Marzena Olesińska

Toczeń rumieniowaty układowy

Systemic lupus erythematosus

Summary

Current concepts of the pathogenesis as well as clinical manifestations, classification criteria and the management of systemic lupus erythematosus are presented.

Keywords: systemic lupus erythematosus

Słowa kluczowe: toczeń rumieniowaty układowy

Definicja

Toczeń rumieniowaty układowy- TRU (systemic lupus erythematosus) jest przewlekłą chorobą zapalną o zmiennym przebiegu klinicznym i rokowaniu, w której zaburzenia immunologiczne prowadzą do nadmiernej produkcji autoprzeciwciał, działających cytotoksycznie lub tworzących kompleksy immunologiczne, inicjujące proces zapalny. Jej przebieg charakteryzuje się okresami remisji i zaostrzeń, w czasie których może dochodzić do równoczesnego zajęcia wielu narządów i układów (skóry, stawów, błon surowiczych, układu krwiotwórczego, nerek, centralnego układu nerwowego).

Choroba może rozwinąć się w każdym wieku. Dziewięciokrotnie częściej dotyczy kobiet, szczególnie w okresie przedmenopauzalnym.

Etiopatogeneza

Przyczyna TRU nie jest znana. Uważa się, że w inicjacji choroby może brać udział wiele czynników, które u osoby z predyspozycją genetyczną mogą doprowadzić do powstania zaburzeń w odpowiedzi immunologicznej i rozwoju procesu zapalnego.

Pod uwagę brane są następujące czynniki etiologiczne:

• Hormonalne (estrogeny, prolaktyna)

• Chemiczne (leki, pył krzemionkowy, aminy aromatyczne)

• Promieniowanie ultrafioletowe

• Zakażenia wirusowe (EBV, HerpesV.)

• Genetyczne (np.HLA DR, HLA-DQ)

Zaburzenia immunologiczne w TRU wynikają głównie ze spaczonej odpowiedzi komórkowej oraz humoralnej, objawiającej się zmniejszeniem liczby i aktywności limfocytów T, głównie supresorowych, zmniejszeniem aktywności komórek NK oraz wzrostem liczby pobudzonych limfocytów B, nadmiernie reagujących na czynniki pobudzające limfocytów T nadprodukcją autoprzeciwciał. Autoprzeciwciała mogą na wiele sposobów wpływać na destrukcję komórek i tkanek lub zaburzać ich funkcjonowanie. Pośredniczą w zabijaniu komórek przez limfocyty NK oraz przez makrofagi opsonizując (opłaszczając) komórki z udziałem składników dopełniacza (np. p-c limfocytotoksyczne). Wpływają na procesy wewnątrzkomórkowe wiążąc się z istotnymi fizjologicznie receptorami komórkowymi stymulując je bądź blokując (np. p-c p-neuronalne). Odkładają się w tkankach w postaci kompleksów immunologicznych, pobudzających rozwój zapalenia (np.p-c p-nDNA). Ważnym składnikiem zaburzeń immunologicznych w TRU są zaburzenia w układzie dopełniacza wynikające z 1) genetycznie uwarunkowanego (HLA DR3 i DR2) deficytu wczesnych składników dopełniacza, wpływających na rozpuszczanie i usuwanie kompleksów immunologicznych, 2) zmniejszenia ekspresji receptorów dla komplementu CR1 na erytrocytach, co wiąże się z upośledzonym wychwytywaniem kompleksów immunologicznych z krążenia, 3) wytwarzania przeciwciał do składników dopełniacza i receptora CR1 (9).

Objawy kliniczne (Tabela 1.)

1. objawy ogólne

• osłabienie ogólne, utrata masy ciała, stany podgorączkowe/gorączka

2. objawy z narządu ruchu

• zapalenie stawów, ból stawów

- ból, osłabienie siły mięśni, zapalenie mięśni

3. zmiany skórne

• rumień twarzy w kształcie motyla, rumień krążkowy

• nadwrażliwość na światło słoneczne

• pokrzywki, plamica, wypadanie włosów, objaw Raynauda, owrzodzenia błony

śluzowej, zapalenie naczyń

4. zapalenie błon surowiczych

• opłucnej, osierdzia, rzadko otrzewnej

5. zajęcie układu krążenia

• zapalenie mięśnia sercowego, jałowe zapalenie wsierdzia, nadciśnienie tętnicze, układowe zapalenie naczyń

