Topografia serca

• 2/3 serca leży na lewo od płaszczyzny pośrodkowej ciała, a tylko 1/3 na prawo od tej płaszczyzny.

• W stosunku do kręgosłupa leży na wysokości Th4 - Th8

Budowa ogólna

Budowa ogólna

• Serce człowieka jest narządem czterojamowym, składa się z 2 przedsionków i 2 komór.

• Przedsionek prawy - zbiera krew z całego organizmu oprócz płuc.

Uchodzą do niego:

• żyła główna górna - zasadniczo zbiera krew z nadprzeponowej części ciała

• żyła główna dolna - zbiera krew z podprzeponowej części ciała

• zatoka wieńcowa - uchodzą do niej żyły duże i średnie serca.

• Komora prawa - z przedsionka prawego przez zastawkę trójdzielną krew przepływa do komory prawej, a stąd przez pień płucny do obu płuc tworzą krążenie czynnościowe płuc.

• W położeniu opisowym komora prawa ma kształt trójściennego ostrosłupa skierowanego podstawą ku górze. Komora ta pompuje krew pod znacznie niższym ciśnieniem niż komora lewa. Z tego powodu ściana komory prawej jest znacznie cieńsza (ok. 5 mm), co wywołuje sierpowaty kształt komory na przekroju poprzecznym. Wierzchołek komory leży ok. 10 mm od wierzchołka serca.

• Ujście przedsionkowo-komorowe prawe zamyka zastawka trójdzielna Tworzą ją trzy płatki: przedni, tylny i przyśrodkowy Przyczep wszystkich płatków znajduje się w pierścieniu włóknistym. Pomiędzy płatkami głównymi często znajdują się dodatkowe płatki pośrednie. Do płatków zastawki przyczepiają się struny ścięgniste biegnące od mięśni brodawkowatych

• Ujście pnia płucnego zamyka zastawka złożona z trzech płatków półksiężycowatych przedniego, prawego i lewego

Przedsionek lewy - z płuc krew zbierają cztery żyły uchodzące do przedsionka lewego:

• żyła płucna górna lewa

• żyła płucna górna prawa

• żyła płucna dolna lewa

• żyła płucna dolna prawa

• Komora lewa - z przedsionka lewego przez zastawkę dwudzielną (mitralną) krew przepływa do komory lewej, a stąd do tętnicy głównej ( aorta). Krew z aorty zaopatruje odżywczo cały organizm człowieka. Ma kształt stożka i jest bardziej wysmukła i dłuższa niż prawa. Jej wierzchołek jest tożsamy

z koniuszkiem serca.

Unaczynienie serca

Unaczynienie tętnicze serca pochodzi od tętnic wieńcowych - prawej i lewej

Tętnica wieńcowa prawa

• Bierze początek w prawej zatoce aorty.

Tętnica wieńcowa prawa oddaje następujące gałęzie:

• wstępujące (do prawego przedsionka)

• zstępujące (do przedniej ściany, prawego brzegu i ściany tylnej prawej komory)

• boczne: prawe i lewe (do obu komór)

• przegrodowe tylne (obszar zaopatrzenia to 1/3 tylnej przegrody międzykomorowej oraz większość struktur układu bodźco-przewodzącego mięśnia sercowego).

Tętnica wieńcowa lewa

• Rozpoczyna się w lewej zatoce aorty.

Dzieli się na:

• gałąź międzykomorowa przednią która biegnie w bruździe międzykomorowej przedniej aż do koniuszka serca.

Na przebiegu towarzyszą jej:

• żyła wielka serca

• naczynia chłonne

• gałązki nerwowe splotu sercowego (wraz z komórkami zwojowymi)

Oddaje gałęzie:

• prawe (do prawej komory, w tym gałązkę stożka tętniczego)

• lewe (w liczbie 4-6, dochodzące do lewej komory)

• przegrodowe przednie (w liczbie 8-15, zaopatrujące 2/3 przednie przegrody międzykomorowej)

• gałąź okalającą która w początkowym przebiegu ukryta pod lewym uszkiem (biegnie w bruździe wieńcowej między lewym przedsionkiem a lewą komorą na powierzchni mostkowo-żebrowej - następnie na powierzchni tylnej i kończy się na powierzchni przeponowej).

WADY SERCA

Wada serca

• Wada serca - wrodzona lub nabyta nieprawidłowość anatomiczna budowy serca, polegająca na obecności nieprawidłowych połączeń pomiędzy jamami serca lub/i dużymi naczyniami bezpośrednio do nich uchodzących, albo/i na nieprawidłowej budowie i funkcji zastawek serca. Wrodzone wady serca powstają na skutek nieprawidłowej organogenezy podczas rozwoju płodu (3-8 tydzień)

Podział wad serca

Zasadniczym podziałem wad serca jest podział na:

• wady serca wrodzone

• wady serca nabyte

Wady nabyte są wadami zastawkowymi, wady wrodzone zwykle dotyczą innych struktur serca, a stosunkowo rzadko zastawek.

Wady zastawkowe dzieli się na:

= wady zastawkowe proste

• niedomykalności

• zwężenia

=wady zastawkowe złożone: niedomykalność ze zwężeniem w jednej zastawce

= wady zastawkowe kombinowane :wada dotycząca dwóch różnych zastawek

Ponadto wady zastawkowe serca można podzielić na:

• wady organiczne: związane z obecnością zmian patologicznych w obrębie zastawek lub w aparacie ścięgnistym zastawek (mogą być to zwężenia lub niedomykalności)

• wady czynnościowe: wtórnie wywołane skutkami nieprawidłowej pracy serca (rozszerzenie pierścienia ścięgnistego zastawki w wyniku przerostu serca) lub nieprawidłową funkcją mięśni brodawkowatych.

Wrodzone wady serca
- przyczyny

• W krajach europejskich wrodzone wady serca są rozpoznawane u ok. 0,8-1% żywo urodzonych noworodków. W Polsce stanowią drugą co do częstości przyczynę zgonów noworodków, zaraz po chorobach okresu okołoporodowego.

• W większości przypadków (90%) przyczyna powstania wrodzonej wady serca jest nieznana. Pozostałe wiązane są z wadami genetycznymi oraz wpływem czynników teratogennych.

• Zarówno mutacje pojedynczego genu jak i anomalie chromosomalne mogą mieć wpływ na powstawanie defektów. Istnieją pewne predyspozycje genetyczne które wykazano w trisomiach chromosomów:

- 21 (zespół Downa),

• 13 (zespół Pataua)

• 18 (zespół Edwardsa).

Przyczyny cd

• Wrodzone wady serca również częściej występują u dzieci z innymi zespołami wrodzonymi, jak np. Turnera,

• Stwierdzono zależność między pojawianiem się wad serca u dzieci a ich wcześniejszym występowaniem w rodzinie (do 10% ryzyka w przypadku wady serca u matki).

• Wrodzone wady serca pojawiają się u często u noworodków, których matki w pierwszym trymestrze ciąży:

• chorowały na niektóre choroby wirusowe, zwłaszcza na różyczkę (przetrwały przewód tętniczy oraz zwężenie tętnicy płucnej),

• stosowały niektóre leki (hydantoina, sole litu, talidomid, witaminę A)

• nadużywały alkoholu.

Spośród innych czynników teratogennych zwiększających ryzyko wymienia się

• nieuregulowaną cukrzycę matki w czasie ciąży,

• padaczkę (zwłaszcza postać grand mal; najprawdopodobniej niedotlenienie podczas ataków oraz wpływ leków),

• toczeń rumieniowaty układowy

Patofizjologia i następstwa wrodzonych wad serca

Ze względu na wpływ na utlenowanie krwi, wady dzieli się na

• wczesnosinicze,

• późnosinicze

• niesinicze.

Obecność sinicy jako objawu wady serca związana jest z dużą domieszką w krwi tętniczej hemoglobiny nieutlenowanej (powstaje gdy stężenie hemoglobiny nieutlenowanej przekracza 5 g%). Ilość tej hemoglobiny i nasilenie sinicy zależą od wielkości przepływu krwi żylnej do tętnic dużego układu krążenia, z pominięciem płuc.

Najczęściej spotykane wrodzone wady serca

• Wady serca wrodzone są klasyfikowane i dzielone w rozmaity sposób.

• Najczęściej oparte są one na obecności lub braku charakterystycznych objawów klinicznych (wady wczesnosinicze, późnosinicze i bezsinicze), (wady ze zmniejszonym, zwiększonym i prawidłowym przepływem płucnym) oraz na opisie zmian anatomicznych, grupowanych w zespoły (zwykle dotyczących zaburzeń określonego etapu rozwoju płodowego serca).

Wady niesinicze

Wadami niesiniczymi są takie wrodzone nieprawidłowości, w których istnieje utrudnienie przepływu krwi, bez przecieków pomiędzy krążeniem małym i dużym.

• koarktacja aorty czyli zwężenie łuku aorty

• nad więzadłem tętniczym (postać dziecięca, z zachowaniem drożności przewodu tętniczego)

• pod więzadłem tętniczym (postać dorosłych)

• zwężenie aorty

• zwężenie aorty zastawkowe (niedorozwój płatków zastawki półksiężycowatej aorty, często z fibroelastozą wsierdzia)

• zwężenie aorty podzastawkowe

• zwężenie aorty nadzastawkowe

• izolowane zwężenie tętnicy płucnej

• anomalia Ebsteina (zaburzony rozwój zastawki trójdzielnej)

• wrodzone zwężenie lewego ujścia żylnego (zastawki dwudzielnej)

• wrodzona niedomykalność zastawki dwudzielnej

• zespół Lutembachera (syndroma Lutembacher): wrodzone zwężenie lewego ujścia żylnego + ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej

• dwupłatkowa zastawka aorty

Wady późnosinicze

Wadami późnosiniczymi są takie wady, w których początkowo występuje przeciek lewo-prawy (z "wysokociśnieniowej" komory lewej do "niskociśnieniowego" serca prawego),

a następnie - wyniku przerostu nadmiernie obciążonego mięśnia komory prawej dochodzi do zmiany gradientu ciśnień w jamach serca

i odwrócenia przecieku na prawo-lewy.

• ubytek przegrody międzykomorowej (VSD)

• ubytek przegrody międzyprzedsionkowej

(ASD)

• ubytek w przegrodzie przedsionkowo-komorowej (AVSD)

• przetrwały przewód tętniczy Botalla ( PDA)

• kanał przedsionkowo-komorowy

Wady wczesnosinicze

Wady wczesnosinicze są takimi wadami, w których od początku życia pozapłodowego występuje przeciek prawo-lewy (z prawego serca do lewego serca).

• tetralogia Fallota ( zwężenie tętnicy płucnej + ubytek w przegrodzie międzykomorowej + odejście aorty znad ubytku przegrody międzykomorowej "aorta-jeździec" + przerost mięśnia prawej komory

• przełożenie głównych naczyń

• zarośnięcie zastawki trójdzielnej

• wspólny pień tętniczy

• całkowite nieprawidłowe przyłączenie żył płucnych, inaczej całkowicie nieprawidłowe połączenie żył płucnych lub całkowicie nieprawidłowy spływ żył płucnych (TAPVC)

• pentalogia Fallota (tzw. skorygowana tetralogia Fallota): zwężenie tętnicy płucnej + ubytek w przegrodzie międzykomorowej + przesunięcie w prawo odejścia aorty (znad ubytku przegrody międzykomorowej "aorta-jeździec") + przerost mięśnia prawej komory + przetrwały otwór owalny lub ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej.

• choroba Eisenmengera (:ubytek w przegrodzie międzykomorowej + przesunięcie w prawo odejścia aorty (znad ubytku przegrody międzykomorowej "aorta-jeździec")

• zespół hipoplazji lewego serca, HLHS

Obecnie większość wad wrodzonych jest rozpoznawana i leczona u dzieci i młodzieży. Tylko nieliczni chorzy trafiają z nierozpoznanymi wadami wrodzonymi na oddziały kardiochirurgii dorosłych.

Są to :

• Ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej (ASD)

• Ubytek w przegrodzie międzykomorowej (VSD)

• Kaorktacja aorty (zwężenie cieśni)

Późne operacje wad wrodzonych są obarczone większym ryzykiem operacyjnym i wykonywanie u chorych z większym zaawansowaniem choroby nie rokuje pełnego powrotu do zdrowia.

Patomechanizm wad występujących najczęściej

• Kaorktacja aorty -zwężenie cieśni aorty-jest przewężeniem światła aorty w odcinku jej cieśni, to jest pomiędzy odejściem tętnicy podobojczykowej lewej a przyczepem więzadła tętniczego. Wada stanowi 5-10% wrodzonych wad serca i 3-krotnie częściej występuje u chłopców. Należy do wad bezsiniczych z prawidłowym przepływem płucnym.

• Wyróżnia się się podstawowe typy zwężeń: typ podprzewodowy( u dorosłych) i typ nadprzewodowy (u niemowląt).

Objawy i przebieg kaorktacji aorty

Objawy i przebieg

• Stan chorego zależy od stopnia zwężenia i wieku. U noworodków wada może być początkowo bezobjawowa. W ciągu pierwszej doby, wraz z czynnościowym zamknięciem się przewodu Botalla, pojawiają się objawy niewydolności krążenia:

• duszność

• tachykardia

• powiększenie wątroby

• osłabienie tętna na kończynach dolnych

Powikłania

• zastoinowa niewydolność krążenia

• zawał mięśnia sercowego

• zapalenie wsierdzia

• krwawienie śródczaszkowe i udar mózgu

• tętniak aorty

• nadciśnienie tętnicze

• niedomykalność aortalna

• tętniaki tętnic międzyżebrowych i innych naczyń tętniczych.

Objawy przedmiotowe

• miękki, ciągły szmer krążenia obocznego w okolicy międzyłopatkowej

• szmer wyrzutu nad aortą (niestale)

• szmery wtórne do wad zastawki aortalnej

• akcentacja drugiego tonu serca (o ile występuje nadciśnienie)

• nadciśnienie tętnicze w pomiarze na kończynach górnych

• w badaniu radiologicznym:

• powiększenie sylwetki serca u noworodków i niemowląt

• poszerzenie aorty wstępującej

• "nadżerki" na dolnych graniach żeber spowodowane zanikiem kości żeber z ucisku przez poszerzone duże naczynia krążenia obocznego.

• w EKG: cechy przerostu lewej komory

Leczenie

• Leczenie jest operacyjne i polega na usunięciu zwężenia. W miejscu wycięcia wszywana jest proteza. Po ustabilizowaniu stanu dziecka niezwłocznie należy podjąć leczenie operacyjne. U dzieci z koarktacją przebiegającą bez objawów niewydolności krążenia leczenie operacyjne należy przeprowadzić po rozpoznaniu wady, nie wcześniej jednak niż około 6. miesiąca życia.

• Obecnie stosowane są 3 techniki chirurgiczne.

Wszystkie techniki wymagają otwarcia klatki piersiowej po stronie lewej.

1.Wycięcie zwężonego odcinka i zespolenie aorty „koniec do końca” (operacja Crafoorda).

2.Plastyka aorty płatem z lewej tętnicy podobojczykowej (operacja Waldhausena)

3. Plastyka aorty łatą z tworzywa sztucznego

Śmiertelność pooperacyjna u noworodków i niemowląt wynosi około 5%, natomiast u dzieci starszych i dorosłych nie przekracza 1%.

Przetrwały przewód tętniczy

• Przetrwały przewód tętniczy (otwarty przewód Botalla, drożny przewód Botalla, PDA) - wada wrodzona serca, współistniejąca z innymi wadami serca albo izolowana. Należy do wad bezsiniczych z prawidłowym przepływem płucnym.

• Przetrwały przewód tętniczy stanowi około 10% wad wrodzonych. Częściej obserwowany jest u wcześniaków, 3 razy częściej występuje u dziewcząt.

• Przewód tętniczy fizjologicznie ulega czynnościowemu zamknięciu około 8 godziny po urodzeniu: wzrost stężenia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej (> 50 mmHg) powoduje obkurczenie ściany naczynia i zamknięcie jego światła. W przypadku, gdy przewód nie ulegnie zamknięciu, powstaje przeciek lewo-prawy, prowadzący do przeciążenia objętościowego lewego przedsionka serca i krążenia płucnego. Konsekwencjami są niewydolność lewokomorowa, odwracalne nadciśnienie płucne, obciążenie prawej komory serca i, w najcięższym przypadku, nieodwracalne stwardnienie płuc

Objawy kliniczne i przebieg PDA

Przy małym przecieku lewo-prawym przebieg może być bezobjawowy.

Duży przeciek wywołuje

- niewydolność lewej komory

• duszność wysiłkową (tachypnoë)- u noworodka objawy duszności są inne, ważnym objawem jest męczenie się dziecka w czasie karmienia

• większa jest skłonność do infekcji płucnych

Do powikłań PDA należą:

• infekcyjne (bakteryjne) zapalenie wsierdzia

• niewydolność krążenia

Leczenie

• Można podjać próbę farmakologicznego zamknięcia przewodu tętniczego przez podawanie inhibitorów cyklooksygenazy (np. indometacyny), które obniżają poziom prostaglandyn, odpowiadających za rozszerzanie światła przewodu. Mniejsze stężenie prostaglandyn powoduje obkurczanie się i zamykanie światła przewodu tętniczego.

• Leczenie operacyjne PDA polega na podwiązaniu przewodu lub przecięcie z podwiązaniem kikutów.

U wcześniaków przewód samoistnie ulega zamknięciu do końca 3. miesiąca życia.

Ubytek przegrody międzykomorowej

• Ubytek przegrody międzykomorowej ( VSD) - najczęstsza wrodzona wada serca u noworodków. Ponieważ w późniejszym okresie życia przegroda może zamknąć się, ubytek przegrody międzyprzedsionkowej jest częstszą wrodzoną wadą u dorosłych. Polega na ubytku w części błoniastej przegrody międzykomorowej, rzadziej również jej części mięśniowej. Najczęściej jest wadą izolowaną.

Należy do wad bezsiniczych z prawidłowym przepływem płucnym.

Objawy i przebieg

W okresie noworodkowym wada może być niema klinicznie.

W początkowym okresie wada objawia się klinicznie:

• mrukiem w okolicy przedsercowej

• unoszącym uderzeniem koniuszkowym,

• głośnym wstęgowym, szorstkim szmerem holosystolicznym, pokrywającym II ton serca.

• Wada zazwyczaj rozpoznawana jest w 1. tygodniu życia noworodka.

Leczenie VSD

Wybór metody leczenia operacyjnego zależy od lokalizacji i wielkości ubytku.

Wskazaniem do pilnej operacji są ubytki części błoniastej przegrody, zwłaszcza podaortalne, oraz ubytki bardzo duże.

• Ubytki części mięśniowej, szczególnie te małe (2-3 mm średnicy) mogą ulec samoistnemu zamknięciu w miarę wzrostu dziecka i, o ile są izolowane, zazwyczaj nie powodują poważnych zaburzeń hemodynamicznych.

Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej ASD

• Ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej( ASD) - jedna z najczęstszych wrodzonych wad serca, stanowiąc 3-14% wad serca. Najczęściej jest wadą izolowaną. Należy do wad bezsiniczych z prawidłowym przepływem płucnym.

Objawy i przebieg

• Objawy są zazwyczaj słabo uchwytne, mało nasilone, zależne od wielkości przecieku lewo-prawo przez połączenie między przedsionkami. Wskutek zwiększenia przepływu płucnego może dojść do przeciążenia prawego przedsionka i prawej komory.

• cichy, miękki protomezosystoliczny szmer nad sercem, najlepiej słyszalny w II lub III lewym międzyżebrzu przy mostku, wynikający z względnej stenozy tętnicy płucnej

• szerokie i sztywne rozdwojenie II tonu serca

• w ASD I może występować szmer niedomykalności mitralnej i (lub) trójdzielnej.

Powikłania
ASD

Powikłania

• nawracające zapalenia płuc

• niewydolność krążenia:

• powiększenie wątroby

• utrwalona tachykardia

• sinica obwodowa

• duszność

• obrzęki

• nadciśnienie płucne

• zapalenie wsierdzia.

• zator skrzyżowany

• migrena

Leczenie ASD

Obecność ubytku przegrody międzyprzedsionkowej nie oznacza konieczności podjęcia leczenia.

Wskazaniami interwencji mogą być:

• obecność istotnego przecieku przez przegrodę międzyprzedsiokową z przepływem płucnym co najmniej 1,5 raza większym niż przepływ systemowy

• zator skrzyżowany

Interwencja może być przeprowadzona na dwa sposoby:

• zabieg chirurgiczny z bezpośrednim zamknięciem ubytku przy użyciu szwu lub przy zastosowaniu łatki z materiału biologicznego, np. osierdzia, lub syntetycznego

• przezskórne zamknięcie poprzez cewnikowanie serca i zamknięcie ubytku przy użyciu zapinki (np. zapinki Amplatza, )

Zespół Fallota

• Zespół Fallota, tetralogia Fallota - złożona, sinicza, wrodzona wada serca.

• Tetralogia Fallota stanowi około 10% wszystkich wrodzonych wad serca i jest najczęstszą siniczą wadą serca w okresie poniemowlęcym(75% wad siniczych u dzieci powyżej 2 roku życia

Na zespół Fallota składają się cztery elementy (tetrada Falllota):

• Zwężenie drogi odpływu prawej komory

• Duży ubytek w przegrodzie międzykomorowej

• Przesunięcie w prawo aorty (aorta jeździec, prawostronne położenie aorty, dekstropozycja aorty)

• Przerost prawej komory serca, wtórny do zwężenia

Patomechanizm Zespołu Fallota

• W wyniku zwężenia drogi odpływu z prawej komory następuje zmniejszenie przepływu krwi przez płuca i związane z tym zmniejszenie natlenowania krwi ujawniające się sinicą. Zwiększa się ciśnienie w prawej komorze i dochodzi do powstania przecieku krwi z krążenia płucnego (małego) do krążenia systemowego (dużego) (tzw. przeciek prawo-lewy). Oznacza to, że nienatlenowana krew z obwodu zamiast wpływać do krążenia płucnego przedostaje się przez ubytek w przegrodzie międzykomorowej do lewej komory serca i dalej do krążenia systemowego (dużego). Prawa komora w wyniku przeciążenia przerasta.

Objawy Tetralogii Fallota

Objawy kliniczne zależą od nasilenia zaburzeń hemodynamicznych:

• sinica może być stosunkowo niewielka ("różowy Fallot") lub bardzo ciężka z początkiem w okresie noworodkowym, w przypadku krytycznego zwężenia zastawki płucnej lub drogi odpływu prawej komory

• szmer systoliczny (wyrzutowy), najgłośniejszy nad tętnicą płucną

• napady hipoksemiczne (anoksemiczne), pojawiające się zazwyczaj między 6. a 24. miesiącem życia dziecka

Leczenie

• Leczenie zespołu Fallota polega na wykonaniu korekcyjnej operacji kardiochirurgicznej.

• Operacje na niemowlętach wykonywane są ze względu na zagrożenie ich życia. Zabiegi chirurgiczne mogą przebiegać etapami, najpierw jeden zabieg, następnie po roku drugi aż do całkowitego wyeliminowania tej wady. Postęp w kardiochirurgii pozwala na całkowite usunięcie skutków tej wady. Polega ona na operacji na otwartym sercu i podłączeniu chorego do krążenia pozaustrojowego.

Całkowite przełożenie wielkich pni tętniczych

TGA stanowi około 5% wszystkich wad wrodzonych serca. Częstsza jest u chłopców.

• Całkowite przełożenie wielkich pni tętniczy (TGA) - częsta, potencjalnie śmiertelna wrodzona wada serca, polegająca na odejściu aorty z anatomicznie prawej komory i pnia płucnego z anatomicznie lewej komory. W wadzie tej nieutlenowana krew z prawej komory trafia do krążenia systemowego, a tętnica płucna przenosi utlenowaną krew do płuc, skąd znowu ją otrzymuje. Dla przeżycia noworodka z wadą niezbędne jest połączenie między dużym a małym krążeniem, takie jak otwór owalny, przetrwały przewód tętniczy lub ubytek międzykomorowy bądź ubytek międzyprzedsionkowy.

