Plut. Pchor. Redko Jacek Klinika Kardiologii
5 RS, 4 grupa Szpitala Klinicznego
Wojskowej Akademii Medycznej
Kierownik Kliniki:
Prof. dr hab. n. med. Jan Goch
Adiunkt:
mjr dr n. med. Robert Kowalczyk
HISTORIA CHOROBY
Imię i nazwisko chorej: Bożena Nazalewicz
Rozpoznanie: Morbus ischaemicus cordis..
Myocardiopathia in stadio insufficientiae circulatoriae chronicae (NYHA III).
Hypertonia arterialis (WHO II).
Diabetes mellitus typus II cum obesitas.
Fibrillatio atriorum.
Cholecystolithiasis.
Trombophlebitis cruris utriusque cum ulcerationes
Dane personalne:
|
|
Imię i nazwisko:
|
Bożena Nazalewicz |
Płeć:
|
żeńska |
Data urodzenia:
|
1943.10.09. |
Miejsce zamieszkania:
|
Łódź, ul. Armii Krajowej 40/57 |
Miejsce zatrudnienia:
|
rencistka |
Stan cywilny:
|
wdowa |
Data rozpoczęcia obserwacji:
|
20.05.2002. |
Data ukończenia obserwacji:
|
24.05.2002. |
BADANIE PODMIOTOWE
Główne dolegliwości:
Chora lat 59 przyjęta do Kliniki Kardiologii z powodu:
- zmniejszenia tolerancji wysiłku fizycznego;
- narastającej duszności spoczynkowej;
- uczucia kołatania serca.
Wywiad dotyczący obecnej choroby:
Chora lat 59 przyjęta do Kliniki Kardiologii w dniu 11.05.2002. Chora podaje, że od 14 dni w znaczący sposób zmniejszyła się u niej tolerancja wysiłku fizycznego, ograniczona dusznością, po kilku dniach występowały niewielkie napady duszności spoczynkowej z towarzyszącym uczuciem kołatania serca. Od pewnego czasu w trakcie wysiłku fizycznego dochodziło do zasłabnięć, bez towarzyszącego bólu zamostkowego, bez pełnej utraty przytomności. Chora podaje, że podobne dolegliwości zdarzały się już wcześniej. Dolegliwości związane z układem krążenia występują u chorej już od około 12 lat. Miały one charakter okresowo pojawiającej się duszności spoczynkowej i okresowo pojawiających się bólów zamostkowych (miały one charakter kłucia, ściskania za mostkiem, z promieniowaniem do łopatek), pojawiały się około dwa razy w miesiącu. Bóle ustępowały po nitroglicerynie po kilku minutach. Chora podaje także, że występuje u niej wysokie ciśnienie tętnicze rzędu 180/110 mmHg. Pacjentka była kilkakrotnie hospitalizowana z tego powodu. Chora podaje, że od 3 lat choruje na cukrzycę typu II, w związku z czym przyjmuje doustne leki hipoglikemizujące. Dodatkowo około miesiąca przed hospitalizacją pojawiły się zmiany skórne na obu goleniach, początkowo miały one postać zaczerwienień z obrzękiem tkanki podskórnej w tych miejscach następnie powstały owrzodzenia.
Chora w okresie przed przyjęciem do szpitala przyjmowała: Concor, Inhibace, Tertensif, Amaryl, Effox long, Metformax, Bisocard, Milurit, Molsidomina, Proscillardin, Acard, .
Chora przyjęta do Kliniki w celu diagnostyki i leczenia.
Dolegliwości ze strony pozostałych narządów i układów:
Stan ogólny:
Chora skarży się na ogólne osłabienie i łatwe męczenie się. Nie zgłasza podwyższonej temperatury ciała. Chory podaje, że w ciągu ostatnich trzech lat przytyła 15 kg. Nie uskarża się na nadmierną potliwość.
Dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego:
Chora nie zgłasza zaburzeń łaknienia, ilość wypijanych płynów jest prawidłowa. Suchość w ustach, krwawienia z dziąseł nie występują. Nie zgłasza wstrętu do mięsa i tłuszczów, utrudnionego połykania. Podaje, że występują u niej kwaśne odbijania oraz zgaga. Nudności i wymioty nie występują. Bóle w jamie brzusznej nie występują. Pacjentka podaje, że po posiłkach występują u niej wzdęcia brzucha. Chora podaje, że często oddaje stolec. Stolec jest luźny, bez domieszek.
Dolegliwości ze strony układu moczowego:
Chora podaje, że nie występują bóle w okolicach lędźwiowych. Chora nie zgłasza trudności w oddawaniu moczu oraz zwiększonej częstości oddawania moczu. Wygląd moczu, jak podaje, jest prawidłowy.
Dolegliwości ze strony układu nerwowego:
Pacjentka podaje, że nie występują u niej bóle głowy , zawroty głowy. Chora podaje, że występują u niej kłopoty ze snem (budzi się w nocy) oraz zaburzenia pamięci. .
Dolegliwości ze strony układu ruchu:
Pacjentka uskarża się na ograniczenie ruchomości kończyn dolnych i występujące obrzęki stawów, a także bolesne owrzodzenia na obu goleniach bóli kości nie zgłasza.
Dolegliwości ze strony skóry:
Pacjentka nie uskarża się na wykwity, wysypki, plamy krwotoczne, łuszczenie się naskórka, osłabienie czucia, świąd, przeczulicę skóry.
Wywiad dotyczący przeszłości chorego i trybu życia:
Chora od 1985 roku jest na rencie. Chora nie pali papierosów, nie pije alkoholu, kawy. Nie stosuje innych używek. Odżywia się regularnie, 3-4 posiłki dziennie. Nie stosuje diety.
