Nerówność kończyn dolnych
Nierówność kończyn dolnych jest poważną wadą organiczną, zaburzającą funkcjonowanie całego narządu ruchu. Dla pacjenta, skrócenie kończyny jest problemem nie tylko kosmetycznym, ale także psychologicznym. Wyrównanie skrócenia za pomocą odpowiedniego zaopatrzenia ortopedycznego (wkładka, but lub aparat) zmniejsza wprawdzie negatywne skutki statyczne, równocześnie jednak powoduje łatwiejsze dostrzeganie tej wady przez otoczenie. Według obecnego stanu wiedzy nierówność kończyn dolnych stanowi poważny problem czynnościowy i wpływa negatywnie na rozwój i motorykę całego narządu ruchu.
Nierówność kończyn dolnych może być rzeczywista (strukturalna), spowodowana skróceniem lub wydłużeniem jednej z kończyn, oraz czynnościowa, spowodowana najczęściej utrwalonym skośnym ustawieniem miednicy lub przykurczami w stawach, zwłaszcza biodrowych.
ETIOLOGIA
Przyczyny rzeczywistej nierówności kończyn dolnych mogą być różne. Dzielimy je na:
wrodzone,
neurogenne,
naczyniowe,
poinfekcyjne
pourazowe
nowotworowe
idiopatyczne.
Przebieg choroby zależy od czynnika etiologicznego. Wolniejszy wzrost kończyny, spowodowany wadami wrodzonymi, ma zwykle charakter stały i prowadzi najczęściej do dużej dysproporcji długości. Przyspieszenie lub spowolnienie wzrostu kończyny spowodowane czynnikami naczyniowymi, infekcyjnymi lub nowotworowymi, może mieć przebieg zmienny, zależny od toczącego się procesu chorobowego.
Najczęstszą przyczyną rzeczywistej nierówności kończyn dolnych jest skrócenie jednej z nich. Najważniejszym czynnikiem etiologicznym tej wady, występującym w ok. 40% przypadków są zmiany wrodzone.
OBJAWY KLINICZNE
utykanie
asymetria tułowia
skośne ustawienie miednicy
kompensacyjne (wyrównawcze) boczne skrzywienie kręgosłupa,
wyrównawcze ustawienie kończyn
ROZPOZNANIE
badanie kliniczne
badania dodatkowe, pozwalające na ustalenie przyczyny skrócenia, w tym rtg kończyn dolnych i rtg skalometryczne - obiektywnie oceniające wielkość i miejsce skrócenia.
NASTĘPSTWA
Następstwa nierówności kończyn dolnych możemy podzielić na pierwotne, związane z doraźnymi skutkami dotyczącymi statyki i dynamiki narządu ruchu oraz na wtórne, które występują wiele lat po powstaniu samej nierówności.
Pierwotnym następstwem jest skośne ustawienie miednicy, które pojawia się już przy niewielkiej różnicy długości - rzędu 1-2 cm. Powoduje ono powstanie wyrównawczego bocznego skrzywienia odcinka lędźwiowego kręgosłupa oraz zaburzenia biomechaniki stawu biodrowego. W przypadku większej różnicy długości kończyn dolnych, powyżej 5 cm, chory dla utrzymania równowagi i zmniejszenia tej różnicy ustawia stopę kończyny krótszej w maksymalnym zgięciu podeszwowym (końsko) lub zgina kończynę dłuższą w stawie kolanowym i biodrowym. Ze względu na zróżnicowane obciążenia stawów, zwłaszcza biodrowych, częstym zjawiskiem są dolegliwości bólowe dotyczące stawów oraz o charakterze tendinopatii. Zaburzenia statyczne powodują zaburzenia dynamiki, zwłaszcza chodu, czego wyrazem jest utykanie. Zwiększone ruchy miednicy, a wraz z nią środka ciężkości ciała, powodują nie tylko zaburzenie estetyki chodu, ale także nadmierny wydatek energetyczny.
Niekorzystne czynniki statyczne i dynamiczne oraz związane z nimi asymetryczne i niefizjologiczne działanie sił, powodują u chorych z nierównością kończyn wystąpienie zmian przeciążeniowych, a w ich efekcie odległych zmian wtórnych, jakimi są zmiany zniekształcająco-zwyrodnieniowe. Najczęściej dotyczą one stawów kończyny oraz lędźwiowego odcinka kręgosłupa, w którym rozwijają się wczesne zmiany degeneracyjne krążka międzykręgowego i stawów międzykręgowych.
LECZENIE
Należy pamiętać, że wg niektórych badań, nawet 5-10% zdrowej populacji ma nierówność kończyn dolnych rzędu 1-1,5 cm. Przy skróceniu wielkości do 3 - 4 cm, wystarczające jest wyrównanie wkładką lub butem z odpowiednim podbiciem.
Przy skróceniu powyżej 3-4 cm, należy rozważyć leczenie operacyjne.
