Dr hab. med. Małgorzata Bulanda
Instytut Mikrobiologii CMUJ w Krakowie
Konspekt do zajęć o tematyce: „Leczenie ran”
Zakażenia ran chirurgicznych - wiadomości ogólne
stopnie czystości ran chirurgicznych
patomechanizm zakażenia ran
miejscowe i ogólnoustrojowe objawy zakażenia rany
czynniki etiologiczne zakażenia ran
Zakażenia ran- poszczególnych form klinicznych (przyczynowych):
rana pooperacyjna
rana oparzeniowa
odleżyna
owrzodzenie
stopa cukrzycowa
rana urazowa
Koszy związane z profilaktyką i leczeniem ran
Rekomendacje PTZS dotyczące zapobiegania zakażeniom
miejsca operowanego
Ad 1. Zakażenia ran chirurgicznych - wiadomości ogólne
a. Stopnie czystości ran chirurgicznych
Wprowadzone w 1964 roku, zmodyfikowane w 1982- chirurg operator klasyfikuje ranę pacjenta po zakończeniu operacji.
Stanowią podstawę do wszelkich analiz epidemiologicznych i określenia ryzyka wystąpienia zakażenia miejsca operowanego.
Stopnie czystości ran chirurgicznych są dokładnie zdefiniowane jako Klasy czystości pola operacyjnego w rozdz. ad.4.
b. Patomechanizm zakażenia ran
Rana, jako przerwanie ciągłości tkanek, może powstać pod wpływem czynników mechanicznych, termicznych i chemicznych.
Rany z punktu widzenia procesów biologicznych występujących w procesie gojenia możemy podzielić na rany ostre (chirurgiczne i urazowe) oraz na przewlekłe: rana oparzeniowa, odleżyna, owrzodzenie oraz stopa cukrzycowa.
W przebiegu gojenia się ran ostrych kolejno następują poszczególne fazy:
zapalenia lub wysięku
ziarninowania lub wzrostu komórkowego
naskórkowania
remodelowania blizny
Od chwili przerwania ciągłości tkanek rozpoczynają się w nich procesy naprawcze. Naczynia krótkotrwale kurczą się, a następnie pod wpływem czynników zapalenia (kininy, prostaglandyny PgE1 i PgE2), rozszerzają się z wydobywaniem się do tkanek elementów krwi. Wnikają granulocyty obojętnochłonne i limfocyty, które zabijają drobnoustroje i je pochłaniają. Komórki tuczne wydzielają histaminę i serotoninę, które zwiększają przepuszczalność naczyń. Monocyty oczyszczają ranę z tkanek martwiczych i pozostałych bakterii. Wnikają fibroblasty, produkujące fibrynogen biorący bezpośredni udział w procesach naprawczych.
Płytki krwi biorą udział nie tylko w procesie krzepnięcia ale także pobudzają fibroblasty do rozmnażania. Komórki śródbłonka naczyń tworzą nowa sieć naczyniową, umożliwiając wczesne odżywienie tkanek. Proces gojenia jest uzależniony od ukrwienia danej okolicy.
Gorsze ukrwienie rany oraz zużycie tlenu przez leukocyty, powoduje spadek ciśnienia parcjalnego tlenu w tkance do około 10 mm Hg, ,a czasem nawet do zera. Brak tlenu pogarsza funkcję zabijania bakterii przez leukocyty. Czynniki takie jak niskie stężenie tlenu i pH, wysokie dwutlenku węgla i mleczanów, spadek potencjału oksydoredukcyjnego to czynniki sprzyjające zakażeniu.
Dodatkowo prawdopodobieństwo zakażenia rany jest tym większe, im więcej bakterii będzie obecnych w miejscu cięcia, uszkodzenia.
Ogólnie obecność bakterii ranie można opisać jako:
skażenie rany - obecność nie namnażających się mikroorganizmów
kolonizacja rany - obecność namnażających się bakterii, ale bez wpływu
na gospodarza
krytyczna kolonizacja - pojawia się, gdy zwiększona liczba namnażających się bakterii opóźnia gojenie
zakażenie rany - obecność namnażających się bakterii i negatywny wpływ
na gospodarza
Prawidłowe gojenie się rany stanowi wynik kontrolowanej równowagi między procesami prowadzącymi do powstania nowej tkanki a procesami destrukcyjnymi, koniecznymi do usunięcia tkanki uszkodzonej. Zmiana któregokolwiek z tych procesów może prowadzić do stanu niegojenia się i powstania rany przewlekłej.
Dalsze etapy zakażenia omawiane przy poszczególnych rodzajach ran.
c. Miejscowe i ogólnoustrojowe objawy zakażenia rany
Do podstawowych objawów miejscowych każdej rany zaliczamy: zaczerwienienie, obrzęk ocieplenie, ból, obecność ropy i zaburzenie funkcji. Z objawów ogólnoustrojowych występujących u chorego z rozległą zakażoną raną jest leukocytoza i gorączka oraz objawy ze strony innych narządów i tkanek w sytuacji uogólnienia się infekcji (przedostania się drobnoustrojów do krwi). Szczegółowo ten problem jest omówiony przy każdym rodzaju rany.
d. Czynniki etiologiczne zakażenia ran
Ze względu na różne patomechanizmy ran i przyczynę uszkodzenia tkanek występują różne czynniki etiologiczne doprowadzające do zakażenia. Szczegółowo zostaną wymienione przy omawianiu poszczególnych form klinicznych ran.
Ad.2a Zakażenia rany pooperacyjnej /obecna nazwa zakażenie miejsca operowanego (ZMO)/
Ogólne wiadomości dotyczące patomechanizmu zakażenia rany pooperacyjnej został omówiony w rozdz.1b.
Prawie wszystkie rany chirurgiczne ulegają zanieczyszczeniu bakteryjnemu, przy czym do rozwoju zakażenia dochodzi rzadko. Spowodowane jest ogólnymi
i miejscowymi reakcjami obronnymi ustroju. Między odpornością organizmu
a zjadliwością mikroorganizmów istnieje prosta zależność. Kontaminacja pola operacyjnego bakteriami Gram- ujemnymi w liczbie większej niż 105 na gram tkanki lub cm2 powierzchni i bakteriami Gram - dodatnimi w liczbie 103 - 104znacznie zwiększa ryzyko wystąpienia zakażenia.
Wiele czynników sprzyja rozwojowi zakażenia - omówione są one poniżej.
Można je podzielić na dwie grupy:
czynniki zależne od chorego, w dużej mierze tzw. niezależne
czynniki zależne od środowiska, zależne od postępowania
Do tych pierwszych należą:
wiek krańcowy (noworodki, chorzy w podeszłym wieku)
stan odżywienia (otyłość, niedowaga wysokiego stopnia)
cukrzyca, niedokrwistość, inne choroby metaboliczne
palenie tytoniu i inne używki
współistniejące zakażenia
zaburzona odpowiedź immunologiczna
Do drugich:
architektura bloku operacyjnego
przygotowanie zestawów operacyjnych
zachowanie personelu bloku
przygotowanie aparatury medycznej mającej kontakt
z polem operacyjnym
przygotowanie pacjenta
sprzątanie bloku operacyjnego
długość pobytu szpitalnego przed zabiegiem
długość trwania zabiegu
tryb zabiegu (nagły, planowany)
rodzaj procedury zabiegowej
Czynnik(i) etiologiczne zakażeń miejsca operowanego mogą być różne. Istnieje ścisła zależność pomiędzy miejscem operacji a prawdopodobieństwem wystąpienia określonego rodzaju patogenu, a więc jest związane zarówno z procedurą operacyjną jak i z daną dziedziną chirurgiczną.
Pewne potwierdzenie czynnika etiologicznego jakiejkolwiek postaci klinicznej zakażenia możliwe jest jedynie na podstawie przeprowadzenia diagnostycznego badania mikrobiologicznego. Natomiast określenie przypuszczalnego czynnika zakażenia miejsca operowanego jest następujące.
Kardiochirurgia - Staphylococcus aureus, gronkowce koagulazoujemne,
Pseudomonas aeruginosa
Neurochirurgia - Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa
Ortopedia - Staphylococcus aureus, gronkowce koagulazoujemne,
pałeczki Gram-ujemne (w tym Pseudomonas
i Acinetobacter)
Chirurgia naczyniowa - Staphylococcus aureus, gronkowce koagulazoujemne
Chirurgia ogólna - pałeczki Gram- ujemne, bakterie beztlenowe,
grzyby drożdżopodobne
Urologia - pałeczki Gram - ujemne
Chirurgia okulistyczna - Staphylococcus aureus, gronkowce koagulazoujemne
Ginekologia i położnictwo - pałeczki Gram-ujemne,paciorkowce, bakterie beztlenowe
Torakochirurgia - Staphylococcus aureus, gronkowce koagulazoujemne,
pałeczki Gram-ujemne (w tym Pseudomonas
i Acinetobacter)
Rodzaj czy nawet gatunek czynnika etiologicznego ZMO jest także uzależniony
od rodzaju ZMO (powierzchowne, głębokie, narządowe).
Drobnoustroje powodujące ZMO mogą być pochodzenia endogennego lub egzogennego, chociaż zakażenie rany operacyjnej jest najczęściej spowodowane przez florę endogenną, znacznie rzadziej przez drobnoustroje pochodzące od innego pacjenta, personelu lub ze środowiska.
Definicje i kryteria rozpoznawania zakażenia miejsca operowanego
Określenie „rana operacyjna" zostało zastąpione określeniem „miejsce operowane". Oznacza ono zarówno okolicę nacięcia (zakażenie okolicy nacięcia), jak i narząd lub jamę/przestrzeń, które zostały naruszone w trakcie zabiegu operacyjnego (zakażenie narządu lub jamy/przestrzeni). Rozpoznanie zakażenia miejsca operowanego musi spełniać jedno z poniższych kryteriów i co najmniej jeden z poniższych warunków :
1. Zakażenie miejsca nacięcia
A. powierzchowne:
Zakażenie rozwinęło się w okresie do 30 dni od zabiegu chirurgicznego.
Stan zapalny obejmuje tylko skórę lub tkankę podskórną okolicy nacięcia.
Warunki:
1. występuje ropny wyciek z miejsca nacięcia
2. wyizolowano drobnoustrój z miejsca nacięcia w posiewie płynu lub tkanki pobranej w warunkach aseptycznych
3. obecny jest co najmniej jeden z objawów klinicznych stanu zapalnego: ból, tkliwość uciskowa, obrzęk, zaczerwienienie, zwiększone ocieplenie w okolicy rany,
a lekarz świadomie otworzył ranę (z wyjątkiem sytuacji, gdy posiew z miejsca nacięcia jest ujemny)
4. rozpoznanie zostało postawione przez lekarza
B. głębokie:
Zakażenie rozwinęło się w okresie do 30 dni od zabiegu chirurgicznego, jeśli nie stosowano implantów lub w okresie do 1 roku, jeżeli podczas zabiegu wszczepiono implant. Stan zapalny dotyczy głębiej położonych tkanek miękkich w okolicy nacięcia (powięzi, mięśnie).
