CHOROBA NIEDOKRWIENNA  ( IHD - ischaemic heart disease ) - Angina pectoris - dławica piersiowa

	Blaszka miażdżycowa
	Czynniki ryzyka rozwoju choroby niedokrwiennej serca

Choroba niedokrwienna jest to objawowy okres miażdżycy naczyń wieńcowych. Spowodowana jest zmianami morfologicznymi w naczyniach wieńcowych lub naczyniach ich odgałęzień .Jest to ostre lub długotrwałe pogorszenie czynności serca wywołane zaburzeniem równowagi między aktualnym zapotrzebowaniem na tlen i związki energetyczne a ich dostawą.Przyczyny:

Organiczne zmiany w tętnicach wieńcowych:

	najczęstszą przyczyną choroby niedokrwiennej jest miażdżyca, która powoduje uszkodzenie ściany naczyń wieńcowych (zmiany miażdżycowe dotyczą także innych tętnic),a następnie powstanie zmian powodujących zwężenie swiatła naczynia wieńcowego -mówimy wtedy o chorobie wieńcowej.Wymienione poniżej inne przyczyny choroby niedokrwiennej serca są bardzo rzadkie rzadkie:
	zwężenia naczynia w przebiegu : kiły , reumatoidalnego zapalenia stawów , tocznia układowego , guzkowego zapalenia tętnic , zapalenia zakrzepowo - zarostowego tętnic , twardziny układowej (sclerodermia - choroba tkanki łącznej) ,skrobiawicy , idiopatycznego młodzieńczego zapalenia tętnic;
	zatory naczyń wieńcowych w przebiegu: infekcyjnego zapalenia wsierdzia , zakrzepów w lewym przedsionku i komorach oraz na sztucznych zastawkach , śluzaka przedsionka , koronarografii i pomostowania aortalno - wieńcowego.
	wady anatomiczne tętnic wieńcowych - ujście lewej tętnicy wieńcowej od tętnicy płucnej , tętniaki, przetoki wieńcowe

Bez istotnych zwężeń w tętnicach wieńcowych :

stany skurczowe , zaburzenia hemodynamiczne w przebiegu wad serca , niedociśnienia,zaburzeń rytmu ,nadciśnienia, kardiomiopatii przerostowej (HCM),

Objawowy okres miażdżycy tętnic wieńcowych nazywa się chorobą wieńcową ( Coronary Artery Disease = CAD )

Objawy choroby niedokrwiennej serca:

	ból,uczucie dławienia,ucisku odczuwalny za mostkiem.Ból często prowokowany jest często wysiłkiem fizycznym lub stresem.Ból wieńcowy z reguły promieniuje do lewego ramienia  - czasem całej kończyny górnej,do żuchwy,gardła,szyi.Często ból wieńcowy mylony jest z bólem w wyniku niestrawności .
	uczucie ucisku z reguły ustępuje po zaprzestaniu wysiłku fizycznego lub przyjęciu podjęzykowo nitratów w sprayu lub tabletce.
	nie ma swoistości co do pory występowania bólu wieńcowego.Może się on pojwaić o każdej porze dnia i nocy.Często jest tak , że ból wieńcowy budzi pacjenta ze snu.
	napad bólu dławicowego prowokowany jest czesto przez wyjście na zimne powietrze,emocje,itp.

Postępowanie:

	gdy pojawia się ból wieńcowy, należy zaprzestać wysiłku lub ograniczyć emocję. Jeśli ból nie przechodzi, przyjąć (w pozycji siedzącej) nitroglicerynę w tabletce pod język lub w aerozolu (może być inny działający szybko tzw. azotan). Chory z chorobą wieńcową powinien wcześniej, w gabinecie lekarskim, wypróbować działanie nitrogliceryny (czy toleruje lek, przede wszystkim czy nie obniża on nadmiernie ciśnienia krwi);
	dawkę nitrogliceryny można powtórzyć jeszcze 2 razy, a gdy nie pomaga i ból przedłuża się ponad 15-20 minut, szczególnie, gdy występuje pierwszy raz w życiu, trzeba bezwzględnie udać się do szpitala karetką;
	ważne, aby chory z już rozpoznaną chorobą wieńcową przyjmował regularnie leki, które wcześniej przepisał lekarz;
	Pacjenci z niestabilną chorobą wieńcową, gdy leki nie skutkują lub z wysokim ryzykiem zawału serca wymagają wykonania koronarografii i ewentualnego leczenia inwazyjnego lub chirurgicznego;

