Urazowe uszkodzenia narządu ruchu
Mianem urazu (trauma) określa się zadziałanie na organizm zewnętrznego wywołującego w organizmie zmiany anatomiczne i czynnościowe. Mogą go powodować czynniki: fizyczne (mechaniczne, energia promieniowania, termiczna), chemiczne (kwasy i zasady), mieszane.
Uraz może działać przez krótki lub długi czas. Niekiedy w organizmie można obserwować uszkodzenie w wyniku sumowania się mikrourazów. Uraz może działać w miejscu, gdzie powstaje uszkodzenie (uraz bezpośredni), lub w pewnej odległości od tego miejsca (uraz pośredni) i wtedy jego siła przenoszona jest przez kości, stawy, ścięgna i mięśnie.
Uszkodzenie jest to wynik działania urazu na organizm. Jego wielkość i charakter zależy od rodzaju urazu oraz odporności tkanek.
Uszkodzenia mechaniczne narządu ruchu można podzielić na:
zamknięte uszkodzenia tkanek miękkich (np. stłuczenie)
rany
złamania
skręcenia
zwichnięcia
Zamknięte uszkodzenia tkanek miękkich są to obrażenia, w których siła urazu nie powoduje przerwania ciągłości skóry i kości. Zalicza się do nich uszkodzenia tkanki podskórnej, mięśni, ścięgien, kaletek maziowych, okostnej, struktur stawowych, naczyń i nerwów.
Stłuczenie (contusio) jest to uszkodzenie, które powstaje zazwyczaj w wyniku upadku na twarde podłoże lub urazu zadanego tępym przedmiotem. Dotyczy ono skóry, tkanki podskórnej, mięśni, kości, stawów (również chrząstki stawowej), naczyń i nerwów.
Objawia się obrzękiem, bolesnością samoistną, uciskową oraz podczas wykonywania ruchów czynnych i biernych kończyną, uszkodzeniem naczyń i wylewami krwawymi(zasinienie), wzmożonym uciepleniem skóry, podskórnym uszkodzeniem tkanek, otarciem naskórka (nie zawsze). Obraz rentgenowski stłuczonej okolicy nie wykazuje zmian. Wskazane jest badanie ultrasonograficze, dla oceny rozległości krwiaka czy stopnia uszkodzenia brzuśców mięśniowych.
Leczenie polega na unieruchomieniu miejsca stłuczenia, stosowaniu zimnych okładów lub miejscowym szybkim oziębieniu tkanek (chlorek etylu), podaniu środków przeciwbólowych i przeciwobrzękowych. W przypadku uszkodzenia naskórka konieczna jest profilaktyka przeciwtężcowa (anatoksyna a niekiedy surowica przeciwtężcowa). Czasem konieczna jest ewakuacja krwiaka z tkanek miękkich. Niekiedy w okolicznych mięśniach powstają zwłóknienia i zwapnienia.
Uszkodzenia jednostki mięśniowo-ścięgnistej.
Polegają one na całkowitym lub częściowym uszkodzeniu mięśnia i jego powięzi, uszkodzeniu ścięgna lub oderwaniu przyczepu ścięgna (niekiedy z fragmentem kostnym - złamanie awulsyjne). Można wyróżnić naciągnięcie, naderwanie i przerwanie.
Uszkodzenia te powstają także w wyniku sumowania się mikrourazów np. zawodowych (u pracujących ciężko fizycznie lub sportowców). Sprzyjają im również niektóre stany chorobowe, takie jak gruźlica, włośnica, dur brzuszny, zakażenia, tężec, choroby mięśni oraz wstrzyknięcie steroidów domięśniowe lub do pochewek ścięgien.
Najczęściej uszkodzeniom ulegają mięśnie: brzuchaty łydki, piszczelowy tylny, krótkie prostowniki palców, podeszwowy, prosty uda, dwugłowy ramienia, naramienny, czworoboczny, mostkowo-obojczykowo-sutkowy oraz mięśnie brzucha.
Przepuklina mięśniowa powstaje w następstwie uszkodzenia mięśnia i jego powięzi w wyniku pojedynczego urazu lub sumowania się urazów (u sportowców). Najczęściej dotyczy mięśni: czworogłowego uda, dwugłowego uda, przywodzicieli uda, brzuchatego łydki. Polega na uwypukleniu uszkodzonego lub nieuszkodzonego mięśnia przez uszkodzoną powięź.
Krwiak jest to gromadzenie się krwi w naturalnych jamach ciała lub w jamach powstałych na skutek zniszczenia tkanek. Powstaje najczęściej po tępych urazach lub rzadziej zranieniach. Pojawia się również samoistnie podczas przyjmowania środków przeciwzakrzepowych lub w zaburzeniach krzepnięcia.
Objawia się dolegliwościami bólowymi, powoduje ograniczenie ruchomości oraz niekiedy podwyższenie ciepłoty ciała. Miejscowo stwierdza się guz lub chełboczące obrzmienie tkanek, podbiegnięcia krwawe (niekiedy mogą być odległe na skutek spływania krwi zgodnie z siłą grawitacji), czasem zniekształcenie obrysów kończyny.