5. zajęcie układu oddechowego

• choroba śródmiąższowa płuc, nadciśnienie płucne;

• zespół „skurczonych” (ang. shrinking) płuc- zmniejszenie objętości płuc z powodu osłabienia mięśni oddechowych

6. zapalenie nerek

• u większości chorych obecne są w biopsji nerek co najmniej zmiany minimalne a u ponad połowy jawna klinicznie choroba (nieprawidłowości w osadzie moczu- krwinkomocz, wałeczkomocz, białkomocz, oraz w testach czynnościowych nerek)

• na podstawie obrazu histopatologicznego biopsji nerek Światowa Organizacja Zdrowia ustaliła następującą klasyfikację toczniowego zapalenia nerek: klasa I. obraz prawidłowy lub zmiany minimalne; klasa II. mezangialne zapalenie kłębuszków nerkowych (z.k.n.); klasa III. ogniskowe rozplemowe z.k.n; klasa IV.rozlane rozplemowe z.k.n.; klasa V. błoniaste z.k.n.

• o zaostrzeniu toczniowego zapalenia nerek mogą świadczyć następujące badania laboratoryjne: wzrost stężenia kreatyniny w surowicy, dobowej proteinurii, wzrost miana przeciwciał anty-nDNA, obniżenie klirensu kreatyniny oraz spadek aktywności komplementu;

7. objawy neuropsychiatryczne

• objawy uogólnione (zaburzenie funkcji poznawczych, psychozy, zaburzenia afektu),

• objawy ogniskowe (drgawki, udary mózgu, poprzeczne zapalenie rdzenia, neuropatia nn czaszkowych),

• polineuropatia obwodowa, zaburzenia ruchowe (pląsawica, ataksja móżdżkowa, atetoza, zespół parkinsoidalny)

8. zaburzenia hematologiczne

• niedokrwistość, małopłytkowość, leukopenia

Rozpoznanie TRU ustala się na podstawie kryteriów diagnostycznych opracowanych przez American College of Rheumatology w1982 r.(zmodyfikowanych w 1997r.)(1,2) (tabela 1).

Częstość występowania objawów klinicznych oraz zaburzeń serologicznych w grupie 1000 chorych na toczeń rumieniowaty układowy przedstawiono w tabelach 2 i 3.

TRU mogą towarzyszyć objawy zespołu antyfosfolipidowego: zakrzepica tętnicza (najczęściej w mózgu i sercu) i/lub żylna (zwłaszcza w żyłach głębokich kończyn dolnych), choroba zakrzepowo-zatorowa, powtarzające się straty ciąży, trombocytopenia, livedo reticularis, anemia hemolityczna, obecność przeciwciał antykardiolipinowych i/lub antykoagulanta toczniowego (Tabela 4).

U części chorych na TRU występują objawy zespołu Sjögrena (zespołu suchości): upośledzenie wydzielania łez (test Schirmera ≤5mm/5') i/lub śliny, powiększenie ślinianek przyusznych i/lub podżuchwowych, obecność nacieków zapalnych w badaniu histopatologicznym gruczołów ślinowych wargi dolnej oraz obecność przeciwciał anty-SSA(Ro), anty-SSB(La).

Aktywność choroby

Dla ustalenia właściwej strategii postępowania terapeutycznego konieczna jest wstępna ocena aktywności choroby, którą przeprowadza się najczęściej przy użyciu skali SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) (Tabela 5). Aktywność TRU przekraczającą 25 punktów uważa się za wysoką, średnia 16-24 punkty, niska aktywność: <15 punktów.(7)

Diagnostyka

W wymienionych poniżej badaniach diagnostycznych określono, które są niezbędne do ustalenia rozpoznania TRU, a które uzupełniające, służące ocenie aktywności choroby i współistnienia i stopnia zaawansowania zmian narządowych.

