Postępowanie w pozaszpitalnym zapaleniu płuc u dorosłych
Aktualizacja (2004) wytycznych British Thoracic Society
na podstawie
BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults - 2004 update
Pneumonia Guidelines Committee of BTS Standards of Care Committee
http://www.brit-thoracic.org.uk (cyt. 30.04.2004)
Data utworzenia: 08.11.2004
Ostatnia modyfikacja: 21.04.2008
Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2004/09
(Od Redakcji: Poniżej przedstawiamy skrótowe opracowanie wytycznych, zawierające najistotniejsze informacje dla lekarzy praktyków, przede wszystkim te zagadnienia, w których wprowadzono zmiany [co zaznaczono w tekście]. Pełna podstawowa wersja wytycznych, zawierająca wszystkie fragmenty niezmienione, została opublikowana po polsku w "Medycynie Praktycznej" [nr 10, 11 i 12/2002 oraz wyd. specj. 2/2003].)
W lecznictwie otwartym PZP rozpoznaje się na podstawie następujących kryteriów:
- objawy podmiotowe ostrego zakażenia dolnych dróg oddechowych (kaszel i przynajmniej jeden inny objaw zakażenia dolnych dróg oddechowych),
- nowe zlokalizowane objawy w badaniu przedmiotowym klatki piersiowej,
- przynajmniej jeden objaw ogólnoustrojowy (zespół objawów [poty, gorączka, dreszcze, ból] i[lub] temperatura ciała 38°C),
- nie ma innego wyjaśnienia stwierdzanych objawów.
Jeśli natomiast PZP rozpoznaje się w szpitalu, to dodatkowym kryterium, obok objawów podmiotowych i przedmiotowych wskazujących na ostre zapalenie dolnych dróg oddechowych, jest obecność na radiogramie klatki piersiowej niestwierdzanego wcześniej zacienienia, którego nie można wytłumaczyć w inny sposób (np. obrzękiem płuc lub zawałem płuca).
Zalecenie: U wszystkich chorych przy przyjęciu do szpitala należy wykonać następujące badania:
- radiogram klatki piersiowej [C],
- pełne badanie morfologii krwi obwodowej [B-],
- pomiar stężeń mocznika i elektrolitów oraz badania czynności wątroby [C],
- pomiar stężenia białka C-reaktywnego (CRP), jeśli jest dostępny [B-] (może być pomocny w różnicowaniu zapalenia płuc i innych ostrych chorób układu oddechowego, a także - dzięki seryjnym pomiarom - w ocenie chorych, u których pomimo leczenia nie następuje poprawa),
- ocenę utlenowania krwi [C] (należy ocenić wysycenie hemoglobiny tlenem, a u chorych z SaO2 <92% lub z cechami ciężkiego zapalenia płuc wykonać gazometrię krwi tętniczej; trzeba pamiętać o odnotowaniu stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej w czasie pomiaru SaO2 i badania gazometrycznego w celu właściwej interpretacji wyników).
Nie powinno się używać określenia "nietypowe zapalenie płuc", ponieważ nie wiąże się ze szczególnym, odmiennym obrazem klinicznym. Używa się natomiast określenia "drobnoustroje nietypowe", które obejmuje Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci i Coxiella burnetii. Charakteryzuje je trudność w rozpoznaniu choroby we wczesnym stadium i wrażliwość na antybiotyki inne niż beta-laktamowe, takie jak makrolidy, tetracykliny i fluorochinolony.
Wywiady i badanie przedmiotowe
Rozpoznanie zapalenia płuc na podstawie danych z wywiadu i objawów przedmiotowych, bez radiogramu klatki piersiowej, jest niedokładne.
Na podstawie klinicznego obrazu choroby nie można dokładnie określić czynnika etiologicznego PZP. Najczęstszym czynnikiem etiologicznym PZP jest Streptococcus pneumoniae.
U osób w podeszłym wieku, inaczej niż u młodych, objawy PZP częściej są nieswoiste i rzadziej występuje gorączka.
Zachłyśnięcie jest czynnikiem ryzyka PZP u osób w podeszłym wieku, szczególnie u pensjonariuszy domów opieki przewlekłej.
Radiogram klatki piersiowej
Nie ma charakterystycznych cech w radiogramie klatki piersiowej u chorych na PZP, które pozwalałyby określić z dużym prawdopodobieństwem czynnik etiologiczny.
U chorych na PZP, szczególnie legionelowe i pneumokokowe z towarzyszącą bakteriemią, zmiany radiologiczne często ustępują wolniej niż następuje poprawa kliniczna.
Zmiany radiologiczne w przebiegu zapaleń płuc wywołanych przez drobnoustroje nietypowe ustępują szybciej niż w przypadku bakteryjnych zapaleń płuc.
Zmiany radiologiczne ustępują wolniej u osób w podeszłym wieku i w przypadku zajęcia kilku płatów płuc.
U chorego, u którego następuje poprawa kliniczna i nie ma niepokojących objawów podmiotowych lub przedmiotowych, zwykle nie jest konieczne wykonywanie dodatkowych badań diagnostycznych, ponieważ poprawa radiologiczna następuje z opóźnieniem w stosunku do poprawy klinicznej [B+].