Przy krwiakach położonych głębiej np. w obrębie tkanki mięśniowej, pojawia się ból nasilający się podczas ruchów i badania palpacyjnego. Wylewy krwawe mogą być niewidoczne lub powstają późnej. Niekiedy można wyczuć bolesne stwardnienie (guz), które może chełbotać w tkankach miękkich. Małe krwiaki ulegają samoistnemu wchłanianiu. Zapobiegawczo po urazie stosuje się suche zimne okłady. Następnie fizykoterapię i leki.
W przypadku większych krwiaków konieczne jest ich opróżnienie poprzez nakłucie lub nacięcie. Szybkie powiększanie się krwiaka świadczy o uszkodzeniu dużego naczynia i wówczas konieczna staje się rewizja operacyjna i zaopatrzenie krwawiącego naczynia. W przypadku zakażenia krwiaka należy go naciąć i usunąć treść ropną oraz założyć sączek.
Rany są to uszkodzenia ciągłości skóry i tkanek leżących pod nią. Dzieli się je na: rąbane, tłuczone, miażdżone, kłute, cięte, szarpane, kąsane, postrzałowe. Rany goją się przez rychłozrost lub przez ziarninowanie. Na miejscu wypadku na ranę zakłada się jałowy opatrunek uciskowy oraz unieruchamia kończynę, a następnie chorego przewozi się do szpitala.
Właściwe leczenie polega na chirurgicznym zaopatrzeniu (pierwotnym wycięciu i zszyciu), które powinno być wykonane z zachowaniem aseptyki. Przed przystąpieniem do zaopatrzenia rany należy dokładnie określić jej wielkość, charakter, współistnienie uszkodzeń naczyń, nerwów, mięśni, ścięgien i kości.
Następnie po przygotowaniu pola operacyjnego wykonuje się rewizję rany, usuwając krwiaki, ciała obce pochodzenia zewnętrznego i wewnętrznego, oraz ocenia się żywotność uszkodzonych tkanek i kontroluje brzegi rany, ściany i dno. Tkanki miękkie wycina się w granicach dobrego unaczynienia.
Skręcenie jest częstym obrażeniem stawu, które powstaje, kiedy ruch w stawie przekracza zakres fizjologiczny. Uszkodzeniu ulega torebka stawowa, więzadła i chrząstka stawowa, a wewnątrz stawu wytwarza się krwiak.
Skręcenia dzieli się:
I stopień - naciągnięcie więzadeł i rozwłóknienie torebki
II stopień - rozdarcie torebki stawowej
III stopień - rozdarcie torebki i aparatu więzadłowego
IV stopień - oderwanie więzadła z fragmentem kostnym (skręceniu towarzyszy wtedy złamanie awulsyjne)
O powstaniu skręcenia świadczy wokół szpary stawowej i okolicy przyczepów torebki stawowej i więzadeł, który nasila się w czasie badania palpacyjnego oraz próby wykonywania ruchów w stawie, śród- i okołostawowy krwiak, obrzęk, zniekształcenie obrysów stawu, wzmożone ucieplenie skóry nad stawem, przymusowe ustawienie kończyny w stawie, patologiczne zwiększenie zakresu ruchów w stawie (obserwowane zazwyczaj po znieczuleniu).
Pierwsza pomoc polega na unieruchomieniu stawu na miejscu wypadku i transporcie do szpitala. W szpitalu należy przeprowadzić badanie kliniczne i radiologiczne a następnie unieruchomić staw opaską elastyczną, bądź opatrunkiem gipsowym. Czas utrzymania unieruchomienia zależy od stopnia skręcenia. Niektóre skręcenia i złamania awulsyjne wymagają leczenia operacyjnego poprzez odtworzenie ciągłości więzadeł lub przyszyciu ich przeszczepów.
Powikłaniem są skręcenia nawracające, które zazwyczaj występują w stopie. Jeżeli niewydolne są więzadła, powodują je nawet błahe urazy. Zwykle są rezultatem zaniechania lub nieprawidłowego leczenia po pierwszym urazie (brak lub zbyt krótkie unieruchomienie) i mogą doprowadzić do zmian zwyrodnieniowo-zniekształcających stawu. Leczenie skręceń nawracających jest długotrwałe i dużo trudniejsze niż skręceń pierwotnych.
Zwichnięcie jest to uszkodzenie stawu z całkowitą i trwałą lub chwilową utratą kontaktu przez jego powierzchnie.
Podwichnięciem albo nadwichnięciem nazywamy uszkodzenie stawu z częściową oraz trwałą lub chwilową utratą łączności przez jego powierzchnie. Mogą one powstawać zarówno bezpośrednio, jak i pośrednio.
Zwichnięciom i podwichnięciom towarzyszą uszkodzenia torebki stawowej, więzadeł, chrząstki stawowej, których rozległość zależy od wielkości i rodzaju urazu oraz przemieszczenia końców stawowych.
Objawami zwichnięcia są: ból (samoistny, uciskowy, w czasie ruchów czynnych i biernych), obrzęk, wzmożone ucieplenie skóry nad , zniekształcenie obrysów stawu, krwiak w stawie (wymaga ewakuacji),zniesienie ruchów czynnych i biernych w stawie, przymusowe ustawienie kończyny, sprężysty opór podczas próby pokonywania zgięcia.
