Choroby Zakaźne

Seminarium 6 (Uzupełnione)

Temat: Neuroinfekcje - zakażenia OUN.

Wyróżniamy cztery postacie kliniczne neuroinfekcji:

• zapalenie opon mózgowych

• zapalenie mózgu

• zapalenie opon mózgowych i mózgu

• zapalenie rdzenia

Budowa anatomiczna opon mózgowo-rdzeniowych:

• opona twarda - wyściela struktury kostne czaszki

• przestrzeń podtwardówkowa

• pajęczynówka - prawie przyrośnięta do opony twardej

• przestrzeń podpajęczynówkowa (tu zmiany zapalne) - ok. 350 ml, poprzerastana pasmami łącznotkankowymi łączącymi pajęczynówkę z oponą twardą

• opona miękka - wyściela struktury mózgowia i rdzenia

• mózgowie

Płyn mózgowo-rdzeniowy:

• powstaje w splotach naczyniówkowych komór bocznych i komory IV (ok. 550ml/dobę)

• przechodzi do komory III i wodociągiem mózgu do komory IV (wewnętrzne przestrzenie płynowe)

• z komory IV powoli przez otwory boczne Luschki i otwór pośrodkowy (Magendiego) do jamy podpajęczynówkowej mózgu i rdzenia - zewnętrzne przestrzenie płynowe

• zostaje wchłonięty albo poprzez kosmki pajęczynówki w jamie podpajęczynówkowej lub przesączony do naczyń żylnych twardówki

• wydzielany aktywnie - 1,5 raza na dobę wymieniany jest całkowicie; ocena tego co się aktualnie dzieje

• PMR - ochrona mechaniczna i zbiornik wyrównawczy w razie wzrostu ciśnienia krwi w OUN

Objawy oponowe:

1. podmiotowe (wywiad!):

a) ból głowy - ciągły, stały, narastający z czasem

b) nudności i wymioty - nie przynoszą ulgi, bez nudności - niezapowiedziane mówią o wzroście

c) światłowstręt (photophobia) ciśnienia w OUN

d) nadwrażliwość na bodźce słuchowe (a-f)

e) przeczulica skórna

f) ogólna bolesność

g) gorączka - to wskaźnik neuroinfekcji

2. przedmiotowe:

a) sztywność karku: czynna (przygięcie brody do klatki przez pacjenta) i bierna (przy pomocy, wyklucza czynną)

b) objaw Kerniga (nie boli!):

- górny - bierne przechylanie tułowia ku przodowi => zgięcie kk. dolnych w

biodrach i kolanach

- dolny - zgięcie kk. dolnych (po kolei) w kolanach i biodrach - a następnie

próba wyprostowanie kolanie => kurczowy opór m. dwugłowego uda; lub

uniesienie wyprostowanych kk. dolnych => odruchowe zgięcie w kolanie

c) objaw Brudźińskiego:

- karkowy - bierne przyginanie głowy ku przodowi => zgięcie kk. dolnych w

stawach biodrowych i kolanowych (czasem zgięcie kk. górnych w stawach

łokciowych)

- policzkowy - ucisk na policzki poniżej kości jarzmowej => odruchowe

uniesienie i zgięcie przedramion

- łonowy - ucisk na spojenie łonowe => odruchowe zgięcie kk. dolnych w

kolanach oraz zgięcie i odwiedzenie w stawach biodrowych

d) objaw Flataua:

- karkowo-midriatyczny - przy biernym zgięciu karku następuje rozszerzenie źrenic

- erekcyjny (TBC)

e) objaw Weila-Edelmana: przy badaniu objawu Kerniga dolnego => zgięcie

grzbietowe palucha (często przy obrzęku mózgu)

f) objaw Amossa (trójkąt/trójnóg Amossa): dziecko siadając na łóżku podpiera się na

wyprostowanych kk. górnych na bok i do tyłu

g) objaw Bikelsa: prostowanie uniesionej kończyny górnej w stawie łokciowym

=> silny ból w stawie barkowo-obojczykowym i łopatkach - naciąganie splotu

ramiennego

h) objaw Hermana (karkowo-paluchowy): przy biernym zgięciu ku przodowi =>

zgięcie grzbietowe palucha (TBC)

