Urazowe uszkodzenia kręgosłupa stwarzają przed pacjentem problemy wielopłaszczyznowe. Ciągle wzrasta liczba wypadków komunikacyjnych, które są jedną z najczęstszych przyczyn uszkodzeń rdzenia kręgowego, w których ofiarami są głównie ludzie młodzi, czynni zawodowo. Konieczność ciągłej ,długotrwałej, nie zawsze rokującej pomyślnie rehabilitacji, stawia przed pacjentami wielorakie problemy natury społecznej, ekonomicznej, zawodowej i socjalnej. W przeszłości najczęstszą przyczyną śmierci chorych z paraplegią ,żyjących dłużej niż sześć miesięcy była niewydolność nerek / Bedbrook 1991/.W długoterminowej opiece nad chorymi z uszkodzeniem rdzenia kręgowego zasadniczą rolę odgrywa staranna i regularnie dokonywana ocena kliniczna dróg moczowych, tak z uwagi na skłonność do zakażeń tego układu, jak i na duże prawdopodobieństwo zmian funkcji mięśni pęcherza moczowego w warunkach patologicznych.
Anatomia pęcherza moczowego
Pęcherz moczowy położony jest zewnątrzotrzewnowo. Ściana pęcherza jest zbudowana z trzech warstw; błony śluzowej, błony
mięśniowej i błony zewnętrznej. Błona śluzowa pęcherza jest mało rozciągliwa. Powierzchnia jej odpowiada powierzchni pęcherza przy największym jego wypełnieniu. Wskutek tego nadmiaru błona śluzowa w pęcherzu opróżnionym układa się w liczne fałdy. Między błoną śluzową a mięśniową leży tkanka podśluzowa , zbudowana z luźnej tkanki łącznej, która pozwala na przesuwanie się błony śluzowej względem mięśniowej i zmianę rzeźby jej powierzchni. Błona mięśniowa składa się z pęczków włókien mięśniowych gładkich i towarzyszących im włókien sprężystych, które są liczniejsze w szczycie i dnie pęcherza. Pęczki mięśniowe tworzą trzy warstwy ,nie dające się jednak wyraźnie oddzielić. Warstwę zewnętrzną tworzą pęczki podłużne, biegnące od szczytu, głównie wzdłuż ściany przedniej i tylnej. Dają one częściowo odgałęzienia przechodzące w środkową warstwę okrężną. Pęczki mięśniowe warstwy środkowej o przebiegu okrężnym ponownie oddzielają się od niej i zmieniają kierunek na podłużny, wchodzą do warstwy głębokiej . Oprócz tego warstwę głęboką tworzą pęczki rozpoczynające się w trójkącie pęcherzowym i wstępujące ku wierzchołkowi. Trójkąt pęcherzowy zawiera ścisłe utkanie z cienkich włókien mięśniowych, które ustala ujścia moczowodów i cewki moczowej. W dnie pęcherza przebiega też pęczek włókien od błony mięśniowej podłużnej, biegnący przez trójkąt pęcherzowy do języczka pęcherza. Podczas skurczu pociąga on ku tyłowi języczek, czynnie otwierając drogę z pęcherza do cewki moczowej. Błona mięśniowa oddaje szereg pasm łączących pęcherz z otoczeniem i utrzymujących go w jego położeniu. Należą tu mięsień odbytniczo-pęcherzowy i łonowo- pęcherzowy. Ten ostatni pociąga ku przodowi i ku górze ujście cewki moczowej w czasie opróżniania, co przyczynia się do jego rozszerzenia. Skupienie włókien okrężnych w trójkącie pęcherzowym, otaczające ujście cewki moczowej tworzy zwieracz wewnętrzny. Jest to pasmo około centymetra szerokości, zbudowane z błony mięśniowej gładkiej nie podlegające naszej woli i działające na drodze odruchowej. Dowolne wpływanie na czynność pęcherza zachodzi dzięki istnieniu zwieracza zewnętrznego cewki moczowej. Jest on zbudowany z tkanki mięśniowej poprzecznie prążkowanej, kurczącej się pod wpływem impulsów świadomych.
Dolne drogi moczowe /pęcherz i cewka moczowa/ stanowią system umożliwiający gromadzenie i wydalanie moczu na zewnątrz w sposób okresowy pod kontrolą naszej woli. Stanowią one łącznik między górnymi drogami moczowymi i nerkami,
wytwarzającymi mocz w sposób nieprzerwany, a środowiskiem zewnętrznym. Te szczególne funkcje wymagają odpowiedniej budowy anatomicznej oraz histologicznej i specyficznej kontroli ośrodkowego oraz obwodowego układu nerwowego. Budowę dróg moczowych można przedstawić w formie układu hydraulicznego, który w danym momencie musi w sposób izobaryczny /nie zwiększając ciśnienia/ gromadzić mocz, aby następnie wydalić go na zewnątrz w wyniku skutecznego procesu mikcji, generując przy tym ciśnienia kilkakrotnie większe niż w procesie napełniania. Mechanizmy ,które w czasie gromadzenia moczu zapobiegają jego wyciekowi na zewnątrz , muszą w bardzo krótkim czasie, w momencie inicjacji mikcji umożliwić jego nie zaburzony wypływ na zewnątrz..
Pod względem czynnościowym dolne drogi moczowe dzieli się na szczyt pęcherza, trójkąt pęcherza i szyję pęcherza moczowego, tworzących bliższy mechanizm zwieraczowy. Cewka moczowa i zwieracz zewnetrzny cewki moczowej, razem z mięśniami przepony moczowo-płciowej tworzy dalszy mechanizm zwieraczowy.
