Pediatria

W2 cd

Niedokrwistości

Podział:

1. niedokrwistości niedoborowe

2. niedokrwistości aplastyczne i hipoplastyczne

3. niedokrwistości hemolityczne

Niedokrwistość jest stanem chorobowym, w którym stężenie hemoglobiny (Hb), wartość hematokrytu (Ht), średnia objętość krwinek czerwonych (MCV) zmniejsza się poniżej wartości prawidłowej.

Badania:

• podstawowe:

• stężenie Hb

• stężenie Ht

• liczba krwinek czerwonych

• liczba retikulocytów

• liczba płytek krwi

• rozmaz krwi obwodowej

• dodatkowe:

• poziome Fe, TiBC

• poziom transferyny ( białko transportujące żelazo )

• poziom ferrytyny w osoczu ( postać zapasowa żelaza )

• pośredni i bezpośredni odczyn Coombsa

• rozmaz szpiku

Niedokrwistości niedoborowe:

Z niedoboru: żelaza, witaminy B₁₂, kwasu foliowego, witaminy E, witaminy C, Cu

Niedokrwistość z niedoboru żelaza

Przyczyny:

• małe zapasy żelaza przy niskiej masie urodzeniowej i wcześniactwie

• transfuzja matczyno - płodowa (przedwczesne podwiązanie pępowiny)

• transfuzja między bliźniakami

• uszkodzenie łożyska w czasie porodu

• niedoborowa dieta i liczne ciąże u matki

• niedobory żelaza u dzieci żywionych dużą ilością mleka i węglowodanów (karmienie pełnym mlekiem doprowadza do przewlekłego, utajonego krwawienia przewodu pokarmowego)

• utajone krwawienie (uszkodzenie błony śluzowej przewodu pokarmowego, uchyłek Meckela, polipy, naczyniaki, pasożyty)

Objawy:

1. bladość powłok skórnych

2. nadpobudliwość, zaburzenie koncentracji, brak łaknienia, trudności szkolne, drażliwość

3. przy wartościach Hb < 5 g/dL: przyspieszenie akcji serca, powiększenie sylwetki serca, szmer skurczowy

Badania laboratoryjne:

• krwinki czerwone: mikrocytarne, niedobarwliwe

• obniżone średnie stężenie Hb w krwince czerwonej (MCH)

• obniżona średnia objętość erytrocytów (MCV)

• retikulocytoza podwyższona lub obniżona

• stężenie żelaza w osoczu obniżone

• zdolność wiązania żelaza ( TiBC ) podwyższona

Leczenie:

• preparaty żelaza doustnie (między posiłkami oraz obniżenie spożycia mleka)

• wyjątkowo preparaty żelaza pozajelitowo

• przetoczenie masy krwinkowej przy stężeniu Hb poniżej 4 g/dL

Niedokrwistość śródinfekcyjna

Jest to obniżenie stężenia żelaza (Fe) w surowicy krwi dziecka chorego na ostrą, przewlekłą lub nawracającą chorobę infekcyjną.

1. Przesunięcie żelaza z krwi do magazynów tkankowych

2. Jest to mechanizm obronny:

1. uniemożliwia rozmnażanie się drobnoustrojów penetrujących do krwi

2. brak żelaza hamuje aktywność enzymów, ważnych dla życia drobnoustrojów

Badania dodatkowe:

1. obniżenie stężenia żelaza w surowicy

2. obniżenie całkowitej zdolności wiązania żelaza

3. stężenie Hb i liczba krwinek czerwonych w normie lub nieznacznie obniżone

Niedokrwistości megaloblastyczne

Zaburzenia, których wspólną cechą jest megaloblastoza komórek szeregu erytropoezy wynikająca z nieprawidłowej syntezy DNA.

Przyczyny: niedobór kwasu foliowego; niedobór witaminy B₁₂

Niedobór kwasu foliowego:

Przyczyny:

• uboga dieta (dieta wegetariańska)

• żywienie mlekiem kozim

• zaburzenia wchłaniania

• przewlekłe biegunki

• leczenie antagonistami kwasu foliowego (metotreksat, fenytoina)

• wrodzone zaburzenia metabolizmu kwasu foliowego

Badania dodatkowe:

1. niedokrwistość

2. wzrost objętości krwinek ( makrocyty )

3. retikulocytoza obniżona

4. granulocyty duże, z hypersegmentacją jądra

5. szpik bogatokomórkowy, z silnie wyrażoną megaloblastozą

Leczenie: preparaty kwasu foliowego

Niedobór witaminy B₁₂

Wchłanianie witaminy B₁₂ odbywa się w dolnym odcinku jelita cienkiego w obecności glikoproteiny wydzielanej przez komórki żołądkowe (tzw. czynnik wewnętrzny)