Objawy i przebieg

• Większość noworodków rodzi się donoszonych, z prawidłową urodzeniową masą ciała i bez objawów niewydolności krążenia. Wada ujawnia się w późniejszym okresie życia.

Podstawowymi objawami klinicznymi są

• sinica

• objawy niewydolności serca, których wystąpienie jest uzależnione od stopnia wady i mechanizmów kompensacyjnego krążenia przez połączenie między krążeniem dużym i małym.

Tlenoterapia nie wpływa na saturację, która cały czas jest niska.

Leczenie

• W chwili rozpoznania wady należy włączyć wlew prostaglandyny E1 i przekazać dziecko do oddziału kardiochirurgicznego. Podstawą leczenia jest zabieg operacyjny, zwykle przeprowadzony dwuetapowo. W pierwszym etapie wykonuje się zabieg Rashkinda (atrioseptostomię balonową), natomiast w etapie drugim wykonuje się właściwą korekcję anatomiczną .

Wady serca nabyte

Wady serca nabyte

Przyczyny

• Nabyte wady serca są najczęściej skutkiem przebytego zapalenia wsierdzia w wyniku choroby reumatycznej.

• Rzadszymi przyczynami nabytych wad zastawkowych są:

-bakteryjne zapalenia wsierdzia,

-zapalenie wsierdzia w przebiegu tocznia rumieniowatego

-przyczyną niezapalną niedomykalności, a później zwężenia zastawki mitralnej jest idiopatyczne wapnienie pierścienia ścięgnistego tej zastawki (u chorych z nadciśnieniem tętniczym).

-niedomykalność zastawki mitralnej może być także związana z dysfunkcją mięśni brodawkowatych lewej komory serca, np. w przebiegu choroby niedokrwiennej serca, co objawia się zespołem wypadania płatka zastawki mitralnej.

Zapalenie reumatyczne wsierdzia najczęściej dotyczy lewej komory serca, stąd nabyte wady serca zwykle obejmują zastawkę dwudzielną lub półksiężycowatą aorty. Zastawki prawego serca rzadko są miejscem powstania organicznych wad nabytych, z wyjątkiem zapalenia w przebiegu tocznia rumieniowatego.

Czynnościowe wady nabyte serca-przyczyny

• Czynnościowe wady nabyte serca powstające w przebiegu przerostu serca, wynikają ze zmiany konfiguracji serca w przebiegu nadciśnienia w tętnicach dużego układu krążenia lub tętnicach płucnych (małego układu krążenia). Skutkiem tego jest rozszerzenie pierścieni ścięgnistych zastawek i powstanie niewydolności zastawki („rozejście się” płatków zastawek

Najczęściej występujące nabyte wady serca

• niedomykalność zastawki mitralnej (dwudzielnej) i jej szczególna postać:

• zespół wypadania płatka zastawki mitralnej

• zwężenie zastawki mitralnej (dwudzielnej)

• zwężenie zastawki aortalnej

• niedomykalność zastawki aortalnej

• niedomykalność zastawki trójdzielnej

Niedomykalność mitralna

Etiologia niedomykalności mitralnej

• Choroba reumatyczna (coraz rzadziej ze względu na stosowane zasady profilaktyki)

• Choroba degeneracyjna zastawki mitralnej związana ze starzeniem lub uwarunkowaniami genetycznymi

• Choroba niedokrwienna

• Bakteryjne zapalenie wsierdzia

• Kardiomiopatie

• Wady wrodzone

Patofizjologia stenozy mitralnej

• Pole powierzchni zastawki mitralnej 4,0 do 6,0 cm ² -norma

• Objawy hemodynamiczne stenozy 2,0 do 2,5 cm ² -pacjent bez objawowy

• Pole 1,0 do 2,0 cm ² -pojawiają się istotne objawy niewydolności krążenia NYHA II/III

• Pole pow. poniżej 1,0 cm ²-występują objawy spoczynkowe NYHA IV.

Najistotniejszym skutkiem stenozy jest podniesienie ciśnienia w przedsionku lewym powyżej 10-12 mmHg co prowadzi do jego przerostu, duszności, migotania przedsionków, powikłań zatorowych oraz nadciśnienia płucnego.

W przypadku podniesienia ciśnienia powyżej 30 mHg może dojść do obrzęku płuc.

Patofizjologia niedomykalności zastawki mitralnej

• W związku z niedomykalnością część rzutu serca zostaje skierowana do przedsionka lewego , w efekcie krzywa lewo przedsionkowa wykazuje wysokie ciśnienie skurczowe z prawie normalnym ciśnieniem skurczowym. W odróżnieniu od zwężenia ujścia żylnego lewego w związku z przewlekłym przeciążeniem objętościowym dochodzi do przerostu ma następnie do rozstrzeni lewej komory. Powikłania zatorowe zdarzają się rzadziej niż w przypadku stenozy, ponieważ nie dochodzi do zastoju krwi w przedsionku nawet w przebiegu migotania przedsionków.

Objawy niedomykalności zastawki dwudzielnej

• - duszność wysiłkową (w postaci zaawansowanej spoczynkowa)
  - zmęczenie i kołatanie serca
  - rzadko zdarzają się obrzęki płuc i zatory
  - powiększenie lewej komory serca
  - szmer holosystoliczny - szmer skurczowy nad koniuszkiem

• duszność, kaszel, krwioplucie, obrzęk płuc- jako wynik podniesionego ciśnienia lewo przedsionkowego

• Osłabienie

• Utrata masy mięśniowej jako wynik zmniejszenia rzutu minutowego serca

• Powikłania zatorowo-zakrzepowe jako wynik migotania przedsionków

• Twarz mitralna

• W badaniu radiologicznym, w związku z przerostem lewej komory, stwierdza się zewnętrzne i dolne uwypuklenie lewego dolnego serca wraz z zaokrągleniem oraz mitralizację (wyrównanie talii) serca w projekcji tylno-przedniej.
  
  W badaniu EKG stwierdza się cechy przeciążenia lewej komory

Diagnoza niedomykalności zastawki dwudzielnej

• Diagnoza niedomykalności zastawki dwudzielnej opiera się na rozpoznaniu nad koniuszkiem szmeru skurczowego oraz stwierdzeniu objawów przerostu lewego przedsionka (radiologicznie) i lewej komory (EKG).
  
  W diagnozie różnicowej uwzględnia się szmery niewinne - niestałe, brak lewego przerostu serca, charakterystyczne dla młodych ludzi, najgłośniejszy jest wzdłuż lewego brzegu mostka, a nie nad koniuszkiem. W zespole wypadania płatka zastawki dwudzielnej wysłuchiwany szmer skurczowy jest późno skurczowy, a lewy przedsionek i komora nie ulegają powiększeniu. W ubytku przegrody międzykomorowej Szmer skurczowy jest również holosystoliczny, towarzyszy mu zwykle dodatkowy ton skurczowy.

Wskazania do leczenia operacyjnego

• Stenoza lub niedomykalność mitralna z objawami NYHA III/IV

• Stenoza lub niedomykalność mitralna z objawami NYHA II oraz migotaniem przedsionków lub pogorszeniem funkcji serca objawiającej się powiększeniem sylwetki serca lub zmniejszeniem frakcji minutowej serca w trakcie obserwacji pacjenta

• Indeks pola powierzchni zastawki poniżej 1,5cm²

• Ostra objawowa niedomykalność mitralna pacjent w klasie funkcjonalnej NYHA II, III, IV z prawidłową funkcją lewej komory - EF > 60%

• Pacjenci objawowi lub bez z niewielkiego stopnia upośledzeniem funkcji lewej komory EF 50-60%

• Pacjenci objawowi lub bez ze średniego stopnia upośledzeniem funkcji lewej komory EF 30-50%

Zastawka aortalna
Etiologia stenozy zastawki aortalnej

• Wady wrodzone: zastawka dwu płatkowa. Zastawka jednopłatkowa, zrośnięcie spoideł,

• Starcze zwapnienie zastawki

• Zapalne zwężenie zastawki

• Miażdżyca

• Przyczyną niedomykalności zastawki aorty jest też jej uszkodzenie.

Czynnikami sprzyjającymi uszkodzeniu zastawki półksiężycowatej aorty są:
- przebyta choroba reumatyczna,
- kiła,
- bakteryjne zapalenie wsierdzia,
- uraz serca
- lub jako wada wrodzona

Niedomykalność zastawki aortalnej etiologia

• Wady wrodzone zastawka dwupłatkowa, zastawka jednopłatkowa

• Tętniaki aorty wstępującej

• Bakteryjne zapalenie wsierdzia

• Rozwarstwienie aorty

• Urazy klatki piersiowej

• Wady degeneracyjne

Patofizjologia stenozy zastawki aortalnej

• Stenoza powoduje wzrost oporu dla krwi wypływającej z lewej komory co zwiększa pracę serca jako pompy. Dochodzi do ciśnieniowego przeciążenia lewej komory. Doprowadza to do przerostu lewej komory. Nadmierna masa lewej komory serca prowadzi do niedostatecznego jego ukrwienia i dalszego włóknienia. Po pewnym czasie ze względu na zwiększoną pracę lewej komory dochodzi do jej niewydolności i powiększenia

Rokowania:

• jeżeli chory ma omdlenia to szacuje się że przeżyje 3 lata

• Jeżeli dochodzą duszności to przeżycie 2 lata

Patofizjologia niedomykalności zastawki aortalnej

• Niedomykalność aortalna prowadzi do cofania się krwi z aorty do lewej komory i jej przeciążania. Prowadzi to początkowo do jej przerostu a potem rozstrzeni i dysfunkcji ze spadkiem rzutu minutowego serca i klinicznymi cechami niewydolności krążenia

Objawy

Najczęstsze objawy niedomykalności zastawki aorty to:
- silne bicie serca
- uczucie duszności
- zawroty głowy i omdlenia (związane z niedokrwieniem mózgu)
- bóle wieńcowe

W badaniach dodatkowych stwierdza się:

- powiększenie lewej komory serca
- szmer rozkurczowy (miękki o wysokiej tonacji)
- uderzenie koniuszkowe podnoszące, przesunięte w lewo i w dół
- szmer holosystoliczny nad koniuszkiem
- o ciężkiej niedomykalności świadczy skurczowy szmer typu wyrzutowego nad podstawą serca
- nad koniuszkiem może pojawić się szmer Austin-Flinta (szmer rozkurczowy lub przedskurczowy)
- wysokie i szybkie tętno - tzw. tętno Corrigana
- typowe jest bardzo niskie ciśnienie rozkurczowe krwi (nawet poniżej 60 mm Hg) przy prawidłowym ciśnieniu skurczowym.

- objaw Hilla - wyższe ciśnienie skurczowe na tętnicy udowej niż ramieniowej
- podwójny ton Traubego - słyszalny nad tętnicą udową głośny ton skurczowy i rozkurczowy
- tętno włośniczkowe na płatkach małżowin usznych, wargach lub paznokciach (objawia się naprzemiennym bladnięciem i zaczerwienieniem)
- objaw Duroziera - szmer skurczowy i rozkurczowy tętnicy udowej charakterystyczny przy nieznacznym uciśnięciu stetoskopem
- badanie EKG wskazuje na cechy przeciążenia lewej komory

Diagnoza niedomykalności zastawki aorty

• opiera się głównie na:
  - badaniu radiologicznym wskazującym na powiększenie lewej komory serca,
  - stwierdzeniu w wywiadzie wyżej wymienionych objawów obwodowych,
  - w badaniu EKG wyraźne cechy przeciążenia lewej komory serca

Wskazania do operacji

• Pole powierzchni <0,8 cm², gradient ciśnień przez zastawkę aortalną >50 mHg u pacjentów z klinicznymi objawami niewydolności krążenia, omdleniami, komorowymi zaburzeniami rytmu serca i / lub dusznicą bolesną.

Leczenie operacyjne

• Walwuloplastyka balonowa - obecnie historia ze względu na dużą ilość powikłań

• Plastyka zastawki

• Wymiana zastawki

Zwężenie prawego ujścia żylnego
( zastawka trójdzielna)

• Niedomykalność zastawki trójdzielnej jest wadą serca w obrębie zastawki, której niewydolność prowadzi do cofania się krwi z prawej komory do prawego przedsionka. W wyniku czego w prawym przedsionku i układzie żylnym zalega krew. Prowadzi to do niewydolności prawokomorowej

Przyczyny niedomykalności zastawki trójdzielnej

• Przyczyną niedomykalności zastawki trójdzielnej mogą być:
  - wrodzone wady serca
  - przebyte infekcje i choroby np. zawał serca, infekcyjne zapalenie wsierdzia, anoreksja, zespół Marfana, - przyjmowane leki np. fenfluraminy

Objawy niedomykalności zastawki trójdzielnej

• - duszność przy wysiłku fizycznym - związana z - zastojem płynu w płucach, przy współwystępowaniu wady mitralnej lub aorty
  - dodatnie tętno żylne
  - skurczowe tętnienie wątroby
  - objawy niewydolności pokarmowej związane przekrwieniem przewodu pokarmowego, powiększeniem wątroby lub obecnością wodobrzusza tj. m.in. osłabione łaknienie, uczucie pełnego brzucha, bóle brzucha, nudności
  - objawy niewydolności prawej komory serca
  - poszerzenie prawego przedsionka serca
  - holosystoliczny szmer (trwający przez całą fazę skurczu) nad dolną częścią mostka lub w IV międzyżebrzu po stronie prawej, nasilający się podczas wdechu

Diagnoza niedomykalności zastawki trójdzielnej

• Diagnoza niedomykalności zastawki trójdzielnej opiera się na stwierdzeniu dodatniego tętna żylnego i wątrobowego, objawów niewydolności prawokomorowej i szmeru holosystolicznego w IV prawym międzyżebrzu. W badaniu radiologicznym stwierdza się przerost sylwetki serca i poszerzenie prawego przedsionka.
  
  W elektrokardiogramie występuje odchylenie osi elektrycznej w prawo i cechy przeciążenia prawej komory.

Zastawki serca

Cechy idealnej zastawki

• Trwała

• Nietrombogenna

• Chemicznie obojętna

• Hemodynamicznie odpowiadająca naturalnej zastawce

• Łatwa do implantacji

• Komfortowa dla pacjenta

• Łatwo dostępna

• O małym ryzyku zakażenia

Dla kogo zastawka mechaniczna

• Wiek <60 lat

• Niewydolność nerek

• Oczekiwane długie przeżycie

• Pacjent leczony środkami przeciwkrzepliwymi

• Inne zastawki mechaniczne

• Migotanie przedsionków

• Zator mózgu w przeszłości

• Szybkie zwyrodnienie wcześniejszej bioprotezy

Dla kogo zastawka biologiczna

• Przeciwwskazania leczenia krzepliwego

• Wysokie ryzyko krwawienia

• Wiek > 65 lat

• Oczekiwany krótki czas przeżycia

• Możliwość zajścia w ciąże

• Zakrzep na poprzedniej zastawce mechanicznej

Homografty

• Jest doskonała hemodynamicznie

• Nie ma doniesień o wczesnym zwyrodnieniu

• Trudne technicznie operacje

• Uszkodzoną zastawkę należy wyciąć i zastąpić protezą lub naprawić czyli wykonać plastykę. Proteza zastawki może być biologiczna lub mechaniczna. Zastawka biologiczna wykonana jest z tkanek zwierzęcych umocowanych na metalowym szkielecie-zastawka stentowa, lub bez szkieletu tzw. zastawka bezstentowa.

Zastawka biologiczna

Zastawka mechaniczna

Rodzaje zastawek

1.Biologiczne- z tkanek zwierzęcych, czasem ludzkich, z osierdzia wołu,

• Zastawki allogeniczne (homografty)- pochodzą ze zwłok ludzkich, po pobraniu są przechowywane w niskiej temperaturze, wysterylizowane antybiotykiem, wszczepiane zwykle w pozycje aortalną

• Zastawki ksenogeniczne (ksenografty) - pobrane ze zwierząt, ze świni lub osierdzia wołowego

Protezy biologiczne mają formę zastawki trójpłatkowej, w której płatki, wykonane z tkanek pochodzenia zwierzęcego (osierdzia wołowego lub świńskiej zastawki aortalnej), ukształtowane w półksiężyce, zostały wszyte w stent druciany. Poddaje się je procesom mającym na celu zmniejszenie tempa powstawania w nich zwapnień i zmian degeneracyjnych, aby przedłużyć ich żywotność.

Według współczesnych doniesień reoperacji z powodu dysfunkcji protezy po 15 latach od jej wszczepienia nie wymaga około 75% pacjentów z bioprotezą w ujściu aortalnym i 65% w mitralnym.

2.Mechaniczne-obecnie z ceramiki, stopów metali, węgla, pyrolitu, karbonu i tytanu.

Pierwszą zastawką mechaniczną była proteza kulkowa (Starr-Edwards), w której silastikowa kulka poruszała się wewnątrz metalowej klatki. Drugą generację stanowiły zastawki z dyskiem uchylnym (np. Bjórk-Shiley), w których pojedynczy dysk otwiera się i zamyka przytrzymywany jak w zawiasie przez rozporki. Dzisiejsza generacja protez to zastawki dwudyskowe, w których zastosowano półokrągłe dyski wykonane z węgla pirolitycznego, osadzone każdy z osobna za pomocą sworzni w zawiasach.

Zastawka mechaniczna

Zalety

• Niezniszczalna

• Działa przez lata

Wady

• słychać klik podczas pracy

• konieczność zażywania leków przeciwkrzepliwych

Zastawka biologiczna

Zalety

• Zbudowana podobnie jak ludzka

• Nie słychać jej pracy

• Nie trzeba zażywać leków przeciwkrzepliwych

Wady

• Ulega powolnym zmianom

• Po kilkunastu latach konieczna wymiana

Wybór protezy zastawkowej z uwzględnieniem wieku i stanu zdrowia

• Decyzja o wyborze rodzaju protezy należy do chorego, który podejmuje ją wspólnie z kardiochirurgiem po omówieniu wad i zalet każdej z nich.

• Należy przy tym rozważyć ryzyko przyszłej reoperacji w przypadku protezy biologicznej oraz ryzyko powikłań przewlekłego leczenia przeciwzakrzepowego po wszczepieniu zastawki mechanicznej.

• Czasem za wyborem przemawiają względy medyczne. Przykładowo, zastosowanie bioprotezy u młodego pacjenta wymagającego poza tym wykonania innych zabiegów chirurgicznych pozwoli uniknąć problemów z leczeniem przeciwzakrzepowym i ryzyka krwawień.

• W przypadku młodej kobiety deklarującej chęć posiadania dzieci wybór takiej opcji ochroni ją przed koniecznością przyjmowania warfaryny, która ma działanie teratogenne.

• W większości przypadków o wyborze rodzaju protezy decyduje jednak tryb życia i preferencje pacjenta. Osoby młode, którym szczególnie zależy na uniknięciu stosowania warfaryny, coraz częściej skłaniają się do wyboru bioprotezy, akceptując to, że z dużym prawdopodobieństwem będą się musiały poddać reoperacji w przyszłości.

• Z kolei część chorych w podeszłym wieku stosujących już wcześniej ten lek (np. z powodu migotania przedsionków) woli kontynuować leczenie przeciwzakrzepowe i wybiera zastawki mechaniczne, co pozwala im uniknąć w ten sposób powtórnej operacji w wieku 80-90 lat.

Guzy serca

• Serce jest rzadko spotykaną lokalizacją procesu nowotworowego zarówno w postaci guza łagodnego jak i złośliwego. Są to guzy o dużej różnorodności objawów klinicznych wynikających z tego trudnościach diagnostycznych. Dzięki współczesnym możliwościom diagnostyczno-terapeutycznym mogą podlegać skutecznemu leczeniu z dobrym długotrwałym efektem.

• Nowotwory pierwotne serca są rzadkimi guzami, stwierdzanymi z częstością 3:10 000 autopsji. W 75% przypadkach są niezłośliwe. 20-40 razy częstsze są przerzuty nowotworowe do serca, ale serce (zazwyczaj osierdzie) też jest rzadką lokalizacją ognisk przerzutowych, spotykaną w około 5% przerzutów.

Lokalizacja śluzaków

• Lewy przedsionek serca -70-80%,

• prawy przedsionek 15-20%,

• komory serca do 4%

• w zakresie obu przedsionków 2,5%.

Klasyfikacja nowotworów serca

• Nowotwory pierwotne

• Nowotwory niezłośliwe:

• śluzak

• włókniak brodawkowaty

• włókniak

• tłuszczak

• mięśniak prążkowanokomórkowy

• Nowotwory złośliwe:

• mięsak naczyniakowaty

• mięsak prążkowanokomórkowy

• chłoniak

• Przerzuty nowotworowe:

raka płuca

raka sutka

chłoniaków

białaczek

raka przełyku

czerniaka złośliwego

raka nerki

raka wątroby

raka nadnerczy.

Etiologia

• W części przypadków udowodniono podłoże genetyczne, np. w 10% przypadków śluzaki przedsionka występują rodzinnie. Pierwotny chłoniak serca budzi podejrzenie AIDS.

• Częstość ich waha się w granicach 0,0017-0,28% ogólnej liczby nowotworów . Dla porównania, wtórne, przerzutowe nowotwory mogą występować w sercu 20-40 razy częściej niż pierwotne.

• Głównym, najpowszechniej występującym ich przedstawicielem jest śluzak (myxoma).

Obraz kliniczny śluzaka

Pośród objawów klinicznych śluzaka wyróżnić można trzy grupy:

• incydenty zatorowe,

• cechy zwężenia ujścia żylnego (jeżeli śluzak znajduje się w jednym z przedsionków)

• objawy ogólnoustrojowe, przypominające cechy procesu zapalnego.

U chorych ze śluzakiem stwierdza się zazwyczaj

• Podwyższoną temperaturę,

• utratę masy ciała,

• podwyższone OB.

• Zwiększoną jest produkcja białek ostrej fazy (białko C-reaktywne -CRP i immunoglobulin ).

Objawy te są podobne do zmian, jakie zachodzą w przebiegu wielu chorób autoimmunizacyjnych.

Pierwotne nowotwory serca

łagodne złośliwe

Myxoma Angiosarcoma

Rhabdomyoma Osteosarcoma

Fibroma Leiomyosarcoma

Lipoma Fibrosarcoma

Haemangioma Myxosarcoma

Paraganglioma

Leczenie nowotworów serca

• Guzy łagodne obecnie są leczone operacyjnie (przez wycięcie) .

• Nawroty mogą wystąpić u 6% chorych.

• Leczenie nowotworów złośliwych serca jest mało skuteczne. Mięsaki różnego pochodzenia stanowią 95% nowotworów złośliwych, natomiast pozostałe 5% to chłoniaki.

• Całkowita resekcja chirurgiczna nowotworu złośliwego, ze względu na rozległość zmian, często nie jest możliwa i wskutek tego rokowanie odległe jest niepomyślne.

Rokowanie

• Pierwotne nowotwory serca mogą występować już u bardzo małych dzieci ( poniżej 12 roku życia)

• Większość guzów spotykanych u dzieci jest łagodna, co istotnie polepsza odległe rokowanie, nawet gdy guz nie został wycięty w całości

• Rokowania w przypadkach niezłośliwych guzów serca u dorosłych są również dobre, w przeciwieństwie do nowotworów złośliwych, których występowanie wiąże się z bardzo wysoką.

• Przeżywalność kobiet jest większa niż mężczyzn.

Tętniaki aorty

• Tętniak jest miejscowym poszerzeniem światła naczynia tętniczego o 50% w porównaniu z niezmienionym odcinkiem tętnicy znajdującym się powyżej. Jest to stosunkowo częsta choroba, szczególnie u ludzi starszych. Większość przypadków jest bezobjawowa. Proces poszerzania tętnicy postępuje jednak stopniowo, prowadząc w konsekwencji do pęknięcia tętniaka, co najczęściej kończy się zgonem pacjenta.

• Tętniak aorty piersiowej jest to zwiększenie średnicy aorty piersiowej powyżej 3,5 cm występujące w jej części wstępującej, zstępującej lub łuku aorty.

• Jest to 13-ta przyczyna zgonów w USA

• Częściej występuje u mężczyzn niż u kobiet

Przyczyny tętniaków

• Tętniaki występują najczęściej jako skutek

• procesów miażdżycowych,

• urazów,

• nadciśnienia tętniczego,

• gwałtownego i dużego wysiłku,

• jako powikłanie procesu zapalnego.