Unerwienie dolnych dróg moczowych
Unerwienie pęcherza moczowego jest potrójne. Włókna współczulne wychodzą z ośrodka w odcinku piersiowo-lędźwiowym /Th10-L3/ nerwy odśrodkowe biegną do zwoju krezkowego dolnego, wychodzące z niego włókna pozazwojowe
do ścian pęcherza i do jego ujścia. W unerwieniu przywspółczulnym włókna odśrodkowe pochodzą z odcinka S2-S4 rdzenia kręgowego, dochodzą do ściany pęcherza i jego ujścia poprzez nerwy trzewne miedniczne.
Unerwienie somatyczne zwieracza zewnętrznego cewki moczowej zapewnia nerw sromowy lub korzenie brzuszne rdzenia kręgowego w odcinku S2-S4.Unerwienie czuciowe- w ścianie pęcherza znajdują się receptory wrażliwe na rozciąganie i dotyk, a także receptory termiczne. Bodżce czuciowe z cewki i pęcherza moczowego przechodzą przez włókna czuciowe nerwów przywspółczulnych i somatycznych do rogów tylnych rdzenia kręgowego na poziomie Th9-L2.
Najwyższy poziom kontroli czynności pęcherza stanowi ośrodek w moście / jądro miejsca sinawego /.Podlega on modulacji ze strony kory mózgu w przyśrodkowej części płata czołowego.
Szczyt pęcherza moczowego unerwiony jest adrenergicznie w postaci rzadko rozmieszczonych receptorów typu beta, odpowiedzialnych za relaksację pęcherza, oraz bogate unerwienie cholinergiczne w postaci receptorów muskarynowych typu M2 i M3, odpowiedzialnych za skurcz pęcherza. Trójkąt pęcherza moczowego unerwiony jest adrenergicznie z receptorami typu alfa1,oraz cholinergicznie z receptorami muskarynowymi typu M3, z przewagą tych ostatnich. Szyja pęcherza moczowego posiada bogate unerwienie adrenergiczne i rzadkie unerwienie cholinergiczne. Występuje dymorfizm płciowy rozmieszczenia receptorów w szyi pęcherza ,u płci męskiej unerwienie adrenergiczne jest znacznie gęstsze niż u płci żeńskiej. Błona mięśniowa cewki moczowej ma bogate unerwienie adrenergiczne ,reprezentowane przez receptory alfa 1,które są odpowiedzialne za skurcz błony mięśniowej okrężnej, oraz unerwienie cholinergiczne w postaci receptorów muskarynowych M3,odpowiedzialnych za skurcz mięśni gładkich warstwy podłużnej.
W zwieraczu zewnętrznym cewki moczowej występują receptory wrażliwe na acetylocholinę.
Oprócz tych głównych neurotransmiterów / acetylocholina ,noradrenalina / na każdej synapsie mogą się też wydzielać neuromodulatory ,które zmieniają charakter odpowiedzi postsynaptycznej. Ten szeroki zestaw neuromodulatorów tworzy tak zwany „układ nieadrenergiczno-niecholinergiczny” -NANC. Do neuroprzekaźników tego układu należą między innymi: tlenek azotu, wazoaktywny peptyd jelitowy-VIP, neuropeptyd Y, bombezyna, dynorfiny i enkefaliny .Neurony efektorowe, czyli motoneurony działające na błonę mięśniową, podlegają modulacji ze strony przedpołączeniowych neuronów stymulujących i hamujących na poziomie zwojów nerwów krezkowych i miednicznych, oraz w rdzeniu kręgowym za pośrednictwem neuronów wstawkowych. W mechanizmach kontrolujących dolne drogi moczowe występuje współzależność strukturalna i czynnościowa ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego.
Fizjologia oddawania moczu
W czasie fazy napełniania napływ moczu do pęcherza powoduje rozciąganie się jego ścian i dośrodkową impulsację, przenoszoną włóknami czuciowymi do ośrodków mikcji w rdzeniu kręgowym i w moście. To powoduje skurcz mięśnia wypierającego pęcherza. Skurcz następuje po osiągnięciu krytycznego poziomu pobudzeń. Podczas całej fazy napełniania działają mechanizmy hamujące skurcz mięśnia wypieracza pęcherza moczowego. Są one znoszone w momencie inicjacji mikcji , która rozpoczyna się po przekroczeniu pewnego progu pobudzeń, w wyniku wpływu ośrodka mikcji w moście /jądro miejsca sinawego/. Mechanizmy te umożliwiają izobaryczne /bez wzrostu ciśnienia / wypełnianie pęcherza. Jednocześnie istnieje stała impulsacja odśrodkowa mechanizmów zwieraczowych, dzięki czemu pozostają one zamknięte, a wzrost jej częstotliwości powoduje zwiększenie napięcia zwieracza podczas gromadzenia się moczu w pęcherzu.
Trzymanie moczu -kontynencja, podczas napełniania pęcherza moczowego zależy od sprawnej czynności szyi pęcherza ,oraz cewki moczowej, a także od ich prawidłowej struktury. Komponenta mięśniowa ,naczyniowa oraz gruba warstwa błony śluzowej uczestniczą w zamknięciu cewki moczowej w równych częściach. Oprócz tego właściwe ułożenie cewki moczowej względem szyi pęcherza moczowego zapewniają mechanizmy więzadłowe i przepona moczowo - płciowa.