Zapobieganie:

	odpowiednia dieta mająca na celu obniżenie poziomu cholesterolu w surowicy.Ograniczenie spożycia tłuszczów zawierających wiązania nasycone - tłuszcze zwieżęce.Zgodnie z zaleceniami należy zwiększyć spożycie owoców (także suszonych), warzyw;
	dążenie do uzyskania należnej masy ciała - wskaźnik masy ciała (BMI) pacjenta powinien mieścić się między 20 a 25;
	kontrola ciśnienia tętniczego krwi;
	okresowo należy wykonać sobie badania kontrolne poziomu frakcji cholesterolu we krwi;
	rzucenie palenia tytoniu (zarówno palenia papierosów,fajki jak i cygar)
	regularny wysiłek fizyczny - co najmniej 3 razy w tygodniu przez min. 30 minut;

Okresy kliniczne choroby niedokrwiennej serca :

	Stabilna choroba niedokrwienna serca ( = dławica piersiowa stabilna = dusznica )
	Niestabilna choroba niedokrwienna serca - Angina pectoris instabilis
	Zawał serca - Infarctus cordis
	Nagły zgon sercowy;

NIEWYDOLNOŚĆ SERCA (KRĄŻENIA) - Insufficiaentia cordis (circulatoriae)

Niewydolność serca jest to zespół objawów spowodowanych uszkodzeniem mięśnia sercowego.O niewydolności mówimy gdy pojemność minutowa serca i ciśnienie tętnicze nie wystarczają do pokrycia aktualnych potrzeb metabolicznych ustroju.Niewydolność może dotyczyć prawej,lewej komory lub obu tych komór łącznie.

	Przyczyny niewydolności serca:
	choroba wieńcowa
	nadciśnienie
	wada zastawkowa
	kardiomiopatia : rozstrzeniowa > przerostowa
	infekcje obejmujące mięsień sercowy
	inne

Najczęściej występującymi klinicznie objawami niewydolności serca jest osłabienie i łatwe męczenie (pogorszenie tolerancji wysiłku fizycznego).Bardzo charakterystyczna jest duszność (subiektywne uczucie braku tchu) pojawiająca się w czasie wysiłku, a w bardziej zaawansowanej postaci również w spoczynku i podczas snu.U pacjentów  z niewydolnością serca mogą występować obrzęki nóg (zwykle zlokalizowane są w okolicy kostek i goleni) a także pleców (u osób leżących).Obrzęki nasilają sie po przewodnieniu organizmu.Innymi objawami mogą być:wzmożone oddawanie moczu w nocy (nycturia),suchy męczący kaszel kaszel w nocy,ochłodzenie kończyn,kołatanie serca (uczucie nierównego bicia - potykania serca,bóle wieńcowe,zawroty głowy i utrata przytomności podczas wysiłku fizycznego.

Niewydolność serca dzielona jest na niewydolność skurczową, w której występuje spadek EF (frakcji wyrzutowej) oraz niewydolność rozkurczową (częsta w chorobie wieńcowej oraz w przerostach mięśnia sercowego). Niewydolność rozkurczowa charakteryzuje się podwyższonym ciśnieniem późnorozkurczowym w komorze przy jej prawidłowej objętości późnorozkurczowej (w badaniu rentgenowskim sylwetka serca niepowiększona) i prawidłowa EF.Obie postacie niewydolności często współistnieją.