Pierwsza pomoc polega na unieruchomieniu zwichniętego stawu (zgodnie z zasadą Potta). Należy zawsze ocenić unerwienie i unaczynienie kończyny.
W szpitalu należy przeprowadzić badanie kliniczne i radiologiczne, a następnie repozycji (nastawienia) jak najszybciej, w znieczuleniu. Po nastawieniu i ewakuacji krwiaka konieczna jest ponowna kontrola radiologiczna oraz ukrwienia i unerwienia kończyny. Następnie unieruchamia się staw. Niekiedy konieczne jest leczenie operacyjne.
Do powikłań zwichnięcia należą: uszkodzenie tkanek miękkich i powierzchni stawowych, naczyń, nerwów, rdzenia kręgowego, złamania, zwichnięcia nawrotowe i nawykowe, przykurcze i zesztywnienia w stawie, zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające.
Złamanie jest to przerwanie ciągłości tkanki kostnej obejmujące cały jej przekrój.
Nadłamanie lub pęknięcie to przerwanie ciągłości tkanki kostnej obejmujące część jej przekroju.
Złamanie może dotyczyć jednej lub wielu kości, nawet w odległych miejscach (złamania wielomiejscowe). Złamania bez przemieszczenia występują najczęściej u dzieci, u których gruba i elastyczna okostna nie pozwala na przemieszczenie odłamów (tzw. złamania podokostnowe lub zielonej gałązki).
U ludzi starszych kość jest osteoporotyczna i krucha, więc występują złamania wielofragmentowe. Złamania w obrębie nasad i przynasad, gdzie występuje kość gąbczasta, często ulegają zaklinowaniu w wyniku wbicia się jednego odłamu w drugi. Ciągłość kości zostaje przerwana lecz ruchomość patologiczna między odłamami może nie występować.
Mechanizm złamania zależy od miejsca przyłożenia i kierunku działania siły urazowej. Wyróżnia się dwa zasadnicze mechanizmy:
bezpośredni - gdy siła urazu działa bezpośrednio na kość
pośredni - gdy siła urazu działa przez inną kość, staw, ścięgno
W wyniku urazu bezpośredniego powstaje najczęściej złamanie poprzeczne, skośne lub z pośrednim odłamem w kształcie klina. Bardzo silne urazy bezpośrednie powodują zmiażdżenie lub rozkawałkowanie kości.
W wyniku urazu pośredniego dochodzi do złamań z pociągania, wygięcia, skręcenia, zgniecenia.
Złamania z pociągania (oderwania, złamania awulsyjne) powstają najczęściej wskutek gwałtownego napięcia mięśnia lub więzadła oraz oderwania jego przyczepu kostnego. Szpara złamania jest najczęściej prostopadła do kierunku działania siły.
Złamania z wygięcia (zgięcia), najczęstsze, są skutkiem urazu, w którym siły łamiące działają na zasadzie dźwigni. Do tej grupy grupy należą złamania ze zgięcia (np. złamania skośne lub z odłamem pośrednim), wyprostu, przywiedzenia i odwiedzenia.
Do złamań ze skręcenia dochodzi, gdy jeden z końców kości jest ustalony, a na drugi działa siła skrętna. Szpara złamania jest spiralna, rzadziej skośna.
Złamania ze zgniecenia powstają w kościach gąbczastych na skutek mechanizmu zgięciowego lub kompresyjnego.
Przyczyną wielu złamań, np. w kształcie litery T, V, Y z licznymi fragmentami, z rozkawałkowaniem i zmiażdżeniem, są złożone mechanizmy urazowe.
Złamania można podzielić różnie ze względu na przyjęte kryterium.
Ze względu na przebieg szczeliny złamania wyróżnia się złamania podłużne, poprzeczne, skośne, spiralne oraz wielofragmentowe.
Ze względu na umiejscowienie wyróżnia się złamania trzonu, przynasady, nasady oraz powierzchni stawowych. Złamania obejmujące nasady tworzące staw i powierzchnie stawowe można podzielić na przezstawowe, gdy szczelina złamania przebiega przez nasadę i kończy w jamie stawowej lub śródstawowe, gdy szpara złamania zaczyna i kończy się w obrębie nasady objętej torebką stawową.
Złamania stawowe mogą prowadzić do przemieszczeń i niezborności powierzchni stawowych oraz szybkiego rozwoju zmian zwyrodnieniowo-zniekształcających.
Ze względu na kontakt złamanej kości z otoczeniem występują złamania zamknięte - bez kontaktu i z zachowaniem ciągłości skóry oraz otwarte - z kontaktem i przerwaniem ciągłości skóry (zalicza się też do nich złamania postrzałowe).
Ze względu na obecność powikłań wyróżnia się złamania niepowikłane i powikłane tzn. takie, którym towarzyszom uszkodzenia innych tkanek. Powikłania mogą powstać w momencie urazu (pierwotne) i w trakcie leczenia (wtórne).