Badania niezbędne:

• wskaźniki tzw.ostrej fazy: OB, CRP

• morfologia krwi obwodowej

• badanie ogólne moczu, dobowa proteinuria

• badania serologiczne: przesiewowe na obecność autoprzeciwciał-immunofluorescencja pośrednia; ELISA, Immuno-blot celem identyfikacji autoprzeciwciał

• rtg klatki piersiowej, zajętych stawów

• EKG

Badania uzupełniające:

• proteinogram

• stężenie kreatyniny, mocznika

• układ krzepnięcia, test Coombsa

• stężenie komplementu, C3, C4

• posiew moczu, krwi

• usg jamy brzusznej

• echokardiogram

• badanie okulistyczne

• badanie laryngologiczne

• badanie neurologiczne

• biopsja nerki

• biopsja szpiku

• badanie psychiatryczne, psychologiczne; EEG; CT, MRI głowy

• EMG

• Testy czynnościowe płuc, HRCT klatki piersiowej, scyntygrafia płuc; badanie płynu opłucnowego

• usg naczyń

Rozpoznanie różnicowe powinno uwzględnić inne stany chorobowe przebiegające z obecnością autoprzeciwciał (Tabela 6)

Leczenie

Wybór metody leczenia TRU uzależniony jest od aktywności choroby i obecności zmian narządowych. Istotne jest poinformowanie chorego o przewlekłym charakterze jego choroby, skutkach leczenia immunosupresyjnego, konieczności monitorowania aktywności choroby i prowadzonego leczenia (Tabela 6) oraz przekazanie zaleceń co do stylu życia (Tabela 7)

1. zapalenie stawów

• niesteroidowe leki przeciwzapalne

• leki antymalaryczne: chlorochina 250 mg/d, hydroxychlorochina 200-400 mg/d

• brak poprawy- dodać prednizon 10 mg / d. i/lub azatipopryna 1-2mg/kg m.c./d. lub metotrexat 10mg 1x w tygodniu,

2. zmiany skórne

• miejscowo glikokortykosteroidy, ewentualnie ich pochodne fluorowane;

• leki antymalaryczne;

• kremy z filtrem anty UVA/UVB >SF30;

3. zapalenie błon surowiczych

• NLPZ; prednizon 0,5mg/kg m.c.; leki antymalaryczne;

• brak poprawy: metylprednizolon- pulsy 500-1000mg iv przez 3 dni, następnie 0,5mg/kg m.c./d prednizonu; brak poprawy- dodać azatioprynę

4. choroba śródmiąższowa płuc

• metylprednizolon- pulsy 500-1000mg iv przez 3 dni, następnie 0,5mg/kg m.c./d prednizonu oraz

• azatiopryna 1-2 mg/kg m.c./d lub cyklofosfamid w pulsach 1g w miesiącu

• w nadciśnieniu płucnym (>50mmHg) dodać blokery kanału wapniowego, prostacyklinę (iv), antykoagulanty (INR≥2-3)

5. zapalenie nerek

• proteinuria < 1g/dobę, prawidłowe wskaźniki wydolności nerek:

prednizon 1mg/kg m.c./dobę przez 4-6 tyg. lub

metylprednizolon - pulsy 500-1000mg iv przez 3 dni co 4-6 tyg., a w przerwie 0,5mg/kg m.c./d prednizonu

brak poprawy-dodać azatioprynę lub cyklofosfamid 1g/miesiąc i.v.

- proteinuria > 1g/dobę, podwyższone wskaźniki wydolności nerek:

metylprednizolon - pulsy 500-1000mg iv przez 3 dni co 4-6 tyg., a w przerwie 0,5mg/kg m.c./d prednizonu

oraz cyklofosfamid 1g/miesiąc i.v. przez 6 mies., następnie 1g co 3 mies. przez 2 lata

w razie przeciwwskazań- azatiopryna

brak poprawy- dodać dożylne preparaty immunoglobulin (IVIG)

• leczenie cyklofosfamidem jest związane z ryzykiem niewydolności jajników, supresji

szpiku (leukopenii), skłonności do zakażeń oraz krwotocznego zapalenia i raka

pęcherza moczowego; tym ostatnim powikłaniom zapobiega się poprzez intensywne nawodnienie pacjenta przed i po podaniu leku oraz zastosowanie wlewów z mesny, antidotum akroleiny- metabolitu cyklofosfamidu drażniącego śluzówkę pęcherza moczowego

• w przypadku braku skuteczności powyższego leczenia nefropatii toczniowej podejmuje się próby leczenia cyklosporyną A lub mykofenolatem mofetilu, należy jednak podkreślić, że leki te pozostają jeszcze w fazie badań klinicznych i nie uzyskały dotąd rejestracji do leczenia TRU