Warunki mieszkaniowe dobre.
Przyjmuje następujące leki:
Concor, Inhibace, Tertensif, Amaryl, Effox long, Metformax, Bisocard, Milurit, Molsidomina, Proscillardin, Acard.
Choroby przebyte:
Cukrzyca typu II.
Wywiad dotyczący chorób występujących w rodzinie chorego i najbliższym otoczeniu:
Chora podaje, że babcia, mama i brat chorowali na cukrzycę. Brat na chorobę niedokrwienną serca.
BADANIE PRZEDMIOTOWE
Wzrost |
Waga |
Ciepłota |
Tętno |
Ciśnienie krwi |
160 cm |
150g |
36,4°C |
100/min |
170/100 mmHg |
Stan ogólny:
Chora w stanie ogólnym dobrym, przytomna, zorientowana co do miejsca i czasu. Położenie ciała dowolne, wyraz twarzy pogodny. Głos wyraźny, mowa zrozumiała. Budowa ciała prawidłowa, mięśnie dobrze rozwinięte, tkanka tłuszczowa prawidłowo rozwinięta, równomiernie rozmieszczona. Stan odżywienia nadmierny.
Skóra:
Zabarwienie skóry prawidłowe, ucieplenie w miejscach symetrycznych jednakowe. Napięcie, sprężystość i wilgotność w granicach normy. Obrzęki obecne na obu goleniach, zmian patologicznych typu: zmiany troficzne występują w okolicach z obrzękiem. Wykwitów, odleżyn, zmian barwnikowych, nacieków, guzów, krążenia obocznego w skórze nie stwierdza się. Węzły chłonne (karkowe, szyjne, nadobojczykowe, podobojczykowe, pachowe, w zgięciu łokciowym) niewyczuwalne, niebolesne, skóra nad węzłami nie zmieniona.
Głowa i szyja:
Czaszka średniomiarowa, niebolesna przy ucisku i opukiwaniu, bez wgłębień, ubytków, guzów i blizn. Twarz symetryczna, punkty wyjścia gałązek nerwu trójdzielnego niebolesne przy ucisku. Mimika twarzy prawidłowa. Gałki oczne prawidłowo osadzone i ruchome. Powieki górne bez zmian patologicznych, szpary oczne równe, średnioszerokie. Źrenice średnioszerokie, okrągłe, równe, symetryczne. Prawidłowo reagują na światło, zbieżność i nastawienie. Tęczówka bez zmian barwnikowych. Objawy Graefego, Kochera, Möbiusa, Stellwaga nie występują.
Małżowiny uszne wykształcone prawidłowo, barwy różowej, bez guzków dnawych, ubytków i innych zmian patologicznych. Wyrostki sutkowate niebolesne przy ucisku. Przewody słuchowe zewnętrzne drożne, nie ma wycieku wydzieliny z przewodów słuchowych.
Nos drożny, symetryczny. Wydzieliny w przewodach nosowych nie stwierdza się. Skrzydełka nosa w czasie oddychania nieruchome. Wargi różowe, wilgotne, bez wad rozwojowych, nadżerek. Cuchnięcia z jamy ustnej nie stwierdza się. Błona śluzowa jamy ustnej wilgotna, różowa, bez owrzodzeń, wybroczyn, pleśniawek. Uzębienie niepełne. Język symetryczny, prawidłowej wielkości, wilgotny, nie obłożony, przy wysuwaniu nie zbacza i nie drży. Podniebienie twarde wykształcone prawidłowo. Tylna ściana gardła ukrwiona prawidłowo, bez nalotów. Migdałki podniebienne niepowiększone. Szyja symetryczna, prawidłowo ruchoma. Tarczyca o powierzchni gładkiej, jednakowej konsystencji, guzków w miąższu nie stwierdza się. Ruchomość połykowa tarczycy zachowana. Osłuchowo bez zmian patologicznych. Ślinianki przyuszne niepowiększone, niebolesne przy ucisku. Tętnienia w dołku szyjnym, uchyłków górnej części przełyku , guzów nie stwierdza się.
Klatka piersiowa:
Klatka piersiowa symetryczna, wysklepiona prawidłowo. Międzyżebrza szerokości żeber, dołki nadobojczykowe zaznaczone, obojczyki nie sterczą, kąt między łukami żebrowymi zbliżony do prostego. Łopatki ściśle przylegają do ściany klatki piersiowej. Barki znajdują się na tym samym poziome klatki piersiowej po obu stronach. Ruchomość oddechowa klatki piersiowej prawidłowa, bez cech krzywicy. Nie obserwuje się jednostronnego powłóczenia klatki piersiowej ani wdechowego zapadania się międzyżebrzy. Obmacywaniem nie stwierdza się nacieków, tętnień, guzów, odmy podskórnej ani bolesności uciskowej mostka, żeber i międzyżebrzy.
Układ oddechowy:
Tor oddychania piersiowo - brzuszny, liczba oddechów 18/minutę. Oddech regularny, nie występują ruchy dziwaczne przepony ani oddechy patologiczne: Cheyne'a - Stokesa, Biota, Kussmaula. Drżenie piersiowe prawidłowe, jednakowe w miejscach symetrycznych. Tarcia opłucnej, rzężeń nie stwierdza się. Odgłos opukowy w środku dołków nadobojczykowych, w środkowej części drugich międzyżebrzy, w czwartych międzyżebrzach na zewnątrz od linii środkowo obojczykowych po obu stronach, w szóstych międzyżebrzach, w środkowych liniach pachowych, w środku okolic nadgrzebieniowych, w środku lewej i prawej połowy okolic międzyłopatkowej i w liniach łopatkowych dwa palce poniżej dolnego kąta łopatki jawny. W zakresie przylegania płuc do klatki piersiowej nie stwierdza się odgłosu opukowego stłumionego lub bębenkowego.
