Astma oskrzelowa, dychawica oskrzelowa (łac. Asthma bronchiale) - przewlekła, zapalna choroba dróg oddechowych, wywołująca nadreaktywność oskrzeli, która prowadzi do nawracających napadów duszności i kaszlu, występujących szczególnie w nocy i nad ranem. U podłoża tych napadów leży wydzielanie przez komórki układu oddechowego licznych mediatorów doprowadzających do rozlanego, zmiennego ograniczenia przepływu powietrza w drogach oddechowych, które często ustępuje samoistnie lub pod wpływem leczenia.

Przyczyny

Kluczowe znaczenie w etiopatogenezie astmy ma przewlekłe zapalenie, co ukierunkowuje podstawowe kierunki leczenia na szeroko pojętą terapię przeciwzapalną.
W przypadku astmy atopowej objawy choroby są wynikiem reakcji alergicznej typu natychmiastowego. W procesie tym biorą udział trzy zasadnicze składniki: alergen, swoiste przeciwciała IgE oraz komórki układu odpornościowego. Najczęstszymi alergenami w astmie oskrzelowej są: roztocze kurzu domowego (głównie Dermatophagoides pteronyssinus), sierść i naskórek zwierząt, pióra ptaków domowych, pyłki traw, drzew, chwastów, zarodniki grzybów i inne. Jednym z najsilniejszych czynników ryzyka wystąpienia astmy oskrzelowej jest atopia. Komórki układu odpornościowego biorące udział w procesie reakcji alergicznej to mastocyty, bazofile, eozynofile, limfocyty, monocyty, makrofagi pęcherzyków płucnych, komórki nabłonka oskrzeli.

Podział

Obecnie, biorąc pod uwagę nasilenie objawów i przebieg choroby, astmę oskrzelową dzieli się na:

• sporadyczną

• objawy rzadziej niż 1 raz w tygodniu

• objawy nocne nie częściej niż 2 razy w miesiącu

• zaostrzenia są krótkotrwałe

• przewlekłą lekką

• objawy częściej niż 1 raz w tygodniu, ale rzadziej niż 1x dziennie

• objawy nocne częściej niż 2 razy w miesiącu

• zaostrzenia mogą zaburzać sen i utrudniać dzienną aktywność

• przewlekłą umiarkowaną

• objawy codziennie

• objawy nocne częściej niż raz w tygodniu

• zaostrzenia mogą zaburzać sen i utrudniać dzienną aktywność

• przewlekłą ciężką

• objawy codziennie

• częste zaostrzenia

• częste objawy nocne

• ograniczenie aktywności fizycznej.

Objawy

Typowe objawy to:

• napady duszności spowodowane skurczem oskrzeli

• świszczący oddech

• kaszel.

Objawy mogą cofać się częściowo lub całkowicie, spontanicznie lub pod wpływem leków. Występuje nadreaktywność oskrzeli na różnego rodzaju czynniki środowiska zewnętrznego. Napady astmy pojawiają się w wyniku kontaktu z alergenem (kurz, pyłki roślin, sierść zwierząt, pierze, niektóre pokarmy i in.), w trakcie wysiłku fizycznego, podczas oddychania mroźnym powietrzem, w trakcie infekcji (bakteryjnych, wirusowych) układu oddechowego.

Czynniki zaostrzające objawy astmy to:

• kontakt z alergenami

• nawracające infekcje układu oddechowego

• palenie papierosów

• hiperwentylacja wysiłkowa

• niektóre leki

• niektóre składniki pokarmowe.

Chorzy na astmę oskrzelową skarżą się często na ucisk w klatce piersiowej, nadmierną produkcję plwociny, zaburzenia snu i częste napady duszności w godzinach nocnych.

Rozpoznanie

Wstępne rozpoznanie można często ustalić na podstawie dolegliwości zgłaszanych przez chorego. Jednak do ustalenia diagnozy niezbędne są badania dodatkowe. Najistotniejsze to: spirometria z próbą rozkurczową, prowokacyjne testy wziewne, testy skórne (prick testy), poziom swoistych przeciwciał w surowicy krwi (całkowite i swoiste IgE).