Nie ma potrzeby powtórnego wykonania radiogramu klatki piersiowej przed wypisem ze szpitala u chorych na PZP, u których nastąpiła zadowalająca poprawa kliniczna [D].
Radiogram klatki piersiowej należy wykonać powtórnie po około 6 tygodniach u wszystkich chorych z utrzymującymi się objawami podmiotowymi lub przedmiotowymi oraz u chorych ze zwiększonym ryzykiem nowotworu złośliwego (zwłaszcza palących tytoń i w wieku >50 lat), niezależnie od tego czy byli leczeni w szpitalu, czy ambulatoryjnie [C].
Dodatkowe badania diagnostyczne, w tym bronchoskopię, należy rozważyć u osób z utrzymującymi się objawami podmiotowymi lub przedmiotowymi oraz zmianami radiologicznymi po około 6 tygodniach od zakończenia leczenia [C].
U chorych na ciężkie PZP należy przeprowadzić pełną diagnostykę mikrobiologiczną. U chorych na nieciężkie PZP zakres badań mikrobiologicznych zależy od czynników klinicznych (wiek, choroby współistniejące, wskaźniki ciężkości), epidemiologicznych i uprzednio stosowanej antybiotykoterapii. [A-] (zalecenie zmienione; poprzednie brzmienie - p. rozdz. 5.7 pełnej wersji wytycznych).
Chorzy z podejrzeniem PZP leczeni ambulatoryjnie
Zalecenia
U chorych leczonych ambulatoryjnie nie zaleca się rutynowego wykonywania badań mikrobiologicznych [D].
Badanie plwociny należy rozważyć u chorych, u których nie uzyskano odpowiedzi na antybiotykoterapię empiryczną [D].
Badanie plwociny na obecność Mycobacterium tuberculosis należy rozważyć u chorych z utrzymującym się kaszlem z odkrztuszaniem wydzieliny, zwłaszcza jeśli występują: osłabienie, zmniejszenie masy ciała, nocne poty lub czynniki ryzyka zachorowania na gruźlicę (np. pochodzenie etniczne, złe warunki socjalne, podeszły wiek) [D].
Badania serologiczne należy rozważyć w czasie epidemii (np. choroby legionistów lub zakażeń mikoplazmą) lub jeśli istnieją szczególne wskazania kliniczne lub epidemiologiczne [D].
Chorzy przyjęci do szpitala z powodu PZP
Zalecenia
Zaleca się wykonanie posiewów krwi u każdego chorego na ciężkie PZP oraz u większości pozostałych chorych przyjętych do szpitala z powodu PZP, najlepiej zanim rozpocznie się leczenie antybiotykami. Niemniej jednak można zaniechać wykonania posiewów krwi, jeśli rozpoznanie PZP zostało potwierdzone, a przebieg nie jest ciężki i nie ma chorób współistniejących [A-]. (zalecenie zmienione; poprzednie brzmienie - p. rozdz. 5.9 pełnej wersji wytycznych)
U chorych na PZP o łagodniejszym przebiegu (nieciężkie PZP) powinno się pobrać plwocinę na posiew i oznaczenie lekowrażliwości, jeśli są w stanie odkrztusić ropną plwocinę i nie otrzymali dotychczas antybiotyków. Próbki należy szybko przesłać do laboratorium [A-].
Posiewy plwociny należy również wykonać u chorych na ciężkie PZP i tych, u których nie stwierdza się poprawy mimo leczenia [A-].
Badania serologiczne w ostrej fazie choroby i w okresie zdrowienia należy wykonać u wszystkich chorych na ciężkie PZP, u chorych niereagujących na leczenie antybiotykami beta-laktamowymi i u wybranych chorych ze szczególnymi epidemiologicznymi czynnikami ryzyka, a także u chorych, u których dokładne rozpoznanie mikrobiologiczne jest ważne ze względów zdrowia publicznego [D]. (Badania serologiczne zwykle obejmują wykrywanie przeciwciał przeciwko drobnoustrojom nietypowym (M. pneumoniae, Chlamydia spp, C. burnetii), wirusom grypy A i B, adenowirusom, wirusom RS i L. pneumophila. Badanie samej próbki surowicy pobranej w ciągu 7 dni od początku PZP ma niewielką wartość. Taką próbkę można przechować do czasu pobrania kolejnej po 7-10 dniach i badać je równolegle. Niemniej jednak zwiększone miano przeciwciał, szczególnie przeciwko L. pneumophila i M. pneumoniae, można wykryć u niektórych chorych w dniu przyjęcia lub wkrótce po przyjęciu do szpitala, zwłaszcza jeśli objawy wystąpiły wcześniej niż przed 7 dniami.)
Badania serologiczne należy wykonać u wszystkich chorych przyjętych do szpitala z powodu PZP w czasie epidemii oraz gdy są potrzebne do monitorowania epidemiologicznego [D].
Nie ma wystarczających danych, aby zalecać powszechne wykonywanie testów wykrywających antygen pneumokoka lub badań serologicznych w kierunku zakażenia S. pneumoniae u chorych na PZP [D].