Opróżnianie pęcherza moczowego - mikcja. Impulsacja dośrodkowa , będąca następstwem drażnienia receptorów wrażliwych na rozciąganie w pęcherzu moczowym ,powoduje wyzwolenie skurczu mięśnia wypierającego. Jako pierwsze obserwuje się rozluźnienie zwieraczy i otwarcie cewki moczowej. Ta relaksacja cewki moczowej jest prawdopodobnie odpowiedzią na maksymalną stymulację mięśnia wypierającego pęcherza. Zachodzi ona na kilka sekund przed skurczem tego mięśnia i podlega modyfikacji naszej woli .Możemy oddać mocz pomimo, że pęcherz nie wypełnił się jeszcze ,oraz możemy zatrzymać mocz w przypadku braku sprzyjających okoliczności do jego oddania-/ośrodkowa kontrola mikcji /. Otwarcie szyi pęcherza moczowego następuje nie tylko w następstwie neurogennej relaksacji ,ale także dzięki skurczowi podłużnej warstwy mięśni gładkich cewki moczowej, pociągających za sobą trójkąt pęcherza ,oraz dzięki samemu wypływowi moczu z pęcherza, wypychanego siłą mięśnia wypierającego. Skuteczna mikcja, a także zdolność do trzymania moczu - kontynencji ,zależą od istnienia pełnej koordynacji zwieraczowo-wypieraczowej, możliwej dzięki sieci miejscowych połączeń nerwowych. Warunkiem osiągnięcia pełnej kontroli nad mikcją jest pełna dojrzałość i połączenie strukutr ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego. Do czwartego, piątego roku życia mikcja jest odruchem bezwarunkowym, zachodzącym na poziomie rdzenia kręgowego ,oraz ośrodka mikcji w moście i nie podlega modulującemu wpływowi struktur korowych. Potem jednak wykształcają się w pełni połączenia ze strukturami korowymi OUN, co skutkuje powstaniem ośrodkowej kontroli mikcji.
Przyczyny zaburzeń czynnościowych dolnych dróg moczowych
Neurogenna dysfunkcja dolnych dróg moczowych lub inaczej pęcherz neurogenny może być wynikiem wad wrodzonych, schorzeń oraz urazów układu nerwowego powodujących uszkodzenie ośrodków regulujących czynność pęcherza i cewki moczowej lub przerwanie ciągłości szlaków nerwowych. Do najczęstszych przyczyn można między innymi zaliczyć: wady dysraficzne /przepuklina oponowo-rdzeniowa, tłuszczak okolicy lędźwiowo-krzyżowej /, zespół zakotwiczenia struny grzbietowej, zapalenia, guzy rdzenia kręgowego oraz mózgu, mózgowe porażenie dziecięce, choroby demielinizacyjne, metaboliczne, choroba Parkinsona, Niedorozwój lub brak kości krzyżowej, operacje w obrębie miednicy małej.
Zaburzenia czynności dolnych dróg moczowych występują zarówno u chorych z uszkodzeniami układu nerwowego jak też w przebiegu wielu różnych chorób dolnych dróg moczowych. W związku z tym należy zawsze pamiętać, aby wszelkie zaburzenia mikcji rozważać jako objaw, a nie jako samoistna jednostkę chorobową.
Zaburzenia mikcji występują w przebiegu wielu chorób układu nerwowego. W następstwie nagłego przerwania ciągłości rdzenia występuje zupełne zatrzymanie moczu / retentio urinae/ wskutek zwiotczenia mięśnia wypierającego i skurczu mięśnia zwieracza. W dalszym etapie może nastąpić ,,automatyczne” opróżnianie pęcherza-odruchowe, gdy ciśnienie wewnątrz pęcherza ulega zwiększeniu ,wskutek nagromadzenia się znacznej ilości moczu.
W wiądzie rdzenia wskutek uszkodzenia dróg doprowadzających pobudzenia ze ściany pęcherza nie docierają do ośrodków rdzeniowych, a chory nie odczuwa potrzeby oddania moczu, nawet gdy pęcherz jest znacznie wypełniony. Dlatego chory rzadko oddaje mocz , mimo gromadzenia się jego dużych ilości W przypadku napełniania pęcherza może nastąpić oddawanie moczu kroplami / ischuria paradoxa/ .Nietrzymanie moczu w wiądzie rdzenia występuje z powodu zupełnego zwiotczenia mięśni pecherza-zwieracza i wypierajacego mocz.
Uszkodzenie ośrodka zarządzającego czynnością wypełniania pęcherza może być powodem częstego oddawania moczu. Zaburzenia te nierzadko widuje się w przebiegu stwardnienia rozsianego. Uszkodzenie ośrodka opróżniania pęcherza przyczyną trudności w czasie oddawania moczu i niecałkowitego opróżniania pęcherza. W guzach ogona końskiego ,przebiegających z uszkodzeniem korzonków krzyżowych, występuje zatrzymanie moczu wskutek przerwania zarówno drogi odprowadzającej jak doprowadzającej łuku odruchowego, zarządzającego oddawaniem moczu.
Obustronne uszkodzenie dróg korowo-rdzeniowych wywołuje trudność rozpoczęcia mikcji i niemożność zahamowania już rozpoczętego oddawania moczu. Obustronne uszkodzenie kory mózgowej może też być powodem zatrzymania moczu. Z powodu utraty przytomności -np. w udarze mózgu, najczęściej obserwuje się nietrzymanie moczu i stolca. U niektórych pacjentów występuje zatrzymanie moczu ,połączone niekiedy z oddawaniem małych ilości moczu wskutek nadmiernego przepełnienia pęcherza moczowego.
