ZABURZENIA ZWIĄZANE Z SUBSTANCJĄ
Zaburzenia używania substancji
Charakterystyka
Podstawową cechą zaburzeń używania substancji jest zespół poznawczych, behawioralnych i fizjologicznych symptomów wskazujących na to, że osoba kontynuuje używanie substancji, pomimo istotnych problemów z tym związanych. Jak widać w Tabeli 1, diagnoza zaburzenia używania substancji może być stosowana do wszystkich 10 kategorii opisanych w tym rozdziale, poza kofeiną. Dla kilku grup pewne objawy są mniej istotne i w niektórych przypadkach nie występują wszystkie symptomy (na przykład nie są określone objawy odstawienia dla zaburzeń używania fencyklidyny, innych halucynogenów albo substancji wziewnych).
Ważną cechą charakterystyczną zaburzeń używania substancji jest ukryta zmiana w ośrodkach nerwowych, która może utrzymywać się pomimo detoksykacji, szczególnie u osób z cięższymi zaburzeniami. Behawioralne skutki tych zmian w mózgu mogą ujawniać się w powtarzających się nawrotach choroby i silnych głodach narkotykowych, gdy osoby narażone są na bodźce związane z narkotykiem. Korzystnym rozwiązaniem dla tych uporczywych skutków narkotyków może być długoterminowe podejście w leczeniu.
Ogólnie diagnoza zaburzenia używania substancji jest oparta na patologicznym wzorcu zachowań związanych z używaniem substancji. Dla uporządkowania kryteria z Kryterium A można połączyć wewnątrz ogólnych grup: osłabienie kontroli, skutki społeczne, ryzykowne używanie i kryteria farmakologiczne. Upośledzona kontrola używania substancji jest pierwszą podgrupą kryteriów (Kryteria 1-4). Osoba może zażywać substancję w większych ilościach lub przez dłuższy czas niż pierwotnie zamierzała (Kryterium 1). Jednostka może wyrażać trwałe pragnienie by ograniczyć albo uregulować używanie substancji i może zgłaszać liczne nieudane próby zmniejszenia lub zaprzestania używania substancji (Kryterium 2). Osoba może przeznaczać znaczną część swojego czasu na zdobywanie substancji, przyjmowanie jej lub dochodzenie do siebie po skutkach użycia (Kryterium 3). W niektórych przypadkach cięższego zaburzenia używania substancji, niemalże cała aktywność jednostki w ciągu dnia krąży wokół substancji. Głód substancji (Kryterium 4) przejawia się przez silne pożądanie czy pragnienie narkotyku, które może pojawić się w każdej chwili, ale jest bardziej prawdopodobne w środowisku, w którym przedtem substancja była pozyskiwana lub używana. Dowiedziono już, że głód substancji opiera się na warunkowaniu klasycznym i jest powiązany z określonymi strukturami układu nagrody w mózgu. Występowanie głodu można sprawdzić pytając czy osobie kiedykolwiek zdarzyły się tak silne pragnienia używania substancji, że nie potrafiła myśleć o niczym innym. Obecnie doświadczanie głodu substancji jest często stosowane jako miara efektu leczenia, ponieważ może być oznaką zbliżającego się nawrotu.
Skutki społeczne to kolejna podgrupa kryteriów (Kryteria 5-7). Powtarzające się używanie substancji może uniemożliwić wypełnianie ważnych obowiązków w pracy, szkole czy w domu (Kryterium 5). Osoby mogą kontynuować używanie substancji, pomimo doświadczania ciągłych lub powtarzających się społecznych czy interpersonalnych problemów, spowodowanych albo spotęgowanych na skutek działania substancji (Kryterium 6). Ważne aktywności społeczne, zawodowe lub związane z odpoczynkiem mogą zostać porzucone, bądź ograniczone, z powodu używania substancji (Kryterium 7). Jednostka może wycofywać się z zajęć rodzinnych i zainteresowań, aby używać substancji.
Ryzykowane używanie stanowi trzecią podgrupę kryteriów (Kryteria 8-9). Może przybrać formę powtarzającego się przyjmowania substancji w sytuacjach, w których jest to fizycznie niebezpieczne (Kryterium 8). Osoba może kontynuować używanie, pomimo świadomości doznawania ciągłego, bądź powtarzającego się, fizycznego lub psychologicznego problemu, który prawdopodobnie został spowodowany albo wzmożony przez substancję (Kryterium 9). Kluczową kwestią w ocenie tego kryterium nie jest samo istnienie problemu, lecz raczej niepowodzenie osoby w powstrzymaniu się od przyjęcia substancji, pomimo trudności jakie powoduje.
Kryteria farmakologiczne stanowią ostatnią podgrupę (Kryteria 10 i 11). Tolerancja (Kryterium 10) przejawia się przez potrzebę przyjęcia wyraźnie większej dawki substancji by uzyskać pożądany efekt lub przez wyraźnie mniejszy skutek podczas używania zwykłej dawki. Stopień rozwoju tolerancji bardzo się różni, zależnie od osób i substancji, a ponadto może powodować różne skutki w ośrodkowym układzie nerwowym. Na przykład tolerancja na depresję oddechową oraz tolerancja na uspokojenie i koordynację ruchową mogą wystąpić na różnym poziomie, w zależności od substancji. Tolerancja może być trudna do określenia jedynie na podstawie wywiadu i są tu pomocne badania laboratoryjne (na przykład wysoki poziom substancji w krwi, połączony z niewielkimi oznakami zatrucia sugeruje, że może występować tolerancja). Trzeba też odróżnić tolerancję od indywidualnego zróżnicowania w początkowej wrażliwości na działanie poszczególnych substancji. Na przykład, niektórzy zaczynający pić alkohol wykazują bardzo słabe oznaki upojenia alkoholowego po trzech albo czterech drinkach, podczas gdy inni o podobnej wadze i doświadczeniu picia mają niewyraźną mowę i brakuje im koordynacji.
Odstawienie (Kryterium 11) to zespół objawów, występujący przy zmniejszeniu stężenia substancji we krwi lub tkankach osoby, która kontynuowała przedłużone, intensywne przyjmowanie substancji. Jeśli pojawią się objawy odstawienia, wzrasta prawdopodobieństwo, że osoba będzie przyjmować substancję by im ulżyć. Zespoły odstawienia są bardzo zróżnicowane, zależnie od rodzaju substancji, stąd wskazano osobne kryteria dla odstawienia różnych rodzajów środków odurzających. Wyraźne i zazwyczaj łatwe do zmierzenia psychologiczne oznaki odstawienia są powszechne przy alkoholu, opiatach oraz środkach uspakajających, nasennych i przeciwlękowych. Oznaki i symptomy odstawienia stymulantów (amfetamina i kokaina), jak również tytoniu i kanabinoli, występują często, jednak mogą być mniej widoczne. Nie odnotowano u ludzi znaczącego odstawienia po powtarzającym się użyciu fencyklidyny, innych halucynogenów i substancji wziewnych; dlatego też nie wskazano dla nich tego kryterium. Ani tolerancja, ani zespół odstawienia nie są konieczne do diagnozy zaburzenia używania substancji. Jednak dla większości rodzajów substancji, dotychczasowe występowanie odstawienia jest powiązane z cięższym przebiegiem choroby (na przykład: wcześniejszy początek zaburzenia używania substancji, większa ilość spożywanej substancji oraz większa liczba związanych z substancją problemów).
