Pęcherz neurogenny, unerwienie pęcherza moczowego. Trening czystości.

Na podstawie badania urodynamicznego można wyróżnić cztery typy pęcherza neurogennego.

• typ I - wiotki wypieracz, spastyczny zwieracz,

• typ II - wiotki wypieracz, wiotki zwieracz,

• typ III - spastyczny wypieracz, spastyczny zwieracz,

• Na podstawie badania typ IV - spastyczny wypieracz, wiotki zwieracz.

Schematyczny podział przedstawia rysunek 1.

Poszczególne rodzaje pęcherzy neurogennych na podstawie badania urodynamicznego należy określić zgodnie z przyjętym przez Komitet Standaryzacji ICS mianownictwem następująco:

• typ I - arefleksja wypieracza z przeszkodą podpęcherzową,

• typ II - arefleksja wypieracza bez przeszkody podpęcherzowej,

• typ III - hiperrefleksja wypieracza z przeszkodą podpęcherzową,

• typ IV- hiperrefleksja wypieracza bez przeszkody podpęcherzowej.

Arefleksja oznacza brak czynności skurczowej wypieracza, natomiast hiperrefleksja - obecność skurczów spontanicznych wypieracza w fazie gromadzenia moczu w pęcherzu. Przeszkoda podpęcherzowa może być anatomiczna (np. zwężenie cewki moczowej, uchyłki cewki) lub czynnościowa (dyssynergia wypieraczowo-zwieraczowa, czyli brak prawidłowej relaksacji zwieracza cewki moczowej podczas mikcji). Do określenia stopnia przeszkody podpęcherzowej służy pomiar ciśnienia śródpęcherzowego w trakcie wycieku moczu. Jeżeli wyciek moczu jest spowodowany skurczem wypieracza lub biernym pokonaniem oporu cewkowego (zwykle związanego z obniżoną podatnością ściany pęcherza), to wtedy mówimy o Detnusor Leak Point Pressure - LPP. Natomiast, gdy podczas badania cystometrycznego nie dochodzi do samoistnego wycieku moczu, wtedy stosuje się testy prowokacyjne w postaci kaszlu (Cough Leak Point Pressure) lub tłoczni brzusznej (Valsalva Leak Point Pressure). Jako wartość graniczną świadczącą o obecności przeszkody podpęcherzowej przyjmuje się ciśnienie przekraczające 40 cm H₂O.

Zaletą omawianego podziału opartego na wyniku badania urodynamicznego jest możliwość ustalenia stopnia ryzyka uszkodzenia górnych dróg moczowych, wyboru metody leczenia na podstawie bezpośredniej oceny stanu dolnych dróg moczowych oraz rokowania odnośnie trzymania moczu.

Aby nie dopuścić do powstania zmian w obrębie górnych dróg moczowych i zakażeń układu moczowego, leczenie u pacjentów z typem I pęcherza neurogennego polega na ułatwieniu odprowadzenia moczu z pęcherza. Preferowaną metodą jest cewnikowanie przerywane.

Typ II pęcherza neurogennego nie stanowi zagrożenia dla czynności górnych dróg moczowych. Pacjenci wymagają okresowych badań kontrolnych, aby nie przeoczyć zmiany na bardziej niekorzystny typ pęcherza. Natomiast poprawę w trzymaniu moczu można uzyskać, stosując różnorodne operacje zwiększające ciśnienie śródcewkowe.

