Postacie ran:

• Rana jest to przerwanie ciągłości tkanek pod wpływem urazu mechanicznego, fizycznego lub chemicznego.

• Obrażenie zamknięte tkanek to stłuczenie

• Ze względu na rodzaj urazu i kształt zadanej rany rozróżnia się: ranę cięta, kłutą, szarpana, tłuczoną, miażdżoną, kąsaną, postrzałową, zatrutą.

Sposoby gojenia się ran:

• Gojenie doraźne, czyli przez rychłozrost. W ranach czystych, niepowikłanych, zeszytych. Trwa zwykle 7 do 14 dni.

• Gojenie przez ziarninowanie, czyli opóźnione. Dotyczy ran nie zeszytych, w których naskórek narasta od brzegów po uprzednim wypełnieniu ziarniną

• Gojenie wtórne doraźne, w przypadku założenia szwów pierwotnie odroczonych, lub zbliżeniu brzegów rany pierwotnie ziarninującej.

Procesy biologiczne toczące się podczas gojenia się ran:

• Hemostaza: pierwotna (agregat płytkowy), wtórna (skrzep fibrynowy).

• Zapalenie z gromadzeniem się w ranie: granulocytów obojętnochłonnych, monocytów i makrofagów, limfocytów.

• Proliferacja: keratynocytów (regeneracja naskórka, fibroblastów (synteza substancji międzykomórkowej), komórek śródbłonka (odrost naczyń).

• Wytwarzania tkanki łącznej

• Przebudowa rany: obkurczanie rany, remodelowanie macierzy pozakomórkowej, tworzenie blizny

Czynniki miejscowe opóźniające gojenie się ran:

• Wysięk w ranie

• Zakażenie rany

• Wysuszenie tkanek

• Uraz rany

• Technika opracowania i zeszycia rany

• Lokalizacja rany

Czynniki ogólne opóźniające gojenie się ran:

• Wiek

• Niedotlenienie tkanek oraz zaburzenia naczyniowe: hipoksja hipoksemiczna (obniżenie PaO2 np. POChP), hipoksja anoksemiczna (obniżona zdolność krwi do przenoszenia O2 np. w niedokrwistości, hipoksja zastoinowa (zmniejszony przepływ krwi np. niewydolność krążenia ze zmniejszoną pojemnością minutowa serca, przewlekłe niedokrwienie), hipoksja hipermetaboloczna (zwiększone zapotrzebowanie na O2, np. nadczynność tarczycy, hipoksja cytostatyczna (toksyczne uszkodzenie tkanek w zatruciu cyjankami)

• Utrata białek:

• - Niedostateczne wchłaniania białka z powodu zwężenia odźwiernika, przetoce jelitowej, po resekcji jelita, w biegunce

• Zwiększone zużycie białka w kacheksji nowotworowej, nadczynności tarczycy, gorączce

• Niedostateczna podaż tlenu i i substancji odżywczych w hipoksji lub niedokrwieniu tkanek

• Nadmierna utrata białek w krwawieniach, białkomoczu

• Zmniejszona synteza białka w chorobach wątroby i marskości wątroby

• Niedostateczna podaż białka w pożywieniu oraz w wzmożonej aktywności katabolicznej

• urazy wielonarządowe, oparzenia czy posocznica

• Niedożywienie

• Zakażenia ogólnoustrojowe

• Stres (zwiększone wydzielanie mediatorów humoralnych: kortykoliberyny, ACTH, glikokortykosterydów, noradrenaliny i adrenaliny) proces ten hamuje odczyn zapalny w ranie oraz odpowiedź immunologiczną.