W opukiwaniu orientacyjnym ustalono następujące granice płuc:
- w prawej linii środkowo obojczykowej na dolnym brzegu VI żebra;
- w prawej linii pachowej środkowej na poziomie VII żebra;
- w prawej linii łopatkowej na poziomie X żebra;
- w liniach przykręgosłupowych na poziomie XI kręgu piersiowego;
- w lewej linii pachowej środkowej na poziomie VIII żebra;
- w lewej linii łopatkowej na poziomie X żebra.
Ruchomość oddechowa dolnych granic płuc na 2 palce obustronnie. Nad polami płucnymi osłuchiwaniem stwierdza się szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy. Świstów, furczeń, rzężeń, tarcia opłucnej, trzeszczeń nie wysłuchuje się.
Układ krążenia:
Okolica przedsercowa niezmieniona, nie stwierdza się zniekształceń, wypukleń, tętnień. Uderzenie koniuszkowe niewyczuwalne. Mruku kociego, tarcia osierdzia obmacywaniem nie stwierdza się. Tętnienie w dołku sercowym i jarzmowym nieobecne.
Granice stłumienia względnego serca:
- górna: przyczep III żebra do mostka po stronie lewej;
- prawa: prawa linia mostkowa;
- lewa: od przyczepu III żebra w lewo ku dołowi, na poziomie IV żebra do lewej linii środkowo obojczykowej, dalej pionowo w dół do V międzyżebrza.
Granice stłumienia bezwzględnego serca:
- górna: górny brzeg IV żebra;
- prawa: lewa linia mostkowa;
- lewa: 1,5 cm przyśrodkowo od linii środkowo obojczykowej w V międzyżebrzu.
Czynność serca niemiarowa o częstości 40/min, zgodna z tętnem na odwodzie. Tony serca ciche, mało dźwięczne. Bez szmerów patologicznych. RR 170/100 mmHg. Tętno na tętnicy promieniowej miarowe, 100/min, dobrze wyczuwalne, jednakowe na tętnicach jednoimiennych, miarowe, zgodne z częstością pracy serca. Tętno tętniczkowe nieobecne, ściana tętnic niewyczuwalna poza falą tętna. Żyły szyjne i obwodowe wypełnione prawidłowo, niewidoczne, osłuchowo bez zmian. Tętno żylne nieobecne. Żylaki kończyn dolnych i powłok brzusznych nieobecne.
Układ pokarmowy:
Brzuch równomiernie wysklepiony ponad poziom klatki piersiowej, symetryczny. Ruchy robaczkowe zachowane, "stawianie się" żołądka i jelit, rozstępy mięśniowe, krążenie oboczne nie widoczne. Osłuchiwaniem stwierdza się prawidłową perystaltykę jelit. Tarcie otrzewnej i martwa cisza niesłyszalne. Brzuch miękki, napięcie powłok prawidłowe. Bolesności ograniczonej lub rozlanej, rozszerzenia pierścieni przepuklinowych, rozstępu mięśni prostych brzucha, przepuklin, obrzęku powłok, zwiotczenia ściany brzusznej nie stwierdza się. Objaw Szczetkina - Blumberga ujemny. Obecności wolnego płynu w jamie brzusznej nie stwierdza się - objaw chełbotania ujemny. Obmacywaniem głębokim oporów patologicznych nie stwierdza się.
Wątroba w prawym podżebrzu, dolny brzeg macalny równo z łukiem żebrowym, elastyczny, niebolesny. W prawym podżebrzu nie stwierdza się uwypukleń, guzów, przebarwienia skóry. Górna granica stłumienia wątrobowego przebiega na poziomie V żebra. Pęcherzyk żółciowy niewyczuwalny, bolesności w jego rzucie nie stwierdza się. Objaw Chełmońskiego ujemny.
Śledziona umiejscowiona w lewym podżebrzu, nie wystaje spod lewego łuku żebrowego.
W okolicy rzutu trzustki na przednią ścianę jamy brzusznej nie stwierdza się bolesności uciskowej, oporów patologicznych, wzmożonego napięcia powłok.Guzów w jej rzucie nie stwierdza się. Nie stwierdza się bolesności uciskowej ani guzów w nadbrzuszu, rzucie opuszki dwunastnicy, okrężnicy wstępującej, poprzecznej i zstępującej. Esica wyczuwalna w lewym dole biodrowym, niebolesna. Bolesności w punkcie McBurneya nie stwierdza się. Objaw Rovsinga ujemny.
Odgłos opukowy nad jamą brzuszna bębenkowy, stłumiony nad wątrobą i śledzioną.
Układ moczowy:
Oglądaniem nie stwierdza się uwypukleń w okolicach lędźwiowych ani podżebrowych. Nerki niewyczuwalne. Bolesności uciskowej w czworoboku Bary-Moyranda (rzut miedniczek nerkowych) nie stwierdza się. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bolesności w rzucie moczowodów nie stwierdza się. Pęcherz moczowy nie wystaje ponad spojenie łonowe.
Układ ruchu:
Fizjologiczne krzywizny kręgosłupa zachowane. Skolioz widocznych brak. Ruchomość czynna i bierna kręgosłupa nie ograniczona . Kończyny górne i dolne bez wad rozwojowych, zgrubień zniekształceń, zmian krzywiczych, symetryczne, mięśnie rozwinięte prawidłowo, bez zaników. Ruchomość bierna i czynna w stawach nieznacznie ograniczona.
Układ mięśniowy rozwinięty prawidłowo, bez zaników, zniekształceń i przerostów oraz cech porażenia i niedowładów.