U chorych na ciężkie PZP należy wykonać testy wykrywający antygen pneumokoka w moczu [B+]. (zalecenie zmienione; poprzednie brzmienie - p. rozdz. 5.9 pełnej wersji wytycznych)
U chorych na ciężkie PZP należy wykonać test wykrywający antygen legionelli w moczu [B+]. (zalecenie zmienione; poprzednie brzmienie oraz pozostałe zalecenia dotyczące rozpoznawania legionelozy - p. rozdz. 5.9 pełnej wersji wytycznych)
Testy serologiczne oparte na odczynie wiązania dopełniacza (OWD) są szeroko stosowane i powinny pozostać podstawą rozpoznawania zakażenia M. pneumoniae [C].
Testy wykrywające antygen chlamydii powinno się wykonywać w próbkach pobranych metodami inwazyjnymi u chorych na ciężkie PZP lub w przypadku mocnego podejrzenia choroby ptasiej (ornithosis) [D].
Testy serologiczne OWD są najbardziej odpowiednie i praktyczne w rutynowej diagnostyce chlamydiowych zakażeń układu oddechowego [B-]. (Obecnie nie ma testu serologicznego, który by wiarygodnie wykrywał zakażenie C. pneumoniae.)
Na podstawie oceny ciężkości choroby ustala się, gdzie powinno się leczyć chorego - w domu czy w szpitalu (rys. 1 i 2; zalecenia zmienione; poprzednie brzmienie - p. rozdz. 6.5 i 6.6 pełnej wersji wytycznych)
Rys. 1. Ocena ciężkości choroby w celu ustalenia postępowania u chorych na pozaszpitalne zapalenie płuc w warunkach ambulatoryjnych (skala CRB-65) [B]
Rys. 2. Ocena ciężkości choroby w celu ustalenia postępowania u chorych na pozaszpitalne zapalenie płuc przyjętych do szpitala (skala CURB-65) [B]
Chorzy leczeni ambulatoryjnie
Chorym z podejrzeniem PZP należy zalecić niepalenie tytoniu, odpoczynek i picie dużej ilości płynów [D].
Ból opłucnowy powinno się opanowywać, stosując zwykłe analgetyki, takie jak paracetamol [D].
Jeśli choroba się przewleka, należy rozważyć stosowanie odpowiednich suplementacyjnych preparatów żywieniowych [C].
Decyzję o skierowaniu chorego do szpitala należy podjąć na podstawie podanych kryteriów (rys. 1) [C].
Pulsoksymetria powinna być szeroko dostępna dla lekarzy POZ i innych osób odpowiedzialnych za ocenę stanu chorych poza godzinami pracy lekarzy, do oceny ciężkości choroby i zapotrzebowania na tlen u chorych na PZP i inne ostre choroby układu oddechowego [C]. (zalecenie zmienione; poprzednie brzmienie - p. rozdz. 7.1 pełnej wersji wytycznych)
W warunkach pozaszpitalnych zaleca się choremu na PZP wizytę kontrolną po 48 godzinach lub wcześniej, jeśli wystąpią wskazania kliniczne. W ramach kontroli powinno się ocenić główne i dodatkowe niekorzystne czynniki rokownicze (rys. 1) [D].
Jeśli nie stwierdza się poprawy po 48 godzinach leczenia, należy rozważyć przyjęcie chorego do szpitala lub wykonanie radiogramu klatki piersiowej [D].
Chorzy leczeni w szpitalu
Wszystkim chorym należy podać tlen pod kontrolą wysycenia hemoglobiny tlenem i FiO2, aby uzyskać PaO2 >=8 kPa (60 mm Hg) i SaO2 >=92%. W przypadku niepowikłanego zapalenia płuc można bezpiecznie stosować duże stężenia tlenu [D].
Tlenoterapię u chorych na POChP powikłaną niewydolnością oddechową powinno się prowadzić pod kontrolą powtarzanej gazometrii krwi tętniczej [C].
Wielu chorych na ostre zapalenie płuc z hipoksemią utrzymującą się pomimo leczenia tlenem w dużym stężeniu będzie wymagało intubacji. W takiej sytuacji próbę zastosowania nieinwazyjnego wspomagania wentylacji (NIV) lub ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (CPAP) należy podjąć tylko na oddziale o zwiększonym nadzorze medycznym lub oddziale intensywnej terapii [D]. (nowe zalecenie)
Należy ocenić stan nawodnienia chorych, gdyż mogą oni wymagać dożylnego wlewu płynów [C].
Jeśli choroba się przewleka, należy rozważyć stosowanie odpowiednich suplementacyjnych preparatów żywieniowych [C].
Temperaturę, częstotliwość oddechów, tętno, ciśnienie tętnicze, stan świadomości, wysycenie hemoglobiny tlenem oraz stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej należy monitorować i odnotowywać początkowo >=2 razy dziennie, a u chorych z ciężkim zapaleniem płuc lub wymagających regularnej tlenoterapii - częściej [C].
U chorych, u których nie stwierdza się zadowalającej poprawy, należy powtarzać pomiar stężenia CRP [B-] i radiogram klatki piersiowej [C].
Stan chorych należy ponownie ocenić w ciągu 24 godzin przed planowanym wypisaniem ze szpitala. Nie należy wypisywać chorych, u których występują >=2 z następujących objawów (jeśli nie są one wyrazem typowego dla chorego stanu): temperatura ciała >37,8°C, częstotliwość rytmu serca >100/min, częstotliwość oddechów >24/min, SaO2 <90%, niemożność doustnego przyjmowania leków, zmieniony stan umysłowy [B+]. (nowe zalecenie)
Każdemu choremu należy wyznaczyć termin wizyty kontrolnej po około 6 tygodniach u lekarza rodzinnego lub w przychodni przyszpitalnej [D].