• dawniej były charakterystyczne dla przebiegu kiły.

DEFINICJA 

• TĘTNIAKIEM  PRAWDZIWYM

 NAZYWAMY OGRANICZONE 

WYPUKLENIE WSZYSTKICH 

WARSTW  CHOROBOWO

 ZMIENIONEJ ŚCIANY  TĘTNICY

 

Podział tętniaków

• - wrodzone, związane z uwarunkowanymi genetycznie zespołami chorobowymi

• - nabyte, związane z chorobami warstwy środkowej aorty o najczęściej nieznanym pochodzeniu.

• Choroba zazwyczaj jest bezobjawowa i rozpoznaje się ją przypadkowo podczas wykonywania badań takich jak USG, RTG czy tomografia komputerowa.

• U pacjentów z tętniakiem kluczową kwestią jest utrzymywanie prawidłowych wartości ciśnienia tętniczego. Zwiększenie średnicy aorty powyżej 5 cm jest wskazaniem do zabiegu chirurgicznego.

Rozwarstwienie aorty

• Szczególnym przypadkiem tętniaka aorty piersiowej jest ostre rozwarstwienie aorty.

• W obszarze tętniaka może dojść do stopniowego osłabienia budowy ściany naczynia, czego następstwem jest przerwanie jej ciągłości oraz ostry krwotok i  wykrwawienie prowadzące nieuchronnie do zgonu.

• Rozpoznanie ostrego rozwarstwienia aorty wstępującej i łuku stanowi wskazanie do natychmiastowej operacji kardiochirurgicznej.

• Rozwarstwienie aorty jest ostro przebiegającą chorobą występującą z częstością od 5 do 10 przypadków na milion chorych.

• Stosunek mężczyzn do kobiet, u których doszło do rozwarstwienia, wynosi 2:1.

• Najczęściej jest ono obserwowane między 5. i 7. dekadą

Objawy rozwarstwienia aorty

• ból w klatce piersiowej określany jako: nagły, rozdzierający, rwący, pulsujący, drący, rozrywający, dźgający, przeszywający, intensywny i silny.

• ból lokalizuje się za mostkiem lub między łopatkami. Promieniuje on do szyi i ramion lub ku przodowi

• przemieszcza się zgodnie z kierunkiem rozwarstwienia odcinka dalszego aorty wraz z objawami niedokrwienia kolejnych obszarów tętniczych, ukrwionych przez tętnice mózgowe, brzucha, serca lub kończyn

• duszność,

• chrypkę,

• krwioplucie,

• niedowidzenie,

• smoliste stolce,

• niedowład kończyn

• zaburzenia świadomości

• obfite poty, bladość, duszność,

• uczucie lęku,

• wymioty,

• omdlenie

• poszerzenie i przepełnienie żył szyjnych.

• Kolejno rozwijają się objawy ostrej niewydolności serca, aż do wystąpienia wstrząsu.

Zasady postępowania z chorym z podejrzeniem rozwarstwienia aorty, niezależnie od stanu hemodynamicznego,
wymagają:

• - powiadomienia ośrodka kardiochirurgicznego o zamiarze przewiezienia tam chorego;

• - monitorowania tętna, ciśnienia i diurezy;

• - zapewnienia dwóch dostępów do dużych żył;

• - zniesienia bólu (morfina);

• - utrzymania ciśnienia tętniczego na poziomie 100-120/60-75 mmHg

Typy tętniaków

• tętniak prawdziwy

• tętniak rozwarstwiający

Podział ze względu na kształt

• tętniaki workowate

• tętniaki wrzecionowate

Ze względu na miejsce występowania wyróżniamy

• tętniak aorty piersiowej

• tętniak aorty brzusznej

• tętniaki piersiowo-brzuszne

Klinicznie rozróżniamy trzy fazy

• tętniak bezobjawowy

• tętniak objawowy

• tętniak pęknięty

• Tętniaki rozwarstwiające podział wg

De Bakeya

• typ I - obejmuje całą aortę piersiową

• typ II - obejmuje część wstępującą aorty

• typ III - obejmuje część zstępującą aorty

podział Stanford

• typ A - wrota rozwarstwienia znajdują się w aorcie wstępującej

• typ B - wrota rozwarstwienia znajdują się w aorcie zstępującej

Podział wg.De Bakeya

Objawy

• Tętniak bezobjawowy nie daje dolegliwości; rozpoznawany jest w trakcie rutynowych badań diagnostycznych (np. USG) lub w trakcie diagnostyki innych chorób.

• Tętniak objawowy aorty brzusznej charakteryzuje się występowaniem bólu w okolicy lędźwiowo-krzyżowej promieniującego często do krocza. W przypadku dużych tętniaków może dołączyć się pojawienie charakterystycznego, wyczuwalnego przez powłoki, tętniącego guza w jamie brzusznej.

• W przypadku tętniaka aorty piersiowej jedynym objawem może być narastający ból w klatce piersiowej, krwioplucie i chrypka

DIAGNOSTYKA

• ECHO  PRZEZPRZEŁYKOWE

• USG

• REZONAZNS MAGNETYCZNY

• TOMOGRAFIA KOMPUTEROWA

• RTG KLATKI PIERSIOWEJ

• AORTOGRAFIA

Powikłania

Najgroźniejszym powikłaniem tętniaka, jest jego pęknięcie, które może doprowadzić do dużej utraty krwi i zgonu. W przypadku tętniaków aorty, pęknięcie może wystąpić do jamy otrzewnowej (zgon na skutek masywnego krwotoku następuje błyskawicznie), lub do przestrzeni zaotrzewnowej gdzie, krwotok ulega najczęściej samoograniczeniu, na skutek wzrostu ciśnienia w przestrzeni zaotrzewnowej i tamponady. Umożliwia to interwencję chirurgiczną. Pęknięciu towarzyszy silny ból brzucha lub klatki piersiowej.

• W przypadku tętniaka rozwarstwiającego ból wywołany rozdzielaniem się ściany aorty jest wyjątkowo silny i gwałtowny. Najczęściej towarzyszy gwałtownemu wysiłkowi lub wzrostowi ciśnienia krwi.

WSKAZANIA  DO OPERACJI

• TĘTNIAK  AORTY WSTĘPUJĄCEJ

Średnica > 5,5 cm

• TĘTNIAK AORTY PIERSIOWEJ

• Utrzymujący się silny ból w klatce piersiowej

• Obecność krwi w jamie opłucnowej

• Krwioplucie z wyraźnym poszerzeniem śródpiersia

• Średnica >10 cm

• Szybkie powiększanie się rozmiarów tętniaka 

Główną trudnością w zastosowaniu tworzyw sztucznych jako protez naczyń krwionośnych jest powstawanie skrzepów w kontakcie krwi z protezą. Do dzisiaj nie udało się otrzymać tworzywa, które trwale i całkowicie nie powodowałoby krzepnięcia krwi.
Prowadzone są badania nad poprawą biozgodności protez z krwią, które polegają na modyfikacji ich powierzchni za pomocą warstewki polimerów syntetycznych, zawierających odpowiednie grupy funkcyjne lub tez poprzez pokrycie hydrożelem.
Najczęściej stosowanymi materiałami są liniowe nasycone polimery (np. poli(tereftalan) etylenu oraz poli(tetrafluoroetylen)). Zwykle protezy te wytwarzane są w postaci dzianin, rzadziej tkanin.

Tętniaki aorty

Tętniaki aorty wstępującej -rodzaje operacji:

• operacja sposobem Bentalla (wszczepienie konduitu zastawkowego),

• operacja sposobem Davida (oszczędzająca własną zastawkę chorego),

• wszczepienie protezy aorty wstępującej w sposób nadwieńcowy.

Infekcyjne zapalenie wsierdzia

• IZW - jest to wewnątrznaczyniowe zakażenie obejmujące struktury serca (zastawki, wsierdzie komór i przedsionków), duże naczynia kl. piersiowej (drożny przewód Botalla, przetoki tętniczo-żylne, zwężoną cieśn. aorty) oraz obcy materiał znajdujący się w jamach serca (np. protezy zastawkowe, elektrody rozrusznika lub ICD, operacyjnie wytworzone połączenia naczyniowe)

Chirurgiczne leczenie infekcyjnego zapalenia wsierdzia
 

Zapalenie wsierdzia oznacza obecność procesu zapalnego we wsierdziu.

Grupa osób narażonych na infekcyjne zapalenie wsierdzia  stale rośnie. Wynika to ze: stale wzrastającej liczby zabiegów operacyjnych  oraz chorych przewlekle dializowanych i przewlekle leczonych dożylnie.

Zapalenie wsierdzia dzieli się na:

-zapalenie na zastawce naturalnej

-wszczepionej.

Zapalenie wsierdzia na zastawce naturalnej może dotyczyć chorych bez i z wcześniejszą wadą serca.

Zapalenie wsierdzia może być leczone zachowawczo lub operacyjnie.

Wyniki leczenia chirurgicznego zależą od:

• stanu hemodynamicznego chorego,

• zmian anatomicznych, typu infekcyjne zapalenie wsierdzia  (czy dotyczą zastawki naturalnej czy sztucznej),

• drobnoustrojów

• rodzaju zabiegu operacyjnego.

Obraz anatomopatologiczny

• zajęte najczęściej zastawki: aortalna i rzadko (u narkomanów) mitralna

• typowe zmiany -różnej wielkości wegetacje zawierające trombocyty, erytrocyty komórki zapalne oraz drobnoustroje

• jałowe (mikro) skrzepliny przytwierdzone do uszkodzonego wsierdzia -główne miejsce adhezji drobnoustrojów

Infekcyjne zapalenie wsierdzia

Aktualna klasyfikacja uwzględnia:

-aktywność choroby -czynne, wyleczone

-występowanie nawrotów -nawrót (po wyleczeniu), przetrwałe IZW

- pewność rozpoznania -pewne, podejrzenie, możliwe

-patologię -IZW zastawki własnej, protezy zastawkowej wczesne (do roku od wszczepienia) lub późne , u narkomanów

-lokalizację -prawa lub lewa połowa serca lub dokładniej: zastawka aortalna, mitralna itd.

-czynnik etiologiczny oraz wyniki badań wykonanych do jego wykrycia (posiewy, badania serologiczne, CRP)

-populację do której należy chory -noworodek, dziecko, w wieku podeszłym, narkoman

Infekcyjne zapalenie wsierdzia -etiologia

• Paciorkowce (α-hemolizujące) -60-70%

• Gronkowce -20%

• Enterokoki-10-15%

• HACEK * i inne GRAM ujemne -5%

• Grzyby (Candida, Aspergillus) -<1%

• Zapalenie wsierdzia z ujemnymi posiewami krwi -5-10%

* HACEK-Haemophilus, Actinobacilus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella

Infekcyjne zapalenie wsierdzia -wrota zakażenia

• Leczenie stomatologiczne < 15%

• Układ moczowo-płciowy -4%

• Żołądek lub jelita- 4%

• Układ oddechowy -3%

• Skóra -3%

• Zabieg kardiochirurgiczny -3%

• Inne zabiegi operacyjne- 3%

• Nadużywanie leków- 1%

• Ciąża < 1%

• Złamania <1%

• Nieznane- 64%!

Infekcyjne zapalenie wsierdzia -objawy

Objawy podmiotowe

• dreszcze

• złe samopoczucie

• jadłowstręt

• utrata masy ciała

• nadmierne pocenie się

• duszność wysiłkowa, napadowa duszność nocna

• objawy związane z zatorowością obwodową

• gorączka >90%,

• tachykardia

• objawy sercowe: szmery sercowe, objawy niewydolności serca (obrzęki, duszność)

• objawy skórne: kolor „kawa z mlekiem-cafe aulait” wybroczyny, plamy Janewaya na dłoniach i podeszwach, „drzazgi za paznokciami”, guzki Oslerana palcach i wzdłuż ścięgien, palce pałeczkowate, paznokcie w kształcie pałeczek od zegarka

Inne objawy

• mikrozatory bakteryjne: zatory mózgu -niedowłady, porażenia,

• mikrozatory w siatkówce -plamki Rotha

• nerki: objawy KZN

• krew: niedokrwistość, skaza krwotoczna

• Splenomegalia (sepsa + zawały śledziony)

Rozpoznanie

• Objawy podmiotowe, przedmiotowe

• objawy w badaniach laboratoryjnych (posiewy krwi !!!)

• objawy echokardiograficzne: wegetacje bakteryjne na zastawkach, obecność niedomykalności zastawek, pęknięcie struny ścięgnistej, tworzenie ropnia, perforacja płatka zastawki, obecność nieprawidłowych połączeń (przeciek okołozastawkowy), ocena hemodynamiczna

• Echokardiografia przezprzełykowa - większa czułość i swoistość

Infekcyjne zapalenie wsierdzia -profilaktyka

Kogo zabezpieczać?

• Wrodzone i nabyte wady serca

• Protezy zastawkowe

• Infekcyjne zapalenie wsierdzia w wywiadzie

• Kardiomiopatia przerostowa z zawężaniem drogi odpływu

Kiedy zabezpieczać?

• Zabiegi stomatologiczne, wycięcie migdałków, zabiegi na przełyku, chirurgia brzuszna, zabiegi urologiczne

Jak zabezpieczać?

• Zabiegi stomatologiczne -amoksycylina2,0 g p.o 1 h przed zabiegiem, uczuleni klindamycynalub azytromycyna

• Zabiegi gastroenterologicznei urologiczne -amoksycylina2,0 g iv 1 h przed zabiegiem i 6 h po 1 g ew. + gentamycyna, uczuleni na penicyliny -wankomycyna1,0 g iv + ew. gentamycyna

URAZY SERCA I WIELKICH NACZYŃ

Urazy dzielą się na:

1.Urazy Serca

-penetrujące: kłute i postrzały

-tępe: stłuczenie serca, pęknięcie serca, uwięźniecie serca, pęknięcie przegrody międzyprzedsionkowej, uszkodzenie zastawek serca

2.Wielkich naczyń:

-penetrujące: kłute i postrzały

-tępe: najczęściej dotyczy aorty zstępującej, wstępującej, pnia ramienno-głowowego

Diagnostyka:

• Wywiad

• Badanie fizykalne

• RTG klatki piersiowej

• ECHO

• TK

Leczenie

• Wypełnienie łożyska naczyniowego

• Drenaż opłucnej

• Odbarczenie tamponady

Rokowanie w urazach serca

• Rany kłute-80%

• Rany postrzałowe-40%

Przy urazach tępych hospitalizacja3-4 dni w celu obserwacji.

Urazy wielkich naczyń najczęściej dotyczą:

-cieśni aorty-36-54 %

-aorty wstępującej-8-27%

-łuk aorty-8-18%

Wywiad:

Wypadek samochodowy->50km/h

Wypadek samochodowy-zderzenie z nieruchomą przeszkodą

Brak pasów

Wyrzucenie z samochodu

Pęknięta kierownica

Pieszy

Wypadek motocyklowy

Upadek z wysokości->3 m

Objawy

• Wstrząs - RR < 90mmHg

• Tamponada

• Krwotok

• Złamanie mostka

• Odbicie kierownicy

• Chrypka

• Szmery serca

• Ból pleców

• krew w opłucnych

• Niesymetryczne ciśnienie na kończynach

Chirurgiczne leczenie choroby wieńcowej serca

• Choroby serca są główną przyczyną zgonów na świecie, w tym również w Polsce.

• Chirurgiczne leczenie choroby wieńcowej serca jest obecnie najczęściej wykonywanym zabiegiem w kardiochirurgii.

• Operacja wszczepienia pomostów aortalno - wieńcowych (by-pass) jest metodą bardzo bezpieczną i stanowi alternatywę dla przezskórnych interwencji wieńcowych (PCI), czyli implantacji „stentów”.

Różnicowanie

• Choroba niedokrwienna -niedostateczne ukrwienie mięśnia sercowego,

• Choroba wieńcowa-dotyczy naczyń wieńcowych (zatykają się tętnice), w przebiegu miażdżycy naczyń wieńcowych

Choroba niedokrwienna ≠ choroba wieńcowa

Diagnostyka

• Wywiad: obecność czynników ryzyka

• Metody nieinwazyjne: ekg, test wysiłkowy, ECHO serca, tomografia komputerowa 64 rzędowa.

• Metody inwazyjne: koronarografia, ultrasonografia wewnątrznaczyniowa,

• Badania chemiczne krwi: morfologia, grupa krwi, antygen Hb, próba krzyżowa, wymazy z nosa i gardła, elektrolity, poziom cukru, poziom kreatyniny, układ krzepnięcia, poziom troponiny

CELE DIAGNOSTYKI CHORÓB SERCA

1.Rozpoznanie choroby.

2.Określenie stopnia zaawansowania choroby.

3.Ustalenie wskazań do leczenia.

4.Wybór właściwej metody leczenia.

Cewnikowanie tętnic wieńcowych - koronarografia, angiografia wieńcowa

• Jest to badanie diagnostyczne umożliwiające ocenę tętnic wieńcowych( zaopatrujących serce w krew) w czasie prześwietlenia rentgenowskiego. Tętnice zwykle są niewidoczne na zdjęciach RTG, aby je zobaczyć podaje się do nich specjalny płyn - tzw. kontrast.

• Koronarografia stosowana jest najczęściej w diagnostyce choroby niedokrwiennej serca, rzadziej w innych schorzeniach.
  Koronarografia wykonywana jest nie tylko w celu postawienia właściwego rozpoznania, ale przede wszystkim w celu zaplanowania leczenia zabiegowego: angioplastyki lub  “by-passów”.

• Koronarografia wiąże się z kilkudniowym pobytem w szpitalu.

Koronarografia - kwalifikacja do badania

• Do koronarografii powinien pacjenta zakwalifikować lekarz.

• Na podstawie oceny nasilenia dolegliwości chorego, czynników ryzyka, wyników badań nieinwazyjnych (EKG, test wysiłkowy, ECHO serca) oraz możliwości technicznych i ogólnego stanu zdrowia, kwalifikuje się pacjenta do koronarografii lub nie.
  

Koronarografia - przygotowanie do planowego badania

•  Przed każdym badaniem inwazyjnym i zabiegiem, z wyjątkiem sytuacji ratujących życie, warto wykonać szczepienie przeciwko WZW B (żółtaczka zakaźna). Warto się szczepić, nawet jeśli się nie choruje. Jest to szczególnie ważne w przypadku niespodziewanego zabiegu bądź badania inwazyjnego. Nie trzeba wtedy czekać wymaganych sześciu tygodni na skuteczność szczepienia.

• Należy oznaczyć grupę krwi i wykonać podstawowe badania: morfologię, kreatyninę, badanie ogólne moczu.

• W większości przypadków powinno wcześniej wykonać się badanie ECHO serca.

• W niektórych przypadkach trzeba ocenić funkcję tarczycy lub wykonać RTG klatki piersiowej.

•  Wszyscy chorzy, o ile nie ma przeciwwskazań, powinni przyjmować co najmniej na tydzień przed badaniem aspirynę łącznie z klopidogrelem lub tiklopidyną, ponieważ istnieje możliwość wykonania angioplastyki w trakcie jednego zabiegu.

• W porozumieniu z lekarzem, na kilka dni przed badaniem należy odstawić niektóre leki - np. leki przeciwkrzepliwe, tj, acenokumarol lub warfarynę,

Przygotowanie c.d

• W dniu badania należy być na czczo

• Mieć dokładnie wygolone obie pachwiny.

• Przed badaniem wziąć prysznic

• Bardzo ważne jest odpowiednie nawodnienie pacjenta.

• Kobiety powinny zmyć lakier z paznokci rąk i stóp,

• Pisemna zgoda na badanie

Koronarografia - przebieg badania

• Koronarografia wykonywana jest w sali zabiegowej pracowni hemodynamiki - u dorosłych bez znieczulenia ogólnego.

• Pacjent znajduje się w pozycji leżącej.

• Badanie rozpoczyna się od wprowadzenia igły (po uprzednim znieczuleniu miejscowym) do tętnicy udowej, promieniowej lub ramiennej. Następnie metalową igłę zamienia się na plastikową - tzw. koszulkę naczyniową.

• Przez koszulkę wprowadza się cienkie wężyki tzw. cewniki poprzez nakłutą tętnicę, aortę aż do prawej i lewej tętnicy wieńcowej.

• Umiejscowienie cewników kontroluje się przy pomocy prześwietlenia rentgenowskiego. Poprzez cewniki wstrzykuje się tzw. Kontrast, który mieszając się z krwią płynie tętnica wieńcową co jest widoczne na ekranie i jest rejestrowane. Dzięki temu widoczny jest przebieg naczynia, wielkość i miejsca przewężeń.

• W trakcie badania chory jest przytomny, monitoruje się pracę serca, leży nieruchomo, powinien wiedzieć że w razie wystąpienia bólu, duszności , zawrotów głowy należy natychmiast poinformować lekarza.

• Koszulkę usuwa się po badaniu lub rzadziej po upływie kilku godzin.

• W przypadku braku możliwości wprowadzenia cewników do naczyń wieńcowych można wstrzyknąć większą objętość kontrastu do aorty - czyli wykonać tzw aortografię, aby uwidocznić nieselektywnie naczynia wieńcowe.

• Po badaniu wykonanym z tętnicy udowej, wskazane jest leżenie płasko na plecach przez 6 godzin, aby nakłuta tętnica mogła się zagoić (nie dotyczy to chorych, u których badanie wykonywano przez tętnicę promieniową czy ramienną - “z ręki”).

• Badanie trwa od 5 minut nawet do 1,5 godziny w przypadkach trudniejszych.

• Czasami, zwłaszcza u chorych po zawale serca, badanie uzupełnia się o tzw. wentrykulografię czyli podanie kontrastu nie do tętnic, a do jamy serca w celu oceny jego kurczliwości (pracy). Dość często w trakcie badanie wykonuje się poszerzenie zwężonej tętnicy - angioplastykę.

• Po wyjęciu koszulki naczyniowej i po zatrzymaniu krwawienia na stole hemodynamicznym zakłada się opatrunek uciskowy na 12-24 godziny. Pacjent musi leżeć nie zginając kończyny dolnej oraz nie siadając przez 12-24 godziny.

• Należy zwracać uwagę, czy miejsce wkłucia nie krwawi, czy nie narasta bolesny krwiak (guz) podskórny i czy noga po stronie kłutej nie sinieje.   

• Po badaniu należy wypić ok.1,5-2 l płynów

• W razie wystąpienia złego samopoczucia, dolegliwości ze strony nakłucia: ból, bolesny krwiak, zasinienie ,mrowienia, należy natychmiast zgłosić

• Należy unikać gorących kąpieli

• Po badaniu przez około tydzień należy oszczędzać nakłutą kończynę. Nie należy wykonywać forsownych wysiłków i zbyt długich marszy. Nie wolno pochylać się i wykonywać przysiadów, aby uniknąć późnego krwawienia z nakłutej tętnicy udowej.

Koronarografia - powikłania

• Jest to badanie inwazyjne, a więc obarczone pewnym ryzykiem. Ryzyko to jest bardzo niewielkie, ale wzrasta u osób w podeszłym wieku, w ciężkim stanie, z chorobami współistniejącymi takimi jak: cukrzyca, niewydolność nerek.

Najczęstszym powikłaniem jest

• Krwawienie zewnętrzne lub powstanie krwiaka (siniaka) w miejscu nakłucia tętnicy.

• Rzadziej powstają tzw. tętniaki rzekome.

• Może też dojść do czasowej lub trwałej zaburzenia funkcji nerek, udaru mózgu.

• W bardzo rzadkich przypadkach dochodzi do uszkodzenia dużych tętnic, zawału serca lub zatrzymania akcji serca i zgonu w trakcie badania lub krótko po nim.