ROZPOZNANIE WSTĘPNE
Fibrillatio atriorum.
Hypertonia arterialis (WHO II).
Diabetes mellitus typus II.
Morbus ischaemicus cordis.
PROPONOWANE BADANIA DODATKOWE
- badanie morfologiczne krwi;
- OB;
- badanie biochemiczne krwi;
- proteinogram;
- elektrolity;
- poziom glukozy;
- badanie ogólne moczu;
- EKG;
- badanie Holterowskie serca;
- USG serca z badaniem Dopplerowskim;
- Rtg klatki piersiowej;
- hormony tarczycy.
WYNIKI BADAŃ DODATKOWYCH
Badanie morfologiczne krwi:
WBC: |
9,97 |
10³/μl |
RBC: |
4,40 |
106/μl |
HGB: |
12,0 |
G% |
HCT: |
42,3 |
% |
MCV: |
96,1 |
Fl |
MCH |
32,2 |
Pg |
MCHC |
32,9 |
% |
PLT: |
162 |
10³/μl |
PCT: |
.200 |
% |
|
|
|
RDW: |
14,5 |
% |
MPV: |
10,6 |
μm³ |
PDW: |
12,8 |
% |
|
|
|
|
% |
×10³/mm³ |
LYM: |
37,7 |
2,8 |
MON: |
5,9 |
0,4 |
GRAN: |
56,4 |
4,5 |
OB 38 mm po 1h
Badanie biochemiczne krwi:
Na+ |
141,6 |
mmol/l |
K+ |
4,23 |
mmol/l |
glukoza: |
16,78 |
mmol/l |
mocznik: |
5,01 |
mmol/l |
kreatynina: |
88 |
μmol/l |
CK: |
166 |
U/L |
CK-MB: |
24,3 |
U/L |
cholesterol całk. |
2,19 |
mmol/l |
HDL: |
1,59 |
mmol/l |
LDL: |
1,69 |
mmol/l |
triglicerydy: |
1,83 |
mmol/l |
AspAT: |
30 |
U/L |
AlAT: |
29 |
U/L |
Układ krzepnięcia:
PT: |
12,4 |
Sec |
|
82,8 |
% |
|
1,07 |
INR |
|
|
|
APTT: |
32,3 |
Sec |
|
0,92 |
|
Badanie moczu:
Krwinki białe: |
2 - 3 w.p.w. |
Krwinki czerwone: |
częściowo wyługowane, 2- 3 w.p.w. |
Wałeczki szkliste |
brak |
Śluz: |
Skąpy |
Flora bakteryjna: |
Skąpa |
Hormony tarczycy:
TSH 1,2 μlU/ml (norma: 0,25 - 5,0 μlU/ml)
EKG: normogram, migotanie przedsionków około 80/min, bez cech niedokrwienia serca.
Wynik badania echokardiograficznego:
LVdD [cm]: |
5,1! |
EF [%]: |
64! |
LVsD [cm]: |
3,3! |
SF [%]: |
35,3 |
IVSd [cm]: |
0,9! |
SV: |
80,0 |
PWd [cm]: |
0,95 |
|
|
LVEdV [cm]: |
123,8 |
|
|
LVEsV [cm]: |
44,1 |
|
|
RVdD [cm]: |
1,8! |
|
|
LA [cm]: |
4,5! |
|
|
Aorta [cm]: |
3,0 |
|
|
|
Zastawka: |
aortalna: |
mitralna: |
trójdzielna: |
płucna: |
Niedomykalność: |
|
|
|
|
|
Prędk.[m/s]/grad.[mmHg]maks.: |
1,5/9,0 |
0,8/2,6 |
0,4/0,6 |
0,8/2,6 |
|
Prędk.[m/s]/grad.[mmHg]śr.: |
|
|
|
|
|
|
|
|
DT[ms]: 174 |
|
|
|
|
|
Fala E: 0,57 |
|
|
|
|
|
Fala A: 0,8 |
|
|
|
|
|
E/A: 0,71 |
|
|
|
|
|
PHT[ms]:51 |
|
|
Wykrzyknik (!) oznacza odchylenie od normy.
Opis badania:
Przerost LA Bez przerostu ścian. Dobrze wysycone zwłóknienie w płatkach zastawki dwudzielnej( niedomykalność zastawki dwudzielnej i aortalnej(bez znaczenia hemodynamicznego).
ROZPOZNANIE KOŃCOWE
Fibrillatio atriorum.
Morbus ischaemicus cordis.
Myocardiopathia in stadio insufficientiae circulatoriae chronicae (NYHA III).
Hypertonia arterialis (WHO II).
Diabetes mellitus typus II.
Thrombophlebitis cruris utriusque cum ulcerationes.
Cholecystolithiasis .
