Milena Kowalczyk
„Zwichnięcia - postępowanie masażem”
Zwichnięcie.
Jest to stan, w którym na skutek urazu powierzchnie stawowe kości tworzących staw ulegają całkowitemu przemieszczeniu i pozostają w tej pozycji.
Rodzaje zwichnięć.
- Zwichnięcie całkowite - przemieszczone powierzchnie wcale się nie stykają.
- Podwichnięcie - powierzchnie stawowe stykają się częściowo z powierzchniami, które nie odpowiadają sobie anatomicznie.
- Zwichnięcie przednie - przemieszczenie obwodowego odcinka ku przodowi.
- Zwichnięcie powikłane - występuje uszkodzenie naczyń oraz sąsiednich nerwów. Zwichnięcie to występuje podczas równoczesnego złamania zwichniętej kości.
- Zwichnięcie chorobowe - torebka stawowa ulega rozciągnięciu przez wysięk gromadzący się w stawie.
- Zwichnięcie wrodzone - powstaje w następstwie rozwojowych zboczeń powierzchni stawowych.
- Zwichnięcie nieodprowadzalne - w wyniku uszkodzenia torebki stawowej pomiędzy powierzchnie stawowe wkleszczają się części miękkie.
- Zwichnięcie zastarzałe - zostaje ustalone nieprawidłowe ułożenie nasad i torebki stawowej.
- Zwichnięcie nawykowe - w następstwie zwichnięcia powikłanego występują rozległe blizny torebki stawowej i więzadeł okołostawowych. Są to miejsca zmniejszonej wydolności.
- Zwichnięcie otwarte - uszkodzeniu ulegają wszystkie części miękkie łącznie ze skórą. Uraz obejmuje najczęściej stawy położone powierzchownie. W momencie urazu odczuwa się silny, przeszywający ból, silniejszy niż w przypadku złamania. Później ból jest mniej intensywny, chyba, że przemieszczona kość uciska na nerw.
Zwichnięcie stawu barkowo - obojczykowego.
Staw barkowo - obojczykowy znajduje się pomiędzy obojczykiem i łopatką. Charakteryzuje się niewielką ruchomością. Jest to nieliczny ze stawów, którym nie potrafimy poruszać w sposób izolowany, nie ma mięśni, które wykonywałyby ruch tylko i wyłącznie w tym stawie. Jest on otoczony przez struktury więzadłowe. Więzadło barkowo - obojczykowe, biegnące od obojczyka do wyrostka barkowego łopatki, więzadło kruczo - obojczykowe, od obojczyka do wyrostka kruczego. Podczas urazów bardzo często także więzadła zostają rozerwane.
Mechanizm urazu.
Mechanizm urazu to najczęściej upadek na ramię lub na wyprostowaną rękę, ale także silne uderzenie (np. podczas gry przez innego gracza).
Objawy.
ból i tkliwość nad stawem
obrzęk tej okolicy
ból w trakcie ruchu w stawie ramiennym
wyraźne odstawanie obojczyka do góry
objaw klawisza - wystający koniec obojczyka można wcisnąć na miejsce palcem, jednak po zwolnieniu ucisku obojczyk ponownie odskakuje
napięcie skóry
wymuszone ustawienie kończyny
zniesienie ruchów czynnych i biernych
Przebieg.
Pierwszą czynnością, jaką powinno się zrobić w przypadku zwichnięcia jest jak najszybsze nastawienie. Polega ono na ustawieniu powierzchni stawowych w prawidłowej pozycji. Ponieważ mięśnie reagują na uraz skurczem, w celu osiągnięcia dostatecznego ich zwiotczenia podaje się środki znieczulające. Staw po nastawieniu zazwyczaj jest stabilny. W większej ilości przypadków mięśnie wystarczająco ustalają staw, dlatego też unieruchomienie nie jest koniecznością, a stosujemy je ze względu na tkanki otaczające staw. Okres unieruchomienia jest uzależniony od rodzaju i miejsca zwichnięcia i wynosi od 1 do 6 tygodni. W procesie leczenia mamy 2 okresy: okres unieruchomienia i okres po usunięciu unieruchomienia.
