• Fizjologiczne zmiany zachodzące u kobiety w ciąży:

• Wzrost wielkości rzutu serca

• Wzrost HR o10-15 uderzeń na min. ;obniżenie RR o10-15 mm.Hg

• -wzrost objętości krwi o 50%

• nadkrzepliwość krwi/wzrost fibrynogenu; cz.7;10;12/

• ucisk aortalno-kawalny /zmniejsza pojemność minutową serca i przepływ przez macicę/

• Zmniejszenie objętości klatki piersiowej; możliwość poszerzenia się łuków żebrowych

• Wzrost wentylacji minutowej o 50%

• Wzrost wentylacji pęcherzykowej o 70%

• Wzrost zużycia tlenu o 20% i w czasie porodu o 100%

• Spadek FRC o20%

• Osłabienie wydolności dolnego zwieracza przełyku

• Wzrost objętości treści żołądkowej;kwasności treści żołądkowej; ciśnienia śródżołądkowego

• Rozwija się relatywna zasadowica rozwija się „hiperwolemia”ciężarnych

-ciężarna chora może stracić 30-35% objętości krwi zanim wystąpi hipotensja

-przemieszczenie narządów jamy brzusznej do góry

-osłabienie perystaltyki przewodu pokarmowego

-przemieszczenie pęcherza moczowego do góry i przodu

-w przypadku rozwijającego się wstrząsu spada maciczny prz

PORÓD

• proces fizjologiczny, w wyniku którego dochodzi do wydalenia płodu z macicy

• dzieli się na 4 okresy - od pierwszych skurczów macicy do 2h po porodzie:

• I okres porodu:

• rozpoczyna się regularnymi skurczami macicy o odpowiedniej sile , pojawiającymi się co 10 minut lub częściej

• szyja macicy rozszerza się całkowicie, skraca się i zanika

• z pochwy mogą wydostawać się śluz i niewielka ilość krwi - znaczenie

• z chwilą uzyskania całkowitego rozwarcia szyjki macicy (10cm) rozpoczyna się II okres porodu

• II okres porodu

• płód przedostaje się do kanału rodnego

• jeśli w szparze sromu matki widoczna jest część przodująca, należy być przygotowanym do ukończenia porodu w krótkim czasie

• gdy część przodująca pojawia się w ujściu pochwy, rodząca odczuwa parcie na odbytnicę i krocze; pojawia się naturalny odruch parcia; należy wówczas zachęcić rodzącą do parcia (parcie powinno rozpoczynać się na szczycie skurczu macicy i trwać ok. 30-40 sekund)

• w przerwach między skurczami należy zalecić głębokie, niezbyt szybkie oddychanie

• po porodzie dziecka i ustaniu tętnienia pępowiny (1-2 min.), należy podwiązać pępowinę lub zacisnąć w dwóch miejscach i przeciąć ją

• III okres porodu

• rozpoczyna się po urodzeniu dziecka

• dochodzi do wydalenia popłodu (łożyska, błon płodowych)

• gdy sznur pępowinowy wysuwa się z pochwy, rodzącą należy zachęcić do parcia

• IV okres porodu

• obejmuje 2 pierwsze godziny po porodzie

• konieczna jest wnikliwa ocena krwawienia z dróg płciowych oraz ewentualnych objawów wstrząsu

• jak najszybszy transport matki, dziecka, łożyska do szpitala

Postępowanie ratownika podczas porodu:

Poród dziecka zwykle następuje samoistnie.

• w prawidłowo przebiegającym porodzie rolą ratownika jest zapewnienie rodzącej spokoju, dodanie otuchy, udzielenie podstawowej pomocy medycznej oraz jeśli to konieczne - resuscytacji noworodka

• ratownik powinien pomóc rodzącej w regulacji oddechu podczas skurczów macicy oraz okazać jej życzliwość i cierpliwość

• najlepiej niezwłocznie przewieźć rodzącą do szpitala, o ile poród nie jest spodziewany w przeciągu kolejnych 15-20 minut

• przed podjęciem decyzji o transporcie należy odpowiedzieć na 3 pytania:

• Czy odpłynęły wody płodowe lub występuje krwawienie?

• Czy obecne jest czucie parcia na stolec i uczucie parcia w okolicy ujścia pochwy?

• Na kiedy przypada obliczony termin porodu?