Wyrównanie długości kończyn można osiągnąć poprzez:
zablokowanie rosnącej chrząstki wzrostowej kończyny dłuższej
skrócenie kończyny dłuższej
wydłużenie krótszej
Według aktualnego stanu wiedzy na temat metod leczenia nierówności kończyn wydłużenie krótszej kończyny jest korzystniejsze z następujących względów:
operację przeprowadza się na chorej, a nie jak w przypadku skracania na zdrowej kończynie;
podczas wydłużania możliwa jest równoczesna korekcja ewentualnych zniekształceń towarzyszących skróceniu kończyny;
po wydłużeniu wzrost chorego nie ulega zmianie (przy skracaniu wzrost ulega obniżeniu;
przez wydłużenie można bardziej zmniejszyć dużą różnicę w długości kończyn niż przy skracaniu;
blokowanie chrząstki wzrostowej należy przeprowadzać tuż przed jej fizjologicznym zarośnięciem istnieje bowiem ryzyko jej wcześniejszego zarośnięcia i spowolnienia wzrostu kończyny
Operacyjne metody wydłużania kończyn możemy podzielić na trzy grupy:
pobudzanie aktywności chrząstki wzrostowej (jak dotychczas badania kliniczne nie przyniosły zadowalających rezultatów)
wydłużanie poprzez przecięcie kości dłutem i jej jednoczasowe rozciągnięcie (np. metoda Andersona, metoda Wagnera)
stopniowe wydłużanie kości po otwartej lub przezskórnej osteotomii lub bez przecięcia kości (metoda Ilizarowa, dystrakcja nasadowa, kalolatiaza)
Obecnie stosuje się praktycznie tylko metody z grupy trzeciej.
Aktualnie najbardziej popularną na świecie metodą wydłużania kończyn jest metoda Ilizarowa. Opiera się ona na teorii naprężeń - nacisków w wydłużanej kości i polega na uzyskaniu w miejscu dystrakcji nowej tkanki kostnej, którą Ilizarow nazwał regeneratem.
Aby stworzyć optymalne warunki powstawania regeneratu autor metody zaleca:
dobrą stabilizację
przezskórną kortykotomię z zachowaniem unaczynienia śródszpikowego
miejsce kortykotomii - najkorzystniejsza nasada
początkowy kontakt odłamów w miejscu kortykotomii
kilkudniowy okres latencji przed rozpoczęciem dystrakcji
tempo dystrakcji - 1 mm/dobę
rytm dystrakcji - rozkręcanie aparatu powinno odbywać się w przynajmniej czterech dawkach na dobę
W procesie leczenia bardzo ważną rolę odgrywa intensywna rehabilitacja, już od pierwszego dnia po zabiegu, mająca na celu zachowanie pełnej sprawności wydłużanej kończyny.
W celu wykonywania wydłużeń, Ilizarow opracował nowy, kołowy stabilizator, który charakteryzuje się dużą stabilnością - możliwe są tylko mikroruchy odłamów w osi długiej kończyny, wpływające stymulująco na proces osteogenezy. Pozwala on na chodzenie z pełnym obciążaniem operowanej kończyny i zachowaniem ruchomości w stawach. Ponadto, ze względu na swoją konstrukcję, aparat Ilizarowa umożliwia tworzenie praktycznie nieskończonej ilości konfiguracji, dostosowanych indywidualnie do pacjenta oraz do wady, a modyfikacja budowy i sposobu działania aparatu możliwa jest na każdym etapie leczenia.
Modyfikacją metody Ilizarowa jest wprowadzony przez De Bastianiego (15) sposób wydłużania kości przez dystrakcję kostniny (kallolatiaza), aktualnie stosowany na równi z metodą Ilizarowa. Na teorii osteogenezy dystrakcyjnej opiera się również wydłużanie metodą dystrakcji nasadowej, polegające na zastąpieniu przecięcia kości zerwaniem chrząstki nasadowej � pomiędzy nią a kością w wyniku powolnego rozciągania powstaje regenerat kostny.
Współczesne metody wydłużania kończyn pozwalają na bezpieczne uzyskanie wyrównania długości kończyn, a także na korekcję towarzyszących skróceniom deformacji kończyn. Stosowane do wydłużania aparaty (stabilizatory) pozwalają na chodzenie z pełnym obciążaniem kończyny już od pierwszych dni po zabiegu.
Należy pamiętać, że warunkiem powodzenia leczenia jest pełna współpraca pacjenta, musi on chodzić z pełnym obciążaniem operowanej kończyny, ściśle wypełniać zalecenia rehabilitacyjne, prowadząc normalny tryb życia.
Wydłużanie kończyn jest procesem dość długim, całkowity czas leczenia, potrzebny do wydłużenia kończyny o 1 cm wynosi około 35dni, czyli przy wydłużeniu 10-centymetrowym, pacjent chodzi w aparacie przez rok. Na ogół pacjenci przebywa w Klinice w czasie pierwszego okresu leczenia (dystrakcja � czyli rozkręcanie aparatu, zazwyczaj w tempie 1 mm na dobę), natomiast w okresie stabilizacji (oczekiwanie na uwapnienie kości), a często przy prostych wydłużeniach w także w okresie dystrakcji pacjenci przebywają w domu.