Objawy tolerancji oraz odstawienia, pojawiające się podczas właściwego leczenia przepisanymi lekami (na przykład opiatami uśmierzającymi ból, środkami uspakajającymi, środkami pobudzającymi) celowo nie są brane pod uwagę podczas diagnozy zaburzenia używania substancji. Występowanie normalnej, oczekiwanej farmakologicznej tolerancji i odstawienia w przebiegu leczenia nieraz prowadziło do błędnej diagnozy „uzależnienia”, nawet jeśli były to jedyne symptomy. Osoby, u których jedynymi objawami są te, które pojawiły się wskutek leczenia (to jest: tolerancja i zespół odstawienia jako skutek leczenia, kiedy leki są przyjmowane według zaleceń) nie powinny być diagnozowane wyłącznie na podstawie tych symptomów. Jednakże leki na receptę mogą być stosowane w niewłaściwy sposób, więc zaburzenie używania substancji może być poprawnie zdiagnozowane, kiedy mamy do czynienia z innymi objawami kompulsywnego zachowania, nastawionego na poszukiwanie środków odurzających.
Nasilenie i uszczegółowienia
Zaburzenia używania substancji plasują się na szerokiej skali nasilenia, od łagodnych, do ciężkich, gdzie poziom natężenia zależy od liczby stwierdzonych symptomów. W ogólnej ocenie nasilenia wyróżnia się: łagodne zaburzenie używania substancji, określone przez występowanie dwóch lub trzech objawów, umiarkowane, przy czterech do pięciu symptomów oraz ciężkie przy sześciu i więcej. Zmiana nasilenia w czasie wyraża się poprzez zmniejszenie lub wzrost częstotliwości i/lub dawki używanej substancji i jest określana przez samoopis osoby, relację innych osób, obserwacje klinicystów i badania biologiczne. Następujące uszczegółowienia przebiegu i cech opisowych mogą być stosowane również dla zaburzeń związanych z używaniem substancji: „we wczesnej remisji”, „ w utrzymującej się remisji”, „na terapii podtrzymującej”, i „w kontrolowanym środowisku”. Definicje każdego z wymienionych są zamieszczone w opisach poszczególnych kryteriów.
Zaburzenia wywołane substancją
Ogólna kategoria zaburzeń wywołanych substancją zawiera zatrucie, odstawienie i inne zaburzenia psychiczne związane z substancją/lekami (na przykład wywołane substancją zaburzenia psychotyczne, wywołane substancją zaburzenia depresyjne).
Zatrucie substancją i odstawienie
Kryteria zatrucia substancją są zawarte w częściach poświęconych poszczególnym substancjom w tym rozdziale. Podstawową cechą jest wystąpienie odwracalnego syndromu, specyficznego dla substancji, wskutek jej niedawnego przyjęcia (Kryterium A). Istotne klinicznie, szkodliwe zmiany behawioralne lub psychologiczne związane z zatruciem (na przykład agresja, niestabilność emocjonalna, zaburzony osąd) można przypisać psychologicznym skutkom substancji w ośrodkowym układzie nerwowym, ponadto rozwijają się one podczas używania substancji lub krótko po tym (Kryterium B). Objawy nie są związane z innym stanem medycznym i nie mogą być lepiej wyjaśnione przez inne zaburzenie psychiczne (Kryterium D). Zatrucie substancją jest powszechne wśród osób z zaburzeniem używania substancji, ale pojawia się często również u ludzi bez tego zaburzenia. Ta kategoria nie dotyczy tytoniu.
Najbardziej powszechne zmiany podczas zatrucia substancją obejmują bezsenność, zaburzenia percepcji, uwagi, myślenia, osądu, koordynacji psychoruchowej i zachowań interpersonalnych. Krótkoterminowe, bądź „ostre”, zatrucia substancją mogą mieć inne oznaki i objawy niż te utrzymujące się, czyli „chroniczne”, zatrucia substancją. Na przykład umiarkowane dawki kokainy mogą początkowo wywoływać towarzyskość, lecz może też wystąpić wycofanie społeczne, jeśli takie dawki są często przyjmowane w ciągu dni, czy tygodni.
Zastosowany w psychologicznym znaczeniu termin zatrucie jest szerszy niż zatrucie substancją, jak zdefiniowano tutaj. Wiele środków może powodować fizyczne lub psychologiczne zmiany, które niekoniecznie muszą być szkodliwe. Na przykład osoba z tachykardią spowodowaną użyciem substancji doświadcza skutku fizjologicznego, ale jeśli jest to jedyny objaw przy braku szkodliwych zachowań, nie można zdiagnozować zatrucia. Zatrucie może czasem utrzymywać się dłużej, kiedy nie da się już wykryć substancji w organizmie. Prawdopodobnie przyczyną tego są długotrwałe skutki w ośrodkowym układzie nerwowym, których regeneracja trwa dłużej niż usuwanie substancji z organizmu. Te trwające dłużej skutki zatrucia trzeba odróżnić od odstawienia (tzn. objawów zapoczątkowanych przez spadek stężenia substancji we krwi i tkankach).
Kryteria dla odstawienia są zawarte w działach dla poszczególnych substancji. Istotną cechą jest pojawienie się specyficznych dla substancji, szkodliwych zmian w zachowaniu, ze współwystępującymi zmianami fizjologicznymi oraz poznawczymi, co jest spowodowane zaprzestaniem lub zmniejszeniem intensywnego i długotrwałego używania substancji (Kryterium A). Zespół objawów specyficznych dla substancji powoduje istotne klinicznie cierpienie lub szkody w społecznych, zawodowych czy innych ważnych sferach funkcjonowania (Kryterium C). Symptomy te nie są spowodowane innym stanem medycznym i nie mogą być lepiej wyjaśnione przez inne zaburzenia psychiczne. (Kryterium D). Odstawienie jest zwykle, lecz nie zawsze, związane z zaburzeniem używania substancji. Większość osób z odstawieniem odczuwa potrzebę ponownego zażycia substancji, aby zredukować objawy.
Sposób przyjmowania i szybkość działania substancji
Te sposoby przyjmowania, które wywołują szybsze i bardziej efektywne wchłanianie do krwioobiegu (jak na przykład iniekcje dożylne, palenie, donosowe „wciąganie”) na ogół skutkują silniejszym zatruciem i większym prawdopodobieństwem nasilenia takich wzorców używania substancji, które prowadzą do objawów odstawienia. Podobnie, szybko działające substancje prawdopodobnie w większym stopniu wywołają natychmiastowe zatrucie niż wolniej działające substancje.
Czas trwania skutków
W obrębie tej samej kategorii substancji, relatywnie krótko działające środki na ogół mają wyższy potencjał dla rozwoju zespołu odstawienia niż te, o dłuższym działaniu. Jednak dłuższe działanie substancji na ogół ma tendencję do występowania z dłuższym okresem odstawienia. Półtrwanie substancji jest analogiczne z aspektami odstawienia: Im dłuższy czas działania, tym dłuższy okres pomiędzy zaprzestaniem i początkiem objawów odstawienia oraz tym dłuższy czas trwania odstawienia. Ogólnie, im dłuższy czas odstawienia, tym mniej intensywny na ogół jest zespół objawów.
Używanie różnych substancji
Zatrucie substancją i odstawienie często obejmują kilka substancji używanych jednocześnie lub po kolei. W takich przypadkach, każda diagnoza powinna być stawiana oddzielnie.