Potwierdzamy przez:

Nakłucie lędźwiowe - przeciwwskazania:

• wzmożone ciśnienie śródczaszkowe - tarcza zastoinowa na dnie oka lub badanie KT (wgłobienie migdałków w otwór wielki - ucisk rdzenia kręgowego)

• skaza krwotoczna (jeśli poważna)

• zmiany ropne na skórze w okolicy L-S (L_4-5 - brak rdzenia, większa przestrzeń)

Likworologia - nauka o płynie mózgowo-rdzeniowym.

Technika punkcji lędźwiowej ( PL), nakłucie podpotyliczne.

Różnicowanie krwawienia podpajęczynówkowego i płynu skrwawionego (uszkodzenie splotów podstawnych w wyniku manipulacji igłą).

PMR:

• mętny - ropne, bakteryjne zapalenie opon m-r

• krwisty - krwawienia do OUN

• żółty - świadczy o starym krwawieniu, uwolnieniu barwników do PMR

Prawidłowy płyn mózgowo-rdzeniowy:

• wygląd: wodojasny

• przejrzystość: zupełna

• cytoza: do 5 komórek (tylko limfocyty)

• stężenie glukozy: 45-85mg/dl; należy je rozpatrywać w porównaniu z glukozą w surowicy - zazwyczaj jest ono o 20-30mg/dl mniejsze niż we krwi lub stanowi 50-70% stężenia glukozy we krwi; spadek glukozy świadczy o procesie bakteryjnym

• stężenie białka: 15-45mg/dl; wzrost przy dużym wysięku, nacieku zapalnym (też w bakteryjnym zapaleniu mózgu)

• ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego: 70-180 mmH₂0 (7-14kPa)

• chlorki: 120-130mmol/l

• rozczepienie białkowo-cytologiczne:

• ↓cytoza, ↑białko - choroba zakaźna

• ↑cytoza, ↓białko - neuroinfekcja

Czynniki etioligiczne zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych:

1. wirusowe (drugie co do częstości):

• Polio (brak obecnie zapaleń opon m-r wywołanych Polio, jedynie wirusem szczpionkowym)

• Coxackie - HCV

• ECHO - HIV

• LCM

• HSV

• REO

• Arbo

• CMV

b) bakteryjne (pierwsze co do częstości):

- ropne: - nieropne:

Streptococcus pneumoniae Treponema palidium

Neisseria meningitidis Mycobacterium tuberculosis

Haemophilus influenzae Borelia burgdoferi

Listeria monocytogenes Leptospira spp.

Str. gr. B Brucella bovis

E. coli

Staphylococcus

Enterococcus

c) grzybicze:

- Candida albicans

- Cryptococcus neoformans

- Aspergillus

d) pasożytnicze:

- Toxoplasma gondii (choroba wskaźnikowa spadku odporności)

- Toxocara canis

- Taenia solium

Udział drobnoustrojów w zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych w zależności od wieku chorego:

Wiek chorego Przypuszczalny czynnik etiologiczny

<2 miesięcy E.coli (K1 i inne G(-) 70%) - bo najpowszechniejsza w otoczeniu

Streptococcus gr. B

Listeria monocytogenes

>2 miesiecy<5lat Haemophilus influenzae typu ,,b” (44%) - duża destrukcja

Neisseria meningitidis (30%)

Streptococcus pnemoniae (15%)

>5roku życia N. menigitidis 60-70%

i osoby dorosłe Streptococcus pneumoniae 20%

osoby w podeszłym Streptococcus pneumoniae 56,5%

wieku N. meningitidis, L. monocytogenes, P. aeruginosa, S. aureus, grzyby

Typowe zmiany w płynie mózgowo-rdzeniowym w różnych chorobach zakażających OUN:

Rozpoznanie	Cytoza (w 1mm^3)	Glukoza ( mg/dl )	Białko ( mg/dl )	Ciśnienie PMP ( mmH2O)
Ropne ZOMR ( bakteryjne ) Mętny	200-2000 wielojądrzastych granulocytów obojętnochłonnych	Zmniejszone < 45mg/dl	Zwiększone > 50mg/dl	++++
Gruźlicze, Grzybicze (ziarniniakowe, swoiste) ZOMR Wodojasny, przejrzysty	100-1000 głównie limfocyty (!! Początkow neutrofile)	Bardzo zmniejszone < 45mg/dl	Zwiększone > 50 mg/dl	+++
Wirusowe ZOMR	100-1000 głównie limfocyty !!	Prawidowe	Umiarkowanie dużę >50mg/dl	Prawidłowe lub +
Krętkowe lub Leptospirozowe ZOMR	25-2000 głównie limfocyty	Prawidłowe lub zmniejszone	Zwiększone > 50mg/dl	+
Odczyn oponowy: Zapalenie wyrostka sutkowatego, ropnie mózgu i nadoponowe zapalenie zatok, guzy mózgu, skrzeplina septyczna	Zmiennie zwiększona	Prawidłowa	Prawidłowe lub zwiększone	Zmienne

Gruźlicze, Grzybicze, Wirusowe, Krętkowe lub Leptospirozowe ZOMR - w pierwszych dobach występuje przewaga neutrofili - wygląd PMR typowo bakteryjny, podajemy mieszankę 3 antybiotyków, z czasem modyfikujemy antybiotykoterapię

Patogeneza zapalenia opon mózgowo-rdzeniwych:

1. W zapaleniach pierwotnych:

1. jama nosowo-gardłowa => bakteriemia => opony m.- rdz.

2. jama nosowo-gardłowa => blaszka sitowa => opony m.-rdz.

2. W zapaleniach wtórnych:

1. drogą krwionośną z ognisk zakażenia odległych od OUN (np. ogniska rozsiane w

płucach, wegetacje bakteryjne na zastawkach, ogniska ropne w jamie brzusznej)

2. przez ciągłość z ognisk zapalnych umiejscowionych blisko mózgowia lub drogą

krwiopochodną z tych ognisk (zapalenie ucha środkowego, zatok, ropień okołowierzchołkowy zęba, ropień migdałków, zakrzep zatoki jamistej)

3. urazy czaszkowo - mózgowe

4. jatrogenne (zabiegi neurochirurgiczne, laryngologiczne, ganglioza, podawanie alkoholu do splotów nerwowych)

Pierwotne ropne zapalenie opon m.-rdz. = Nagminne:

1. Etiologia: N. meningitidis (dwoinka zapalenia opon, meningokok), ziarniniak G(-)

13 grup serologicznych dla człowieka, najczęściej patogenna gr. A i C.

2. Epidemiologia: częsty komensal jamy nosowo-gardłowej (3-30% populacji), szerzy się

drogą kropelkową, epidemicznie głównie zima, wiosna, w dużych skupiskach, śmiertelność

10-15%; nabycie ≠ zachorowanie

3. Patogeneza: neisseria + niedobory: properdyny, C5-C9 dopełniacza,

hippogammaglobulinemia, choroby tkanki łącznej => bakteriemia, ZOMR =>

lipopolisacharyd - cytokiny => wstrząs.

4. Klinicznie:

1. postać oponowa - okres wylęgania 7 dni, objawy subiektywne: ból głowy, wymioty,

nudności, gorączka itd.; objawy obiektywne: oponowe uszkodzenie lub porażenie nn.

czaszkowych ( V, VI, VII, VIII - bo proces zapalny toczy się głównie u podstawy

czaszki ), opryszczka wargowa w 3-5 dniu.

2. posocznica meningokokowa - często wybroczyny i powikłania w sercu i uchu

środkowym.

3. postać piorunująca - Zespół Waterhouse - Friedrichsena: ostra niewydolność kory

nadnerczy - wylew do kory nadnerczy.

W badaniach dodatkowych: leukocytoza, OB., PMR + posiew i preparat bezpośredni.