Warunki:
1. występuje ropny wyciek z głębokich warstw w okolicy nacięcia - z drenu, (ale nie
z narządu lub jamy)
2. doszło do samoistnego otwarcia głębszych warstw rany lub lekarz świadomie otworzył ranę oraz występuje, co najmniej jeden z następujących objawów klinicznych: gorączka > 38°C, ból zlokalizowany w okolicy nacięcia, tkliwość uciskowa (z wyjątkiem sytuacji gdy posiew z miejsca nacięcia jest ujemny)
3. stwierdza się obecność ropnia w badaniu przedmiotowym lub podczas reoperacji lub w badaniu histopatologicznym lub w badaniu radiologicznym
4. rozpoznanie zostało postawione przez lekarza
2. Zakażenie narządu lub jamy/przestrzeni
Zakażenie rozwinęło się w okresie 30 dni od zabiegu chirurgicznego, jeśli nie stosowano implantów lub w okresie do 1 roku, jeżeli podczas zabiegu wszczepiono implant. Stan zapalny może dotyczyć każdego narządu lub jamy/przestrzeni nie objętych zabiegiem z wyjątkiem skóry, tkanki podskórnej, powięzi i mięśni w okolicy nacięcia.
Warunki:
1. występuje ropny wyciek z drenu umieszczonego w narządzie lub jamie/przestrzeni poprzez niezależny kanał
2. wyizolowano drobnoustrój z posiewu płynu lub tkanki pobranych w warunkach aseptycznych bezpośrednio z narządu lub jamy
3. stwierdza się obecność ropnia lub innych objawów stanu zapalnego w badaniu przedmiotowym lub podczas reoperacji lub w badaniu histopatologicznym lub
w badaniu radiologicznym
4. rozpoznanie zostało postawione przez lekarza
Przykładem takiego zakażenia jest np. ropień podprzeponowy po apendektomii.
Dane na temat zapobiegania zakażeniom miejsca operowanego są zawarte
w rozdziale dotyczącym rekomendacji PTZS.
Ad.2b Zakażenia rany oparzeniowej
Od wieków zakażenie rany oparzeniowej stanowi główne niepożądane zjawisko
w leczeniu oparzeń.
W literaturze zajmującej się oparzeniami podczas ostatnich 50 lat jest bardzo wiele prac poświęconych florze drobnoustrojowej rany oparzeniowej. Już w 1933 roku Aldrich donosił, że dominującym czynnikiem etiologicznym w ropiejących ranach po oparzeniu jest paciorkowiec ၢ-hemolityczny. Problematyka drobnoustrojów i ich rola w zakażeniu rany oparzeniowej w latach 1924-44, 1951-53 i 1957-60 została szczegółowo opracowana i przedstawiona przez dwie grupy autorów. Zjawisko to cechuje duża zmienność w czasie. W początkowym okresie (lata 40-te) dominującą florą bakteryjną dla ran oparzeniowych był ၢ-hemolityczny paciorkowiec i gronkowiec złocisty. Szerokie, również profilaktyczne, stosowanie penicyliny doprowadziło
w następnych latach do wyeliminowania paciorkowców i do pojawienia się opornych na nią gronkowców złocistych. One z kolei stały się najczęstszą przyczyną zakażeń miejscowych i uogólnionych u oparzonych chorych (aż do końca lat 60). W latach 50-tych jako znaczący czynnik etiologiczny zaznaczyły swoje działanie bakterie Gram-ujemne, najczęściej Pseudomonas aeruginosa. Obecnie bakterie te są traktowane jako główny czynnik w zakażeniach miejscowych i główna przyczyna śmierci oparzonych z powodu zakażenia uogólnionego.
W latach 70-tych pojawiły się pierwsze doniesienia o izolacji grzybów z rany oparzeniowej oraz o przypadkach występowania grzybicy układowej u oparzonych. Spebar i Lindberg wykryli grzybicę u 7% oparzonych żołnierzy armii amerykańskiej, a 12 lat później Becker i wsp. przedstawili wyniki dziesięcioletnich badań flory ran oparzeniowych prowadzonych na podobnym materiale, z których wynikało, że ilość zakażeń powodowanych przez grzyby narasta. Wśród izolowanych grzybów występowały najczęściej Candida, Aspergillus, Fusarium, Dermatophytes
i Phycomycetes..
Obecnie według danych amerykańskich zakażenie ran oparzeniowych jest najczęściej powodowane przez bakterie Staphylococcus aureus i Pseudomonas aeruginosa. Grzyby drożdżopodobne (Candida albicans) występują w pierwszej dziesiątce czynników etiologicznych zakażeń ran oparzeniowych. W oparzeniach powierzchownych (z ubytkiem naskórka) mogą się zdarzać również zakażenia paciorkowcowe, chociaż rzadko. Zjawisko to zostało wyjaśnione przez Krizek'a w ten sposób, że paciorkowce na powierzchni zdrowej skóry giną pod wpływem kwasów tłuszczowych zawartych w łoju skórnym, zaś płyn wysiękowy z pęcherzy oparzeniowych zobojętnia kwaśny odczyn skóry i pozbawia ją ochrony przed bakteriami. W ostatnich latach pojawiły się też nowe czynniki etiologiczne
w zakażeniach ran oparzeniowych - pałeczki z rodzaju Acinetobacter , oraz ziarenkowce Gram dodatnie, enterokoki - i to charakteryzujące się opornością na wiele antybiotyków.
Obok bakterii oraz grzybów, również wirusy są przyczyną zakażeń ran oparzeniowych i zdarza się to coraz częściej. Wiele zakażeń powodowanych przez wirus Herpes simplex było wcześniej odnotowywanych jako zakażenie uogólnione, bez zmian miejscowych w ranie. Pierwszy Foley i wsp. opisali w swoim raporcie przypadki zakażenia rany oparzeniowej powodowane przez Herpeswirusy. Zmiany wirusowe w ranie pojawiały się w czasie 1-4 tygodni od chwili oparzenia, najczęstszą lokalizacją były rany twarzy, szyi oraz górnej części klatki piersiowej, a zakażenia te dotyczyły szczególnie oparzeń II stopnia. Wirusy powodowały powstawanie pęcherzyków oraz nadżerek skóry, głównie na zagojonych lub gojących się oparzeniach z powierzchowną martwicą skóry. Często do tego procesu dołączało się zakażenie bakteryjne, co w efekcie prowadziło do wtórnej martwicy skóry. Wiele zagadnień dotyczących zakażeń spowodowanych u oparzonych przez wirus Herpes simplex jest nadal klinicznie niejasnych. Dwaj kolejni badacze badali szerzej ten problem i stwierdzili, że zakażenie wirusowe występuje najczęściej u ludzi
z rozległym oparzeniem i powyżej 50 roku życia oraz po zastosowaniu intubacji dotchawiczej. Dotyczyło to w głównej mierze chorych, którzy byli hospitalizowani dłużej niż 3 tygodnie. Lokalizacja zakażeń - głównie oparzenia twarzy - sugeruje,
że mogłoby to być uaktywnianie się latentnej formy wirusa ze zwoju nerwu trójdzielnego.
Inni autorzy badali przypadki zakażeń wirusem cytomegalii w oparzeniach. Linnemann i MacMillan opisali zakażenia wirusem cytomegalii u oparzonych dzieci
w wieku od 4 do 14 lat. Odnotowali oni, że może dochodzić zarówno do wczesnego (7-11 dni od urazu) jak i późnego (2-4 miesiące) zakażenia wirusowego, a w jego klinicznym obrazie dominują trwająca 1 do 4 tygodni gorączka i limfocytoza,
a również dochodzi czasem do zaburzenia funkcji wątroby. Chorzy ci nie mieli zakażonych ran oparzeniowych, a przebieg choroby był lekki.
Zjawiskiem ciekawym, a patrząc pod kątem przyszłości dość niebezpiecznym, jest nawrót znaczenia dawnych czynników etiologicznych w zakażeniach ran oparzeniowych. Tak się stało na przykład w przypadku paciorkowców ၢ-hemolitycznych z grupy serologicznej A.
W Polsce pierwsze badania flory bakteryjnej rany wykonano i opublikowano
w 1965 roku Materiał był pobierany w tym samym czasie z różnych miejsc rany oparzeniowej, a badania wielokrotnie powtarzano ze względu na zmienność obrazu bakteriologicznego w zależności od etapu zakażenia. Ustalono dominujące czynniki zakażeń dla ran oparzeniowych w badanym środowisku szpitalnym, dodatkowo zaś udowodniono, że rany oparzeniowe nie są odgraniczonym środowiskiem drobnoustrojów (jak w zamkniętym ropniu), więc aby możliwie najdokładniej zbadać „mozaikę" czynników etiologicznych zakażenia, należy materiał pobierać wielokrotnie. W Polsce w latach osiemdziesiątych w innych ośrodkach też zbadano florę bakteryjną rany oparzeniowej i przedstawiono częstość występowania czynników etiologicznych rany oraz wykazano dominację gronkowca złocistego
w zakażeniu rany oparzeniowej. W pracy badawczej pochodzącej z Oddziału Leczenia Oparzeń w Siemianowicach Śląskich wykazano dodatkowo zmiany dotyczące dominacji danych drobnoustrojów na przestrzeni lat. Po roku 1984 nastąpiła tam wyraźna przewaga zakażeń gronkowcem złocistym nad zakażeniami powodowanymi pałeczkami ropy błękitnej (była najczęstszą przyczyną zakażeń do 1982 roku). Według autorów tej pracy był to efekt stosowania od 1981 roku rutynowego uodpornienia czynno-biernego chorych oparzonych przeciwko Pseudomonas aeruginosa. W następnych latach (1985-89) w tym samym ośrodku wykonywano zbliżoną analizę bakteriologiczną, która tym razem wykazała
w zakażonych ranach oparzeniowych nieznaczną przewagę występowania Pseudomonas aeruginosa nad Staphylococcus aureus. Obecnie oba te gatunki występują naprzemiennie.