6. objawy neuropsychiatryczne

• prednizon 0,5-1,0 mg/kg m.c./dobę oraz

• leczenie objawowe (przeciwdrgawkowe, psychotropowe, inne)

• brak poprawy- dodać cyklofosfamid 1g/mies. i.v. lub p.o. lub azatioprynę

• brak poprawy- dodać IVIG

7. zaburzenia hematologiczne

• anemia hemolityczna

• metylprednizolon 500-1000mg i.v. przez 3 dni, następnie prednizon 0,5mg/kg m.cd

• brak poprawy- dodać IVIG

• po uzyskaniu poprawy dodać azatioprynę

• trombocytopenia i/lub leukopenia

• prednizon 1mg/kg m.c./dobę lub

• metylprednizolon - pulsy 500-1000mg iv przez 3 dni, nastepnie 0,5mg/kg m.c./d prednizonu oraz leki antymalaryczne

• brak poprawy- dodać IVIG (0,4g/kg m.c./d przez 5 dni),

• rozważyć potrzebę splenektomii

8. ciąża

• wskazane glikokortykosteroidy

• NLPZ (poza aspiryną) - przeciwwskazane, szczególnie w II i III trymestrze ciąży

• leki antymalaryczne - przeciwwskazane, jedynie dla kontroli aktywności choroby, gdy

pacjentka zaszła w ciążę w czasie leczenia, preferowana hydroxychlorochina

• leki immunosupresyjne -przeciwwskazane, stosować tylko w poważnych powikłaniach narządowych, preferowana azatiopryna

9. zespół antyfosfolipidowy

• obecność przeciwciał antyfosfolipidowych (objawy kliniczne nieobecne)- rozważyć włączenie kwasu acetylosalicylowego (ASA) 75mg/d

• zakrzepica/zatorowość

heparyna, następnie doustne antykoagulanty (INR ≥3)

leki antymalaryczne

• trombocytopenia

50 tys.-100tys./μl - ASA 75mg/d

• <50tys./μl - prednizon 1mg/kg m.c./dobę lub

• metylprednizolon - pulsy 500-1000mg iv przez 3 dni, następnie 0,5mg/kg m.c./d prednizonu oraz leki antymalaryczne

• brak poprawy- dodać IVIG (0,4g/kg m.c./d przez 5 dni),

• rozważyć potrzebę splenektomii

• katastroficzny zespół antyfosfolipidowy

heparyna, następnie doustne antykoagulanty (INR ≥3)

glikokortykosteroidy, cyklofosfamid

IVIG, ew. plazmafereza

• ciąża

bez wywiadu zakrzepicy lub strat ciąży- ASA 75mg/d

straty ciąży w wywiadzie- heparyna s.c.

zakrzepica i straty ciąży w wywiadzie- heparyna s.c., IVIG (0,4g/kg/d x 4dni/mies.)

Rokowanie

W ostatnim czasie przedstawiono wyniki 10-letniej obserwacji European Working Party on Systemic Lupus Erythematosus 1000 chorych na TRU, w której uczestniczyli również pacjenci z Kliniki Chorób Tkanki Łącznej Instytutu Reumatologicznego w Warszawie. Na jej podstawie określono, że najczęstszą przyczyną śmierci była aktywna postać choroby (26,5%), zakrzepica(26,5%) i zakażenia(25%). Większość pacjentów, którzy zmarli z powodu aktywnego TRU miało zaawansowaną, często wieloukładową chorobę. Najczęstszymi zakażeniami były bakteryjne posocznice wywodzące się z układu oddechowego, przewodu pokarmowego oraz dróg moczowych. Objawy zakrzepicy (tt mózgowych, wieńcowych, zatorowość płucna) zawsze występowały w przebiegu zespołu antyfosfolipidowego.

10-letnia przeżywalność badanej grupy chorych wynosiła 92% (5).

W przypadku zajęcia procesem chorobowym nerek do czynników niekorzystnych rokowniczo zalicza się: młody wiek chorego (<24r.ż.), płeć męską, rasę czarną, znaczny białkomocz, wzrost stężenia kreatyniny, wg klasyfikacji histologicznej IV klasę, obecność zmian przewlekłych: cewkowo-śródmiąższowych oraz nasilonych zmian aktywnych (score>7) w biopsji nerek a także współistnienie nadciśnienia tętniczego, hipercholesterolemii, nikotynizmu.