Najczęstszymi powikłaniami pierwotnymi są uszkodzenia naczyń, nerwów, mózgu i rdzenia kręgowego oraz narządów wewnętrznych klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy.
Powikłania wtórne to zrost w wadliwym ustawieniu, zrost opóźniony, staw rzekomy, martwica jałowa, przykurcze, zapalenie kości, zespoły ciasnoty przedziałów powięziowych, przykurcz Volkmana, zespół Sudecka, porażenie nerwu lub rdzenia kręgowego, odleżyny i inne.
Odrębną grupę stanowią złamania patologiczne powstające w zmienionej chorobowo tkance kostnej. Najczęściej występują w chorobach nowotworowych (np. w miejscu przerzutów nowotworowych do kręgosłupa, trzonu lub szyjki kości udowej in.) i układowych (odwapnienie i zanik tkanki kostnej - osteomalacja, osteoporoza).
Złamania powolne (przewlekłe, przeciążeniowe, marszowe kończyny dolnej) powstają na skutek sumowania się mikrourazów. Przykładami tego typu uszkodzeń są złamania II kości śródstopia lub szyjki kości udowej.
Kliniczne objawy złamania mogą być:
ogólne - przyspieszenie tętna, oddechu, spadek ciśnienia, utrata świadomości, wstrząs urazowy, zator, niedowład
odcinkowe - zblednięcie lub zaczerwienienie skóry
miejscowe -bezpośrednie: zniekształcenie, tarcie odłamów, ruchomość patologiczne
-pośrednie: ból, ubytek funkcji, patologiczne ułożenie, obrzęk, krwiak
Nie wszystkie objawy towarzyszą każdemu złamaniu.
Najczęstszym badaniem pomocniczym jest badanie radiologiczne, zdjęcie wykonuje się w dwóch projekcjach przednio-tylnej i bocznej lub osiowej. Czasami wykonuje się projekcje dodatkowe (czynnościowe, skośne celowane i in.).
Postępowanie na miejscu wypadku sprowadza się głównie do zachowania życia poszkodowanego. Czynności ABC. A następnie zatamować krwawienie, wdrożyć postępowanie przeciwwstrząsowe, opatrzyć ranę i założyć skuteczne, prowizoryczne unieruchomienie i przewieźć do szpitala.
Pierwsza pomoc przy złamaniach polega na założeniu tymczasowego unieruchomienia. Jego zasady zostały opracowane przez Potta w postaci dwóch praw:
I - jeżeli złamaniu ulega kość długa, należy unieruchomić co najmniej dwa sąsiednie stawy
II - jeżeli uszkodzeniu uległ staw, należy unieruchomić kości tworzące ten staw
Do unieruchomienia tymczasowego stosujemy popularne szyny Kramera (należy je domodelować ale nigdy na uszkodzonej kończynie, wymościć watą i owinąć bandażem), pneumatyczne i inne. W przypadku ich braku stosujemy unieruchomienia improwizowane(deski, laski itp.) Kończynę górną można unieruchomić bandażując ją do tułowia.
W złamaniach kończyny dolnej jako szynę - jeśli brak odpowiednich materiałów - można d unieruchomienia wykorzystać zdrową kończynę. Pamiętać należy o stałej kontroli unaczynienia i unerwienia uszkodzonej kończyny, w tym celu palce zawsze powinny być widoczne i dostępne do badania.
Chorych z podejrzeniem uszkodzenia kręgosłupa (upadek z wysokości, wypadek komunikacyjny) należy unikać wtórnych przemieszczeń jeśli doszło do złamania i tym samym nie doprowadzić do ucisku rdzenia kręgowego. Chorego najlepiej transportować w pozycji pośredniej na twardym podłożu takim jak nosze, deska, drzwi itp. z niewielkim wałkiem pod okolice lędźwiową.
Rannego zawsze należy przywiązać do noszy, aby nie dopuścić do ruchów ciała. W przypadku uszkodzenia kręgosłupa szyjnego, aby zapobiec jego ruchom bocznym, unieruchamia się go wraz z głową prowizorycznym kołnierzem sporządzonym z waty i bandaży, woreczkami z piaskiem i in.
Jeżeli złamania są otwarte, niezwykle ważne jest pierwotne zaopatrzenie rany. Należy ja zakryć grubą warstwę sterylnego opatrunku i zawinąć bandażem. Nigdy nie wolno dotykać jej gołymi rękami lub próbować nastawiać wystających ponad skórę odłamów kostnych. W przypadku krwotoku na miejscu wypadku zakłada się jałowy opatrunek uciskowy (nie stosujemy krępulców).
Leczenie nieoperacyjne polega na anatomicznym lub zbliżonym do anatomicznego nastawieniu odłamów, unieruchomieniu aż do uzyskania zrostu i możliwie szybkim usprawnianiu.
Leczenie operacyjne
Bezwzględne wskazania do leczenia operacyjnego dotyczą złamań otwartych, niemożliwych do nastawienia zachowawczego lub utrzymania repozycji po nastawieniu oraz powikłanych uszkodzeniem naczyń, nerwów i narządów wewnętrznych.