Klasyfikacje pęcherza neurogennego
Ze względu na stan napięcia mięśniowego dzielimy pęcherz neurogenny :spastyczny-hyperreflektoryczny, oraz wiotki-areflektoryczny. W postaci hyperreflektorycznej pęcherza napięciu spastycznemu ulegają mięśnie poprzecznie prążkowane przepony moczowo-płciowej i zwieracza zewnętrznego cewki moczowej. Mięśnie gładkie wypieracza charakteryzują się nadmierną pobudliwością. Skłonność do skurczu wypieracza jest spowodowana brakiem hamowania korowego, wywieranego na ośrodki rdzeniowe oraz nadwrażliwością na bodźce. W pęcherzu hyperreflektorycznym dochodzi do odruchowych skurczów wypieracza przy niewielkim wypełnieniu pęcherza. Spastyczny skurcz mięśni przepony moczowo-płciowej i zwieracza zewnętrznego cewki ,stwarza przeszkodę w odpływie moczu z pęcherza.W następstwie tych zaburzeń dochodzi do przerostu ściany i zmniejszenia pojemności pęcherza.
Postać areflektoryczna pęcherza neurogennego charakteryzuje się wiotkim porażeniem mięśni dna miednicy. Mięsień wypieraczu lega znacznemu rozciągnięciu i nie reaguje skurczem.Pacjent nie odczuwa stopnia wypełnienia pęcherza i nie może świadomie oddawać moczu. Wskutek porażenia zwieracza zewnętrznego cewki ,przy znacznym zaleganiu moczu w pęcherzu, dochodzi do bezwiednego wykapywania moczu przez cewkę.
Klasyfikacja Borsa-Commara zaburzeń neurogennych dolnych dróg moczowych.
Autorzy oparli swoja klasyfikację na określeniu rodzaju zaburzeń w obrębie dolnych dróg moczowych w zależności od poziomu uszkodzenia układu nerwowego. Chociaż odnosi się głównie do chorych z uszkodzeniem rdzenia kręgowego ,tłumaczy też, dlaczego zaburzenia mikcji występują w większości chorób układu nerwowego. Wyróżniamy następujące typologię zaburzeń.
1)Uszkodzenie ponad ośrodkiem mikcji w moście / np. choroba Parkinsona, Alzheimera, udary /.
Głównym objawem jest niestabilność mięśnia wypierającego pęcherza i związane z nią nietrzymanie moczu typu parcia naglącego.
2)Uszkodzenie ponad ośrodkiem krzyżowym mikcji-uszkodzenie górnego neuronu / uraz rdzenia SM,/ W przypadku pourazowego uszkodzenia rdzenia kręgowego, po okresie ,,szoku rdzeniowego” powraca odruchowa czynność pęcherza moczowego, rozwija się niestabilność mięśnia wypierającego pęcherza / nietrzymanie moczu typu parcia naglącego /.Z kolei w fazie opróżniania pęcherza nie ma koordynacji między skurczem pęcherza a relaksacją zwieracza cewki moczowej i szyi pęcherza- dyssynergia wypieraczowo-zwieraczowa.
3)Uszkodzenie poniżej ośrodka krzyżowego mikcji-typu dolnego neuronu / uraz, guz rdzenia, SM, wypadnięcie jądra miażdżystego dysku /. W wyniku tego uszkodzenia dochodzi do zniesienia czynności skurczowej pęcherza moczowego oraz do izolowanej nadczynności mięśnia zwieracza zewnętrznego cewki moczowej. Występują trudności w opróżnieniu pęcherza- czynnościowa przeszkoda podpęcherzowa. Zaburzone lub zniesione jest też czucie wewnątrzpęcherzowe. Niekiedy dochodzi do zaburzeń w otwieraniu się szyi pęcherza podczas mikcji-występuje wysiłkowe nietrzymanie moczu.
4)Uszkodzenie unerwienia obwodowego na poziomie splotu miednicznego i unerwienia danego narządu. Zaburzenia mikcji spowodowane uszkodzeniami splotu miednicznego są natury w większości jatrogennej. Występują po operacjach w obrębie miednicy mniejszej /zabiegi ginekologiczne, proktologiczne /. Dysfunkcje czynności dolnych dróg moczowych polegają na upośledzonej czynności pęcherza moczowego, zaburzeniach czucia wewnątrzpęcherzowego, występowaniu dyssynergii wypieraczowo-zwieraczowej. Z kolei podczas napelniania pęcherza upośledzona jest czynność szyi, co prowadzi do wysiłkowego nietrzymania mczu. Podobny mechanizm występuje w polineuropatii cukrzycowej.
Według powyższej klasyfikacji w modyfikacji według Halda wyróżnia się następujące rodzaje pęcherzy neurogennych:
-pęcherz moczowy automatyczny spowodowany uszkodzeniem górnego neuronu ruchowego / całkowite uszkodzenie powyżej poziomu Th6 /.
-pęcherz moczowy niepohamowany spowodowany częściowym uszkodzeniem górnego neuronu ruchowego poniżej poziomu Th10.
-pęcherz moczowy autonomiczny-uszkodzenie dolnego neuronu ruchowego.
-pęcherz moczowy atoniczny związany z uszkodzeniem dolnego neuronu trzewno-ruchowego i czuciowego / uszkodzenie obwodowe /.
-pęcherz moczowy hypotoniczny -uszkodzenie mieszane: górny neuron czuciowo-ruchowy i dolny neuron trzewno-ruchowy.
-pęcherz moczowy hypertoniczny- również uszkodzenie o typie mieszanym, górny neuron trzewno-ruchowy i dolny neuron czuciowo-ruchowy.