Typ III ma najbardziej niekorzystne rokowanie, jeżeli chodzi o zmiany w górnych drogach moczowych. U pacjentów konieczne jest wczesne wdrożenie leczenia, które ma na celu niedopuszczenie do powstania wtórnych zmian w obrębie górnych dróg moczowych. Leczenie zachowawcze polega na podawaniu leków mających za zadanie zmniejszenie hiperrefleksji wypieracza i obniżenie ciśnienia śródpęcherzowego oraz zwiększenie pojemności pęcherza moczowego. Dodatkowo u tych pacjentów należy zadbać o ułatwienie opróżniania pęcherza. Celem takiego postępowania jest uzyskanie zmiany typu III na typ I neurogennych zaburzeń mikcji. Jeżeli metody leczenia zachowawczego nie dają oczekiwanego efektu, pacjenci z tej grupy wymagają leczenia chirurgicznego (zwiększenie pojemności pęcherza i obniżenie ciśnienia śródpęcherzowego).

Pacjenci z tego typu pęcherzem neurogennym są przeważnie kwalifikowani do leczenia operacyjnego.
Ostatni IV typ pęcherza neurogennego jest również niekorzystny. W tych przypadkach w wyniku przerostu ściany wypieracza istnieje ryzyko powstania wodonercza, a ponadto rokowanie odnośnie trzymania moczu jest niepomyślne.

 

Powikłania, które spędzają sen z powiek...