Względne wskazania do leczenia operacyjnego dotyczą złamań:
przezstawowych z odkształceniem powierzchni nośnych stawów, ze względu na trudności w uzyskaniu ich prawidłowego nastawienia oraz z uwagi na konieczność podjęcia wczesnych ruchów w stawie co przeczy klasycznej zasadzie długotrwałego unieruchomienia aż do uzyskania zrostu kostnego
dających się nastawić zachowawczo, lecz grożących przemieszczeniem odłamów
wielomiejscowych lub w urazach wielonarządowych
Operacyjne metody zespolenia kości polegają na zespoleniu wewnętrznym lub zewnętrznym.
Wyniki leczenia złamań, zwłaszcza stawowych, za pomocą stabilnego zespolenia nie zawsze są korzystne, ponieważ mimo odtworzenia powierzchni stawowych rzadko powraca fizjologiczny zakres ruchów. W związku z tym opracowano nową taktykę postępowania, a mianowicie leczenie czynnościowe.
Umożliwia ono wczesną rehabilitację uszkodzonego stawu. Zakłada się wyciąg szkieletowy, który odciąża chrząstkę stawową i ustawia osiowo odłamy kostne, i wcześnie rozpoczyna się ruchy bierne w uszkodzonym stawie oraz ćwiczenia izometryczne okolicznych mięśni, a po wzmocnieniu mięśni ruchy czynne w stawie.
Wczesne i stopniowo rozszerzane ćwiczenia zapobiegają zanikom oraz zwiększają siłę mięśni niekiedy do wartości większych niż przed wypadkiem. W czasie ruchy w stawie ułatwiają regenerację chrząstki poprzez jej lepsze odżywianie przez płyn stawowy.
Złamania otwarte są to uszkodzenia, w których istnieje kontakt przełomu ze środowiskiem zewnętrznym. Należy je traktować jako potencjalnie zakażone a takie przypadki jako nagłe, wymagające natychmiastowej interwencji chirurgicznej. Celem postępowania jest zapobieganie infekcji, oczyszczenie miejsca złamania oraz jego stabilizacja.
Leczenie jest szczególnie trudne, gdyż trzeba zająć się dwoma uszkodzeniami: raną tkanek miękkich oraz złamaniem kości. Rana stwarza wrota zakażenia kości z martwe tkanki i krwiak stanowią doskonałą pożywkę dla bakterii. Zakażenie tkanki kostnej jest trudne do leczenia, a procesy zapalne mogą utrudniać, a niekiedy uniemożliwiać wygojenie złamania.
Amputacja urazowa w warunkach pokoju najczęściej występuje po wypadkach komunikacyjnych i dotyczy zwykle kończyn dolnych. W przypadku obrażeń zawodowych najczęściej dochodzi do amputacji kończyn górnych (palców, rąk). Amputacjom bardzo często towarzyszą obrażenia innych części ciała, dlatego zawsze należy mieć na uwadze ratowanie zdrowia i życia chorego. Następnie należy ratować kończynę.
W każdym przypadku należy zatamować krwawienie, utrzymać oś kończyny i unieruchomić ją. Jeżeli uszkodzenie kończyny nastąpiło na skutek cięcia, amputowaną część należy w worku jałowym transportować w pojemniku z wodą z lodem i przesłać do ośrodków transplantacyjnych. Niekiedy konieczne jest zakładanie opatrunków uciskowych.
Amputowaną kończynę można replantować jeśli zaistnieją ku temu warunki, w przeciwnym razie w zależności od stanu kikuta wykonuje się amputację:
“na otwarto” pozostawiając pokryty tkankami miękkimi jedynie kikut kości a pozostałych tkanek nie zszywa się (rany mocno zabrudzone, zmiażdżone, niedokrwione)
płatową, zszywając lub zbliżając tylko skórę lub skórę z powięzią (gdy ryzyko braku gojenia czy infekcji jest niewielkie)
mioplastyczną, zszywając antagonistyczne grupy mięśniowe nad kikutem kości i umożliwiając tym samym późniejszą ruchomość kikuta kończyny (potencjalnie czyste rany)
Urazy czaszkowo-mózgowe
Wzrastają wraz z liczbą wypadków komunikacyjnych. Urazy są różnorodne od lekkiego stopnia zranień skóry, poprzez wstrząśnienie mózgu i otwarte złamania pokrywy czaszki do ciężkich uszkodzeń tkanki mózgowej. Rozległość i zakres widocznego zranienia powłok nie zawsze są równoznaczne ze stopniem uszkodzenia struktur anatomicznych położonych głębiej.
Przykładem mogą być obficie krwawiące rany skóry, które jednakże nie powodują uszkodzeń tkanki mózgowej i odwrotnie, nawet niewielkie otarcia naskórka po urazie mogą mieć następstwa w postaci krwawienia śródczaszkowego.
Krwawienia czy wyciekanie surowiczej lub surowiczo-krwistej treści z nosa czy ucha sugeruje powstanie bezpośredniego połączenia między jama czaszki a uchem środkowym albo zatokami, a więc złamania podstawy czaszki, czyli ciężkie uszkodzenia ciała powodujące dość dużą śmiertelność.