Jednak ze względu na rożnorodność typów uszkodzenia, postaci mieszane oraz niepełnoobjawowe, podział ten okazał się niepraktyczny. Ponadto ten sam poziom uszkodzenia układu nerwowego nie zawsze powoduje tego samego typu zaburzenia neurogenne czynności dolnych dróg moczowych u różnych pacjentów. Dlatego powstała konieczność uproszczenia klasyfikacji zaburzeń neurogennych dolnych dróg moczowych. Założenie opierało się na podziale odnoszącym się do dolnych dróg moczowych, jako na docelowej czynności. Dolne drogi moczowe składają się w tym podziale z dwóch elementów mięśniowych: wypieracz i zwieracz. Uszkodzenie układu nerwowego może powodować porażenie wiotkie lub spastyczne. Na podstawie badania urodynamicznego można wyróżnić cztery typy pęcherza neurogennego.
Typ I- wiotki wypieracz, spastyczny zwieracz arefleksja wypieracza z przeszkodą podpęcherzową.
Typ II-wiotki wypieracz, wiotki zwieracz arefleksja wypieracza bez przeszkody podpęcherzowej,
Typ III-spastyczny wypieracz, spastyczny zwieracz, hyperrefleksja wypieracza z przeszkodą podpęcherzową
Typ IV-spastyczny wypieracz wiotki zwieracz, hyperrefleksja wypieracza bez przeszkody podpęcherzowej.
Arefleksja oznacza brak czynności skurczowej wypieracza, natomiast hyperrefleksja-obecność skurczów spontanicznych wypieracza w fazie gromadzenia moczu w pęcherzu, Przeszkoda podpęcherzowa może być anatomiczna /np. zwężenie cewki moczowej, uchyłki cewki / lub czynnościowa / dyssynergia wypieraczowo-zwieraczowa, czyli brak prawidłowej relaksacji zwieracza cewki moczowej podczas mikcji /.
Diagnostyka zaburzeń czynnościowych dolnych dróg moczowych.
Zaburzenia mikcji diagnozuje się za pomocą badań czynnościowych dolnych dróg moczowych, czyli BADAŃ URODYNAMICZNYCH Poprzedza je zawsze zebranie dokładnego wywiadu co do sposobu oddawania moczu, okoliczności, w których występuje nietrzymanie moczu, współistniejących chorób neurologicznych i internistycznych. Pozwala on zorientować się, z jakiego rodzaju zaburzeniami czynności dolnych dróg moczowych możemy mieć do czynienia. Inną częścią rozpoznania i jednocześnie najprostszym sprawdzianem czynności pęcherza moczowego i cewki moczowej jest tzw. karta mikcyjna, w której zaznacza się częstość i ilość oddawanego moczu w dzień oraz w nocy, epizody zmoczenia się oraz parć naglących. Diagnostyka urologiczna pacjenta z pęcherzem neurogennym powinna obejmować badanie ogólne moczu i posiew moczu, oznaczenie jonogramu mocznika, kreatyniny, pomiar ciśnienia tętniczego krwi, USG układu moczowego. Jeżeli wynik USG jest nieprawidłowy lub w badaniu cystograficznym stwierdzono odpływy pęcherzowo-moczowodowe diagnostykę należy uzupełnić o badanie urograficzne. Dodatkowo u części pacjentów- w zależności od wyników powyższych badań-mogą istnieć wskazania do uzupełnienia diagnostyki urologicznej o badanie izotopowe nerek, badanie endoskopowe. Bardzo ważna rolę spełnia diagnostyka obrazowa układu nerwowego / CT,MRI / oraz badanie przewodnictwa potencjałów wywołanych.
Wieloczynnościowe badanie urodynamiczne ma za zadanie ocenić funkcjonowanie dolnych dróg moczowych podczas fazy napełniania i opróżniania pęcherza moczowego. W trakcie badania urodynamicznego oceniamy takie cześci składowe;
1)Ciśnienie śródpęcherzowe - jest ono sumą ciśnienia śródbrzusznego i ciśnienia wytwarzanego przez skurcz mięśnia wypierającego pęcherza.
2)EMG - równocześnie z rejestracją ciśnień kontroluje się też czynność dynamiczna mięśni zwieraczy cewki moczowej ,dokonując zapisu ich aktywności elektrycznej.
3)Uroflowmetria / UFL / - jest nieinwazyjną metoda pozwalającą uzyskać ocenę strumienia moczu. Bada się następujące parametry: objętość oddanego moczu, średni przepływ przez cewkę, przepływ maksymalny, zaleganie moczu po mikcji.
4)Cystometria - służy do określenia czynności pęcherza moczowego podczas jego napełniania. Ocenia się ciśnienie w pęcherzu, czucie pęcherzowe oraz pojemność pęcherza. Cystometria pozwala określić wzajemne relacje między ciśnieniem a pojemnością.
5)Badanie ciśnieniowo-przepływowe pozwala ocenić i powiązać ze sobą dynamiczne czynności pęcherza moczowego i cewki moczowej / w tym mechanizmu zwieraczowego /.
6)Profilometria cewkowa -podczas wysiłku np. kaszel, próba Valsalwy pozwala stwierdzić ,czy w cewce występuje prawidłowa transmisja ciśnień z pęcherza do cewki moczowej.
Nowoczesna urodynamika jest kluczem do właściwej diagnostyki, a co się z tym wiąże -leczenia zaburzeń czynnościowych dolnych dróg moczowych
Zasady postępowania z drogami moczowymi w ostrej fazie uszkodzenia rdzenia kręgowego.