Leczenie

Leczenie w astmie oskrzelowej jest ściśle uwarunkowane stopniem ciężkości choroby. Jest to leczenie, którego najważniejszym składnikiem są różnorodne metody leczenia przeciwzapalnego. W większości metody lecznicze mają charakter objawowy i ze względu na przewlekły charakter choroby zwykle muszą być stosowane systematycznie przez długi czas. Opanowanie objawów chorobowych określa się mianem kontroli astmy.

Zasadnicze znaczenie w procesie leczenia astmy ma unikanie kontaktu z czynnikami wywołującymi napad astmy u chorego (unikanie alergenów, unikanie ekspozycji na mroźne powietrze). Ponieważ zwykle nie jest to wykonalne, w niektórych, wybranych przypadkach stosuje się leczenie odczulające (desensytyzację), jedną z metod immunoterapii.

Jedną z zalecanych metod ochrony przez rozwojem lub nasileniem astmy było stosowanie procedur zmniejszających stężenie alergenów kurzu domowego. Zalecano zarówno mechaniczne (stosowanie specjalnych pokrowców, filtrów powietrza, jonizatorów, wietrzenia, odkurzania, prania, prasowania, ścierania na wilgotno, usuwania tapicerowanych mebli, dywanów) jak i chemiczne metody eliminacji alergenów kurzu domowego. W 2008 w bazie Cochrane ukazało się badanie, które wykazało, ze stosowanie tych metod nie łączy się z zmniejszeniem nasilenia objawów choroby, ani nie zwiększa prawdopodobieństwa poprawy przebiegu choroby^].

Z uwagi na utrudnienia w leczeniu przyczynowym, stosuje się zazwyczaj leczenie objawowe. W leczeniu napadów astmy stosuje się leki rozkurczające oskrzela, a w długotrwałej, profilaktycznej terapii, leki przeciwzapalne.

Obecnie dominującą metodą podawania leków jest metoda wziewna - bezpośrednio do drzewa oskrzelowego. Ma ona tę istotną zaletę, że minimalizuje negatywne, ogólnoustrojowe działania niepożądane. Stosowane są inhalatory dozowane, turbuhalery, a niektórzy chorzy wykorzystują metodę podawania leków w nebulizacji. W ciężkich postaciach choroby niezbędne jest także zastosowanie leków o działaniu ogólnoustrojowym, podawanych w postaci tabletek, iniekcji (zastrzyków) lub kroplówek.

Główne grupy leków o działaniu rozszerzającym oskrzela, stosowane w astmie oskrzelowej, to:

• Leki β-mimetyczne (agoniści receptorów β-adrenergicznych)

Pobudzenie receptorów β-adrenergicznych w oskrzelach powoduje bezpośrednio rozkurcz mięśni gładkich oskrzeli. Przykłady leków: salbutamol, fenoterol, salmeterol, formeterol, połączenie fenoterolu z bromkiem ipratropium

• Pochodne ksantyny

Są inhibitorami fosfodiesterazy - enzymu odpowiedzialnego za rozkładanie cyklicznych nukleotydów. Wzrost stężenia cAMP i cGMP w komórkach mięśni oskrzeli powoduje spadek stężenia jonów wapnia i zahamowanie skurczu. Przykłady leków: teofilina, aminofilina

• Leki cholinolityczne. Blokują receptory muskarynowe w oskrzelach powodując rozkurcz mięśni oskrzelowych, jeśli skurcz był wywołany pobudzeniem nerwu błędnego, co jest przyczyną napadów astmy u ok. 50% chorych. Nie hamują skurczów innego pochodzenia. Przykłady leków: bromek ipratropium, bromek tiotropium

Leki o działaniu przeciwzapalnym:

• kortykosterydy podawane w postaci wziewnej, rzadziej w postaci doustnej lub parenteralnej, np. beklometazon, budezonid, flutikazon

• stabilizatory komórek tucznych. Zmniejszają wydzielanie mediatorów prozapalnych takich jak histamina, prostaglandyny, interleukina.

• leki przeciwleukotrienowe, które są inhibitorami lipooksygenazy (LOX) lub antagonistami receptorów leukotrienowych. Przykłady: zafirlukast, montelukast oraz zileuton, genleuton

Inne leki przeciwastmatyczne:

• leki o działaniu antyhistaminowym

• leki wykrztuśne i mukolityczne

Poza tym stosuje się niekiedy metody fizykoterapeutyczne, psychoterapię i gimnastykę oddechową.