RÓŻNICOWANIE
1.ZAWAŁ SERCA ( Infarctus myocardii recens )
Objawy wspólne:
- ból zamostkowy , ściskający i dławiący, połączony z uczuciem duszności,
promieniujący do gardła, kołatania serca, uczuciem strachu i niepokoju
- ciche i głuche tony serca
- wzrost glikemii
Powyższą jednostkę chorobową wykluczono na podstawie braku n/w
charakterystycznych objawów:
w badaniu podmiotowym:
- bardzo dużego nasilenia bólu zamostkowego, nie ustępowanie po
nitroglicerynie i odpoczynku, długiego trwania bólu (kilkanaście minut do
godziny),promieniowania bólu w kierunku lewej ręki
- objawów brzusznych- rzutowanie bólu do nadbrzusza, nudności, wymiotów
- krańcowego osłabienia, silnego uczucia strachu
w badaniu przedmiotowym:
- chory blady, pokryty drobno kroplistym lepkim potem, niespokojny
- charakterystycznego cierpiącego wyrazu twarzy
tętna nitkowatego, często przyśpieszonego
wzrostu częstości oddechów
widocznego i wyczuwalnego tętnienia skurczowego okolicy przedsercowej
tarcia osierdzia (często tylko faza skurczowa szmeru)
osłuchowo zmiennej częstości pracy serca oraz zaburzenia rytmu i przewodzenia
szmeru skurczowego (w przypadku perforacji przegrody międzykomorowej, oderwania się mięśnia brodawkowatego, rozstrzeni serca)
ton IV słyszalny między brzegiem mostka a koniuszkiem, w okresie niewydolności słyszalny także ton III
wilgotne rzężenie w dolnych częściach płuc
przepełnienie żył szyjnych
obniżenie ciśnienia tętniczego ( u chorych z nadciśnieniem rzekoma jego normalizacja)
c. w badaniach dodatkowych:
charakterystyczne zmiany w EKG tzn :
w zawale pełnościennym ( Q - wave )
zawał świeży - krótkotrwałe podwyższenie załamka T, wykształcenie potencjału uszkodzenia z podwyższeniem ST - T
stadium pośrednie - zmniejszenie się uniesienia ST - T, ubytek potencjału załamka R, krańcowo ujemny załamek T
zawał stary - normalizacja załamka T, głęboki załamek Q pozostaje zwykle na całe życie
zawał niepełnościenny ( non - Q -wave ), nie wykazują zmian zespołu komorowego
w badaniu EKG, obraz częstych powikłań pozawałowych (zmiany mięśni brodawkowatych, ubytek przegrody komorowej, tętniak pozawałowy, zakrzepy wewnątrzsercowe )
OSTRE ZAPALENIE OSIERDZIA ( Pericarditis acuta )
Objawy wspólne:
ostry, przeszywający ból w okolicy mostka, promieniujący do lewego barku
ogólne osłabienie
ściszenie tonów serca
uderzenie koniuszkowe i tętnienie okolicy przedsercowej niewyczuwalne
Powyższą jednostkę chorobową wykluczono na podstawie braku n/w charakterystycznych objawów:
a. z badania podmiotowego :
utrata łaknienia
gorączka, dreszcze
w zapaleniu wysiękowym utrzymująca się duszność, jako objaw dominujący
ból o charakterze ostrym ( uczucie wbitego noża )
zmiany nasilenia bólu zamostkowego przy zmianach pozycji ciała i oddechu
b. z badania przedmiotowego:
w zap. suchym szmer tarcia osierdzia podczas osłuchiwania serca, niekiedy
wyczuwalny obmacywaniem
w zap. wysiękowym poszerzenie granic stłumienia sercowego jako wyraz
obecności płynu w worku osierdziowym
różnej szerokości stłumienia nad podstawą serca wywołanej różną pozycją ciała chorego
rozszerzenie i wzrost ciśnienia w żyłach szyjnych
sinica warg, policzków, twarzy i szyi
obrzęk tkanki podskórnej w okolicy twarzy i szyi, większy po dłuższym leżeniu i mniejszy w pozycji siedzącej
objaw Ewarta - dodatkowe stłumienie poniżej kąta lewej łopatki ze słyszalnym powyżej szmerem oskrzelowym
przy nagromadzeniu dużej objętości wysięku w worku osierdziowym objawy ostrej tamponady:
wzrost ciśnienia żylnego, obniżenie ciśnienia tętniczego, przyspieszenie czynności serca, tętno dziwaczne
c. z badań dodatkowych:
charakterystyczne zmiany w EKG:
obniżone napięcie zespołów QRS i załamków T, naprzemienność elektryczna zespołów komorowych oraz załamków P jako wyraz obecności wysięku w worku osierdziowym we wczesnym okresie choroby uniesienie odcinka ST z zachowaniem dodatniego wychylenia załamka T
powiększenie sylwetki serca w badaniu Rtg
w USG serca dodatkowego echa z odbicia ultradzwięków od odsuniętej przez płyn wysiękowy ściennej blaszki osierdziowej
TĘTNIAK ROZWARSTWIAJĄCY AORTY ( Anerysma dissecans aortae )
Objawy wspólne:
ostry, przeszywający ból w okolicy mostka, mogący promieniować do barku i
łopatki lewej
osłabienie
Powyższą jednostkę chorobową wykluczono na podstawie braku n/w
charakterystycznych objawów:
a. w badaniu podmiotowym:
- szerzenie bólu do jamy brzusznej i okolicy lędźwiowej wraz z szerzącym się
rozwarstwieniem
bóle bardzo silne i gwałtowne, o charakterze rozdzierającym lub piekącym
zwykle dramatyczny przebieg choroby
nudności, wymioty, biegunka
często zapaść i utrata przytomności
objawy wstrząsu, cierpiący wyraz twarzy,
b. w badaniu przedmiotowym:
sinica górnej połowy ciała wskutek ucisku tętniaka na przedsionki i żyłę główną
przy ucisku na tętnice szyjne porażenie połowicze
przy ucisku na tętnice rdzeniowe paraplegia
przy ucisku na tętnice nerkowe ból w okolicy lędźwiowej, krwiomocz, bezmocz
przy ucisku na tętnice trzewne objawy ostrego brzucha
różnica ciśnienia krwi na obu kończynach
tętno nitkowate, często przyśpieszone, wzrost częstości oddechów
zapadnięte żyły skórne
c. w badaniach dodatkowych:
w Rtg przeglądowym w projekcji tylno-przedniej poszerzenie śródpiersia oraz poszerzenie cienia aorty ponad sercem przy równoczesnym poszerzeniu całego śródpiersia na zdjęciu w prawo - tylnym skosie
w badaniu USG rozwarstwienie i poszerzenie ściany aorty charakterystyczne dla tętniaka rozwarstwiającego
4. ZAPALENIE PŁUC (pneumonia)
Objawy wspólne:
- bóle w klatce piersiowej
duszność i osłabienie
Powyższą jednostkę chorobową wykluczono na podstawie braku n/w charakterystycznych objawów:
w badaniu podmiotowym:
nagły początek z dreszczami i wysoka gorączką (gorączka ciągła, trwająca ponad
tydzień, z poczuciem ciężkiej choroby)
kaszel i odksztuszanie ropnej czerwonobrunatnej plwociny zawierającej dużo granulocytów
nasilenie bólu w klatce piersiowej zależne od fazy wdechu
w badaniu przedmiotowym:
wzmożenie drżenia piersiowego
- stłumienie odgłosu opukowego nad polami płucnymi
trzeszczenie i rzężenie,
zaostrzenie szmeru oskrzelowego lub szmer oddechowy oskrzelowy nad polami
płucnymi
w badaniach dodatkowych:
w badaniu Rtg w polach płucnych zacienienia dość ostro odgraniczone, wielkoplamiste,
przyśpieszone OB.
