Wykład 1
Ortopedia traumatologia narządu ruchu
Pojęcie „ortopedia” zostało wprowadzone w 1741 roku przez Nicolas'a André'ego, profesora medycyny na uniwersytecie w Paryżu, który jest powszechnie uważany za „ojca” ortopedii. W tymże roku ukazał sie jego podręcznik pt. „Ortopedia, czyli sztuka zapobiegania i poprawiania zniekształceń u dzieci”. Użyte tam po raz pierwszy przez autora słowo „l'orthopedie” wywodzi się z dwóch greckich korzeni: orthos - prosty i paideia - wychowanie, leczenie dzieci. Ilustracja tytułowa książki, przedstawiająca w sposób alegoryczny prostowanie krzywo rosnącego drzewka, stała się odtąd symbolem stowarzyszeń ortopedycznych na całym świecie. Lekarzy zajmujących się leczenie deformacji narządu ruchu zaczęto wkrótce nazywać ortopedami. Początkowo w czasie leczenia starano się jedynie ukształtować poprawną budowę ciała. Obecnie zakres działania ortopedii uległ znacznemu rozszerzeniu i obejmuje terapie wad wrodzonych, zmian zapalnych i zwyrodnieniowych, nowotworów, następstw urazów oraz innych chorób upośledzających strukturę i funkcję narządu ruchu. Podstawowym celem postępowania terapeutycznego jest przywrócenie pełnej sprawności chorego i zapobieganie trwałemu kalectwu. Samo pojęcie traumatologii narządu ruchu wynika z rosnącej liczby urazów jako przyczyny uszkodzeń narządu ruchu i tym samym traumatologia dotyczy właśnie tych przypadków.
Badanie ortopedyczne.
Celem badania ortopedycznego jest dostarczenie informacji niezbędnych do postawienia właściwego rozpoznania chorób i wad układu kostno-mięśniowo-stawowego. Składa się ono z badania podmiotowego i przedmiotowego (ogólnego oraz ortopedycznego), które wykonuje się zgodnie z zasadami stosowanymi w innych specjalnościach medycznych.
Badenie podmiotowe polega na zebraniu danych uzyskanych od chorego, jego rodziny lub opiekunów, czyli na zebraniu wywiadu. Początkowo zwraca się uwagę na główne skargi. Wszystkie dane zebrane od pacjenta muszą być zapisane. W przypadku urazów zawsze ocenia się, które z obrażeń wymagają natychmiastowego zaopatrzenia, ocenia się wydolność krążeniowo-oddechową i stan ogólny pacjenta. Stan ogólny pacjenta oceniamy na podstawie wydolności trzech układów tj. oddechowego, krążenia i ośrodkowego układu nerwowego i w zależności od ich stopnia funkcjonowania możemy zakwalifikować stan pacjenta jako dobry, średni lub ciężki. Pozwala to określić, czy przeprowadzenie badania jest możliwe w izbie przyjęć oraz z jakim ryzykiem związane jest znieczulenie. W przypadku przewlekłych uszkodzeń narządu ruchu konieczne jest zebranie obszerniejszego wywiadu. Określenie kiedy dolegliwości się pojawiły, czy występowały podobne wcześniej, czy chory wiąże wystąpienie dolegliwości z jakimś wydarzeniem, czy miały miejsce jakieś urazy w przeszłości, związane nie tylko z obecnymi dolegliwościami, czy był jak już wcześniej leczony, jakie leki przyjmował lub przyjmuje. Pytając o ból musimy pamiętać, że jest on trudny do zmierzenia i opisania, dlatego próbujemy ustalić jego umiejscowienie i nasilenie, promieniowanie oraz czynniki, które wg chorego nasilają go bądź łagodzą np. wysiłek, pora dnia lub roku, wykonywane czynności, przyjmowane leki. Pamiętać trzeba także o schorzeniach współistniejących pacjenta, ponieważ mogą mieć one ogromny wpływ na podawane dolegliwości oraz rodzaj i charakter wykonywanej pracy (cieśń kanału nadgarstka). Pozostałe nie mniej istotne dane to wywiad odnośnie czynności fizjologicznych, używek, warunków bytowych oraz wywiad rodzinny (choroby dziedziczne).
Badanie przedmiotowe
Inaczej zwane badaniem fizykalnym, wykonuje się u rozebranego pacjenta w pozycji stojącej, leżącej na plecach i na brzuchu oraz w czasie ruchu. Badanie to składa się z czterech elementów tj. oglądania, obmacywania, czyli palpacji, opukiwania oraz osłuchiwania.