Patomechanizm zakażenia rany oparzeniowej
Rana oparzeniowa jest narażona na kolonizację i zakażenie przez niemal każdy drobnoustrój. Szczególna podatność rany oparzeniowej na zakażenie jest wynikiem współdziałania wielu czynników, zarówno ze strony organizmu chorego, jak
i otaczającego środowiska. Czynnikami szczególnie usposabiającymi do zakażeń rany oparzeniowej są wiek pacjenta (dzieci i ludzie starzy częściej), głębokość oraz rozległość oparzenia, współobecność poważnych chorób (np. cukrzyca) oraz długi czas dzielący uraz termiczny od podjęcia skutecznego leczenia (przedłużona kontaminacja). Jednym z najistotniejszych czynników miejscowych usposabiających do zakażenia jest zaburzony dopływ krwi do rany. Niedokrwienie tkanki oparzonej powstaje wskutek koagulacji naczyń krwionośnych i powoduje powstawanie bogatego w białko strupa, który z jednej strony stanowi idealne podłoże dla rozwoju bakterii, z drugiej zaś jeszcze pogłębia stan niedokrwienia, a dodatkowo jest nieprzepuszczalną barierą dla leków. Również obniżenie ciśnienia tętniczego we wstrząsie pooparzeniowym upośledza ukrwienia rany. Ponadto u chorych oparzonych stwierdza się ogólne obniżenie stanu odporności organizmu,
a w szczególności upośledzenie funkcji układu siateczkowo- śródbłonkowego, zaburzenia w populacji limfocytów (pojawiają się hamujące T- limfocyty), obniżenie aktywności opsoninowej, chemotaksji, fagocytozy oraz zdolności bakteriobójczych leukocytów obojętnochłonnych . Także pewne działające wprost ze środowiska rany czynniki zwiększają ryzyko jej zakażenia. Należą do nich: niskie pH rany (chory
z kwasicą), lokalnie obniżona temperatura (oziębienie upośledza ukrwienie
i uszkadza metabolizm fagocytów), maceracja rany oraz obecność ciał obcych.
Bakterie również posiadają liczne cechy, ułatwiające im wywołanie zakażenia, zwłaszcza w sytuacji zaburzenia reakcji obronnych ze strony układu immunologicznego. Cechy te to przede wszystkim różnorodność, zmienność, zjadliwość, inwazyjność, zdolność do penetracji oraz wytwarzanie licznych toksyn
i enzymów. Dodatkowo bakterie potrafią się dobrze bronić, szybko nabywając oporności na stosowane leki.
Metody stosowane w zapobieganiu zakażeniom rany oparzeniowej
Profilaktyka czyli zapobieganie (od gr. phylaks - straż, warta) są to wszelkie działania zmierzające do likwidacji, i to u źródeł, zjawisk niekorzystnych. W medycynie bywa to zazwyczaj metodyka mająca na celu albo niedopuszczenie do powstawania chorób, albo wykrywanie ich w możliwie wczesnych, a zatem łatwiejszych do wyleczenia, stadiach.
Zgodnie z tą definicją, zapobieganie zakażeniom w przebiegu choroby oparzeniowej, jest działalnością zmierzająca do zmniejszenia kontaminacji rany oparzeniowej
i przeciwdziałania powstawaniu i rozprzestrzenianiu się miejscowego zakażenia.
Aby spełnić te zamierzenia najlepiej postępować zgodnie z czterema zasadami sfomułowanymi przez Kratochwila i Petruka.
Oto one:
1/ poprawa odporności chorego,
2/ odpowiednie postępowanie lecznicze z raną oparzeniową,
3/ należyta izolacja i pielęgnacja pacjenta,
4/ właściwe stosowanie antybiotyków oraz środków odkażających miejscowo.
Poprawę odporności chorego można osiągnąć poprzez odpowiednie, tj. pokrywające dzienne zapotrzebowanie w okresie nasilonego katabolizmu, żywienie doustne
i dożylne. Można też stosować leki stymulujące i przeciwdziałające immunosupresji, zwłaszcza u dzieci, na przykład wyciąg z grasicy (Timoestimulina) lub transfuzję wymienną osocza (plazmafereza), najnowszą metodę zwalczania wczesnej immunosupresji.
Immunoprofilaktyka zyskuje obecnie na znaczeniu wobec częstej nieskuteczności antybiotyków i leków miejscowo odkażających. Wyniki badań klinicznych nad efektywnością uodpornienia czynnego wskazują na dużą przydatność terapeutyczną szczepionek i wysokoodpornościowego osocza u chorych z rozległymi oparzeniami, szczególnie przy zakażeniach pałeczką ropy błękitnej. W takich przypadkach stwierdzono wpływ szczepień na wzrost poziomu przeciwciał i zmniejszenie się śmiertelności chorych oparzonych.
Powstawanie czynnej odporności w organizmie wymaga odpowiednio długiego okresu czasu, aby poziom przeciwciał wzrósł wystarczająco wysoko. W ciężkich oparzeniach nie ma na to czasu, a jednocześnie immunizacja ustroju jest utrudniona. Przeważa pogląd, że stosowanie szczepionki musi być jak najwcześniejsze, najpóźniej w 3-4 dni po wypadku oparzenia. W naszym kraju od 1976 roku próby uodporniania przeciwko pałeczce ropy błękitnej przeprowadzał Nasiłowski. Kompleksowe badania nad uzyskaniem preparatów dla immunoterapii zakażeń wywoływanych przez Pseudomonas aeruginosa zakończyły się opracowaniem technologii produkcji wieloważnej polskiej szczepionki Pseudovac oraz odpornościowej surowicy baraniej Sanoserum.
Wyniki polskich autorów wskazują na celowość profilaktycznego stosowania immunoterapii czynnej za pomocą szczepionki Pseudovac - samej lub skojarzonej czynno-biernym miejscowym stosowaniem immunoglobuliny baraniej Sanoserum. Natomiast brak jest korzystnych wyników w przypadku zastosowania szczepionek przeciwgronkowcowych w zakażeniach ran oparzeniowych. Również niespecyficzna ludzka gamma-globulina nie odgrywa większej roli w ochronie rany przed zakażeniem.
Odpowiednie postępowanie lecznicze z raną oparzeniową jest równoznaczne
z właściwie prowadzoną profilaktyką jej zakażenia. Postępowanie takie składa się
z zachowawczego miejscowego leczenia rany, z leczenia chirurgicznego oraz
z zabiegów wspomagających. Należy tu tylko napomknąć, że według zasad nowoczesnego leczenia oparzeń wczesne wycięcie tkanek martwiczych
z równoczesnym pokryciem ran autoprzeszczepami lub alloprzeszczepami wydaje się być najbardziej skutecznym postępowaniem zapobiegającym zakażeniu rany oparzeniowej. Oczywiście stosowanie dodatkowych środków zapobiegawczych jest w takim przypadku również konieczne.
Należyta pod względem profilaktycznym pielęgnacja i izolacja polega na stosowaniu odpowiednich zabiegów technicznych w czasie pobytu chorego oparzonego
w szpitalu, zapobieganiu przenoszenia się drobnoustrojów przez skażone materiały, eliminacji ich z pożywienia oraz używaniu miejscowych środków antybakteryjnych
w celu zmniejszenia namnażania się bakterii na powierzchni rany oparzeniowej. Mniej powszechną metodą, jest umieszczanie oparzonych w specjalnych izolatkach, pokojach z nawiewem laminarnym.
Właściwe stosowanie antybiotyków i środków do odkażania miejscowego.
W przeszłości ogólnoustrojowe stosowanie antybiotyków w profilaktyce zakażeń rany oparzeniowej stosowano rutynowo, lecz obecnie ta metoda posiada wielu przeciwników. Na podstawie wielu badań stwierdzono, że długotrwałe ogólnoustrojowe stosowanie antybiotyków wcale nie zapobiega zakażeniu rany, nie wpływa też na obniżenie odsetka śmiertelności z powodu zakażenia, często natomiast doprowadza do efektów ubocznych, w tym obniżenia funkcji i tak już niewydolnego układu immunologicznego . Dodatkowo intensywna antybiotykoterapia powoduje niekorzystną zmianę składu flory ran i wpływa na pojawienie się szczepów opornych na leki. Dlatego też wielu lekarzy uważa, że ogólne stosowanie antybiotyków należy ograniczyć tylko do uzasadnionych, specyficznych wskazań.
U dzieci choroba oparzeniowa jest jedną z nielicznych chorób chirurgicznych, gdzie konieczne jest profilaktyczne zastosowanie antybiotyków. Konieczna jest także osłona antybiotykowa przy nekrektomii powierzchni powyżej 30% ciała, szczególnie przy współistnieniu powikłań ogólnoustrojowych, np. krwawienia z przewodu pokarmowego Przy podejmowaniu decyzji co do ogólnego zastosowania antybiotyku mogą być pomocne ilościowe badania mikrobiologiczne wycinka skóry oparzonej. Stwierdzenie 105 lub więcej bakterii w 1 g tkanki przemawia za zakażeniem inwazyjnym oraz dużym prawdopodobieństwem wystąpienia posocznicy, zatem ogólne podanie antybiotyków jest wtedy uzasadnione.
Miejscowe stosowanie leków przeciwbakteryjnych, w tym również antybiotyków, jest działaniem typowym już od czasu, kiedy zrozumiano, że bezpośrednią przyczyną zakażenia uogólnionego jest rozmnażanie się drobnoustrojów w ranie. Antybiotyki oraz środki miejscowego odkażania (antyseptyki) są stosowane wprost
na powierzchnię rany oparzeniowej w celu zahamowania kolonizacji i wzrostu mikroorganizmów. Działanie takie jest wysoce celowe, ponieważ to właśnie
na powierzchni rany namnażające się bakterie i osiągają wysokie stężenie (gęstość). Do najczęściej miejscowo stosowanych antybiotyków należą: neomycyna, gentamycyna i chloramfenikol.
Wprowadzenie do leczenia miejscowego w 1965 roku azotanu srebra i octanu sulfamylonu kwasu mafenidowego (chlorowodorek paraamino-metylo-benzeno-sulfamid), a w 1968 roku soli srebrowej sulfadiazyny zredukowało w znacznym stopniu śmiertelność z powodu zakażenia rany oparzeniowej. Dokonana 10 lat później ocena stosowania klinicznego tych środków pozwala określić je jako wyraźnie redukujące liczbę przypadków ogólnego zakażenia i śmiertelności wśród chorych oparzonych. Wybór środków działających miejscowo zależy od wrażliwości na nie bakterii zasiedlających powierzchnie rany oparzonej. Na świecie najczęściej używa się do leczenia miejscowego trzy antyseptyki: azotan srebra, sulfamylon i srebrzan sulfadiazyny. W niektórych ośrodkach stosuje się dodatkowo powidon z jodem (Batadine, Bataisodona), lek zawierający jod i polimer poliwinylopirolidonu, działający nie tylko przeciwko bakteriom, lecz również zwalczający grzyby i wirusy.