Radiogram klatki piersiowej należy wykonać u chorych, u których utrzymują się objawy podmiotowe lub przedmiotowe oraz u chorych obciążonych zwiększonym ryzykiem nowotworu złośliwego (zwłaszcza u palących tytoń i osób po 50. rż.) [C].
Dalsze badania diagnostyczne, w tym bronchoskopię, należy rozważyć u chorych z objawami podmiotowymi i przedmiotowymi oraz zmianami radiologicznymi utrzymującymi się po 6 tygodniach od zakończenia leczenia [C].
Wybór antybiotyków do początkowego leczenia empirycznego przedstawiono na rysunku 3.
Rys 3. Początkowe leczenie empiryczne pierwszego wyboru i leczenie alternatywne u dorosłych chorych na pozaszpitalne zapalenie płuc
Amoksycylina pozostaje antybiotykiem pierwszego wyboru, ale w większych dawkach, niż dotychczas zalecano [D].
Makrolidy (erytromycyna albo klarytromycyna) są lekami alternatywnymi i zaleca się ich stosowanie u chorych uczulonych na penicyliny [D].
U chorych kierowanych do szpitala z podejrzeniem PZP lekarz POZ może rozważyć niezwłoczne zastosowanie antybiotyku, jeżeli uzna, że chory jest w stanie zagrożenia życia lub może dotrzeć do szpitala z opóźnieniem (>2 h) [D].
Chorzy leczeni ambulatoryjnie
Większość chorych można skutecznie leczyć antybiotykami doustnymi [C].
U chorych wymagających hospitalizacji ze względu na stan kliniczny zaleca się doustne leczenie skojarzone amoksycyliną i makrolidem (erytromycyną albo klarytromycyną) [D].
Leczenie jednym antybiotykiem doustnym należy rozważyć w następujących okolicznościach:
- Monoterapia amoksycyliną: a) u chorych wcześniej nieleczonych ambulatoryjnie lub b) przyjętych do szpitala z powodów niemedycznych, którzy w przeciwnym razie byliby leczeni ambulatoryjnie [D]. Ta druga okoliczność często dotyczy chorych w podeszłym wieku, u których rzadkie są zakażenia drobnoustrojami nietypowymi, wymagające leczenia makrolidem.
Monoterapię makrolidem można stosować u chorych, u których odpowiednie leczenie amoksycyliną przed przyjęciem do szpitala okazało się nieskuteczne. Określenie, czy leczenie przed przyjęciem do szpitala było odpowiednie, jest trudne i zależy od indywidualnej oceny klinicznej. Dlatego w takiej sytuacji zaleca się antybiotykoterapię skojarzoną, a decyzję o dalszym leczeniu jednym antybiotykiem należy podjąć w czasie pierwszej dokładnej oceny chorego przez doświadczonego lekarza w ciągu 24 godzin po przyjęciu do szpitala [D].
W razie przeciwwskazań do leczenia doustnego zaleca się stosowanie dożylne ampicyliny lub penicyliny benzylowej, łącznie z erytromycyną albo klarytromycyną [D].
Nie zaleca się stosowania nowych fluorochinolonów jako leków pierwszego wyboru w ambulatoryjnym leczeniu chorych na PZP, ale mogą one być przydatną alternatywą u wybranych chorych leczonych w szpitalu [B]. (zalecenie zmienione; poprzednie brzmienie - p. rozdz. 8.10 pełnej wersji wytycznych)
Fluorochinolony aktywne wobec S. pneumoniae są alternatywnymi lekami u chorych nietolerujących penicylin lub makrolidów oraz jeśli w danym rejonie istnieje uzasadniona obawa przed wystąpieniem biegunki spowodowanej zakażeniem C. difficile, w wyniku stosowania antybiotyków beta-laktamowych o szerokim spektrum aktywności. [B]
Chorzy leczeni w szpitalu
U chorych na ciężkie zapalenie płuc należy niezwłocznie po ustaleniu rozpoznania rozpocząć leczenie antybiotykami podawanymi pozajelitowo [B-].
Preferuje się dożylne stosowanie antybiotyku o szerokim spektrum działania opornego na beta-laktamazę, takiego jak amoksycylina z klawulanianem albo cefalosporyna II (np. cefuroksym) lub III generacji (np. cefotaksym albo ceftriakson) w połączeniu z makrolidem (np. klarytromycyną albo erytromycyną) [C].
U chorych nietolerujących antybiotyków beta-laktamowych lub makrolidów, a także w przypadku uzasadnionych na danym terenie obaw o wystąpienie biegunki wywołanej przez C. difficile, proponuje się jako alternatywę fluorochinolony o zwiększonej aktywności przeciwko S. pneumoniae łącznie z penicyliną benzylową [D].
U chorych hospitalizowanych z powodu nieciężkiego PZP zaleca się stosowanie antybiotyków doustnie, jeśli nie ma przeciwwskazań do leczenia doustnego [B+].