• Uczulenie na kontrast nie jest częste, a groźne zaburzenia z nim związane zdarzają się coraz rzadziej. Objawy świadczące o reakcji na kontrast: bóle głowy, nudności, wymioty, wysypka, zaczerwienienie, duszność, kaszel, wstrząs anafilaktyczny

Zestawienie procentowe występowania powikłań:

• Śmiertelność-0,14%

• Zawal serca-0,07%

• Niedokrwienie mózgu-0,07%

• Lokalne powikłania naczyniowe-0,57%

Angioplastyka wieńcowa

• Polega na poszerzeniu zwężonego naczynia za pomocą cewnika z balonem. Zasada dojścia do chorego naczynia jest taka sama jak w koronarografii - znieczulenie miejscowe, założenie koszulki naczyniowej, wprowadzenie cewnika do naczynia wieńcowego. Przez cewnik wprowadza się lider a następnie na niego cewnik z balonem, który jest wprowadzany na wysokość przewężeń. Balon wypełniany jest kontrastem pod ciśnieniem kilkunastu atmosfer. W ten sposób poszerzamy naczynie. Przy braku pełnego efektu wszczepiamy w to miejsce stent czyli metalową siateczkę mającą za zadanie utrzymanie poszerzenia naczynia. Stenty są nieszkodliwe dla pacjenta, nie ulegająca korozji oraz odrzuceniu przez organizm. Przy pompowaniu balonu pacjenci mogą odczuwać bóle wieńcowe.

Zabieg obarczony jest takimi samymi powikłaniami jak koronarografia oraz specyficznymi dla samego zabiegu:

• zator tętnicy wieńcowej,

• zamknięcie tętnicy wieńcowej,

• rozerwanie tętnicy wieńcowej,

• tamponadę serca,

• groźne zaburzenia rytmu serca

W trakcie plastyki pacjent otrzymuje heparynę dlatego koszulkę naczyniową usuwa się po 5-6 godzinach i zakłada opatrunek uciskowy, po którym leży 24 godziny

Echokardiografia

Metoda ultradźwiękowego obrazowania serca.

Dzięki badaniu możliwe jest

-uwidocznienie struktur serca -przedsionków, przegrody międzyprzedsionkowej, zastawek przedsionkowo-komorowych, komór, przegrody międzykomorowej,

-dużych pni tętniczych i ich zastawek

- systemowych i płucnych naczyń żylnych

- Obecność płynu w worku osierdziowym

Zaletą jest możliwość badania przepływów wewnątrzsercowych technikami dopplerowskimi w trybie fali pulsacyjnej i ciągłej oraz znakowania przepływu kolorem. Dzięki temu można ocenić morfologię i czynność serca. Pozwala na ocenę kurczliwości globalnej i odcinkowej mięśnia sercowego.

Echokardiografię można wykonać przez przełykowo. Głowica umieszczona jest na końcu endoskopu i wprowadzana do przełyku.

Echokardiografia

== rejestruje obrazy badanych struktur i przepływy,

== rejestruje badane obszary i ich funkcje,

== umożliwia ocenę niedomykalności zastawki mitralnej,

== jest niezastąpiona w śródoperacyjnej ocenie skuteczności naprawy zastawki,

== pomocna w badaniu chorych z infekcyjnym badaniem wsierdzia ( uwidacznia kolonie bakteryjne ),

== ma zastosowanie w diagnostyce ostrych stanów kardiologicznych, rozwarstwiania aorty

• ECHO ułatwia kwalifikację do CABG

Strategia leczenia

Angiografia wieńcowa

↓

Decyzja co do dalszego postępowania podejmowana wspólnie przez kardiologa i kardiochirurga

↓

Możliwości

1.PTCA lub stent

2.CABG

3.Terapia zachowawcza

4.Rewaskularyzacja laserowa

Wskazania do cabg

• Indywidualne dla pacjenta - rozważyć możliwości techniczne, ryzyko, trwałość efektu leczniczego (korzyść z leczenia), czy są możliwości leczenia metodami kardiologii inwazyjnej

Wskazania do cabg

• Niepowodzenie terapii zachowawczej

• Niestabilna choroba wieńcowa,

• Choroba pnia lewej tętnicy wieńcowej (LTW)

• Objawowa choroba wieńcowa z upośledzeniem funkcji lewej komory (kardiomiopatia niedokrwienna)

• Dławica występująca po zawale serca

• Nieudany zabieg PCA

• Reoperacje CAB po zabiegu z powodu nawrotu dolegliwości

• Wrodzone wady naczyń wieńcowych

Cel cabg

• Całkowita rewaskularyzacja wszystkich głównych naczyń wieńcowych i ich gałęzi zwężonych krytycznie >75% z wyjątkiem tych których średnica jest mniejsza niż 1mm

Pomostowanie naczyń wieńcowych

Operację wykonuje się w znieczuleniu ogólnym. Jej istota polega na wszyciu „pomostów” omijających zwężenia w naczyniu wieńcowym, co skutkuje poprawą ukrwienia serca i ustąpieniem dolegliwości.

Pomosty wykonuje się z własnych naczyń krwionośnych pacjenta. Są to:

• żyła odpiszczelowa wielka- żyła powierzchowna kończyny dolnej

• tętnica piersiowa wewnętrzna lewa (LIMA) i prawa (RIMA)- tętnice biegnące po wewnętrznej ścianie klatki piersiowej

• tętnica promieniowa- zlokalizowana na przedramieniu( test ALIENA)

• Rzadko tętnica żołądkowo - sieciowa lewa, homograf żyły odpiszczelowej ze zwłok

Wskaźnik drożności pomostów po 10 latach

• Żyła odpiszczelowa -50 %

• LIMA>90%

• Obecnie „złotym standardem”, jest wykonywanie pomostu z tętnicy piersiowej wewnętrznej lewej do gałęzi przedniej zstępującej lewej tętnicy wieńcowej tzw. LIMA-LAD.

• W świetle obecnej wiedzy kardiochirurgicznej przeprowadzonych badań, pomost ten zachowuje drożność przez wiele lat, a odległe wyniki są lepsze niż w przypadku wszczepienia stentu.

Techniki pomostowania naczyń wieńcowych.

• 1. CABG- klasyczna metoda z użyciem sztucznego płuco- serca i zatrzymaniem akcji serca. Jej  zaletą jest bardzo dobre uwidocznienie i stabilizacja pola operacyjnego. Bezpieczne krążenie do 6 godzin, dłuższe może powodowa zatykanie oksygenatora.

• 2. OPCAB- wykonanie pomostów bez użycia sztucznego płuco- serca (na bijącym sercu). Jej zaletą jest zmniejszenie powikłań wynikających z krążenia pozaustrojowego. Używamy stabilizatorów unieruchamiających wybrane miejsce serca.

• 3.MIDCAB -wykonuje się niewielkie okienko w ścianie klatki piersiowej, przez które można osiągnąć jedynie przednią ścianę serca. Operację wykonuje się na bijącym sercu bez użycia krążenia pozaustrojowego.

Wczesne wyniki cabg

• >70% brak objawów

• Śmiertelność szpitalna ok.1%- wzrasta gdy zabieg jest wykonywany pilnie lub gdy występują czynniki ryzyka

• Zawał okołooperacyjny -2-5%

• Udar okołooperacyjny-1-2 %

Późne wyniki cabg

• Przeżycie 5-letnie - 90%

10-letnie -75 %

Wskaźniki przeżywalności są lepsze w porównaniu do grup pacjentów leczonych zachowawczo np. ze zmianą krytyczną pnia,

Procedury chirurgiczne wykonywane z cabg

• Resekcja tętniaka LV

• Naprawa lub wymiana zastawki mitralnej w przypadku niedomykalności niedokrwiennej

• Zamknięcie VSD pozawałowego

• Endarektomia tętnic szyjnych

Kardiowersja

Kardiowersja jest metodą przywracania prawidłowego rytmu serca (rytmu zatokowego). Stosuje się ją w przypadku nadkomorowych zaburzeń rytmu (migotanie lub trzepotanie przedsionków).

Rozróżnia się:

kardiowersję farmakologiczną

elektryczną.

• Kardiowersja farmakologiczna polega na próbie przywrócenia rytmu zatokowego za pomocą leków antyarytmicznych.

• Kardiowersja elektryczna polega na próbie przywrócenia rytmu zatokowego za pomocą elektrycznej stymulacji mięśnia sercowego. Stymulację przeprowadza się za pomocą kardiowertera-defibrylatora. Standardowo używa się elektrody mostkowej (przykładana do mostka pacjenta) i elektrody koniuszkowej (przykładana do ściany klatki piersiowej na lewo i do dołu od lewego sutka). Rzadziej wykorzystuje się ułożenie elektor tył-przód (elektrody przyklejane: pierwsza do mostka, druga między łopatkami pacjenta). Istnieje również możliwość wykonania kardiowersji "od wewnątrz" przy użyciu elektrody wprowadzonej do serca za pomocą cewnika naczyniowego. Jest to jednak metoda stosowana bardzo rzadko. Kardiowersja bezpośrednia przy użyciu łyżek-elektrod w czasie zabiegu kardiochirurgicznego

• Kardiowersję elektryczną wykonuje się w znieczuleniu. Pacjent musi być na czczo. Dożylnie podaje się lek, który wywołuje kilkuminutowy sen. Przed zabiegiem pacjenta poddaje się sedacji: znieczulenie ogólne uzyskuje się najczęściej propofolem, etomidatem i fentanylem. W tym czasie, pod kontrolą EKG, wyzwala się kilka impulsów elektrycznych. Energia impulsu, w zależności od charakteru i czasu trwania arytmii, budowy ciała pacjenta oraz parametrów kardiowertera, waha się od kilkunastu do kilkuset dżuli. W nowoczesnych kardiowerterach dwufazowych maksymalna energia wynosi 200J, w starszych modelach 360J.

• Impuls z kardiowertera ma za zadanie stłumić chaotyczną aktywność elektryczną przedsionków serca, w pewnym sensie wyzerować tą część układu bodźcoprzewodzącego, co pozwala na przejęcie kontroli przez węzeł zatokowy - fizjologiczne źródło rytmu serca. Moment wyzwolenia impulsu jest zsynchronizowany z wykresem EKG w ten sposób, by nie miał wpływ jedynie na aktywność elektryczną przedsionków, nie komór.

• Przed zabiegiem konieczne jest ustalenie, jak długo trwa arytmia. Nadkomorowe zaburzenia rytmu związane są z nieprawidłową kurczliwością przedsionków serca. Może to sprzyjać powstawaniu skrzeplin. Po przywróceniu rytmu zatokowego, powraca prawidłowa funkcja skurczowa przedsionków. Ewentualna skrzeplina może w takiej sytuacji zostać wypchnięta do naczyń krwionośnych i zadziałać jak korek, wywołując udar mózgu lub zator tętnicy płucnej.

Aby uniknąć takich powikłań, pacjent musi być odpowiednio przygotowany do zabiegu.

• Konieczne jest wykonanie badania ECHO

• stosowanie doustnych leków przeciwkrzepliwych (np. acenokumarol) na 4 tygodnie przed zabiegiem. W niektórych sytuacjach wykonuje się kardiowersję po uprzednim podaniu heparyny. W sytuacjach skrajnych, gdy arytmia stanowi bezpośrednie zagrożenie życia pacjenta, Kardiowersję wykonuje się w trybie ostrym.

Przygotowanie pacjenta do kardiowersji

• Zabieg wykonywany w trybie planowym wymaga uzyskania pisemnej zgody pacjenta

• Podczas zabiegu powinien być obecny anestezjolog

• Powinna odbywać się pomieszczeniu gdzie jest możliwość monitorowania czynności życiowych, z dostępem do zestawu reanimacyjnego, tlenu, respiratora oraz ssaka

• Przed zabiegiem należy oznaczyć stężenie elektrolitów: potasu, magnezu oraz INR- u pacjentów na stałe przyjmujących acenokumarol

• Na 5-6 godzin przed pacjent powinien pozostać naczczo ze względu na znieczulenie ogólne

• Przed zabiegiem należy wysycic pacjenta lekami przeciwarytmicznymi, aby umożliwić kontrolę rytmu, ułatwia powrót rytmu zatokowego i utrwala prawidłowy rytm serca

Defibrylacja elektryczna

• Zabieg medyczny, stosowany podczas reanimacji. Polega na zastosowaniu impulsu elektrycznego prądu stałego o określonej energii, zewnętrznie poprzez powierzchnię klatki piersiowej w celu wygaszenia najpoważniejszych zaburzeń rytmu serca - migotania komór oraz częstoskurczu komorowego bez tętna.

• Defibrylacja dosłownie oznacza zakończenie migotania komór. Jest jedyną, a zarazem skuteczną metodą zwiększającą szanse przeżycia podczas ciężkich zaburzeń pracy serca. Wykonana w ciągu 3 minut od utraty przytomności pozwala na przeżycie w 75% przypadków.

• Migotanie komór leży u podłoża zdecydowanej większości przypadków nagłego zatrzymania krążenia u dorosłych, które prowadzi do śmierci klinicznej.

• Obecnie obowiązujący standard w Wytycznych Europejskiej Rady Resuscytacji 2005 (wytyczne aktualizowane co 5 lat) podaje energię jednorazowego wyładowania dla defibrylatorów jednofazowych 360J a dla dwufazowych 150-200/360J. Defibrylacja jest zabiegiem, który będzie skuteczny jedynie przy wdrożeniu działań wspomagających. Zatem po wyładowaniu należy niezwłocznie przystąpić do uciskania mostka przez 2 minuty (5 cykli resuscytacyjnych: 30 uciśnięć/2 oddechy - skrót RKO), aby umożliwić sercu podjęcie prawidłowego rytmu z węzła zatokowo-przedsionkowego. Po 2 min RKO można rozpocząć kolejny cykl: ocenę rytmu serca (EKG) — (jeśli wymagane) wyładowanie — uciskanie mostka przez 2 min.

• Defibrylację za pomocą automatycznych defibrylatorów zewnętrznych (AED) może przeprowadzić każda przeszkolona z tego zakresu osoba .AED wydaje proste komendy głosowe dotyczące techniki wykonywania zabiegu, np. miejsce ułożenie elektrod czy zasad bezpieczeństwa.

Ułożenie elektrod

Pomiędzy elektrodami powinna znaleźć się okolica serca objęta migotaniem komory. W tym celu przykłada się dwie elektrody do przedniej powierzchni klatki piersiowej, zawsze osią długą równolegle do osi długiej ciała. Typowo: mostek-koniuszek.

• prawa elektroda (mostkowa) - po prawej stronie mostka, poniżej obojczyka.

• lewa elektroda (koniuszkowa) - w V przestrzeni międzyżebrowej w linii pachowej środkowej.

Ułożenie alternatywne:

• po prawej i lewej stronie klatki piersiowej w linii środkowopachowej,

• w okolicy koniuszkowej i w górnej części pleców po stronie prawej lub lewej,

• okolica przedsercowa i plecy tuż poniżej lewej łopatki.

Najnowsze badania wykazały, iż najlepszą skutecznością cechują się defibrylatory dwufazowe. Defibrylacja oparta na prądzie jest znacznie skuteczniejsza od stosowanej obecnie, opartej na energii. Zaniechano produkcji defibrylatorów jednofazowych, lecz są one w użyciu.

• Nie wszystkie mechanizmy zatrzymania pracy serca zawsze poddają się defibrylacji. Takim mechanizmem jest asystolia, która jest sygnalizowana ciągłym sygnałem i płaską linią na monitorze. Dobrze poddającym się defibrylacji rytmem jest migotanie komór, trzepotanie komór i częstoskurcz komorowy, ale i to pod warunkiem uprzedniego solidnego natlenienia serca w drodze normalnego masażu serca.

Rodzaje defibrylacji

• Pośrednia- polega na przyłożeniu elektrod do klatki piersiowej i wyładowaniu dużej energii

• bezpośrednia -możliwa wyłącznie w warunkach sali operacyjnej i polega na przyłożeniu specjalnych elektrod wewnętrznych bezpośrednio do serca i wyładowaniu o wiele mniejszej energii niż podczas defibrylacji pośredniej.

Argumenty przemawiające za wczesną defibrylacją

Defibrylacja elektryczna jest kluczowym ogniwem łańcucha przeżycia:

• Migotanie komór (VF) i częstoskurcz komorowy bez tętna (VT) Defibrylacja elektryczna jest najskuteczniejszym i definitywnym sposobem leczenia tych stanów.

Prawdopodobieństwo skuteczności defibrylacji maleje w miarę upływu czasu. Z każdą minutą od zatrzymania krążenia do rozpoczęcia RKO i wykonania defibrylacji szansa na przeżycie chorego maleje 7-10%.

Defibrylacja wykonana w czasie do 1 min jest w 90% efektywna, do 5 min - w 50%, a do 7 min -w 30% efektywna

Wczesna defibrylacja i podstawowe zabiegi resuscytacyjne są j e d y n y m i interwencjami, które bezsprzecznie poprawiają przeżycia

Mechanizm defibrylacji

• Defibrylacja oznacza zakończenie migotania w ciągu 5 s po wyładowaniu energii elektrycznej. Możliwe jest to, gdy przez mięsień serca przechodzi prąd elektryczny doprowadzający do jednoczasowej depolaryzacji krytycznej masy mięśnia serca; pozwala to na odzyskanie kontroli przez naturalny rozrusznik serca. Sukces tego zabiegu zależy od szybkiego dostarczenia do m. sercowego dostatecznej ilości prądu, a pamiętać trzeba, że do m. serca trafia co najwyżej 4% podanego prądu. Optymalna energia defibrylacji to energia, która pozwala ograniczyć do minimum uszkodzenie m. serca.

Czynniki wpływające na skuteczność defibrylacji:

• czas od wystąpienia VF/VT

• rozległość zmian.

Impedancja klatki piersiowej, czyli całkowity opór elektryczny poszczególnych tkanek klatki piersiowej, zależy od:

• grubości tkanek

• wielkości elektrod lub łyżek (średnica 12 cm dla dorosłych)

• stosowanych substancji zmniejszających opór skóry (żel półstały, płynny)

• liczby poprzednich wyładowań

• masy ciała.

Wynosi ona 70-80 W i zmienia się w zależności od fazy oddechu , najmniejsza wartość występuje na końcu wydechu

Aktualne zasady stosowania
defibrylacji

• możliwie jak najszybciej od NZK

• pojedyncze wyładowania energii

• wartość energii każdego wyładowania 360 J - Defibrylator jednofazowy

• defibrylator dwufazowy-120-150 J zgodnie z zaleceniem producenta (wyraźnie zaznaczonym na urządzeniu). Jeżeli brak wyraźnie określonych zaleceń od producenta co do wielkości energii, ratownik powinien zastosować energię 200 J.

• po wykonaniu pojedynczego wyładowania prowadzimy przez 2 min RKO, a następnie dokonujemy oceny aktualnego rytmu serca

• należy przestrzega poprawnej techniki wykonania defibrylacji (miejsce przyłożenia, wielkość elektrod, docisk do skóry, środek przewodzący)

• nie należy stosować żelu o niskim przewodnictwie, np. żel do USG

• elektrody samoprzylepne są korzystniejsze i bezpieczniejsze . Dają możliwość zarówno defibrylacji, jak i monitorowania EKG u pacjenta

• drugie i kolejne (jeżeli konieczne) wyładowania energii przez defibrylator jednofazowy wynoszą 360 J, w defibrylatorze dwufazowym . wyładowania kolejne energią taką samą lub wyższą jak w pierwszym wyładowaniu

• absolutnie przestrzegać zasad bezpieczeństwa.

Bezpieczna defibrylacja

• zapewnić bezpieczeństwo zespołowi resuscytacyjnemu

• Unikać wilgoci w otoczeniu i ubraniu . przed defibrylacją osuszyć mokrą klatkę piersiową

• unikać bezpośredniego i pośredniego kontaktu z chorym w momencie wyładowania

• w trakcie defibrylacji nie dotykać sprzętu: zestawu do iniekcji dożylnych, wózka z pacjentem, worka do wentylacji itp.

• osoba wykonująca defibrylację nie dotyka powierzchni elektrod; żel, którym pokrywa się elektrody, nie powinien być rozlany na klatkę piersiową pacjenta

• osoba, która wyzwala wyładowanie energii, musi głośno ostrzec: odsunąć się od pacjenta i upewnić się, że personel to wykonał

• defibrylator klasyczny należy ładować po przyłożeniu łyżek do klatki piersiowej ratowanego

• nie wolno ładować defibrylatora trzymając łyżki w powietrzu

• jeżeli jest jeden ratownik, może sam zwiększać poziom energii korzystając z regulatora na łyżkach

• w przypadku obecności rozrusznika serca- łyżki defibrylatora muszą znajdować się w odległość około 12-15 cm od niego

• należy usunąć plastry do przezskórnego podawania leków, jeżeli znajdują się na klatce piersiowej chorego

• nadmierne owłosienie klatki piersiowej przed defibrylacją należy usunąć, bowiem sprzyja ono powstawaniu łuku elektrycznego i oparzeniu

• elektrody lub łyżki muszą ściśle przylegać do skóry klatki piersiowej

Zasady użycia defibrylatora klasycznego:

1.potwierdzic NZK -sprawdzić tętno

2.potwierdzic migotanie komór (VF) na monitorze lub za pośrednictwem łyżek

3.ułoży łyżki na podkładkach z żelem (jedna poniżej prawego obojczyka przy mostku, druga nad koniuszkiem serca)

4.wybrac właściwy poziom energii za pomocą pokrętła na łyżkach lub aparacie

5.sprawdzic, czy w strefie defibrylacji nie ma dużego przepływu tlenu

6.naładowac defibrylator

7.ostrzec obecnych, aby odsunęli się od pacjenta i sprawdzić, czy personel jest bezpieczny

8.sprawdzic na monitorze, czy to jest VF/VT i dokonać wyładowania energii

9.po wyładowaniu energii rozpocząć RKO i prowadzić przez 2 min (5 cykli 30:2)

10. dokonać oceny rytmu serca

11. jeżeli utrzymuje się rytm do defibrylacji, powtarzać czynności od 3-do 8.

12. jeśli stwierdzi się asystolię. należy potwierdzić to za pomocą zapisu z elektrod i postępować zgodnie z algorytmem ALS

Niekiedy zachodzi konieczność zmiany miejsca przyłożenia elektrod

1 obie elektrody na bocznych ścianach klatki piersiowej w linii środkowo-pachowej

2. jedna elektroda nad koniuszkiem serca, druga w okolicy nadłopatkowej po prawej lub lewej stronie

3. jedna elektroda nad koniuszkiem serca, druga w lewej okolicy podłopatkowej.

Niepodważalna rola wczesnej defibrylacji w NZK u dorosłych wymusiła wiele działań i doprowadziła do skonstruowania defibrylatorów, które mogą być używane przez przeszkolonych ludzi spoza personelu medycznego.

Automatyczne defibrylatory zewnętrzne AED

• Są to urządzenia, za pomocą których wykonuje się defibrylację elektryczną w migotaniu komór lub częstoskurczu komorowym bez tętna.

• Produkowanych jest wiele typów tych aparatów, ale wszystkie opierają się na takich samych zasadach działania. Same analizują zapis rytmu serca. Sygnał elektryczny wytwarzany przez m. serca jest transmitowany przez dwie elektrody samoprzylepne, analizowany przez mikroprocesor, a postawione rozpoznanie rodzaju zaburzeń rytmu jest przekazane ratownikowi przez głośnik lub zapis na ekranie.

• AED ma zaprogramowane wielkości energii - zgodne z aktualnymi wytycznymi, sam ładuje energię, a wyzwolenie jej dokonuje się automatycznie lub przez ratownika (tryb półautomatyczny).

• AED posiada pamięć, co pozwala na przechowywanie danych.

• Według wytycznych ERC 2005 .-AED powinny być lokalizowane w miejscach publicznych, gdzie do NZK dochodzi, w obecności świadków-2 razy w roku.

Międzynarodowe Wytyczne 2005 RKO
i doraźnego postępowania w zaburzeniach krążenia zalecają

• wszystkich fachowych pracowników pomocy doraźnej przeszkolić, wyposażyć i upoważnić do wykonywania automatycznej defibrylacji zewnętrznej AED.