Tabela 1. Kryteria klasyfikacyjne TRU wg ACR z 1982r., zmodyfikowane w 1997r.

Rumień na twarzy - stały rumień płaski lub lekko uniesiony, umiejscowiony na policzkach, nieprzekraczający bruzd nosowo-wargowych Rumień krążkowy - zmiany rumieniowate, lekko wzniesione z przylegającym rogowaceniem, łuszczeniem i zaczopowaniem mieszków; w starszych zmianach może się pojawić zanikowe bliznowacenie Nadwrażliwość na światło - osutka w wyniku nietypowej reakcji na światło słoneczne stwierdzana przez lekarza lub zgłaszana przez chorego Owrzodzenia jamy ustnej - owrzodzenia błony śluzowej jamy ustnej lub nosowo-gardłowej, zwykle niebolesne, stwierdzane przez lekarza Zapalenie stawów - dotyczące co najmniej dwóch stawów obwodowych, charakteryzujące się bolesnością, obrzękiem lub wysiękiem, bez nadżerek w obrazie rtg Zapalenie błon surowiczych - a. zapalenie opłucnej: ból opłucnowy w wywiadzie lub tarcie opłucnowe stwierdzane przez lekarza, lub b. zapalenie osierdzia: udokumentowane na podstawie zmian w EKG lub tarcia osierdziowego, lub obecności wysięku w jamie osierdzia Zmiany w nerkach - a. utrzymujący się białkomocz powyżej 0,5g/dobę lub, jeśli badania ilościowe nie są wykonywane- trzykrotne stwierdzenie obecności białka w moczu lub b. obecność wałeczków komórkowych (erytrocytowych, z hemoglobiny, ziarnistych, cewkowych lub mieszanych) Zaburzenia neurologiczne - napady drgawkowe lub zaburzenia psychiczne - po wykluczeniu reakcji polekowych oraz zaburzeń metabolicznych (np.mocznica, ketokwasica) lub elektrolitowych Zaburzenia hematologiczne - a. anemia hemolityczna z retikulocytozą, lub b. leukopenia: <4000/mm^3 stwierdzana co najmniej dwukrotnie, lub c. limfopenia: <1500/mm^3 stwierdzana co najmniej dwukrotnie, lub d. trombocytopenia: <100 000/mm^3 po wykluczeniu reakcji polekowych 10. Zaburzenia immunologiczne - a. obecność przeciwciał do nDNA, lub b. obecność przeciwciał do Sm, lub c. obecność przeciwciał antyfosfolipidowych stwierdzona na podstawie: 1) obecności przeciwciał antykardiolipinowych w klasie IgG lub IgM w mianie uznanym za nieprawidłowe, 2) obecności antykoagulantu toczniowego wykrywanego metodami standardowymi, lub 3) obecności fałszywie dodatniego wyniku testu VDRL utrzymującego się co najmniej 6 miesięcy i potwierdzonego ujemnym wynikiem testu immobilizacji Treponema pallidum (TPI) lub immunofluorescencyjnego testu na obecność przeciwciał przeciwkrętkowych (FTA-ABS) 11.Przeciwciała przeciwjądrowe - w mianie uznanym za nieprawidłowe, badane metodą immunofluorescencji lub inną odpowiednią, po wykluczeniu wpływu leków uznanych za indukujące powstanie przeciwciał. Dla rozpoznania TRU konieczne jest stwierdzenie co najmniej 4 kryteriów, w tym kryterium10 i/lub 11. U około 5% chorych rozpoznaje się toczeń seronegatywny tzn. bez obecności przeciwciał przeciwjądrowych.

Tabela 2.Częstość występowania objawów klinicznych (%) tocznia rumieniowatego układowego na początku choroby oraz w czasie 10-letniej obserwacji 1000 chorych (3)

Objawy kliniczne	Na początku choroby (%)	W czasie obserwacji(%)
Rumień twarzy	40	58
Rumień krążkowy	6	10
Podostry toczeń skórny	3	6
Nadwrażliwość na UV	29	45
Owrzodzenia j.ustnej	11	24
Zapalenie stawów	69	84
Zap.błon surowiczych	17	36
Zajęcie nerek	16	39
Zajęcie ukł.nerwowego	12	27
Trombocytopenia	9	22
Anemia hemolityczna	4	8
Gorączka	36	52
Objaw Raynaud	18	34
Livedo reticularis	5	14
Zakrzepica	4	14
Zapalenie mięśni	4	9
Zajęcie płuc	3	7
Limfadenopatia	7	12
Zespół suchości	5	16