U chorych leczonych początkowo dożylnie należy zmienić drogę podawania antybiotyków na doustną, kiedy tylko wystąpi poprawa kliniczna, a temperatura ciała będzie się utrzymywać w normie przez 24 godziny, pod warunkiem że nie ma przeciwwskazań do leczenia doustnego [B+].
Cechy wskazujące na skuteczność wstępnej, empirycznej antybiotykoterapii pozajelitowej, pozwalające rozważyć zmianę drogi podawania leków na doustną:
- ustąpienie gorączki (prawidłowa temperatura ciała przez >24 h)
- częstotliwość rytmu serca <100/min
- normalizacja częstotliwości oddechów
- chory nie ma klinicznych objawów odwodnienia i może przyjmować płyny doustnie
- ustąpienie niedociśnienia tętniczego
- nie ma niedotlenienia
- normalizacja liczby krwinek białych
- nie ma bakteriemii
- badania mikrobiologiczne nie wykazały zakażenia pałeczkami z rodzaju Legionella, gronkowcem lub Gram-ujemnymi pałeczkami jelitowymi
- nie ma obaw o prawidłowe wchłanianie leków z przewodu pokarmowego.
Czas trwania antybiotykoterapii
W przypadku chorych leczonych ambulatoryjnie oraz większości chorych hospitalizowanych z powodu PZP o nieciężkim i niepowikłanym przebiegu zaleca się leczenie odpowiednimi antybiotykami przez 7 dni [C].
W przypadku chorych na ciężkie PZP o nieustalonej mikrobiologicznie etiologii proponuje się leczenie antybiotykami przez 10 dni. Należy je wydłużyć do 14-21 dni, jeśli podejrzewa się lub potwierdzi PZP wywołane przez legionellę, gronkowca lub Gram-ujemne pałeczki jelitowe [C].
Postępowanie w przypadku nieskuteczności początkowej antybiotykoterapii empirycznej
Jeśli się uzna za konieczną zmianę w leczeniu empirycznym, to u chorych na nieciężkie PZP dotychczas leczonych ambulatoryjnie lub w szpitalu samą amoksycyliną należy ją zastąpić makrolidem lub dodać do niej makrolid [C].
U hospitalizowanych chorych na nieciężkie PZP, u których dotychczas stosowano leczenie skojarzone, można rozważyć zamianę na fluorochinolon aktywny wobec pneumokoków [C].
U chorych na ciężkie PZP nieustępujące pomimo antybiotykoterapii skojarzonej można rozważyć dołączenie ryfampicyny [C].
Zalecenia dotyczące antybiotykoterapii w przypadku zidentyfikowania drobnoustroju chorobotwórczego podsumowano w tabeli 1. Zaleca się konsultację z lokalnym specjalistą w zakresie mikrobiologii. [C].
Tabela 1. Zalecana antybiotykoterapia w przypadku ustalonego czynnika etiologicznego PZP* (należy również brać pod uwagę opinię lokalnego specjalisty)
Leczenie pierwszego wyboru
amoksycylina 0,5-1,0 g** 3 x dz. p.o. lub penicylina benzylowa 1,2 g 4 x dz. i.v.
erytromycyna 500 mg 4 x dz. p.o. lub klarytromycyna 500 mg 2 x dz. p.o., lub cefuroksym 0,75-1,5 g 3 x dz. i.v. lub cefotaksym 1-2 g 3 x dz. i.v. lub ceftriakson 2 g 1 x dz. i.v.
M. pneumoniae i C. pneumoniae
erytromycyna 500 mg 4 x dz. p.o. lub i.v. lub klarytromycyna 500 mg 2 x dz. p.o. lub i.v.
tetracyklina 250-500 mg 4 x dz. p.o. lub fluorochinolon p.o. lub i.v.
C. psittaci i C. burnetii
tetracyklina 250-500 mg 4 x dz. p.o. lub 500 mg 2 x dz. i.v.
erytromycyna 500 mg 4 x dz. lub klarytromycyna 500 mg 2 x dz., oba leki p.o. lub i.v.
klarytromycyna 500 mg 2 x dz. p.o. lub i.v. ±ryfampicyna# 600 mg 1 x dz. lub 2 x dz. p.o. lub i.v.
fluorochinolon p.o. lub i.v.
- szczepy niewytwarzające beta-laktamazy: amoksycylina 500 mg 3 x dz. p.o. lub ampicylina 500 mg 4 x dz. i.v.
- szczepy wytwarzające laktamazę: amoksycylina z klawulanianem 625 mg 3 x dz. p.o. lub 1,2 g 3 x dz. i.v.
cefuroksym 750 mg-1,5 g 3 x dz. i.v. lub cefotaksym 1-2 g 3 x dz. i.v., lub ceftriakson 2 g 1 x dz. i.v., lub fluorochinolon p.o. lub i.v.