Niewydolność serca dzielona jest także na niewydolność prawokomorową i lewokomorową w zależności od uszkodzonej komory. Najczęstszą przyczyną niewydolności lewokomorowej jest stan po zawale mięśnia sercowego a także nadciśnienie tętnicze, wada mitralna, aortalna czy choroba niedokrwienna serca.
Niewydolność prawokomorowa bardzo często pojawia się jako powikłanie niewydolności lewokomorowej.Niewydolność prawokomorowa może też występować jako postać izolowana w przebiegu pierwotnego przeciążenia prawej komory (nadciśnienie płucne, izolowana niedomykalność zastawki trójdzielnej powodująca napływ dodatkowej krwi do prawej komory podczas rozkurczu,zaciskające zapalenie osierdzia).Zawał prawej komory serca także jest częstą przyczyną niewydolności prawokomorowej;
     

Każda postać niewydolności serca w zależności od szybkości jej rozwoju może być ostra lub przewlekła.Ostra niewydolność serca może być wywołana nagle pojawiającym się upośledzeniem kurczliwości serca. (np. zawał serca, masywny zator tętnicy płucnej), jego nasilenia (np. nagły wzrost ciśnienia tętniczego) bądź nałożenia się dodatkowych czynników (np. częstoskurcz) na już istniejące przeciążenie hemodynamiczne serca.Objawami ciężkiej niewydolności serca są obrzęk płuc i wstrząs kardiogenny.

Niewydolność serca może prowadzić do znacznego upośledzenia wydolności fizycznej.Choroba może doprowadzić do przedwczesnej śmierci - z powodu zaostrzenia niewydolności lub zaburzeń rytmu.W wielu przypadkach można temu zapobiec wprowadzając odpowiednie leczenie i zdrowy styl życia.

Leki najczęściej stosowane w niewydolności serca:

	ACE - inhibitory - inhibitory konwertazy;
	Leki moczopędne - diuretyki;
	Glikozydy;
	Beta - blokery;
	Antagoniści wapnia - blokery receptorów  wapniowych;

Leczenie zabiegowe niewydolności serca:

	Angioplastyka
	by-passy
	operacja zastawek serca

 

Stopnie niewydolności serca według NYHA - New York Heart Assotiation

I	bez dolegliwości przy zwykłych czynnościach , choroba serca bez niewydolności
II	umiarkowane dolegliwości przy zwykłych czynnościach,upośledzenie wydolności fizycznej
III	znaczne upośledzenie wydolności fizycznej widoczne przy zwykłych czynnościach
IV	duszność spoczynkowa

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE - HYPERTENSIO ARTERIALIS (HA)

Jest to choroba układu krążenia polegająca na stałym lub okresowym podwyższeniu ciśnienia tętniczego krwi powyżej wartości prawidłowych tj.: 140/90 mmHg.Nadciśnienie tętnicze z reguły wykrywane jest podczas przypadkoweko badania kontrolnego krwi.Najwieksza czestość wystepowania nadciśnienia wystepuje w grupie wiekowej pomiędzy 35 a 60 rokiem życia.W większości przypadków choroba ta przebiega bezobjawowo.W Polsce nadciśnienie dotyczy ok. 20% dorosłej populacji.

Przyczyny:

	95 procent przypadków nadciśnienia ma niewyjaśnioną przyczynę (nadciśnienie pierwotne nazywane inaczej idiopatycznym);
	pozostałe 5% przypadków nadciśnienia ma określoną przyczynę wywołującą.Może to być nadczynność tarczycy, choroby nerek,hiperadldosteronizm,zwężenie tętnicy nerkowej i wiele innych;

Zwiastunami nadciśnienia tętniczego często są bóle głowy (najczęściej w okolicy potylicy), krwawienia z nosa,zawroty głowy,pogorszenie tolerancji wysiłku.Często pierwszym objawem klinicznym jest pogorszenie widzenia.Nadciśnienie tętnicze (Hypertensio arterialis) wywołuje wiele niekorzystnych powikłań do najczęściej występujących zaliczamy:

	choroba niedokrwienna i zawał mięśnia sercowego;
	udar mózgu - Insultus cerebri;
	retinopatia - uszkodzenie siatkówki w wyniku nadciśnienia;
	przyspieszenie rozwoju zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych,tętnicach szyjnych,nerkowych,oraz w obrębie tętnic kończyn dolnych.
	niewydolność nerek;
	tętniak rozwarstwiający aorty;