Oglądanie
W czasie oglądania ocenia się zaniki mięśniowe, zburzenia postawy ciała i symetrii, wady wrodzone zaburzenia chodu, zmiany skórne (wypryski, blizny pourazowe i pooperacyjne).
Palpacja
Do chorego podchodzi się od strony niebolesnej, wystrzegając się manewrów prowokujących ból. W chorobach przewlekłych może być konieczna ocena wszystkich stawów. Ocenia się temperaturę skóry, wrażliwość tkanek, napięcie mięśni, zgrubienie tkanek, ocenę punktów topograficznych, tarcia tkankowe jeśli nie są słyszalne
Opukiwanie i osłuchiwanie są rzadziej wykorzystywane w ortopedii.
Badanie ortopedyczne wymaga oceny:
stanu ogólnego - określa sie stan statyczny u chorych chodzących w pozycji stojącej, a u nie chodzących w pozycji leżącej, oraz dynamiczny (bada się cechy chodu, okresy trwania jego faz: podporu, odbicia i wykroku). Należy zwrócić również uwagę na budowę ciała, stopień odżywienia, proporcję, symetrię, postawę;
stanu odcinkowego - w którym określa się:
- długość względną i bezwzględną kończyn górnych i dolnych. W kończynach dolnych długość względną stanowi odległość między kolcem biodrowym przednim górnym i kostką przyśrodkową, a bezwzględną - odległość między szczytem krętarza większego i kostką boczną. Różnica między oboma długościami świadczy przeważnie o zmianach patologicznych w obrębie stawu biodrowego. Stopień nierówności czynnościowej określa się podkładając deseczki pod krótszą kończynę, aż do uzyskania poziomego ustawienia talerza biodrowego i pionowego kręgosłupa lędźwiowego. W kończynie górnej długość bezwzględną mierzy się od wyrostka barkowego łopatki do wyrostka rylcowatego kości łokciowej;
- długość odcinkową kończyn górnych (ramienia, przedramienia, rąk) i dolnych (uda, podudzia, stóp) mierzy się w przypadku asymetrii długości bezwzględnej;
- obwody kończyny górnej mierzy się na wysokości barku, w połowie ramienia, prze łokieć, w najgrubszym miejscu przedramienia oraz przez nadgarstek, a kończyny dolnej na wysokości krętarza większego, 20 i 5 cm nad rzepką, przez rzepkę, w najgrubszym miejscu łydki oraz nad kostkami;
stanu miejscowego - ocenia się stan statyczny (zmiany skóry, obrysy stawów, ustawienie poszczególnych odcinków ciała, obecność dolegliwości bólowych) i dynamiczny (zakres ruchów czynnych i biernych w stawach, ruchomość patologiczną. Siłę mięśni. Odruchy, dolegliwości bólowe). W czasie określania zakresu ruchomości czynnej i biernej pomiar odnosi się do pozycji zerowej (wyjściowej), która jest różna w każdym stawie lub odcinku narządu ruchu.
Ustawienie w czasie badania powinno być następujące:
w stawie ramiennym luźny zwis ramienia wzdłuż tułowia w pozycji pośredniej między rotacją zewnętrzną a wewnętrzną,
staw łokciowy, kolanowy, biodrowy, nadgarstek i palce powinny znajdować się w pełnym wyproście i zerowej rotacji,
stopa pod kątem prostym w stosunku do goleni.
W czasie badania stawów (i nie tylko) należy zwrócić uwagę na stan skóry (np. nadmierne ucieplenie), obrysy, bolesność podczas obmacywania, zakres ruchów biernych i czynnych, ograniczenie zakresu ruchów(przykurcze), przymusowe ustawienie, obecność płynu w jamie stawowej (chełbotanie), wyczuwalne lub słyszalne tarcie powierzchni stawowych, trzaski lub przeskakiwania.
Narządy parzyste zawsze badamy symetrycznie!
Dla prawidłowej funkcji narządu ruchu konieczne jest zachowanie funkcji mięśni.
Ich siłę ocenia się w skali Lovetta:
5 - mięsień prawidłowy, pełna siła skurczu przeciw oporowi
4 - skurcz mięśnia wywołuje ruch przeciw oporowi (ale jest słabszy niż prawidłowy lub w zdrowej kończynie)
3 - skurcz mięśnia pokonuje masę kończyny (siłę grawitacji)
2 - skurcz mięśnia porusza kończynę, gdy ta znajduje się w odciążeniu (wyeliminowana siła grawitacji)
1- skurcz mięśnia nie powoduje ruchu, ale jest wyczuwalny
0 - brak skurczu mięśnia
Przy wartościach pośrednich można użyć znaku + lub - (np. 3+)
Badanie czucia polega na sprawdzaniu odczuwania i odróżniania przez chorego w określonych dermatomach kłucia i tępego ucisku. Badanie to jest szczególnie trudne u pacjentów z neuropatiami.