Została już zaobserwowana oporność szczepów powodujących zakażenia rany oparzeniowej na gentamycynę, azotan srebra i srebrzan sulfadiazyny, natomiast jak dotąd nie zanotowano jeszcze oporności bakterii na octan kwasu mafenidowego, prawdopodobnie dlatego, że preparat ten jest rzadko używany (duża bolesność przy stosowaniu i możliwość wywołania metabolicznej kwasicy przez hamowanie działanie anhydrazy węglanowej). Octan kwasu mafenidowego i srebrzan sulfadiazyny stosuje się zazwyczaj naprzemiennie co 12 godzin (np. octan rano, a srebrzan wieczorem), co pomaga zapobiec narastaniu oporności.
Ze względu na narastanie oporności poszukuje się wciąż nowych preparatów
o miejscowym działaniu odkażającym. Należą do nich na przykład związki metali
z sulfonamidami: sulfadiazyna cynkowa, z antybiotykami: srebrzan pefloksacyny, azotan srebrzanu sulfadiazyny czy krem z fenoksyetylo-chlorheksydyną.
Miejscowe stosowanie leków przeciwbakteryjnych przynosi również szereg negatywnych skutków. Jednym z nich jest opóźnienie demarkacji tkanek martwiczych. Oprócz opóźnienia demarkacji leki te hamują rozrost naskórka. Powoduje to, ciągłe poszukiwania nowych leków i metod w profilaktyce i leczeniu zakażeń u chorych po oparzeniu.
Ad.2c Zakażenia rany odleżynowej
Po raz pierwszy termin odleżyna został użyty przez Hildausa w 1420 roku. Pochodzi od słowa decumbre (łac.), co oznacza „leżeć płasko”.
Odleżyna to poprzedzone odczynem rumieniowym, przechodzące w owrzodzenie ognisko martwicy, które powstaje na skutek działania ucisku, tarcia i sił ścinających. Bezpośredni ucisk, wysokie ciśnienie (ciśnienie >20 mmHg) lub niskie ciśnienie ale trwające dostatecznie długo, zamyka dopływ krwi do skóry, powodując niedokrwienie i śmierć tkanek. Siły ścinające (pacjent leżący z uniesieniem tułowia) powodują odcięcie unaczynienia w szerokim obszarze skóry, głównie nad wyniosłościami kostnymi, co powoduje śródnabłonkowe uszkodzenia w mikrokrążeniu. Tarcie
w sposób mechaniczny powoduje bezpośrednie uszkodzenie skóry.
Sumą działania tych trzech czynników jest powstająca rana.
Najczęstszym miejscem występowania odleżyn są okolice kości krzyżowej, guzów kulszowych krętarzy, pięt i kostek.
Na odleżyny narażeni są przede wszystkim przewlekle chorzy i unieruchomieni
w każdym wieku.
Częstość występowania według licznych doniesień jest różna. W Wielkiej Brytanii częstość występowania odleżyn wynosi 14,4-22,8%,w Stanach Zjednoczonych ulega systematycznemu spadkowi z 12% w latach 80, do 4% obecnie.
Przy powstawaniu odleżyn zawsze obecne są czynniki predysponujące,
które zwiększają ryzyko ich powstawania.
Można je podzielić na:
czynniki zależne od pacjenta
czynniki zależne od otoczenia pacjenta
Do tych pierwszych należy: stan ogólny i odżywienie (otyłość, wyniszczenie), typ budowy, ograniczenie ruchomości, niedowłady, nietrzymanie stolca lub moczu, czynniki neurologiczne (brak czucia bólu, ucisku, rozciągania), czynniki naczyniowe (cukrzyca, miażdzyca, niewydolność krążenia, PChOP).
Do drugiej grupy czynników ryzyka należą: ciśnienie (czas trwania i wielkość), tarcie
i siły ścinające (szczególnie u chorych z wrażliwą skórą) i sam stan skóry (np. uszkodzenia przez nieotrzymanie moczu czy kału).
Ocena ryzyka powstania odleżyn opiera się na dokładnym prowadzeniu dokumentacji pielęgniarskiej, z wykorzystaniem jednej z dostępnych skal, np. Bradena, Hortona, Waterloo.
Istotnym czynnikiem jest pojawienie się zakażenia w gojącej się odleżynie. Odleżyna klasyfikuje się jako rana przewlekła ponieważ czas gojenia się rany jest długi i zdarza się, że proces ten przedłuża się ponad 6-8 tygodni.
Bakterie są obecne we wszystkich ranach przewlekłych. Niska liczba bakterii, jak sugeruje szereg spostrzeżeń, może ułatwiać proces gojenia poprzez produkcję enzymów proteolitycznych (np. hialuronidaza), które uczestniczą w procesie oczyszczania i stymulacji neutrofili do uwalniania proteaz.
Obecność bakterii w ranie odleżynowej to: skażenie, kolonizacja lub zakażenie rany. W miarę jak zwiększa się liczba bakterii, skolonizowana rana może przejść w stan tzw. ukrytej infekcji, która nie musi zajmować głębokich tkanek, ale opóźnia gojenie się odleżyny. Gdy liczba bakterii nadal wzrasta, pojawiają się cechy zakażenia miejscowego lub ogólnej.
Wyróżnia się postać zakażenia powierzchownego i głębokiego. Objawy tego pierwszego rodzaju zakażenia to: brak efektu leczenia, wzrost ilości wysięku, zmiana charakteru wysięku- ropny, przerastająca blada, krucha ziarnina, nowe ogniska martwicy rozpływowej, nieprzyjemny zapach.
Cechy tego drugiego rodzaju to: wzrost ocieplenia miejscowe, zwiększone napięcie, ból, zaczerwienienie > 2 cm, nowe miejscowe uszkodzenia, wzrost temperatury ogólnej, osteomielitis.
Czynniki etiologiczne
Może je stanowić zarówno flora własna chorego, jak i flora egzogenna przenoszona często nieświadomie za pośrednictwem sprzętu, materiałów oraz środków stosowanych w leczeniu i pielęgnacji.
Do najczęściej występujących bakterii zaliczamy szczepy Staphylococcus ( w tym gronkowiec złocisty), Streptococcus, Pseudomonas i Escherichia coli.
Zapobieganie
Na podstawie badań z ostatnich lat wiadomo, że procent zakażeń w ranach przewlekłych przy stosowaniu opatrunków okluzyjnych jest mniejszy i wynosi 2,6% vs. 7,1% dla opatrunków gazowych.
Ad.2d Zakażenia owrzodzeń podudzia
Patomechanizm zakażenia
Przyczyną około 80% ran przewlekłych kończyn dolnych jest Przewlekła Niewydolność Żylna (PŻN), pozostałe 20% ran powstaje w przebiegu takich chorób, jak : miażdżyca kończyn dolnych choroby metaboliczne, hematologiczne, nowotwory złośliwe, układowy toczeń rumieniowaty, guzkowe zapalenie tętnic.
Owrzodzenia żylne goleni najczęściej umiejscowione są od wewnętrznej strony kostki w 1/3 dolnej części goleni. Mogą być także z przodu, z tyłu i opasywać całą goleń.
Proces gojenia się owrzodzeń żylnych goleni może być opóźniony przez czynniki wewnętrzne lub zewnętrzne (różne mechanizmy). Niedokrwienie, zakażenie, urazy, stosowane sterydy i niektóre leki niedobory żywnościowe lub metaboliczne (białek, cukrzyca) oraz ból są czynnikami opóźniającymi gojenie się owrzodzeń żylnych. Na opóźnieni gojenia się owrzodzenia wpływa w sposób istotny duża powierzchnia
i długi czas trwania owrzodzenia.
Do innych czynników ogólnych opóźniających procesy naprawcze należy zaawansowany wiek pacjenta, niedobory immunologiczne, palenie tytoniu, obrzęk kończyny oraz występowanie alergii kontaktowej na leki stosowane miejscowo.
Ważnym czynnikiem miejscowym, w znaczny stopniu opóźniającym proces gojenia się rany jest zakażenie. W odniesieniu do ran przewlekłych (odleżyny, owrzodzenia żylne) jest to szczególnie ważny problem ze względu na dużą możliwość zakażenia
i rozwoju infekcji. Rany przewlekłe poddane są stałej ekspozycji na niekorzystne warunki zewnętrzne, w tym na działanie zanieczyszczeń środowiska, potu i innych wydalin, co znacznie zwiększa ryzyko zakażenia drobnoustrojami.
Czynniki etiologiczne
Może je stanowić zarówno flora własna chorego, jak i flora egzogenna przenoszona często nieświadomie za pośrednictwem sprzętu, materiałów oraz środków stosowanych w leczeniu i pielęgnacji.
Do najczęściej występujących bakterii zaliczamy szczepy Staphylococcus ( w tym gronkowiec złocisty), Streptococcus, Pseudomonas i Escherichia coli.
Zakażenie rany opóźnia bądź uniemożliwia proces gojenia rany poprzez:
wydłużenie i zatrzymanie procesów gojenia się rany w fazie zapalnej
obecność metabolitów i toksyn bakteryjnych w łożysku rany
wzmożona aktywność proteolityczna
niedobór czynników wzrostowych, obniżoną aktywność fibroblastów
rozprzestrzenianie się zapalenia w głąb tkanek i pogłębienie owrzodzenia
Zachodzenie zmian hemostatycznych i zapalnych stanowi naturalna reakcję organizmu na uraz i ma na celu oczyszczenie rany oraz jej przygotowanie do procesów proliferacyjnych. Pociąga za sobą migrację fibroblastów i stanowi początek procesu tworzenia nowej tkanki wypełniającej ubytek- tzw. pierwotnej macierzy pozakomórkowej. W przebiegu zakażenia rany proces gojenia zostaje zaburzony
i zatrzymany na tym etapie, co powoduje utrzymanie się stanu zapalnego nawet przez kilka miesięcy a nawet lat. Obecność bakterii nasila wytwarzanie wysięku w patologicznej ilości i o patologicznym składzie (nadmiar cytokin i enzymów proteolitycznych niszczy czynniki wzrostowe, białka oraz tworzoną pierwotną macierz pozakomórkowy: hamuje migrację i aktywność fibroblastów). Obecność toksyn
i metabolitów bakteryjnych nasila niekorzystny proces, sprzyja rozprzestrzenianiu się zakażenia w głąb rany. Jeżeli ten proces nie zostanie opanowany, owrzodzenie może ulec powiększeniu, szerząc się w głąb mięśni, stawów i kości. Pogłębiające się owrzodzenia mogą doprowadzać do uogólnienia zakażenia i wystąpienia sepsy.
Zapobieganie
Niekorzystny wpływ miejscowego zakażenia rany - owrzodzenia wymaga podejmowani wszelkich starań, aby uchronić ranę przed kontaminacją.
W sytuacji rozwiniętego klinicznie zakażenia konieczne jest dokładne oczyszczenie rany (mechaniczne, autolityczne, enzymatyczne lub chirurgiczne) w zależności od stopnia kontaminacji i występującej martwicy. Wszystkie metody mogą być zastosowane do oczyszczania powierzchownej martwicy. Usuwanie głębokiej martwicy wymaga interwencji chirurgicznej, jednak korzyść jest natychmiastowa.