• zapewnić w warunkach szpitalnych możliwość wykonania defibrylacji w czasie <3 min od NZK

• w miarę możliwości lokalnych wdrażać program publicznego dostępu do defibrylacji (PAD);

• celem programu PAD jest poprawa dostępu do defibrylacji zwłaszcza w sytuacjach gdy:

-dotarcie służb medycznych w krótkim czasie jest niemożliwe, a na miejscu zdarzenia znajdują się służby działające w systemie ratownictwa (straż pożarna, policja, GOPR, TOPR)

- w jednym miejscu jednoczasowo zgromadzona jest duża liczba osób (stadion sportowy, centra handlowe, lotnisko)

Defibrylatory AED rozpoznają migotanie komór, decydują, czy istnieje potrzeba wyładowania i same się ładują do ustalonego poziomu energii i informują o gotowości do wyładowania.

• Kierunki rozwoju kardiochirurgii i pielęgniarstwa kardiochirurgicznego

• Zastawka aortalna przezskórna

• Zabiegi z ,,mini” dostępu

• Stengrafty

• roboty

• Przezcewnikowe wszczepienie zastawki aortalnej, przezskórne wszczepienie/implantacja zastawki aortalnej

Przezskórna proteza zastawki aortalnej („Bioproteza”)

• Bioproteza służy do zastąpienia naturalnej zastawki aortalnej w sercu bez wykonywania zabiegu otwartego i bez równoczesnego usunięcia chirurgicznego niesprawnej zastawki naturalnej. Ramka podporowa jest wykonana z materiału Nitinol, który wykazuje wielopoziomowe właściwości samorozprężające i który jest nieprzepuszczalny dla promieni RTG. Bioproteza jest wytwarzana przez zszycie płatków zastawki i obrzeża z jednej warstwy osierdzia świńskiego, w konfiguracji trzech płatków

• Zabieg stosowany w przypadku ciężkiego zwężenia zastawki aortalnej. W przypadku klasycznego, chirurgicznego zabiegu na zastawce aortalnej usuwa się zwapniałą, zwężoną zastawkę i wszczepia protezę. W przypadku TAVI najpierw poszerza się zwężoną zastawkę przy użyciu balonu, a następnie przy użyciu zestawów bazujących na cewnikach implantuje się protezę zastawki. Zwapniała zastawka własna pacjenta pozostaje jednak na miejscu, stąd nazwa "wymiana" nie jest właściwa.

• Jest to stosunkowo nowa metoda leczenia stenozy (zwężenia) zastawki aortalnej. Jej odległe wyniki, stan protezy po latach od implantacji nie są obecnie znane, w związku z czym stosuje się ją w przypadku ściśle wyselekcjonowanej grupy chorych.

Zastawka aortalna

OPIS METODY

• Stosowane obecnie zastawki są zastawkami biologicznymi, w których sam materiał biologiczny zastawki wszyty jest do środka stentu, czyli rusztowania wykonanego z cienkiego drutu i ukształtowanego jak krótka rurka o średnicy około 2,0-2,5 cm. Zastawka ta zgniatana jest tuż przed implantacją przy użyciu specjalnego urządzenia od strony bocznej i umieszczana wewnątrz cewnika o średnicy około 1 cm. Poprzez ów cewnik zastawka jest przesuwana aż na wysokość zastawki aortalnej i tam implantowana.

Cewnik, przez który przesuwa się protezę, może być założony poprzez:

• tętnicę udową (w przypadku wystarczającej średnicy - co najmniej 7-9 mm) i przy odpowiednim przebiegu tętnicy, bez większych zagięć;

• koniuszek serca (najczęściej stosowane dojście w przypadku braku możliwości implantacji przez tętnicę udową);

• tętnicę podobojczykową (rzadko).

Wskazania

• Metoda ta była po raz pierwszy zastosowana w roku 2002 w związku z czym nie jest wiadome jaka będzie funkcja zastawki po np. 10 latach od implantacji.

• Obecnie implantowane są przy użyciu tej metody jedynie zastawki biologiczne, które ze względu na ograniczony czas jaki będą sprawnie funkcjonować oraz inne czynniki, implantuje się najczęściej (choć nie jedynie) u osób, u których przewidywany okres życia jest mniejszy niż ok. 15-20 lat.

• Zastawka tuż przed implantacją jest zgniatana, by zmieściła się w cewniku, a podczas samej implantacji rozprężana przez balon. Jest możliwe, iż prowadzi to do drobnych zmian w strukturze zastawki, które sprawią, iż będzie krócej dobrze funkcjonować niż zastawki biologiczne implantowane w sposób konwencjonalny, chirurgiczny.

• Metoda chirurgicznej, konwencjonalnej implantacji zastawki jest znana od dziesięcioleci, a jej wyniki dobre i dokładnie zbadane.

• Stąd TAVI stosuje się obecnie u pacjentów, u których wymagany jest zabieg na zastawce aortalnej ze względu na ciężką stenozę, mających jednak bardzo wysokie ryzyko śmierci w przypadku zabiegu konwencjonalnego, chirurgicznego.

• Wskazania do tej metody będą prawdopodobnie zmieniać się wraz ze wzrostem doświadczenia w wykonywaniu zabiegu, obserwacją pacjentów ze wszczepioną w ten sposób protezą oraz udoskonaleniami w budowie samych zastawek i metod ich implantacji.

Stent -grafty w leczeniu rozwarstwienia aorty

• W ogólnym zarysie jest to połączenie klasycznego stentu (metalowej sprężyny lub siatki) i klasycznej protezy naczyniowej. Ich rusztowanie stanowi wykonany z biologicznie neutralnego metalu (stal, nitinol, inne stopy) stent o średnicy konkretnego odcinka aorty. Jest on pokryty tworzywem stosowanym do produkcji klasycznych protez naczyniowych (dakron).

• Przed implantacją endoproteza jest ściśnięta i umieszczona w urządzeniu wprowadzającym o średnicy 6-8 mm. Implantacja polega na jej uwolnieniu i rozprężeniu pod kontrolą RTG-skopii, w wyniku zsuwania otaczającej ją koszulki urządzenia wprowadzającego. Zabieg, ze względu na średnice urządzenia, wykonywany jest z dostępu przez chirurgicznie eksponowaną tętnicę udową.

• Programy prewencyjne w zakresie ochrony serca

• W 2003 r. zmarło ogółem w Polsce 365,9 tys. osób, z czego aż 172,6 tys. z powodu chorób układu krążenia . Stanowiło to 47 proc wszystkich zgonów.

• Choroby serca i naczyń pozostają zatem w dalszym ciągu pierwszą przyczyną zgonów, zdecydowanie przed chorobami nowotworowymi

• We wczesnych latach 90. Europejskie Towarzystwo Miażdżycowe, Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne i Europejskie Towarzystwo Nadciśnienia Tętniczego postanowiły współpracować w opracowaniu wytycznych, dotyczących prewencji choroby niedokrwiennej serca, które stanowiłyby wskazówki dla praktyki klinicznej. W rezultacie powstał szereg zaleceń, opublikowanych kolejno w latach 1994, 1998, 2003 i 2006 w wytycznych europejskich z 2006 r. Podkreśla się znaczenie zmian w stylu życia, zwalczania najważniejszych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego i stosowania różnych metod farmakologicznej prewencji

Wytyczne

• Wszyscy palacze powinni uzyskać profesjonalną pomoc i zachętę do zaprzestania wszelkich form palenia tytoniu, szczególnie dotyczy to młodych kobiet, wśród których obserwuje się niepokojącą tendencję wzrostową w tym zakresie.

• Wszyscy pacjenci powinni otrzymać fachowe porady dotyczące sposobu żywienia i wyboru właściwych produktów spożywczych oraz planowania diety w taki sposób, aby zapewniała ona możliwie najmniejszy stopień ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego.

• Wszyscy chorzy i osoby z grupy dużego ryzyka zachorowania powinni być objęci specjalistyczną pomocą i zachęcani do (bezpiecznego) zwiększania aktywności fizycznej do takiego poziomu

• Unikanie nadwagi lub zmniejszenie istniejącej

• Stężenie cholesterolu całkowitego powinno być mniejsze niż 5 mmol/l (190 mg/dl), a cholesterolu LDL - mniejsze niż 3 mmol/l (115 mg/dl)

PROFILAKTYCZNE PROGRAMY ZDROWOTNE

Program profilaktyki chorób układu krążenia

Opis problemu zdrowotnego

• Choroby układu krążenia są główną przyczyną zgonów w Polsce i na świecie. Umieralność w Polsce z tego powodu należy do najwyższych w Europie. Współczesny styl życia sprzyja niestety rozwojowi chorób układu krążenia.

Do najistotniejszych czynników należą:

• nadciśnienie tętnicze krwi (wartość RR > 140/90 mmHg),

• zaburzenia gospodarki lipidowej (podwyższone stężenie we krwi cholesterolu całkowitego, LDL-cholesterolu, triglicerydów i niskie stężenie HDL-cholesterolu),

• palenie tytoniu - sprzyja chorobie wieńcowej, często towarzyszy stresowi podnoszącemu ciśnienie i powodującemu przeciążenie układu krążenia 

• niska aktywność ruchowa = miażdżyca, choroba niedokrwienna serca, zawał

• nadwaga - sprzyja chorobie wieńcowej, miażdżycy i nadciśnieniu (każdy dodatkowy kilogram oznacza dla naszego serca zwiększoną pracę, otłuszczenie serca osłabia jego czynność i prowadzi do niewydolności).

• nieracjonalne odżywianie - sprzyja nadwadze i podwyższeniu poziomu cholesterolu we krwi

• upośledzona tolerancja glukozy,

• wzrost stężenia fibrynogenu,

• wzrost stężenia kwasu moczowego,

• nadmierny stres,

• wiek,

• płeć męska,

• obciążenia genetyczne. 

Do kogo kierowany jest program

• Adresatami programu są w szczególności osoby obciążone czynnikami ryzyka, zadeklarowane do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej i w tym roku będące w 35, 40, 45, 50 oraz 55 roku życia, u których nie została dotychczas rozpoznana choroba układu krążenia i które w okresie ostatnich 5 lat nie korzystały ze świadczeń udzielanych w ramach programu (także u innych świadczeniodawców).

Badania w ramach programu

• Badania można wykonać u swojego lekarza podstawowej opieki zdrowotnej bez skierowania, który zbada min. poziom cholesterolu i glukozy we krwi oraz oceni ryzyko zachorowań na te choroby.

• Pomiar ciśnienia tętniczego - wielkość ciśnienia tętniczego krwi podaje się za pomocą 2 liczb- pierwsza - jest zawsze wyższa i oznacza ciśnienie skurczowe (czyli mierzone bezpośrednio po skurczu serca tzn., w chwili przechodzenia fali krwi przez tętnicę); - druga - jest niższa i oznacza ciśnienie rozkurczowe (mierzone, gdy fala tętna zanika)

• Prawidłowa wartość ciśnienia tętniczego: 120/ 80 mmHg

• Maksymalna wartość normy: 135/85 mmHg
  O nadciśnieniu tętniczym mówimy wówczas, gdy podczas kilkakrotnych pomiarów, dokonywanych w spoczynku, ciśnienie przekracza wartości graniczne, uznane za prawidłowe. Podwyższone ciśnienie tętnicze wywołuje szereg niekorzystnych zmian w naczyniach krwionośnych, sercu, nerkach i mózgu. Nie leczone może prowadzić do udaru mózgu, choroby niedokrwiennej  i zawału serca. U osób z nadciśnieniem znacznie częściej niż u ludzi z prawidłowym ciśnieniem tętniczym, występuje niewydolność mięśnia sercowego i inne choroby układu krążenia.

• Określenie BMI - wskaźnik masy ciała (masę ciała w kg dzielimy przez wzrost w metrach podniesiony do potęgi drugiej - kg/m2) 
  prawidłowa masa (BMI) 18,5-24,9
  nadwaga - BMI powyżej i równy 25
  stopień I otyłości: 30-34,9
  stopień II otyłości: 35-39,9

• Badanie poziomu cholesterolu i trójglicerydów 

Cholesterol jest tłuszczowym związkiem chemicznym, niezbędnym do życia; powszechnie dzieli się na cholesterol dobry i zły.
LDL - "cholesterol zły" -  korzystny dla zdrowia jest niski poziom LDL. Jeśli poziom jest zbyt wysoki złogi cholesterolu odkładają się w tętnicach i dochodzi do przyspieszonej miażdżycy oraz zwężenia tętnic. Nieodpowiednia dieta obfitująca w pożywienie z dużą ilością tłuszczów zwierzęcych podwyższa stężenie cholesterolu LDL.
HDL - "cholesterol dobry", posiada właściwości przeciwmiażdżycowe. Korzystny dla zdrowia  jest wysoki poziom HDL.
U niektórych osób zbyt wysoki poziom cholesterolu uwarunkowany jest genetycznie, jednak w większości przypadków wysoki poziom cholesterolu jest wynikiem wadliwego odżywiania. Badanie poziomu cholesterolu pozwala ocenić, czy w naszym organizmie nie ma zaburzeń gospodarki lipidowej. W badaniu o nazwie "lipidogram" ocenia się zwykle stężenie kilku parametrów: cholesterolu, cholesterolu HDL, cholesterolu LDL. Oprócz tych parametrów istotny jest jeszcze jeden: trójglicerydy. Nadmierne stężenie trójglicerydów zwiększa ryzyko rozwoju miażdżycy i choroby niedokrwiennej serca.

Prawidłowe wartości:

• Cholesterol całkowity (TC) - poniżej 190 mg/dl (5,0 mmol/l)
  LDL cholesterol - poniżej 115 mg/dl (3,0 mmol/l)
  HDL cholesterol u kobiet - 46 mg/dl (1,2 mmol/l) i powyżej
  HDL cholesterol u mężczyzn - 40 mg/dl (1,0 mmol/l) i powyżej
  Trójglicerydy (TG) - poniżej 150 mg/dl (1,7 mmol/l

Światowy Dzień Serca

• 30 września 2010 r. po raz 11-sty obchodziliśmy Światowy Dzień Serca w ponad 120 krajach świata. Pomysł stworzenia takiego dnia wynika z faktu, iż choroby układu krążenia są główną przyczyną zgonów w Polsce i na świecie. Umieralność w Polsce z tego powodu należy do najwyższych w Europie.

Narodowy Program POLKARD

• Celem głównym Programu POLKARD od roku 2003 jest prowadzenie takich działań, które w sposób bezpośredni poprzez prowadzenie określonych interwencji, lub pośredni poprzez wzmacnianie działań realizowanych w systemie zdrowotnym w Polsce spowodują dalszą redukcję umieralności przedwczesnej i ogólnej z powodu chorób układu sercowonaczyniowego, w szczególności zmniejszenie umieralności przedwczesnej w latach 2003-2012 co najmniej o 30%.

Cele szczegółowe

Cele szczegółowe mają służyć do oceny w skali kraju:

• wiedzy społeczeństwa o metodach prewencji i zachowaniach prozdrowotnych,

• rozpowszechnienia i skuteczności leczenia głównych czynników ryzyka z analizą wpływu poszczególnych czynników na ryzyko sercowo-naczyniowe dorosłych Polaków

• operacji kardiochirurgicznych i zabiegów kardiologii interwencyjnej,

• bazy sprzętowej i infrastruktury ośrodków o wysokospecjalistycznych i specjalistycznych, w praktyce ambulatoryjnej specjalistycznej i podstawowej w celu racjonalnego uzupełniania i wymiany sprzętu oraz poprawy infrastruktury,

• wskaźników dotyczących zachorowalności i umieralności w porównaniu do sytuacji w innych krajach członkowskich Unii Europejskiej, w Europie, w USA i Kanadzie,

• wprowadzenie w Polsce, we współpracy z Narodowym Funduszem Zdrowia, systemu badań przesiewowych wprowadzenie do polskich szkół podstawowych i gimnazjów (we współpracy z Ministerstwem Edukacji Narodowej) nauczania promocji zdrowia oraz prewencji chorób serca i naczyń

Pielęgniarstwo kardiochirurgiczne

Mgr Beata Orłowska

ZASADY PRZYGOTOWANIA DO ZABIEGU OPERACYJNEGO W KARDIOCHIRURGII

1.Przygotowanie psychiczne.

2.Przygotowanie fizyczne

Przygotowanie do zabiegu rozpoczyna się już w poradni kardiochirurgicznej na wizycie przedoperacyjnej.

WIZYTA PRZEDOPERACYJNA OBEJMUJE

1.Opisanie pacjenta, przebieg choroby i innych chorób współistniejących (dokumentacja KROK)

2.Odstawienie leków na 5 dni przed przyjęciem

Plavix, Acenokumarol, Warfin, Areplex, Aspiryna

Zlecenie na iniekcje z heparyny drobnocząsteczkowej

3.Zlecenie dodatkowych badań: dopler tętnic szyjnych, wymazy ( nos i gardło, i konsultacji lekarskich ( stomatolog, endokrynolog)

4.Wyliczenie ryzyka operacyjnego

5.Uzyskanie świadomej zgody na zabieg operacyjny po rozmowie wyjaśniającej.

6.Inne informacje istotne dla przebiegu operacji np.: brak zgody na przetoczenie krwi

7.Przekazanie informacji co pacjent ma ze sobą zabrać do szpitala ,jak się przygotować do operacji:

• zabrać ze sobą wszystkie wypisy ze szpitali i film z koronarografii (kaseta VHS lub płyta CD)

• posiadać skierowanie od Lekarza Rodzinnego do Oddziału Kardiochirurgii oraz dokument potwierdzający posiadanie ubezpieczenia zdrowotnego

• zabrać ze sobą: 2 piżamy, pantofle, ew. szlafrok, przybory toaletowe (mydło, ręcznik, miękką gąbkę do mycia, jednorazową maszynkę do golenia), środki czystości (chusteczki higieniczne, ręczniki papierowe, itp.)

• proszę zabrać wodę mineralną niegazowaną, najlepiej w butelkach 0,5 litrowych z „dzióbkiem” do picia (4 butelki)

• w razie zmiany stanu zdrowia ( infekcja, gorączka, lub hospitalizacja, itp.) w ciągu ostatniego tygodnia przed przyjęciem , tzn. od ostatniej wizyty w Poradni prosimy o pilny kontakt telefoniczny z Oddziałem Kardiochirurgii

• Powstrzymanie się od palenia tytoniu, najlepiej już na kilka dni przed planowanym zabiegiem. Nie ma to istotnego wpływu na szereg zmian w organizmie chorego dokonywanych przy współudziale tytoniu na przestrzeni niekiedy wielu lat nikotynizowania, może jednak zapobiec niekorzystnemu działaniu tlenku węgla i nikotyny w okresie okołooperacyjnym. Gwałtowne przerwanie nałogu może korelować ze stanami niepokoju, zaburzeniami snu oraz z ogólna drażliwością. Ponadto pooperacyjne powikłania płucne występują u palaczy sześciokrotnie częściej, a ryzyko wzrasta do 70% w porównaniu z osobami, które nie palą tytoniu. U palaczy częściej występuje skurcz krtani i kaszel podczas wprowadzania do znieczulenia. Palacze w okresie pooperacyjnym są także bardziej od niepalących narażeni na śmiertelne powikłania choroby niedokrwiennej serca. Palenie tytoniu wpływa również na częstość powikłań gojenia się ran pooperacyjnych. Dym papierosowy zawiera ponad 4000 substancji, które w różny sposób działają na układ krążenia, oddechowy, pokarmowy, nerki, hemostazę i system immunologiczny, wpływając tym samym na metabolizm leków i samopoczucie chorego

Szacowanie ryzyka operacyjnego

• Przygotowanie do zabiegu operacyjnego obejmuje zarówno sferę psychiczną, jak i sferę fizyczną.

Oba obszary przygotowania są bardzo ważne, a czynności, jakie podejmuje w ich ramach pielęgniarka, należą do istotnych elementów stanowiących o bezpieczeństwie pacjenta i pomyślnym przebiegu zabiegu operacyjnego

Przygotowanie psychiczne chorego do operacji

Przed zabiegiem operacyjnym, jak i przed każdym badaniem, zwłaszcza inwazyjnym, pacjent może odczuwać niepokój.

Lęk towarzyszący zabiegowi ma z reguły ścisły związek z :

• rozległością planowanego zabiegu operacyjnego,

• z osobowością chorego,

• wiekiem pacjenta,

• z płcią ( badania wskazują iż kobiety wykazują wyższy poziom lęku niż mężczyźni ),

• z wykształceniem,

• z rokowaniem,

• ze znieczuleniem, ( znieczulenie samo w sobie może być stresogenne, zwłaszcza znieczulenie ogólne z „wyłączeniem” świadomości i odruchów - pacjent jest wówczas całkowicie zależny od osób drugich i obsługiwanej przez nie aparatury medycznej

• Pacjent z wysokim poziomem lęku może podchodzić do wszelkich procedur medycznych podejmowanych na jego ciele z dużą rezerwą ( a przez to może nie wyrazić na nie zgody).

• Ważna jest zatem przedoperacyjna rozmowa z chorym, mająca na celu wyjaśnienie wszelkich niezrozumiałych dla niego kwestii.

• Przygotowanie psychiczne pacjenta do zabiegu operacyjnego polega przede wszystkim na wyjaśnieniu mu nurtujących go kwestii i rozwianiu wszelkich wątpliwości związanych z procesem leczenia i zabiegiem operacyjnym.

• Przygotowanie psychiczne może podejmować lekarz, pielęgniarka, psycholog - każdy w ramach swojej wiedzy i kompetencji.

• Dostarczenie informacji interesujących pacjenta prowadzi do redukcji napięć i niepewności, co powoduje poprawę stanu emocjonalnego chorego oraz zadowolenie z kontaktu z zespołem leczącym, są zadowoleni ze sposobu leczenia, mniej skłonni do skarg, a rekonwalescencja przebiega u nich szybciej.

• Należy jednak pamiętać, że zbyt obszerna informacja może niekiedy powodować wzrost poziomu lęku u pacjenta, dlatego też należy dostarczać mu treści najważniejszych i przydatnych w danym momencie.

Pielęgniarka powinna mieć duży udział w edukacji chorego

• udziela informacji medycznej zgodnie z aktualna wiedzą i ze swoimi kompetencjami,

• poprzez rozmowę z chorym zmniejsza poczucie lęku, towarzyszącemu pacjentowi w czasie hospitalizacji,

• rozmawia z chorym przeddzień zabiegu operacyjnego,

• Wizyta na Sali pooperacyjnej

• rozmowa z pielęgniarką powinna wyjaśniać zasady oraz celowość przygotowania do zabiegu operacyjnego,

• rozmowa ma zapewnić poczucie bezpieczeństwa poprzez uzyskanie dodatkowych informacji na temat czekających go zabiegów i procedur ( golenie pola operacyjnego),

• rozmowa pielęgniarki z pacjentem ma rozwiać jego ewentualne wątpliwości, które mogą powodować u niego stan napięcia emocjonalnego.

PRZYGOTOWANIE PSYCHICZNE DO ZABIEGU KARDIOCHIRURGICZNEGO

1.Rozmowa z lekarzem , który będzie operował.

- wyjaśnienie istoty zabiegu,

- wyjaśnienie celowości zabiegu

- powikłania

- konsekwencje nie wyrażenia zgody,

- informacje dotyczące przygotowania do zabiegu, zachowania się po zabiegu,

- wyjaśnienie pytań i wątpliwości chorego,

2.Rozmowa z anestezjologiem ma ona na celu

-ocenę ryzyka znieczulenia,

-ocenę aktualnego stanu chorego i współistniejących chorób,

-analizę wymaganych i stosowanych do rozpoznania wyników badań laboratoryjnych i dodatkowych

- zlecenie choremu leków uspakajających w przeddzień i w dniu operacji

-przekazanie informacji dotyczących znieczulania,

-wypełnienie ankiety anestezjologicznej,

-zgoda na znieczulenie

3.Kontakt z rodziną.

4.Kontakt z duchownym ( sakrament chorych)

5.Rozmowa z psychologiem.

6.Zapewnienie przyjaznej atmosfery w oddziale.

== stosunek personelu do chorych,

== wzajemne stosunki między pracownikami,

== solidność i rzetelność w wykonywaniu swoich obowiązków,

PRZYGOTOWANIE FIZYCZNE

1. Wykonanie podstawowych badań laboratoryjnych:

• grupa krwi i czynnik Rh,

• morfologia krwi,

• podstawowe badania biochemiczne( sód, potas, glukoza)

• EKG,

• RTG

• Wymazy-kontrola

• Inne badania w zależności od stanu aktualnego pacjenta, jego choroby podstawowej oraz chorób współistniejących a także od rodzaju planowego zabiegu operacyjnego (np. czas krwawienia i krzepnięcia, troponina, mocznik, kreatynina, poziom określonych hormonów, badanie ogólne moczu, RTG i inne).