Bezpośrednio po urazie występuje tak zwany ,,szok rdzeniowy”. W tym okresie dochodzi do całkowitego zahamowania czynności ośrodków nerwowych znajdujących się w segmencie krzyżowym rdzenia. Charakteryzuje go arefleksja, utrata czucia i porażenie wiotkie poniżej poziomu uszkodzenia, atonia pęcherza moczowego z następowym zatrzymaniem moczu i atonią jelit. Postępowanie ma na celu zapobieganie nadmiernemu rozciągnięciu ścian pęcherza moczowego, zapobieganie zakażeniom dróg moczowych /lub ich ograniczenie/. Ułatwia też późniejszą reedukację dolnych dróg moczowych. Pacjenta należy zaopatrzyć w cewnik na stałe ,lub jeżeli to jest niemożliwe odprowadzać mocz przez punkcję nadłonową. Cewniki pozostawione na stałe w pęcherzu moczowym lub w przetokach nadpęcherzowych wymagają bardzo starannej pielęgnacji. jako ciało obce w drogach moczowych dość szybko inkrustują się solami wapnia ,oraz podtrzymują infekcję, której otwierają wrota. zakażenie szczepami wytwarzającymi ureazę powoduje rozkładanie mocznika i alkalizację moczu, co zwiększa wytrącanie się soli wapnia. Zjawisko to potęguje się jeśli dochodzi do utrudnienia odpływu moczu i jego zastoju w którymkolwiek odcinku układu moczowego. Dlatego też podstawowego znaczenia nabiera zapobieganie wprowadzeniu zakażenia oraz walka z nim. Aby sprostać temu zadaniu należy z dużym rygorem przestrzegać następujących zasad: Wprowadzenie cewnika oraz jego zmiana muszą się odbywać w warunkach pełnej jałowości .
Należy przeprowadzać okresowe badanie ogólne moczu /białkomocz, ropomocz, odczyn /,oraz posiew moczu z antybiogramem. Przy jałowych posiewach moczu stosuje się środki odkażające drogi moczowe /Nitrofurantoina/, w przypadku infekcji -antybiotykoterapię celowaną. To ostatnie postępowanie wymaga dużej rozwagi. Jeżeli cewnik pozostawiony jest na okres przejściowy ,antybiotykoterapię lepiej zacząć po jego usunięciu. Jeżeli cewnik ma pozostać na dłużej, lub na stałe, wkroczenie z antybiotykami silnie działającymi, o szerokim spektrum może być uzasadnione stanami posocznicy.
Wymuszanie diurezy przez zwiększenie podaży płynów /do 3 litrów na dobę /,oraz łagodne środki moczopędne -leki ziołowe. Przy słabej diurezie dobowej wskazane diuretyki pętlowe /Furosemid/, pod kontrolą stężenia potasu we krwi.
Postępowanie powyższe powoduje zmniejszenie namnażania bakterii, utrudnia wytrącanie soli wapnia, mechanicznie eliminuje inkrustacje.
Zakwaszanie moczu / sok żurawinowy, witamina C,/
przeciwdziała wytrącaniu się soli wapnia.
Stosowanie zamkniętego drenażu moczu. Wszystkie cewniki pozostające w drogach moczowych powinny być podłączone bezpośrednio ,lub za pomocą specjalnych łączników z workami do zbiórki moczu. Trzymanie otwartego cewnika w kaczce lub innym naczyniu jest błędem w sztuce. Otwiera to wrota zakażenia ,sprzyja rozsiewaniu ewentualnej infekcji wewnątrz oddziału.
Częste zmiany worków oraz częste ich opróżnianie. Ideałem jest zmiana worka po każdym wypełnieniu. Przepełnione ,przelewające się worki świadczą o zaniedbaniu.
Wymiana cewników powinna odbywać się co 10- 14 dni Nawet w razie przestrzegania wszystkich uprzednio wymienionych zasad, inkrustują się one po tym okresie. Wyjątkiem są cewniki silikonowe ,które można utrzymywać w drogach moczowych znacznie dłużej.
Cewnik, który wysunął się lub częściowo inkrustował, źle odprowadza mocz, powoduje to zastój moczu, namnażanie się bakterii, w konsekwencji może to doprowadzić do urosepsy. Pierwszym objawem niedrożności jest wyciekanie moczu obok cewnika. Prawidłowym postępowaniem jest usunięcie cewnika. Jeżeli był wymieniony przed kilku dniami można poprawić jego ustawienie. Nie powinno się cewników niedrożnych przepłukiwać, gdyż w ten sposób czop zatorowy z cewnika / najczęściej zakażony / zostaje wprowadzony pod dużym ciśnieniem do dróg moczowych. Jeżeli nie można aspirować treści balonika zabezpieczającego, należy odciąć końcówkę cewnika i ten usunąć.
Cewniki odprowadzające mocz powinny mieć stały odpływ do worka. Odłączanie cewników i zatykanie ich wszelkiego rodzaju korkami i zatyczkami nie powinno być stosowane.
Płukanie pęcherza wykonuje się wyjątkowo, aby oczyścić go z zakażonej i utrudniającej odpływ zawartości. Płyn stosowany do płukania powinien być ogrzany do temperatury około 30 stopni C się go do pęcherza w porcjach po ok. 30-40 ml. aby nie wywoływać bolesnych skurczów mięśnia wypierającego. Pęcherz przepłukuje się 0.1% roztworem azotanu srebra- działa przeciwobrzękowo. Roztworem 3% kwasu bornego, roztworami antybiotyków. Stosowanie antybiotykoterapii celowanej według posiewu moczu znacznie zmniejszyło wskazania do tego ostatniego zabiegu.