Powiązane odkrycia laboratoryjne
Analizy laboratoryjne próbek krwi i moczu mogą pomóc w ustaleniu niedawnego użycia i rodzaju substancji. Jednakże pozytywne wyniki testu laboratoryjnego nie wskazują same przez się, że osoba posiada wzorzec używania substancji, który spełnia kryteria zaburzenia używania substancji lub zaburzeń wywołanych substancją, jak też negatywny wynik testu laboratoryjnego sam przez siebie nie pozwala wykluczyć diagnozy.
Testy laboratoryjne mogą być pomocne w identyfikowaniu odstawienia. Jeśli osoba prezentuje odstawienie od nieznanej substancji, test laboratoryjny może pomóc określić substancję oraz odróżnić zespół odstawienia od innych zaburzeń psychicznych. Ponadto, normalne funkcjonowanie przy wysokim poziomie substancji we krwi sugeruje znaczną tolerancję.
Rozwój i przebieg
Jednostki w wieku 18-24 mają stosunkowo wysoki wskaźnik rozpowszechnienia używania praktycznie każdej substancji. Zatrucie jest zwykle pierwszym zaburzeniem związanym z substancją i często rozpoczyna się u nastolatków. Odstawienie może wystąpić w każdym wieku, tak długo jak odpowiedni środek odurzający był przyjmowany w wystarczających ilościach przez dłuższy czas.
Zaburzenia psychiczne wywołane substancją/lekiem
Zaburzenia psychiczne spowodowane przez substancje/leki są potencjalnie ciężkie, zazwyczaj przemijające, ale czasami w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN) mogą utrzymywać się objawy, które wystąpiły w związku z nadużyciem substancji, leku, bądź kilku rodzajów toksyn. Są one odróżniane od zaburzeń używania substancji, w których zespół poznawczych, behawioralnych i fizjologicznych objawów powoduje dalsze używanie substancji, pomimo znaczących problemów z nią związanych.
Zaburzenia psychiczne spowodowane substancją/lekiem mogą być indukowane przez 10 rodzajów substancji, które powodują zaburzenie używania substancji lub też przez różnorodne medykamenty stosowane w leczeniu. Wszystkie zaburzenia psychiczne wywołane substancją opisane są w odpowiednich rozdziałach (np. zaburzenia depresyjne, zaburzenia neurokognitywne), dlatego tutaj przedstawiony jest tylko ich krótki opis. Wszystkie zaburzenia spowodowane przez substancję/lek mają wspólne cechy. W wykrywaniu zaburzeń spowodowanych substancją pomocne będzie więc ich rozpoznanie. Te cechy są następujące:
Zaburzenie przedstawia istotny klinicznie zespół objawów występujących w odpowiednim zaburzeniu psychicznym.
W wywiadzie, badaniu lekarskim lub wynikach badań laboratoryjnych można znaleźć potwierdzenie obu objawów:
Zaburzenie rozwijało się podczas używania lub w ciągu 1 miesiąca od zatrucia substancją, odstawienia lub przyjęcia leku, i
Zażywana substancja/lek mogła wywołać zaburzenie psychiczne.
Zaburzenie nie może zostać lepiej wytłumaczone przez inną, niezależną chorobę psychiczną (tzn. chorobę nie wywołaną zażywaniem substancji/leku). Dowody na niezależne zaburzenie psychiczne mogą być następujące:
Zaburzenie poprzedzało początek ciężkiego zatrucia lub odstawienia, czy też ekspozycję na lek
Pełne zaburzenie psychiczne utrzymywało się przez dłuższy czas (np. co najmniej 1 miesiąc) po ustaniu ostrych objawów odstawienia, ciężkiego zatrucia lub przyjmowania substancji. To kryterium nie ma zastosowania w przypadku neurokognitywnych zaburzeń wywołanych substancją lub utrwalonego zaburzenia percepcyjnego po substancji halucynogennej, które pozostają mimo ustania ostrego zatrucia czy odstawienia.
Zaburzenie nie ma miejsca wyłącznie podczas majaczenia.
Zaburzenie powoduje istotne kliniczne cierpienie lub upośledzenie w życiu społecznym, zawodowym lub w innych ważnych dziedzinach funkcjonowania.
Charakterystyka
Można poczynić pewne uogólnienia, dotyczące rodzajów substancji, które mogą wywołać istotne klinicznie choroby psychiczne. Ogólnie środki odurzające o działaniu uspokajającym (środki uspokajające, nasenne, przeciwlękowe i alkohol) mogą powodować wyraźne, istotne klinicznie zaburzenia depresyjne podczas zatrucia nimi, natomiast stany lękowe są bardziej prawdopodobnie podczas odstawienia. Ponadto zatrucia substancjami stymulującymi (np. amfetaminą czy kokainą) raczej będą się wiązały z wywołanymi substancją zaburzeniami psychotycznymi i lękowymi, a także z epizodami wielkiej depresji występującymi podczas odstawienia. Zarówno te bardziej uspokajające jak i bardziej stymulujące środki odurzające mogą powodować znaczne, ale chwilowe zaburzenia snu i zaburzenia seksualne. Przegląd związków między poszczególnymi rodzajami substancji, a konkretnymi zespołami psychicznymi zawiera Tabela 1.
Schorzenia wywołane lekami zawierają częste reakcje specyficzne OUN i stosunkowo skrajne efekty uboczne dla szerokiej gamy leków z różnorodnych koncernów medycznych. Obejmują one neurokognitywne powikłania spowodowane przez środki znieczulające, leki przeciwhistaminowe, leki hipotensyjne oraz wiele innych leków i toksyn (np. związki fosfoorganiczne, tlenek węgla), opisanych w rozdziale o zaburzeniach neurokognitywnych. Objawy psychotyczne mogą okresowo występować w przypadku leków antycholinergicznych, sercowo-naczyniowych (leków na krążenie) i sterydów, a także w trakcie zażywania przepisywanych na receptę środków podobnych do uspokajających i stymulujących, czy leków ogólnodostępnych. Tymczasowe, ale silne zaburzenia nastroju mogą być zauważalne w przypadku różnorodnych leków, w tym sterydów, leków na nadciśnienie, disulfiramu i wszelkich innych środków podobnych do uspokajających i stymulujących, zarówno tych ogólnodostępnych, jak i tych na receptę. Podobny zakres leków może wpływać na wystąpienie tymczasowych objawów lękowych, dysfunkcji seksualnych i zaburzeń snu.
Ogólnie, aby zdiagnozować zaburzenie psychiczne wywołane substancją/lekiem musi być potwierdzenie, że obserwowane zaburzenie nie mogłoby zostać lepiej wyjaśnione przez niezależną chorobę psychiczną. To ostatnie jest bardziej prawdopodobne, jeśli zaburzenie psychiczne występowało przed ciężkim zatruciem, odstawieniem lub przyjęciem leku, albo też, za wyjątkiem kilku utrwalonych zaburzeń wywołanych substancją opisanych w Tabeli 1, utrzymuje się dłużej niż 1 miesiąc po ustaniu ostrych objawów odstawienia, silnego zatrucia lub po używaniu leków. Jeśli objawy występują tylko podczas majaczenia (np. majaczenie alkoholowe w zespole abstynencyjnym), zaburzenie psychiczne powinno być zdiagnozowane jako majaczenie, a zespół objawów psychicznych (jak zaburzenia nastroju, lęki, badanie rzeczywistości), które powszechnie występują także w innych stanach, jak niepokój, czy dezorientacja, nie powinny być diagnozowane oddzielnie. Cechy występujące w każdym większym zaburzeniu psychicznym są podobne, czy to w niezależnych zaburzeniach, czy w zaburzeniach wywołanych substancją/lekiem. Jednakże osoby z zaburzeniami psychicznymi spowodowanymi substancją/lekiem mogą również wykazywać cechy, występujące dla specyficznych rodzajów substancji lub leku, jak wymieniono w innych podrozdziałach tego rozdziału.