Postawa ciała
Ustawienie kręgosłupa i tułowia oraz czynną pracę mięśni ocenia się przy wyprostowanej postawie ciała. Zależy ona od prawidłowej funkcji mięśni i utrzymywanych prze nie struktur anatomicznych. Wyróżnić można postawę napięta i swobodną. Pierwsza polega na wyprostowanym ustawieniu i jest stanem gotowości lub oczekiwania ze zrównoważoną funkcją sił mięśniowych. Druga jest pozycją odprężoną, zmienną indywidualnie oraz zależy od budowy anatomicznej kręgosłupa i miednicy. Postawa pochyła jest to przejściowy stan przed przyjęciem postawy napiętej. Długotrwałe jej utrzymywanie prowadzi do zgarbienia, które jest postawą wadliwą. Opisuje się różne zaburzenia fizjologicznych krzywizn kręgosłupa, które świadczą o patologii (np. Plecy okrągłe, wklęsło-wypukłe, płaskie, skrzywienia boczne). Funkcjonalna pochyła postaw wymaga różnicowania z zaburzeniami spowodowanymi chorobami organicznymi kręgosłupa takimi jak: choroba Scheuermanna, kręgozmyk itp.
Kręgosłup
Ocena ruchomości kręgosłupa polega na ocenie zgięcia, wyprostu, zgięcia do boku, rotacji w zgięciu i wyproście, wyproście kręgosłupa w pozycji stojącej i leżącej na brzuchu, bocznego zgięcia kręgosłupa, rotacji tułowia oraz pochylenie do przodu.
Przydatne testy i objawy w badaniu kręgosłupa
Test odległości końca palca od podłoża - pacjent przy wyprostowanych stawach kolanowych pochyla się do przodu i stara się dotknąć palcami podłoża. Mierzymy odległość palców od podłoża. Zależy od ruchomości kręgosłupa i stawów biodrowych. Służy głównie do oceny wyników leczenia i rehabilitacji.
Objaw Otta - pomiar ruchomości odcinka piersiowego kręgosłupa. Pacjent stoi. Oznacza się wyrostek kolczysty kręgu C7 i punkt położony 30 cm dystalnie. .Odległość ta ulega zwiększeniu o 2-4 cm przy pochyleniu do przodu i zmniejszeniu o 1-2 cm przy maksymalnym przeproście. Zmiany zwyrodnieniowe i zapalne kręgosłupa ograniczają jego ruchomość.
Objaw Schobera - pomiar ruchomości lędźwiowego odcinka kręgosłupa. Pacjent stoi. Na skórze oznacza się punkt nad wyrostkiem kolczystym kręgu S1 oraz położony 10 cm w kierunku dogłowowym. Znaki na skórze rozchodzą się przy pochyleni do przodu do około 15 cm i zbliżają się przy maksymalnym wyproście do około 8-9 cm. Interpretacja jw.
Test kompresyjny kręgosłupa, czyli objaw szczytowy. Pacjent siedzi wyprostowany i usztywniony. Uciskamy na szczyt głowy w osi kręgosłupa. Ucisk na krążki międzykręgowe, miejsca wyjścia korzeni nerwów rdzeniowych, stawy kręgosłupa i otwory międzykręgowe nasila objawy korzeniowe odpowiadające określonym segmentom, co daje dolegliwości bólowe na danym poziomie. Przy urazach, ból pojawiający się w trakcie badania może świadczyć o uszkodzeniu kręgu.
Staw ramienny (łopatkowo-ramienny)
Badana ruchomość to zgięcie, wyprost, odwodzenie, przywodzenie (odwodzenie ponad 90 st. Wymaga rotacji zewnętrznej w stawie ramiennym i rotacji łopatki), zgięcie i wyprost w płaszczyźnie poziomej (odwiedzione do 90 st. Ramię jest poziomo kierowane przed klatkę piersiową i ku tyłowi), zewnętrzna i wewnętrzna rotacja przy ramieniu opuszczonym i odwiedzionym do 90 st., przemieszczenie barku do przodu i ku tyłowi, uniesienie i opuszczenie łopatki, rotacja łopatki w stosunku do klatki piersiowej.
Staw łokciowy
Badana ruchomość to zgięcie i wyprost, nawracanie i odwracanie czyli ruchy rotacji przedramienia.