Okres unieruchomienia.
Celem stosowanych zabiegów jest: zmniejszenie lub zniesienie bólu, ograniczenie wylewów krwawych, zmniejszenie obrzęku, utrzymanie siły mięśniowej i zakresu ruchu w wolnych stawach, wspomaganie prawidłowego ukrwienia i odżywienia.
Masaż w unieruchomieniu.
Masaż stosujemy, aby poprawić krążenie w kończynie unieruchomionej. Wykorzystujemy wszystkie techniki masażu klasycznego, wykonujemy masaż kończyny symetrycznej i w ten sposób wywieramy wpływ konsensualny na kończynę chorą. Masaż stosujemy także na odsłoniętych częściach kończyny unieruchomionej, wykonujemy główne techniki: rozcieranie i ugniatanie podłużne.
Okres po usunięciu unieruchomienia.
Celem zabiegów jest poprawa ukrwienia i odżywienie tkanek, zlikwidowanie przykurczów mięśniowych, wzmocnienie elementów stawowych i okołostawowych, działanie przeciwbólowe.
Masaż po usunięciu unieruchomienia.
Wg. Zborowskiego stosujemy masaż klasyczny i segmentarny.
Postępowanie masażem klasycznym dzielimy na trzy etapy.
W etapie pierwszym, celem jest lepsze odżywienie i uelastycznienie skóry. Skóra staje się cienka, blada, nieelastyczna i łuszcząca się, zwłaszcza po opatrunku gipsowym. W czasie pierwszych dwóch do czterech zabiegów masaż polega na wykonywaniu głaskań i rozcierań powierzchownych (całymi dłońmi) z zastosowaniem środka natłuszczającego, wzbogaconego w witaminy. Kiedy skóra odzyska swoje pierwotne cechy, przystępujemy do drugiego etapu. W drugim etapie zajmujemy się likwidowaniem przykurczów. Podczas kolejnych zabiegów stosujemy opracowanie klasyczne zwichniętego stawu, obejmując masażem taki obszar, na jakim było założone unieruchomienie. Masaż ma charakter rozluźniający. Stosujemy głaskania, rozcierania, ugniatanie podłużne, uciski jednostajne (na przyczepy mięśni, zarówno prostowników, jak i zginaczy) i wibracje. W miejscach dostępnych stosujemy rozcierania poprzeczne torebki stawowej. W miarę postępów w leczeniu zwiększamy intensywność masażu i wprowadzamy postępowanie w przykurczach. Po uzyskaniu pełnego zakresu ruchów w zwichniętym stawie przechodzimy do trzeciego etapu. W trzecim etapie przystępujemy do wzmocnienia siły mięśniowej. Najskuteczniejszą metodą przywrócenia masy i siły mięśniowej będzie masaż izometryczny lub energiczny masaż klasyczny z zastosowaniem: głaskań, rozcierań, ugniatań poprzecznych i podłużnych, szczypania, delikatnych oklepywań, wibracji podłużnej i roztrząsania.
Metodyka.
Głaskania.
a). Głaskanie (widełkowe). Odwodzimy kciuki od pozostałych palców u obu rąk, tworząc w ten sposób (widełki). Naprzemiennie, tzn. raz jedna ręka, raz drugą wykonujemy głaskanie, przesuwając się z około połowy ramienia ponad staw ramienny. Po przejściu nad staw przywodzimy kciuk do pozostałych palców, przegłaskując nim ponad wyrostkiem barkowym.
b). Głaskanie (budkowe). Po dojściu palcami do stawu ramiennego zatrzymujemy się w miejscu, a następnie przegłaskujemy palcami po stawie. Głaskanie to przypomina ruch, jaki musimy wykonać, chcąc chwycić pomiędzy kciuk i pozostałe palce coś, co fikcyjnie znajduje się na stawie ramiennym.
c). Głaskanie (daszkowe). Głaszczemy równocześnie obydwoma rękami po stronie przedniej i tylnej ramienia. Po wyjściu ponad staw ramienny palce obydwu rąk łącza się ze sobą jak do modlitwy, tworząc w ten sposób daszek nad stawem.