leukocytoza, przesunięcie w lewo wzoru odsetkowego
ziarnistości toksyczne
eozynopenia i limfopenia
5. ODMA OPŁUCNEJ (Pneumothorax)
Objawy wspólne:
- kłujący ból w klatce piersiowej
duszność i osłabienie
uczucie niepokoju
Powyższą jednostkę chorobową wykluczono na podstawie braku n/w
charakterystycznych objawów:
z badania podmiotowego
nagły początek choroby
ból nasilający się podczas oddychania
kaszel
z badania przedmiotowego:
sinica
zmniejszona ruchomość oddechowa klatki piersiowej po stronie odmy
w przypadku odmy zastawkowej klatka piersiowa po stronie odmy ma ustawienie wdechowe
międzyżebrza wygładzone lub uwypuklone
osłabienie drżenia piersiowego
tachykardia
odgłos opukowy bębenkowy
w osłuchiwaniu pól płucnych cisza lub znaczne osłabienie szmerów oddechowych w porównaniu ze stroną przeciwną
c. z badań dodatkowych:
badanie Rtg uwidacznia przejaśnienia w obrazie płuc
6. NIEDOMYKALNOŚĆ ZASTAWEK PÓŁKSIĘŻYCOWATYCH AORTY
(Insufficientia valvularum semilunarium aortae)
Objawy wspólne:
duszność początkowo wysiłkowa następnie spoczynkowa
kołatanie serca
bóle, zawroty głowy nasilające się przy zdenerwowaniu
ogólne osłabienie,
Powyższą jednostkę chorobową wykluczono na podstawie braku n/w
charakterystycznych objawów:
a. z badania podmiotowego:
tętnienie tętnic szyjnych i obwodowych
zmiany nasilają się przy położeniu chorego na lewym boku
b. z badania przedmiotowego:
kopulaste, rozlane uderzenie koniuszkowe krótkie skurczowe z gwałtownym zapadnięciem w okresie rozkurczu
nad aortą i wzdłuż lewego brzegu mostka mruk rozkurczowy
przesunięcie lewej granicy serca nawet poza środkową linię pachową
chuchający szmer rozkurczowy nad aortą i wzdłuż lewego brzegu mostka
tętno chybkie i wysokie
niskie ciśnienie rozkurczowe
duża amplituda ciśnienia
dodatni objaw Hilla - jest to większa niż normalnie różnica ciśnienia skurczowego na tętnicach kończyn górnych i dolnych (normalnie na tętnicach kończyn dolnych jest większa o ok. 20 mmHg niż na tętnicach kończyn górnych)
tętno włośniczkowe
c. z badań dodatkowych:
charakterystyczne zmiany w EKG:
odchylenie w lewo osi elektrycznej serca, w zespole QRS wyraźny załamek Q, w odprowadzeniach prawokomorowych przedsercowych głębokie załamki S, a w lewokomorowych wysokie załamki R, na ogół brak zmian w zespole ST-T, podczas nasilonych objawów bywa obniżony odcinek S-T i odwrócony załamek T
powiększenie sylwetki serca, równomierne rozszerzenie aorty w badaniu Rtg
w USG serca poszerzenie aorty, rozdzielenie płatków zastawki aorty, ,,trzepotanie” przedniego płatka zastawki dwudzielnej, poszerzona jama lewj komory i zwiększona amplituda skurczu przegrody
LECZENIE
Leki podstawowe
1. NITRATY
Mechanizm działania
-rozszerzenie naczyń tętnic wieńcowych zarówno zdrowych jak i zmienionych miażdżycowo
- rozszerzenie naczyń tętnic obwodowych i zmniejszenie obciążenia następczego (afterload)
rozszerzenie naczyń żylnych i zmniejszenie obciążenia wstępnego ( preload )
zmniejszenie zużycia tlenu przez mięsień sercowy
poprawienie dystrybucji przepływu wieńcowego
zmniejszenie agregacji płytek krwi
obniżenie ciśnienia skurczowego i rozkurczowego
Wskazania
napad dusznicy bolesnej
przewlekła niewydolność wieńcowa
niestabilna dusznica bolesna
monoterapia łagodnej stabilnej dusznicy bolesnej
Przeciwwskazania
niskie ciśnienie tętnicze krwi
pierwotna kardiomiopatia przerostowa ze zwężeniem drogi odpływu lewej komory
jaskra
Objawy niepożądane
bóle głowy
osłabienie
nagły spadek ciśnienia krwi