Nadgarstek, ręka i palce
Badana ruchomość
- nadgarstek - zgięcie i wyprost, odgięcie promieniowe i łokciowe
palce - stawy MCP, PIP, DIP, MCP kciuka, IP kciuka, CMC kciuka - zgięcie i wyprost, przeprost w MCP
kciuk - przywiedzeni i odwiedzenie, przywodzeni ei odwodzenie kciuka ustawionego prostopadle do dłoni i przeciwstawianie kciuka.
ponadto testy ścięgien zginaczy powierzchownych i głębokich oraz prostowników i inne
Test Phalena wskazuje na uszkodzenie nerwu pośrodkowego w kanale nadgarstka. Polecamy pacjentowi zgiąć maksymalnie nadgarstki opierając o siebie, ucisk na uszkodzony nerw pośrodkowy powoduje powstanie parestezji w zakresie unerwienia nerwu pośrodkowego
Objaw Tinnela - opukiwanie przebiegu nerwu pośrodkowego na poziomie nadgarstka wywołuje ból promieniujący do przedramienia i ręki oraz parestezje i może świadczyć o zespole cieśni nadgarstka
Staw biodrowych
Badana ruchomość - zgięcie i wyprost, rotacje wewnętrzna i zewnętrzna, odwodzenie i przywodzenie.
Objaw Trendelenburga- badający znajduje się z tyłu za chorym, pacjentowi poleca się unieść jedną kończynę oraz zgiąć ją w stawie biodrowym i kolanowym. W czasie stania na jednej kończynie dolnej mięśnie miedniczo-krętarzowe (pośladkowy średni i mały) tej strony kurczą się, w wyniku czego po stronie zgiętej kończyny miednica zostaje uniesiona lub jest utrzymywana w pozycji zbliżonej do horyzontalnej. Zapewnia to harmoniczny chód. Jeśli mięśnie pośladkowe są uszkodzone lub ich funkcja jest upośledzona (osłabienie mięśni spowodowane zwichnięciem w stawie biodrowym, porażenie, stanem po operacjach), nie są w stanie utrzymać miednicy po stronie stojącej kończyny. Ulega ona pochyleniu w kierunku zdrowej, nie obciążanej strony (dodatni objaw Trendelenburga). W czasie poruszania się można zaobserwować typowy chód kaczkowaty, szczególnie przy zajęciu obu stawów procesem chorobowym.
Pochylenie miednicy na stronę zdrową powoduje konieczność kompensacji przemieszczonego punktu ciężkości ciała, która następuje przez pochylenie górnej części tułowia w kierunku stojącej (chorej) kończyny. Jest to dodatni objaw Duchenne'a.
Staw kolanowy
Badana ruchomość - zgięcie i wyprost. W pełnym wyproście nie jest możliwe wykonanie rotacji wewnętrznej i zewnętrznej. Przy zgięciu stawu kolanowego do kąta 90 st. Oraz wolno wiszącym podudziu wewnętrzna rotacja wynosi ok. 10 st., a zewnętrzna ok. 25 st.
Ponadto objaw balotowania rzepki, objaw Soto-Hala, testy stabilności przedniej i bocznej, testy łąkotkowe i inne.
Stopa
Badana ruchomość - zgięcie podeszwowe i grzbietowe, nawracanie i odwracanie stopy i przodostopia, ruchy zginania i prostowania w stawach palców i palucha, ocena przyśrodkowego sklepienia stopy: - normalne sklepienie lekko uniesione od podłoża; - sklepienie zanikłe (stopa płaska); - sklepienie powiększone (stopa wydrążona), ocena ustawienia tyłostopia: - normalne ustawienie (kąt koślawości 0-6 st.); - stopa koślawa (kąt koślawości ponad 6 st.); - stopa szpotawa (kąt koślawości poniżej 0 st.)
Inne testy i objawy - Test uciskowy Thompsona
Odrębnym badaniem jest badanie ortopedyczne dziecka - wywiad i badanie fizyklane
Badania dodatkowe - posługujemy się nimi w celu potwierdzenia bądź wykluczenia rozpoznania wstępnego, oceny wyników leczenia i kontroli po repozycjach, planowania leczenia, w tym zabiegów operacyjnych
Badania dodatkowe możemy ogólnie podzielić na inwazyjne i nieinwazyjne. Te drugie to np. Pomiar RR, EKG, pomiar temperatury ciała, natomiast badania inwazyjne naruszją integralność naszego ciała i są to np. Endoskopie, biopsje, badania z użyciem kontrastu wprowadzanego do organizmu.
