ZCK to zaburzenia w generowaniu prawidłowego napięcia mięśniowego oraz w jego odpowiednim rozkładzie na ciele człowieka, których nasilenie będzie decydowało o jakości rozwoju motorycznego dziecka.

ZCK to tymczasowa ocena objawowa stosowana w odniesieniu do niemowląt do 12 miesiąca życia, która jest obrazem stopnia dojrzałości oun.

• diagnoza pomocnicza zaproponowana przez Vojtę dla określenia nieutrwalonych zaburzeń spontanicznych zachowań ruchowych u dziecka, które:

- demonstruje nieprawidłowości w badaniu neurologicznym

- znajduje się w okresie intensywnych działań usprawniających

• stan przejściowy w okresie potencjalnego zagrożenia MPD

• Przyczyny

• dysharmonijne dojrzewanie mózgu

• uszkodzenie jego struktury na skutek wystąpienia:

- procesów niedokrwienno - niedotlenieniowych

- urazów mechanicznych

- infekcji itp.

w okresach przed-, około- i poporodowym

• ciężkie zaburzenia procesów metabolicznych

• Czynniki ryzyka nieprawidłowego rozwoju dziecka:

1. obciążenia rodzinne chorobami i wadami rozwojowymi oun

2. krwawienie w ciąży

3. zagrażające poronienie

4. choroby matki w ciąży

5. zaburzenia spowodowane ciążą

6. ciąża mnoga

7. skrócony czas trwania ciąży

8. nieprawidłowy poród

9. zabiegowy charakter ukończenia porodu

10. zagrażająca zamartwica płodu

11. obniżona żywotność noworodka po urodzeniu (po 10 min.i później wg punktacji Apgar)

12. patologia wczesna noworodka

13. niedojrzałość somatyczna (masa i długość ciała, obwód głowy i klatki piersiowej)

14. schorzenia noworodka

15. hiperbilirubinemia

16. wady wrodzone

17. urazy okołoporodowe

18. wady wrodzone i uszkodzenia mózgu

19. stan kliniczny w badaniu pediatryczno-neurologicznym

20. opóźnienie rozwoju psychomotorycznego

21. zaburzenia reaktywności posturalnej wg liczby nieprawidłowych reakcji ułożeniowych wg Vojty

• Występowanie

ZCK występują u 30 % populacji badanych niemowląt.

• Objawy

• Asymetryczne stereotypowe ustawienie głowy, tułowia, kończyn w przywiedzeniu i rotacji wewnętrznej , zaciskanie dłoni z kciukiem w środku w piąstkę

• Asymetryczny rozkład ruchu, słabsza aktywność po jednej stronie ciała, opadanie na bok z preferowanej jednej strony i asymetryczny podpór z utratą równowagi

• Brak stabilizacji głowy lub słaba jej stabilizacja w próbie podciągania za rączki oraz w próbie siedzenia i/lub w próbie zawieszenia pachowego; po 6 tyg. życia

• Niesymetryczny podpór na obu przedramionach (łokcie cofnięte do tyłu)

• Brak umiejętności przeniesienia przedramion do przodu, dziecko układa jedną lub obie kończyny wzdłuż tułowia przy próbie uniesienia głowy po 6 tyg. życia

• Mocne odginanie głowy do tyłu z prężeniem kończyn dolnych przy jednoczesnych trudnościach z podparciem na przedramionach

• Bezwładne zwisanie ciała dziecka świadczące o obniżonym napięciu mięśniowym

• Ubogość ruchów i niedostatek inicjatywy do nawiązania kontaktu do 1 miesiąca życia

• Niewystarczający lub całkowity brak reakcji na światło po 3 mies. życia

• Stały zez lub objaw „zachodzącego słońca”, tętniące ciemię, wymioty. Poszerzenie szwów czaszkowych. Powiększenie obwodu głowy, odgięciowe ułożenie głowy, które może być u wcześniaków tylko w pierwszych 3 m.ż.

• Drżenie bródki i/lub kończyn (u dzieci aktywnych może występować do 4-5 tygodnia)

• Słaby lub całkowity brak ruchu wodzenia gałek ocznych i głowy od 2 m.ż.