d). Głaskanie (pętlowe). Głaszczemy po stronie przedniej i tylnej ramienia od około jednej trzeciej jego długości. Po przejściu nad staw ramienny wykonujemy skręt o 45 stopni i głaszcząc dalej, schodzimy jedną ręką na łopatkę, a druga na klatkę piersiową.
e). Głaskanie (wahadłowe). Masażysta zaplatając palce rąk, wykonuje głaskanie stawu ramiennego przesuwając się do przodu, a potem do tyłu stawu.
f). Głaskanie poprzeczne. Masażysta, stojąc z przodu pacjenta, wykonuje głaskanie poprzeczne w trzech pasmach: - Po stronie tylnej ramienia i stawu ramiennego z zejściem do dołu pachowego. - Po stronie tylno-bocznej ramienia i stawu ramiennego z zejściem na łopatkę. - Po stronie bocznej ramienia i stawu ramiennego z zejściem na wał mięśnia czworobocznego. Teraz masażysta staje za pacjentem i przystępuje do opracowania przedniej części stawu ramiennego, również w trzech pasmach: - Po stronie przedniej ramienia i stawu ramiennego z zejściem do dołu pachowego. - Po stronie przednio-bocznej ramienia i stawu ramiennego z zejściem na klatkę piersiową. - Po stronie bocznej ramienia i stawu ramiennego z zejściem na wał mięśnia czworobocznego. Jak można zauważyć, trzecie pasma z obydwu opracowań pokrywają się ze sobą, tak, więc praktycznie głaskanie to wykonujemy w pięciu pasmach.
g). Głaskanie paliczkowe w dole pachowym. Masażysta utrzymuje rękę pacjenta w odwiedzeniu do poziomu barków. Stroną grzbietową palców od drugiego do piątego wykonujemy głaskanie, rozpoczynając od około jednej trzeciej długości po stronie przyśrodkowej ramienia, przechodzimy przez dół pachowy i kończymy głaskanie na bocznej powierzchni klatki piersiowej.
h). Głaskanie (śrubowe) w dole pachowym. Masażysta w dalszym ciągu utrzymuje rękę pacjenta w odwiedzeniu. Palce masażysty są wyprostowane i złączone. Układamy dłoń poprzecznie do osi długiej ramienia w dole pachowym i wykonujemy obrót dłoni masującej od pełnego nawrócenia do pełnego odwrócenia.
Rozcierania.
a). ( Podkówka) kciukami. Rozcieranie rozpoczynamy od przyczepu mięśnia naramiennego na kości ramiennej. Rozcierając kciukami naprzemiennie, posuwamy się po mięśniu naramiennym do stawu ramiennego. Po dojściu do stawu kciuki dalej rozcierając, rozchodzą się na boki po stawie ramiennym. Po dojściu do bocznych krawędzi mięśnia naramiennego rozcierając wracamy. Posuwamy się cały czas po bocznych krawędziach mięśnia naramiennego. Po dojściu do punktu wyjścia rozchodzimy się rękami na boki poprzecznie do ramienia.
b). „Podkówka” ośmioma palcami. Sposób wykonania tego rozcierania jest taki sam, jak przy rozcieraniu kciukami. Różnica polega na tym, że zamiast kciuków używamy pozostałych palców.
c). Rozcieranie pasmowe czterema palcami. Masażysta staje z boku pacjenta. Jedną ręką utrzymuje rękę pacjenta w odwiedzeniu, drugą zaś wykonuje rozcieranie w trzech pasmach: - Po stronie przyśrodkowo-przedniej ramienia - rozcierając czterema palcami, posuwamy się po krawędzi dołu pachowego, schodząc następnie na mięsień piersiowy większy. - Po stronie przedniej ramienia przechodzimy po mięśniu naramiennym aż do obojczyka. - Po stronie bocznej ramienia posuwamy się po mięśniu naramiennym wchodząc na wał mięśnia czworobocznego. Zamieniamy teraz czynność rąk i przystępujemy do opracowania tylnej i bocznej powierzchni stawu ramiennego, również w trzech pasmach: - Po stronie przyśrodkowo-tylnej ramienia - posuwamy się przechodząc po krawędzi tylnej dołu pachowego i dochodzimy do mięśnia najszerszego grzbietu. - Po stronie tylnej ramienia posuwamy się przez mięsień naramienny, dochodząc do grzebienia łopatki. - Po stronie bocznej ramienia - posuwając się po mięśniu naramiennym wychodzimy na wał mięśnia czworobocznego.