Szybki zgon dziecka - w przeciągu kilku, kilkunastu godzin. Plamy - zatory bakteryjne

Wtórne ropne ZOMR:

1. Etiologia: zróżnicowana w zależności od wieku i stanu ogólnego. Najczęściej jest to:

Streptococcus pneumoniae.

2. Epidemiologia: o każdej porze roku, różne drogo przeniesienia infekcji, najczęściej

zakażenie kropelkowe.

3. Patogeneza: wtórne osiedlenie się zarazków w oponach - istnienie ogniska pierwotnego.

4. Klinika: jak w meningokokowym + objawy z ogniska pierwotnego.

5. Rozpoznanie: objawy kliniczne + to samo co w pierwotnym.

Powikłania ropnych ZOMR:

1.Wczesne: - obrzęk mózgu - zagrożenie wgłobieniem → zagrożenie życia!

- napady drgawkowe

- niewydolność oddechowa

- wstrząs septyczny z DIC

2. Późne: - ropień mózgu

• kliniczna poprawa, znikają objawy oponowe

• niebezpieczeństwo:

• z ogniska co jakiś czas uwalniane są bakterie

• ucisk na struktury

• słaba penetracja antybiotyków

- uszkodzenie nerwu VIII (zaburzenie narządu równowagi) i niedosłuch

- napady padaczkowe

- zaburzenia osobowości - typowo w zakażeniach TBC; zaburzenia w płatach czołowych

- nawroty ZOMR gdy mamy anatomiczne przeszkody, które wcześniej nie pozwoliły dostać się bakteriom

Patomechanizm obrzęku mózgu:

Zakażenie prowadzi do wzrostu przepuszczalności naczyń, co z kolei powoduje gromadzenie się płynu wysiękowego w przestrzeni poza naczyniowej i obrzęk. Gdy bakterie zatykają i niszczą ziarnistości pajęczynówki dochodzi do ↑ ciśnienia w OUN.

Leczenie ropnych ZOMR:

1. Przyczynowe: przed wynikiem posiewu płynu - empiryczne, po wyniku - celowane.

2. Objawowe:

• przeciwobrzękowe - mannitol 20% (0,25-0,50g/kg mc.) i dexametazon (początkowo 10mg iv., potem 4mg co 6h), ograniczenie podaży płynów (1200-1500ml/d) lub płyny i Furosemid, obniżenie ciśnienia pCO₂ - hiperwentylacja;

UWAGA: nie doprowadzic do odwodnienia!

• przeciwdrgawkowo - fenytoina, Rivatril (klonazepam), czasem Relanium, uzupełnienie elektrolitów.

Leczenie przyczynowe ropnych ZOMR:

Statystycznie około 45% ropnych ZOMR wywołanych jest przez N. meningitidis i Str. pneumoniae.

Obydwa patogeny nie wytwarzają β-laktamaz, wobec tego leczenie powinno się zacząć od β-laktamów:

1. Pencyliny

2. Cefalosporyny

3.Karbapenemy (awaryjnie)

Stężenie lecznicze uzyskiwane w płynie mózgowo-rdzeniowym po podaniu standardowych dawek w sposób rutynowy:

1. Chloramfenikol (szerokie spektrum, penetruje przez błonę ropną!) 5. Metronidazol

2. Sulfonamidy 6. Doksycyklina

3. Trimetoprim 7. Izoniazyd

4. Fluorochinolony 8. Rifampicyna (nie w I rzucie, rezerwujemy dla leczenia TBC)

Stężenie lecznicze uzyskiwane w PMR po podaniu standardowych dawek tylko w zapaleniu opon:

1. Amikacyna

2. β-laktamy:

1. penicylina G

2. ampicylinas

3. karbenicylina

3. Karbapenemy

4. Wankomycyna

5. Gentamycyna

6. Streptomycyna

Źle penetrujące do OUN:

2. amfoterycyna B

3. chinolony

4. linkomycyna

5. klindamycyna

6. makrolidy

7. tetracykliny

8. itrakonazol

9. itrakonazol

Czynniki wpływające na przenikanie antybiotyków do PMR:

• rozpuszczalność w tłuszczach

• jonizacja

• różnice między pH krwi i PMR

• wiązanie z białkami osocza

• wielkość i konfiguracja cząsteczki

• obecność aktywnych mechanizmów transportujących

• nasilenie zapalenia opon m-r

Nieropne ZOMR: wywołują bakterie, wirusy, grzyby, pasożyty; bardzo rzadko.