• Spontaniczny lub występujący przy podrażnianiu opistotonus (1 z objawów oponowych, polegający na sztywnieniu kręgosłupa i wygięciu go łukowato ku tyłowi z głową odgiętą do tyłu ) po 3 m.ż.

• Stereotypowe wyprosty kończyn dolnych z baletowym obciąganiem stóp w zawieszeniu pachowym po 4-5 m.ż. wskazujące na wzmożone napięcie mięśniowe

• Przetrwały ATOS (asymetryczny toniczny odruch szyjny) występujący po 7 m.ż.

* ATOS - asymetryczny toniczny odruch szyjny; w pozycji supinacyjnej skręcamy główkę dziecka twarzą do boku, następuje toniczny wzrost napięcia mięśni prostowników po stronie, w którą skręcona jest twarz niemowlęcia, zgięcie kończyn strony przeciwnej, występuje między 2-6 miesiącem życia, toruje rozwój koordynacji wzrokowo-ruchowej, przetrwały zmniejsza możliwość pionizacji dziecka

• Siedzenie na połączeniach lędźwiowo-krzyżowych zamiast na guzach kulszowych, podobnie jak brak fazy zgięcia w biodrach w wieku prawidłowego siedzenia

• ZCK objawiają się powikłaniami w koordynacji ruchowej.

• Niemowlęta z ZCK wykazują nieprawidłowe sterowanie postawą ciała, brak lub zaburzenia w obrębie mechanizmów podporowo-wyprostnych oraz utrudnienia ruchów fazowych.

• ZCK mogą stanowić bezpośrednią przyczyn0119 schorzeń ortopedycznych, jak kręcz szyi, skoliozy, wady rozwojowe bioder i stóp.

• W razie uszkodzenia o.u.n oprócz zmiany wzorca odpowiedzi odruchowej następuje podwyższone lub obniżone często rozłożone asymetrycznie napięcie mięśniowe.

• Objawy mogą się wycofać lub pogłębić, sygnalizując rozwój MPD.

• Rokowanie

Liczba samoistnych normalizacji wynosi:

- 95% w postaci najlżejszej

- 75% w postaci lekkiej

O prawdziwym zagrożeniu rozwoju motorycznego można mówić w przypadku postaci:

- średnio-ciężkiej (55%)

- ciężkiej (85%)

Rokowanie dotyczące rozwoju dzieci jest tym bardziej niekorzystne, im więcej występowało szkodliwych czynników oddziałujących w okresie prenatalnym oraz objawów neurologicznych po urodzeniu.

• Diagnostyka

Pogłębionej diagnostyki rozwoju wzorców posturalnych i motorycznych, rozkładu napięcia mięśniowego, metodą Vojty i NDT-Bobath u niemowląt wymagają:

• zaburzenia funkcji statomotorycznych (dużej motoryki)

• zaburzenia funkcji chwytania (małej motoryki)

Pogłębionej diagnostyki specjalistycznej (okulistycznej, laryngologicznej, audiologicznej i psychopedagogicznej) wymagają:

• zaburzenia percepcji zmysłowej

• zaburzenia integracji sensorycznej

• zaburzenia myślenia oraz mowy

W zakresie diagnostyki Vaclav Vojta podkreśla znaczenie sprawności psychomotorycznej jako funkcji prawidłowej struktury i sprawności układu nerwowego.

Sprawność psychomotoryczna człowieka

zależy od wielu czynników związanych m. in.: ze stanem psychicznym, sprawnością narządów wewnętrznych przebytymi chorobami itd. Zasadniczy fundament jednak dla osiągania doskonałości psychoruchowej stanowi skomplikowany proces koordynacji nerwowo-mięśniowej, a głównie jakość napięcia mięśni i jego rozkład na ciele człowieka. […]

[…] Omawiana sprawność jest wynikiem dynamicznego dojrzewania układu nerwowego we wczesnym oraz rozwoju jego możliwości w późniejszym okresie życia. Te zmiany w układzie nerwowym warunkują osiąganie sprawności ruchowej, głównie w zakresie umiejętnego przeciwdziałania sile grawitacji oraz "ruchu do przodu" umożliwiającego realizowanie własnych celów i zdobywania wrażeń zmysłowych. Te dwie sfery, ruchu i poznania warunkują pełen rozwój człowieka.