Oczyszczenie rany powinno poprzedzać wszystkie pozostałe działania podejmowane w celu stymulacji procesów gojenia.
Ad.2e Zakażenia stopy cukrzycowej
Patomechanizm zakażenia
Neuropatia jest główną przyczyną rozwoju stopy cukrzycowej. Neuropatia obwodowa nerwów ruchowych prowadzi do deformacji stopy, neuropatia obwodowa nerwów czuciowych wiedzie do zaburzeń czucia powierzchownego i głębokiego, a neuropatia układu autonomicznego prowadzi do upośledzenia wydzielania potu oraz do wysuszenia skóry stopy, do jej pęknięć i tworzenia się modzeli.
Kolonizacja bakterii w zespole stopy cukrzycowej następuje znacznie szybciej, gdyż ochronna rola skóry jest zniesiona na skutek owrzodzenia. Objawy podmiotowe
i przedmiotowe zakażenia (gorączka, dreszcze, leukocytoza, wzrost OB, stężenia CRP) mogą być nieobecne lub występować w późniejszej fazie. Ból może być zniesiony ze względu na obecność neuropatii obwodowej. Powstałe zakażenie utrudnia wyrównanie metaboliczne cukrzycy, ale i niedostateczne wyrównanie metaboliczne cukrzycy przyczynia się do powstawania zakażenia. Stan zapalny tkanek miękkich, ropowica nasilają hiperglikemię , a ta z kolei utrudnia zwalczanie zakażenia. Rozpoznanie zakażenia ustala się na podstawie zebrania wywiadu
i zbadania chorego. Zwykle w okolicy owrzodzenia występuje zapalenie skóry większe niż 2 cm średnicy, obrzęk, zaczerwienienie, wzmożone ucieplenie przy zakażeniu powierzchownym, a obecność ropnia, septycznego zapalenia stawów, zapalenia kości lub septycznego zapalenia pochewki ścięgna wskazuje na obecność głębokiego zakażenia.
Czynniki etiologiczne
Rozwój flory mieszanej spotyka się najczęściej w ciężkich zakażeniach stopy cukrzycowej, podczas gdy w łagodnych zakażeniach występują pojedyncze drobnoustroje. Bakterie Gram+ są najczęściej przyczyną zakażeń powierzchownych, gdy podczas zakażeń głębokich stwierdza się częściej bakterie Gram ujemne
i beztlenowe.
Spośród bakterii Gram dodatnich najczęściej spotyka się Staphylococcus aureus (w tym szczepu MRSA) i paciorkowce Β-hemolizujące z gr. A. Dodatkowo spośród innych bakterii G+ w zakażeniach u chorych z zespołem stopy cukrzycowej często stwierdza się bakterie Enterococcus faecalis, a wśród bakterii G-ujemnych Proteus, Escherichia coli i Enterobacter. Natomiast szczepy Pseudomonas aeruginosa nie są często izolowane z posiewów. Bakterie beztlenowe z grupy Bacteroides występują łącznie z innymi bakteriami i grzybami drożdzopodobnymi i stwierdza się je
w ciężkich zakażeniach.
Zapobieganie
Chorego z podejrzeniem zakażenia stopy cukrzycowej należy hospitalizować w trybie pilnym.
Zakażenia wikłające zespół stopy cukrzycowej są przyczyną 20% hospitalizacji chorych na cukrzycę w USA.
Ad.2f Zakażenia rany urazowej
Patomechanizm zakażenia
Ze względu na różny mechanizm uszkodzenia (przerwania ciągłości skóry
i śluzówek) wyróżniamy: rany kłute, cięte, tłuczone, postrzałowe i spowodowane odłamkami.
Czynniki ryzyka zakażenia
Oceniając klasyfikację ran (czyste, czysto-skażone,, skażone i brudne) oraz rodzaj urazu i wpływ na wystąpienie zakażenia ran, należy stwierdzić, że rany kłute są mniej narażone na zakażenie niż rany postrzałowe. W przypadku ran postrzałowych czynnikami ryzyka zakażeniem jest czas operacji i klasyfikacja rany. U chorych, którzy doznali tępego urazu, ważnymi czynnikami są klasyfikacja rany i liczba uszkodzonych narządów. Kiedy ranę określono jako czystą, a liczba uszkodzonych narządów była mniejsza od czterech, procent zakażeń rany wynosił 1,6%, jeżeli zaś liczba była większa od czterech - 14,3%. W przypadku rany skażonej i liczby uszkodzonych narządów poniżej czterech, procent zakażeń ran wynosił 25%, a przy uszkodzeniu powyżej czterech - 66%.
Wstrząs, utrata krwi (ciężki krwotok) oraz czas trwania zabiegu operacyjnego to także czynniki ryzyka wystąpienia zakażenia ran.
Zapobieganie
Nie stosowanie profilaktyki okołooperacyjnej w znamienny sposób zwiększa ryzyko wystąpienia zakażenia ran pourazowych. Zaleca się także stosowanie płukania ran pod ciśnieniem 0,9% NaCl i np. Betadiną, stosowanie szwu pierwotnie odroczonego lub wtórnego zszycia rany, zakładanie drenażu zamkniętego rany.
Ad.3 Koszty związane z profilaktyką i leczeniem ran
ZMO to problem nie tylko epidemiologiczny lecz także ekonomiczny. Z danych amerykańskich wynika, że w 1992 roku z ogólnej puli 4,5 miliarda dolarów, wydanych w związku z wystąpieniem zakażeń szpitalnych, 36% przeznaczono na ZMO.
Analizy PTZS, dotyczące kosztów szacunkowych zakażeń szpitalnych, określa się roczne nakłady spowodowane wystąpieniem ZMO na około 420 000 zł, natomiast koszty związane z przedłużeniem pobytu chorego w szpitalu na 330 000 zł w skali całego kraju. W przeliczeniu na jedno łóżko chirurgiczne było to 8 400 zł rocznie oraz dodatkowo siedem osobodni straconych z powodu braku możliwości przyjęcia
i hospitalizacji nowego pacjenta.
Wyniki SENIC wskazują na możliwość ograniczenia występowania ZMO o 1/3 po kilku latach prowadzenia w szpitalu programu nadzoru nad zakażeniami. Oszczędności wynikające ze zmniejszenia się liczby ZMO dla średniej wielkości oddziału chirurgicznego (40 łóżek) wynoszą około 3 000 zł na łóżko w skali roku oraz około 100 000 zł w skali oddziału.
Dotyczy to zarówno kosztów bezpośrednich tj. przedłużonego pobytu i leczenia farmakologicznego zakażeń o etiologii bakteryjnej, jak i pośrednich, tj. związanych ze śmiertelnością. Nie oszacowano natomiast dodatkowych nakładów, związanych
z powtórną operacją, hospitalizacją oraz ponadstandardową liczbą wizyt ambulatoryjnych.
Szacunkowo koszt leczenia ZMO wynosi pięć razy więcej niż koszt jednostki chorobowej- przyczyny zabiegu operacyjnego.
Odleżyny stanowią poważny problem ekonomiczny. W Stanach Zjednoczonych szacuje się, że roczny koszt leczenia odleżyn przekracza 7 mld USD, w Wielkiej Brytanii 420 mln funtów, a w Australii 350 mln USD.
W Polsce dokonano także szczegółowej analizy farmakoekonomicznej kosztów medycznych leczenia odleżyn u polskich pacjentów. Szczegóły tej analizy w artykule publikowanym w czasopiśmie „Zakażenia”3/2004
Ad.4 Rekomendacje PTZS dotyczące zapobiegania zakażeniom miejsca operowanego
Antybiotykowa profilaktyka okołooperacyjna
Zakażenia miejsca operowanego są główną przyczyną zakażeń u pacjentów chirurgicznych. Okołooperacyjne zastosowanie antybiotyków stało się istotnym składnikiem w standardach opieki, praktycznie we wszystkich zabiegach chirurgicznych i zredukowało ryzyko zakażeń pooperacyjnych.
Z definicji profilaktyka antybiotykowa okołooperacyjna odnosi się do krótkiego zastosowania antybiotyku tuż przed rozpoczęciem operacji. Profilaktyka antybiotykowa nie jest jednak próbą sterylizacji tkanek; ale ściśle określonym czasowo dodatkowym działaniem podejmowanym w celu zredukowania śródoperacyjnego obciążenia drobnoustrojami do poziomu, z którym może poradzić sobie system odpornościowy pacjenta.
Umiejętne zastosowanie profilaktyki musi być oparte na zrozumieniu podstaw działania, jak i, co najważniejsze przestrzeganiu określonych zasad.
Jednym z najistotniejszych czynników ryzyka jest rodzaj pola operacyjnego. Standartowo stosowany jest następujący podział:
pole czyste
pole czysto-skażone
pole skażone
pole brudne
W zależności od klasyfikacji stopnia czystości pola wdrażane jest określone postępowanie; albo profilaktyczne, albo lecznicze.
Ważne jest podkreślenie w tym miejscu, że właściwe zrozumienie obu tych pojęć jest podstawą właściwego postępowania.
Działanie profilaktyczne polega na podaniu antybiotyku przed przylgnięciem bakterii do tkanek lub białek gospodarza, zanieczyszczających pole operacyjne lub zmniejszenie liczby kolonizujących bakterii w polu operacyjnym.
Sytuacje odwrotna mamy w przypadku, kiedy przypuszczalnie doszło już do przylgnięcia bakterii do tkanek lub białek gospodarza w polu operacyjnym; wówczas podanie antybiotyku ma działanie lecznicze.
Celem terapii antybiotykowej jest usunięcie tych bakterii, które wcześniej przylgnęły do komórek gospodarza, niezależnie od tego, czy wzbudziły, czy też nie, proces zapalny.
Natomiast zadaniem antybiotyków stosowanych w profilaktyce zakażeń chirurgicznych jest przeciwdziałanie przejściu zanieczyszczenia rany operacyjnej bakteriami pochodzenia egzogennego lub endogennego w zakażenie pooperacyjne.
Biorąc pod uwagę rodzaj pola operacyjnego można stwierdzić, że:
rany skażone i brudne wymagają działania leczniczego, a nie profilaktycznego zastosowania antybiotyku
w zabiegach na polu czystym celem profilaktyki antybiotykowej jest zapobieganie zakażeniom egzogennym, tzn. zapobieganie przyleganiu zanieczyszczających bakterii, pochodzących ze źródeł zewnętrznych, do białek gospodarza ( fibrynogen, fibronektyna)
w zabiegach na polu czysto-skażonym celem profilaktyki antybiotykowej jest zminimalizowanie ryzyka zakażenia endogennego, tzn. zmniejszenie liczby kolonizujących bakterii, pochodzących ze źródła endogennego, poniżej poziomu, który mógłby zapoczątkować zakażenie.