Gram-ujemne pałeczki jelitowe
cefuroksym 1,5 g 3 x dz. lub cefotaksym 1-2 g 3 x dz. i.v., lub ceftriakson 2 g 1 x dz. i.v.
fluorochinolon i.v. lub imipenem 500 mg 4 x dz. i.v., lub meropenem 0,5-1,0 g 3 x dz. i.v.
ceftazydym 2 g 3 x dz. i.v. + gentamycyna lub tobramycyna (monitorować dawkę)
cyprofloksacyna 400 mg 2 x dz. i.v. lub piperacylina 4 g 3 x dz. i.v. + gentamycyna lub tobramycyna (monitorować dawkę)
- wrażliwe na metycylinę: flukloksacylina 1-2 g 4 x dz. i.v. ± ryfampicyna 600 mg 1 x dz. lub 2 x dz. p.o. lub i.v.
- oporne na metycylinę: wankomycyna 1 g 2 x dz. i.v. (monitorować dawkę)
- teikoplanina 400 mg 2 x dz. i.v. ± ryfampicyna 600 mg 1 x dz. lub 2 x dz. p.o. lub i.v.
- linezolid 600 mg 2 x dz. p.o. lub i.v.
* Może być zmodyfikowane, gdy znana jest lekowrażliwość.
** Dawkę 1,0 g 3 x dz. zaleca się w przypadku szczepu o mniejszej wrażliwości na penicyliny (MIC >1,0 mg/l)
# Równoczesne podawanie ryfampicyny zmniejsza stężenie makrolidów w surowicy; kliniczne znaczenie tego faktu nie jest znane.
Powikłania i nieskuteczność leczenia
U chorych, u których nie uzyskano spodziewanej poprawy, zaleca się dokładne przeanalizowanie przez doświadczonego lekarza danych z wywiadu, badania przedmiotowego, zleconych leków i wszystkich dostępnych wyników badań pomocniczych [D]. (przyczyny braku spodziewanej odpowiedzi na leczenie - tab. 2)
Jeśli taka analiza wniesie nowe informacje, należy rozważyć wykonanie dodatkowych badań, w tym powtórnego radiogramu klatki piersiowej, pomiaru stężenia CRP i liczby leukocytów we krwi obwodowej oraz pobranie kolejnych próbek do badań mikrobiologicznych [D].
Wczesne wykonanie punkcji jamy opłucnej jest wskazane u wszystkich chorych na PZP z wysiękiem parapneumonicznym [D].
U chorych z ropniakiem opłucnej albo przejrzystym płynem w jamie opłucnej o pH <7,2 należy wcześnie zastosować skuteczny drenaż jamy opłucnej [C].
W przypadku ropniaka opłucnej należy postępować zgodnie z odnośnymi wytycznymi [D]. (p. także "Postępowanie w zakażeniach opłucnej. Aktualne (2003) wytyczne British Thoracic Society", Med. Prakt. 3/2004, s. 73-94 - przyp. red.)
U chorych z ropniem płuca należy wziąć pod uwagę zakażenie rzadszymi drobnoustrojami chorobotwórczymi dla układu oddechowego, w tym bakteriami beztlenowymi, S. aureus, Gram-ujemnymi pałeczkami jelitowymi i S. milleri [D].
Należy rozważyć dłuższe stosowanie antybiotyków i czasami chirurgiczny drenaż ropnia [D].
Tabela 2. Przyczyny braku spodziewanej odpowiedzi na leczenie
A. Nieprawidłowe rozpoznanie albo wystąpienie powikłania
częste przyczyny
zatorowość płucna, zawał płuca
obrzęk płuc
rak płuca
rozstrzenie oskrzeli
powolna poprawa kliniczna u chorego w podeszłym wieku
rzadkie przyczyny
eozynofilia płucna, eozynofilowe zapalenie płuc
kryptogenne organizujące się zapalenie płuc
krwawienie do pęcherzyków płucnych
ciało obce
wady wrodzone płuc, np. sekwestracja płata
B. Zakażenie drobnoustrojem niespodziewanym lub opornym na stosowane antybiotyki
drobnoustroje zawsze oporne na powszechnie stosowane antybiotyki (np. drobnoustroje "nietypowe" są oporne na penicylinę)
drobnoustroje, które bywają oporne na powszechnie stosowane antybiotyki (np. szczepy H. influenzae oporne na ampicylinę, szczepy S. pneumoniae oporne na penicylinę, prątki)
C. Antybiotyki są nieskuteczne lub wywołują reakcję alergiczną
słabe wchłanianie antybiotyku po podaniu doustnym
niewłaściwa dawka
nadwrażliwość na antybiotyk
chory nie wykupił albo nie przyjmuje przepisanego antybiotyku
D. Miejscowe albo ogólnoustrojowe upośledzenie odporności
miejscowe (np. rozstrzenie oskrzeli, przeszkoda w świetle oskrzeli, aspiracja)
ogólnoustrojowe zaburzenia odporności (np. zakażenie HIV, hipogammaglobulinemia, szpiczak)
E. Miejscowe lub pozapłucne powikłania PZP
płucne
parapneumoniczny wysięk opłucnowy
ropniak opłucnej
ropień płuca
zespół ostrej niewydolności oddechowej dorosłych (ARDS)
pozapłucne
zapalenie żyły w miejscu wkłucia kaniuli
wtórne ognisko zakażenia
posocznica
uszkodzenia narządowe w przebiegu posocznicy (np. niewydolność nerek)
F. Ciężkie zakażenie ogólnoustrojowe
G. Oczekiwanie zbyt szybkiej poprawy (np. u chorych w podeszłym wieku)
Zapobieganie i szczepienia ochronne
Szczepienie przeciwko grypie zaleca się u chorych obciążonych dużym ryzykiem zgonu z powodu grypy lub wikłającego ją zapalenia płuc [C].