Duże znaczenie mają epizody utraty przytomności oraz objawy neurologiczne. Nawet trwająca kilka sekund utrata świadomości w czasie, lub tez bezpośrednio po wypadku, może wskazywać na wstrząśnienie mózgu, Późniejsza utrata przytomności może sugerować krwawienie nadoponowe. Temu stanowi towarzyszy często asymetria źrenic i wymioty. Każdy ranny w głowę wymaga uważnej obserwacji. Należy mierzyć tętno, liczbę oddechów, sprawdzać czy nie występuje sinica.
Chorego z urazem głowy należy ułożyć na plecach i zapewnić spokój. Ranę należy zakryć jałowym opatrunkiem, a ranę krwawiącą ucisnąć, jeśli nie ma objawów wgniecenia kości czaszki. Ciał obcych, jeśli mamy podejrzenie, że tkwią w tkance mózgowej, nie usuwamy.
Choremu zapewniamy komfort cieplny. Jeżeli występuje krwawienie z jamy ustnej bądź wymioty chorego (w kilka osób) obracamy na bok, zapewniając podparcie głowy. Wszelkie wycieki PMR zabezpieczamy jałowymi opatrunkami, nie tamując wypływu. Najczęstszym powikłaniem ciężkich urazów głowy są zaburzenia wentylacji, więc musimy zapewnić drożność dróg oddechowych.
W wyniku urazu mechanicznego głowy występuje utrata czynności nerwowych: chwilowa, przemijająca lub trwała.
Po urazie mogą występować zaburzenia dotyczące różnych czynności:
ogólnych - świadomości, przytomności, reaktywności ogólnoustrojowej, wentylacji i in.
wybiórczych - wzroku, słuchu, równowagi, napięcia mięśniowego, czucia bólu, dotyku, mowy, pamięci (amnezja)
Wstrząśnienie mózgu
W tym określeniu kryje się podwójna treść znaczeniowa, definiująca zarówno mechanizm procesu urazowego, jak i określająca zespół objawów.
Jako proces fizyczny jest obciążeniem powstałym gdy głowa doznaje nagłego przyspieszenia lub hamowania. Wibracja udziela się na całe mózgowie powodując czasowe odkształcenie jego struktur.
Objawy:
nagła utrata przytomności
niepamięć okołourazowa
zaburzenia neurowegetatywne (nudności, wymioty, bladość skóry, pobudzenie ruchowe, bóle głowy)
Leczeniem jest obserwacja w warunkach szpitalnych i monitorowanie czynności życiowych.
Pourazowy obrzęk mózgu - jest to niespecyficzna reakcja na uraz mózgowia powodująca następujące objawy: bóle głowy, wymioty, zwolnienie akcji serca, przekrwienia twarzy, niepokój ruchowy, zaburzenia oddechowe, senność, śpiączka.
Pourazowy krwiak wewnątrzczaszkowy
Lokalne nagromadzenie się krwi w obrębie różnych struktur wewnątrzczaszkowych, w wyniku uszkodzenia znajdujących się tam naczyń.
Krwiak nadtwradówkowy, podtwardówkowy, krwawienie podpajęczynówkowe, krwiak śródmozgowy. W zależności od stanu chorego i rozległości uszkodzenia pacjent jest leczony zachowawczo lub operacyjnie.
Uszkodzenia kręgosłupa i rdzenia kręgowego należą do najcięższych obrażeń narządu ruchu, powodując często trwałe kalectwo. Istnieje wiele podziałów uszkodzeń kręgosłupa opartych na mechanizmie urazu (kompresyjne, zgięciowe, wyprostne, rotacyjne oraz pośrednie i bezpośrednie), obrazie klinicznym (stabilne i niestabilne) oraz morfologicznym.
W każdym przypadku należy podejrzewać możliwość ucisku na rdzeń kręgowy, który stanowi najcięższe powikłanie tych uszkodzeń. Objawy ucisku rdzenia kręgowego zależą od poziomu zmian patologicznych.
Uszkodzenia rdzenia szyjnego może doprowadzić do porażenia wszystkich kończyn oraz mięśni tułowia oraz zwieraczy. Z powodu porażenia mięśni oddechowych, w tym przepony, może dojść do niewydolności oddechowej i chory może umrzeć, jeśli pomoc nie nadejdzie na czas.
Ucisk rdzenia kręgowego w odcinku piersiowym powoduje porażenie kończyn dolnych, pęcherza i odbytu. W pierwszym okresie porażenie to jest wiotkie, dopiero później staje się spastyczne.
Ucisk na rdzeń lędźwiowy doprowadza do wiotkiego porażenia kończyn dolnych pęcherza i odbytu. Porażenie to pozostaje wiotkie.
Główną zasadą przy udzielaniu pierwszej pomocy jest utrzymywanie głowy i tułowia chorego w pozycji pośredniej miedzy nadmiernym zgieciem i wyprostem. Przenoszenie chorego ( jak najmniejszą ilość razy - zasada jednych noszy) powinno się odbywać przy asyście kilku osób.
Stłuczenie kręgosłupa szyjnego powstaje w wyniku urazu bezpośredniego. Objawia się miejscową, samoistną i uciskową bolesnością, obrzękiem, wylewem krwawym, ograniczeniem ruchomości czynnej i biernej stłuczonego odcinka. RTG nie wykazuje zmian. Leczenie polega na unieruchomieniu kołnierzem Schanza i podawaniu leków przeciwbólowych i przeciwobrzękowych.