Szczególowo badania dzielimy na:
laboratoryjne - krew, mocz, płyny, wydzieliny i wydaliny
badanie histopatologiczne - płynów, materiału biopsyjnego, pośmiertne
mikrobiologiczne - wymazy z ran, jam ciała, rurki tracheostomijnej, cewników i ewentualnie oznaczenie antybiotykooprności
endoskopowe - artroskopia
obrazowe
Badanie radiologiczne klasyczne - zdjęcia rentgenowskie, prawie zawsze w dwóch projekcjach, a często w projekcjach dodatkowych (osiowe, celowane, skośne, czynnościowe, projekcje specjalne - projekcja Y stawu ramiennego lub projekcja Stryker'a)
Badanie ultradźwiękowe, czyli ultrasonografia, jest nieinwazyjne i nie powoduje napromieniania - stosowana do oceny uszkodzeń tkanek miękkich okołostawowych oraz jako wczesna diagnostyka rozwojowej dysplazji stawów biodrowych oraz wykluczenia zakrzepicy żylnej i tętniczej.
Tomografia komputerowa (TK, CT) pozwala zarówno na ocene tkanki kostnej, jak i tkanek miękkich oraz na ich przestrzenną wizualizację, lecz jest obarczona większą dawką napromienienia niż klasyczne badanie radiologiczne
Jądrowy rezonans magnetyczny (NMR, MRI) zrewolucjonizował obrazowanie tkanek miękkich narządu ruchu. Ponieważ badanie nie jest związane z napromienianiem organizmu, może być z powodzeniem stosowane u ciężarnych kobiet i dzieci. W ortopedii rezonans wykorzystuje się głównie do oceny guzów tkanek miękkich, rdzenia kręgowego i jego korzeni, chrząstek stawowych i więzadeł, łąkotek, obrąbka stawowego stawu ramiennego, ale także wczesnych zmian w martwicy głowy kości udowej.
Scyntygrafia polega na śródnaczyniowym podaniu radioaktywnego znacznika, a następnie okresowych pomiarach wychwytywania ich przez tkanki. Najczęściej stosuje się technet lub gal. Scyntygrafia umożliwia wykrywanie zapalenia kości juz po 3 dniach od wystąpienia oraz na ocenę rozległości procesu nowotworowego bądź wykrywanie przerzutów do tkanki kostnej.
Artrografia polega na dostawowym podaniu środka cieniującego i następczym wykonaniu zdjęć RTG lub tomografii komputerowej. Obecnie wyparta przez rezonans magnetyczny.
Mielografia polega na wstrzyknięciu do przestrzeni nadtwradówkowej środka cieniującego. Badanie wykonuje się często z tomografią komputerową w celu oceny drożności kanału kręgowego oraz wykrycia przyczyn usidlenia i ucisku struktur nerwowych powodujących dolegliwości bólowe.
Angiografię wykonuje się po uszkodzeniach urazowych w celu oceny dużych tętnic przebiegających w pobliżu złamania lub rany. W przypadku guzów tkanek miękkich i kości umożliwia określenie rozległości zabiegu. Polega na dotętniczym podaniu środka cieniującego i wykonaniu serii zdjęć bądź coraz częściej tomografii komputerowej w celu oceny unaczynienia danej struktury.
Urazy narządu ruchu mogą często dotyczą także innych narządów i struktur. Oprócz uszkodzenia tkanki kostnej (złamanie) i struktur stawowych tj. chrząstki, więzadeł, torebki stawowej, łąkotek, obrąbka stawowego, błony maziowej może dochodzić i najczęściej dochodzi do uszkodzenia skóry, tkanki podskórnej, mięśni, ścięgien, kaletek maziowych, okostnej, naczyń i nerwów
Objawami bezpośrednimi uszkodzenia narządu ruchu i tkanek otaczających może być:
otarcie naskórka lub rana
obrzęk
bolesność samoistna, uciskowa i przy ruchach
zasinienie lub krwiak
nadmierne ucieplenie
niedokriwenie
zaburzenie czucia
niedowład lub porażenie
wysięk w stawie
deformacja
upśledzenie funkcji
chełbotanie
Wszystkie wyżej wymienione następstwa urazu powodują bezpośrednie skutki uszkodzenia narządu ruchu, powodując upośledzenie lub zniesienie funkcji, tj.