Tabela 3. Częstość występowania zaburzeń serologicznych (%) w grupie 1000 chorych na toczeń rumieniowaty układowy (3)

Parametr	%
P/c przeciwjądrowe	96
P/c anty-nDNA	78
P/c anty-Ro(SSA)	25
P/c anty-La(SSB)	19
P/c U1-snRNP	13
P/c anty-Sm	10
Czynnik reumatoidalny	18
P/c antykardiolipinowe IgG	24
P/c antykardiolipinowe IgM	13
Antykoagulant toczniowy	15

Tabela 4. Wstępne kryteria klasyfikacyjne zespołu antyfosfolipidowego (APS) wg WA Wilsona

Pewny APS można rozpoznać wówczas, gdy spełnione jest przynajmniej jedno kryterium kliniczne i jedno laboratoryjne Kryteria kliniczne Zakrzepica naczyń Jeden lub więcej epizodów zakrzepicy w naczyniach tętniczych, żylnych lub włosowatych w obrębie tkanki lub narządu, potwierdzonej diagnostyką obrazową, metodą Dopplera lub histopatologicznie, z wyjątkiem zakrzepicy naczyń powierzchownych. W obrazie histopatologicznym zmianom zakrzepowym nie powinno towarzyszyć zapalenie ściany naczynia. Utrata ciąży Jedno lub więcej obumarcie morfologicznie prawidłowego płodu w 10 tygodniu ciąży lub wcześniej (prawidłowa morfologia płodu udokumentowana przez USG lub badanie bezpośrednie) lub Jedno lub więcej urodzeń przedwczesnych morfologicznie prawidłowego noworodka w 34 tygodniu ciąży lub wcześniej w związku ze stanem przedrzucawkowym lub rzucawką lub ciężką niewydolnością łożyska lub Trzy lub więcej samoistnych poronień o niewyjaśnionej przyczynie przed 10 tygodniem ciąży, z wykluczeniem przyczyn związanych ze zmianami anatomicznymi lub zaburzeniami hormonalnymi u matki oraz chromosomalnymi u obojga rodziców Kryteria laboratoryjne Przeciwciała antykardiolipinowe IgG i/lub IgM w surowicy w średnim lub wysokim mianie, wykryte przynajmniej 2-krotnie w odstepie przynajmniej 6 tygodni wystandaryzowanymi metodami (testem immunoenzymatycznym dla przeciwciał antykardiolipinowych zależnych od β2-GPI) Antykoagulant toczniowy wykryty zgodnie z zasadami jak w p.1.

Tabela 5. Ocena aktywności TRU na podstawie skali SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index):

po 8 pkt.: drgawki; psychozy; organiczny zespół mózgowy; zaburzenia widzenia; zajęcie nn czaszkowych; ból głowy; incydenty naczyniowo-mózgowe; zapalenie naczyń po 4 pkt.: zapalenie stawów; zap.mięśni; wałeczki w osadzie moczu; krwiomocz; białkomocz po 2 pkt: wysypki; wypadanie włosów; owrzodzenia bł.śluzowej; zap.opłucnej; zap.osierdzia; niska aktywność komplementu; wzrost anty-nDNA po 1 pkt: gorączka; trombocytopenia; leukopenia

Tabela 6. Stany chorobowe przebiegające z obecnością autoprzeciwciał

	Stany chorobowe	Przykłady
1	Układowe choroby tkanki łącznej	Toczeń rumieniowaty układowy, twardzina układowa, zespół Sjögrena, zapalenie wielo- i skórnomięśniowe, mieszana choroba tkanki łącznej, układowe zapalenie naczyń, pierwotny zespół antyfosfolipidowy, reumatoidalne zapalenie stawów
2	Reakcje polekowe	Chlorpromazyna, metyldopa, hydralazyna, prokainamid, izoniazyd, D-penicylamina, chinidyna, sulfonamidy, kaptopril, nitrofurantoina, acebutolol,
3	Przewlekłe choroby wątroby	Przewlekłe aktywne zapalenie wątroby, pierwotna marskość żółciowa, alkoholowe zapalenie wątroby
4	Przewlekłe choroby płuc	Idiopatyczne włóknienie płuc, azbestoza, pierwotne nadciśnienie płucne
5	Przewlekłe zakażenia	Prątek gruźlicy, pałeczki Gram-ujemne
6	Nowotwory	Chłoniaki, białaczki, czerniak, guzy lite jajnika sutka, płuc, nerek
7	Choroby układu krwiotwórczego	Samoistna plamica małopłytkowa, autoimmunologiczna anemia hemolityczna
8	Inne	Cukrzyca t.I, choroba Gravesa-Basedowa, stwardnienie rozsiane, podostre zapalenie wsierdzia, niewydolność nerek, po przeszczepach narządów