Leczenie nifarmakologiczne:

	obniżenie masy ciała ma bardzo istotne znaczenie w leczeniu nadciśnienia tętniczego - dotychczasowe badania dowodzą że u chorych z nadciśnieniem i 10% nadwagą obniżenie masy ciała o 5 kg powoduje umiarkowany efekt hipotensyjny (obniżenie ciśnienia) oraz korzystnie wpływa na czynniki ryzyka ( m.innymi insulinooporność,cukrzyca,hiperlipidemia i przerost lewej komory serca)
	ograniczenie spożycia alkoholu do minimum
	zaprzestanie palenia tytoniu w jakiejkolwiek postaci (papierosy,fajka,cygara);
	regularne ćwiczenia fizyczne o umiarkowanym natężeniu , najlepiej szybki spacer lub pływanie - minimum 3-4 razy w tygodniu przez 30-40 min.
	korzystne jest zmniejszenie spożycia soli kuchennej do mniej niż 100 mmol/dzień co odpowiada 6 gram NaCl.
	zmiana diety, a zwłaszcza wprowadzenie ryb,warzyw i owoców (mogą być suszone);

TEST WYSIŁKOWY EKG  - PRÓBA WYSIŁKOWA

Badanie wysiłkowe EKG (inaczej test wysiłkowy EKG) polega na ocenie zmian zachodzących w sercu podczas wysiłku fizycznego jakim jest jazda na rowerze stacjonarnym lub marsz na bieżni elektrycznej.Badanie ma na celu zdiagnozowanie zmian ukrwienia i czynności serca podczas wysiłku fizycznego.W czasie wysiłku mogą w zapisie EKG pojawić się zmiany, które nie występują w zwykłym, spoczynkowym badaniu EKG.

Kiedy wykonywana jest próba wysiłkowa :
- diagnostyka nieinwazyjna choroby niedokrwiennej serca (powtarzające sie bóle w klatce piersiowej)
- każdy pacjent po zawale serca ma robioną próbę wysiłkową;
- diagnostyczne badanie po angioplastyce naczyń wieńcowych (poszerzenie zwężonego światła przy użyciu specjalnego balonu).Test wysiłkowy ma wykazać czy nastąpiła poprawa ukrwienia po zabiegu.
- po operacji pomostowania aortalno - wieńcowego - diagnostyka czy nastąpiła poprawa ukrwienia mięśnia sercowego;

Badanie służy do:
- diagnostyka niedokrwienia mięśnia sercowego podczas wysiłku fizycznego;
- oceny arytmii czyli zaburzeń rytmu pracy serca podczas wysiłku u osób z zaburzeniami rytmu serca niekiedy trzeba wykonać test wysiłkowy aby sprawdzić czy w czasie wysiłku fizycznego nie pojawia się groźna dla pacjenta arytmia,
- stwierdzenie czy podczas wysiłku fizycznego nie wystepują zmiany ciśnienia zagrażające życiu pacjenta;
- obiektywna ocena wydolności fizycznej pacjenta;

Test wysiłkowy jest badaniem prowokującym serce do wiekszej pracy dlatego podczas jego wykonywania mogą pojawić się :
- bóle w klatce piersiowej,
- uczucie duszności;
- zawroty głow;

Jeżeli podczas badania poczujesz ból w klatce, brak sił, uczucie dusznosci od razu poinformuj o tym lekarza przeprowadzającego test.

Podstawowe informacje

Test wysiłkowy polega na ocenie pracy serca w trakcie wysiłku i wzrastającego zapotrzebowania na tlen. Test jest przeprowadzany na ruchomej bieżni lub rowerze treningowym. W trakcie badania powoli podnoszony jest kąt nachylenia bieżni lub zwiększany opór pedałowania co powoduje wzrost pracy serca. Ciągle badana jest częstość i rytm pracy serca, ciśnienie tętnicze i rytm pracy serca oraz EKG wykonywanym kilka razy w ciągu trakcie testu. Celem badania jest:

 wyjaśnienie przyczyn bólu w klatce piersiowej,

 sprawdzenie jak funkcjonuje serce po zawale,

 sprawdzenie efektywność przepisanych leków,

 zdiagnozowanie zaburzeń rytmu serca ujawniające się po wysiłku,

 ustalenie planu rehabilitacji u osoby po zawale serca albo z chorobą serca.