PMR czysty, przejrzysty

Gruźlicze nieropne ZOMR:

1. Etiologia:

• prątek gruźlicy,

• umiejscowienie w oponach zawsze wtórne do ogniska pierwotnego:

• płuca,

• p. pokarmowy,

• nerki - często ognisko pierwotne bezobjawowe

2. Epidemiologia:

• kontakt z osobą chorą - droga kropelkowa

• reaktywacja starego zakażenia

3. Zmiany chorobowe pod postacią gruzełków i wysięku lokalizują się na podstawie mózgu.

W wysięku bardzo dużo włóknika, stąd częstym powikłaniem jest wodogłowie.

4. Obraz kliniczny (diagnoza utrudniona ze względu na nie specyficzny okres wylęgania)- 3 etapy:

1. zwiastunów - powolny, podstępny początek trwający kilkanaście dni;

objawy niecharakterystyczne: bóle głowy, męczliwość, stany podgorączkowe, utrata apetytu, spowolnienie.

2. podrażnieniowy

• zaburzenia psychiczne,

• zaburzenia świadomości (jakościowe i ilościowe),

• objawy oponowe,

• wzmożenie ciasnoty śródczaszkowej

3. porażenny

• objawy ogniskowe (objaw Babińskiego),

• porażenie nerwów czaszkowych (III, IV, V, VI),

• drgawki, niewydolność oddechowa,

• nieregularna gorączka, nadciśnienie.

5. Rozpoznanie: PMR (w 2/3 cytoza do 500, lim./gran.=3:1, bardzo wysoki poziom białka > 100mg%), bardzo

niski cukier ~ 0 i Cl, pozostałe 1/3 - z niższym białkiem i zmienną cytozą.

Izolacja prątków z płynu i próba biologiczna czuła w 50% a wynik w ciągu 6-10 tyg.,

preparat bezpośredni z osadu (barwimy metodą Z-N) - dodatni sporadycznie. RT-23 raczej

ujemna, należy zawsze szukać ogniska pierwotnego i wywiad epidemiologiczny.

Śmiertelność 30%, powikłania u 20%.

6. Leczenie: należy wdrożyć przy podejrzeniu, nawet bez potwierdzenia:

1. Faza I trwa 3 miesiące:

izoniazyd 5 razy/kg mc. (300-400mg)

rifampicyna 600mg/d

pirazyamid

2. faza II 3 miesiące: izoniazyd + rifampicyna

3. faza III 2 tygodnie: izoniazyd 10mg/kg mc. + rifampicyna 2×tyg. po 600mg.

Leczenie objawowe: Encorton 15-30mg/d

Bakteryjne nieropne - Leptospirowe ZOMR:

1. Leptospira interrogans - 100 typów, najbardziej patogenny dla ludzi Leptospira icterohaemorrhagiae (choroba Weila),

rezerwuarem są gryzonie wydalające zakażony mocz do zbiorników wodnych.

2. Wrota zakażenia: skóra, błona śluzowa, spojówki; okres wylęgania 1-2 tyg.

Chłonką do krwi - faza gorączkowa, stąd do wątroby, nerek, OUN i in. - faza narządowa (3 narządy + wybroczyny na spojówkach)

3. Objawy:

• gorączka,

• dreszcze,

• objawy oponowe,

• bóle mięśni kończyn dolnych,

• wysypki,

• wybroczyny (głównie na spojówkach),

• wstrząs,

• żółtaczka,

• objawy niewydolności nerek.