Rozwój i przebieg
Zaburzenia psychiczne wywołane zażywaniem substancji, powstają w kontekście odstawienia lub zatrucia spowodowanego nadużywaniem substancji, natomiast zaburzenia psychiczne wywołane przez medykamenty występują w przypadku leków na receptę oraz tych ogólnodostępnych, zażywanych w sugerowanych dawkach. W obu przypadkach objawy są zwykle przemijające i mogą zaniknąć w ciągu 1 miesiąca od ustania ostrego zatrucia, silnych objawów odstawienia, czy zażycia leku. Wyjątki od tego uogólnienia stanowią pewne długotrwałe zaburzenia wywołane substancją: zaburzenia neurokognitywne wywołane substancją, odnosi się to do zaburzeń neurokognitywnych spowodowanych alkoholem, zaburzeń neurokognitywnych spowodowanych używaniem substancji wziewnych oraz środkami uspokajającymi, a także utrwalone zaburzenie percepcyjne po substancji halucynogennej (flashbacks; zobacz w części poświęconej zaburzeniom związanym z halucynogenami). Jednak zaburzenia psychiczne wywołane innymi substancji/lekami, bez względu na nasilenie symptomów, stosunkowo szybko mogą ulec poprawie podczas abstynencji i jest mało prawdopodobne by objawy kliniczne występowały dłużej niż miesiąc po całkowitym odstawieniu substancji.
Co do skutków intensywnego używania substancji, prawdą jest że niektórzy ludzie są bardziej podatni na specyficzne zaburzenia wywołane tymi substancjami, inni zaś mniej. Niektórzy ludzie mogą mieć też podobne predyspozycje jeżeli chodzi o występowanie psychicznych skutków ubocznych spowodowanych niektórymi rodzajami leków, podczas gdy predyspozycje nie ujawnią się w przypadku innych medykamentów. Jednak nie jest jasne, czy ludzie z rodzinną historią lub osobistym doświadczeniem zespołu niezależnych objawów psychicznych są bardziej narażeni na wystąpienie zaburzenia wywołanego, przy założeniu, że ilość i częstotliwość zażywania substancji była wystarczająca by prowadzić do rozwoju zaburzenia spowodowanego substancją.
Istnieją przesłanki, że przyjmowanie używek lub niektórych leków powodujących psychiczne skutki uboczne w przypadku wcześniejszych zaburzeń psychicznych prawdopodobnie spowoduje zaostrzenie owych uprzednich, niezależnych objawów. Ryzyko zaburzeń psychicznych spowodowanych substancjami/lekami może zwiększyć zarówno ilość, jak i częstotliwość przyjmowania substancji.
Profile objawów dla zaburzeń psychicznych wywołanych substancją/lekiem przypominają symptomy niezależnych zaburzeń psychicznych. Podczas gdy objawy związane z substancją/lekiem wywołującym zaburzenie psychiczne mogą być identyczne jak te występujące w przypadku niezależnych zaburzeń psychicznych (np. urojenia, halucynacje, psychozy, duże epizody depresyjne, objawy zaburzeń lękowych) i chociaż mogą mieć te same poważne konsekwencje (np. samobójstwo), większość indukowanych chorób psychicznych prawdopodobnie ulegnie poprawie w ciągu dni lub tygodni abstynencji.
Zaburzenia psychiczne wywołane substancją/lekiem są istotnym elementem diagnozy różnicowej niezależnych zaburzeń psychicznych. Wykluczenie indukowanego zaburzenia psychicznego jest równie ważne jak określenie możliwego znaczenia niektórych stanów medycznych i reakcji na leki przed zdiagnozowaniem niezależnego zaburzenia psychicznego. Symptomy zaburzeń psychicznych wywołanych substancjami/lekami mogą być identyczne w obrębie podgrup jak objawy niezależnych zaburzeń psychicznych, jednak mają inne one warunki leczenia i rokowania niż niezależne choroby.
Funkcjonalne konsekwencje zaburzeń psychicznych wywołanych substancjami/lekami
Te same konsekwencje związane z określonymi niezależnymi zaburzeniami psychicznymi (np. próba samobójcza) mogą występować w przypadku zaburzeń psychicznych wywołanych substancją/lekiem, w tych jednak powinny one zniknąć w ciągu miesiąca abstynencji. Analogicznie, te same funkcjonalne skutki związane z określonym zaburzeniem używania substancji prawdopodobnie wystąpią w zaburzeniach psychicznych wywołanych przez substancję.
ZABURZENIA ZWIĄZANE Z ALKOHOLEM |
Zaburzenie używania alkoholu
Zatrucie alkoholem
Odstawienie alkoholu
Inne zaburzenia wywołane używaniem alkoholu
Niespecyficzne zaburzenia związane z alkoholem
ZABURZENIE UŻYWANIA ALKOHOLU
Kryteria diagnostyczne
Szkodliwy wzorzec używania alkoholu, prowadzący do istotnego klinicznie ograniczenia lub cierpienia, przejawiający się przez przynajmniej dwa z następujących kryteriów, występujących w ciągu 12 miesięcy:
Alkohol jest często przyjmowany w większych ilościach lub przez dłuższy czas niż było to zamierzone.
Występuje uporczywe pragnienie lub nieskutecznie próby ograniczenia czy kontrolowania używania alkoholu.
Dużo czasu zajmują działania konieczne by nabyć alkohol, używać go lub dochodzić do siebie po skutkach spożycia.
Głód alkoholowy lub silne pożądanie czy pragnienie używania alkoholu.
Powtarzające się używanie alkoholu, które skutkuje niepowodzeniem wypełniania ważnych obowiązków w pracy, szkole lub domu.
Kontynuowanie używania alkoholu, pomimo ciągłych albo powtarzających się społecznych lub interpersonalnych problemów spowodowanych lub spotęgowanych przez skutki spożycia alkoholu.
Ważne społeczne, zawodowe lub związane z odpoczynkiem aktywności są porzucane lub ograniczane z powodu używania alkoholu.
Powtarzające się używanie alkoholu w sytuacjach, w których jest to fizycznie niebezpieczne.
Używanie alkoholu jest kontynuowane, mimo świadomości przeżywania ciągłego lub powtarzającego się fizycznego czy psychologicznego problemu, który prawdopodobnie został spowodowany lub wzmożony przez alkohol.
Tolerancja, definiowana jako jedno z następujących:
Potrzeba wyraźnie większych ilości alkoholu, by osiągnąć stan zatrucia lub pożądany efekt.
Wyraźnie mniejsze skutki używania tych samych ilości alkoholu.
Stan odstawienia, przejawiający się w jeden z poniższych sposobów:
zespół abstynencyjny charakterystyczny dla alkoholu (patrz kryteria A i B z kryteriów dla objawów odstawienia alkoholu, s. 499-500).
Alkohol (lub podobna substancja, np. benzodiazepiny) jest przyjmowany by uniknąć lub ulżyć objawom odstawienia.