2. Pomiar wzrostu i masy ciała.

PRZYGOTOWANIE FIZYCZNE

3. Nauczenie gimnastyki oddechowej ( oddychanie przeponą, głębokie oddechy, wydech przez zasznurowane usta)

4. Dążenie do optymalizacji stanu zdrowia pacjenta, tak, aby podejmowany

zabieg operacyjny był przeprowadzony w czasie i w warunkach najbardziej dla niego korzystnych.

Optymalizacja stanu zdrowia chorego, ze szczególnym zwróceniem uwagi na układ krążenia, oddechowy, pokarmowy, nerki, choroby endokrynologiczne, hematologiczne, neurologiczne oraz zaburzenia elektrolitowe

5. Rozpoczęcie profilaktyki przeciw zakrzepowej (jeżeli nie rozpoczęto w poradni).

6. Odpowiednie przygotowanie do zabiegu operacyjnego pacjenta z cukrzycą.

• systematyczna kontrola glikemii

• podawanie w ciągłym wlewie dożylnym tzw. GIK z optymalną ( ustaloną przez lekarza ) dawką insuliny krótko działającej lub płyny infuzyjne nie zawierające preparatów 5- 10 % glukozy, np. 0,9% NaCl, PWE

7.Przygotowanie przewodu pokarmowego.

- ostatni posiłek godzina 18

- w dniu zabiegu naczczo,

8. Przygotowanie skóry.

-2-krotna kąpiel w Manusanie,

-ogolenie pola operacyjnego( kończyny dolne, pachwiny, pachy, klatka piersiowa, przedramię, prawe ramię),

Strzyżenie pola operacyjnego powinno odbywać się w dniu zabiegu, wyjątkowo w przeddzień operacji. Najmniejsze ryzyko zakażenia okolicy planowego cięcia chirurgicznego występuje wówczas, gdy czas między goleniem a rozpoczęciem zabiegu operacyjnego jest krótszy niż 1- 2godziny przed planowym zabiegiem operacyjnym.

-pomoc pacjentom niedołężnym,

-sprawdzenie przez pielęgniarkę,

- założenie czystej koszuli

- czysta, zmieniona pościel

8. Poinformowanie pacjenta o tym, że:

• paznokcie u rąk i nóg pacjenta w czasie zabiegu powinny być pozbawione lakieru,

• na okres zabiegu powinien zdjąć wszystkie metalowe ozdoby - obrączki, pierścionki, kolczyki, bransolety, naszyjniki, spinki do włosów, itd.,

• wyjąć/usunąć sztuczne protezy zębowe, okulary, szkła kontaktowe,

• kobiety w okresie około operacyjnym nie powinny malować ust i skóry wokół oczu,

• osoby, które mają długie włosy powinny je na okres zabiegu spleść w jeden warkocz,

• pacjent bezpośrednio przed zabiegiem operacyjnym powinien oddać mocz w celu opróżnienia pęcherza moczowego

9.Leki, których podawanie w okresie okołooperacyjnym powinno być

kontynuowane:

• obniżające nadkwaśność i gastrokinetyczne,

• przeciwpadaczkowe,

• przeciwnadciśnieniowe,

• przeciwdusznicowe, antyarytmiczne,

• przeciwparkinsoidalne

• antypsychotyczne,

• kortykosteroidy,

• przeciwastmatyczne,

• immunosupresyjne

10. Leki, których podawanie w okresie około operacyjnym powinno być wstrzymane lub powinny być wprowadzone preparaty alternatywne:

• przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe

• aspiryna

• doustne antykoncepcyjne i zastępcza terapia hormonalna

11. Podanie premedykacji, która ma na celu

- zmniejszenie niepokoju, lęku,

- zmniejszenie wydzielania w drogach oddechowych,

- nasilenie działania środków anestetycznych,

- zahamowanie nudności i wymiotów pooperacyjnych,

- uzyskanie amnezji,

- zmniejszenie objętości i podwyższenie pH soku żołądkowego,

- osłabienie ruchów wagalnych.

12. Podanie środka nasennego na noc.

13. Zabezpieczenie krwi do zabiegu.

14. W dniu zabiegu:

- podanie premedytacji zleconej przez anestezjologa (na 30-60 min przed)

- sprawdzenie parametrów: tętno, temperatura

- upewnienie się czy kobieta nie dostała miesiączki,

- wyjęcie ruchomych protez i zabezpieczenie ich,

- zabezpieczenie biżuterii,

- przygotowanie antybiotyku do profilaktyki śródoperacyjnej

- przygotowanie krwi do zabiegu,

15.Przekazanie chorego na blok operacyjny.

- przewiezienie chorego w pozycji leżącej na wózku, wraz z krwią, antybiotykami, dokumentacją,

- sprawdzenie dokumentacji i danych chorego,

- rozebranie chorego

Opieka nad pacjentem po operacji kardiochirurgicznej we wczesnym okresie pooperacyjnym

Przygotowanie stanowiska
w sali POOP i OIOM

• Łóżko - ogrzane

• Kardiomonitor

• Respirator

• Próżnia i zasilanie w gazy oddechowe

• Zasilanie w energię elektryczną

• Stelaże i wieszaki na pompy i kroplówki

• Pulsoksymetr

KARDIOMONITOR

• ciągły monitoring EKG,

• ciśnienia tętniczego metodą inwazyjną,

• ośrodkowego ciśnienia żylnego,

• saturacji krwi tętniczej,

• akcji oddechowej,

• temperatury,

• ciśnienia w tętnicy płucnej ,

• rzutu minutowego serca,

Monitor musi posiadać opcję wykonania pomiarów hemodynamicznych.

Zabezpieczenie potrzeby oddychania

• respirator

• indywidualny dla każdego pacjenta worek Ambu oraz filtr oddechowy

• reduktor do tlenu,

• wąsy tlenowe/ maska tlenowa,

• ssak do odsysania,

PONADTO POTRZEBNE SĄ:

• dren do próżni umożliwiający podłączenie drenażu czynnego

• pojemnik do podłączenia wolnego spływu do zgłębnika żołądkowego

• urządzenie do ogrzewania pacjenta, ciepłe okrycie

• termometr

Na Sali Intensywnej Opieki muszą znajdować się również:

• pompy strzykawkowe, objętościowe-infuzjomaty

• sprzęt jednorazowego użytku użytku ( venflony, aparaty do przetoczeń, strzykawki, igły, wkłucia trzy- i cztero-światłowe, koszulki i osłonki do cewników S-G, cewniki Swanna -Ganza, dreny z trokarem, drenaże, balony do kontrapulsacji, obłożenia jałowe, fartuchy jałowe, narzędzia, dreny do tlenu, itp.)

• leki, płyny infuzyjne

• aparat do pomiaru aktywnego czasu krzepnięcia ( hemochron)

• probówki do badań laboratoryjnych i bakteriologicznych

• aparat do EKG

• przewoźny aparat rentgenowski, negatoskop,

• termometr,

• glukometr,

• waga elektryczna

• wózek opatrunkowy - bandaże, gaziki jałowe, oklejenia, środki dezynfekcyjne, narzędzia jałowe, rękawiczki jałowe, itp.

• wózek reanimacyjny ( zestaw leków p/wstrząsowych, leki o działaniu inotropowo- dodatnim, laryngoskop z zestawem łyżek, ambu z maskami, stymulator jedno i dwujamowy, strzykawki, igły, rurki intubacyjne, tracheostomijne, ustno- gardłowe, filtry oddechowe, prowadnica, lignokaina w żelu)

• dokumentacja chorego (historia choroby, dokumentacja pielęgnacyjna, karta obserwacyjna, karta zleceń lekarskich), inne druki

• defibrylator / kardiowerter

Transport pacjenta na salę POOP

Na sygnał z sali operacyjnej informujący o końcowej fazie zabiegu, należy uruchomić respirator sprawdzając jego szczelność, następnie ustawiając parametry wentylacji podane przez anestezjologa.
Oczekując na przyjęcie pacjenta, respirator będzie funkcjonował w sterylnym układzie zamkniętym z wykorzystaniem tzw. „sztucznego płuca”.
Włączamy aparaturę monitorującą, po czym sprawdzamy układ próżni.

Przyjęcie pacjenta

• Podłączenie do respiratora- lekarz anestezjolog

• Podłączenie EKG, SpO_2, pomiaru krwawego ciśnienia, wyzerowanie przetworników

• Ustawienie parametrów respiratora

• Ustawienie alarmów

• Podłączenie drenażu czynnego

• Pobranie krwi na badania laboratoryjne (gazometria krwi tętniczej, elektrolity, morfologia, INR, APTT, ACT, kreatynina, troponina, glukoza )

• Podłączenie krystaloidów, osocza, krwi w zależności od stanu pacjenta, na zlecenie lekarza

• Po podłączeniu pacjenta do urządzeń monitorujących, odnotowujemy wszystkie parametry w karcie obserwacyjnej ( HR,CIŚNIENIE, CVP, SpO₂,diurezę, ilość wydrenowanej treści)

• W kartę obserwacyjną wpisujemy wszystkie leki z którymi pacjent wyjechał z sali operacyjnej zaznaczając ich objętość oraz przepływy.

• Podłączyć pompy infuzyjne, ustawić szybkość infuzji

• Wykonanie zdjęcia rtg klatki piersiowej

• Przekazanie informacji od lekarza anestezjologa i kardiochirurga

Ocena prawidłowej funkcji
mięśnia sercowego

Klinicznymi objawami prawidłowej pracy mięśnia sercowego są:

• Częstość akcji serca (optymalna 90-100u/m)

• Rytm serca ( zatokowy)

• Ciśnienie w lewym i prawym przedsionku

• Skurczowe ciśnienie tętnicze

• Tętno obwodowe

• Zabarwienie skóry

• Diureza

Czynność układu krążenia

Na funkcjonowanie układu krążenia po operacji kardiochirurgicznej wpływ ma kilka czynników:

- wydolność układu krążenia przed operacją, co znajduje wyraz w ocenie wyjściowej frakcji wyrzutowej lewej komory

- sposób wykonania zabiegu operacyjnego

- śródoperacyjna ochrona mięśnia sercowego

1.We wczesnym okresie pooperacyjnym stosunkowo często pojawiają się różnego rodzaju zaburzenia rytmu serca. Najczęstszymi zaburzeniami są te wynikające z nadpobudliwości a wśród nich przede wszystkim napadowe migotanie przedsionków, a także dodatkowe skurcze nadkomorowe i komorowe oraz napadowe częstoskurcze (głównie nadkomorowe)

2.Zaburzenia rytmu serca w okresie pooperacyjnym mogą być wynikiem rozwijającego się niedokrwienia czy współistniejącej dyselektrolotemii. W każdym przypadku wymagają one wnikliwej obserwacji i szybkiego leczenia.

3. Mogą również wystąpić istotne zaburzenia przewodnictwa pod postacią bloków serca, wymagających zastosowania czasowej zewnętrznej stymulacji serca przy użyciu elektrod nasierdziowych

4.Jednym z najgroźniejszych powikłań okresu pooperacyjnego jest zespół małego rzutu serca. Stan ten wymaga zastosowania leków poprawiających kurczliwość mięśnia sercowego, a w szczególnych przypadkach również zastosowania kontrapulsacji wewnątrzaortalnej.

Działania podejmowane w okresie pooperacyjnym mają na celu
-utrzymanie prawidłowego rzutu serca oraz
-zapobieganie, wczesne wykrywanie i zwalczanie zespołu rzutu małego serca, który może być wynikiem skurczu naczyń, hipowolemii, upośledzonej funkcji mięśnia sercowego, zaburzeń rytmu serca, krwotoku, tamponady serca i innych rzadszych przyczyn.

• Kontrapulsacja wewnątrzaortalna

Kontrapulsacja wewnątrzaortalna (IABP, intraaortic balloon pump) jest najczęściej stosowaną metodą mechanicznego wspomagania serca.

Ideę zastosowania wewnątrzaortalnego rozprężenia balonu w okresie rozkurczu serca, czyli wzmocnienia rozkurczowego, po raz pierwszy wysunął Kontrowitz w 1953 roku . Za datę przełomową uważa się, natomiast 1967 rok, kiedy to po raz pierwszy Kontrowitz zastosował kontrapulsację, osiągając dobry efekt w praktyce klinicznej.

Zasada działania kontrapulsacji wewnątrzaortalnej

Balon jest wypełniony helem (gazem), ponieważ minimalizuje on niebezpieczeństwo zatoru gazowego w przypadku jego pęknięcia. Pompa, która współpracuje z cewnikiem i napełnia balon, jest sterowana przez jeden z sygnałów monitora pacjenta. Sygnałem tym może być krzywa EKG (załamek R) lub ciśnienie oznaczane metodą inwazyjną. Balon napełnia się w momencie rozkurczu komór, zapoczątkowanego zamknięciem zastawki aortalnej. Napełnienie balonu podnosi ciśnienie w dogłowowej części aorty, powodując przemieszczenie krwi z aorty w kierunku tętnic wieńcowych, zwiększając tym samym przepływ wieńcowy.

Balon zapada się w momencie skurczu komór, tworząc w aorcie rodzaj podciśnienia, a tym samym zmniejsza obciążenie następcze lewej komory.

Działanie to powoduje:

• — wzrost ciśnienia rozkurczowego o 25-53% ,

• — zwiększenie objętości wyrzutowej, wzrost rzutu serca o 15-20%

• — zmniejszenie ciśnienia późnorozkurczowego,

• — zwolnienie patologicznie przy spieszonej akcji serca,

• — wzrost przepływu wieńcowego o około 15%

• — wzrost przepływu mózgowego,

• — podniesienie się temperatury na obwodzie i zwiększenie diurezy

Technika zakładania kontrapulsacji
wewnątrzaortalnej

Cewnik zakończony balonem najczęściej wprowadza się przez tętnicę udową, zawsze powyżej tętnicy głębokiej uda. Obecnie stosuje się technikę przezskórną zakładania kontrapulsacji z zastosowaniem nakłucia tętnicy metodą Seldingera. Prawidłowo założony cewnik dystalnym końcem sięga ujścia lewej tętnicy podobojczykowej. Pozycję balonu sprawdza się za pomocą echokardiografii przezprzełykowej.

W przypadku trudności z wprowadzeniem przezskórnym cewnika można zastosować technikę chirurgiczną z wypreparowaniem tętnicy udowej lub alternatywne nakłucie przez tętnicę podobojczykową prawą, pachową lub do aorty wstępującej (do tej ostatniej tylko w sytuacjach śródoperacyjnych

Wybór rozmiaru balonu

• Bardzo istotnym jest odpowiednie dobranie objętości balonu.

• W wyborze rozmiaru balonu przyjęto zasadę, że jego pojemność powinna wynosić co najmniej 50% objętości wyrzutowej (SV).

Wskazania do wykonania kontrapulsacji

• W kardiologii wskazaniami do kontrapulsacji są

— wstrząs kardiogenny,

— niestabilna choroba wieńcowa,

— przezskórna interwencja wieńcowa u chorych w grupie wysokiego ryzyka,

— istotne komorowe zaburzenia rytmu,

— chirurgiczne powikłania ostrych zespołów wieńcowych

(ostra niedokrwienna niedomykalność mitralna, pozawałowy otwór w przegrodzie międzykomorowej),

— obrzęk płuc w wadach mitralnych

Zastosowanie kontrapulsacji w kardiochirurgii

Kontrapulsację wewnątrzaortalną można stosować w kardiochirurgii do wspomagania krążenia :

A. Przed operacją:

— wstrząs kardiogenny w wyniku wcześniej wymienionych powikłań ostrych zespołów wieńcowych,

— ciężka postać niestabilnej choroby wieńcowej słabo reagująca na leki.

B W czasie operacji,

C. We wczesnym okresie pooperacyjnym

— niewydolność serca po operacjach tętniaków lewej komory lub operacjach wieńcowych w przypadku bardzo uszkodzonej lewej komory

Kryteria zastosowania IABP

Opierają się między innymi na pomiarach hemodynamicznych:

— wskaźnik sercowy (CI, cardiac index) poniżej 1,8 l/min/m2 , według innych autorów — poniżej 2,0 l/min/m2 ,

— ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej (PCWP,pulmonary capillary wedge pressure) powyżej 20 mm Hg

— ciśnienie skurczowe < 70 mm Hg , według innych poniżej 80 mm Hg

— narastająca kwasica metaboliczna,

— brak reakcji na progowe dawki leków inotropowych i rozszerzających,

— oliguria < 20 ml/h

Kontrapulsację wewnątrzaortalną stosuje się od kilku godzin do kilku dni w zależności od dynamiki parametrów hemodynamicznych i ich stabilizacji.

Optymalny wynik kontrapulsacji uzyskuje się przy:

- miarowym rytmie zatokowym o częstości 90-100/min.

- przy częstości akcji serca powyżej 120/min należy zastosować częstość wspomagania 1:2 lub nawet 1:3”.

Przeciwwskazania

Głównymi przeciwwskazaniami do zastosowania IABP są:

• — niedomykalność aortalna znacznego stopnia,

• — tętniak rozwarstwiający aorty,

• — nasilona choroba tętnic obwodowych,

• — nieodwracalne uszkodzenie mózgu .

Powikłania

Powikłania zastosowania kontrapulsacji mogą być groźne, ale najczęściej nie stanowią zagrożenia życia pacjenta.

Należą do nich:

• — niedokrwienie kończyny dolnej po stronie wprowadzonego cewnika,

• — zator, najczęściej tętnic miednicy małej, tętnic krezkowych i mózgowych,

• — rozwarstwienie lub perforacja tętnicy,

• — pęknięcie balonu,

• — zakażenia — miejscowe i uogólnione,

• — przetoka tętniczo-żylna,

• — tętniak rzekomy, — krwawienie i krwiak w miejscu nakłucia,

• — zaburzenia hemolityczne — trombocytopenia, anemia hemolityczna,

• — chromanie przestankowe,

• — niedowład nerwu strzałkowego

Etapy postępowania przy planowanym usunięciu
balonu do kontrapulsacji wewnątrzaortalnej

1. Zaprzestanie stosowania heparyny przez co najmniej 6 godzin.

2. Odłączenie pacjenta od IABP następuje stopniowo przez zmniejszanie proporcji skurczów wspomaganych do własnych lub zmniejszenie stopnia wypełnienia balonu.

3. W zależności od sposobu zakładania balonu, technika usunięcia polega na chirurgicznym zaopatrzeniu tętnicy albo na założeniu tylko opatrunku uciskowego, gdy balon zakładano metodą Seldingera.

4. Po usunięciu balonu należy kontrolować stan pacjenta:

— stan układu krążenia,

— stan kończyny pod kątem jej niedokrwienia.

5. Jeśli nie ma przeciwwskazań, należy szybko uruchomić pacjenta według obowiązującego programu rehabilitacji

Opieka pielęgniarska podczas stosowania kontrapulsacji

Zmierza do osiągnięcia niżej wymienionych celów opieki:

— niedopuszczenie do stanu bezpośredniego zagrożenia życia

— zniesienie lub ograniczenie niepokoju i lęku,

— zapobieganie powikłaniom kontrapulsacji wewnątrzaortalnej:

• niedokrwieniu kończyny,

• krwawieniu i powstaniu krwiaka w okolicy kaniulacji tętnicy,

• zakrzepicy żylnej,

• zakażeniom miejscowym i ogólnym

PACJENT Z ZAŁOŻONYM BALONEM DO KONTRAPULSACJI PRZEZ TĘTNICĘ UDOWĄ

Zapobieżenie wystąpieniu powikłań dotyczących niedokrwienia kończyny dolnej przez którą zakładano balon:

1. Wlew z heparyny

2. Kontrola ukrwienia kończyny co 1 godzinę ukierunkowana na:

— ucieplenie

— zabarwienie

— tętno na tętnicach grzbietowych obydwu stóp

— czucie w kończynach

3. Przestrzeganie zasady stosowania tylko opatrunków suchych jałowych (zakaz stosowania opatrunków uciskowych)

4. Poinformowanie pacjenta o dozwolonej pozycji

• chory nie może przyjmować pozycji siedzącej, niekontrolowanie często zmieniać pozycję, nie może zginać kończyny dolnej pod kątem > 40 o (u pacjenta przytomnego)

Krążenie wspomagane

Służy czasowemu zastąpieniu funkcji serca lub częściowemu odciążeniu do momentu przywrócenia jego prawidłowej czynności.

Jest to metoda leczenia niewydolności serca trwająca do czasu powrotu odpowiedniej kurczliwości mięśnia sercowego lub metoda umożliwiając choremu doczekanie na przeszczep serca, a jednocześnie zapewniająca powrót i utrzymanie prawidłowej funkcji pozostałych narządów

.

Funkcja pompująca serca jest wspomagana lub zastąpiona przez urządzenia mechaniczne, takie jak:

• Pompa rolkowa

• Pompa odśrodkowa (centryfuga)

• Balon do kontrapulsacji wewnątrzaortalnej

• Pozaustrojowa pompa wspomagania serca tzw. sztuczne komory, Sztuczne komory są urządzeniami do krótko i średnioterminowego wspomagania serca. Okres wspomagania chorego bez wymiany pompy w przypadku POLVAD-MEV może wynosić maksymalnie 30 dni, jeśli zachodzi potrzeba wspomagania przez dłuższy okres należy wymienić pompę na nową. Urządzenia typu HeartMate i Novaco zapewniają pulsacyjne wspomaganie lewej komory i są urządzeniami do długoterminowego wspomagania. Dodatkową zaletą tych urządzeń w wersji zasilanej z akumulatora elektrycznego jest umożliwienie choremu pobytu w domu.

Sztuczne komory

• POLVAD-MEV pozaustrojowa pompa wspomagania serca to polskie sztuczne komory skonstruowane w pracowni Sztucznego Serca Fundacji Rozwoju Kardiochirurgii w Zabrzu. Pompa jest przeznaczona do wspomagania pracy prawej i lub lewej komory serca. Urządzenie wymusza przepływ krwi, która jest równolegle pompowana przez urządzenie wraz ze wspomaganą komorą serca dzięki odbiorowi krwi z przedsionka wspomaganej komory i tłoczeniu krwi do naczynia tętniczego tuż za ujściem ze wspomaganej komory serca.

• Pompa jest napędzana pneumatycznie, jej pracą steruje jednostka napędowa. Pompa krwi jest wykonana z poliuretanu, składa się z dwóch części: komory pneumatycznej i komory krwistej. Komory są oddzielone od siebie potrójną membraną separowaną grafitem. Pierwsza membrana tzw. krwista ma grubość 0.15mm, jest ona wklejona, jako jednolite połączenie z czaszą krwistą, następnie znajduje się membrana robocza grubości 0.7mm i membrana pneumatyczna. Poszczególne warstwy nie są klejone, między nimi znajduje się rafit oraz niewielka ilość powietrza, która zmniejsza opór membrany.

W pompie zastosowano dwie jednakowe mechaniczne zastawki dyskowe.

Czasza krwista jest asymetryczna, dzięki czemu komora jest dobrze obmywana, nie ma miejsc zastoju.

• Stosując sztuczne komory można wspomagać:

• prawą komorę - pompa pracuje równolegle do prawej komory serca

• lewą komorę - pompa pracuje równolegle do lewej komory serca

• prawą i lewą komorę - dwie pompy wspomagają oddzielnie prawą i lewą komorę

• Wspomaganie może być synchronizowane z pracą serca na podstawie EKG lub odbywać się asynchronicznie.

• OPIEKA NAD PACJENTEM NA INTENSYWNEJ TERAPII

Ocena wydolności
układu oddechowego

Pacjenci po zabiegach kardiochirurgicznych przewiezieni na salę pooperacyjną są zaintubowani i podłączeni do respiratora. Początkowo wentylacja prowadzona jest metodą oddechu kontrolowanego .