Przyczyny:

1. zaburzenia wchłaniania (np. po resekcji jelit)

2. brak transportowego białka osocza (transokobalamina I lub II)

3. nadmierny wzrost jelitowych kolonii bakteryjnych (zużywają witaminę B₁₂)

Młodzieńcza niedokrwistość złośliwa

• wrodzony brak czynnika wewnętrznego

• ujawnia się około 10 roku życia po wyczerpaniu zapasów witaminy B₁₂

Objawy:

1. ciężka niedokrwistość

2. wygładzenie, zaczerwienienie i bolesność języka

3. objawy neurologiczny: ataksja, parestezje, drgawki

Leczenie: pozajelitowe podawanie witaminy B₁₂

Niedokrwistość aplastyczna i hipoplastyczna

1. pancytopenia we krwi obwodowej

2. ubogokomórkowy szpik

Warunkiem rozpoznania jest:

1. ubogokomórkowy szpik

2. występowanie 2 spośród wymienionych cech:

• liczba granulocytów poniżej 500/mm³

• liczba płytek krwi poniżej 20 000/mm³

• liczba retikulocytów poniżej1 %

Klasyfikacja niedokrwistości aplastycznych

Nabyte:

1. Idiopatyczna aplastyczna niedokrwistość

2. Wtórna niedokrwistość aplastyczna powodowana przez: promieniowanie, leki cytostatyczne, nadwrażliwość na: NLPZ, leki p-drgawkowe, złoto, i in.; wirusy (EBV, HCV, HIV), choroby immunologiczne

3. napadowa nocna hemogobinuria

Wrodzone:

1. Niedokrwistość aplastyczna Fanconiego

2. Zespół Schwachmana - Diamonda

3. Choroba Downa i inne

Nabyta niedokrwistość aplastyczna (NAA)

• Często po ekspozycji na leki (np. chloramfenikol) i w zakażeniach wirusowych.

• Lek związany z komórką macierzystą szpiku działa jak hapten, powodując reakcję autoimmunologiczną, w czasie, której komórka macierzysta ulega zniszczeniu.

• Głęboka niedokrwistość i granulocytopenia stwarzają śmiertelne zagrożenie.

Leczenie:

1. przeszczep allogeniczny szpiku kostnego od zgodnego w zakresie HLA rodzinnego dawcy

2. leczenie hematopoetycznymi czynnikami wzrostu

3. sterydy anabolizujące

4. przetaczanie krwinek czerwonych, koncentratów płytek krwi

Zwalczanie zakażeń w granulocytopenii

Liczba neutrofitów niższa niż 0.2 x 10⁹/ l (200 w mm³) stwarza wysokie niebezpieczeństwo groźnych dla życia zakażeń ( bakteryjnych i grzybiczych ).

Postępowanie profilaktyczne:

1. doustnie antybiotyk

2. płukanie jamy ustnej chlorheksyną

3. preparat p/grzybiczy per os

4. spożywanie jałowych pokarmów

5. eliminacja z diety surowych warzyw, owoców, jogurtów, kefirów

Gorączka w niedokrwistości aplastycznej

1. podanie 2 antybiotyków o szerokim spektrum

2. iniekcje podskórne z neupogenu (pobudza zwiększenie ilości granulocytów)

Wrodzona niedokrwistość aplastyczna typu Fanconiego

Wrodzona niedokrwistość aplastyczna, charakteryzująca się aplazją wszystkich trzech szeregów utkania szpikowego skojarzona z wadami rozwojowymi i anomaliami chromosomów.

Objawy kliniczne:

• rozlana hiperpigmentacja skóry lub obecność plam koloru kawy z mlekiem

• deformacja dłoni : polidaktylia, brak kciuka

• brak kości promieniowej

• opóźnienie wzrostu

• mikrocefalia

• wady układu moczowego, serca, hipogenitalizm

• opóźnienie rozwoju umysłowego

• często zachorowania na nowotwory

Wrodzona hipoplastyczna niedokrwistość Blackfanadiamonda

Wybiórcza hipoplazja układu czerwonokrwinkowego z zachowaną zdolności wytwarzania innych komórek układu krwiotwórczego.

