Leczenie ran

Leczenie ran

Dr med. Krzysztof Jędrosz

Dr med. Krzysztof Jędrosz

Postacie ran

Postacie ran

•

Rana jest to przerwanie ciągłości tkanek

Rana jest to przerwanie ciągłości tkanek

pod wpływem urazu mechanicznego,

pod wpływem urazu mechanicznego,

fizycznego lub chemicznego.

fizycznego lub chemicznego.

•

Obrażenie zamknięte tkanek to

Obrażenie zamknięte tkanek to

stłuczenie

stłuczenie

•

Ze względu na rodzaj urazu i kształt

Ze względu na rodzaj urazu i kształt

zadanej rany rozróżnia się: ranę cięta,

zadanej rany rozróżnia się: ranę cięta,

kłutą, szarpana, tłuczoną, miażdżoną,

kłutą, szarpana, tłuczoną, miażdżoną,

kąsaną, postrzałową, zatrutą.

kąsaną, postrzałową, zatrutą.

Sposoby gojenia się ran

Sposoby gojenia się ran

•

Gojenie doraźne, czyli przez rychłozrost. W

Gojenie doraźne, czyli przez rychłozrost. W

ranach czystych, niepowikłanych,

ranach czystych, niepowikłanych,

zeszytych. Trwa zwykle 7 do 14 dni.

zeszytych. Trwa zwykle 7 do 14 dni.

•

Gojenie przez ziarninowanie, czyli

Gojenie przez ziarninowanie, czyli

opóźnione. Dotyczy ran nie zeszytych, w

opóźnione. Dotyczy ran nie zeszytych, w

których naskórek narasta od brzegów po

których naskórek narasta od brzegów po

uprzednim wypełnieniu ziarniną

uprzednim wypełnieniu ziarniną

•

Gojenie wtórne doraźne, w przypadku

Gojenie wtórne doraźne, w przypadku

założenia szwów pierwotnie odroczonych,

założenia szwów pierwotnie odroczonych,

lub zbliżeniu brzegów rany pierwotnie

lub zbliżeniu brzegów rany pierwotnie

ziarninującej.

ziarninującej.

Procesy biologiczne toczące

Procesy biologiczne toczące

się podczas gojenia się ran

się podczas gojenia się ran

•

Hemostaza: pierwotna (agregat płytkowy),

Hemostaza: pierwotna (agregat płytkowy),

wtórna (skrzep fibrynowy).

wtórna (skrzep fibrynowy).

•

Zapalenie z gromadzeniem się w ranie:

Zapalenie z gromadzeniem się w ranie:

granulocytów obojętnochłonnych, monocytów i

granulocytów obojętnochłonnych, monocytów i

makrofagów, limfocytów.

makrofagów, limfocytów.

•

Proliferacja: keratynocytów (regeneracja

Proliferacja: keratynocytów (regeneracja

naskórka, fibroblastów (synteza substancji

naskórka, fibroblastów (synteza substancji

międzykomórkowej), komórek śródbłonka

międzykomórkowej), komórek śródbłonka

(odrost naczyń).

(odrost naczyń).

•

Wytwarzania tkanki łącznej

Wytwarzania tkanki łącznej

•

Przebudowa rany: obkurczanie rany,

Przebudowa rany: obkurczanie rany,

remodelowanie macierzy pozakomórkowej,

remodelowanie macierzy pozakomórkowej,

tworzenie blizny.

tworzenie blizny.