W skrajnie zaawansowanych przypadkach napadów astmatycznych zachodzi czasem potrzeba wspomagania oddechu respiratorem.

Specyficzne postaci astmy oskrzelowej

Astma wysiłkowa: napady duszności występują przede wszystkim lub wyłącznie po wysiłku lub po kilku minutach jego trwania i ustępują wkrótce po jego zaprzestaniu.

Astma aspirynowa: postać astmy, w której ciężkie napady duszności rozwijają się po zażyciu kwasu acetylosalicylowego (aspiryna, polopiryna) lub innego niesterydowego leku przeciwzapalnego.

Astma zawodowa: postać astmy ujawniająca się w wyniku zadziałania szkodliwego czynnika zawodowego u pracownika, który do tej pory był zdrowy. U tych chorych objawy choroby mogą ustępować w dni wolne od pracy, w trakcie urlopu.

Stan astmatyczny: ciężki, przedłużający się napad astmy oskrzelowej, który w części przypadków może stać się bezpośrednim zagrożeniem życia. Zwykle wymaga leczenia w szpitalu, na OIOM-ie.

Odma opłucnej (łac. pneumothorax) - wtargnięcie powietrza lub innych gazów do jamy opłucnej spowodowane najczęściej uszkodzeniem miąższu płucnego lub przedziurawieniem ściany klatki piersiowej. Odma opłucnowa jest jednym ze stanów nagłych i jako taka wymaga niezwłocznej interwencji chirurgicznej.

Wyróżniamy:

• odmę zamkniętą

• odmę otwartą

• odmę zastawkową

• samoistną

• pourazową

Podmiotowe

• kłujący ból w klatce piersiowej (po stronie zajętej)

• duszność

• suchy kaszel

• omdlenia

• ogólne osłabienie

Przedmiotowe

Wszystkie objawy w badaniu przedmiotowym zostały opisane w odniesieniu do strony zajętej (jeśli nie zaznaczono inaczej).

• bladość

• sinica (centralna)

• oddech spłycony i przyspieszony

• uwypuklenie strony zajętej z powłóczeniem

• tachykardia

• szmer pęcherzykowy - osłabiony lub zniesiony

• odgłos opukowy - nasilonylub bębenkowy

• odgłos mowy - osłabiony

• drżenie głosowe - osłabione lub zniesione

Odma zamknięta

Jest to jednorazowe wtargnięcie pewnej ilości powietrza do jamy opłucnej. Powstaje najczęściej na skutek pęknięcia pęcherza rozedmowego, lub też spowodowana jest przebiciem miąższu płucnego lub ściany klatki piersiowej przez ciało obce lub żebro. Mała odma zamknięta nie wymaga leczenia. Duża odma, określana jako spadnięcie więcej niż 25% płuca po jednej stronie, wymaga odbarczenia. Odessanie powietrza wykonuje się przez nakłucie jamy opłucnej przy pomocy igły lub drenu, najczęściej w drugiej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-obojczykowej i podłączeniu do układu ssącego. Odma zamknięta może nawracać na skutek pękania kolejnych lub tego samego pęcherza rozedmowego lub też na skutek przebijania miąższu płucnego przez fragment kostny. Wymagana jest wtedy interwencja operacyjna, polegająca na wycięciu pęcherzy rozedmowych, wytworzeniu zrostów w opłucnej lub usunięciu fragmentu kostnego.

Odma otwarta

Występuje na skutek przebicia ściany klatki piersiowej i pozostawienia ziejącej rany mającej połączenie z jamą opłucnej. Na skutek wzrostu ciśnienia w jamie opłucnej płuco ulega zapadnięciu (prawidłowo ciśnienie w jamie opłucnej jest niższe od ciśnienia atmosferycznego). Odma otwarta stanowi bezpośrednie zagrożenie życia. Spowodowane jest to znacznym ograniczeniem pojemności oddechowej (brak funkcji jednego płuca), pogłębianej dodatkowo przez tzw. oddech paradoksalny. Leczenie polega na zastosowaniu tzw. "opatrunku Ashermana" - jałowego opatrunku warstwowego w postaci kompresu uszczelnionego kawałkiem folii zaklejonego tylko z 3 stron. W ten sposób uniemożliwiamy dostawanie się powietrza do jamy opłucnej, a pozwalamy na uchodzenie krwi i powietrza z jej wnętrza. W dalszym etapie może być wymagany drenaż ssący.