(dr W. Kiebzak)

Najkorzystniej jest przeprowadzać diagnostykę wg Vojty u dziecka:

• w okresie noworodkowym - 2-4 tydzień życia

• na przełomie I i II kwartału życia

• w trakcie prowadzonego usprawniania co 4-6 tygodni

Cele wczesnej diagnostyki ZCK:

1. Zapobieganie fiksowaniu patologicznej motoryki

2. Zapobieganie tworzeniu nieprawidłowych związków czasowych

3. Szybkie uruchomienie mechanizmów kompensacji kierowanej

4. Wczesne usprawnianie MPD

5. Zmiana spektrum MPD

Ocena rozwoju dziecka odbywa się poprzez:

1. ocenę rozwoju kontaktów społecznych

2. ocenę motoryki spontanicznej w pozycji na brzuchu i na plecach

3. reakcje ułożeniowe ciała w przestrzeni

4. zachowanie się odruchów pierwotnych

Ocena ta pozwala rozpoznać stopień nasilenia ZCK w 1 r.ż. będący podstawą do wdrożenia wczesnej terapii przez

wyzwalanie odruchowej lokomocji ciała.

Do oceny automatycznej kontroli ciała przy zmianie pozycji niemowlęcia w przestrzeni Vojta wybrał sześć reakcji opisanych przez różnych autorów, a siódmą opracował sam. Są to reakcje:

1. Reakcja pociągania - trakcja według Prechtla w modyfikacji Vojty.

2. Reakcja Landau'a.

3. Reakcja zawieszenia pachowego.

4. Reakcja wychylenia bocznego według Vojty.

5. Reakcja zawieszenia poziomego według Collis w modyfikacji Vojty.

6. Reakcja zawieszenia pionowego według Peiper-Isbert.

7. Reakcja zawieszenia pionowego według Collis w modyfikacjo Vojty.

Nieprawidłowości wzorca odpowiedzi odruchowej u badanego niemowlęcia poszukujemy obserwując zachowania głowy, tułowia i kończyn:

1. w obrębie organu osiowego (głowa tułów) dotyczą one:

• wzmożonego lub obniżonego napięcia, kiedy to miednica lub głowa odginane są do tyłu albo wiszą wiotko,

• asymetrii, a więc skracania stale jednej strony tułowia albo przyginania głowy głowy do jednego barku;

b) w kończynach górnych spodziewać się możemy:

• zgięcia kończyn górnych we wszystkich stawach, z cofniętym łokciem (retrakcja ramienia) i przesuniętym do przodu barkiem (protrakcja barku) oraz z zamkniętą piąstką,

• przy znacznym nasileniu nieprawidłowości ustawienia kończyny w wyproście, przywiedzeniu i rotacji wewnętrznej ramienia z zaciśniętą piąstką na przywiedzionym kciuku,

• w najlżejszych przypadkach przy prawidłowym globalnym ruchu kończyny widzimy jedynie niepełne otwarcie ręki

c) w obrębie kończyn dolnych obserwujemy:

• wyprost kończyny, często ze zgięciem podeszwowym stopy, szpotawieniem stopy lub przywiedzeniem przodostopia,

• w trudniejszych przypadkach rotację wewnętrzną i przywiedzenie uda z wyprostem kończyny dolnej w stawie kolanowym, zgięciem podeszwowym stopy i tendencją do krzyżowania nóg.

Badanie wybranych odruchów wskazuje, jak poważne jest uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego.

Postaci ZCK w zależności od ilości nieprawidłowych reakcji posturalnych wg Vojty:

• ciężkie (7 nieprawidłowych reakcji ze współistniejącymi zaburzeniami napięcia mięśniowego)

• średniociężkie (6, 7 nieprawidłowych reakcji)

• lekkie (4, 5 nieprawidłowych reakcji)

• bardzo lekkie (1,3 nieprawidłowe reakcje)

• wszystkie reakcje prawidłowe (rozwój dziecka niezagrożony)

Do terapii metodą Vojty kwalifikowane są dzieci, u których występuje 4 - 5 dowolnych nieprawidłowych reakcji ułożeniowych z asymetrią napięcia mięśniowego.