Czynniki miejscowe

Czynniki miejscowe

opóźniające gojenie się ran

opóźniające gojenie się ran

•

Wysięk w ranie

Wysięk w ranie

•

Zakażenie rany

Zakażenie rany

•

Wysuszenie tkanek

Wysuszenie tkanek

•

Uraz rany

Uraz rany

•

Technika opracowania i zeszycia rany

Technika opracowania i zeszycia rany

•

Lokalizacja rany

Lokalizacja rany

Czynniki ogólne

Czynniki ogólne

opóźniające gojenie się ran

opóźniające gojenie się ran

•

Wiek

Wiek

•

Niedotlenienie tkanek oraz zaburzenia

Niedotlenienie tkanek oraz zaburzenia

naczyniowe: hipoksja hipoksemiczna (obniżenie

naczyniowe: hipoksja hipoksemiczna (obniżenie

PaO2 np. POChP), hipoksja anoksemiczna

PaO2 np. POChP), hipoksja anoksemiczna

(obniżona zdolność krwi do przenoszenia O2 np. w

(obniżona zdolność krwi do przenoszenia O2 np. w

niedokrwistości, hipoksja zastoinowa (zmniejszony

niedokrwistości, hipoksja zastoinowa (zmniejszony

przepływ krwi np. niewydolność krążenia ze

przepływ krwi np. niewydolność krążenia ze

zmniejszoną pojemnością minutowa serca,

zmniejszoną pojemnością minutowa serca,

przewlekłe niedokrwienie), hipoksja

przewlekłe niedokrwienie), hipoksja

hipermetaboloczna (zwiększone zapotrzebowanie

hipermetaboloczna (zwiększone zapotrzebowanie

na O2, np. nadczynność tarczycy, hipoksja

na O2, np. nadczynność tarczycy, hipoksja

cytostatyczna (toksyczne uszkodzenie tkanek w

cytostatyczna (toksyczne uszkodzenie tkanek w

zatruciu cyjankami)

zatruciu cyjankami)

Czynniki ogólne

Czynniki ogólne

opóźniające gojenie się ran

opóźniające gojenie się ran

•

Utrata białek:

Utrata białek:

- Niedostateczne wchłaniania białka z powodu zwężenia

- Niedostateczne wchłaniania białka z powodu zwężenia

odźwiernika, przetoce jelitowej, po resekcji jelita, w

odźwiernika, przetoce jelitowej, po resekcji jelita, w

biegunce

biegunce

-

Zwiększone zużycie białka w kacheksji nowotworowej,

Zwiększone zużycie białka w kacheksji nowotworowej,

nadczynności tarczycy, gorączce

nadczynności tarczycy, gorączce

-

Niedostateczna podaż tlenu i i substancji odżywczych w

Niedostateczna podaż tlenu i i substancji odżywczych w

hipoksji lub niedokrwieniu tkanek

hipoksji lub niedokrwieniu tkanek

-

Nadmierna utrata białek w krwawieniach, białkomoczu

Nadmierna utrata białek w krwawieniach, białkomoczu

-

Zmniejszona synteza białka w chorobach wątroby i

Zmniejszona synteza białka w chorobach wątroby i

marskości wątroby

marskości wątroby

-

Niedostateczna podaż białka w pożywieniu oraz w

Niedostateczna podaż białka w pożywieniu oraz w

wzmożonej aktywności katabolicznej – urazy

wzmożonej aktywności katabolicznej – urazy

wielonarządowe, oparzenia czy posocznica

wielonarządowe, oparzenia czy posocznica

Czynniki ogólne

Czynniki ogólne

opóźniające gojenie się ran

opóźniające gojenie się ran

•

Niedożywienie

Niedożywienie

•

Zakażenia ogólnoustrojowe

Zakażenia ogólnoustrojowe

•

Stres (zwiększone wydzielanie mediatorów

Stres (zwiększone wydzielanie mediatorów

humoralnych: kortykoliberyny, ACTH,

humoralnych: kortykoliberyny, ACTH,

glikokortykosterydów, noradrenaliny i

glikokortykosterydów, noradrenaliny i

adrenaliny) proces ten hamuje odczyn

adrenaliny) proces ten hamuje odczyn

zapalny w ranie oraz odpowiedź

zapalny w ranie oraz odpowiedź

immunologiczną.

immunologiczną.