Grupy dużego ryzyka obejmują osoby z przewlekłą chorobą płuc, serca, nerek lub wątroby, cukrzycą, immunosupresją spowodowaną chorobą lub leczeniem oraz osoby w wieku >65 lat [C] (zgodnie z zaleceniami amerykańskiego Komitetu Doradczego ds. Szczepień [ACIP] z 2004 r. do grupy dużego ryzyka powikłań należą już osoby po 50. rż. - przyp. red.).
Szczepionka przeciwko grypie jest przeciwwskazana u osób uczulonych na białko jaja kurzego [C].
Zaleca się szczepienie przeciwko pneumokokom tych osób w wieku >=2 lat, u których istnieje zwiększone prawdopodobieństwo wystąpienia zakażenia przez S. pneumoniae lub jego ciężkiego przebiegu, aczkolwiek nie ma dowodów, że jest to skuteczny sposób zapobiegania PZP w takich przypadkach [A+] (zgodnie z zaleceniami ACIP z 1997 r. do grupy tej należą wszystkie osoby po 64. rż. oraz osoby w wieku 2-64 lat: z niedoborem odporności spowodowanym chorobą lub terapią; chorujący na przewlekłe choroby serca, nerek [zwłaszcza zespół nerczycowy], układu oddechowego [w tym POChP, ale z wyjątkiem astmy], cukrzycę lub niedokrwistość sierpowatokrwinkową; z anatomiczną lub czynnościową asplenią - przyp. red.).
Nie powinno się szczepić przeciwko pneumokokom w czasie ostrej fazy choroby infekcyjnej; nie zaleca się też szczepienia w okresie ciąży. Rewakcynacja w ciągu 3 lat jest przeciwwskazana [C].
Szczepienie przeciwko grypie i przeciwko pneumokokom można wykonywać podczas jednej wizyty, wstrzykując szczepionki w różne miejsca [A-] (w odróżnieniu od szczepienia przeciwko pneumokokom, szczepienie przeciwko grypie należy powtarzać co rok - przyp. red.).
Opracowanie redakcyjne
Konsultował prof. dr hab. med. Jan Kuś
I Klinika Chorób Płuc Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie
Wytyczne British Thoracic Society (BTS) dotyczące postępowania w pozaszpitalnym zapaleniu płuc (PZP), które ukazały się w 2001 roku,[1] były oparte na danych z badań klinicznych opublikowanych do 2000 roku. W ostatnich 3 latach opublikowano szereg wysokiej jakości badań nad zapaleniami płuc, co skłoniło autorów wytycznych do ich aktualizacji. Najważniejsze stwierdzenia dotyczące rozpoznawania i leczenia PZP, najistotniejsze dla lekarzy praktyków, pozostały prawie niezmienione. Warto jednak zwrócić uwagę na niektóre z wprowadzonych zmian o znaczeniu praktycznym.
W części dotyczącej badań diagnostycznych mających na celu identyfikację czynnika etiologicznego PZP zmieniono stanowisko odnośnie do wykonywania posiewów krwi. Dotychczas przeważał pogląd, że u części chorych na pneumokokowe zapalenie płuc występuje bakteriemia, a wyhodowanie S. pneumoniae z krwi ma bardzo dużą wartość diagnostyczną. Pogląd ten znajduje odbicie w wytycznych różnych grup ekspertów, w których zaleca się wykonywania posiewów krwi u wszystkich chorych na zapalenie płuc przyjmowanych do szpitala.[1-3] Nowsze badania wskazują jednak, że wartość posiewu krwi jest mniejsza, niż dotychczas sądzono. Spowodowało to zmianę stanowiska ekspertów BTS, którzy obecnie uważają, że u chorych z pewnym rozpoznaniem PZP, bez cech ciężkiej choroby i bez chorób współistniejących, można zrezygnować z wykonania posiewu krwi. Osobiście podzielam ten pogląd. Odpowiednia selekcja chorych zwiększa bardzo znacznie odsetek wyników prawdziwie dodatnich.[4] Fałszywie dodatnie wyniki posiewów krwi u chorych na PZP powodują eskalację antybiotykoterapii i przedłużenie hospitalizacji, co bardzo zwiększa koszty leczenia. Prawdopodobnie częstość dodatnich wyników posiewów krwi pozwalających ustalić etiologię PZP i częstość fałszywie dodatnich hodowli jest zbliżona.[5] W laboratoriach amerykańskich fałszywie dodatnie (spowodowane zanieczyszczeniem próbki) wyniki posiewów krwi u chorych na PZP stwierdza się u około 5% chorych.[4] Można przypuszczać, że w naszych warunkach odsetek fałszywie dodatnich wyników posiewów krwi jest w wielu laboratoriach większy. Ograniczenie wykonywania posiewów krwi do odpowiednio zdefiniowanych chorych zmniejszy koszty diagnostyki i prawdopodobnie również koszty leczenia.