Jeśli pacjentka na 2 pierwsze pytania odpowie twierdząco należy sprawdzić czy główka ni ukazuje się w ujściu pochwy → jeżeli tak, to należy podjąć decyzję o porodzie na miejscu

• nie należy pozwalać rodzącej na udanie się do toalety , mimo że odczuwa taką potrzebę (należy wyjaśnić przyczynę parcia)

• nie wolno podejmować prób odwlekania porodu

• należy zorientować się czy nie mamy do czynienia z ciążą mnogą → wówczas należy natychmiast wezwać pomoc

Postępowanie z rodzącą:

• rodzącą należy ułożyć w taki sposób, aby zapewnić dostęp do niej z kilku stron

• rodząca leży na plecach z nogami zgiętymi w kolanach, przygiętymi do brzucha i szeroko rozchylonymi udami

• krocze należy zmyć ciepłą wodą

• pod pośladki rodzącej należy podłożyć poduszkę lub zwinięty koc oraz czyste tkaniny (ręczniki, prześcieradła)

• gdy pojawi się główka płodu w szparze sromu, należy położyć płasko dłoń w sterylnej rękawiczce na wierzchołku rodzącej się główki i delikatnie ucisnąć

• jeżeli błony płodowe nie pękły lub są opięte na główce, należy przebić je palcami, naciskając w kierunku główki płodu

• po urodzeniu główki ocenić czy sznur pępowinowy nie jest okręcony wokół szyi; jeśli tak → spróbować przełożyć go ponad główką; jeśli nie uda się, zmniejszyć nacisk na pępowinę „poluzowując ją”

• po porodzie główki 2-3x odessać usta i nos lub przetrzeć je jałową gazą

• gdy rodzi się klatka piersiowa i tułów należy podtrzymać dziecko oburącz; gdy poród zaczyna się od nóżek - nie należy ciągnąć za nie

• należy podtrzymywać poziomo rodzące się dziecko

• kiedy naczynia pępowinowe przestaną tętnić, pępowinę należy podwiązać (2 zaciski) i przeciąć; dziecko można umieścić na brzuchu

• sterylną gazą zetrzeć krew i śluz; odessać wydzielinę z okolic ust i nosa dziecka

• wytrzeć całego noworodka, owinąć go w ciepły koc, położyć na boku z główką nieco obniżoną w stosunku do tułowia

• w razie potrzeby masować stopy, grzbiet dziecka, by pobudzić oddychanie

• zapisać czas porodu

• wydalenie popłodu powinno nastąpić w przeciągu 30 minut od porodu noworodka

• po urodzeniu łożyska należy je owinąć w ręcznik wraz ze sznurem pępowinowym i błonami płodowymi i umieścić w plastikowym worku lub wiaderku

• przykryć sterylną serwetą przedsionek pochwy, obniżyć nogi i ułożyć je złączone

• w czasie porodu fizjologicznego utrata krwi wynosi do 500ml

• przy nadmiernym krwawieniu należy wykonać zewnętrzny masaż macicy

• gdy główka nie jest częścią przodującą → należy natychmiast wezwać pomoc lekarską

Opieka nad położnicą:

• należy troszczyć się o potrzeby fizyczne i psychiczne rodzącej/ położnicy

• kontrolować oddech i tętno

• monitorować stan położnicy pod kątem wstrząsu hipowolemicznego

• wymieniać przemoczone krwią ręczniki, prześcieradła - zależnie od potrzeb, także tuż przed transportem

Poronienie

→ przedwczesne zakończenie ciąży w okresie, w którym płód nie jest w stanie przeżyć poza organizmem matki

→ zakończenie ciąży przed 22 tygodniem, licząc od pierwszego dnia ostatniego krwawienia

Objawy:

• ból brzucha

• krwawienie

• wydalanie skrzepów krwi / elementów tkankowych

STANY NAGLĄCE W POŁOŻNICTWIE

• Nadciśnienie indukowane ciążą

-to nadciśnienie które przed 20 tyg. ciąży nie istniało inie utrzymywało się 6 tyg. po porodzie ` nadciśnienie bez białkomoczu

• stan przedrzucawkowy -to zespół objawów:nadciśnienie tętnicze ;białkomocz z obrzękami po 20 tyg. ciąży lub bez obrzęków

• rzucawka- to objaw stanu przedrzucawkowego do którego dołączyły się drgawki toniczno-kloniczne

• zespół HELP -hemoliza, podwyższenie enzymów wątrobowych, obniżenie poziomu płytek, nadciśnienie, dolegliwości gastryczne, DIC