Wyszczególnij:
We wczesnej remisji: Po tym jak była spełniona całość kryteriów zaburzenia używania alkoholu, w okresie przynajmniej 3, lecz mniej niż 12 miesięcy nie wystąpiło żadne z nich (za wyjątkiem kryterium A4: Głód alkoholowy lub silne pożądanie czy pragnienie używania alkoholu, które może się pojawić)
W utrzymującej się remisji: Po tym jak była spełniona całość kryteriów zaburzenia używania alkoholu, żadne z nich nie wystąpiło w okresie 12 miesięcy lub dłuższym (za wyjątkiem kryterium A4: Głód alkoholowy lub silne pożądanie czy pragnienie używania alkoholu, które może się pojawić)
Wyszczególnij:
W kontrolowanym środowisku: ten dodatkowy aspekt jest uwzględniany, gdy osoba znajduje się w środowisku, gdzie jest ograniczony dostęp do alkoholu.
Kod oparty na aktualnym nasileniu: uwaga dla kodów ICD-10-CM: Jeśli występuje zatrucie alkoholem, odstawienie alkoholu, lub inne zaburzenia psychiczne wywołane alkoholem, nie używaj poniższych kodów dla zaburzenia używania alkoholu. Zamiast tego współwystępujące zaburzenie używania alkoholu jest wskazane w 4. cesze kodu zaburzeń spowodowanych używaniem alkoholu (patrz uwaga o kodowaniu zatrucia alkoholem, objawów odstawienia alkoholu lub specyficznych zaburzeń psychicznych wywołanych używaniem alkoholu). Na przykład, jeśli współwystępuje zatrucie alkoholem i zaburzenie używania alkoholu, podany jest jedynie kod zatrucia alkoholem, z 4 cechą określającą, czy współwystępujące zaburzenie używania alkoholu jest łagodne, umiarkowane czy ciężkie: F10.129 dla łagodnego zaburzenia używania alkoholu z zatruciem alkoholowym lub F10.229 dla umiarkowanego lub ciężkiego zaburzenia używania alkoholu z zatruciem alkoholowym.
Sprecyzowanie aktualnego nasilenia:
305.00 (F10.10) łagodne: występowanie 2-3 objawów
303.90 (F10.20) umiarkowane: występowanie 4-5 objawów
303.90 (F10.20) ciężkie: występowanie 6 lub więcej objawów
Uszczegółowienia:
„W kontrolowanym środowisku” stanowi kolejny aspekt określający remisję, jeśli osoba pozostaje w remisji oraz znajduje się w kontrolowanym otoczeniu (tzn. we wczesnej remisji w kontrolowanym otoczeniu lub w utrzymującej się remisji w kontrolowanym otoczeniu). Przykładami takich środowisk są znajdujące się pod ścisłym nadzorem i wolne od substancji więzienia, grupy terapeutyczne oraz zamknięte oddziały szpitalne.
Nasilenie zaburzenia zależy od liczby spełnionych kryteriów diagnostycznych. Dla poszczególnych osób zmiany nasilenia zaburzenia używania alkoholu w czasie przejawiają się również w ograniczeniu częstotliwości (np. liczba dni w miesiącu, kiedy alkohol był spożywany) i/lub dawki (np. liczba standardowych drinków przyjmowanych w ciągu dnia) spożywanego alkoholu, ocenianych na podstawie samoopisu osoby, relacji innych osób, obserwacji klinicystów oraz, gdy to możliwe, testów biologicznych (np. wyniki testów krwi jak opisano w części „Wskaźniki Diagnostyczne” dla tego zaburzenia).
Cechy diagnostyczne
Zaburzenie używania alkoholu jest definiowane poprzez grupę behawioralnych i fizycznych objawów, które mogą zawierać objawy abstynencyjne, tolerancję oraz głód substancji. Stan odstawienia alkoholu jest opisywany przez objawy rozwijające się około 4 do 12 godzin po ograniczeniu spożycia, które następuje po przedłużonym, intensywnym przyjmowaniu alkoholu. Ponieważ objawy odstawienia alkoholu mogą być nieprzyjemne i intensywne, osoby mogą kontynuować spożywanie alkoholu, pomimo przykrych konsekwencji, często po to by uniknąć lub ulżyć objawom odstawienia. Niektóre objawy odstawienia (np. problemy ze snem) mogą utrzymywać się w mniejszym nasileniu przez miesiące i przyczyniać się do nawrotów. Jeśli wykształci się wzorzec powtarzającego się i intensywnego spożywania, osoby z zaburzeniem używania alkoholu mogą poświęcać wiele czasu na zdobywanie i przyjmowanie napojów alkoholowych.
Głód alkoholowy wyraża się poprzez silne pragnienie spożycia alkoholu, które sprawia, że trudno jest myśleć o czymkolwiek innym, co często skutkuje zapoczątkowaniem picia. Wyniki w szkole i pracy mogą ucierpieć, bądź z powodu skutków picia, albo aktualnego zatrucia w szkole lub pracy; obowiązki opieki nad dziećmi czy utrzymania domu mogą być zaniedbywane; mogą występować nieobecności w szkole lub pracy związane z alkoholem. Osoba może używać alkoholu w fizycznie niebezpiecznych okolicznościach (np. prowadząc samochód, pływając, obsługując maszyny w stanie zatrucia). Wreszcie, jednostki z zaburzeniem używania alkoholu mogą kontynuować jego spożywanie, pomimo świadomości, że prowadzi to do poważnych fizycznych, psychologicznych (np. depresja), społecznych lub interpersonalnych problemów (np. gwałtowne kłótnie z małżonkiem podczas zatrucia, maltretowanie dzieci).
Cechy powiązane, wspierające diagnozę
Zaburzenie używania alkoholu jest często powiązane z problemami podobnymi do tych związanych z innymi substancjami (tzn. kanabinole, kokaina, heroina, amfetamina, środki uspokajające, nasenne lub przeciwlękowe). Alkohol może być używany w celu złagodzenia niechcianych efektów zażywania tych substancji lub jako ich substytut, gdy nie są dostępne. Objawy takie jak zaburzenia zachowania, depresja, lęk czy bezsenność często towarzyszą ciężkiemu piciu a czasem je poprzedzają.
Powtarzane spożywanie dużych ilości alkoholu może oddziaływać niemal na wszystkie układy narządów, zwłaszcza układ pokarmowy, układ krwionośny oraz ośrodkowy i obwodowy układ nerwowy. Skutki w obrębie układu pokarmowego zawierają zapalenie błony śluzowej żołądka, wrzody żołądka i dwunastnicy, a także u około 15% używających dużo alkoholu - marskość wątroby i zapalenie trzustki. Występuje także wyższy wskaźnik zachorowalności na raka przełyku, żołądka oraz innych części układu pokarmowego. Jedną z najczęściej powiązanych chorób jest lekkie nadciśnienie. Kardiomiopatia oraz inne miopatie są mniej powszechne, ale pojawiają się częściej wśród osób spożywających bardzo dużo alkoholu. Te czynniki wraz z wyraźnym wzrostem poziomu triglicerydów oraz lipoproteiny o niskiej gęstości (LDL) przyczyniają się do podwyższonego ryzyka choroby serca. O neuropatii obwodowej może świadczyć słabość mięśni, parestezje oraz osłabione czucie obwodowe. Bardziej długotrwałe efekty w obrębie systemu nerwowego obejmują deficyty poznawcze, poważne upośledzenie pamięci oraz zmiany degeneracyjne w móżdżku. Następstwa te są powiązane z bezpośrednimi skutkami alkoholu lub urazu oraz niedoborami witaminowymi (szczególnie z grupy B, w tym tiaminy). Jednym ze skutków niszczących ośrodkowy system nerwowy jest stosunkowo rzadkie utrzymujące się zaburzenie amnestyczne wywołane alkoholem, czyli zespół Wernickego-Korsakowa, w którym zdolność zapamiętywania nowych elementów jest poważnie upośledzona. Ten przypadek będzie teraz opisany w rozdziale Zaburzenia Neurokognitywne pod nazwą zaburzenia neurokognitywne spowodowane używaniem substancji/leków.