•

Steroidy

Steroidy

•

Cukrzyca

Cukrzyca

•

Leki: cytostatyki, immunosupresyjne

Leki: cytostatyki, immunosupresyjne

Zakażenie miejsca

Zakażenie miejsca

operowanego (ZMO)

operowanego (ZMO)

•

Determinanty infekcji:

Determinanty infekcji:

-

Miano bakteryjne

Miano bakteryjne

-

Zjadliwość bakterii

Zjadliwość bakterii

-

Mikrośrodowisko rany (zależy głównie

Mikrośrodowisko rany (zależy głównie

od operującego)

od operującego)

-

Integralność układu obronnego

Integralność układu obronnego

gospodarza

gospodarza

Klasyfikacja ZMO

Klasyfikacja ZMO

•

Rany czyste – podczas procedury nie

Rany czyste – podczas procedury nie

dochodzi do penetracji organów i jam ciała,

dochodzi do penetracji organów i jam ciała,

które fizjologicznie są skolonizowane przez

które fizjologicznie są skolonizowane przez

szczepy bakteryjne np. planowa operacja

szczepy bakteryjne np. planowa operacja

przepukliny pachwinowej.

przepukliny pachwinowej.

Zagrożenie wystąpienia ZMO jest minimalne i

Zagrożenie wystąpienia ZMO jest minimalne i

pochodzi wyłącznie ze środowiska Sali

pochodzi wyłącznie ze środowiska Sali

operacyjnej, zespołu chirurgicznego lub

operacyjnej, zespołu chirurgicznego lub

najczęściej flory bakteryjnej, zasiedlającej

najczęściej flory bakteryjnej, zasiedlającej

skórę pacjenta.

skórę pacjenta.

Częstość ZMO w tej grupie zabiegów powinna

Częstość ZMO w tej grupie zabiegów powinna

się wahać w przedziale od 0 do 2%.

się wahać w przedziale od 0 do 2%.

Klasyfikacja ZMO

Klasyfikacja ZMO

•

Rany czyste skażone – mamy do czynienia

Rany czyste skażone – mamy do czynienia

wówczas, jeśli podczas zabiegu dochodzi

wówczas, jeśli podczas zabiegu dochodzi

do otwarcia skolonizowanych narządów

do otwarcia skolonizowanych narządów

i/lub jam ciała, ale dzieje się to planowo w

i/lub jam ciała, ale dzieje się to planowo w

sposób kontrolowany. Bakterie endogenne

sposób kontrolowany. Bakterie endogenne

od pacjenta. Np. skażone rany powstałe po

od pacjenta. Np. skażone rany powstałe po

resekcji jelita grubego zawierają

resekcji jelita grubego zawierają

przeważnie

przeważnie

Escherichia coli i Bacteroides

Escherichia coli i Bacteroides

fragilis.

fragilis.

Częstość infekcji 0d 4 do 10%

Częstość infekcji 0d 4 do 10%

Klasyfikacja ZMO

Klasyfikacja ZMO

•

Rany skażone – w ranie występuje

Rany skażone – w ranie występuje

znaczne skażenie bakteryjne bez

znaczne skażenie bakteryjne bez

klinicznie uchwytnych wykładników

klinicznie uchwytnych wykładników

infekcji

infekcji

Np. laparotomia celem opracowania

Np. laparotomia celem opracowania

pourazowych ran drążących z

pourazowych ran drążących z

naruszeniem ciągłości jelita lub zabiegi

naruszeniem ciągłości jelita lub zabiegi

planowe na jelitach ze znacznym

planowe na jelitach ze znacznym

zanieczyszczeniem.

zanieczyszczeniem.

Częstość infekcji przekracza 10%

Częstość infekcji przekracza 10%

Klasyfikacja ZMO

Klasyfikacja ZMO

•

Rany brudne – zabiegi chirurgiczne

Rany brudne – zabiegi chirurgiczne

wykonywane w obecności aktywnej,

wykonywane w obecności aktywnej,

dokonanej infekcji.

dokonanej infekcji.