d). Rozcieranie (karatowe). Rozcieranie to jest jednym z elementów opracowania torebki stawowej stawu ramiennego. Wykonujemy go dwoma sposobami.
1. Brzegi dłoni od strony palca małego i kłębika, ręce układamy w szczelinie stawu ramiennego - jedna po stronie przedniej, druga po stronie tylnej stawu. Wykonując ruchy posuwisto-zwrotne, rozcieramy od krawędzi dołu pachowego do wyrostka barkowego i z powrotem. Należy zwrócić uwagę, aby brzegi dłoni nie wysuwały się ze szczeliny stawu.
2. Odwiedzione kciuki obydwu rąk ułożone są na krawędziach dołu pachowego: jeden na przedniej, drugi na tylnej stronie. Bocznymi krawędziami palców wskazujących i drugich kości śródręcza, w podobny jak poprzednio sposób, opracowujemy torebkę stawową stawu ramiennego.
e). Rozcieranie dziewięcioma palcami. Jedna ręka masażysty umieszczona jest pod pachą pacjenta w ten sposób, że kciuk znajduje się po stronie tylnej, zaś palce pozostałe po stronie przedniej stawu ramiennego. Ręką tą wykonujemy rozcieranie w miejscu, opracowując brzegi dołu pachowego. W tym samym czasie czterema palcami drugiej ręki wykonujemy rozcieranie torebki stawowej, przemieszczając się od kciuka do palców i z powrotem.
f). Rozcieranie dziesięcioma palcami. Rozpoczynając na wysokości przyczepu mięśnia naramiennego rozcieramy naprzemiennie całymi dłońmi, posuwamy się w kierunku stawu ramiennego, a następnie schodzimy jedną ręką na klatkę piersiową, a drugą na łopatkę.
g). Rozcieranie kłębami. W sposób podobny jak przy poprzednim rozcieraniu wykonujemy rozcieranie kłębami, a dokładniej nasadami dłoni.
h). Opracowanie torebki stawowej. Opracowanie to realizujemy wykonując rozcierania w dwóch ułożeniach ręki pacjenta.
1. Ręka pacjenta zgięta w stawie łokciowym przechodzi przodem tak, że dłoń pacjenta ułożona jest na jego przeciwnym barku. Masażysta stoi z przodu pacjenta. Jedną ręką przytrzymuje dłoń pacjenta ułożoną na barku, zaś drugą wykonuje rozcieranie torebki stawowej po stronie tylnej, najpierw czterema palcami, a potem brzegiem bocznym piątego palca i kłębikiem.
2. Masażysta staje z tyłu pacjenta. Pacjent układa swoją zgiętą w łokciu rękę na własnych plecach. Masażysta jedną ręką przytrzymuje rękę pacjenta, drugą zaś opracowuje, rozcierając torebkę stawową stawu ramiennego po stronie przedniej. Najpierw rozciera czterema palcami, potem, tak jak poprzednio, bocznym brzegiem piątego palca i kłębikiem.