Pobieranie moczu na posiew z cewnika polega na odkażeniu zewnętrznej powierzchni cewnika, wkłuciu się jałową igłą do jego światła i aspiracji moczu do jałowej strzykawki. Pobieranie próbki moczu przez zanurzenie końcówki cewnika w naczyniu do zbiórki jest przeciwwskazane.
razowego. W przypadku pacjentów z uszkodzeniem rdzenia kręgowego powyżej poziomu Th 6 , podczas cewnikowania lub pod wpływem przepełnienia pęcherza moczowego ,albo odbytnicy ,jak również zadziałania innego nocyceptywnego bodźca /odleżyna ,wrastający paznokieć/ może wystąpić ,,Zespół dysrefleksii autonomicznej”. Jest to grupa objawów stanowiących zagrożenie życia pacjenta. Podrażnienie receptorów adrenergicznych znajdujących się w szyi pęcherza moczowego powoduje następujące objawy; nagły wzrost ciśnienia tętniczego krwi. bradykardia, pocenie się, bardzo silny ból głowy, jeżenie się włosów na skórze oraz przekrwienie lub plamiste zmiany na skórze powyżej poziomu uszkodzenia rdzenia. Istotne zagrożenie stanowi skok ciśnienia z możliwością krwawienia do mózgu ,może dojść do drgawek i zgonu. W powyższej sytuacji należy natychmiast pacjenta spionizować wykorzystując ortostatyczny efekt regulacji ciśnienia tętniczego. Należy podać choremu jeden z silnie i szybko działających leków hypotensyjnych, uszeregowanych według następującej kolejności; Azotan amylowy w postaci inhalacji, Ebrantil -dżylnie 1 ampułkę, nitrogliceryne podjęzykowo, Cordafen krople, Klonidyna tabl. doustnie. Należy sprawdzić drożność cewnika. Jeżeli podejrzewamy jako przyczynę objawów podrażnienie pęcherza moczowego ,można do niego wprowadzić roztwór pantokainy. Gdy przyczyną jest uwieźnięcie kału w odbytnicy ,należy wprowadzić do niej maść nuperkainową . Po ustąpieniu objawów ostrożnie palcem w rekawiczce usunąć kał z odbytnicy. W celu zapobiegania nawrotom zaburzeń wegetatywnych profilaktycznie możemy stosować nifedypinę.
Po kilku, kilkunastu dniach w zależności od stanu pacjenta usuwamy cewnik stały inicjując program cewnikowania jednorazowego. Cewnikowanie jednorazowe stosujemy jednocześnie z ograniczeniem podaży płynów do ok. 150 ml. Na 2 godziny do maksymalnie 2000 na 24 godziny. Należy stale monitorować ilość usuwanego moczu ,starając się utrzymać ją poniżej 400 ml ,by zapobiec nadmiernemu rozciągnięciu pęcherza moczowego. Cewnikowanie jednorazowe należy wykonywać co 6 godzin, stosując nadzwyczaj staranną technikę aseptyczną. Wyniki wczesnego postępowania ocenia się jako korzystne, gdy objętość moczu zalegającego jest stale mniejsza niż 80 ml / najlepiej poniżej 50 / mocz nie jest zakażony, ciśnienie podczas wydalania moczu nie jest nadmiernie wysokie / niższe niż 50 cm słupa wody / i nie ma cech uszkodzenia funkcji nerek ani refluksu pęcherzowo-moczowodowego.
Ocena układu moczowego w ciągu pierwszych trzech tygodni od urazu rdzenia kręgowego jest zwykle ograniczona do ogólnego badania moczu, posiewów w celu wykrycia ewentualnych zakażeń. Monitorujemy też parametry laboratoryjne osocza /mocznik ,kreatyninę, kwas moczowy, elektrolity, proteinogram osocza /
W ostrej fazie urazu rdzenia kręgowego istnieje niebezpieczeństwo wystąpienia niewydolności nerek ,będącej efektem nadmiernego katabolizmu mięśni poprzecznie prążkowanych, oraz intensywnej farmakoterapii.
Zasady postępowania z pęcherzem neurogennym w okresie kompensacyjno-regeneracyjnym uszkodzenia rdzenia kręgowego.
Istnieją trzy zasadnicze grupy problemów, na które jest ukierunkowane postępowanie w usprawnianiu pęcherza moczowego w tym okresie.
-zapobieganie i leczenie infekcji dróg moczowych.
-ułatwienie opróżniania pęcherza i opanowanie nietrzymania moczu.
-diagnostyka urodynamiczna i odpowiednia kwalifikacja do dalszego postępowania.
Zakażenia dróg moczowych
Prawidłowy pęcherz moczowy jest z natury oporny na infekcje dzięki działaniu dwóch systemów samowyjaławiających.
1.Mechanizm oczyszczania hydrokinetycznego-efekt wypłukiwania.
-poprzez rozcieńczanie świeżym moczem dopływającym z moczowodów.
-wskutek masowego opróżniania pęcherza w wyniku częstego, całkowitego oddawania moczu.
2.Mechanizm obrony miejscowej w błonie śluzowej pęcherza i cewki moczowej
Pacjenci z pęcherzem neurogennym są bardziej zagrożeni nawracającymi infekcjami dróg moczowych. Częstość tych infekcji można radykalnie zmniejszyć przestrzegając następujących zasad;
-Zmniejszenie objętości moczu zalegającego , co uzyskujemy poprzez zmniejszenie dobowej podaży płynów / ok. 2 l /24 h /.
-Częste i możliwie dokładne opróżnianie pęcherza moczowego / co najmniej raz na cztery godziny, w ciągu dnia nawet co dwie godziny /.
-Usunięcie zwężenia drogi odpływu z pęcherza
Gdy u pacjenta dochodzi do nawracających zakażeń dróg moczowych, należy zawsze podejrzewać zwężenie drogi odpływu. Problem ten nie tylko zwiększa podatność na infekcje, ale jest również istotnym czynnikiem pogarszającym czynność nerek. Diagnozujemy je za pomocą badania urodynamicznego. W leczeniu w wielu przypadkach istnieje potrzeba interwencji chirurgicznej.