Wywiad z prof. dr. hab. med. Jerzym Kiwerskim

- Panie profesorze, kiedy przywożą do Pana młodą osobę, jeszcze niedawno sprawną fizycznie i aktywną, a dzisiaj unieruchomioną z powodu urazu kręgosłupa, jakie są Pana pierwsze kroki jako specjalisty?
- Przede wszystkim u pacjenta, który przychodzi do szpitala po urazie, najważniejsze jest rozpoznanie, wykonanie zdjęć rentgenowskich. To pomaga nam przejść do szybkiego zlikwidowania ucisku na rdzeń kręgosłupa - głównej przyczyny niedowładu kończyn. Od tego zależy ewentualna poprawa neurologiczna. Pierwszy krok to wykonanie zdjęć albo rezonansu magnetycznego, który daje nam znacznie lepszy wgląd zarówno w struktury uszkodzone kostnie, jak i nerwowo. Następnie podejmujemy działania lecznicze, najczęściej operacyjne, zmierzające do zlikwidowania ucisku na rdzeń kręgowy, a w rezultacie do poprawy stanu neurologicznego pacjenta. Bardzo ważne jest ustabilizowanie kręgosłupa. Jeżeli jest on leczony operacyjnie, to z reguły usztywnia się go przeszczepem kostnym, aby znajdował się on na prawidłowym miejscu. Zazwyczaj stosuje się do tego różne płytki, śrubki, żeby zwiększyć stabilność. W przypadkach nieoperacyjnych stosuje się wyciągi czaszkowe, jeśli konieczne jest długotrwałe unieruchomienie, a wykonanie operacji jest niemożliwe, albo kołnierze usztywniające, które powodują unieruchomienie uszkodzonych kręgów szyjnych. Chcemy w ten sposób doprowadzić do zrośnięcia uszkodzonej struktury kostnej.
- Jakie zabiegi, poza leczeniem operacyjnym, stosuje się u pacjentów z porażeniem?
- Bardzo duże znaczenie ma w następnej kolejności postępowanie pielęgnacyjne. U pacjentów z porażeniem jest to sprawa dużej wagi, ponieważ bardzo łatwo dochodzi u nich do szeregu powikłań. Uszkodzenie rdzenia kręgowego powoduje nie tylko bezwład części ciała odpowiadających za ruch, ale również zablokowanie czynności ośrodków nerwowych poniżej miejsca, w którym doszło do uszkodzenia rdzenia kręgowego. To prowadzi między innymi do zniesienia czynności układu sympatycznego, odpowiedzialnego wraz z układem przyczulnym za pracę narządów wewnętrznych. Na skutek tego następuje całkowite zatrzymanie moczu, powstają problemy z przewodem pokarmowym, z perystaltyką. Najbardziej groźne w tym okresie są problemy natury oddechowej. Profilaktyka, ćwiczenia oddechowe, oklepywanie klatki piersiowej - to przykłady zabiegów chroniących przed ciężkimi powikłaniami oddechowymi.
- Jak u chorych po urazie funkcjonuje układ moczowy?
- Pęcherz moczowy rozciąga się po zatrzymaniu moczu. Trzeba wówczas spowodować odpływ moczu przy pomocy cewnika. W pierwszych godzinach przyjęcia do szpitala zakłada się cewnik lub stosuje cystostomię nadłonową. Takie cewniki zakłada się raczej na stałe. Stara-my się jednak jak najszybciej uwolnić pacjenta od cewnika, ponieważ jego dłuższe noszenie powoduje stan zapalny. Zaburzenia wydalania moczu mogą trwać parę tygodni, miesięcy, a nawet całe życie. Dlatego po zdjęciu cewnika podejmuje się cewnikowanie przerywane. Wygląda to w ten sposób, że pacjenta cewnikuje się co parę godzin, żeby usuwać nagromadzony mocz. Dlaczego w takich odstępach czasu? Chodzi o to, żeby nie doprowadzić do stałego odpływania moczu, ponieważ może być ono przyczyną skurczenia pęcherza. Narząd ten, nie będąc napełniony, ma niewielką pojemność, w związku z czym pacjent będzie stale oddawał mocz. Okresowe opróżnianie moczu sprawia, że jego pojemność zostaje zachowana. Uruchamia się wówczas automatyzm pęcherzowy. Jest to sytuacja korzystna, bo pacjenci na ogół wiedzą, kiedy nastąpi opróżnienie - boli ich głowa, czują rozpieranie. Uczą się po prostu rozpoznawać objawy opróżnienia. Pomimo obezwładnienia pacjent wie, że w danej chwili musi oddać mocz. Prosi o podstawienie kaczki.