Skręcenie stawów międzykręgowych kręgosłupa (skręcenie odcinka szyjnego kręgosłupa) następuje w wyniku silnego skręcenia lub zgięcia szyi. W wyniku urazu dochodzi do naciągnięcia, rozwarstwienia lub przerwania więzadeł, torebek i mięśni bez podwichnięcia lub zwichnięcia stawów międzykręgowych. Objawy są bardziej nasilone niż w przypadku stłuczenia, dodatkowo może pojawić się niestabilność. Objaw mogą wystąpić 1-3 dni po urazie. Badanie i leczenie wygląda podobnie jak w stłuczeniu.
Stłuczenia i skręcenia odcinka piersiowego i lędźwiowego kręgosłupa mają podobny przebieg do podobnych urazów odcinka szyjnego.
Złamania i zwichnięcia w odcinku szyjnym kręgosłupa powstają zwykle w wyniku uderzenia w głowę. Często towarzyszą im urazy czaszkowo-mózgowe. Można je podzielić na stabilne i niestabilne. Złamania stabilne powstają zazwyczaj z mechanizmu zgięciowo-kompresyjnego, zmieniają ustawienie uszkodzonego segmentu ruchowego, lecz nie zmieniają stabilności w stawach międzykręgowych.
Złamania niestabilne powstają głównie z mechanizmu zgięciowo-rotacyjnego, zgięciowego lub rzadziej wyprostnego. Charakteryzują się uszkodzeniem aparatu więzadłowo-torebkowego, krążka miedzykręgowego oraz tylnej części kręgu, a czasami podwichnięciem lub zwichnięciem kręgu. Pierwszy typ złamań można leczyć operacyjnie, natomiast złamania niestabilne często wymagają leczenia operacyjnego.
Złamanie stabilne leczymy zazwyczaj unieruchomieniem kołnierzem szyjnym dobranym indywidualnie do chorego oraz dodatkowo stosuje się farmakoterapię. Złamania niestabilne wymagają unieruchomienia za pomocą klamry Crutchfielda lub kołnierzem szyjnym (opatrunek gipsowy typu Minerwa) oraz często leczenia operacyjnego (zwłaszcza złamania kręgu szczytowego i obrotowego). Mogą one powodować uszkodzenia rdzenia kręgowego.
Złamania kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego powstają w wyniku upadku na pośladki, plecy lub kończyny dolne oraz po uderzeniu w okolicę grzbietu albo samoistnie bez uchwytnego urazu jak np. w przypadkach osteoporozy. Analogicznie wyróżniamy złamania stabilne i niestabilne, te pierwsze lecząc zachowawczo, a drugie - najczęściej operacyjnie.
Na złamania stabilne :
od Th1 do Th6 stosujemy gorset z podparciem pod żuchwę i potylicę (gorset Blounta lub Jevetta z podpórkami)
od Th7 do L3 stosujemy wysoki gorset Jevetta
L4 i L5 stosujemy niski gorset Jevetta
Złamania tych odcinków kręgosłupa również mogą być powikłane uszkodzeniem rdzenia kręgowego.
Złamania wyrostków poprzecznych w odcinku lędźwiowym mogą być nieme radiologicznie. Niewielkim uszkodzeniom kostnym mogą towarzyszyć znaczne zmiany w aparacie mięśniowo-więzadłowym. Objawy są takie same jak przy złamaniu kręgu. Po urazie konieczne jest badanie USG jamy brzusznej z oceną nerek oraz badanie moczu.
Urazy rdzenia kręgowego
Wstrząśnienie rdzenia kręgowego jest to chwilowe, odwracalne porażenie rdzenia charakteryzujące się całkowitym zniesieniem czynności dowolnej oraz wszystkich odruchów poniżej poziomu uszkodzenia. Może trwać nawet kilka tygodni.
Stłuczenie rdzenia kręgowego jest to jego trwałe uszkodzenie, które może pozostawiać deficyty neurologiczne. Ucisk rdzenia kręgowego spowodowany jest przemieszczeniem się do wnętrza kanału kręgowego fragmentów kręgów lub krążka międzykręgowego. Jeśli przyczyna ucisku nie zostanie szybko usunięta zmiany patologiczne mogą się utrwalić. Po leczeniu ubytki mogą się cofać.
Przerwanie rdzenia kręgowego powoduje całkowitą utratę jego funkcji poniżej poziomu uszkodzenia.
Powikłania złamań
Zrost opóźniony jest to gojenie sie złamania kości znacznie dłuższe niż przeciętnie. Stan ten może wynikać z przyczyn ogólnych lub miejscowych.
Przyczynami miejscowymi są zaburzenia krążenia krwi w miejscu złamania, nieprawidłowe nastawienie odłamów kostnych, nadmierne rozciągnięcie odłamów kostnych (np. podczas leczenia na wyciągu), działanie szynujące drugiej kości np. strzałki przy złamaniu piszczeli), niewłaściwe lub zbyt krótkie unieruchomienie, przedwczesne uruchomienie uszkodzonej kończyny, nieprawidłowo prowadzona rehabilitacja, zakażenie złamania, zabiegi operacyjne (uszkodzenie okostnej, szpiku kostnego).