• Steroidy

• Cukrzyca

• Leki: cytostatyki, immunosupresyjne

Zakażenia miejsce operowanego (ZMO):

- Determinanty infekcji:

• Miano bakteryjne

• Zjadliwość bakterii

• Mikrośrodowisko rany (zależy głównie od operującego)

• Integralność układu obronnego gospodarza

Klasyfikacja ZMO:

- Rany czyste - podczas procedury nie dochodzi do penetracji organów i jam ciała, które fizjologicznie są skolonizowane przez szczepy bakteryjne np. planowa operacja przepukliny pachwinowej.

Zagrożenie wystąpienia ZMO jest minimalne i pochodzi wyłącznie ze środowiska Sali operacyjnej, zespołu chirurgicznego lub najczęściej flory bakteryjnej, zasiedlającej skórę pacjenta.

Częstość ZMO w tej grupie zabiegów powinna się wahać w przedziale od 0 do 2%.

- Rany czyste skażone - mamy do czynienia wówczas, jeśli podczas zabiegu dochodzi do otwarcia skolonizowanych narządów i/lub jam ciała, ale dzieje się to planowo w sposób kontrolowany. Bakterie endogenne od pacjenta. Np. skażone rany powstałe po resekcji jelita grubego zawierają przeważnie Escherichia coli i Bacteroides fragilis.

Częstość infekcji 0d 4 do 10%

- Rany skażone - w ranie występuje znaczne skażenie bakteryjne bez klinicznie uchwytnych wykładników infekcji

Np. laparotomia celem opracowania pourazowych ran drążących z naruszeniem ciągłości jelita lub zabiegi planowe na jelitach ze znacznym zanieczyszczeniem.

Częstość infekcji przekracza 10%

- Rany brudne - zabiegi chirurgiczne wykonywane w obecności aktywnej, dokonanej infekcji.

Np. laparotomia z powodu ostrego ropnego zapalenia otrzewnej lub ropnia wewnątrzbrzusznego

Profilaktyka ZMO:

- Planowanie i przygotowania ZMO:

• Wieczorna kąpiel przed zabiegiem

• Golenie lub depilowanie skóry nie powinno mieć miejsca wcześniej niż do dwóch godzin przed zabiegiem

• Dłuższy pobyt w szpitalu niż 4 dni przed zabiegiem usposabia pacjenta do kolonizacji szczepami szpitalnymi

- Profilaktyka ZMO na Sali operacyjnej:

• Odpowiednie mycie pola operacyjnego

• Stosowanie czepków, masek, fartuchów i jałowych rękawic

• Wymiana przemoczonych chust, obłożeń, fartuchów

• Odpowiednia technika operacyjna

• Stosowanie odpowiedniego materiału szewnego

• Zapobiegawcza terapia antybiotykowa

Owrzodzenia żylne:

• Uszkodzenie funkcji zastawek żylnych lub niedrożność żył albo upośledzenie funkcji pompy mięśniowej jest przyczyna odwrócenia przepływu krwi w żyłach (refluksu) i w konsekwencji powoduje wzrost ciśnienia krwi w układzie żył kończyn dolnych. Stan ten trwający przez długi czas, prowadzi do rozwoju zaawansowanej postaci przewlekłej niewydolności żylnej z towarzyszącymi jej charakterystycznymi zmianami skórnymi. W przeszłości nosił on nazwę zespołu pozakrzepowego.

• Lipodermatosclerosis - przebarwienia i zaawansowany naciek zapalny oraz zwłóknienie

• Atrophie blanch - to białawe plamki zwłóknienia połączone ze zmianami o typie teleangiectazje wraz z otaczającym przebarwieniem. Histologicznie to zanik naskórka z towarzyszącym stanem zapalnym.

Stopa cukrzycowa:

• Stopa cukrzycowa to zakażenie, owrzodzenie i/lub zniszczenie głębokich tkanek stopy związane z nieprawidłowościami neurologicznymi i różnego stopnia zmianami w tętnicach kończyn dolnych.

• Najczęstszą zmianą zapoczątkowującą łańcuch wydarzeń prowadzący do utraty kończyny jest owrzodzenie stopy.