Czas, przez jaki chory wymaga wspomagania oddychania po wykonanym zabiegu, uzależniony jest od wielu czynników, tj:

* przedoperacyjny stan chorego

* zastosowana technika znieczulenia

* czas trwania perfuzji pozaustrojowej

* stopień obniżenia temperatury ciała podczas

zabiegu

Nadzór podczas respiratoterapii

1.Reakcji na sztuczną wentylację

• Niepokój

• Kłócenie się z respiratorem

• Inicjowanie własnych lub wspomaganych oddechów

• Zmęczenie

2.stanu chorego

• Tor oddechowy

• Zabarwienie skóry

• Pocenie się

• Odruch kaszlowy

3.Drożnośc dróg oddechowych

• Obecność wydzieliny w rurce

Po każdej zmianie nastawienia respiratora konieczna jest kontrola i odnotowanie następujących parametrów

• Trybu wentylacji chorego

• Częstości oddechów

• Objętości minutowej i oddechowej

• Stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej

• Saturacji krwi tętniczej tlenem

• Rodzaju wydzieliny

• Nastawione granice alarmów

• Umocowanie rurki intubacyjnej

• Wypełnienie mankietu uszczelniającego

Badanie gazometryczne krwi w pierwszych godzinach po zabiegu, należy wykonywać co godzinę, aż do pełnej stabilizacji układu oddechowego.
Zarówno częstość oddechów jak i stężenie tlenu powinno być modyfikowane zależnie od wyników badań gazometrycznych krwi

Ekstubacja chorych powinna nastąpić dopiero wtedy, gdy uzyskamy pełną stabilizację hemodynamiczną układu krążenia. Przed rozintubowaniem chory powinien być przytomny, w pełnym kontakcie, z wydolnym układem oddechowym.

Przed przystąpieniem do ekstubacji należy przygotować:

• reduktor do tlenu,

• cewniki lub maska do podawania tlenu

• ligninę,miskę nerkowatą

• Aparat Ambu, zestaw do intubacji

• Strzykawkę

Po ekstubacji należy zastosować tlenoterapię bierną za pomocą wąsów tlenowych, z przepływem O₂ równym 2-6 l/min.
Po usunięciu rurki intubacyjnej natychmiast wdraża się rehabilitację oddechową Kontrolne badanie gazometryczne należy wykonać 30 min po odłączeniu chorego od respiratora

Ocena funkcji nerek

• Każdy chory po operacji objęty jest całościową opieką w celu zapobiegania, wczesnego rozpoznawania i niwelowania dysfunkcji nerek oraz zaburzeń gospodarki wodno- elektrolitowej

• Zaburzenia funkcji nerek mogą być następstwem hemolizy, reakcji na przetoczenia krwi, zatoru, hipowolemii, spadku ciśnienia tętniczego krwi.

W okresie pooperacyjnym należy zwracać baczną uwagę na diurezę godzinową i pamiętać, że oliguria jest niepokojącym objawem, który nie pojawia się bez istotnej przyczyny.
W niektórych przypadkach przyczyną tą może być nasilenie niewydolności nerek, istniejącej już przed zabiegiem operacyjnym.
W pozostałych przypadkach wystąpienie oligurii czy anurii powinno skłonić do poszukiwania innej przyczyny, którą może być np. zmniejszona wydolność mięśnia sercowego z powodu zespołu niskiego rzutu lub tamponady serca.

W zależności od przyjętych
i utraconych płynów, diureza nie powinna być mniejsza niż 30 ml/h
i większa niż 3-4 l/dobę

Postępowanie w przypadku spadku diurezy:

• Wyeliminowanie hipowolemii

• Przepłukanie cewnika Foley^,a

• Leczenie farmakologiczne

- mieszanka Kapsztadzka (mannitol, furosemid, teophilina)

Niepokojącym objawem może być wypełnianie się drenu słupkiem krwi, pulsującej zgodnie z akcją serca

Drenaż z rany nie powinien przekraczać 100 ml/h w pierwszych godzinach po zabiegu i 900 ml/dobę

Dreny ze śródpiersia i/lub jam opłucnowych można usunąć dopiero przy całkowitym braku drenażu, ma to miejsce zwykle około 24h po zakończeniu operacji.

Rola pielegniarki w zapobieganiu krwawienia polega na:

• Utrzymaniu drożności drenu, by nie dopuścić do tamponady

• Uzupełnianiu objętości łożyska naczyniowego

• Wyczulonej obserwacji w kierunku tamponady serca

Objawy krwawienia

• Spadek ciśnienia tętniczego

• Przyspieszenie akcji serca

• Spadek wartości morfotycznych krwi

• Bladość powłok

• Niepokój

• dusznośc

Bilans płynów

Rozgraniczenie na koloidy i krystaloidy

w zerowej dobie zabiegu.

W każdej następnej dobie

bilans krystaloidów

Rana pooperacyjna

• Jest traktowana jako rana jałowa, która goi się przez rychłozrost.

• Rana zamknięta powinna być traktowana jałowo przez 24-48 h, ponieważ tyle trwa proces naskórkowania

• Ranę czystą odkażamy w kierunku na zewnątrz

• Ranę brudną odkażamy w kierunknu do wewnątrz

Ocena stanu świadomości pacjenta
(skala Glasgow)

• Otwieranie oczu

• Odpowiedź słowna

• Reakcja ruchowa

Otwieranie oczu

• spontaniczne 4 pkt.

• reakcja na bodźce słuchowe 3 pkt.

• reakcja na bodźce bólowe 2 pkt.

• oczy stale zamknięte 1 pkt.

Reakcja motoryczna

• wykonuje polecenia 6 pkt.

• umiejscawia ból 5 pkt.

• prawidłowy odruch kolanowy 4 pkt.

• nieprawidłowa fleksja (odkorowanie) 3 pkt.

• nadmierne wyprostowanie (odmóżdżenie) 2 pkt.

• całkowity brak odruchów 1 pkt.

Reakcja słowna

• całkowicie zorientowany 5 pkt.

• mowa zamazana 4 pkt.

• niewłaściwe słowa 3 pkt.

• niezrozumiałe dźwięki 2 pkt.

• pełne milczenie 1 pkt.

Częstym problemem są również, głównie u osób starszych z uogólnioną miażdżycą, występujące w okresie pooperacyjnym bardzo kłopotliwe objawy psychotyczne.

Ból pooperacyjny

• Ból spowodowany przecięciem nerwów międzyżebrowych i podrażnieniem opłucnej przez dren w śródpiersiu, powoduje u pacjenta duży dyskomfort fizyczny i psychiczny, który prowadzić może do zaburzeń wymiany gazowej, zaburzeń ze strony układu krążenia i nerwowego

• Jest stałym elementem w przebiegu pooperacyjnym, który stanowi dodatkowe źródło stresu, uniemożliwia prawidłowe oddychanie i odkrztuszanie.

• Ból uniemożliwia prawidłowy wypoczynek, wstrzymuje od poruszania się w łóżku, co powoduje usztywnienie kończyn i nasilenie ich bolesności przy jakichkolwiek ruchach.

• Ból powoduje ogólny dyskomfort.

Monitorowanie bólu

Każdy chory o operacji powinien mieć zapewnione skuteczne postępowanie przeciwbólowe.

-Oprócz podawania leków przeciwbólowych wg zlecenia lekarskiego, w wielu przypadkach ulgę przynosi zmiana ułożenia pacjenta, ćwiczenia nóg i nacieranie pleców.

-Chorych należy poinstruować jak samodzielnie siadać w łóżku, aby nie zwiększać dolegliwości bólowych.

-Ważne jest również stosowanie specjalnych kamizelek ściskających klatkę piersiową. Zmniejsza to odczyn bólowy związany z ruchami klatki piersiowej oraz zapobiega w pewnym stopniu powikłaniom w postaci niestabilności mostka.

• Postępowanie pielęgniarki powinno obejmować obserwację, interpretację i dokumentację werbalnych i poza werbalnych oznak bólu

• Rodzaj, umiejscowienie i czas trwania bólu należy różnicować z bólem zawałowym

• Narkotyczne leki przeciwbólowe należy podawać zgodnie z zaleceniem lekarza, uwzględniając planowe zabiegi rehabilitacyjne, okres snu i czuwania

• Należy obserwować reakcję pacjenta na podane leki

Żywienie

• U chorych ekstubowanych i przytomnych podajemy w pierwszej dobie niewielkie ilości kleiku ( 6 x 100ml) i sucharki oraz dopajanie

• U chorych zaintubowanych żywienie przez sondę żołądkową- zaczynając od 40 ml do 200-250 ml

Leczenie farmakologiczne

• Profilaktyczna osłona antybiotykowa

• Aminy katecholowe

• Leczenie przeciwkrzepliwe

• beta- adrenolityki

• Leki diuretyczne

• Uzupełnienie niedoborów elektrolitów

• Leczenie chorób współistniejących

Drenaż opłucnej

• Chorzy po zabiegach kardiochirurgicznych śródoperacyjnie mają założone dreny w celu ewakuacji krwi z śródpiersia i opłucnej.

• System drenażowy podłączony jest do ssania próżniowego.

• Do zadań pielęgniarskich należy;

• obserwowanie ilości drenażu co I godz.,

• kontrola sprawności systemu drenującego ,siły ssania, drożności drenów ,

• pomoc lekarzowi przy odsysaniu drenów,

• pobieranie krwi do badań,

• zgłaszanie lekarzowi o każdej zaistniałej nieprawidłowości,

• podawanie zleconych leków i udokumentowanie w karcie

Powikłany okres pooperacyjny

• Układ oddechowy

• Układ wydalniczy

• Rozwój odleżyn

• Zakażenia

Zakażenia pooperacyjne

• Chorzy po operacjach kardiochirurgicznych są bardzo podatni na zakażenia, zwłaszcza są to;
  - infekcje płucne,
  - zakażenie ran pooperacyjnych,
  - posocznica,
  - grzybica.
  U wszystkich pacjentów standardowo stosuje się antybiotykoterapię profilaktyczną.
  Wymagane jest postępowanie aseptyczne przy

• odsysaniu drzewa oskrzelowego ,

• przy zmianie opatrunków na ranie i przy wkłuciach.

• przestrzeganie prawidłowej dezynfekcji i sterylizacji sprzętu

• Prawidłowa dezynfekcja rąk przed i po wykonanych czynnościach

• Przygotowanie pola operacyjnego

Im dłuższy, wynikający z powikłań, pobyt chorego na oddziale pooperacyjnym, tym większe niebezpieczeństwo infekcji.

1.W celu prewencji przeciw zakażeniom chory rutynowo otrzymuje przed zabiegiem 2.Po operacji warto jak najszybciej usunąć wszelkie wkłucia dożylne, dotętnicze, cewnik moczowy.

3. Tak szybko, jak to możliwe, należy odłączyć chorego od respiratora i wdrożyć rehabilitację oddechową.

4.Ważne jest również jak najszybsze przeniesienie chorego z oddziału pooperacyjnego i wdrożenie rehabilitacji do pełnego uruchomienia.

5.Pacjenci dłużej pozostający na oddziale pooperacyjnym wymagają kontynuowania antybiotykoterapii osłonowej.

6.W przypadku podejrzenia zakażenia wykonuje się liczne posiewy krwi oraz wymazy ze skóry, nosa, gardła, odbytu, drzewa oskrzelowego, ran pooperacyjnych i odleżyn w celu wdrożenia antybiotykoterapii celowanej.

7.Wykonywana rutynowo raz na dobę leukocytoza oraz pomiar stężenia CRP doskonale odzwierciedlają skuteczność terapii przeciw zakażeniom.

Zapobieganie i leczenie powikłań pooperacyjnych
Niewydolność krążenia

Stan wydolności układu krążenia wymaga pilnej uwagi, zwłaszcza w pierwszej dobie pooperacyjnej. Ze względu na wahania oporu obwodowego oraz depresyjne działanie mediatorów zapalnych na serce często obserwuje się niestabilność parametrów oceny hemodynamicznej. Wymaga to modyfikowania dawek amin presyjnych i wazodylatatorów w zależności od sytuacji — czasem nawet z minuty na minutę.

Z chwilą stwierdzenia stanu jawnej niewydolności serca należy jak najszybciej podjąć działania wyjaśniające przyczynę takiego stanu.

Przyczyny usuwalne, takie jak

1.tamponada serca,

2.dysfunkcja pomostu powodująca niedokrwienie i spadek frakcji wyrzutowej

3.Dysfunkcja wszczepionej protezy, powinny być jak najszybciej usunięte.

W celu rozpoznania przyczyny niewydolności serca wykonuje się standardowo badanie echokardiograficzne i RTG klatki piersiowej, w wybranych przypadkach, aby rozpoznać dysfunkcję pomostu, wykonuje się koronarografię.

Preparaty przeciwpłytkowe zapobiegają wczesnym zakrzepom pomostów —podaje się je wszystkim chorym w 1. dobie pooperacyjnej, jeśli nie ma nadmiernego krwawienia.

Najczęstszą z usuwalnych przyczyn niewydolności serca jest tamponada spowodowana

• nadmiernym krwawieniem pooperacyjnym

• niedostatecznym drenażem,

• dużym skrzep w osierdziu

• obrzęk pooperacyjny serca

Spośród nieusuwalnych przyczyn niewydolności serca najczęściej występują:

- zespół ogłuszenia serca

-zawał śródoperacyjny w wyniku niedostatecznej protekcji serca.

Brak poprawy stanu krążenia po zoptymalizowaniu leczenia jest wskazaniem do jego mechanicznego wspomagania stosując

• kontrapulsację wewnątrzaortalną,

• pompę centryfugalną

• system wspomagania POLVAD

Niewydolność oddechowa

1.W 1. dobie po zabiegu chorego odłącza się od respiratora .Proces ten przebiega różnie długo — zwykle 6-12 godzin.

2.W pierwszych godzinach w wyniku zmian w tkance płucnej wymiana gazowa jest zazwyczaj upośledzona . Z reguły chory wymaga wyższych stężeń tlenu w mieszaninie oddechowej w celu utrzymania właściwej prężności tlenu w krwi tętniczej.

3.Wymiana gazowa zazwyczaj poprawia się w ciągu kolejnych godzin; chory wybudza się z narkozy, podejmuje własny oddech i po około 30-minutowej obserwacji parametrów oddechowych można go pozostawić na własnym oddechu.

4. Po usunięciu rurki intubacyjnej natychmiast wdraża się rehabilitację oddechową w postaci oklepywania, zmuszania do kaszlu oraz jałowego dmuchania przez wężyk zanurzony w wodzie.

5.Trudności z odłączeniem chorego od respiratora należy się spodziewać u pacjentów w zaawansowanym wieku, z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc oraz u osób znacznie otyłych i u palących tytoń .

6. Leczenie polega na

-doborze odpowiednich parametrów nastawienia respiratora,

-toalecie drzewa oskrzelowego,

-codziennym wykonywaniu badań RTG,

-odwadnianiu chorego

stosowaniu osłonowo antybiotyków.

Uzyskanie poprawy może trwać różnie długo — od jednego do nawet kilkunastu dni

Niewydolność nerek

1.Po operacji kardiochirurgicznej zazwyczaj forsuje się diurezę i dąży do osiągnięcia ujemnego bilansu płynowego. Ma to związek z przesunięciami płynów do przestrzeni trzeciej oraz tendencją do obrzęków narządowych.

2.Godzinowa kontrola diurezy oraz nadzorowanie podaży płynów to standardy postępowania.

3.Pooperacyjna niewydolność nerek występuje najczęściej

• u osób w podeszłym wieku,

• z chorobą nerek w wywiadzie,

• u pacjentów z cukrzycą,

• po długich operacjach kardiochirurgicznych

• i u chorych z niewydolnością serca

4.Zazwyczaj występuje pod postacią wzrostu parametrów nerkowych z zachowaniem diurezy. Stan ten dobrze rokuje i zazwyczaj ustępuje w ciągu paru dni w wyniku typowego leczenia — stosowania diuretyków, odpowiedniego wypełnienia łożyska naczyniowego, podawania małych dawek dopaminy .

5.Tak zwana oliguryczna niewydolność nerek występuje znacznie rzadziej, zazwyczaj u chorych w ciężkim stanie, towarzyszy posocznicy i niewydolności serca. Jej wystąpienie znacznie pogarsza rokowanie i wymaga leczenia nerkozastępczego (w takich przypadkach stosuje się ciągłą hemofiltrację żylno-żylną)

Nadmierne krwawienie pooperacyjne

1.Z powodu zaburzeń krzepnięcia spowodowanych działaniem krążenia pozaustrojowego oraz heparyny krwawienie pooperacyjne powinno być bacznie obserwowane po zabiegu.

2.Intensywność drenażu monitoruje się co godzinę, a stężenia hematokrytu i hemoglobiny — zwykle co 3-6 godzin w 1. dobie.

3 Nadmierny drenaż pooperacyjny może być spowodowany zarówno przyczyną chirurgiczną, jak i hematologiczną.

4.W pierwszym przypadku chory wymaga pilnego powtórnego zabiegu i zaopatrzenia krwawienia, w drugim przypadku wdraża się leczenie przeciwkrzepliwe.

5.W zależności od rodzaju zaburzeń krzepnięcia podaje się choremu płytki, osocze, krioprecypitat, leki antyfibrynolityczne, protaminę.

6.Najgroźniejszym powikłaniem nadmiernego krwawienia

• pooperacyjnego jest tamponada serca

• podstępnie rozwijający się wstrząs krwotoczny w wyniku krwawienia do opłucnych.

Sytuacje te wymagają natychmiastowej interwencji chirurgicznej.

7.W przypadkach niepowikłanych nadmiernym krwawieniem pooperacyjnym dreny usuwa się w 2. dobie i włącza u chorego kwas acetylosalicylowy — jeśli jest po operacji pomostowania naczyń wieńcowych, lub acenokumarol — jeśli jest po operacji zastawkowej.

Zaburzenia rytmu serca

1.Przyczyną różnych zaburzeń rytmu serca może być zarówno choroba podstawowa, jak i czynniki związane z samym zabiegiem operacyjnym, takie jak

- wahania jonowe,

-stymulacja adrenergiczna,

- stosowane aminy presyjne,

-gojąca się rana serca,

-niedokrwienie ,reperfuzja serca po zabiegu z użyciem kardioplegii.

2.W pierwszych 2 dobach pooperacyjnych chory wymaga stałego monitorowania krzywej EKG i jest stale podłączony do monitora; stężenie jonów bada się kilkakrotnie w ciągu doby i uzupełnia na bieżąco.

3.Standardowo zaraz po zabiegu chorym podaje się leki b-adrenolityczne. Groźne komorowe zaburzenia rytmu na szczęście występują rzadko i z reguły towarzyszą zawałom okołooperacyjnym.

4.Najczęstszą arytmią po zabiegach kardiochirurgicznych jest migotanie przedsionków, szczególnie po operacjach zastawkowych.

5.Arytmia ta pojawia się najczęściej na 2.-4. dobie stosuje się suplementację jonową, wlew amiodaronu lub zwiększa dawkę leku b-adrenolitycznego.

6. Rzadko konieczna jest kardiowersja elektryczna.

Większość migotań przedsionków umiarawia się jeszcze przed wypisaniem

Powikłania brzuszne

1.Powikłania brzuszne po zabiegach kardiochirurgicznych występują stosunkowo rzadko.

2. W wyniku stresu operacyjnego i zaburzeń ukrwienia może dojść do powstania owrzodzeń stresowych śluzówki żołądka, zaburzeń czynności wątroby, zapalenia trzustki oraz krwawienia z przewodu pokarmowego.

3.U chorych w ciężkim stanie, z niewydolnością serca, posocznicą, z mechanicznym wspomaganiem krążenia może dojść do martwicy ściany jelita, perforacji i zapalenia otrzewnej

4.Powikłania te zazwyczaj prowadzą do zgonu i jedynie szybka interwencja daje pacjentowi pewne szanse.

5.Standardowa prewencja powikłań brzusznych polega

• na stosowaniu leków osłonowych przez cały czas pobytu (omeprazol),

• założeniu sondy żołądkowej

• obserwacji treści w pierwszej dobie,

• jak najszybszym wdrożeniu żywienia dojelitowego (pierwszy posiłek już drugiego dnia po zabiegu)

• obserwacji jamy brzusznej pod kątem obecności perystaltyki

i występowania objawów otrzewnowych

Powikłania neurologiczne

1.Powikłania neurologiczne w postaci udarów, najczęściej niedokrwiennych, rzadziej krwotocznych, występują stosunkowo rzadko.

2.Standardowe przesiewowe badanie neurologiczne chorych po zabiegu polega na obserwacji

• źrenic,

• obecności objawu Babińskiego,

• badaniu napięcia mięśniowego,

• ruchów kończyn

• stanu budzenia się chorego.

3. W razie nieprawidłowości przypadek jest konsultowany przez neurologa.

Według danych z literatury powikłania w postaci udarów mózgu występują nawet w 2-5% przypadków zabiegów w krążeniu pozaustrojowym

4.Znacznie częściej zdarzają się powikłania neuropsychiatryczne pod postacią różnie wyrażonej, zwykle łagodnej, psychozy pooperacyjnej Według obserwacji jest to powikłanie występujące zwykle w 2.-4 dobie i z reguły ustępujące całkowicie w ciągu paru dni.

5.Postępowanie z takimi pacjentami wymaga wiele cierpliwości i właściwego podejścia personelu dyżurnego; zazwyczaj podaje się łagodne leki sedatywne, rzadziej chory wymaga fizycznego unieruchomienia w łóżku

KRYTERIA WYPISU CHOREGO
Z OIOMU

1. Pełny i logiczny kontakt z chorym.

2. Stabilność układu krążenia.

3. Śladowy drenaż

4.Prawidłowa diureza i wymiana gazowa podczas rutynowej biernej tlenoterapii

Opieka nad pacjentem w oddziale

1.przyjęcie pacjenta i ocena parametrów, ocena stanu skóry, stanu świadomości

2.Mierzenie podstawowych parametrów życiowych.

• pomiar tętna, ciśnienia krwi,

• pomiar wagi ciała,

• pomiar temperatury,

• obserwacja stanu świadomości

2.Obserwacja pacjenta w celu wczesnego wykrywania oznak i objawów powikłań pooperacyjnych:

niewydolność krążenia,

zaburzenia rytmu ,

zawał serca,

krwotok,

incydent mózgowy,

3. Prowadzenie ćwiczeń usprawniających układ oddechowy.

• gimnastyka oddechowa,

• gimnastyka grupowa i indywidualna

• pasy stabilizujące,

• aktywność fizyczna,

• uruchamianie chorego,

• prowadzenie tlenoterapii.

• przeprowadzanie inhalacji i nebulizacji

4.Pielęgnowanie rany pooperacyjnej:

-wietrzenie rany,

-przemywanie -Octenisept, Braunol do ran zainfekowanych

-przy wycieku z rany posiew wydzieliny,

- usuwanie szwów 6-7 doba,

- elektrody usuwa się po 3 dniach przy wyniku INR -poniżej 2,

• elektrody usuwa lekarz,

5.Badania krwi wg. schematu (4 doba) i rtg (5 doba)

6.Profilaktyka przeciwbólowa

7.Odżywianie chorych:

• dieta pełna, urozmaicona

• zapobieganie zaparciom,

• nawadnianie

8. Dbanie o higienę osobistą:

• krótkie kąpiele pod prysznicem,

• czystość bielizny osobistej i pościelowej

9.Pacjent ze stymulatorem zewnętrznym

10.Pacjent z cukrzycą

11.Wsparcie pacjenta i rodziny w celu poprawy samopoczucia -,,kryzys 3-4 doby”

12.Edukowanie pacjenta i przygotowanie do samoopieki i samopielęgnacji.

13.Zlecenia dla pacjenta wypisywanego do domu

Większość pacjentów opuszcza szpital po 6-7 dniach. W zależności od

• stanu klinicznego,

• rodzaju przebytej operacji,

• wieku,

• ewentualnych powikłań

Okres pobytu w szpitalu ulega wydłużeniu gdy wystąpią;

- zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego

• powikłania oddechowe

• powikłania neurologiczne

• zakażenia ran

Powikłania późne

• Migotanie przedsionków

• Blok przedsionkowo-komorowy

• Udar mózgu

• Powikłania neurologiczne-psychozy,

• Płyn w opłucnej

• Zespół Larsona (zespół pokardiotomijny) - występuje 1 do 6 tygodni po zabiegu kardiochirurgicznym.