Np. laparotomia z powodu ostrego

Np. laparotomia z powodu ostrego

ropnego zapalenia otrzewnej lub

ropnego zapalenia otrzewnej lub

ropnia wewnątrzbrzusznego

ropnia wewnątrzbrzusznego

Profilaktyka ZMO

Profilaktyka ZMO

•

Planowanie i przygotowania ZMO:

Planowanie i przygotowania ZMO:

-

Wieczorna kąpiel przed zabiegiem

Wieczorna kąpiel przed zabiegiem

-

Golenie lub depilowanie skóry nie

Golenie lub depilowanie skóry nie

powinno mieć miejsca wcześniej niż

powinno mieć miejsca wcześniej niż

do dwóch godzin przed zabiegiem

do dwóch godzin przed zabiegiem

-

Dłuższy pobyt w szpitalu niż 4 dni

Dłuższy pobyt w szpitalu niż 4 dni

przed zabiegiem usposabia pacjenta

przed zabiegiem usposabia pacjenta

do kolonizacji szczepami szpitalnymi

do kolonizacji szczepami szpitalnymi

•

Profilaktyka ZMO na Sali operacyjnej:

Profilaktyka ZMO na Sali operacyjnej:

-

Odpowiednie mycie pola operacyjnego

Odpowiednie mycie pola operacyjnego

-

Stosowanie czepków, masek, fartuchów i

Stosowanie czepków, masek, fartuchów i

jałowych rękawic

jałowych rękawic

-

Wymiana przemoczonych chust, obłożeń,

Wymiana przemoczonych chust, obłożeń,

fartuchów

fartuchów

-

Odpowiednia technika operacyjna

Odpowiednia technika operacyjna

-

Stosowanie odpowiedniego materiału

Stosowanie odpowiedniego materiału

szewnego

szewnego

-

Zapobiegawcza terapia antybiotykowa

Zapobiegawcza terapia antybiotykowa

Owrzodzenia żylne

Owrzodzenia żylne

•

Uszkodzenie funkcji zastawek żylnych lub

Uszkodzenie funkcji zastawek żylnych lub

niedrożność żył albo upośledzenie funkcji

niedrożność żył albo upośledzenie funkcji

pompy mięśniowej jest przyczyna

pompy mięśniowej jest przyczyna

odwrócenia przepływu krwi w żyłach

odwrócenia przepływu krwi w żyłach

(refluksu) i w konsekwencji powoduje wzrost

(refluksu) i w konsekwencji powoduje wzrost

ciśnienia krwi w układzie żył kończyn

ciśnienia krwi w układzie żył kończyn

dolnych. Stan ten trwający przez długi czas,

dolnych. Stan ten trwający przez długi czas,

prowadzi do rozwoju zaawansowanej

prowadzi do rozwoju zaawansowanej

postaci przewlekłej niewydolności żylnej z

postaci przewlekłej niewydolności żylnej z

towarzyszącymi jej charakterystycznymi

towarzyszącymi jej charakterystycznymi

zmianami skórnymi. W przeszłości nosił on

zmianami skórnymi. W przeszłości nosił on

nazwę zespołu pozakrzepowego.

nazwę zespołu pozakrzepowego.

•

Lipodermatosclerosis

Lipodermatosclerosis

–

–

przebarwienia

przebarwienia

i zaawansowany naciek zapalny oraz

i zaawansowany naciek zapalny oraz

zwłóknienie

zwłóknienie

•

Atrophie blanch – to białawe plamki

Atrophie blanch – to białawe plamki

zwłóknienia połączone ze zmianami o

zwłóknienia połączone ze zmianami o

typie teleangiectazje wraz z

typie teleangiectazje wraz z

otaczającym przebarwieniem.

otaczającym przebarwieniem.

Histologicznie to zanik naskórka z

Histologicznie to zanik naskórka z

towarzyszącym stanem zapalnym.

towarzyszącym stanem zapalnym.

Stopa cukrzycowa

Stopa cukrzycowa

•

Stopa cukrzycowa to zakażenie,

Stopa cukrzycowa to zakażenie,

owrzodzenie i/lub zniszczenie

owrzodzenie i/lub zniszczenie

głębokich tkanek stopy związane z

głębokich tkanek stopy związane z

nieprawidłowościami neurologicznymi i

nieprawidłowościami neurologicznymi i

różnego stopnia zmianami w tętnicach

różnego stopnia zmianami w tętnicach

kończyn dolnych.

kończyn dolnych.