ciasnotę przedziałów powięziowych
przepuklinę mięśniową
skutki ogólnoustrojowe jak wstrząs spowodowany nadmierną utratą krwi, w przypadku uszkodzeń dużych naczyń
infekcja po zakażeniu bezpośrednim bądź krwiopochodnym miejsca urazu, może prowadzić w nielicznych przypadkach do wstrząsu septycznego
uszkodzenia kręgosłupa i nerwów obwodowych mogą powodować niedowłady i porażenia
uszkodzenia klatki piersiowej prowadzą do odmy opłucnowej i uszkodzenia tkanki płucnej i są stanem zagrożenia życia
uszkodzenia narządów jamy brzusznej, miednicy i uszkodzenia czaszki mogą być śmiertelne
Odległe powikłania uszkodzenia narządu ruchu powstają w wyniku powikłań wczesnych lub w czasie dalszego leczenia. Zaliczamy do nich:
zrost w wadliwym ustawieniu
opóźniony zrost
staw rzekomy
ubytek kości
martwica kości spowodowana niedokrwieniem
przykurcz Volkmanna
choroba Sudecka
zakażenia bakteryjne jak tężec i zgorzel gazowa zagrażające życiu oraz inne bakterie ropne powodujące powstanie zapalenia kości i niegojących się ran i przetok
przykurcze
zesztywnienia
zaniki mięśniowe
To wszystko w efekcie prowadzi do trwałego upośledzenia funkcji narządu ruchu a tym samym sprawności pacjenta.
Gojenie się zmian pourazowych
Warunkiem prawidłowego gojenia się jest prawidłowe ukrwienie miejsca urazu!
Rany - najkorzystniejsze warunki do gojenia stwarza wczesne chirurgiczne opracowanie rany (pierwotne), w ciągu pierwszej doby od urazu (obecnie 6-12 h). Ułatwia to szybkie gojenie i zmniejsza liczbę powikłań miejscowych i ogólnych. Jeżeli chirurgiczne opracowanie i zszycie rany wykonane zostanie bezpośrednio po uszkodzeniu mam y do czynienia ze szwem pierwotnym. Wykonuje się go w przypadku świeżych ran, które po wycięciu są czyste, a ich brzegi żywe.
Opracowanie rany i jej zszycie z opóźnionym ostatecznym zbliżeniem brzegów skórnych nazywane jest szwem pierwotnym odroczonym. Takie zaopatrzenie wykonuje się w przypadkach, gdy nie ma pewności, że rana jest czysta i jałowa, a okoliczne tkanki nie są znacznie uszkodzone. Szwy zakłada sie po upływie 2-3 dni. Po upewnieniu się, że nie ma miejscowego zakażenia lub infekcji ogólnej. Wtórne opracowanie i zszycie rany dokonywane kilka dni od jej powstania nazywane jest szwem wtórnym wczesnym. Zakłada się go, gdy zaopatrywane są kilkudniowe rany, o niewielkich objawach zapalnych, zakażenie się cofa, a w dnie rany zaczyna pojawiać się ziarnina.
Jeżeli opracowanie rany dokonane zostanie po okresie demarkacji i wytworzeniu się ziarniny, zakładany jest szew wtórny późny. Zakłada się go na rany gojące się powoli przez ziarninowanie. Wycina się wtedy tkankę bliznowatą i ziarninującą, a świeże zdrowe brzegi zbliża się pojedynczymi szwami. Niekiedy konieczne są przeszczepy skóry.
Szwy skórne usuwamy po ok. 14 dniach od założenia, na głowie usuwamy po ok. 7 dniach
Tkanki miękkie (więzadła, ścięgna, torebki stawowe, chrząstka) - niepowikłany proces gojenia trwa ok. 6 tygodni, lecz pełna przebudowa tkanki może trwać kilka miesięcy.
Powikłania gojenia ran to:
krwawienie
krwiak
zakażenie rany
naciek zapalny
ropowica
ropień
martwica brzegów rany
opóźnienie zrostu
rozejście się rany
powstanie przetok
Tkanka kostna
W niepowikłanych złamaniach kości długich do połączenia odłamów ziarniną dochodzi w ciągu 3 tygodni, do zrostu poprzez pierwotną tkankę kostną w ciągu 2-3 miesięcy, zaś do ostatecznej konsolidacji w 4-5 miesięcy. Tkanka kostna gąbczasta zrasta się z reguły szybciej. Jednakże złamania tego samego typu u osób w tym samym wieku i identycznym stanie zdrowia mogą się goić różnie szybko.
Złamania kości u dzieci charakteryzują się dużą dynamiką gojenia się. Gojenie złamanej kości następuje 2-3 razy szybciej niż u dorosłych.
Celem leczenia ortopedycznego jest zachowanie, poprawienie lub przywrócenie zaburzonej funkcji narządu ruchu, jeśli zaś jest to niemożliwe - zmniejszenie i ograniczenie do minimum szkodliwych następstw i grożącego kalectwa.