Przyczyny:

• Obwodowa polineuropatia. Brak czucia i wibracji powoduje brak świadomości doznawania urazu. Mikrouszkodzenia skóry powodują migrację bakterii.

Uszkodzenia nerwów ruchowych prowadzi do zaników mięśni i zaburzeń równowagi mięśniowej w obrębie stopy, w konsekwencji miejsca największego nacisku lokalizują się w obrębie wystających głów kości śródstopia. W tych miejscach tworzą się modzele i dochodzi do miażdżenia głębszych warstw skóry. Prowadzi to do pęknięć i tkanki podskórnej oraz tworzenia owrzodzenia.

Wrzód drążący powoduje rozwój ropnego zapalenia kości bądź ropowicy stopy i stanowi zagrożenie utrata kończyny.

• Neuropatia autonomiczna również bierze udział w patogenezie stopy cukrzycowej. Powoduje ona zaburzenia w mikrokrążeniu. - pogrubienie błony podstawnej śródbłonka, otwarcie fizjologicznych połączeń tętniczo-żylnych, wzrost temperatury, co powoduje wzrost zapotrzebowania energetycznego.

• Skutkiem tego jest zwiększone ciśnienie krwi we włośniczkach, zwiększone przesączanie płynu do przestrzeni śródmiąższowej i obrzęk

• Kolejny mechanizm powstawania stopy cukrzycowej to budowa anatomiczna - mięśnie są ograniczone przestrzeniami powięziowymi ich ucisk powoduje niedokrwienie i martwicę

• Miażdżyca tętnic. Częściej występuje u chorych na cukrzycę.

Klasyfikacja wg Kaputo i wsp.:

• chorzy z zakażeniem/ owrzodzeniem nie zagrażającym utratą kończyny - mogą być leczeni ambulatoryjnie

• chorzy z zakażoną zgorzelą i rozległym odczynem zapalnym otaczających tkanek (zakażenie głębokie) - wymagają pilnej miejscowej interwencji chirurgicznej - zagrożenie utratą kończyny

Wskazania do pierwotnej dużej amputacji kończyny u chorego ze stopa cukrzycową:

• Posocznica

• Rozległe zniszczenie stopy uniemożliwiające uzyskanie funkcjonalnej kończyny

• Niefunkcjonalna kończyna (utrwalony przykurcz zgięciowy w stawie kolanowym, całkowite porażenie kończyny, chory przykuty do łóżka bądź wózka inwalidzkiego

• Krytyczne niedokrwienie kończyny przy braku możliwości rewaskularyzacji

• Chory o spodziewanym krótkim okresie przeżycia

Leczenie stopy cukrzycowej:

- Opanowanie zakażenia głębokiego:

• Usunięcie martwiczych i zakażonych tkanek

• Usunięcie matrwaków i zakażonych ścięgien, nie pozostawiać otwartych powierzchni stawowych

• Rany pozostawia się „na otwarto” do zagojenia przez ziarninowanie

• Uformowanie rany umożliwiające odpływ wydzieliny

• Odpowiednia pielęgnacja rany (nie używać miejscowo antybiotyków ale sól fizjologiczną, hipertoniczna, roztwory np. jodowanego povidonu.

• Odciążenie miejsca owrzodzenia

• Antybiotykoterapia doustna, dożylna zgodnie z posiewem

• Osteomyelitis - usunięcie kości.

• Owrzodzenie drążące do kości piętowej - częściowa resekcja

• Resekcja głowy kości śródstopia

• Operacje naczyniowe - rewasularyzacje, rekonstrukcje naczyniowe

• Przezskórne zabiegi wewnątrznaczyniowe

• Graftskin - ekwiwalent skóry ludzkiej

• Leczenie tlenem hiperbarycznym

FIZJOTERAPIA W CHIRURGII

LECZENIE RAN

__________________________________________________________________________________

4

__________________________________________________________________________________

[e-mail]

---