•

Najczęstszą zmianą zapoczątkowującą

Najczęstszą zmianą zapoczątkowującą

łańcuch wydarzeń prowadzący do

łańcuch wydarzeń prowadzący do

utraty kończyny jest owrzodzenie

utraty kończyny jest owrzodzenie

stopy.

stopy.

Przyczyny stopy

Przyczyny stopy

cukrzycowej

cukrzycowej

•

Obwodowa polineuropatia. Brak czucia i wibracji

Obwodowa polineuropatia. Brak czucia i wibracji

powoduje brak świadomości doznawania urazu.

powoduje brak świadomości doznawania urazu.

Mikrouszkodzenia skóry powodują migrację bakterii.

Mikrouszkodzenia skóry powodują migrację bakterii.

Uszkodzenia nerwów ruchowych prowadzi do zaników

Uszkodzenia nerwów ruchowych prowadzi do zaników

mięśni i zaburzeń równowagi mięśniowej w obrębie

mięśni i zaburzeń równowagi mięśniowej w obrębie

stopy, w konsekwencji miejsca największego nacisku

stopy, w konsekwencji miejsca największego nacisku

lokalizują się w obrębie wystających głów kości

lokalizują się w obrębie wystających głów kości

śródstopia. W tych miejscach tworzą się modzele i

śródstopia. W tych miejscach tworzą się modzele i

dochodzi do miażdżenia głębszych warstw skóry.

dochodzi do miażdżenia głębszych warstw skóry.

Prowadzi to do pęknięć i tkanki podskórnej oraz

Prowadzi to do pęknięć i tkanki podskórnej oraz

tworzenia owrzodzenia.

tworzenia owrzodzenia.

Wrzód drążący powoduje rozwój ropnego zapalenia

Wrzód drążący powoduje rozwój ropnego zapalenia

kości bądź ropowicy stopy i stanowi zagrożenie

kości bądź ropowicy stopy i stanowi zagrożenie

utrata kończyny.

utrata kończyny.

•

Neuropatia autonomiczna również bierze

Neuropatia autonomiczna również bierze

udział w patogenezie stopy cukrzycowej.

udział w patogenezie stopy cukrzycowej.

Powoduje ona zaburzenia w mikrokrążeniu. –

Powoduje ona zaburzenia w mikrokrążeniu. –

pogrubienie błony podstawnej śródbłonka,

pogrubienie błony podstawnej śródbłonka,

otwarcie fizjologicznych połączeń tętniczo-

otwarcie fizjologicznych połączeń tętniczo-

żylnych, wzrost temperatury, co powoduje

żylnych, wzrost temperatury, co powoduje

wzrost zapotrzebowania energetycznego.

wzrost zapotrzebowania energetycznego.

•

Skutkiem tego jest zwiększone ciśnienie krwi

Skutkiem tego jest zwiększone ciśnienie krwi

we włośniczkach, zwiększone przesączanie

we włośniczkach, zwiększone przesączanie

płynu do przestrzeni śródmiąższowej i obrzęk

płynu do przestrzeni śródmiąższowej i obrzęk

•

Kolejny mechanizm powstawania

Kolejny mechanizm powstawania

stopy cukrzycowej to budowa

stopy cukrzycowej to budowa

anatomiczna – mięśnie są

anatomiczna – mięśnie są

ograniczone przestrzeniami

ograniczone przestrzeniami

powięziowymi ich ucisk powoduje

powięziowymi ich ucisk powoduje

niedokrwienie i martwicę

niedokrwienie i martwicę

•

Miażdżyca tętnic. Częściej występuje

Miażdżyca tętnic. Częściej występuje

u chorych na cukrzycę.

u chorych na cukrzycę.

Klasyfikacja wg Kaputo i

Klasyfikacja wg Kaputo i

wsp.

wsp.