• zator wodami płodowymi

• krwotok położniczy

• Leczenie kryzysu nadciśnieniowego

-dążymy do uzyskania RR max.160/100

-leki stosowane i dawkowanie:

-hydralazyna :bezpośrednio rozszerza tętniczki ;obj. uboczne:tachykardia ; bóle głowy; trombocytopenia u płodu

-B-adrenolityki:zmniejszają tachykardię po hydralazynie; działają inotropowo ujemnie; skurcz oskrzeli

-diazoksyd: stosowany gdy uprzednie leki nie działają; obj. uboczne: tachykardia, senność, uczucie ciepła, spadek diurezy

-urapidyl:zalecany gdyż nie powoduje wzrostu przepływu mózgowego i ICP

-antagoniści wapnia:nifedypinę można stosować po wydobyciu płodu; można stosować werapamil-stosowany z magnezem może spowodować niekontrolowany spadek ciśnienia

• nitroprusydek sodu:ze względu na powstające cyjanki nie stosować przed wydobyciem płodu

W leczeniu nadciśnienia środkami dożylnymi należy unikać hipoperfuzji łożyska i stosować dawki typu „mini-bolus”.Zalecane jest monitorowanie czynności serca płodu.

• rzucawka i obrzęk mózgu

siarczan magnezu:

1. powoduje blokadę kanałów wapniowych

2. presynaptyczne wydzielanie acetylocholiny na płytce n-m;

3. działa deprymująco na o.u.n.

• dawkowanie: bolus 2-4g iv. przez5 min.; następnie wlew 1-3g/godz.

• objawy niepożądane: senność, depresja oddychania, zaburzenia przewodnictwa w sercu; NZK

Inne leki: benzodwuazepiny, fenytoina, tiopental, środki zwiotczające

Przedłużanie się drgawek powyżej 30 min. prowadzi do nieodwracalnych zmian w o.u.n

Leczenie obrzęku mózgu :

-zwalczanie nadciśnienia tętniczego

-opanowanie drgawek

-korekcja hipoksemii i hiperkapnii

-wentylacja mechaniczna

• obrzęk płuc

-przyczyny: wzrost obciążenia następczego dla lewej komory,skurczowo-rozkurczowa dysfunkcja serca, spadek ciśnienia koloidoosmotycznego, wwzrost przepuszczalności śródbłonka naczyniowego i niekontrolowane przetaczanie płynów

-leczenie:

tlenoterapia

morfina 0,1mg/kg iv.

furosemid 20-40mg. /powtórzyć po 30min/

NTG 1.0-5.0mcg/kg/min.

Przy spadku rzutu minutowego serca:

Dobutamina 3.0-6.0mcg./kg/min.; lub milrinon 50mcg/kg następnie wlew 0.5mcg/kg/min

CPAP

• Zator wodami płodowymi /AFE/

-występuje z częstością 1 na 8000 do 1 na 30000 ciąż

-śmiertelność wynosi 80%

; w tym 50% zgonów ma miejsce w pierwszych 30 min.. a

75% wciągu 2 godz. od wystąpienia objawów zatoru

-objawy :

duszność

sinica

hipotensja

hipoksemia

utrata przytomności

skaza krwotoczna

Mogą wystąpić objawy prodromalne:dreszcze ; nudności ; niepokój

-płyn owodniowy dostaje się przez zatoki żylne macicy lub rozerwane podczas porodu sploty żylne szyjki macicy

-patofizjologia obejmuje fazę :

1] nasilonego wazospasmu płucnego

2] niewydolności lewokomorowej

3]DIC

Leczenie AFE

-oksygenacja

-wskazane leczenie wstrząsu kardiogennego przy pomocy kateteryzacj tętnicy płucnej; farmakologia : morfina; wsparcie inotropowe; diuretyki; NTG

• Krwotok położniczy

-może wystąpić na każdym etapie ciąży i połogu

-przyczyny przed- i śródporodowe: łożysko przodujące; przedwczesne oddzielenie łożyska; pęknięcie macicy

-przyczyny poporodowe: atonia macicy ; łożysko wrośnięte ; resztki łożyska ; obrażenia szyjki, pochwy, krocza

Leczenie:

1]określenie miejsca krwawienia i postępowanie zapobiegające dalszej utracie krwi

2]przywrócenie objętości śródnaczyniowej oraz zdolności przenoszenia tlenu przez krew

3]resuscytacja inotropowa

4]resuscytacja oddechowa

5]przeciwdziałanie metabolicznym konsekwencjom hipoperfuzji tkankowej

-

-

-

---