Badania ostatnich lat wykazały dużą wartość diagnostyczną testów wykrywających antygeny pneumokoków i legionelli w moczu. Zaletą tych testów jest ich dostępność, prostota i szybkość wykonania. Umożliwia to identyfikację czynnika etiologicznego na początku choroby, przed rozpoczęciem leczenia lub wkrótce po jego rozpoczęciu. Autorzy wytycznych zalecają wykonywanie tych testów u chorych z objawami ciężkiego zapalenia płuc i wyposażenie w nie wszystkich szpitali zajmujących się leczeniem zapaleń płuc. Zalecenie to zasługuje na realizację również w Polsce. Możliwość zróżnicowania między pneumokokowym i legionelowym zapaleniem płuc ma niezwykle istotne znaczenie dla wyboru leczenia. Pozwala na zastosowanie terapii celowanej za pomocą jednego antybiotyku, zgodnie z etiologią, zamiast leczenia empirycznego 2 lub 3 antybiotykami. Można więc przypuszczać, że korzyści z udostępnienia tej metody diagnostycznej przewyższałyby jej koszty.
W dobie dostępności kilkudziesięciu odpowiednio reklamowanych antybiotyków lekarz praktyk może mieć trudności z dokonaniem właściwego wyboru. Trzeba więc podkreślić, że według wytycznych BTS lekiem pierwszego wyboru w leczeniu PZP pozostaje amoksycylina. Wynika to z faktu, że odsetek szczepów S. pneumoniae opornych na penicylinę jest w Wielkiej Brytanii mały. W Polsce jest podobnie, co uzasadnia przyjęcie tego zalecenia również w naszych warunkach. Zasady stosowania amoksycyliny w monoterapii, alternatywnego stosowania antybiotyku z grupy makrolidów oraz kojarzenia amoksycyliny z antybiotykiem makrolidowym się nie zmieniły. Autorzy wytycznych BTS zalecają spośród makrolidów stosowanie erytromycyny lub klarytromycyny. Autorzy najnowszych wytycznych Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Zakaźnych dotyczących leczenia PZP wymieniają w grupie antybiotyków makrolidowych erytromycynę, klarytromycynę i azytromycynę, uznając te dwa ostatnie za równorzędne.[3]
Autorzy wytycznych dodali jednoznaczne stwierdzenie, że nie zalecają stosowania nowych fluorochinolonów jako leków pierwszego wyboru w ambulatoryjnym leczeniu PZP, ograniczając wskazania do leczenia tylko wybranych chorych, u których antybiotyki beta-laktamowe lub makrolidowe są przeciwwskazane. Podstawą tej opinii jest podobna skuteczność fluorochinolonów i innych antybiotyków stosowanych doustnie oraz narastanie oporności pneumokoków na fluorochinolony w krajach, w których są one szerzej stosowane. Nie jest to jednak pogląd powszechnie podzielany.[6,7] Nowe fluorochinolony o wysokiej aktywności wobec S. pneumoniae są nazywane z tego powodu "fluorochinolonami oddechowymi". W piśmiennictwie podkreśla się ich wartość i dużą skuteczność w przypadkach, w których zgodnie z aktualnymi wytycznymi BTS należy zastosować leczenie skojarzone antybiotykiem beta-laktamowym i makrolidem.[8] Nowe fluorochinolony, ze względu na bardzo dobrą biodostępność oraz spektrum działania obejmujące najczęstsze czynniki etiologiczne PZP (S. pneumoniae i drobnoustroje nietypowe), umożliwiają doustną empiryczną monoterapię PZP. Można przypuszczać, że będą w przyszłości szerzej stosowane, jeśli zostanie obniżona ich cena.
Podstawowe znaczenie przy podejmowaniu decyzji co do miejsca leczenia chorego (ambulatoryjnie czy w szpitalu, na zwykłym oddziale zachowawczym czy na oddziale intensywnej terapii) oraz wyboru antybiotyku ma ocena ciężkości choroby. W aktualnej wersji wytycznych zrezygnowano z opisowych rozbudowanych kryteriów, podzielonych na główne i dodatkowe. Zaletą zaktualizowanej wersji jest uproszczenie kryteriów oceny ciężkości choroby. Służy temu prosta, bardzo praktyczna skala CRB-65, ułatwiająca lekarzowi podejmowanie decyzji o miejscu i sposobie leczenia. Skala ta obejmuje ocenę stanu świadomości chorego, częstości oddechów, ciśnienia tętniczego i wieku chorego, a w wersji CURB- -65 dodatkowo stężenie mocznika w surowicy (p. rys. 1 i 2). Lekarze praktycy powinni poznać tę skalę, gdyż umożliwia ona szybką, obiektywną ocenę ciężkości zapalenia płuc i zasługuje na popularyzację oraz szerokie stosowanie w polskich warunkach.
Ampicylina pozostaje lekiem pierwszego wyboru w monoterapii pozaszpitalnych zapaleń płuc leczonych ambulatoryjnie.
U chorych przyjmowanych do szpitala z powodu zapalenia płuc można zrezygnować z wykonania posiewu krwi, jeśli rozpoznanie jest pewne i nie ma cech ciężkiej choroby ani chorób towarzyszących.
Skala CRB-65 (i CURB-65) zasługuje na szerokie stosowanie jako prosta metoda obiektywnej oceny stanu chorego, ułatwiająca decyzję o miejscu i sposobie leczenia.
|