- Czy po każdym urazie wytwarza się odruch okresowego opróżniania moczu? - W sytuacji gdy uszkodzone są ośrodki końcowego rdzenia kręgowego, np. przy niskich uszkodzeniach, gdy uszkodzony jest odcinek lędźwiowy, uszkodzeniu ulega też narząd wydalania. Nie ma wówczas mechanizmu nadawania bodźców z ośrodka moczowego, pęcherz się przepełnia. W efekcie pacjent często oddaje mocz, dochodzi do stałego zalegania moczu oraz zjawiska refluksu - cofania się moczu, co powoduje uszkodzenie nerek. Jest to sytuacja niekorzystna dla pacjenta, ponieważ oddaje on często małe ilości moczu. Mamy wtedy do czynienia z nietrzymaniem moczu. Jak postępować w takim wypadku? Niektórzy pacjenci stosują pieluchy. Niestety, metoda ta nie jest idealna - w okresie letnim zapach moczu jest szczególnie przykry dla otoczenia, pacjent odczuwa dyskomfort i unika kontaktów z otoczeniem. Najlepsze jest stosowanie cewnika zewnętrznego. Jest to układ zamknięty i niwelujący przykre doznania zapachowe.
- A w wypadku kobiet?
- U kobiet sytuacja jest trudniejsza, ponieważ nie opracowano damskich cewników zewnętrznych. Panie muszą więc używać pieluchomajtek. Kobiety na szczęście znacznie rzadziej ulegają kontuzjom. Ogółem kobiety stanowią ok. 20% ogólnej liczby pacjentów z urazem kręgosłupa. Ostatnio na 600 hospitalizowanych były 2 kobiety. Wynika to z prostej prawidłowości - prawdopodobieństwo, że kobieta skoczy do wody w niebezpiecznym miejscu jest znacznie mniejsze. Brawura to domena chłopców. Mieliśmy parę lat temu taki przypadek: pewien chłopak założył się z kolegą o butelkę piwa, że skoczy z mostu. Skoczył do Świdra - rzeki, której poziom nie zakrywał wówczas kostek. Co się później stało - nie muszę chyba opowiadać.
- Czy wśród pacjentów z uszkodzonym rdzeniem są tacy, którzy nie mają problemów z opróżnianiem moczu?
- Są tu dwie kategorie pacjentów. Jedna, gdzie uszkodzenie rdzenia jest niewielkie albo go nie ma, np. gdy doszło do złamania kręgosłupa, ale bez uszkodzenia rdzenia kręgowego. W tym wypadku nie ma tych perturbacji. Druga kategoria jest następująca: doszło do uszkodzenia, ale wytwarza się automatyzm pęcherzowy, tzn. pęcherz opróżnia się w miarę regularnie co 3-4 godziny niemal całkowicie. Oczywiście, to nie jest normalne oddawanie moczu, bowiem przy całkowitym uszkodzeniu rdzenia nie ma szans na prawidłowe opróżnianie. Jednak jest to sposób najbardziej korzystny, bo pacjent ma te 3-4 godziny i zwykle odczuwa, kiedy potrzebuje oddać mocz. Pęcherz się opróżnia, przez co ryzyko powikłań, uszkodzeń nerek itd. jest o wiele mniejsze.
- Czy jest taka możliwość, że osoby, które dłuższy czas nie były w stanie trzymać moczu, po jakimś czasie z tego wyjdą?
- We wczesnym okresie po urazie, mówimy tu o pacjentach porażonych, nie ma nietrzymania moczu, jest zatrzymanie moczu. Pęcherz nie działa, a automatyzm wytwarza się po 4-6 tygodniach, czasami później - po 3-4 miesiącach. Jeśli cewnik założony jest na dłużej, kiedy odpływ moczu jest ciągły, automatyzm się opóźnia. Może nawet dojść do tego (jeśli cewnik jest założony przez wiele miesięcy), że w ogóle nie dochodzi do automatyzmu. Pęcherz nie ma bodźców do obkurczania się, ponieważ jest ciągle obkurczony przez stały odpływ moczu. Taki pęcherz nie ma możliwości przyjęcia dużej ilości moczu. W związku z tym pacjent oddaje mocz najczęściej bezwiednie, w krótkich odstępach czasu.
- Ten automatyzm jest potrzebny, żeby wytworzył się pacjentowi na stałe, jako zastępczy odruch?
- Tak, to jest najkorzystniejszy sposób opróżniania moczu przy porażeniach. Najkorzystniejszy z tego względu, że pęcherz się obkurcza zupełnie, pozbywając się niemal zupełnie moczu. Pacjent nie oddaje moczu bezwiednie, ale co kilka godzin i na ogół ma sygnały, że powinien to zrobić.
- Czy w środowisku medycznym jest duża świadomość, że cewnikowanie na stałe jest niekorzystne?