Drugim ważnym elementem właściwej antybiotykowej profilaktyki okołooperacyjnej jest trafny wybór rodzaju profilaktyki.
Wyróżniamy ogólnie przyjęte trzy standardy profilaktyki:
profilaktyka „jednego uderzenia” - jedna dawka antybiotyku podczas wprowadzania do narkozy
profilaktyka ultrakrótka - jedna dawka antybiotyku na około dwie godziny przed zabiegiem; druga i trzecia w dniu zabiegu
profilaktyka krótkoterminowa - pierwsza dawka na dwie godziny przed zabiegiem, dalsze dawki od 24 do 72 godzin po zabiegu
Według Polskiego Towarzystwa Zakażeń Szpitalnych i Sekcji Zakażeń Chirurgicznych Polskiego Towarzystwa Chirurgów najlepszą i najczęściej stosowaną jest profilaktyka „jednego uderzenia”, trwająca nie dłużej niż 24 godziny.
Zasady profilaktyki:
W profilaktyce antybiotykowej należy stosować preparaty bezpieczne,
o najmniejszym potencjale selekcji szczepów.
Antybiotyk stosowany w profilaktyce nie powinien być z reguły używany na oddziale do leczenia.
W przypadku zakażenia ( gorączki) u pacjenta otrzymującego profilaktykę antybiotykową; nowy lek, jeśli stosowany jest empirycznie, powinien być inny od stosowanego w profilaktyce; nie należy zatem zastępować jednej cefalosporyny inną.
Zakres terapeutyczny:
= zakres profilaktyczny stosowanego antybiotyku powinien obejmować
swoim działaniem domniemane drobnoustroje, odpowiedzialne za
zakażenie w zależności od miejsca operacji.
= jako zasadę przy wyborze leku do profilaktyki należy przyjąć, jak
najwęższy zakres działania przeciwdrobnoustrojowego danego leku
Czas podania:
= dla uzyskania maksymalnego efektu, antybiotyk powinien być podany
w czasie jak najbardziej zbliżonym do nacięcia
= standardowa procedura polega na podaniu dawki profilaktycznej
w czasie ok. 30 min przed nacięciem
= najlepszy okres podania to przygotowanie pacjenta do znieczulenia
Droga podania:
= najlepszą droga podania antybiotyku jest droga dożylna
= poprzez parenteralne podanie antybiotyku uzyskujemy równomierne
wysycenie tkanek, skracamy czas od podania do uzyskania efektu
terapeutycznego oraz mamy możliwość powtórzenia dawki w trakcie
zabiegu, jeżeli zaistnieją takie wskazania
Dawka:
= dawkę antybiotyku należy ustalić w przeliczeniu na kilogram masy ciała
pacjenta
= w większości zabiegów operacyjnych jedna, podana we właściwym
czasie dawka antybiotyku daje odpowiedni poziom leku przez cały
okres zabiegu operacyjnego, aż do czasu zamknięcia rany
= w zabiegach trwających dłużej niż 2 godziny, jak i w sytuacjach, kiedy
ma miejsce szybka utrata krwi czy zwiększone jest podawanie płynów
infuzyjnych, a także w przypadku stosowania krążenia
pozaustrojowego należy powtórzyć dawkę
= w przypadków zabiegów w polu czystym, ale z zastosowaniem implantu
( ciało obce ), zalecane są dalsze dawki leku w przedłużonym czasie,
nawet do 72 godzin po zabiegu
= zastosowanie cewników przezskórnych w okresie pooperacyjnym nie
może być przyczyną przedłużonej profilaktyki
Farmakokinetyka:
= dawka i czas podania antybiotyku musi być tak dobrany, aby lek osiągnął
w trakcie operacji stężenie terapeutyczne w miejscu operowanym
= utrzymanie poziomu terapeutycznego przez cały okres zabiegu
operacyjnego jest najważniejszym czynnikiem w zapobieganiu
zakażenia
W zapobieganiu zakażeniom mieszanym należy zastosować terapię skojarzoną
Wankomycyna może być zastosowana w profilaktyce okołooperacyjnej, jedynie jako krok ostateczny u pacjentów uczulonych na penicylinę/cefalosporyny. Wcześniej należy rozważyć zastosowanie innego leku przeciwdrobnoustrojowego.
Specyfika zabiegowa:
Chirurgia ogólna:
w zabiegach laparoskopowych nie jest wymagana profilaktyka antybiotykowa
w większości zabiegów stosuje się jednorazową dawkę antybiotyku w trakcie znieczulenia
w zabiegach na jelicie grubym ogólnie akceptowaną praktyką jest podanie jednej dawki antybiotyku profilaktycznie przed operacją ( i.v ) i ewentualnie powtórzenie 2 razy dawki w ciągu 24 godzin w razie powikłań śródoperacyjnych
w urazach penetrujących jamę brzuszną zalecana jest terapia skojarzona,
np. cefalosporyna III generacji łącznie z metronidazolem, jednorazowo
w trakcie znieczulenia
Chirurgia ginekologiczna:
histerektomia: jednorazowa dawka antybiotyku w trakcie znieczulenia
cięcie cesarskie: jednorazowa dawka antybiotyku podana tuż po zaciśnięciu pępowiny
Urologia:
w większości zabiegów stosuje się jednorazowa dawkę antybiotyku w trakcie znieczulenia
w przypadku wykazania znamiennej bakteriurii w badaniu bakteriologicznym moczu wskazane jest przedoperacyjne leczenie zgodnie z antybiogramem
w przypadku założonego na stałe cewnika i nieznamiennej bakteriurii wskazane jest podanie przedoperacyjne jednej dawki antybiotyku o zakresie obejmującym dominujące bakterie wywołujące zakażenie dróg moczowych
Chirurgia transplantacyjna:
w większości zabiegów stosuje się jedną dawkę antybiotyku w trakcie znieczulenia i powtórzenie kolejnych dawek w ciągu 48-72 godzin
wskazana jest jednocześnie profilaktyka przeciwgrzybicza, zwłaszcza
w przeszczepach płuc oraz płuc i serca
w przypadku częstych zakażeń powodowanych przez P.aeruginosa należy zastosować jeden lub dwa leki przeciwdrobnoustrojowe zgodnie
z antybiogramem typowym dla bakterii izolowanych z zakażeń w danym oddziale
Chirurgia głowy i szyi:
w zabiegach czystych stosuje się jednorazową dawkę antybiotyku w trakcie znieczulenia
w zabiegach czysto-skażonych wskazane jest wydłużenie profilaktyki do
24 godzin po zabiegu
Chirurgia ortopedyczno-urazowa:
w zabiegach czystych ( bez ciała obcego )nie wymagana jest profilaktyka antybiotykowa
w zabiegach czysto-skażonych ( obecność ciała obcego ) oraz przy całkowitej wymianie stawu wskazana jest jedna dawka antybiotyku w trakcie znieczulenia i powtórzenie dwukrotne dawki w ciągu 24 godzin po zabiegu
w przypadku złamań otwartych ( zaopatrzonych do 6 godzin ) stosuje się jednorazową dawkę antybiotyku w trakcie znieczulenia
Chirurgia naczyniowa:
pod uwagę należy wziąć rozgraniczenie na zabiegi naczyniowe górnej i dolnej połowy ciała; profilaktyka antybiotykowa jest wskazana w każdym zabiegu na kończynach dolnych
zalecana jest jednorazowa dawka antybiotyku w trakcie znieczulenia
Torakochirurgia:
ogólnie akceptowaną praktyką jest podanie jednej dawki antybiotyku w trakcie znieczulenia i powtórzenie kolejnych dawek w ciągu 72 godzin po zabiegu
nie zawsze jest wymagane zastosowanie profilaktyki antybiotykowej
w przypadku cewnikowania serca, angioplastyki czy implantacji rozrusznika
profilaktyka bakteryjnego zapalenia wsierdzia jest inna niż profilaktyka okołooperacyjna, dlatego w stosunku do operowanych, poddawanych profilaktyce przeciwko endocarditis należy rozważyć konieczność zastosowania profilaktyki okołooperacyjnej
Neurochirurgia:
zalecana jest jednorazowa dawka antybiotyku w trakcie znieczulenia
Okulistyka:
- zalecane jest profilaktyczne podanie roztworu neomycyny z polimyksyną B oraz roztworu gentamycyny, miejscowo tuż przed zbiegiem
Podsumowanie:
Efektywna i rozważna profilaktyka antybiotykowa nie może zastąpić fachowej techniki chirurgicznej, jak i fachowego postępowania pooperacyjnego oraz nadzoru nad zakażeniami szpitalnymi.
Właściwie opracowany schemat profilaktyki antybiotykowej powinien być wynikiem ścisłej współpracy pomiędzy lekarzem-klinicystą, pracownią mikrobiologiczną i zespołem kontroli zakażeń szpitalnych.
Biorąc pod uwagę wszystkie czynniki mogące wpływać na częstość występowania zakażeń okołooperacyjnych, rzadko możemy odstąpić od profilaktyki antybiotykowej.
Antybiotyki nie są rutynowo zalecane w szpitalach o niskim odsetku zakażeń szpitalnych, tym niemniej należy rozważyć wprowadzenie okresowej profilaktyki ze wskazań epidemiologicznych.
Konsekwencją niewłaściwego stosowania antybiotyków w profilaktyce jest selekcja szczepów opornych lub zasiedlenie środowiska szpitalnego szczepami opornymi.
Jest oczywistym błędem stosowanie „nieograniczonej” profilaktyki antybiotykowej jako jedynej formy kontroli zakażeń szpitalnych.
2. Nadzór epidemiologiczny
Nadzór nad zakażeniami miejsca operowanego (ZMO) jest elementem strategii zmniejszania ryzyka zakażeń ZMO, elementem pracy każdego szpitala.
Skuteczny program nadzoru obejmuje:
Wprowadzenie jednolitych, zrozumiałych i akceptowanych definicji ZMO, uwzględniające podział na zakażenia powierzchowne, głębokie i narządowe. Standaryzacja definicji jest szczególnie ważna dla możliwości wprowadzenia wskaźników epidemiologicznych ZMO - narzędzia dla ich porównania
i analizy. (więcej na ten temat: „Nadzór epidemiologiczny nad zakażeniami miejsca operowanego”, Zakażenia; 2002, 1-2: 72-75)
Metody nadzoru (i rejestracji) oparte na zasadzie codziennej kontroli rany - jej bezpośredniej obserwacji, w połączeniu z przeglądem dokumentacji medycznej pacjenta i oddziału:
kart temperaturowych,
raportów mikrobiologicznych,
zleceń antybiotykowych.