4. W PMR: cytoza 30-500, głównie limfocyty (3:1), białko nieco podwyższone, cukier, chlorki w normie

5. Rozpoznanie na podstawie obrazu klinicznego i serologii.

6. Leczenie: Penicylina krystaliczna lub teracykliny.

Bakteryjne nieropne - Neuroborelioza ZOMR:

1. Borelia burgdorferi - przenoszona przez kleszcze Ixodus ricinus.

2. Neurotropowość tego szczepu wynika z reakcji antygenów neuronowych z flageliną B. burgdorferi.

3. Objawy z OUN:

1. wczesne: ZOMR, porażenie nerwów czaszkowych (najczęściej VII), bóle korzeniowe.

2. późne: radiculopatie lub czaszkowe neuropatie.

4. Leczenie: Cefalosporyny III generacji przez min. 21 dni i.v. + leczenie objawowe.

W ZOMR - w pierwszych miesiącach:

• zakażenie PMR,

• niewielka cytoza, głównie limfocyty,

• nieco wzmożone białko, cukier i chlorki w normie

• częste encefalopatie

• rozdrażnienie,

• zmiany osobowości,

• senność, ubytki pamięci,

• otępienie,

• zapalenie mózgu i rdzenia w 0,1%

Wirusowe ZOMR:

1. 90% nieropnych ZOMR to wirusowe.

2. Etiologia:

a) zakażenia egzogenne:

• wirusy neurotropowe (mają powinowactwo do receptorów komórek w OUN) np.

• ECHO (również do p. pok),

• Coxackie („ładnie” zajmują śluzówki),

• Polio, Arbo, LCM.

• wirusy nie-neurotropowe:

• enterowirusy,

• wirus świnki, różyczki,

• odry, ospy wietrznej.

b) zakażenia endogenne: HSV1, CMV, HIV. Trudne do leczenia!

3. Epidemiologia:

• dla egzogennych - epidemie co rok lub co kilka lat,

• dla endogennych są związane ze spadkiem odporności.

4. Przebieg:

• dla neurotropowych- II fazy:

• I - okres 7 dni, objawy dyspeptyczne, grypopochodne;

• II - kilkanaście dni, przerywany wzrost gorączki + objawy oponowe.

• dla endogennych - przebieg bardzo ciężki, wysoka śmiertelność i poważne powikłania.

5. Leczenie:

• objawowe: jedynie HSV, CMV, VZV;

• przyczynowe: Acyclovirem lub Gancyclovirem.

6. Rozpoznanie: trudne do potwierdzenia, czasem serologia PMR; PMR: cytoza do 1000, gł. limfocyty, białko<100mg%, cukier i Cl bez zmian.

Przyzakaźne zapalenie mózgu i rdzenia (Encephalomyelitis parainfectiona):

1. Odra; LESS - powikłanie odry przy złym lub braku szczepienia, tworzą się „dziury” w mózgu

2. Nagminne zapalenie przyusznic

3. Varicella i Herpes zoster

4. Różyczka

5. Ostre krwawe leukoencephalitis - zajęty mózg, nie opony; po nakłuciu w PMR znajdujemy niespecyficzne zmiany przyzakaźne gdyż powstałe nie przez wirusy lecz przez reakcje krzyżowe między antygenami a osłonkami mielinowymi

Manifestacje neurologiczne zakażenia HIV i AIDS:

CUN:

• aseptyczne ZOMR

• ataksja móżdżkowa

• ostre zapalenie mózgu ze śpiączką

• napad epilepsji

OUN:

• zespół Guillaina-Barrego

• arefleksja

• obustronne porażenie nerwu II

• obwodowe zespoły czuciowe

• rozsiana mononeuropatia

Objawowe zakażenie HIV i chorobą AIDS:

CUN:

• HIVD (30%)

• Zakażenia oportunistyczne: toxoplazmowe zapalenie mózgu, kryptokokowe ZOMR, PML, kiła, TBC.

• Nowotwory: chłoniak pierwotny mózgu, przerzuty mięsaka Kaposiego

• Zwyrodnienie wodniczkowe

OUN:

• Dystalna symetryczna polineuropatia (35%)

• Neuropatie związane z infekcją CMV: postępująca polineuropatia, rozsiana mononeuropatia, przewlekła zapalna polineuropatia demielinizacyjna

• Neuropatie toksyczne (dapson, INH, ddl, ddC, i in.)

1

---