• Usprawnianie

Usprawnianie może pomóc pacjentowi z ZCK w rozwinięciu jego potencjalnych możliwości funkcjonalnych, rozwoju

prawidłowej organizacji mechanizmu kontroli ruchu jeżeli zostanie rozpoczęte wcześnie, zanim utrwalą się

nieprawidłowe wzorce posturalne i motoryczne. (Berta Bobath)

Stan ZCK wymaga określonych działań terapeutycznych, np. zastosowania terapii metodą Vojty, której skuteczność oceniono:

Podczas terapii metodą Vojty wywołuje się zablokowany i niedostępny dla pacjenta, ale istniejący w matrycy ontogenezy, wzorzec ruchu. Elementy tego wzorca, tzw. wzorce częściowe, są identyczne jak wzorce naturalnej spontanicznej motoryki zdrowego dziecka. Wielokrotne wywoływanie ich podczas terapii z dzieckiem o zaburzonych funkcjach oun stwarza możliwość torowania połączeń w sieci międzyneuronalnej kory mózgowej i wprowadzenia wzorców torowanych do motoryki spontanicznej dziecka.

[Fizjoterapia 2003, 11, 2]

• METODA VOJTY
  (metoda odruchowej lokomocji)

• W swojej metodzie Vojta dokonał bardzo dokładnej charakterystyki prawidłowego rozwoju psychomotorycznego. Wyróżnił jego cztery główne etapy, cechujące się określonymi zmianami napięcia mięśniowego:

• I stadium zgięciowe

• tzw. filogenetyczne- trwające przez pierwszych 6 tygodni po urodzeniu. Okres ten cechuje zwiększone napięcie mięsni zginających oraz brak możliwości przeciwstawienia się sile grawitacji

• I stadium wyprostne

• przejściowe pomiędzy okresem filogenetycznym a ontogenetycznym- od 7 tygodnia do końca I kwartału. Możliwe jest czynne osiągnięcie pozycji leżenia przodem, następuje stopniowy wyprost kończyn, unoszona jest głowa i górna część tułowia

• II stadium zgięciowe

• przygotowawcze do pierwszej lokomocji- trwające od 4 do mniej więcej 7-8 miesiąca. Dziecko przyjmuje pozycję klęku podpartego i rozpoczyna czworakowanie

• II stadium wyprostne

• kończy się z chwilą osiągnięcia pozycji dwunożnej i rozpoczęcia chodzenia krokiem odstawno-dostawnym (ok. 11-12 miesiąca życia)

W przypadku wykrytych zaburzeń Vojta proponuje jako terapię prioprioceptywną stymulację globalnych wzorców ruchowych.

Na wzorce globalne motoryki spontanicznej wg Vojty (idealny model rozwoju motorycznego dziecka) składają się:

- określone ramy czasowe występowania poszczególnych umiejętności ruchowych

- odpowiednia ich jakość

autor przedstawia, że w dwóch kompleksach ruchowych:

- odruchowego obrotu

- pełzania

zawierają się wszystkie elementy prawidłowego rozwoju postawy i motoryki ciała, to znaczy m. in.:

- prawidłowe ustawienie łopatek i obręczy barkowej

- prawidłowe ustawienie miednicy

- centrowanie stawów osiowych

- prawidłowe ustawienie kręgosłupa

• wymienione elementy odgrywają zasadnicze znaczenie dla prawidłowego kształtowania i obciążania stawów, a więc stanowią istotny czynnik terapii również w dysfunkcjach układu więzadłowo-kostno-stawowego