Oddech paradoksalny

Zjawisko polegające na wahadłowym przemieszczaniu gazów z jednego płuca do drugiego. Podczas wydechu powietrze z prawidłowego płuca zostaje wtłoczone do drugiego, spadniętego płuca. Podczas wdechu sytuacja się odwraca i powietrze zalegające w uszkodzonym płucu zasysane jest ponownie do płuca zdrowego.

Odma zastawkowa

Inaczej zwana odmą prężną. Na skutek pęknięcia małego fragmentu tkanki płucnej, powietrze podczas wdechu przedostaje się z miąższu płucnego do jamy opłucnej. Z każdym kolejnym wdechem do tej zamkniętej przestrzeni przedostaje się kolejna porcja gazów, zwiększając ciśnienie w jamie i upośledzając rozprężanie się narządu. Zaawansowana odma zastawkowa wywołuje ucisk na płuco zdrowe, upośledzając jego funkcję. Leczenie polega na szybkim nakłuciu opłucnej i odprowadzeniu nadmiaru gazów. W dalszym etapie może być konieczne wykonanie drenażu ssącego.

Odma samoistna

Jej przyczyną jest przedostanie się powietrza do wnętrza jamy opłucnej. Odma samoistna u osób młodych powstaje najczęściej z przyczyn nieznanych, natomiast u osób z chorobami płuc powodem jest pęknięcie pęcherza rozedmowego.

Objawy dużej odmy bywają gwałtowne i zagrażające życiu, a niewielkiej odmy prawie zupełnie niezauważone przez chorego. Typowymi objawami jest nagły, kłujący ból w klatce piersiowej, nagła duszność i suchy kaszel. Mała odma opłucnowa wymaga jedynie leczenia spoczynkowego, ale w warunkach szpitalnych. Chory powinien leżeć na boku po stronie odmy, co sprzyja rozprężaniu płuca. Duże odmy leczy się stosując stały drenaż jamy opłucnowej. Osoby, które przebyły odmę powinny unikać wysiłków fizycznych oraz lotów na dużych wysokościach.

Rodzaje zapalenia płuc

Zapalenie płuc widoczne na zdjęciu klatki piersiowej. A: Prawidłowy obraz. B: Nieprawidłowy obraz z zacienieniem w prawym płucu z powodu zapalenia płuc.

U góry: prawidłowe płuco pod mikroskopem. Widoczne pęcherzyki płucne wypełnione powietrzem. U dołu płuco z naciekiem zapalnym.

Streptococcus pneumoniae, bakteria będąca częstą przyczyną zapalenia płuca, zdjęcie wykonane w mikroskopie elektronowym.

Wysięk opłucnowy. Zdjęcie klatki piersiowej ujawniające obecność wysięku opłucnowego. Strzałka A wskazuje poziom płynów w prawej części klatki piersiowej. Objętość płuca jest zmniejszona z powodu ucisku wywołanego prze płyn wokół płuca.

Dla ułatwienia rozumienia i leczenia zapalenie płuc może być dzielone w zależności od:

• czynnika etiologicznego:

• bakteryjne - wywołane przez:

• bakterie tlenowe Gram dodatnie

• bakterie tlenowe Gram ujemne

• bakterie beztlenowe

• wirusowe

• Grypy, Paragrypy, Adeno, Varicella, RS i CMV

• atypowe

• Mycoplasma pneumoniae

• Chlamydia pneumoniae

• Legionella pneumophila

• rzadko: Francisella tularensis, Toxoplasma gondii

• bardzo rzadko: Chlamydia psittaci, Coxiella burnetti

• grzybicze

• Candida albicans

• Cryptococcus neoformans

• Aspergillus fumigatus

• zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis jiroveci - pneumocystoza

• alergiczne

• chemiczne

• kliniki (podział kliniczny):

• pozaszpitalne

• Streptococcus pneumoniae

• Haemophilus influenzae

• Staphylococcus aureus

• Moraxella catarrhalis

• rzadko Enterobacteriaceae, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa

• szpitalne

• dominują bakterie Gram ujemne: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Enterobacter spp., Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter spp., Serratia marcescens

• Staphylococcus aureus

• Streptococcus pneumoniae

• beztlenowce z grup: Bacteroides, Fusobacterium, Actinomyces

• anatomiczny

• ogniskowe (płacikowe)

• segmentalne

• płatowe

Typowe zapalenie płuc

Etiologia

Najczęstszą przyczyną zapalenia płuc jest dwoinka zapalenia płuc (Streptococcus pneumoniae). Dwoinka wyizolowana w roku 1880 w tym samym czasie niezależnie przez Sternberga i Pasteura, już w roku 1886 uznana została przez Weichselbauma za przyczynę płatowego zapalenia płuc. Do dzisiaj jest najczęściej stwierdzanym drobnoustrojem u osób z zapaleniem płuc i to niezależnie od wieku. Uważa się, że jest ona przyczyną 70% pozaszpitalnych zapaleń płuc.

Czynniki ryzyka

Najważniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju zapalenia płuc jest wiek (okres niemowlęcy a także u osób po 65 rż), na dalszym miejscu znajduje się alkoholizm, niedożywienie, palenie tytoniu.

Czynniki sprzyjające występowaniu zapaleń płuc to:

• zaburzenia immunologiczne (w tym cukrzyca, leczenie glikokortykosteroidami, cytostatykami, radioterapią, zakażenie HIV)

• uszkodzenie błon śluzowych i skóry (przewlekłe zapalenie i rozstrzenie oskrzeli, wziewne podawanie leków, intubacja, wentylacja mechaniczna)

• współistnienie innych chorób takich jak: choroby układu oddechowego, krążenia,nerek, zaburzenia neurologiczne.

Objawy

Przy typowych objawach choroba zaczyna się:

• osłabieniem

• bólami mięśni

• nagłą wysoką gorączką, która spada po 7-9 dniach

• dreszczami

• zlewnymi potami

• kaszlem, najpierw suchym, a następnie wilgotnym z odkrztuszaniem śluzowej lub ropnej wydzieliny

• bólem klatki piersiowej przy oddychaniu

• dusznością o różnym stopniu nasilenia.

Podczas osłuchiwania słyszymy szmer oddechowy oskrzeli lub szmer pęcherzykowy zaostrzony. Początkowo we wczesnej fazie choroby występują trzeszczenia, a kolejnym objawem jest rzężenie drobno i średniobańkowe, dźwięczne świsty, furczenia. Stwierdza się stłumiony odgłos opukowy a także wzmożenie drżenia piersiowego. Tarcie opłucnowe może być słyszalne w pierwszych dniach choroby. Gdy w jamie opłucnej pojawia się większa ilość płynu >300 ml - wystąpi przytłumienie lub stłumienie odgłosu opukowego i osłabienie szmerów pęcherzykowych.

Badanie dodatkowe

W badaniu krwi zauważa się podwyższony OB, CRP i leukocytozę i odmłodzenie granulocytów, czasem niedokrwistość, zaburzenia utlenowania krwi - PaO2 < 60mmHg. W RTG - plamiste i zlewające się zaciemnienia, jednolite zacienienia płata, obecność płynu w jamie opłucnej.

Leczenie

W leczeniu zapalenia płuc stosuje się antybiotyki o szerokim zakresie działania, a w późniejszym okresie leczenia antybiotykoterapię celowaną na podstawie antybiogramu oraz leki zmniejszające inne objawy:

• leki przeciwbólowe

• leki przeciwgorączkowe

• leki wykrztuśne i przeciwkaszlowe

Atypowe zapalenie płuc

Objawy

• Stan ogólny dobry, cięższy: Legionella pneumophila

• Początek jest mniej gwałtowny niż w typowym zapaleniu płuc.