Zaburzenie używania alkoholu jest poważnym czynnikiem ryzyka popełnienia samobójstwa podczas ciężkiego zatrucia, a także w przypadku okresowej depresji wywołanej alkoholem oraz zaburzenia dwubiegunowego. W grupie osób z zaburzeniem używania alkoholu jest wyższy wskaźnik zarówno prób samobójczych, jak i dokonanych samobójstw.
Rozpowszechnienie
Zaburzenie używania alkoholu jest powszechne. W Stanach Zjednoczonych szacuje się, że zaburzenie używania alkoholu występuje u 4,6% wśród 12-17-latków oraz 8,5% wśród dorosłych (18 i więcej lat). Wskaźniki występowania zaburzenia są wyższe wśród dorosłych mężczyzn (12,4%) niż wśród dorosłych kobiet (4,9%). Wskaźniki występowania są niższe wśród dorosłych w średnim wieku, pozostają zaś wyższe u osób w wieku 18-29 (16,2%) i niższe wśród osób w wieku 65 lat i starszych (1,5%).
Rozpowszechnienie wyraźnie różni się w obrębie ras czy grup etnicznych w populacji USA. Dla osób w wieku 12-17 lat najwyższe wskaźniki są wśród Latynosów (6%) oraz Indian i rdzennych mieszkańców Alaski (5,7%) w porównaniu z białymi (5%), Afro-Amerykanami (1,8%) oraz Amerykanami pochodzącymi z Azji czy Wysp Pacyfiku (1,6%). W przeciwieństwie do tego, wśród dorosłych rozpowszechnienie zaburzenia używania jest wyraźnie większe wśród Indian i rdzennych mieszkańców Alaski (12,1%) niż wśród białych (8,9%), Latynosów (7,9%), Afro-Amerykanów (6,9%) oraz Amerykanów pochodzących z Azji i Wysp Pacyfiku (4,5%).
Rozwój i przebieg
Pierwszy epizod zatrucia alkoholem może mieć miejsce w środkowym okresie nastoletniości. Problemy związane z alkoholem, które nie spełniają kryteriów zaburzenia używania alkoholu lub oddzielnych problemów mogą wystąpić przed 20 rokiem życia, jednak początek zaburzenia używania alkoholu z dwoma lub więcej kryteriami występującymi razem nie przypada wcześniej niż w późnej nastoletniości, bądź wczesnych do średnich lat trzeciej dekady życia. U zdecydowanej większości osób zaburzenie używania alkoholu rozwija się przed końcem czwartej dekady życia. Jest mało prawdopodobne by pierwsze doświadczenie objawów abstynencyjnych pojawiło się przed rozwinięciem wielu aspektów zaburzenia używania alkoholu. Wcześniejszy początek zaburzenia używania alkoholu występuje u adolescentów z uprzednimi problemami z zachowaniem oraz u tych z wcześniejszym doświadczeniem zatrucia.
Zaburzenie używania alkoholu ma zróżnicowany przebieg, który charakteryzuje się epizodami remisji i nawrotów. Decyzja aby przestać pić, często w odpowiedzi na kryzys, prawdopodobnie będzie podtrzymywana w okresie tygodni lub dłuższego czasu abstynencji, po którym często następują ograniczone okresy kontrolowanego lub nieszkodliwego picia. Jednakże, jeśli już przyjmowanie alkoholu zostanie wznowione, jest bardzo prawdopodobne, że spożycie gwałtownie wzrośnie i znów wystąpią poważne problemy.
Zaburzenie używania alkoholu jest często błędnie postrzegane jako nierozwiązywalny problem, co prawdopodobnie wynika z faktu, że osoby, które starają się o leczenie zwykle mają za sobą historię wielu lat poważnych problemów związanych z alkoholem. Jednakże te najcięższe przypadki stanowią jedynie małą część osób z zaburzeniem a typowa osoba z chorobą ma dużo bardziej obiecujące prognozy.
Wśród adolescentów zaburzenia zachowania oraz powtarzane zachowania antyspołeczne często współwystępują z zaburzeniem używania alkoholu oraz zaburzeniami związanymi z używaniem innych substancji. Podczas gdy u większości osób z zaburzeniem używania alkoholu choroba rozwija się przed 40. rokiem życia, prawdopodobnie u 10% ma ona późniejszy początek. Zmiany fizyczne związane z wiekiem u starszych osób powodują wzrost podatności mózgu na prowadzące do depresji skutki używania alkoholu; występuje gorszy metabolizm wątroby, który dotyczy wielu substancji, w tym alkoholu; a także mniejsza procentowa zawartość wody w organizmie. Te zmiany mogą powodować u starszych ludzi rozwój cięższych zatruć i następujących po nich problemów przy niższych poziomach spożycia. Problemy związane z alkoholem u starszych ludzi prawdopodobnie będą też bardziej powiązane z innymi komplikacjami medycznymi.
Czynniki ryzyka i rokowania
Środowiskowe: środowiskowe czynniki ryzyka i rokowania mogą zawierać kulturowy stosunek do picia i zatrucia, dostępność alkoholu (w tym cenę), nabyte doświadczenia ludzi z alkoholem oraz nasilenie stresu. Dodatkowe potencjalne mediatory rozwoju problemów z alkoholem u predysponowanych jednostek zawierają: większe używanie substancji w grupie rówieśniczej, przesadzone, nadmierne pozytywne oczekiwania co do skutków spożycia alkoholu oraz nieoptymalne sposoby radzenia sobie ze stresem.
Genetyczne i fizjologiczne: zaburzenie używania alkoholu jest cechą rodzinną z 40-60% wariancji ryzyka zachorowania wyjaśnionej przez wpływy genetyczne. Wskaźnik tego uwarunkowania jest 3-4 razy większy u bliskich krewnych osób z zaburzeniem używania alkoholu, z wartościami wyższymi dla jednostek z większą liczbą krewnych dotkniętych chorobą, bliższą relacją genetyczną do osoby z zaburzeniem oraz poważniejszymi problemami związanymi z alkoholem u tych bliskich. Znacząco wyższy wskaźnik zaburzenia używania alkoholu występuje u monozygotycznego niż u dizigotycznego bliźniaka osoby z chorobą. 3-4-krotny wzrost ryzyka był obserwowany u dzieci osób z zaburzeniem używania alkoholu, nawet jeśli dzieci były oddane do adopcji przy urodzeniu i były wychowywane przez rodziców adopcyjnych, którzy nie mieli zaburzenia.
Ostatnie postępy w naszym rozumieniu genów, które działają poprzez cechy pośrednie (czyli fenotypy) wpływając na ryzyko zaburzenia używania alkoholu, mogą pomóc zidentyfikować osoby, które z grup niskiego i wysokiego ryzyka zaburzenia. Wśród fenotypów grupy niskiego ryzyka jest ostry rumieniec skóry związany z alkoholem (widziany najwydatniej u Azjatów). Duża podatność jest powiązana z wcześniejszą schizofrenią lub zaburzeniem dwubiegunowym, podobnie jak impulsywność (powodująca wyższe wskaźniki wszystkich zaburzeń używania substancji oraz zaburzenia hazardu), wysokie ryzyko zaburzenia używania alkoholu jest powiązane szczególnie ze słabą reakcją (niską wrażliwością) na alkohol. Liczne zmiany genetyczne mogą odpowiadać za słabe reakcje na alkohol lub modulować dopaminowy system nagrody; jednak należy zauważyć, że zmiana jednego genu może wyjaśnić jedynie 1-2% ryzyka dla tych zaburzeń.