Opis badania

Badanie może być przeprowadzone w odpowiednio wyposażonym gabinecie. Wymagana jest obecność lekarza lub powinien być on łatwo osiągalny podczas badania. Przed badaniem zakładane są elektrody do EKG na klatkę piersiową oraz mankiet do mierzenia ciśnienia. przed rozpoczęciem badania wykonywane jest EKG. Następnie rozpoczyna się test od powolnego spacerowania na bieżni lub powolnego pedałowania na rowerze. Co pewien czas jest podnoszony kąt nachylenia i prędkość przesuwu bieżni. Jeżeli test jest wykonywany na rowerze, zwiększany jest opór pedałowania. Pacjent jest proszony o informowanie o wszelkich niepokojących objawach takich jak ból w klatce piersiowej, zawroty głowy, duszność albo duże zmęczenie. Wystąpienie tych objawów spowoduje zakończenie testu. Systematycznie zapisywane jest ciśnie krwi i EKG. Test trwa około 30 minut a po jego zakończeniu lekarz analizuje wyniki testu.

Przygotowanie do badania

Zaleca się powstrzymanie od palenia papierosów, jedzenia, picia na około 4 godziny przed testem. Zalecane jest również aby założyć wygodne buty i strój. W trakcie testu bardzo ważne jest, żeby informować o wszelkich objawach związanych z jego przebiegiem. Test będzie zatrzymany gdy wystąpi którykolwiek z objawów: ból w klatce piersiowej, zawroty głowy, duszność albo duże zmęczenie.

Wyniki

Test wysiłkowy pozwala na ocenę funkcji serca w odpowiedzi na zwiększony wysiłek fizyczny i większego zapotrzebowania na tlen. Test wysiłkowy umożliwia wykrycie choroby serca we wczesnym stadium i pozwala rozpocząć leczenie by nie dopuścić do stanu kiedy objawy będą zauważalne w spoczynku. Po zawale serca test wysiłkowy pomaga ocenić jaki rodzaj ćwiczeń jest korzystny dla rehabilitacji serca a jaki może spowodować uszkodzenia.

RZS

To choroba, która rozpoczyna się najczęściej pomiędzy 25 a 50 rokiem życia. Częściej chorują kobiety niż mężczyźni. Proces zapalny obejmuje charakteystycznie dystalne stawy kończyn i najczęściej symetrycznie. Istotne jest, aby systwmatycznie było prowadzone kompleksowe usprawnianie od chwili zdiagnozowania choroby. Fizjoterapia obok farmakologii w znaczny sposób opóźnia postęp choroby.


Etiologia, objawy
-początek choroby pomiędzy 25-50 rokiem życia
- częściej chorują kobiety ( u mężczyzn przebieg choroby ma charakter łągodniejszy)
- pierwsze objawy: symetryczne bóle i obrzęki stawów śródręczno -paliczkowych i międzypaliczkowych bliższch palca II i III
- skóra staje się cieńsza i nadmiernie potliwa
- uogólniona choroba tkanki łącznej: dotyczy błony maziowej, chrząstki, torebki stawowej, mięśni
- pierwotnie zmiany stawowe i zaniki mięśniowe
- wtórnie zmiany w narządach
- przebieg przewlekły z okresami zaostrzeń i remisji
- uczucie sztywności porannej stawów
- jako pierwsze zwykle zaatakowane stawy śróręczno- paliczkowe
- charakterystyczny wygląd stawów: pogrubienie, postępujący zanik mięśni, przerost błony maziowej
- kolejno są atakowane stawy proksymalne
- bolesność i obrzęk stawów
- w/w prowadzi do narastającgo ograniczenia ruchomości stawów
- charaktrystyczny wyglad dłoni: często dochodzi w do podwichnięć w stawach śródręczno paliczkowych; palce przybierają wygląd "łabędziej szyi" (przeprost w stawie międzypaliczkowym bliższyn, zgięcie w stawie międzypaliczkowym dalszym) lub "palców butonierkowatych" (zgięcie w stawie międzypaliczkowym bliższym, przeprost w dalszym )
- łokciowe odchylenie palców dłoni
- ograniczona siła ścisku ręki w pięść
- przykurcz zgięciowy stwu łokciowego
- przykurcz zgięciowo- przywiedzeniowy stawu barkowego
- zanik sklepienia poprzecznego i podłużnego
- płaskostopie poprzeczne, często z towarzyszącymi bolesnymi modzelami
- palce stóp przybierają kształt młoteczkowaty
- często występuje koślawość palucha
- w stawie kolanowym występuje koślawość i przykurcz zgięciowy
- może występować cysta w dole podkolanowym
- zmiany zapalne w obrębie kręgosłupa w dalszym etapie choroby
- zmiany krzywizn kręgosłupa, głównie w płaszczyźnie strzałkowej
- ewentualne powikłania ze strony układu nerwowego (brak stabilności w stawach szczytowo- obrotowych głowy, ucisk na nerw przez duży wysięk w stawie lub obrzęk błony maziowej)