Dane powinny być zbierane przez personel kontroli zakażeń: tj. członków szpitalnego Zespołu Kontroli Zakażeń, bądź personel oddziału: chirurgów operatorów i chirurgiczne pielęgniarki opatrunkowe i łącznikowe. Ilość zbieranych danych zależy od potrzeb możliwości szpitala, ale wśród nich muszą się znaleźć informacje dotyczące czynnika etiologicznego zakażenia oraz ewentualnej antybiotykoterapii. Należy rozważyć możliwość ograniczenia aktywnego, stałego nadzoru nad zakażeniami tylko do wybranej populacji pacjentów, albo wybranej grupy procedur medycznych - ważnych ze względu na specyfikę oddziału i dotychczasowe wyniki badań epidemiologicznych.
Analizę i porównanie epidemiologiczną Wszelka analiza zakażeń ZMO powinna być prowadzona w oparciu o wybrane wskaźniki epidemiologiczne ZMO (współczynnik zachorowalności ZMO w odniesieniu do 100 zabiegów) oraz zaprezentowany indeks ryzyka - podstawowy bądź ulepszony z precyzyjnym opisem wybranego czynnika ryzyka.
Indeks Ryzyka ZMO (Surgical Site Infection Risk Index) opiera się zintegrowaną analizę zmiennych (stanowiących realne wskaźniki ryzyka ZMO) określających stopień skażenia mikrobiologicznego miejsca operowanego (rany powstałe w toku operacji w polu brudnym bądź skażonym), czas trwania operacji (długość znacznie przekraczająca średnią długość tego typu operacji), podatności pacjenta operowanego na wystąpienie zakażenia (3 lub więcej punktów wg wskaźnika ASA) oraz kategoria zabiegu.
Indeks Ryzyka ZMO jest specyficzny dla każdej operacji i można go stosować do prospektywnych danych zbieranych w ramach nadzoru. Tego typu analizy w znacznie większym stopniu pozwalają na wyznaczenie niezależnego opisu stopnia narażenia pacjenta na zakażenie i dokonywanie szczegółowych porównań pomiędzy populacjami pacjentów czy typami oddziałów. Pozwalają też na określenie wpływu stanu pacjentów różnych populacji na częstość zakażeń notowaną dla tej populacji. Jest on wykorzystywany dla analiz epidemiologicznych, w wielu programach narodowych, a szczególnie użyteczny jest dla raportów przedstawianym poszczególnym chirurgom — operatorom, oddziałom i szpitalom. Uzyskane wyniki analiz epidemiologicznych pozwalają na wyznaczenie wyraźnie opisanej, epidemiologicznie odrębnej, grupy pacjentów, dla której określono wpływ zdefiniowanych czynników zewnętrznych. Część procedur chirurgicznych, szczególnie wysokospecjalistycznych wymaga zastosowania dodatkowych elementów opisujących czynniki ryzyka charakterystycznych dla danej specjalności.
Badania mikrobiologiczne ZMO. Jednym z elementów nadzoru jest nadzór mikrobiologiczny, polegający na systematycznym badaniu, analizie
i interpretacji danych o czynnikach etiologicznych zakażeń ZMO oraz ich lekowrażliwości. Dzięki tak prowadzonej pracy tj. po identyfikacji dominujących czynników etiologicznych poszczególnych form klinicznych zakażeń ZMO
i oznaczeniu ich wrażliwości na chemioterapeutyki można wprowadzać odpowiednie procedury zapobiegawcze (w tym również okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej) oraz opracować własne zasady stosowania terapii empirycznej na danym oddziale.
Regularny zwrot informacji o epidemiologii ZMO na oddziale powinna stanowić stały element programu nadzoru nad zakażeniami ZMO w szpitalu.
Wyniki nadzoru epidemiologicznego wraz z analizą czynników etiologicznych zakażeń i ich lekowraźliwości powinny być podstawą dla wprowadzenia receptariusza oddziałowego i okołooperacyjnej profilaktyki antybiotykowej.
Z powodu braku wystandaryzowanych parametrów służących do porównywania poziomu drobnoustrojów izolowanych z powietrza albo powierzchni w sali operacyjnej - brak uzasadnienia dla rutynowego przeprowadzania kontroli mikrobiologicznej środowiska szpitalnego. Kontrola mikrobiologiczna powinna być natomiast przeprowadzona jako część dochodzenia epidemiologicznego w wypadku epidemicznego wzrostu częstości zakażeń. ZMO.
3. Zapobieganie kontaminacji pola operacyjnego
Rozwój zakażenia miejsca operowanego zależy od wielu czynników. Niewątpliwie zanieczyszczenie bakteryjne, czyli kontaminacja jest jednym z najważniejszych czynników predysponującym do zakażenia rany. W wyniku cięcia chirurgicznego normalnie jałowe tkanki są narażone na działanie drobnoustrojów pochodzących
ze środowiska lub z własnej flory. Mechanizmy odpornościowe pacjenta nie potrafią zareagować wystarczająco szybko, skutecznie broniąc przed inwazją drobnoustrojów, które znajdują doskonałe warunki do rozwoju i namnażania
w traumatyzowanych przez chirurga tkankach.
Na ryzyko zakażenia rany operacyjnej mają wpływ:
czynniki środowiskowe
czynniki zależne od pacjenta
I. W zapobieganiu kontaminacji pola operacyjnego ogromną rolę odgrywa szereg czynników środowiskowych, między innymi takich jak:
architektura bloku operacyjnego
przygotowanie zestawów operacyjnych
zachowanie personelu bloku
przygotowanie aparatury medycznej mającej kontakt z polem operacyjnym
przygotowanie pacjenta
sprzątanie bloku operacyjnego
II. Z drugiej strony istotną rolę w ryzyku zakażenia miejsca operowanego odgrywają również czynniki zależne od pacjenta, takich jak:
wiek
stan odżywienia
cukrzyca
palenie
otyłość
współistniejące zakażenia
zaburzona odpowiedź immunologiczna
długość pobytu szpitalnego przed zabiegiem
Klasy czystości pola operacyjnego:
Klasa I - czyste: rana operacyjna , w której nie dochodzi do styczności ze zmianami
zapalnymi oraz do otwarcia układu oddechowego, pokarmowego,
płciowego i moczowego. Rany czyste są zamykane szwami
pierwotnymi i, jeżeli istnieje taka konieczność, drenowane
w układzie zamkniętym.
Klasa II - czyste-skażone: rana operacyjna w której dochodzi do otwarcia układu
oddechowego, pokarmowego, płciowego i moczowego w stopniu
kontrolowanym, bez nadmiernego skontaminowania pola
operacyjnego.
Klasa III - skażone: otwarte, świeże rany powypadkowe. Operacje bez zachowania
zasad sterylności ( np. otwarty masaż serca ) lub ze znacznym
wyciekiem treści z przewodu pokarmowego, oraz w przypadku,
gdy dochodzi do styczności z ostrymi, nieropnymi zmianami
zapalnymi.
Klasa IV - brudne: stare rany pourazowe z martwymi fragmentami tkanek, oraz gdy
dochodzi do styczności z aktywnym stanem zapalnym lub
perforacją trzew.
Ta definicja sugeruje, że mikroorganizm powodujący zakażenie
był obecny w polu operacyjnym jeszcze przed operacją.
Zalecenia dotyczące zapobiegania kontaminacji miejsca operowanego można podzielić na dwie grupy:
niezależne od indywidualnego postępowania personelu bloku operacyjnego; odnoszące się do architektury bloku
zależne od indywidualnego postępowania przed zabiegiem; w trakcie i po zabiegu
Zalecenia szczegółowe
I. Architektura bloku operacyjnego:
powinien być tak zaprojektowany, aby był funkcjonalny, bezpieczny dla pacjenta i personelu
powinien być terytorialnie oddzielony od reszty szpitala
powinien posiadać strefy o narastającym stopniu czystości od wejścia na blok - do sal operacyjnych
bardzo ważną zasadą jest to, aby nie dochodziło do krzyżowania się stref
i dróg w obrębie bloku operacyjnego
zasada jednokierunkowości powinna obowiązywać bez względu na wielkość bloku, jak i specyfikę wykonywanych zabiegów
zasada jednego kierunku powinna dotyczyć: sposobu poruszania się personelu; sposobu poruszania się pacjentów; obiegu bielizny operacyjnej i instrumentarium chirurgicznego
Postępowanie przedoperacyjne
a. przygotowanie pacjenta:
jeśli to możliwe, zidentyfikować i wyleczyć wszystkie zakażenia odległe od pola operacyjnego przed wykonaniem zabiegu oraz odroczyć planowany zabieg u pacjentów z zakażeniami do czasu ich wyleczenia.
pobyt pacjenta w szpitalu powinien być tak krótki, jak pozwala na to odpowiednie przygotowanie do zabiegu
nie usuwać włosów przed operacją na lub w okolicy cięcia, jeśli nie przeszkadzają w zabiegu.
jeśli istnieje konieczność usunięcia włosów z okolicy pola operacyjnego, należy to wykonać bezpośrednio przed operacją, najlepiej przy użyciu elektrycznej strzygarki chirurgicznej z wymiennymi ostrzami
ocenić właściwie poziom glukozy w krwi u pacjentów z cukrzycą
i w szczególności unikać hiperglikemii
zachęcić do ograniczenia palenia papierosów; zlecić przynajmniej trzydziestodniową abstynencje od palenia papierosów lub innych produktów zawierających nikotynę
zalecić pacjentowi kąpiel co najmniej w nocy przed operacją
przed przygotowaniem antyseptycznym pola operacyjnego umyć
i wyczyścić skórę wokół i w miejscu cięcia usuwając większe zabrudzenia
pole operacyjne powinno być przecierane odpowiednim środkiem antyseptycznym (najlepiej bezalkoholowym) dwukrotnie i pozostawione do samoczynnego wyschnięcia.
przecierać skórę płynem antyseptycznym koncentrycznie w kierunku obwodowym; przygotowane pole musi być wystarczające duże, aby można było rozszerzyć cięcie lub wykonać nowe oraz jeśli istnieje taka konieczność założyć dren
w czasie dezynfekcji należy dokładnie pokryć równomierną warstwą całą powierzchnię pola operacyjnego
w przypadku konieczności wykonania reoperacji u pacjenta
z zainfekowana rana operacyjną, dezynfekować skórę ruchami okrężnymi zaczynając od skóry czystej do okolicy rany - odwrotnie niż u pacjenta, który będzie operowany po raz pierwszy
nie wycierać dezynfekowanej powierzchni pola operacyjnego do sucha; poczekać, aż preparat antyseptyczny wyschnie
zdezynfekowana powierzchnia musi być większa od planowanego pola operacyjnego wyznaczonego przez serwety operacyjne - pozwoli to na zachowanie pewnego marginesu bezpieczeństwa oraz stworzy możliwość ewentualnego przedłużenia cięcia chirurgicznego
obkładać pole operacyjne przy użyciu jałowych, nieprzemakalnych serwet operacyjnych z samoprzylepnymi brzegami
bezpośrednio przed zamknięciem powłok ( przed zakończeniem operacji ), należy zdezynfekować brzegi rany preparatem antyseptycznym
ranę operacyjną można przepłukać jałowym roztworem 0,9% NaCl lub jodowym roztworem bezalkoholowym
drenować ranę ( jeżeli zachodzi konieczność ) przy użyciu jałowego zestawu do drenowania ran ( w systemie zamkniętym )
zeszytą ranę zakleić jałowym opatrunkiem
b) Metody dekontaminacji rąk i przedramion personelu medycznego:
należy utrzymać krótkie paznokcie.