Wyróżniamy leczenie zachowawcze i operacyjne, choć coraz częściej jest ono kompleksowe,
Do postępowania zachowawczego zaliczyć można nastawienie zwichnięć i złamań, redresje, korekcje ustawienia (ręczne, wyciągiem, opatrunkami gipsowymi), unieruchomienie, stosowanie aparatów, gorsetów, protez i innych pomocy ortopedycznych oraz usprawnianie (fizjoterapia) i leczenie sanatoryjno-rehabilitacyjne.
Leczenie operacyjne polega na bezpośrednim dotarciu do źródła patologii i poprawieniu sytuacji anatomicznej i biomechanicznej zabiegiem operacyjnym - osteotomią, zespoleniem odłamów, poprawieniem ustawienia, usztywnieniem lub unieruchomieniem stawu, przeszczepieniem mięśni lub ścięgien, zastosowaniem protez i innych zabiegów mających na celu poprawę bądź odtworzenie funkcji.
W czasie leczenia wykorzystywane są wyciągi, które mogą być:
bezpośrednie - klamrę wyciągową mocuje się do pręta metalowego (drut Kirschnera, grot Steinmanna) przeprowadzonego bezpośrednio przez kość
pośrednie - wyciąg jest mocowany klejem, przylepcem do skóry lub za pomocą kamaszka na stopie oraz pętli Glissona za głowę
Wyciągi umożliwiają:
nastawienie złamania i utrzymanie odłamów w prawidłowym ustawieniu do uzyskania zrostu kostnego; w złamaniach wieloodłamowych i śródstawowych stanowić mogą element leczenia czynnościowego.
leczenie złamań w przypadku przeciwwskazań ogólnych lub miejscowych
powolne nastawienie zwichnięć lub podwichnięć
zniesienie przykurczów mięśniowych i torebkowo-więzadłowych
Redresje są to zabiegi ortopedyczne polegające na ręcznej korekcji ustawienia stawu. Pozwalają rozciągnąć przykurczone mięśnie, torebki stawowe lub rozerwać zrosty. Następnie stosuje się zewnętrzne unieruchomienie utrzymujące uzyskana korekcję oraz intensywne usprawnianie.
Wyróżnia się redresje:
jednoczasowe - wykonuje się w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym (nie staw łokciowy)
stopniowe - polegają na stosowaniu wyciągów, które powoli zmniejszają wielkość przykurczu lub ortez korygujących zniekształcenie
ćwiczenie redresujące (np. kręgosłupa, stóp)
Opatrunki gipsowe
Wyniki nastawienia, redresji, zabiegu operacyjnego utrwala się unieruchomieniem zewnętrznym, jakim jest opatrunek gipsowy. Opatrunki gipsowe wykonuje się różnymi sposobami, najczęściej używa się kombinacji obwojów okrężnych i podłużników. Opatrunki gipsowe poza uszkodzeniami kości i stawów, zabiegami operacyjnymi mają także zastosowanie w leczeniu ran tkanek miękkich, do leczenia przykurczów i in.
Przeciwwskazaniem do zakładania opatrunków gipsowych jest nie opanowane krwawienie, uszkodzenia naczyń grożące martwicą oraz zakażenia beztlenowcami.
Długotrwałe unieruchomienie pociąga za sobą zmiany miejscowe jak i ogólne. Należą tu zaniki mięśniowe, przykurcze więzadeł i torebki stawowej, odwapnienie kości.
Przy zakładaniu opatrunków gipsowych należy przestrzegać fizjologicznego ustawienia stawów kończyn. Są to tzw. ustawienia czynnościowe (funkcjonalne), jakie kończyna przybiera w przypadku wysięku w stawie i zapewniają przez to maksymalną objętość jamy stawowej przy najmniejszym napięciu torebki stawowej. W ten sposób staw może pomieścić największą ilość płynu (wysięk, krew).
Dla kończyny górnej jest to:
w stawie ramiennym odwiedzenie 70-80 st., zgięcie do przodu 70 st.
w stawie łokciowym - zgięcie 90 st.
w nadgarstku 40 st. zgięcia grzbietowego
przedramię ustawione w pozycji pośredniej między supinacją a pronacją
w stawach śródręczno-nadgarstkowych - zgięcie 90 st.
Dla kończyny dolnej jest to:
w stawie biodrowym - zgięcie 15 st.
w stawie kolanowym - zgięcie 15-25 st.
w stawie skokowym - zgięcie 90 st.
stopa w ustawieniu pośrednim między pronacją i supinacją.
Oczywiście w uzasadnionych przypadkach istnieją odstępstwa od tych reguł - są to tzw. Ustawienia przymusowe.
Blokady - polegają na wprowadzeniu środków leczniczych (np. znieczulających, sterydowych, antybiotyków) do zmienionej chorobowo okolicy (stawu, kanału kręgowego, przyczepów ścięgien, nerwów.