Ugniatania.
a). Ugniatanie poprzeczne. Stajemy z tyłu pacjenta i wykonujemy ugniatanie poprzeczne w dwóch pasmach: - Po stronie przedniej stawu ramiennego z zejściem na mięsień piersiowy większy. - Po stronie bocznej, rozpoczynając od przyczepu mięśnia naramiennego ugniatamy poprzecznie, posuwając się w kierunku stawu ramiennego i wału mięśnia czworobocznego. Teraz, stojąc z przodu pacjenta, wykonujemy ugniatanie poprzeczne również w dwóch pasmach: - Po stronie tylnej stawu ramiennego z zejściem na mięsień najszerszy grzbietu. - Po stronie bocznej - rozpoczynając od przyczepu mięśnia naramiennego dochodzimy do wału mięśnia czworobocznego.
b). Ugniatanie podłużne. Wykonujemy go podłużnie ułożonymi rękami. Ręce pracują obok siebie naprzemiennie. Po przejściu przez staw rozchodzą się - jedna na klatkę piersiową, druga na łopatkę.
c). Mieszenie. Stajemy z tyłu pacjenta. Układamy ręce obok siebie poprzecznie do osi długiej ręki. Kciuki znajdują się na tylnej zaś pozostałe palce na przedniej stronie stawu ramiennego. Techniką mieszenia, a więc wykonując duże pionowe koła, staramy się (oderwać) od podłoża tkanki i przesunąć je wyżej w kierunku serca. Wykonując mieszenie, dochodzimy do wału mięśnia czworobocznego.
Oklepywanie.
a). Oklepywanie (łyżeczkowe). Dłonie masażysty zwinięte są w kształcie (łyżeczek). Tak ułożonymi dłońmi wykonujemy naprzemiennie szybkie oklepywanie mięśnia naramiennego oraz powierzchni przedniej i tylnej stawu ramiennego.
Wibracja.
Wykonujemy ją w trzech pasmach: - z zejściem na klatkę piersiową, - po mięśniu naramiennym, - z zejściem na łopatkę.
Masaż segmentarny.
Wg Zborowskiego kolejność postępowania jest następująca:
a). Wyszukanie stref segmentarnych zmienionych chorobowo.
b). Opracowanie grzbietu. Należy szczególnie starannie opracować mięsień najszerszy grzbietu, a dopiero potem przystąpić do rozluźnienia napięć po bokach kręgosłupa.
c). Rozluźnienie napięć nad łopatką, w mięśniu czworobocznym i mięśniu naramiennym.
d). Opracowanie otoczenia dołu pachowego. Przedramię pacjenta oparte jest o bark masażysty, a w razie zbyt dużego usztywnienia uniemożliwiającego uniesienie ramienia do poziomu ręka ułożona jest tak, aby dostępny był dół pachowy. W dole pachowym masujemy przede wszystkim mięśnie obłe, długą głowę mięśnia trójgłowego oraz przyczep mięśnia najszerszego grzbietu.
e). Masaż barku i ramienia.
f). Czynne i bierne ćwiczenia ruchowe
Wg. Walaszka masaż segmentarny wykonujemy w sposób następujący:
1. Określamy zmiany odruchowe w poszczególnych tkankach, jeżeli pacjent może leżeć na brzuchu, to pierwszy etap terapii przeprowadzamy w pozycji leżącej. Masujemy kręgosłup, grzbiet, okolicę łopatkową. W pozycji siedzącej pacjenta wykonujemy masaż mięśnia czworogłowego, mostka, mięśnia piersiowego większego, okolicy dołu pachowego, mięśnia naramiennego, ramienia i dołu łokciowego.
2.Masaż kręgosłupa
Do póki stopniowo nie zlikwidujemy „punktów maksymalnych” umiejscowionych między kręgosłupem, a łopatką, po stronie chorej nie zaleca się stosowania chwytów piłowania oraz rolowania. Należy dostosować siłę masażu do indywidualnych odczuć pacjenta.
3. Masaż grzbietu po stronie chorej.
Podczas masażu grzbietu szczególną uwagę należy zwrócić na rozmasowanie mięśnia najszerszego grzbietu.
4. Masaż okolicy łopatkowej po stronie chorej.
Przy pierwszych kilku masażach zastosowanie chwytu podłopatkowego może być niemożliwe, ze względu na duże napięcie mięśniowe okolicy łopatkowej. Wykonując rozcieranie mięśnia podgrzebieniowego należy stopniowo zwiększać siłę masażu w związku z występującym w tym mięśniu „punktem maksymalnym”.