Czynniki wpływające na przebieg: ogólnie, wysokie poziomy impulsywności są powiązane z wcześniejszym początkiem i cięższym zaburzeniem używania alkoholu
Kwestie diagnostyczne związane z kulturą
W większości kultur alkohol jest najczęściej używaną substancją odurzającą i przyczynia się do znacznej zachorowalności i śmiertelności. Szacuje się, że 3,8% wszystkich śmierci na świecie i 4,6% lat życia poświęconych rehabilitacji niepełnosprawności można powiązać z alkoholem. W USA 80% dorosłych (w wieku 18 lat i więcej) spożywało kiedyś alkohol w swoim życiu, a 65% to aktualnie pijący (ostatnie 12 miesięcy). Szacuje się, że 3,6% populacji świata (15-64 lat) ma aktualnie (12 miesięcy) zaburzenie używania alkoholu, z niskim rozpowszechnieniem (1,1%) w Afryce a wyższym wskaźnikiem (5,2%) dla Ameryki (Północna, Południowa i Centralna Ameryka oraz Karaiby) oraz najwyższym wskaźnikiem (10,9%) dla Europy Wschodniej.
Polimorfizmy genów odpowiedzialnych za enzymy metabolizujące alkohol - dehydrogenazę i aldehydową dehydrogenazę są najczęściej obserwowane u Azjatów i wpływają na ich reakcje na alkohol. Podczas spożywania alkoholu, jednostki z tymi zmianami genów mogą doświadczać rumieńca na twarzy oraz palpitacji, reakcji, które mogą być tak poważne, by ograniczyć lub wykluczyć przyszłe spożywanie alkoholu oraz zmniejszyć ryzyko zaburzenia używania substancji. Te różnice genetyczne występują u 40% Japończyków, Chińczyków, Koreańczyków oraz bliskich im grup na całym świecie i są powiązane z mniejszym ryzykiem wystąpienia zaburzenia.
Pomimo małych różnic obserwowanych dla poszczególnych pozycji kryterium, kryteria diagnostyczne są stosowane z równym powodzeniem wśród większości ras i grup etnicznych.
Zagadnienia diagnostyczne związane z płcią
Mężczyźni mają wyższe niż kobiety wskaźniki zaburzeń związanych z piciem. Jednak, ponieważ kobiety mają na ogół niższą wagę niż mężczyźni, ich ciała zawierają więcej tłuszczu niż wody, metabolizują mniej alkoholu w przełyku i żołądku, mogą one również osiągnąć wyższy poziom stężenia alkoholu we krwi, w przeliczeniu na jedną dawkę alkoholu, niż mężczyźni. Kobiety, które intensywnie piją, mogą być także bardziej niż mężczyźni narażone na fizyczne konsekwencje związane z piciem alkoholu, włączając chorobę wątroby.
Wskaźniki diagnostyczne
Osoby, które charakteryzuje intensywne picie znajdują się w grupie podwyższonego ryzyka związanego z zaburzeniami używania alkoholu i mogą być rozpoznane zarówno przez wystandaryzowane kwestionariusze, jak i dzięki podwyższonym wynikom badań krwi, które wystąpią w przypadku regularnego intensywnego picia. Te działania nie są wystarczające do postawienia diagnozy o zaburzeniach związanych z alkoholem, ale mogą być przydatne do wyłonienia osób, od których trzeba zebrać więcej informacji. Najbardziej dostępnym testem do bezpośredniego przekrojowego pomiaru spożycia alkoholu jest badanie stężenia alkoholu we krwi, które może być również wykorzystane do oceny stopnia tolerancji na alkohol. Na przykład, jeśli osoba o stężeniu 150 mg etanolu na decylitr (dL) krwi nie przejawia objawów zatrucia, można domniemywać, że nabyła ona przynajmniej pewien stopień tolerancji na alkohol. Przy stężeniu 200 mg/dL większość osób niewykazujących tolerancji na alkohol przejawia ciężkie zatrucie.
Odnośnie badań laboratoryjnych, jednym z wrażliwych wskaźników intensywnego picia jest niewielki wzrost lub wynik w górnej granicy normy (>35 jednostek) gammaglutamylotransferazy (GGT). Ten czynnik można określić tylko laboratoryjnie. Co najmniej 70% osób z wysokim poziomem GGT to osoby stale intensywnie pijące (na przykład regularnie konsumujące osiem lub więcej drinków dziennie). Drugim testem o podobnym lub nawet wyższym poziomie wrażliwości i szczegółowości jest transferyna z niedoborem węglowodanów (carbohydrate-deficient transferrin - CDT), przy poziomie dwudziestu lub więcej jednostek przydatna w rozpoznawaniu osób, które regularnie przyjmują osiem lub więcej drinków dziennie. Ponieważ oba poziomy CDT i GGT powracają do normy w ciągu dni lub tygodni po zaprzestaniu picia, oba wskaźniki mogą być użyteczne w monitorowaniu abstynencji, zwłaszcza jeśli lekarz zauważa raczej wzrost niż spadek tych wartości w czasie - co oznacza, że osoba prawdopodobnie wróciła do intensywnego picia. Kombinacja testów na CDT i GGT może odznaczać się nawet większym stopniem wrażliwości i precyzji niż każdy z tych testów z osobna. Dodatkowe przydatne testy obejmują średnią objętość krwinki czerwonej (MCV), która może być podwyższona do górnej granicy normy u osób, które intensywnie piją - zmiana wynika z bezpośredniego toksycznego działania alkoholu na erytropoezę (proces powstawania czerwonych krwinek). Choć MCV istotnie może być pomocne i wykorzystywane w rozpoznawaniu intensywnego picia, to nie jest to wystarczająco dobra metoda monitorowania abstynencji, ze względu na długi okres półtrwania czerwonych krwinek. Badania czynności wątroby (np. aminotransferaza alaninowa [ALT] i fosfataza alkaliczna) mogą ujawnić jej uszkodzenia, które są konsekwencją intensywnego picia. Inne potencjalne wskaźniki intensywnego picia nie są tak specyficzne dla alkoholu, ale mogą pomóc lekarzowi rozważyć możliwe skutki jego przyjmowania - m.in. wzrost poziomu lipidów we krwi (np. trójglicerydy i lipoproteina wysokiej gęstości transportująca cholesterol [HDL] oraz kwas moczowy w górnej granicy normy).
Dodatkowe wskaźniki diagnostyczne odnoszą się do objawów i symptomów, które odzwierciedlają skutki często związane z utrzymującym się intensywnym piciem. Na przykład niestrawność, nudności, wzdęcia mogą współwystępować z nieżytem żołądka, a powiększenie wątroby, żylaki przełyku i hemoroidy mogą odzwierciedlać zmiany wywołane alkoholem w wątrobie. Inne fizyczne oznaki intensywnego picia obejmują drżenie, chwiejny chód, bezsenność, zaburzenia erekcji. Mężczyźni z przewlekłymi zaburzeniami używania alkoholu wykazują się zmniejszonym rozmiarem jąder i efektem feminizacji, który związany jest z obniżonym poziomem testosteronu. Powtarzające się intensywnie picie u kobiet związane jest z rozregulowaną menstruacją i - w czasie ciąży - samoistnym poronieniem oraz płodowym zespołem alkoholowym (FAS). Osoby, które doświadczyły wcześniej epizodów epilepsji lub ciężkiego urazu głowy są bardziej narażone na wystąpienie drgawek związanych z alkoholem. Odstawienie alkoholu może być związane z nudnościami, wymiotami, nieżytem żołądka, zaparciami, suchością w ustach, opuchnięciami i krostami na twarzy oraz łagodnymi obrzękami obwodowymi.