Nakłucia - diagnostyczne i lecznicze wykonywane są w celu uzyskania materiału do badania histopatologicznego, mikrobiologicznego i cytologicznego, podania środków cieniujących, opróżnienia krwiaka, wysięku lub ropnia.
Zaopatrzenie ortopedyczne
Zaopatrzenie ortopedyczne stosuje się w profilaktyce oraz leczeniu chorób narządu ruchu. Nie powinno upośledzać czynności zdrowych mięśni i stawów. Wykonywane jest w zakładach ortopedycznych, wielokrotnie na specjalne zamówienie. W czasie używania aparatów ortopedycznych konieczna jest stała kontrola prawidłowego spełniania przez nie funkcji oraz stanu skóry. Ma to zwłaszcza istotne znaczenie u dzieci, u których postępy leczenia i szybkie wzrastanie często zmuszają do zmiany rodzaju i wielkości stosowanych ortez.
Aparaty ortopedyczne dzieli się na:
unieruchamiające - spełniają podobną rolę jak opatrunki gipsowe, lecz są lżejsze, można je usuwać do ćwiczeń i łatwo utrzymać ich czystość. Zalicza się do nich tutory ze skóry i tworzyw sztucznych, aparaty szynowo-opaskowe na kończyny górne i dolne;
stabilizujące - stosowane są w czasie doleczania po zabiegach operacyjnych, leczeniu zachowawczym. Najczęściej wykorzystuje się aparaty szynowo-opaskowe z zablokowaniem zgięcia podeszwowego stopy, ortezy szynowo-opaskowe na całą kończynę dolną z zamkiem zapadkowym na kolano, ortezy dynamiczne;
odciążające - powodują odciążenie masy ciała działającej na narząd ruchu. Najczęściej są to modyfikacje szyny Thomasa np. w leczeniu choroby Perthesa;
korekcyjne - korygują oś kończyny i zniekształcenia, przeciwdziałają przykurczom, wspomagają przeszczepiona lub osłabione mięśnie (np. aparat korygujący opadanie stopy przy porażeniu nerwu strzałkowego);
specjalne - stosowane są do różnych celów: szyna Koszli i uprząż Pawlika w leczeniu dysplazji stawu biodrowego, szyna St. Germain w leczeniu stopy końsko-szpotawej. Zalicza się do nich ponadto ortezy bioelektryczne i pneumatyczne.
Gorsety ortopedyczne w zależności od funkcji można podzielić na:
unieruchamiające kręgosłup szyjny (Campa),
unieruchamiające kręgosłup szyjno-piersiowy (Florida),
unieruchamiające kręgosłup piersiowy (Jevetta),
unieruchamiające kręgosłup lędźwiowy (Hohmanna)
stosowane w leczeniu skolioz
Do stabilizacji odcinka lędźwiowego kręgosłupa stosowane są również sznurówki i pasy ortopedyczne (np. w przewlekłych dyskopatiach, zmianach zwyrodnieniowo-zniekształcających).
Kołnierze ortopedyczne (np. Schanza, Campa, Florida) umożliwiają unieruchomienie kręgosłupa szyjnego i stosowane są w różnych modyfikacjach (miękkie, sztywne) w leczeniu niestabilności, dyskopatii, zespołów korzeniowych i po urazach.
Osobną grupę zaopatrzenia ortopedycznego stanowią protezy ortopedyczne, których celem jest odtworzenie przynajmniej części utraconej funkcji kończyny (np. po amputacji). Obecnie mają coraz nowocześniejsze układy elektroniczne umożliwiające sterowanie ich ruchami poprzez zmiany napięcia mięśni. Wartość protezy zależy od właściwości kikuta, dopasowania leja oraz nadania kończynie właściwej osi statycznej. Kikuta zaopatruje się najpierw w protezy ćwiczebne a następnie, po jego uformowaniu, w protezę ostateczną.
Obuwie ortopedyczne zalecane są osobom, które z różnych powodów nie mogą nosić obuwia fabrycznego. Wykorzystywane jest do celów profilaktycznych w zapobieganiu zniekształceniom, korygujących dla poprawy zniekształcenia lub w doleczaniu po zabiegach operacyjnych, a także to wyrównania skrócenia kończyny dolnej.
Wkładki ortopedyczne są to płytki ze skóry lub tworzyw sztucznych umieszczane w obuwiu chorego. Wykorzystuje się je do korekcji zniekształceń stóp, odciążania bolesnej okolicy, wyrównania długości kończyn i uzupełniania ubytków anatomicznych przodostopia.