przed umyciem należy zdjąć zegarek i biżuterię
wyczyścić przestrzenie podpaznokciowe (przy użyciu szczotki) przed przystąpieniem do pierwszego mycia; szczotką myć tylko i wyłącznie paznokcie ( do pierwszego w danym dniu mycia chirurgicznego ); można stosować jednorazowe lub wyjaławiane szczotki.
mycie przedoperacyjne powinno trwać co najmniej od dwóch do pięciu minut;
myć ręce i przedramiona przy użyciu bieżącej, letniej wody i mydła w płynie lub żelu w dozowniku łokciowym według techniki podanej w normie CEN
należy umyć dłonie i przedramiona do wysokości łokci.
po umyciu ( roztwór wodny ) ręce należy trzymać w górze z dala od ciała, zgięte w stawach łokciowych, tak aby woda spływała od czubków palców
w kierunku łokci.
umyte i spłukane ręce osuszyć ręcznikiem jednorazowego użycia
po umyciu higienicznym należy zastosować dezynfekcje za pomocą dwukrotnego wcierania po 5 ml środka antyseptycznego o działaniu przedłużonym lub dwufazowym w alkoholu ( lub mieszanie alkoholi ) aż do całkowitego wyschnięcia; następnie ubrać jałowy fartuch i jałowe jednorazowe rękawiczki
dezynfekować metodą wcierania każdą rękę najpierw aż do zgięcia łokciowego, następnie poniżej zgięcia łokciowego; zakończyć dezynfekcję wcieraniem preparatu antyseptycznego w dłonie i nadgarstki
pomiędzy poszczególnymi zabiegami, następującymi bezpośrednio jeden za
drugim, stosuje się mycie wodą z mydłem rąk i przedramion, wysuszenie jednorazowym ręcznikiem a następnie alkoholowy środek antyseptyczny wcierany do całkowitego wyschnięcia
nie nosić sztucznych paznokci
skóra rąk powinna być pozbawiona skaleczeń, sączących się zmian chorobowych i trwałych zabrudzeń
drobne rany powinny być zaklejone opatrunkiem wodoodpornym
c) Profilaktyka antybakteryjna:
szczegółowo omawiana jest w oddzielnym dokumencie
Postępowanie w trakcie zabiegu
a) Wentylacja:
utrzymywać dodatnie ciśnienie powietrza w sali operacyjnej w stosunku do korytarzy i pomieszczeń przyległych.
utrzymywać co najmniej 15 wymian powietrza na godzinę, z których przynajmniej 3 powinny stanowić świeże powietrze.
filtrować całe powietrze, z recyrkulacji i świeże przez odpowiednie filtry.
wprowadzać powietrze przy suficie, wyprowadzać przy podłodze.
nie używać lamp ultrafioletowych do prewencji zakażeń
drzwi sali operacyjnej, z wyłączeniem czasu na wniesienie wyposażenia, pacjenta oraz wejście personelu, powinny być stale zamknięte.
ograniczyć personel wchodzący do sali operacyjnej do osób niezbędnych.
b) Mycie i dezynfekcja środowiska i powierzchni w sali operacyjnej:
środki dezynfekcyjne należy stosować w celu dekontaminacji zabrudzonych powierzchni przed następną operacją, kiedy występują widzialne zanieczyszczenia lub zabrudzenia krwią czy innymi płynami tkankowymi powierzchni lub wyposażenia w trakcie operacji,
miedzy zabiegami operacyjnymi myć podłogi i ewentualnie sprzęt,
na którym widoczne są ślady krwi lub innych płynów ustrojowych pacjenta
na koniec każdego dnia operacyjnego, należy dokładnie sprzątnąć wszystkie powierzchnie w sali operacyjnej ( ściany, lampy operacyjne, drzwi, meble chirurgiczne i anestezjologiczne, podłogi )
przed rozpoczęciem sprzątania należy opróżnić salę z worków z odpadami medycznymi; bielizną operacyjną; należy wywieźć meble mobilne lub odsunąć je na środek sali
myć najpierw powierzchnie pionowe ( lampy operacyjne, kolumny chirurgiczne i anestezjologiczne, ściany, kontakty, klamki ), następnie obrzeża sali operacyjnej, w dalszej kolejności sprzęt i meble,
na zakończenie sprzątania - środkowa część sali operacyjnej
do sprzątania sali operacyjnej należy używać:
wózek do profesjonalnego sprzątania z kolorowymi pojemnikami
i ściereczkami ( przestrzegać zasad korzystania z pojemników
i ściereczek )
mopy wyprane w dużych pralnicach w dostatecznej ilości wody
( traktować mopy jednorazowo - tzn. po umyciu określonej powierzchni,
odłożyć mop do worka na mopy, kolejny odcinek powierzchni umyć
świeżym mopem )
środki dezynfekcyjne o właściwościach myjących
środki dezynfekcyjne w rozpylaczu ( do dezynfekcji trudno dostępnych powierzchni )
myć wszystkie powierzchnie jeden raz na mokro, drugi raz na wilgotno ( nie wycierać powierzchni do sucha )
nie ma konieczności wydzielania oddzielnej sali do wykonywania zabiegów septycznych
w przypadku wykonywania operacji septycznej, należy ograniczyć ruch personelu do niezbędnego minimum
należy ograniczyć „ brudną strefę „ - miejsce infekcji do sali, w której odbywa się operacja septyczna
po zakończeniu operacji septycznej personel sali operacyjnej jest zobowiązany do zmiany odzieży operacyjnej i obuwia chirurgicznego (na czyste - przed opuszczeniem pomieszczeń należących do sali operacyjnej), dezynfekcji higienicznej rąk; dezynfekcji kółek od stołu operacyjnego lub wózka transportowego, na którym będzie wywożony pacjent
salę septyczną należy dokładnie umyć i zdezynfekować wg zasad higieny
salę operacyjną wyłączyć z pracy na okres 30 min - 1 godz., mierząc czas od chwili wyjścia sprzątaczek - jest to czas przeznaczony na kilkukrotną całkowita wymianę powietrza w sali operacyjnej
nie ma konieczności wykonywania specjalnego czyszczenia lub zamykania sali operacyjnej po zabiegach brudnych lub skażonych.
nie używać lepkich mat przy wejściu na blok operacyjny lub do sal operacyjnych.
należy umyć na mokro środkiem dezynfekcyjnym podłogę w sali operacyjnej po ostatnim zabiegu.
nie ma zaleceń co do mycia innych powierzchni lub wyposażenia sali operacyjnej pomiędzy zabiegami w przypadku braku widocznych zanieczyszczeń.
c) Próbki mikrobiologiczne:
nie wykonywać rutynowo badania próbek mikrobiologicznych
ze środowiska sali operacyjnej. Badanie takie wykonuje się tylko
w dochodzeniach epidemiologicznych
d) Sterylizacja narzędzi chirurgicznych:
sterylizować wszystkie narzędzia chirurgiczne zgodnie z wydanymi instrukcjami.
wykonywać szybką sterylizację tylko w przypadku narzędzi, które muszą być szybko ponownie użyte (np. upuszczone narzędzie). Nie używać szybkiej sterylizacji dla wygody oraz jako alternatywy do otrzymania dodatkowego zestawu narzędzi czy dla oszczędzenia czasu
e) Strój i maska chirurgiczna:
nosić maskę chirurgiczną całkowicie zasłaniającą usta i nos wchodząc do sali operacyjnej, jeśli operacja ma się zacząć lub trwa, albo gdy sterylne narzędzia są w ekspozycji. Należy mieć założoną maskę podczas operacji.
nosić czapkę lub kaptur całkowicie pokrywający włosy na głowie i twarzy, kiedy wchodzi się do sali operacyjnej
nie nosić okrycia na buty do celów zapobiegania zakażeniom.
nosić sterylne rękawiczki będąc członekiem zespołu operacyjnego; zakładać rękawiczki po ubraniu się w fartuch
używać fartucha i osłon chirurgicznych nieprzepuszczalnych dla płynów.
zmienić strój chirurgiczny, gdy wystąpi widoczne zabrudzenie, skażenie, lub / i nasiąknięcie krwią czy innym potencjalnie zakaźnym materiałem.
f) Aseptyka i technika chirurgiczna:
stosować zasady aseptyki, kiedy są zakładane dojścia dożylne, cewniki dokanałowe oraz podczas podawania leków dożylnie.
należy przygotować sterylne narzędzia i płyny bezpośrednio przed zabiegiem.
trzymać tkanki delikatnie, zwracając uwagę na skuteczną hemostazę, starając się zminimalizować ilość martwych tkanek i ciał obcych (np. szwy, przypalone tkanki i zanieczyszczenia) oraz wyeliminować puste przestrzenie w ranie operacyjnej.
stosować pierwotnie odroczone szwy lub zostawiać ranę otwartą do wtórnego zagojenia, jeśli stwierdzi się znaczne zabrudzenie pola operacyjnego
drenować, jeśli jest taka konieczność, używając systemu zamkniętego; wyprowadzając dren z osobnego cięcia odległego od cięcia operacyjnego; usuwać dren tak szybko jak to możliwe.
Postępowanie pooperacyjne
osłaniać przy użyciu sterylnego opatrunku ranę zamkniętą pierwotnie przez 24 do 48 godz. po zabiegu.
dekontaminować ręce przed i po zmianie opatrunku i każdym przypadku, gdy dochodzi do kontaktu z raną pooperacyjną.
zmianę opatrunku przeprowadzić w sterylnych rękawiczkach lub przy użyciu sterylnych narzędzi
podczas zmiany opatrunku stosować zasady aseptyki
informować pacjenta i jego rodzinę o wymaganym postępowaniu z raną pooperacyjną, objawach zakażenia rany i konieczności zgłoszenia się do kontroli w przypadku ich wystąpienia.
unieszkodliwienie infekcyjnych odpadów pooperacyjnych przeprowadzić za pomocą wyjaławiania w parze pod ciśnieniem czyli doprowadzić do zamiany klasyfikacji odpadu infekcyjnego na odpad komunalny; spalanie odpadów należy ograniczyć do niezbędnego minimum
27