Najczęściej stosowane preparaty:
Triazotan glicerolu (Nitrogliceryna) ling 0,0005mg
Tetraazotan pentaerytrytolu (Pentaerythritol) tabl 0,01, 0,03
Isosorbide mononitrate (Effox) tabl 20mg, 40mg
2. β-BLOKERY
Mechanizm działania:
swoiście hamują czynność receptorów β adrenergicznych
spadek objętości minutowej serca
obniżenie ciśnienia tętniczego krwi
obniżenie stężenia reniny w krwi
poprawienie tolerancji wysiłkowej serca
nieswoiste działanie stabilizującej błony komórkowe
bronchodilatacyjnie
Wskazania:
choroba wieńcowa
zaburzenia rytmu serca
nadciśnienie tętnicze
stany hiperkinetyczne układu krążenia
nadczynność tarczycy
guz chromochłonny nadnerczy
Przeciwwskazania:
blok serca p-k
bradykardia
niekontrolowana niewydolność m. Sercowego
wstrząs
dusznica Prizmetala
ciężkie lub pogarszające się chromanie przestankowe
martwica spowodowana niedokrwieniem
ciężka dychawica oskrzelowa
ciężka depresja
Objawy niepożądane:
bradykardia
blok przedsionkowo komorowy
hipotonia
nasilenie niewydolności krążenia
skurcz oskrzeli
objaw zimnych kończyn
nasilenie chromania przestankowego
reakcja ze strony OUN
objawy dyspeptyczne
alergie
Najczęściej stosowane preparaty:
Acembutolol (Neptal, Prent, Sectral) tabl 200mg, 400mg
Atenolol (Atenolol, Cardiopress, Teormin) tabl 25mg, 50mg, 100mg
Esmolol (Brevibloc) amp 2,5mg
Metoprolol (Beloc, Metocard, Metoprolol) tabl 50mg, 100mg, 200mg
Oksprenolol (Corteal, Tasicor) tabl 20mg , 40mg , 80mg, 160mg
Pindolol (Viksen) tabl 5mg, 15mg
Propranolol (Propranolol, Inderal, Indobloc) 10mg, 40mg, 80mg, 160mg
Sotalol (Sotacor, Sotahexal) tabl 40mg, 80mg, 160mg
3. ANTAGONIŚCI WAPNIA
Mechanizm działania:
upośledzają funkcję wolnego kanału wapniowego, tłumią aktywność elektryczną
uszkodzonych komórek
wygaszają potencjały następcze
wydłużają czas przewodzenia i refrakcji
zmniejszają agregację płytek
Wskazania:
często skurcz nadkomorowy
migotanie i trzepotanie przedsionków
częstoskurcz komorowy
przedwczesne pobudzenie komorowe
Przeciwwskazania:
hipotonia
zaburzenia przewodzenia przedsionkowo-komorowego
zespół chorego węzła zatokowo-przedsionkowego
wstrząs pochodzenia sercowego
pierwszy trymestr ciąży
niewydolność krążenia
Objawy niepożądane:
objawy dyspeptyczne
zawroty i ból głowy
niedociśnienie
zaczerwienienie skóry
zaparcia
wydłużenie odcinka PQ
Najczęściej stosowane preparaty:
Werapamil (Verapamil, Isoptin) tabl 40, 80, 120, 240
Nifedypina (Nifedipin, Cordafen, Adalat) tabl 5, 10, 20mg
Diltiazem 60, 90mg
LEKI DODATKOWE
4. INHIBITORY KONWERTAZY ANGIOTENSYNY
Mechanizm działania:
hamują przekształcanie angiotensyny I w angiotensynę II
obniżają ciśnienie krwi
zmniejszają stymulacje adrenergiczną
rozszerzają naczynia obwodowe
poprawiają hemodynamikę serca
zapobiegają przerostowi mięśniówki serca i ścian tętnic
przeciwdziałają retencji sodu w nerkach
Wskazania:
nadciśnienie tętnicze
niewydolność krążenia
Przeciwwskazania:
nadwrażliwość na lek
zwężenie tętnicy nerkowej
ciąża i laktacja
Objawy uboczne:
zawroty i ból głowy
kaszel
niedociśnienie
osłabienie i senność
wysypka skórna
obrzęk naczynioruchowy
hiperkaliemia i nasilenie niewydolności
Najczęściej stosowane preparaty:
Kaptopryl (Angiopress, Capoten, Captopril) tabl 25, 50mg
Enalapryl ( Reniten, Vasotec, Enarenal) tabl 5, 10, 20mg
Pirendopryl
PRAZOSIN
Mechanizm działania:
α1 bloker
rozszerzenie naczyń krwionośnych i obniżenie ciśnienia krwi
Przeciwwskazania:
ciąża i laktacja
nadwrażliwość na lek
wiek poniżej 12 rż.