-Przestrzeganie higieny osobistej.
Zakażenie pęcherza niemal zawsze występuje na drodze wstępującej. Paraplegicy i tetraplegicy powinni przynajmniej raz dziennie korzystać z prysznica .Natrysk usuwa ze skóry krocza bakterie kałowe znacznie skuteczniej niż częściowe rozcieńczanie i redystrybucja drobnoustrojów jakie zachodzą podczas zwykłej kąpieli. Przed nałożeniem bielizny należy dokładnie osuszyć skórę krocza. Najlepiej używać bielizny bawełnianej. Lepsze są też dresy lub spodnie z bawełny. Materiały syntetyczne nie pozwalają na właściwą wentylację skóry, na której gromadzi się wilgoć, a to sprzyja namnażaniu się drobnoustrojów jelitowych. Bakterie gram ujemne / najczęstszy patogen dróg moczowych / nie rozmnażają się w otoczeniu czystym i suchym.
Leczenie zakażeń dróg moczowych
Ostre zapalenie pęcherza moczowego
Stany zapalne pęcherza moczowego niekorzystnie wpływają na samopoczucie i stan ogólny chorego, opóźniają , lub rozregulowują wytwarzający się automatyzm pęcherzowy, nierzadko powodują nasilenie spastyczności zwieracza zewnętrznego generując przeszkodę podpęcherzową odpływu moczu .W ostrych epizodach infekcyjnych ograniczonych do pęcherza moczowego wystarcza samo wyjałowienie moczu , gdy ściany pęcherza nie będą omywane przez roztwór moczu zawierający bakterie. Mechanizmy obrony fagocytarnej samoistnie potrafią opanować infekcję. Pobieramy mocz na posiew .zakażenie pęcherza występuje jeżeli w posiewie ilościowym występuje powyżej 10 do 5-tej bakterii w 1 mm sześciennym.
Środkiem przeciwbakteryjnym pierwszego rzutu w w ostrym zapaleniu pęcherza moczowego jest nitrofurantoina / Furagin, Nifuratio retard / działa on na większość bakterii, które wcześniej powodują zakażenia dróg moczowych Zaletą nitrofurantoiny jest to, że nie powoduje ona przy długotrwałym stosowaniu oprności bakeryjnej.
Przewlekle zapalenie pęcherza moczowego.
Jest to uporczywe zakażenie powodowane ciągle przez ten sam typ drobnoustroju ,znikający z moczu podczas stosowania środka przeciwbakteryjnego , na który jest wrażliwy ,ale wciąż powracający po przerwaniu terapii. Dzieje się tak jeżeli zakażenie pęcherza było utrzymane przez wiele tygodni bez leczenia, przy stosowanym stałym cewniku ,oraz w przypadku złogów w drogach moczowych, ewentualnie zwężenia odpływu z pęcherza lub refluksu pęcherzowo-moczowodowego. Do leczenia przewlekłego zapalenia pęcherza konieczne jest użycie celowanego / posiew moczu / antybiotyku bakteriobójczego , który osiąga wysokie stężenie w osoczu krwi i w moczu . Stosowanie antybiotykoterapii przez okres kilku tygodni /4-6/.
Nawracające zapalenie pęcherza moczowego .
Częste reinfekcje różnymi typami, lub tym samym typem drobnoustroju .Przyczyną może być znaczne zaleganie moczu, niedostateczne przestrzeganie higieny okolicy uro-genitalnej. W postępowaniu korekta ilości podaży płynów. Zwiększenie, jeżeli istnieje konieczność częstości cewnikowania jednorazowego. Zakwaszanie moczu. /Vitaminum c, sok żurawinowy, metanamina./
Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek.
Choroba ta jest często trudna do rozpoznania klinicznego u pacjentów z uszkodzeniem rdzenia kręgowego , z uwagi na brak odczuwania dolegliwości bólowych w okolicy lędźwiowej. Zawsze podejrzewamy u pacjentów z bardzo wysoką gorączką i towarzyszącymi dreszczami. Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek leczymy właściwie dobranym antybiotykiem bakteriobójczym przez okres co najmniej 14 dni .wykonujemy kontrolne posiewy w celu wychwycenia ewentualnych nawrotów. Kontrolujemy po epizodzie chorobowym funkcję nerek za pomocą pielografii. Istnieje ryzyko przejścia w przewlekły stan zapalny nerek.
Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek.
Przebiega na ogół bezgorączkowo, bez dolegliwości bólowych. W przypadku wielokrotnych nawrotów zakażenia tym samym drobnoustrojem. Potwierdzane badaniami laboratoryjnymi oraz badaniem pielograficznym /radiologiczne cechy odmiedniczkowego zapalenia nerek/. Gdy dojdzie do infekcji tkanek nerek , bywa ona uporczywa i trudna do leczenia. Może doprowadzić do zniszczenia i zbliznowacenia tkanki nerek .w leczeniu podaje się przez okres 6-ciu tygodni antybiotyk bakteriobójczy , na który drobnoustrój jest wrażliwy / zwykle jest to amoksycylina, lub cefalosporyna / Przez ostatnie 2 tyg. dołącza się drugi antybiotyk bakteriobójczy działający w innym punkcie metabolizmu komórki bakteryjnej. / najczęściej aminoglikozyd / . W przypadku aminoglikozydow należy mocz lekko zalkalizować. Pod koniec kursu leczenia mocz zakwasza się, stosując jednocześnie przewlekle nitrofurantoinę. Konieczne jest częste wykonywanie posiewów moczu.
1
18