Badania pomocnicze:
- badanie radiologiczne- w późniejszych okresach choroby przynasadowa osteoporoza, zwężenie szpary stawowej, nadżerki krawędzi kostnych, zapalne geody, podwichnięcia stawów, uogólniony zanik kostny
- OB- najważniejsze kryteriu czynnego procesu zapalnego - pow.50 po 1 godzinie świadczy o dużej aktywności zapalenia
- badanie morfologiczne krwi- niewielka niedokrwistość, w okresie zaostrzeń- niewielka leukocytoza
- odczyn Waalera- Rosego- dodatni u 75-85% chorych na r.z.s.
- wzrost seromukoidu w surowicy krwi oraz zwiększenie ilości globulin alfa2

Kinezyterapia:
Zasady prowadzenia ćwiczeń:
- tempo, obciążenie i częstotliwość ćwiczeń należy dostosować do dynamiki choroby- w wyniku "przedawkowania" ruchu może dojść do zaostrzenia choroby
- systematyczność jest warunkiem prawidłowo prowadzonego usprawniania
- ćwicznia nie powinny wywoływać ostrego bólu.Niewielki ból może utrzymywać się do dwóch godzin po zakończeniu gimnastyki.
- niewskazane są ćwiczenia poranne ze wzglęu na występującą "sztywność poranną"
- ważne jest aby ćwiczenia były zlecone przez specjalistę i kontrolowany był proces usprawniania

Cel rehabilitacji:
- zapobieganie wtórnym skutkom schorzenia ( zniekształcenia, przykurcze, zaniki mięśniowe, niedowłady, obniżona sprawność precyzyjna)
- wytworzenia mechanizmów kompensacyjnych w dalszym etapie choroby
- utrzymanie samoobsługi chorego na poziomie, który determinuje postęp choroby

Okres ostry choroby-
- działanie przeciwbólowe
- profilaktyka przykurczów, patologicznego ustawienia kończyn
- zapobieganie powikłaniom ze strony układu oddechowego

W tym okresie postępowanie jest następujące:
- pozycje ułożeniowe- zapobiegające patologicznym ustawieniom stawów kończyn
- zaopatrzenie ortopedyczne - profilaktyka patologiczniego ułożenia kończyn (łuska, longeta)
- ćwiczenia oddechowe - powtarzane kilka razy w ciągo dnia- jako zabezpieczenie przeci powikłaniom w wyniku długotrwałęgo leżenia
- w miarę ustępowania objawów ostrych można wprowadzać ćwiczenia bierne, czynno- bierne, przechodząc stopniowo do samowspomaganych (ćwiczenia nie obejmują stawów zajętych stanem zapalnym)
- przeciwskazane są ćwizenia izometryczne

Okres podostry i remisji:
- likwidowanie przykurczów, zwiększanie zakresu ruchomości w stawach poprzez ułożenia kończyń, zaopatrzenie ortopedyczne, ćwiczenia samowspomagane, relaksację poizometryczną. Przeciwskazane są redresje.
- ćwiczenia zwiększające sprawność rą- terapia manualna, ergoterapia, indywidualne ćwiczenia rąk
- ćwiczenia izometryczne
W okresie tym można wspomagać usprawnianie poprzez fizykoterapię i masaż.

Z metod fizykalnych można wykorzystać:
- ciepło (Sollux, ciepłe kąpiele, DKF)
- krioterapia miejscowa, ogólna

---