• Dominują objawy z górnych dróg oddechowych:

• suchy kaszel, długo utrzymujący się, meczący

• ból gardła

• temperatura do 38 stopni, utrzymujące się długo stany podgorączkowe

• Objawy spoza układu oddechowego:

• bóle stawów

• bóle mięśniowe

• objawy ze strony przewodu pokarmowego

• Duszność, o różnym stopniu nasilenia

Skąpe objawy osłuchowe: zaostrzony szmer pęcherzykowy, trzeszczenia. Schorzeniu towarzyszą często zmiany wielonarządowe:

• zapalenie mykoplazmatyczne:

• rumień wielopostaciowy, zespół Stevensa-Johnsona

• niedokrwistość hemolityczna i różnie nasilona żółtaczka

• objawy zapalenia mięśnia sercowego

• poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego i zapalenie opon mózgowych i mózgu

• zapalenie legionellowe:

• objawy zapalenia mięśnia sercowego, osierdzia

• zapalenie opłucnej

• zapalenie mózgu, objawy splątania, dezorientacji

• cechy uszkodzenia wątroby, nerek

• zapalenie stawów

• wysypki

• zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego

• niekardiogenny obrzęk płuc

• krwawienie z górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego

Badanie dodatkowe

W przypadku atypowego zapalenia płuc objawy nie będą tak charakterystyczne i rozpoznanie będzie postawione głównie na podstawie badania radiologicznego lub na podstawie posiewu i badań plwociny. W przypadku podejrzenia zakażenia pałeczką Legionella pneumophila warto wykonać badanie moczu na obecność antygenu Legionella spp.

Dla potwierdzenia rozpoznania stosujemy:

• metodę ELISA

• metodę immunofluorescencji pośredniej i bezpośredniej z użyciem przeciwciał monoklonalnych w celu identyfikacji antygenu i przeciwciał

• testy serologiczne: wykrywanie IgG, IgM metodą OWD hemaglutynacji

• PCR - z użyciem polimerazowej reakcji amplifikacji i zastosowaniem sondy genetycznej

Leczenie

W leczeniu stosowane będą antybiotyki z grupy makrolidów i tetracyklin.

Wirusowe zapalenie płuc

Wirusowe zapalenie płuc najczęściej jest wywołane przez wirusa grypy, rzadziej przez innego rodzaju wirusy. Leczenie jest objawowe.

Zapalenie płuc u osób z obniżoną odpornością

Zapalenia płuc u osób z zaburzeniem odporności wywoływane są przez Pneumocystis jiroveci, grzyby i inne patogeny, które nie powodują objawów chorobowych w "normalnej" sytuacji. Zmiany można wykryć przypadkowo w RTG klatki piersiowej.

Pneumocystis jiroveci

Objawy

• przebieg - podostry

• najczęstszy objaw:

• kaszel

• osłabienie

• narastająca duszność

• gorączka

Badania dodatkowe

• W RTG: obustronnie rozsiane zmiany, większe w okolicach wnęk

• W plwocinie indukowanej inhalacją hipertonicznej soli, w popłuczynach oskrzelowo-pęcherzykowych uzyskanych przez bronchoskopię: cysty Pneumocystis jiroveci

• Identyfikacja Pneumocystis jiroveci można dokonać także przy użyciu przeciwciał monoklonalnych.

Leczenie

Przy podejrzeniu zakażenia Pneumocystis jiroveci stosuje się ko-trimoksazol i pentamidynę

Grzybicze zapalenie płuc

• W RTG: w 2/3 przypadków zmiany w Rtg nie występują, reszta obraz radiologiczny bywa niecharakterystyczny. Wyhodowanie Aspergillus fumigatus lub Candida albicans z drzewa oskrzelowego nie stanowi dowodu choroby, jednak u chorych wysokiego ryzyka przemawia za zakażeniem grzybiczym. (stwierdzenie grzyba w preparacie histologicznym bioptatu płuca - tak,stanowi dowód zakażenia)

Leczenie

W zakażeniach grzybiczych stosuje się amfoterycynę B, flukonazol

Chemiczne zapalenie płuc

Spowodowane jest przez aspirację do światła drobnych oskrzeli i pęcherzyków płucnych substancji chemicznych.

Obraz kliniczny

Objawy uzależnione są od charakteru substancji działającej na miąższ płucny. Najczęstszą postacią jest zachłystowe zapalenie płuc (zespół Mendelsona) rozwijające się po dostaniu się do płuc treści żołądka chorego. Czynnikami patogenetycznymi są bakterie jamy ustnej i gardła, kwas solny z żołądka oraz niestrawione resztki pokarmowe. Może pojawić się u chorych nieprzytomnych, zwłaszcza reanimowanych lub po płukaniu żołądka. Często występuje w zatruciu etanolem. Typowe objawy to sinica, przyspieszony oddech (tachypnoë), przyspieszona akcja serca (tachykardia), trzeszczenia u podstawy płuc. Chory jest niedotleniony, w późniejszym okresie dołącza gorączka i kaszel z wykrztuszaniem resztek pokarmowych lub ropnej plwociny.