Objawy kliniczne:

1. Cechy niedokrwistości od urodzenia: bladość powłok skórnych, przyspieszona akcja serca

2. Upośledzenie wzrostu

3. Hyperteloryzm, zez, retinopatia, wytrzeszcz gałek ocznych

4. Rozszczep wargi i podniebienia

5. Achodroplazja

6. Wady żeber, nerek, serca

Niedokrwistości hemolityczne

Istotą niedokrwistości hemolitycznych jest skrócenie czasu przeżycia krwinek czerwonych (normalnie erytrocyty żyją 100 - 120 dni)

Cechy niedokrwistości hemolitycznych:

1. nadmierne niszczenie krwinek czerwonych

2. zwiększenie ich wytwarzania w szpiku kostnym (zwiększenie liczby retikulocytów we krwi obwodowej)

3. w następstwie rozpadu krwinek czerwonych: podwyższony poziom bilirubiny i urobilinogenu oraz powstawanie kamieni żółciowych

Podział niedokrwistości hemolitycznych:

Wrodzone anomalie wewnątrzkrwinkowe

1. Anomalie błony: wrodzona sferocytoza, wrodzona eliptocytoza

2. Enzymopatie: enzymów cyklu gliokolitycznego; kinazy pirogronianowej; dehydrogenazy glukozo - 6 - P

3. Hemoglobinopatie: talasemie; niedokrwistość sierpowatokomórkowa

Nabyte anomalie wewnątrzkomórkowe

1. Anomalie błony: nocna napadowa hemoglobinuria

2. Anomalie enzymatyczne

Anomalie pozakomórkowe

1. Niedokrwistości immunohemolityczne ( NIH ):

• choroba hemolityczna noworodków (konflikt serologiczny)

• NIH z obecnością ciepłych p/ciał

• NIH z obecnością zimnych p/ciał

• NIH indukowana przez leki

• odczyny potransfuzyjne

2. Niedokrwistość hemolityczna w następstwie urazów, np. towarzysząca DIC

3. W następstwie oparzeń

4. Spowodowana toksynami, np. metalami ciężkimi

Wrodzona sferocytoza

Genetycznie uwarunkowana anomalia błony komórkowej krwinki czerwonej prowadząca do:

1. powstania sferocytów małych, kulistych erytrocytów, nie mających dwuwklęsłej budowy)

2. nadmierna ich sekwestracja w śledzionie

3. żółtaczki

4. powiększenia śledziony

5. kamicy żółciowej

Cechy kliniczne: hyperte

1. szeroki rozstęp gałek ocznych

2. gotyckie podniebienie

3. szeroka podstawa nosa

4. zaburzenia rozwojowe zębów

5. czaszka wieżowata

6. niedorozwój fizyczny i psychiczny

Objawy:

• Przełom hemolityczny: gorączka, ból brzucha, niedokrwistość, retikulocytoza, hiperbilirunemia, nasilona splenomegalia

• Przełom aplastyczny: ciężki stan ogólny, głęboka niedokrwistość, bez hiperbilirubinemii i bez retikulocytozy

Leczenie:

1. splenektomia

2. uodparnianie szczepionką przeciwpneumokokową, przeciw Neisseria meningitis, Haemofilus influenzae (ochrona przed piorunującymi posocznicami)

Niedobór dehydrogenazy glukozo-6-P

Niedobór tego enzymu przejawia się zmniejszeniem ilości glutationy (w cyklu przemiany glukozy), wówczas Hb ulega denaturacji, następuje utrata hemu a krwinki czerwone ulegają przedwczesnemu rozpadowi w śledzionie.

Hemoglobinopatie

Podział:

1. z nieprawidłową budową hemoglobiny

2. talasemie (zahamowanie syntezy Hb A)

Ad. 1.

Hemoglobinopatie sensu stricto:

Hemoglobina patologiczna jest zbudowana:

• z jednej pary łańcuchów prawidłowych

• i z jednej pary łańcuchów nieprawidłowych:

1. zamiana pojedynczego aminokwasu (hemoglobina sierpowatokomórkowa)

2. ubytek lub dodatek pojedynczego aa

3. mieszanina łańcuchów

Hb patologiczne łatwo tracą stabilność, krwinki czerwone ulegają rozpadowi, rozwija się niedokrwistość hemolityczna.

Ad. 2.

Talasemie:

• beta - talasemia (genetycznie uwarunkowane zaburzenia syntezy łańcuchów beta w cząsteczce globiny)

• alfa - talasemia (łańcuchów alfa)

Dziecięce immunologiczne niedokrwistości hemolityczne AIAH

Są to niedokrwistości, w których skrócenie czasu przeżycia erytrocytów jest spowodowane obecnością autoprzeciwciał lub alloprzeciwciał (np. wskutek przeniesienia matczynych p/ciał IgG do płodu, lub po przetoczeniu niezgodnej grupowo krwi).

Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna z obecnością ciepłych przeciwciał

Spowodowana przez p/ciała klasy IgG skierowana przeciw antygenom Rh o max. aktywności w temperaturze 37^oC.

W badaniach dodatkowych: silnie dodatni odczyn Coombsa, który wykrywa p/ciała opłaszczające krwinki czerwone.

Niedokrwistość Autoimmunologiczna spowodowana zimnymi autoprzeciwciałami

1. Przewlekła choroba zimnych aglutynin

2. Nocna napadowa hemoglobinuria

NHZ (Napadowa Zmiana Hemoglobinuria)

• Cechuje się masywną hemolizą po ekspozycji na zimno.

• Objawy występują kilka minut lub godzin po ekspozycji na zimno:

1. ból brzucha

2. ból okolicy lędźwiowo - krzyżowej, kończyn i głowy

3. gwałtowny spadek Hb

4. czerwony mocz

5. w rozmazie krwi: sferocyty

6. choroba kończy się samoistnie

Zespół hemolityczno-mocznicowy (HUS)

Podział:

• Typowy (skojarzony z biegunką D + HUS)

• Atypowy (bez biegunki, źle rokujący D- HUS)

Czynnik inicjujący = uszkodzenie śródbłonka, przez:

1. infekcję ( werotoksyna E.coli, Shigella, Salmonella )

2. p/ciała i kompleksy

3. leki: cyklosporyna A

Patogoneza:
Werotoksyna E.coli uszkadza śródbłonek naczyń, zmniejszając światło naczynia, co doprowadza do tego, że erytrocyt przeciskając się przez światło naczynia ulega zniszczeniu.

Objawy HUS:

1. biegunka z wymiotami

2. bladość lub zażółcenie powłok skórnych ( wtórnie do hemolizy )

3. skaza krwotoczna ( wtórnie do trombocytopenii )

4. ostra niewydolność nerek

5. DIC

Zmiany hematologiczne w HUS:

1. niedokrwistość hemolityczna ( schizocyty )

2. wzrost dehydrogenazy mleczanowej LDH

3. wzrost bilirubiny niezwiązanej

4. wzrost retikulocytów

5. spadek płytek

Zmiany w nerkach:

1. uszkodzenie kłębków

2. uszkodzenie tętniczek

3. ostra martwica kory nerek

Leczenie:

1. dializa otrzewnowa

2. plazmafereza, świeżo mrożone osocze - ostrożnie

3. prostacyklina, PGJ₂; antyoksydanty - Vit. E

Choroba hemolityczna noworodków

• Konflikt matczyno - płodowy powstaje w wyniku reakcji immunologicznej pomiędzy antygenami krwinek czerwonych płodu i noworodka a przeciwciałami wytworzonymi przez matkę.

• Krwinki opłaszczone przez przeciwciała ulegają szybko zniszczeniu w śledzionie, co prowadzi do choroby hemolitycznej.

Najczęściej występuje konflikt w układzie:

• Rh (dotyczy płodu i noworodka)

• i ABO (dotyczy noworodka)

• Antygeny Rh znajdują się tylko w otoczce erytrocytów i dojrzewają wcześniej.

• Antygenu ABO znajdują się również poza krwinkami czerwonymi w innych narządach.

Konflikt serologiczny w układzie Rh

• Układ Rh obejmuje 3 pary antygenów: Cc, Dd, Ee

• Najsilniejszym jest antygen D, od niego też zależy podział na grupę krwi: Rh (+), Rh (-).

• Osobnik Rh (+) ma antygen D

• Osobnik Rh (-) nie posiada go (ma d)

Uodpornienie kobiety antygenami krwinek czerwonych odbywa się wskutek przeniknięcia krwinek płodu do krążenia matki w czasie: ciąży, porodu i poronienia.

Objawy choroby hemolitycznej płodu:

1. niszczenie krwinek czerwonych (p/ciała anty Rh klasy IgG łączą się z antygenami Rh na erytrocycie)

2. narastanie niedokrwistości

3. płód rozbudowuje pozaszpikowe ogniska krwiotwórcze (powiększenie wątroby, śledziony)

4. objawy niedotlenienia płodu

5. zaburzenia funkcji wątroby : spadek produkcji osoczowych czynników krzepnięcia

6. niskie stężenie białka : obrzęki i przesięki do jam surowiczych

7. obrzęk uogólniony (hydrops fetalis)

8. płód martwy

Konflikt serologiczny w układzie ABO

Powstaje, gdy układu grupowy pozwala na wytworzenie przeciwciał przeciw krwinkom dziecka.

Występuje już w pierwszej ciąży.

Łagodny przebieg.

1

1

---