•

1. chorzy z zakażeniem/ owrzodzeniem

1. chorzy z zakażeniem/ owrzodzeniem

nie zagrażającym utratą kończyny –

nie zagrażającym utratą kończyny –

mogą być leczeni ambulatoryjnie

mogą być leczeni ambulatoryjnie

•

2. chorzy z zakażoną zgorzelą i

2. chorzy z zakażoną zgorzelą i

rozległym odczynem zapalnym

rozległym odczynem zapalnym

otaczających tkanek (zakażenie

otaczających tkanek (zakażenie

głębokie) - wymagają pilnej

głębokie) - wymagają pilnej

miejscowej interwencji chirurgicznej –

miejscowej interwencji chirurgicznej –

zagrożenie utratą kończyny

zagrożenie utratą kończyny

Wskazania do pierwotnej dużej

Wskazania do pierwotnej dużej

amputacji kończyny u chorego ze

amputacji kończyny u chorego ze

stopa cukrzycową

stopa cukrzycową

•

Posocznica

Posocznica

•

Rozległe zniszczenie stopy uniemożliwiające

Rozległe zniszczenie stopy uniemożliwiające

uzyskanie funkcjonalnej kończyny

uzyskanie funkcjonalnej kończyny

•

Niefunkcjonalna kończyna (utrwalony

Niefunkcjonalna kończyna (utrwalony

przykurcz zgięciowy w stawie kolanowym,

przykurcz zgięciowy w stawie kolanowym,

całkowite porażenie kończyny, chory przykuty

całkowite porażenie kończyny, chory przykuty

do łóżka bądź wózka inwalidzkiego

do łóżka bądź wózka inwalidzkiego

•

Krytyczne niedokrwienie kończyny przy braku

Krytyczne niedokrwienie kończyny przy braku

możliwości rewaskularyzacji

możliwości rewaskularyzacji

•

Chory o spodziewanym krótkim okresie

Chory o spodziewanym krótkim okresie

przeżycia

przeżycia

Leczenie stopy

Leczenie stopy

cukrzycowej

cukrzycowej

•

Opanowanie zakażenia głębokiego:

Opanowanie zakażenia głębokiego:

-

Usunięcie martwiczych i zakażonych tkanek

Usunięcie martwiczych i zakażonych tkanek

-

Usunięcie matrwaków i zakażonych ścięgien, nie

Usunięcie matrwaków i zakażonych ścięgien, nie

pozostawiać otwartych powierzchni stawowych

pozostawiać otwartych powierzchni stawowych

-

Rany pozostawia się „na otwarto” do zagojenia

Rany pozostawia się „na otwarto” do zagojenia

przez ziarninowanie

przez ziarninowanie

-

Uformowanie rany umożliwiające odpływ wydzieliny

Uformowanie rany umożliwiające odpływ wydzieliny

-

Odpowiednia pielęgnacja rany (nie używać

Odpowiednia pielęgnacja rany (nie używać

miejscowo antybiotyków ale sól fizjologiczną,

miejscowo antybiotyków ale sól fizjologiczną,

hipertoniczna, roztwory np. jodowanego povidonu.

hipertoniczna, roztwory np. jodowanego povidonu.

-

Odciążenie miejsca owrzodzenia

Odciążenie miejsca owrzodzenia

-

Antybiotykoterapia doustna, dożylna zgodnie z

Antybiotykoterapia doustna, dożylna zgodnie z

posiewem

posiewem

•

Osteomyelitis – usunięcie kości.

Osteomyelitis – usunięcie kości.

•

Owrzodzenie drążące do kości piętowej –

Owrzodzenie drążące do kości piętowej –

częściowa resekcja

częściowa resekcja

•

Resekcja głowy kości śródstopia

Resekcja głowy kości śródstopia

•

Operacje naczyniowe – rewasularyzacje,

Operacje naczyniowe – rewasularyzacje,

rekonstrukcje naczyniowe

rekonstrukcje naczyniowe

•

Przezskórne zabiegi wewnątrznaczyniowe

Przezskórne zabiegi wewnątrznaczyniowe

•

Graftskin – ekwiwalent skóry ludzkiej

Graftskin – ekwiwalent skóry ludzkiej

•

Leczenie tlenem hiperbarycznym

Leczenie tlenem hiperbarycznym