niewydolność mięśnia sercowego
Objawy uboczne:
zawroty i ból głowy
osłabienie i senność
objawy dyspeptyczne
częste oddawanie moczu
suchość w ustach
obrzęki, wysypki
niedociśnienie
kołatanie serca
INDAPAMID (Tertensif)
Mechanizm działania
zmniejsza kurczliwość błony mięśniowej naczyń
pobudza syntezę PGE2
niewielkie działanie moczopędne
Wskazania:
samoistne nadciśnienie tętnicze
Przeciwwskazania:
ciąża i laktacja
ciężka niewydolność nerek i wątroby
zaburzenia unaczynienia OUN
Objawy uboczne:
niedociśnienie
zawroty i ból głowy
objawy dyspeptyczne
hiperurykemia
LEKI FIBRYNOLITYCZNE, PRZECIWZAKRZEPOWE I HAMUJĄCE AGREGACJĘ PŁYTEK
Wskazania:
niestabilna i stabilna choroba wieńcowa
profilaktyka powikłań zawałowych
prewencja wystąpienia powtórnego zawału
po zabiegach rewaskularyzacji naczyń wieńcowych
KWAS ACETYLOSALICYLOWY
Mechanizm działania:
blokuje cyklooksygenazę, przez co zmniejsza stężenie we krwi wytwarzanej PGG2, PGH2, tromboksanu A2
zmniejsza agregację płytek krwi
Przeciwwskazania:
czynna choroba wrzodowa
uczulenie na salicylany
skazy krwotoczne
LEKI FIBRYNOLITYCZNE
Mechanizm działania:
aktywują plazminogen przez co tworzy się enzym proteolityczny plazmina, upłynniający skrzep
Przeciwwskazania:
skazy krwotoczne
czynne lub świeże krwawienia
nadciśnienie
uszkodzenie miąższu wątroby
posocznica
Objawy uboczne:
krwotoki w wyniku ogólnej defibrynacji (przy przedawkowaniu)
uczulenie martwica skóry
uszkodzenie wątroby i nerek
Preparaty:
Streptokinaza
t-PA (tkankowy aktywator plazminogenu
Urokinaza
Saruplaza
ANTYWITAMINY K
Mechanizm działania:
jako antagoniści witaminy K hamują syntezę protrombiny w wątrobie
hamują aktywność czynników VII, IX, X
Przeciwwskazania:
czynna choroba wrzodowa
nadciśnienie
skazy krwotoczne
przewlekłe zapalenie wsierdzia
gruźlica
żylaki przełyku
ciąża
Objawy uboczne:
krwawienia i krwiomocz
zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego
skórne odczyny alergiczne
leukopenia
Preparaty:
Acenokumarol (Syncumar, Sintrom)
Pelentan (Tromexan)
Fenprokumon (Marcoumar, Falithrom)
LEZCENIE CHIRURGICZNE
Przezskórna śródnaczyniowa angioplastyka naczyń wieńcowych PTCA
Polega na poszerzenie zwężonej tętnicy wieńcowej za pomocą cewników
angioplastycznych o różnych mechanizmach działania:
poszerzenie za pomocą balonu
poszerzenie za pomocą cewnika laserowego
poszerzenie za pomocą stentu
poszerzenie za pomocą przepływowego cewnika z balonem
wycięcie zwężającej blaszki miażdżycowej aterektomem kierunkowym
Rewaskularyzacja chirurgiczna
Założeniem tego zabiegu jest wytworzenie pomostu omijającego pomiędzy aortą
i odcinkiem tętnicy poza zmianą.
EPIKRYZA
Chora lat 59 przyjęta do Kliniki Kardiologii w dniu 11.05.2002. w trybie pilnym z powodu narastającej duszności spoczynkowej oraz uczucia kołatania serca.
W wywiadzie: choroba niedokrwienna serca, cukrzyca typu II, nadciśnienie tętnicze.
W badaniu przedmiotowym stwierdzono: szmer oddechowy pęcherzykowy prawidłowy, czynność serca niemiarowa 100/min., RR 170/100 mmHg, brzuch niebolesny, wątroba niemacalna, obrzęki kończyn dolnych nieobecne.
WYNIKI BADAŃ DODATKOWYCH:
Morfologia:
E - 4,40 mln/µl, Hgb - 12,0 g%, HCT - 42,3 %, płytki - 162 tys/µl, L - 9,97 tys/µl, limf. - 7,6 %, mono - 1,8 %, gran - 56,4 % obraz w normie.
OB. - 38 mm po 1 h.
Biochemia:
Na+ - 141,6 mmol/l, K+ - 4,23 mmol/l,
Glukoza - 16,78 mmol/l, kreatynina 88 μmol/l, CPK - 166 j/l, CPK - MB - 24,3 j/l, AspAT - 30 j/l, AlAT - 29 j/l.
EKG:
.normogram, migotanie przedsionków około 80/min, bez cech niedokrwienia serca
Badanie echokardiograficzne:
Powiększony LA. Bez przerostu ścian. Asymetryczny ruch przegrody międzykomorowej. Dobrze wysycone zwłóknienia w płatkach zastawki dwudzielnej (niedomykalność zastawki dwudzielnej ++) i aortalnej (bez znaczenia hemodynamicznego). Upśledzona relaksacja LV.
Na podstawie badania podmiotowego, przedmiotowego, badań dodatkowych i obserwacji klinicznych postawiono rozpoznanie:
Morbus ischaemicus cordis. Myocardiopathia in stadio insufficientiae circulatoriae chronicae (NYHA III). Hypertonia arterialis (WHO II). Diabetes mellitus typus II.Thrombophlebitis cruris utriusque cum ulcerationes.
Cholecystolithiasis .
W trakcie hospitalizacji w Klinice , zastosowanym leczeniem uzyskano poprawę stanu ogólnego i ustąpienie dolegliwości subiektywnych.
Chora została wypisana do domu w stanie ogólnym dobrym z zaleceniami:
1) prowadzenia oszczędzającego trybu życia,
2) przestrzegania lekkostrawnej diety z ograniczeniem tłuszczów zwierzęcych, płynów do 1200ml i soli kuchennej,
3) okresowej kontroli w Poradni Kardiologicznej,
4) systematycznego przyjmowania leków:
Detralex 2x1
Sintrom 2mg/dobę, 3mg/dobę
Furosemid 1x2tabl.rano
- Digoxin x11
Spironol 100mg, 0.5 tabl. Rano,Insulina Huma Ject M3 26j rano+14j wieczorem podskórnie
22