Pozycja siedząca
5.Masaż mięśnia czworobocznego po stronie chorej.
Wał mięśnia czworobocznego może być wrażliwy na dotyk, więc ugniatanie musimy dostosować do odczuć pacjenta.
6. Masaż mostka.
Połączenia mostka z żebrami należy dokładnie rozmasować, stopniowo zwiększając siłę masażu, a po kilku zabiegach zastosować rozcieranie miejscowe.
7. Masaż mięśnia piersiowego większego po stronie chorej.
Głaskanie, rozcieranie z przesuwaniem, ugniatanie.
W związku z występowaniem w tym mięśniu „punktu maksymalnego” ugniatanie wprowadzamy dopiero po jego zlikwidowaniu. Żebra po tym mięśniem masujemy od strony dołu pachowego.
8. Masaż okolicy dołu pachowego po stronie chorej.
Jeżeli nie możemy ułożyć chorej kończyny górnej na naszym barku, to musimy ją ustawić w lekkim odwiedzeniu, szczególną uwagę podczas masażu zwracamy na mięśnie - najszerszy grzbietu, obły większy oraz na głowę długą mięśnia trójgłowego.
Okolica poniżej dołu pachowego jest wrażliwa na ucisk i dlatego musimy to miejsce ostrożnie masować.
9. Masaż mięśnia naramiennego.
Niekiedy w początkowej fazie leczenia ugniatanie może być zbyt bolesne, dlatego podczas kilku pierwszych masaży należy zrezygnować ze stosowania tej techniki.
10. Masaż ramienia.
Wykonując rozcieranie więcej uwagi poświęcamy przyczepowi mięśnia naramiennego, znajdującego się na ramieniu.
11. Masaż stawu i dołu łokciowego.
Należy dokładnie rozmasować nadkłykcie promieniowy i łokciowy kości ramieniowej, dostosowując siłę rozcierania do indywidualnych odczuć chorego.
Przesunięcie odruchowe.
Przy masaży okolicy dołu pachowego mogą wystąpić dolegliwości sercowe. Wskazane jest głaskanie i rozcieranie lewego dolnego brzegu klatki piersiowej.
Uwagi końcowe.
1. Masaż przeprowadzamy, co 2 dzień.
2. Czas trwania jednego zabiegu wynosi około 30 minut.
3. W zależności od schorzenia wykonujemy od 10 do 20 zabiegów. Im wcześniej rozpoczniemy masaże, tym szybciej nastąpi wyleczenie. Jeżeli 20 zabiegów nie zlikwiduje dolegliwości, należy zastosować przerwę 14 dniową, następnie wykonać kolejną serię masażu.
4. Po każdym masażu zalecane jest przeprowadzanie ćwiczeń biernych i czynnych.
Masaż okostnowy.
Wg Straburzyńskiej - Lupa zwichnięcie jest wskazaniem do masażu okostnowego. Osoba wykonująca zabieg, po wyszukaniu odpowiedniego punktu w obrębie tkanek miękkich, rozsuwa chwytami rąk mięśnie, aby uzyskać kontakt z kością. Z kolei uciska się kość palcem, wykonując małe, okrężne ruchy, które nie mogą mieć jednak charakteru wiercenia, Ten rękoczyn trwa ok. 4-10 s i jest powtarzany w ciągu 2-4 min. Pojedynczy zabieg trwa 20 min i jest zazwyczaj wykonywany 2-3 razy w tygodniu.
Bibliografia
1) Zborowski A., Masaż w wybranych jednostkach chorobowych, AZ, Kraków 2004
2) Zborowski A., Masaż klasyczny, AZ, Kraków 2007
3) Zborowski A., Masaż segmentarny, AZ, Kraków 2007
4) Masaż z elementami rehabilitacji, pod red. R. Walaszka, Rehmed, Kraków 2006
5) Straburzyńska - Lupa A., Fizjoterapia z elementami klinicznymi, PZWL, 2008
6) Zwichnięcie stawu barkowo - obojczykowego, M. Drwiega, artykuł
1