- Jest to dyskusyjne. Chodzi o to, że pacjent we wczesnym okresie pozostaje na oddziale neurochirurgicznym albo ortopedycznym. Tam zakładają mu na stałe cewnik i nie martwią się o związane z tym późniejsze komplikacje. Potem wysyłają pacjenta do ośrodka rehabilitacji. W tym ośrodku cewnik jest usuwany, ale lekarz - nawet kiedy przyjmuje wielu chorych z urazem - nie ma tej świadomości, że cewnikowanie na stałe jest niekorzystne dla pacjenta. Większą świadomość mają ci, którzy obserwują pacjenta w późniejszym okresie i obserwują powikłania z tego wynikające.
- Ilu jest w Polsce osób z urazem rdzenia kręgowego?
- Nie ma takich statystyk. Średnio, biorąc pod uwagę dane światowe, jest to 20-25 osób na 1 mln mieszkańców. Mówimy tu o urazach kręgosłupa z uszkodzeniem rdzenia. W naszym ośrodku przyjmujemy rocznie średnio 160-180 osób ze świeżymi urazami, czyli jakieś 700-800 osób rocznie. Waga problemu nie polega na ilości urazów, bo są urazy znacznie częstsze, jak np. złamanie szyjki czy złamanie szyjki promieniowej. Tutaj problem polega na ciężkości tych przypadków, bo jeśli uszkodzony zostaje rdzeń, to nie jest to jedynie uszkodzenie kości. Kość stanowi tu najmniejszy problem, przynajmniej kiedy się ją nastawi, kiedy nie ma ucisku na rdzeń. Wszystkie powikłania, jakie nam spędzają sen z powiek, są wynikiem uszkodzenia rdzenia. Problem jest tym większy, im wyższe jest uszkodzenie rdzenia i im jest ono głębsze. Najgorsze rokowania istnieją u chorych z uszkodzeniem rdzenia w odcinku szyjnym. Są to częste powikłania ze strony układu oddechowego, moczowego, wynikające z zaburzeń elektrolitowych, gospodarki białkowej itd. Uszkodzenia rdzenia stwarzają ogromne problemy medyczne, ponieważ zaburzają funkcje całego organizmu.
- Czy rozwój medycyny daje szansę na większą przeżywalność chorych i lepsze rokowanie?
- Zdecydowanie tak. Jeszcze w okresie II wojny światowej osoba, która miała uszkodzenie całkowite rdzenia w odcinku szyjnym, praktycznie skazana była na śmierć. Śmiertelność była rzędu ponad 90%. Przeżycie takiego pacjenta ponad miesiąc to był wypadek kazuistyczny. Jeszcze w latach 60., kiedy rozpoczynałem działalność (otwieraliśmy w Konstancinie oddział rdzeniowy), śmiertelność w uszkodzeniach całkowitych rdzenia w odcinku szyjnym była rzędu 50-60%. Po roku działalności byliśmy w stanie szoku: leczyliśmy 11 pacjentów z całkowitym uszkodzeniem rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym, z czego 10 zmarło w trakcie leczenia. Czary goryczy dopełnił fakt, że ten jedenasty pacjent zmarł w 2 miesiące po wypisaniu ze szpitala. W większości wypadków były to powikłania płucne - pacjenci umierali na zapalenie płuc. Teraz oczywiście postęp farmakoterapii, rozwój intensywnej terapii, wcześniejsze wdrażanie leczenia operacyjnego powodują, że ta śmiertelność jest stosunkowo niewielka, rzędu 8-10%, poza osobami starszymi, po 65. roku życia, u których śmiertelność jest nadal wysoka - w granicach 30%.
- Czy wynaleziono już jakiś ratunek?
- Jak dotąd nie, mimo wielu intensywnych prób. Kilkanaście lat temu zaczęto próbować przeszczepiać sieć z przewodu pokarmowego, która jest bardzo dobrze unaczyniona, w okolice uszkodzonego rdzenia. Badacze liczyli na poprawę ukrwienia. Istnieją też eksperymenty z dziedziny inżynierii medycznej: mam tu na myśli np. próby skonstruowania komputera, który przechwytywałby sygnały płynące z góry, z ośrodków centralnych i przekazywał je w dolną część rdzenia, która jest nieuszkodzona. Ale na razie są to plany, czysta science fiction.

Unerwienie pęcherza moczowego

Ruchowo:

- włókna współczulne ( z odc. L2-L3) na poziomie rdzenia kręgowego, odpowiadające za ruch, związane z wypełnieniem się pęcherza moczowego - trzymanie moczu;

- włókna przywspółczulne (z odc.S1- S2- S3) na poziomie rdzenia kręgowego (zarządzające czynnościami związanymi z opróżnianiem pęcherza moczowego;

- unerwienie dowolne - przez n. sromowy, który ma ośrodki w odc. S2-S3-S4 na poziomie rdzenia kręgowego. N. sromowy unerwia m. zwieracz zewnętrzny zależny od naszej woli.

Czuciowo:

- włókna biegnące do rdzenia przez nn. trzewne, nn. miedniczne

---