• terapia jest mobilizacją układu nerwowego, w odpowiedzi dochodzi do torowania prawidłowego ruchu, w którym ruchy kończyn poprzedzane są ruchami i stabilizacją tułowia, w terapii pojawiają się reakcje wegetatywne ważne i potrzebne u pacjentów z obniżoną sprawnością ruchową

terapia metodą Vojty toruje drogę nerwową poprzez zastosowanie jednocześnie dwóch lub więcej bodźców stymulujących na ciele pacjenta

pacjent ułożony jest w pozycji aktywującej przy jednoczesnym ograniczeniu swobody jego dowolnych ruchów

poprzez zastosowanie bodźców w określonych strefach wyzwalania uaktywnia się globalne kompleksy odruchowe obrotu i pełzania zawarte w programie rozwoju człowieka

strefy wyzwalania stymuluje się poprzez:

- rozciąganie mięśni

- drażnienie okostnej

stymulacja wyzwala aktywne, ale nieświadome napięcie łańcuchów mięśniowych brzusznej i grzbietowej strony tułowia i dalej uaktywnia wokół stawów kulistych wszystkie współpracujące ze sobą grupy mięśniowe:

- zginaczy i prostowników

- rotatorów wewnętrznych i zewnętrznych

- przywodzicieli i odwodzicieli

• jednoczasowe napinanie wszystkich tych mięśni pozwala wyrównać w nich stan napięcia i wykonać ruch, który jest zwykle niemożliwy w spastyczności

• u dzieci wiotkich terapia metodą Vojty stanowi trening koordynacji i współpracy wszystkich grup mięśni

• metoda Vojty wyrównuje napięcie w poszczególnych grupach mięśni wokół punktu podporu na łokciu, kolanie lub pięcie

• przede wszystkim jednak działa na organ osiowy (głowa - tułów) i prowadzi do fizjologicznego wyprostu kręgosłupa oraz centrowania kości ramiennej i udowej w odpowiednich stawach kulistych, ma to potem decydujący wpływ na dalszy prawidłowy rozwój ręki i stopy

• dobre współdziałanie i koncentryczna praca mięśni brzucha pozwala z czasem we właściwy sposób skoordynować proces pionizacji dziecka

• zaczyna się on od obrotu z pleców na brzuch, potem kolejno następuje uniesienie tułowia wysoko na wyprostowanych rękach, podciągnięcie kolan pod brzuch i przyjęcie pozycji „na czworaka”

• następnie niemowlę uczy się przenosić ciężar ciała kolejno na kończyny przednie lub tylne, w końcu zaczyna raczkować

• z czasem dochodzi do klęku, potem do wstawania przy meblach

• cały ten proces rozwoju pionizacji zależy od skoordynowanej pracy skośnych łańcuchów mięśniowych przebiegających od kości biodrowej po jednej stronie do łopatki po drugiej stronie ciała

• Efekty usprawniania metodą Vojty:

• dziecko doświadcza nieznanych dotąd aktywności, współdziałania całych grup mięśniowych

• lepiej czuje własne ciało - poprawa czucia głębokiego

• buduje świadomość schematu własnego ciała

• swobodniej porusza się, z czasem lepiej sypia, jest mniej emocjonalne, ustępują kolki brzuszne

• następuje zmiana toru oddechowego

• dochodzi do uwypuklenia klatki piersiowej

• wzmocnienia mięśni, a w szczególności powłok brzucha

• następuje wyprost kręgosłupa na całej długości

• centrowanie w stawach kulistych

• dziecko może osiągnąć pełny rozwój funkcji ręki i stopy

• poprawia się koordynacja ruchów gałek ocznych

• lepsza jest sprawność języka, aktu ssania i połykania

• następuje poprawa funkcji zwieracza odbytu i pęcherza

• trzeba też wspomnieć o poprawie funkcji wegetatywnych: poprawy krążenia, regulacji wydzielania potu, lepszej perystaltyki jelit

Wnioski

Wnioski na temat metody Vojty oparte o pozytywną analizę, jaką odnaleźć można w literaturze fachowej:

1. Precyzyjny, łatwy i tani system oceny zaburzeń sprawności psychoruchowej.

2. Skuteczny system terapii stanowiący jedną z głównych metod współczesnej koncepcji neurofizjologicznej fizjoterapii. (dr W. Kiebzak)

• PNF Prioprioceptive Neuromuscular Facilitation (metoda prioprioceptywnego torowania nerwowo-mięśniowego)

odtwarzanie prawidłowej funkcji zaburzonej w przebiegu chorób neurologicznych lub ortopedycznych. Wykorzystuje zjawisko irradiacji (promieniowania napięcia mięśniowego)

twórca: Maggie Knott

• Wykorzystuje się w tej metodzie fizjologiczne prawidłowości rozwoju czynności ruchowych dziecka.