Inne postaci chemicznego zapalenie płuc:

• Związki takie jak chlor, kwas solny, fosgen, parakwat wywołują natychmiastowe podrażnienie prowadzące do rozwoju reakcji zapalnej.

• Aspiracja substancji o charakterze tłuszczowym może wywołać przewlekły proces gnilny.

• Lipidowe zapalenie płuc wywołują przyjmowane przewlekle tłuszczowe krople do nosa lub olejowe środki przeczyszczające, w miąższu płuca pojawia się ziarnina zapalna zawierająca tłuszcze.

• Działające toksycznie pary i gazy - dotyczy głównie zatruć zawodowych i narkomanów stosujących wziewne środki odurzające.

Leczenie

Chory musi zostać zaintubowany, a zachłyśniętą treść należy odessać. Podaje się tlen oraz antybiotyki o szerokim zakresie działania, zwłaszcza na organizmy beztlenowe (penicylina G, metronidazol, klindamycyna).

W celu zapobieżeniu wystąpienia zachłystowego zapalnie płuc u chorych nieprzytomnych należy układać ich na boku lub w ułożeniu Trendelenburga, podaje się również profilaktycznie antybiotyki.

Zapalenie płuc związane z kontaktem ze służbą zdrowia

Zapalenie płuc związane z kontaktem ze służbą zdrowia (ang. HCAP Healthcare-Associated Pneumonia), to zapalenie płuc do którego dochodzi u osób, które w okresie 90 dni poprzedzających jego wystąpienie, byli hospitalizowani 2 lub więcej dni. Przebywali w czasie ostatnich 30 dni w izbie przyjęć lub Oddziale Ratunkowym, zakładzie dla przewlekle chorych, zakładzie opiekuńczym lub domu opieki społecznej. Dotyczy także pacjentów dializowanych. Występuje również u osób, które w poprzedzających 30 dniach byli leczeni dożylnie antybiotykiem, stosowali chemioterapię, mieli zaopatrywaną ranę, lub też zgłosili się do szpitali z innych powodów. Wówczas należy podejrzewać zakażenie florą szpitalną i wdrożyć postępowanie jak w przypadku szpitalnego zapalenia płuc.

Szpitalne zapalenie płuc

Szpitalne zapalenie płuc (ang. HAP Hospital Acquired Pneumonia) - to zapalenie płuc, które wystąpiło powyżej 2 dób od przyjęcia niezaintubowanego chorego do szpitala. W ostatnich latach wyszczególniono właśnie ten typ zapaleń płuc (w odróżnieniu od tak zwanych pozaszpitalnych zapaleń płuc), gdyż spowodowane są one takimi samymi drobnoustrojami, jednakże bakterie szpitalne charakteryzują się opornością na wiele leków, a przebieg szpitalnego zapalenia płuc w 20% obarczony jest ryzykiem zgonu chorego. Szczególną postacią jest tak zwane respiratorowe zapalenie płuc (ang. VAP Ventilator-Associated Pneumonia) pojawiające się u zaintubowanych chorych w przeciągu 2 - 3 dni od momentu rozpoczęcia sztucznej wentylacji. Ryzyko rozwoju zapalenia płuc osoby sztucznie wentylowanej szacuje się na 3% na dobę w ciągu 5 pierwszych dni wentylacji, następnie 2% w dniach 6-10 i po 1% na każdy kolejny dzień sztucznej wentylacji po dniu 10. W wypadku tego zapalenia płuc śmiertelność dochodzi do 50% chorych.

W wypadku szpitalnych zapaleń płuc obowiązuje bezwzględna konieczność badań bakteriologicznych i określenie lekowrażliwości czynnika etiologicznego. Do momentu uzyskania wyników tych badań stosuje się antybiotykoterapię w oparciu o antybiotyki o szerokim spektrum działania, a następnie stosuje się je zgodnie z wynikami uzyskanych badań bakteriologicznych.

---