Tabela 7. Zasady monitorowania farmakoterapii TRU

Lek / dawka	Najczęstsze obj.niepożądane	Konieczne badania kontrolne
Chlorochina Hydroxychlorochina	Retinopatia, keratopatia Leukopenia, agranulocytoza	bad.odcinka przedniego i dna oka co 6-12m-cy Morfologia krwi obwod. co 1-2 mies
Azatiopryna 1-2mg/kg m.c./d	Supresja szpiku Zaburzenia funkcji wątroby Ryzyko nowotworów ukł.krwiotw. i limfatycznego	Transaminazy, kreatynina, Morfologia krwi obwod. co 1-2 mies
Metotrexat 10-20mg/tydz.	Zaburzenia funkcji wątroby i nerek Niedokrwistość, malopłytkowość	Transaminazy, kreatynina, Morfologia krwi obwod. co 1-2 mies
Cyklofosfamid 50-200mg/m^2 powierzchni ciała	Supresja szpiku Krwotoczne zap.pęcherza moczow. Choroby mieloproliferacyjne, chłoniaki	Morfologia krwi obwod. co 1-2 mies Badanie ogólne moczu
Cyklosporyna A * 3-5mg/kg m.c./d	Zaburzenia funkcji nerek Nadciśnienie tętnicze	Kreatynina, potas co 2 tyg. następnie co 1-2mies Pomiar ciśnienia tętniczego 2x dziennie
Mykofenolat mofetilu * 1-3g /d w 2 dawkach	Biegunka Anemia, leuko- trombocytopenia	Morfologia krwi obwod. co 1-2 mies

*-leki w fazie badań klinicznych, nie zarejestrowane do leczenia TRU

Tabela 8. Leczenie TRU- zalecenia ogólne

1. Wypoczynek, unikanie stresu

2. Unikanie intensywnej ekspozycji na promieniowanie ultrafioletowe; filtry≥15

3. Unikanie zakażeń

4. Szczepienia profilaktyczne (przeciw wirusowi zapalenia wątroby typu B, grypy, zakażeniom Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae)

5. Dobór odpowiedniej metody antykoncepcji

6. Profilaktyka / leczenie osteoporozy

7. Profilaktyka choroby niedokrwiennej serca i miażdżycy

8. Regularne kontrole lekarskie

Piśmiennictwo

1. Tan EM, Cohen AS, Fries JF i wsp: The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1982, 25: 1271-1277

2. Hochberg MC: Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 1997, 40: 1725

3. Cervera R, Khamashta MA, Font J i wsp.: Systemic lupus erythematosus: clinical and immunologic patterns of disease expression in a cohort of 1000 patients. Medicine 1993, 72: 113-124

4. Kotzin BL, West SG: Systemic lupus erythematosus, w: Rich RR: Clinical Immunology. Mosby, Toronto 2001, tom 1, 60: 60.1-60.24

5. Cervera R, Khamashta MA, Font J i wsp. (European Working Party on Systemic Lupus Erythematosus): Morbidity and mortality in systemic lupus erythematosus during a 10-year period: a comparison between early and late manifestations in a cohort of 1,000 patients. - w druku

6. Wilson WA: Classification criteria for antiphospholipid syndrome. Rheum Dis Clin North Am 2001, 27: 499-505

7. Bombardier C, Gladman DD, Urowitz MB i wsp.: The development and validation of the SLE Disease Activity Index (SLEDAI). Arthritis Rheum 1992, 35: 630-640

8. Doc,Jędryka

9. Mason LJ, Isenberg DA: Immunopathogenesis of SLE. Baillière's Clinical Rheumathology 1998, 12: 385-403

1

3

---