Funkcjonalne konsekwencje zaburzenia używania alkoholu
Cechy diagnostyczne zaburzeń związanych z używaniem alkoholu wskazują, że główne obszary funkcjonowania w życiu mogą ulec osłabieniu. Obejmuje to prowadzenie i obsługę maszyn, edukację i pracę, relacje interpersonalne i komunikację, a także zdrowie. Zaburzenia związane z używaniem alkoholu przyczyniają się do absencji w pracy, wypadków w miejscu pracy, czy niskiej produktywności. Wskaźniki są wyższe u bezdomnych, prawdopodobnie odzwierciedlając staczanie się w funkcjonowaniu społecznym i zawodowym, choć większość osób cierpiących na te zaburzenia nadal żyje z rodziną i pracuje na swoim stanowisku.
Zaburzenia związane z używaniem alkoholu wiążą się ze znaczącym wzrostem ryzyka wypadków, przemocy i samobójstw. Szacuje się, że jedna na pięć osób przyjętych na oddziały intensywnej terapii w niektórych szpitalach miejskich trafia tam z powodu alkoholu, a także że 40% osób w Stanach Zjednoczonych w pewnym momencie życia doświadcza w związku z alkoholem przykrych wydarzeń, przy czym alkohol jest uznawany za przyczynę 55% śmiertelnych wypadków drogowych. Ciężkie zaburzenia używania alkoholu, zwłaszcza wśród jednostek o antyspołecznym zaburzeniu osobowości, są związane z dokonaniem czynów karalnych, włącznie z zabójstwem. Poważne szkodliwe używanie alkoholu przyczynia się również do braku zahamowań, a także uczucia smutku i drażliwości, które przyczyniają się do prób samobójczych oraz popełniania samobójstw.
Nieoczekiwane odstawienie alkoholu u osób hospitalizowanych, u których pominięto diagnozę zaburzenia używania alkoholu, może powiększyć ryzyko i koszty hospitalizacji oraz wydłużyć czas spędzony w szpitalu.
Diagnoza różnicowa
Niepatologiczne używanie alkoholu. Kluczowym elementem zaburzeń związanych z używaniem alkoholu jest przyjmowanie dużych dawek alkoholu, co skutkuje uporczywym i znaczącym cierpieniem lub upośledzeniem funkcjonowania. Chociaż większość osób pijących czasem spożywa wystarczająco alkoholu, by doświadczyć upojenia (zatrucia), tylko u mniejszej części z nich (mniej niż 20%) rozwija się zaburzenie używania alkoholu. Dlatego picie codzienne w małych dawkach i okazjonalne zatrucie (upojenie) nie są wystarczające do postawienia diagnozy.
Zaburzenia używania substancji uspokajających, nasennych lub przeciwlękowych. Oznaki i symptomy zaburzonego używania alkoholu są podobne do tych występujących w zaburzeniach używania substancji uspokajających, nasennych lub przeciwlękowych. Należy je jednak odróżnić, ponieważ przebieg może być różny, zwłaszcza w odniesieniu do problemów medycznych.
Zaburzenia zachowania u dzieci oraz antyspołeczne zaburzenie osobowości u dorosłych. Zaburzenia używania alkoholu, tak jak inne zaburzenia związane z używaniem substancji, występują u większości osób z osobowością antyspołeczną, a także z wcześniejszymi zaburzeniami zachowania. Ponieważ te diagnozy są związane zarówno z wczesnym początkiem zaburzeń używania alkoholu, jak i gorszymi rokowaniami, ważne jest by określić oba czynniki.
Współwystępowanie
Zaburzenie dwubiegunowe, schizofrenia i osobowość antyspołeczna są związane ze znacznie zwiększonymi wskaźnikami zaburzeń używania alkoholu. Podobnie pewne zaburzenia lękowe i depresyjne mogą również być związane z zaburzeniem używania alkoholu. Przynajmniej część opisywanych związków między depresją a umiarkowanym do ciężkiego zaburzeniem używania alkoholu może wynikać z tymczasowych, wywołanych alkoholem, współwystępujących objawów depresyjnych, które są skutkiem ciężkiego zatrucia lub odstawienia. Ciężkie i powtarzające się zatrucia alkoholem mogą tłumić mechanizm odpornościowy i predysponować te jednostki do infekcji i podnosić ryzyko nowotworu.
ZATRUCIE ALKOHOLEM
Kryteria diagnostyczne
A. Niedawne spożycie alkoholu
B. Klinicznie istotne szkodliwe zachowanie lub zmiany psychiczne (np. nieadekwatne seksualne lub agresywne zachowania, wahania nastroju, zaburzenia osądu), które rozwijają się podczas spożywania alkoholu lub krótko po nim.
C. Jedna lub więcej spośród następujących oznak lub objawów, rozwijających się podczas lub spożywania alkoholu, lub wkrótce po nim:
1. niewyraźna mowa
2. brak koordynacji
3. chwiejny chód
4. oczopląs
5. osłabienie pamięci lub uwagi
6. osłupienie lub śpiączka
D. Oznaki lub objawy nie mogą zostać przypisane żadnej innej chorobie oraz nie wyjaśnia ich lepiej inne zaburzenie psychiczne, włączając zatrucie inną substancją.
Uwaga dotycząca kodowania: Kod dla ICD-9-CM to 303.00. W ICD-10-CM kod zależy od tego czy współwystępuje zaburzenie używania alkoholu. Jeśli współistnieje łagodne zaburzenie używania alkoholu kod dla ICD-10-CM to F10.129. Jeśli współistnieje umiarkowane lub ciężkie zaburzenie używania alkoholu kod dla ICD-10-CM to F10.229. Jeśli nie współwystępuje zaburzenie używania alkoholu to kod dla ICD-10-CM to F10.929.
Cechy diagnostyczne
Zasadniczą cechą zatrucia alkoholem jest występowanie istotnego klinicznie szkodliwego zachowania lub zmian psychologicznych (np. nieadekwatne seksualne lub agresywne zachowania, wahania nastroju, zaburzenia oceny sytuacji, zaburzenia funkcjonowania społecznego i zawodowego), które rozwijają się podczas spożywania alkoholu lub wkrótce po nim (kryterium B). Tym zmianom towarzyszą przypadki zaburzeń funkcjonowania i osądu, a silne zatrucie może spowodować śpiączkę zagrażającą życiu. Objawów nie da się przypisać żadnej innej chorobie (np. cukrzycowej kwasicy ketonowej), nie są też przejawem stanów takich jak majaczenie i nie pozostają związane z zatruciem lekami antydepresyjnymi (np. benzodiazepinami) (kryterium D). Stopień braku koordynacji może oddziaływać na zdolność prowadzenia pojazdów i wykonanie zwyczajnych czynności, przyczyniając się do powodowania wypadków. Dowody na spożycie alkoholu można pozyskać wyczuwając alkohol w oddechu osoby, uzyskując historię od osoby, bądź innego świadka lub - w razie potrzeby - pobierając próbkę wydychanego powietrza, krwi albo moczu do analizy toksykologicznej.