• Podczas usprawniania wykorzystuje się różne bodźce do wywoływania odruchów bezwarunkowych, ułatwiających wykonanie zamierzonegoruchu.

• Stosuje się stałe powtarzanie czynności ruchowych z poszczególnych etapów rozwoju: ruchy głowy, szyi, kończyn górnych i dolnych (od odcinków bliższych do dalszych).

• Stosuje się ruchy naturalne wykonywane w czynnościach codziennych o charakterze wielopłaszczyznowym, wieloosiowym z elementami obrotowo-skrętnymi.

• Opracowano szereg wzorców reedukacji ruchowej opartych na powyższych zasadach współpracy synergistycznych grup mięśniowych.

• NDT-Bobath Neurodevelopment Treatment

stosowana w usprawnianiu dzieci i dorosłych ze schorzeniami neurologicznymi z wykorzystaniem sekwencji rozwojowych (neurorozwojowe leczenie) twórcy: Berta (fizjoterapeutka) i Karl (neurolog) Bobath

Usprawnianie metodą Bobathów polega na hamowaniu odruchów patologicznych i torowaniu odruchów prawidłowych, czyli na nauczeniu dziecka ruchów zbliżonych do prawidłowych, które są funkcjonalne i niezbędne do samodzielnego życia przez wykorzystanie wzorców posturalnych i motorycznych.

Terapia jest realizowana poprzez:

• Przygotowanie do ruchu (utrzymanie pełnego zakresu ruchów w stawach, zapobieganie przykurczom i deformacjom, przygotowanie sensoryczne)

• Normalizację napięcia mięśniowego

• Hamowanie nieprawidłowej aktywności odruchowej

• Torowanie automatycznych reakcji nastawczych - reakcji równoważnych (poprzez manipulację punktami kluczowymi)

• Ułatwianie wykształcenia prawidłowych wzorców funkcjonalnych

Bobathowie zauważyli, że zmiana wzorca posturalnego powoduje zmiany napięcia w zakresie jego wielkości i rozkładu oraz odwrotnie - że zmiana napięcia wyzwala gatunkowo nowy wzorzec posturalny, stwarzając nowe możliwości motoryczne. Założyli więc, że poprzez zmianę wzajemnego ustawienia poszczególnych części ciała można osiągnąć:

1. zmianę nieprawidłowej aktywności ruchowej

2. zmianę wielkości i rozkładu napięcia posturalnego

3. modyfikację wzorca posturalnego dającą inne możliwości ruchowe.

W opracowanej przez Bobathów metodzie postępowania usprawniającego, podstawową techniką jest zmiana wzajemnego ułożenia poszczególnych części ciała, znana w polskim piśmiennictwie jako „manipulacja punktami kluczowymi”.

• Jako punkty kluczowe określa się części ciała odpowiedzialne za układ posturalny, na podstawie którego jest zapoczątkowany, przebiega i jest kontrolowany określony wzorzec ruchowy.

• Są nimi głównie:

- głowa

- szyja

- tułów

- obręcz barkowa i kończyny górne

- obręcz biodrowa i kończyny dolne

• Efekty usprawniania

Efekty strukturalne usprawniania:

w wyniku działań stymulujących najczęściej stwierdza się:

1. Rozrost drzewa dendrytowego i tkanki glejowej

2. Poszerzenie pola recepcyjnego

3. Zmianę średnicy włókien nerwowych

4. Wzrost pobudliwości i potencjałów komórkowych

5. Zwiększenie sieci synaptycznej i mediatorów komórkowych

6. Zmianę wewnątrzkomórkowej struktury jonowej

(Ayres, Grochmal, Vojta)

Pytania:

1. Wymień przyczyny ZCK.

2. Jakie są czynniki ryzyka nieprawidłowego rozwoju dziecka?

3. Podaj objawy ZCK.

4. Jakie są efekty usprawniania?

---