Objawia się powstaniem ogniska zapalnego w płucu, wysiękiem do opłucnej oraz gorączką. Laboratoryjnie stwierdza się wzrost OB, wzrost liczby leukocytów oraz obecność przeciwciał przeciw mięśniowi sercowemu

Migotanie przedsionków

• Często występuje po operacjach kardiochirurgicznych. Towarzyszy mu spadek RR oraz złe ogólne samopoczucie

• Cordarone dożylnie i/ lub Opacorden doustnie w dawkach wysycających

• Kardiowersja przy braku efektu leczenia farmakologicznego

Tamponada serca

Objawy:

• zastój krwi przy spływie do prawego serca (wypełnione żyły szyjne )

• objaw Kussmaula

• bóle nadbrzusza (napięcie torebki wątroby, wodobrzusze)

• zespół małego rzutu

• spadek RR, który nasila się we wdechu

• tętno paradoksalne: zmniejszenie amplitudy ciśnienia krwi we wdechu

• tachykardia

Zakażenia ran

• Zakażenia ran-czynniki, które predysponują do złego gojenia ran

-Cukrzyca

-Zabiegi w trybie nagłym, ,,szybkie otwarcia”

-Pora letnia

-Nawyki higieniczne

-Otyłość

-Niektóre leki

-Przygotowanie pola operacyjnego

Niestabilność mostka

Przyczyny:

-Otyłość

-Nieprzestrzeganie zaleceń - przy kaszlu, leżenie na boku

-zakażenia ran

Brak apetytu

Przyczyny

• Pooperacyjne porażenie jelit

• Działanie leków anestetycznych

• Podniesione parametry nerkowe( mocznik)

Postępowanie

• Wytłumaczenie przyczyn braku apetytu

• Zachęcanie do spożywania posiłków w małych ilościach a często

• Wprowadzenie do diety pokarmów pobudzających apetyt

• Wykonanie toalety jamy ustnej

• Zaangażowanie rodziny, aby dostarczyła pokarmy na które pacjent ma ochotę

• Estetyka podania, odpowiednia temperatura pokarmów

• Przy zaparciach leki przeczyszczające

Ból

• Podawanie leków przeciwbólowych i przeciw kaszlowych

• Pasy stabilizujące

• Leki przeciwbólowe i nasenne na noc tzw: zestaw -morfina i dormicum

• Zapewnienie wygodnej pozycji

• Obserwacja rodzaju, nasilenia i występowania bólu

duszność

• Tlenoterapia

• Odkrztuszanie wydzieliny

• Zapewnienie odpowiedniego mikroklimatu w Sali

• Oklepywanie i nacieranie pleców

• Nebulizacje

Ograniczenie aktywności fizycznej

• Aktywizowanie pacjenta

• Zapewnienie bezpieczeństwa przy poruszaniu się

• Zapewnienie sprzętu pomocniczego

• Włączenie rodziny

Podwyższona temperatura ciała

Po zabiegach z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego do 6 doby może utrzymywać się podniesiona temperatura ciała

• Działania pielęgniarskie skupiają się na

• Zmiana bielizny osobistej i pościelowej pacjenta

• Kontrola temperatury

• Zapewnienie odpowiedniego mikroklimatu w Sali

• Podanie leków przeciwgorączkowych

• Obserwacja w kierunku zakażenia-rany, okolic wkłuć, tkanki płucnej

obrzęki

• Wysokie ułożenie kończyn

• Bilans płynów

• Kontrola masy ciała

• Ograniczenie soli w diecie

Zaburzenia snu

• Wietrzenie Sali przed snem

• Zapewnienie ciszy i spokoju

• Zgaszenie zbędnego oświetlenia

• Zapewnienie wygody w łóżku - wymuszona pozycja nie sprzyja zaśnięciu

• Podanie leków nasennych zgodnie ze zleceniem lekarza

Kryzys 3-4 doby

Objawy

• Pacjent zgłasza duszność, złe samopoczucie,

• Osłabienie

• Dolegliwości bólowe

• Lęk i zagubienie

• Zwątpienie w sens zabiegu

Działania prewencyjne

• Rozpoznanie przyczyny złego samopoczucia

• Wyjaśnienie i rozmowa z chorym

• Obserwacja pacjenta

• Pomoc w czynnościach pielęgnacyjnych, ale nie wyręczanie pacjenta

• Rozmowa z psychologiem

• Umożliwienie kontaktu z rodziną

Zaburzenia psychiczne

Zaburzenia psychiczne

• w postaci zaburzeń czynności poznawczych,

• zaburzenia pamięci,

• kojarzenia faktów,

• zaburzenia koncentracji i uwagi,

• przypominania świeżych faktów,

• zdolności wzrokowo - przestrzennych,

• zaburzenia świadomości,

• brak orientacji co do czasu i miejsca,

• objawy wytwórcze

Działania pielęgniarskie

• Zapewnienie bezpieczeństwa pacjentowi

• Rozmowa z pacjentem i przekazywanie informacji o wykonywanych i planowanych czynnościach

• Stała obserwacja stanu świadomości

• Podawanie zleconych leków

• Dokumentowanie stanu pacjenta

Inne problemy

• Chrypka i ból gardła po usunięciu rurki intubacyjnej

• Nudności i wymioty pooperacyjne

• Drętwienie kończyny z której pobrano naczynie

• Suchość jamy ustnej

ZALECENIA DLA PACJENTA WYPISYWANEGO DO DOMU dotyczące

• 1. Zażywania leków

• 2. Kontroli w poradni kardiochirurgicznej i u lekarza kardiologa.

• 3.Kontynuacji rehabilitacji.

• 4.Diety.

• 5.Kontroli poziomu cholesterolu i poziomu cukru.

• 6.Pomiaru ciśnienia tętniczego.

• 7.Pielęgnacji rany pooperacyjnej.

• 8.Trybu życia po zabiegu

• - dozwolony wysiłek fizyczny,

• - aktywność ruchowa,

• - utrzymywanie prawidłowej masy ciała,

• - nałogi,

• - przyjmowanie leków na stałe,

• 9.Zalecenia specyficzne dla chorych po wymianie zastawek i po by-passach

Wskazówki dla pacjenta po operacji pomostowania naczyń wieńcowych

1.Rany pooperacyjne

• Nie stosować żadnych maści, kremów

• Obserwuj rany :swędzenie, uczucie ucisku lub cierpnięcia są objawami normalnymi

• W przypadku, gdy pojawi się sączenie z rany, nasilenie bólu rany, ocieplenie, zaczerwienienie, obrzęk, temperatura powyżej 38º,otwarcie rany zgłosić się do lekarza

• Rany na nogach-zalecane trzymanie nóg w górze powyżej poziomu pośladków, nie zakładać nogi na nogę, unikanie gorących kąpieli, wysokich obcasów, gimnastykowanie nóg,

2.Aktywnośc fizyczna

Większość pacjentów wraca do normalnego życia w okresie 8-12 tygodni

• Aktywność fizyczną zwiększać stopniowo włączając ja do swojego planu dnia

• Spacery początkowo krótkie, stopniowo zwiększając dystans o 5-10 min niż w poprzednim tygodniu

• Uczucie zmęczenia i osłabienia jest normalne po powrocie do domu, początkowo należy ograniczyć aktywność do samoobsługi i czynności dnia codziennego

• Uprawianie sportów takich jak jazda ma rowerze, gra w tenisa, wędkarstwo po ok..3 miesiącach gdy mostek będzie zagojony

• Po 3-4 tygodniach rowerek stacjonarny

• Drobne prace na działce po 3 miesiącach, nie należy dźwigać, schylać się,

• Po 5-6 tyg. można usiąść za kierownicą - operacja nie jest przeciwwskazaniem do zakładania pasów

• W ciągu pierwszych 8-12 tyg. unikać ciężarów do 5 kg, unikać czynności mogących wywołać szarpnięcie klatki piersiowej np.. spacery z psem, podnoszenie dzieci

• Unikać wysiłków związanych z pchaniem, pompowaniem, odgarnianiem śniegu,

• Aktywność fizyczna po ok..2 godz .od posiłku

• Zakończ ćwiczenia jeżeli wystąpią nagłe zawroty głowy, zimny pot, bladość, omdlenie, ból lub ucisk w górnej części ciała

• Nie wolno robić pompek, zwisów na drabinkach, głębokich skłonów do przodu

• Unikanie nadwagi

• Regularny trening daje pozytywne wyniki po 4-6 tyg, a widoczny wzrost wydolności organizmu po 6-9 miesiącach

3.Nie wolno korzystać z zabiegów

• Elektrolecznictwa na okolice klatki piersiowej (mostek zespolony metalem)

• Ultradźwięków

• Diatermii krótkofalowej i mikrofalowej

• Ciepłolecznictwa (sauna, światłolecznictwo)

4.Należy unikać poniżej 22 º i zbyt gorących powyżej 33º kąpieli ze względu na obkurczanie naczyń krwionośnych

5.Unikać w pierwszym okresie po operacji osób z infekcją i przeziębieniem

6.Leki

• Przyjmuj codziennie o tej samej porze, nieregularne przyjmowanie leków może być niebezpieczne

• Zażywanie pochodnych kwasu acetylosalicylowego, który działa przeciwzakrzepowo, chroniąc wszczepione pomosty przed skrzeplinami

• Leki obniżające poziom cholesterolu i trójglicerydów

• Nie rezygnuj z przyjmowania leków bez konsultacji z lekarzem

• Dokładnie czytać ulotki dołączone do opakowania

• Mimo że po operacji dolegliwości bólowe zniknęły pacjent nadal choruje na chorobę niedokrwienna serca

7.Odżywianie

• Dieta lekkostrawna,4-5 posiłków dziennie

• Pokarmy z niską zawartością tłuszczy i cholesterolu

• W diecie chude mięso, ryby, drób

• Zrezygnuj z masła, smalcu, na rzecz oliwy z oliwek, ograniczenie soli w diecie zalecana 1 płaska łyżeczka dziennie-5-6 gramów

• Ograniczenie cukru i słodyczy które są przekształcane w tkankę tłuszczową,

• uzupełnianie diety w potas - który reguluje ciśnienie krwi i bierze udział w utrzymaniu prawidłowego rytmu serca,

• Potrawy pieczone, gotowane na parze a nie smażone

• Ograniczenie alkoholu z uwagi na jego kaloryczność

8.Kontroluj ciśnienie krwi , poziom cholesterolu i cukru we krwi-

9.Zadbaj o kondycje psychiczną

• Radź sobie ze stresem przez aktywność fizyczną, kontakt z przyrodą, kontakty z rodziną i przyjaciółmi,

• Nie należy tłumić emocji, wstydzić się łez,

• Zainteresowania i hobby

• Organizacja czasu wolnego

10.Nałogi-rzuć palenie-nikotyna uszkadza ścianki naczyń krwionośnych powodując powstawanie zmian miażdżycowych. Udowodniono, że nawet 3-4 papierosy typu ,,light” prowadzi do zamykania by-pasów po 2-4 latach

11.Wizyta pooperacyjna w Poradni kardiochirurgicznej

12.Regularne wizyty u kardiologa i lekarza rodzinnego

13.Działanie przeciwbólowe -przez okres 3 miesięcy mogą utrzymywać się bóle co związane jest z gojeniem mostka.

14.Leczenie sanatoryjne

Wskazówki dla pacjenta po operacji zastawki serca

1.Rany pooperacyjne

• Nie stosować żadnych maści, kremów

• Obserwuj rany :swędzenie, uczucie ucisku lub cierpnięcia są objawami normalnymi

• W przypadku, gdy pojawi się sączenie z rany, nasilenie bólu rany, ocieplenie, zaczerwienienie, obrzęk, temperatura powyżej 38º,otwarcie rany zgłosić się do lekarza

• Wady zastawkowe sprzyjają obrzękom - unikaj siedzenia z opuszczonymi nogami

2.Aktywnośc fizyczna

Większość pacjentów wraca do normalnego życia w okresie 8-12 tygodni

• Aktywność fizyczną zwiększać stopniowo włączając ja do swojego planu dnia

• Spacery początkowo krótkie, stopniowo zwiększając dystans o 5-10 min niż w poprzednim tygodniu

• Uczucie zmęczenia i osłabienia jest normalne po powrocie do domu, początkowo należy ograniczyć aktywność do samoobsługi i czynności dnia codziennego

• Uprawianie sportów takich jak jazda ma rowerze, gra w tenisa, wędkarstwo po ok..3 miesiącach gdy mostek będzie zagojony

• Po 3-4 tygodniach rowerek stacjonarny

• Drobne prace na działce po 3 miesiącach, nie należy dźwigać ,schylać się,

• Po 5-6 tyg. Można usiąść za kierownicą - operacja nie jest przeciwwskazaniem do zakładania pasów

• W ciągu pierwszych 8-12 tyg. unikać ciężarów do 5 kg, unikać czynności mogących wywołać szarpnięcie klatki piersiowej np.. spacery z psem, podnoszenie dzieci

• Unikać wysiłków związanych z pchaniem, pompowaniem, odgarnianiem śniegu,

• Aktywność fizyczna po ok..2 godz .od posiłku

• Zakończ ćwiczenia jeżeli wystąpią nagłe zawroty głowy, zimny pot, bladość, omdlenie, ból lub ucisk w górnej części ciała

• Nie wolno robić pompek, zwisów na drabinkach, głębokich skłonów do przodu

• Unikanie nadwagi

• Regularny trening daje pozytywne wyniki po 4-6 tyg, a widoczny wzrost wydolności organizmu po 6-9 miesiącach

3.Nie wolno korzystać z zabiegów

• Elektrolecznictwa na okolice klatki piersiowej (mostek zespolony metalem)

• Ultradźwięków

• Diatermii krótkofalowej i mikrofalowej

• Ciepłolecznictwa (sauna, światłolecznictwo)

4.Unikać w pierwszym okresie po operacji osób z infekcją i przeziębieniem

5.Leki

• Przyjmuj codziennie o tej samej porze, nieregularne przyjmowanie leków może być niebezpieczne

• Nie rezygnuj z przyjmowania leków bez konsultacji z lekarzem

• Dokładnie czytać ulotki dołączone do opakowania

• Jeżeli masz wszczepiona sztuczną zastawkę serca do końca życia należy przyjmować lek zmniejszający krzepliwość krwi

Zasady leczenia przeciwkrzepliwego

Stosowanie leczenia przeciwzakrzepowego ma na celu

• zmniejszenie ryzyka powstawania skrzeplin na ciele obcym w prądzie krwi, jakim jest sztuczna zastawka, która swoją powierzchnią i niefizjologicznym przepływem krwi ryzyko takie powoduje. Skrzeplina powstała na sztucznej zastawce mogłaby - narastając - unieruchomić ją, powodując ostrą dysfunkcję - stan bezpośredniego zagrożenia życia lub oderwawszy się, dać niemniej groźne powikłania zatorowe, szczególnie do ośrodkowego układu nerwowego.

• Aby temu zapobiec, w ambulatoryjnej terapii stosuje się doustne antykoagulanty, pochodne hydroksykumaryny, które są antagonistami witaminy K hamującymi syntezę białek zespołu protrombiny w wątrobie.

• Preparat o nazwie międzynarodowej Acenocumarol znajduje się na polskim rynku jako produkt 3 firm:
  - Acenocumarol
  - Sintrom

- Syncumar

• Jego dawkowanie ustala się bardzo indywidualnie ze względu na różną reakcję organizmu na lek oraz stale kontroluje się jego działanie ze względu na wielość sytuacji zdrowotnych, lekowych, mogących wpływać na siłę jego działania.

• Kontrolę prowadzi się w na podstawie jednego z dwóch wskaźników:
  - wskaźnika protrombinowego (proc.), który u zdrowego człowieka wynosi 75-110 proc., a u chorego po wszczepieniu sztucznej zastawki należy utrzymać go w granicach 30-50 proc. (czyli na poziomie 2-3-krotnie obniżonym),
  - INR (Międzynarodowy Współczynnik Znormalizowany), którego przewaga nad wskaźnikiem protrombinowym polega na uwzględnieniu jakości odczynnika - preparatu tromboplastyny. U zdrowego człowieka wynosi on 0,9-1,2, a u chorego po wszczepieniu sztucznej zastawki powinien wynosić 2-3. Wzrost INR odpowiada spadkowi wskaźnika protrombinowego

• Monitorowanie ambulatoryjne wskaźnika prowadzi się początkowo cotygodniowo.

• Jeśli jego poziom pozostaje stabilny, w oczekiwanym zakresie, można ten okres stopniowo wydłużać do 2-3 tyg., a w wyjątkowych wypadkach nawet do 1 badania na miesiąc.

• Pamiętać jednak należy, że każda korekta dawkowania wymaga kontroli w okresie co najwyżej tygodnia.

• Chory musi przyjmować lek nieprzerwanie w sposób regularny i zdyscyplinowany.

• Najlepiej codziennie po śniadaniu o tej samej porze.

• Podczas badania wskaźnika chory nie musi być na czczo.

• U chorych stosujących antykoagulanty należy ograniczyć do niezbędnego minimum stosowanie iniekcji wobec zwiększonego ryzyka powstania krwiaków.

• Należy pamiętać, że wiele leków ma wpływ na aktywność antykoagulantów.
  
  

Leki nasilające działanie antykoagulantów

• allopurinol, aminoglikozydy, amiodaron, ampicylina, bezafibrat, ceaflosporyny II i III generacji, chinidyna, chloramfenikol, cimetydyna, erytromycyna, dihydroergotamina, fenylobutazon, fenytoina, flukonazol, heparyna i heparyny drobnocząsteczkowe, ibuprofen, indometacyna, izoniazyd, kerbencylina, ketokonazol, ketoprofen, klofibrat, kwas acetylosalicylowy, kwas nalidyksowy, metronidazol, naprokem, omeprazol, piroksykam, propylfenazon, propafenon, sulfonamidy, tamoksyfen, testosteron, steroidy anaboliczne, L-tyroksyna, tyklopidyna, tolbutamid, trójpierścieniowe przeciwdepresyjne

• Leki obniżające działanie antykoagulantów:
  adrenalina, alkohol spożywany przewlekle, atropina, barbiturany, benzylopenicylina, cholestyramina, glikozydy naparstnicy, gryzeofulwina, haloperidol, leki antykoncepcyjne, karbamazepina, glikokortykosteroidy, metformina, metylotiouracyl, propylotiouracyl, rifampicyna, tiamazol.

• Pokarmy zmniejszające efekt lecenia przeciwkrzepliwego: kapusta, kalafior, brokuły, sałata brukselka, szpinak, otręby pszenne, soja, wątróbka

• Choroby wątroby nasilają działanie leków przeciwzakrzepowych

• Istotnym problemem jest zmiana heparyn na antykoagulanty doustne i odwrotnie (konieczność ta zachodzi np. podczas przygotowania chorego do mniejszych lub większych zabiegów chirurgicznych, laryngologicznych, ginekologicznych itp. oraz w czasie przygotowywania i prowadzenia ciąży )

• Przechodzenie z acenocumarolu na heparyny
  Włączamy heparynę lub nowocześniejsze, łatwiejsze w stosowaniu i bezpieczniejsze niskocząsteczkowe pochodne heparyny, np.:
  - Clexane -w dawce 60 mg co 12 godz.,
  - Fraxiparine -w dawce 0,6 ml co 12 godz.,
  - Fragmin -5-10 tys. j.m. co 12 godz.

• Jeżeli chory, który otrzymuje doustne leczenie przeciwzakrzepowe acenocumarolem, wymaga pilnej interwencji chirurgicznej, należy przerwać stosowanie antykoagulantu, włączyć heparyny, przetoczyć 2 jednostki osocza świeżo mrożonego i ewentualnie podawać witaminę K, co szybko przywraca prawidłowe wartości krzepnięcia krwi, a INR osiąga wartości < 1,6.

Kolejnym istotnym i często spotykanym w codziennej praktyce lekarskiej problemem jest przygotowanie chorego do drobnych zabiegów (chirurgicznych, laryngologicznych, ginekologicznych itp.), w tym do ekstrakcji zęba. Należy zastosować następujący schemat:

• przerwać podawanie acenocumarolu 3 dni przed zabiegiem lub usunięciem zęba,
  - od 2. dnia przed terminem stosować Clexane 60 mg co 12 godz. lub Fraxiparine 0,6 ml co 12 godz)

• podać antybiotyk

• w dniu zabiegu wykonać wskaźnik protrombinowy, który - aby zabieg był możliwy powinien wynosić > 65 proc. lub wskaźnik INR, który powinien wynosić ok. 1,

• ponowne wdrożyć leczenie antykoagulantami doustnymi w zależności od rodzaju zabiegu (np. po usunięciu zęba można już tego samego dnia) i przejść z heparyn na antykoagulanty doustne

Ciąża a leczenie przeciwkrzepliwe

• Obecnie sztuczna zastawka nie jest już bezwzględnym przeciwwskazaniem do zajścia w ciążę, jednak z powodu obciążenia układu krążenia i nasilenia ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych należy ją pacjentkom odradzać. Ciąża od momentu rozpoznania wymaga zmiany leczenia z acenocumarolu (ze względu na jego teratogenne działanie) na heparynę niskocząsteczkową. Takie leczenie kontynuuje się przez pierwszy trymestr ciąży. Następnie wdraża się ponownie acenocumarol, również wg podanych wcześniej zasad. Ponownie przechodzi się na heparyny w końcowym okresie ciąży. Ciążę należy rozwiązywać planowym cięciem cesarskim

Pacjent powinien zgłosić się do lekarza gdy wystąpią następujące objawy:

• Wylewy podskórne,

• Długi czas krwawienia w przypadku skaleczeń

• Krwawienie z nosa, z dziąseł, dróg rodnych

• Obecność krwi w moczu

• Krwawienie z przewodu pokarmowego

Pacjent powinien prowadzić książeczkę leczenia przeciwkrzepliwego: data badania, wartość INR, dawka leku.

6.Ochrona zastawki serca

• Chroń organizm przed infekcjami - na zastawce mogą osiąść bakterie w związku z tym należy zgłaszać się do lekarza z przeziębieniem, czy każdą infekcją

• Dbać o prawidłowa higienę jamy ustnej-wyleczenie próchnicy i stanów zapalnych jamy ustnej

• Zażywać leki regularnie

• Informuj personel medyczny o wszczepionej zastawce

7.Odżywianie

• Dieta lekkostrawna,4-5 posiłków dziennie

• Pokarmy z niską zawartością tłuszczy i cholesterolu

• W diecie chude mięso, ryby, drób

• Zrezygnuj z masła, smalcu, na rzecz oliwy z oliwek, ograniczenie soli w diecie zalecana 1 płaska łyżeczka dziennie-5-6 gramów

• Ograniczenie cukru i słodyczy które są przekształcane w tkankę tłuszczową,

• uzupełnianie diety w potas - który reguluje ciśnienie krwi i bierze udział w utrzymaniu prawidłowego rytmu serca,

• Potrawy pieczone, gotowane na parze, a nie smażone

• Ograniczenie alkoholu z uwagi na jego kaloryczność

8.Zadbaj o kondycje psychiczną

• Radź sobie ze stresem przez aktywność fizyczną, kontakt z przyrodą, kontakty z rodziną i przyjaciółmi,

• Nie należy tłumić emocji, wstydzić się łez,

• Zainteresowania i hobby

• Organizacja czasu wolnego

9.Nałogi-rzuć palenie-nikotyna uszkadza ścianki naczyń krwionośnych powodując powstawanie zmian miażdżycowych. Udowodniono, że nawet 3-4 papierosy typu ,,light” prowadzi do zamykania by-pasów po 2-4 latach

10.Wizyta pooperacyjna w Poradni kardiochirurgicznej

11.Regularne wizyty u kardiologa i lekarza rodzinnego

12.Działanie przeciwbólowe -przez okres 3 miesięcy mogą utrzymywać się bóle co związane jest z gojeniem mostka.

13.Leczenie sanatoryjne

14.Jeżeli jesteś po operacji zastawki nie oznacza to, że w przyszłości nie będziesz chorował na miażdżycę. Pamiętaj o profilaktyce choroby wieńcowej.

---