Do ogólnych przyczyn zrostu opóźnionego należą wyniszczenie, niedobory diety, miażdżyca, pourazowe niedokrwienie tkanek miękkich i kości, choroby hormonalne i metaboliczne (osteoporoza, cukrzyca).
Objawami są ból w miejscu złamania (w czasie ucisku i obciążania), wyginanie się osi kończyny w miejscu złamania, uczucie niepewności i osłabienia kończyny.
W RTG widoczne jest poszerzenie szpary przełomu, niekiedy z odwapnieniem końców kostnych.
Leczenie zrostu opóźnionego polega na zlikwidowaniu jego przyczyn. Jeżeli jest to niemożliwe, konieczne staje się leczenie operacyjne. Ma ono na celu zbliżenie odłamów kostnych, po uprzednim usunięciu tkanek interponujących i udrożnieniu jam szpikowych, a następnie unieruchomieniu odłamów przez ich zespolenie oraz pobudzeniu zrostu (przeszczepy kości gąbczastej, płaty przesunięte, szpik kostny). Gdy zrost opóźniony nie jest w porę rozpoznany i leczony może doprowadzić do powstania stawu rzekomego.
Staw rzekomy (pseudoarthrosis) jest to utrwalony brak zrostu między odłamami kostnymi. Wyróżnia się stawy rzekome biologicznie reaktywne oraz niereaktywne.
Stawy rzekome reaktywne biologicznie (witalne) charakteryzują się płytką panewką w odłamie bliższym i zaokrąglonym końcem odłamu dalszego. Przestrzeń pomiędzy końcami kostnymi wypełnia tkanka włóknista lub włóknisto-chrzęstna z ogniskami kostnienia, martwicy i metaplazji kostnej.
Ze względu na morfologię wyróżnia się:
staw rzekomy hipertroficzny - charakteryzuje sie znacznym przerostem bardzo dobrze ukrwionych końców kostnych, powstaje często w kościach kończyn dolnych
staw rzekomy oligotroficzny - charakteryzuje się brakiem przerostu końców kostnych i zarośnięciem jamy szpikowej, ukrwienie odłamów jest prawidłowe, powstają zazwyczaj w kościach kończyn górnych
Stawy rzekome niereaktywne biologicznie (awitalne) występują najczęściej w kościach o słabym unaczynieniu (np. granica 1/3 środkowej i dalszej kości łokciowej lub piszczelowej, szyjka kości udowej, kości łódeczkowatej).
Wyróżnia sie dwie postaci stawu rzekomego niereaktywnego: dysplastyczną i aplastyczną.
Postać dysplastyczna, z zanikiem odłamów kostnych, charakteryzuje sie scieńczeniem warstwy korowej kości, osteoporozą końców odłamów oraz zamknięciem jamy szpikowej. Końce odłamów mogą być nieregularne. Odłamy kostne w tym rodzaju stawu rzekomego nie stykają się ze sobą, dlatego niektórzy autorzy nazywają go zrostem włóknistym z osteoporozą odłamów. Ukrwienie odłamów kostnych jest zazwyczaj zadowalające.
Postać apalstyczna, ze sklerotyzacją końców odłamów kostnych, spowodowana jest zazwyczaj martwicą jednego lub obu końców kostnych. Ma otwartą jamę szpikową na końcach odłamów. Oba odłamy łączy tkanka włóknista.
Objawy kliniczne - patologiczna ruchomość w miejscu stawu rzekomego, ruchy nie sprawiają bólu, upośledzenie funkcji.
Leczenie jest głównie operacyjne lub pobudzanie zrostu innymi sposobami (wstrzyknięcia szpiku kostnego).
Zapalenie tkanki kostnej - jest jedną z najcięższych chorób ogólnoustrojowych, którego leczenie nie zawsze kończy się pomyślnie. Zapalnie tkanki kostnej może być pierwotne lub wtórne, przy czym wtórne w 70% przypadków jest spowodowane przebytym urazem.
Przykurcz jest to ograniczenie ruchu w stawie w określonej płaszczyźnie. Może występować jako zgięciowy, odwiedzeniowy, wyprostny, przywiedzeniowy i mieszany. Bodźce bólowe zmuszają chorego do przyjmowania takiej pozycji stawu, aby zmniejszyć w nim ciśnienie. Prowadzi to do ograniczenia jego funkcji i stopniowego zanikania mięśni, co pogłębia przykurcz.
Z czasem dochodzi do zaburzenia odżywiania chrząstki stawowej, zmian w torebce stawowej, zrostów wewnątrz- i zewnątrzstawowych oraz zesztywnienia stawu.
Rozwój przykurczu zależy od przyczyny pierwotnej, zdolności regeneracyjnych zajętych tkanek, możliwości adaptacyjnych zajętego stawu oraz zmian troficznych w otaczających tkankach.
Ze względu na patogenezę przykurcze dzielą sie na: dynamiczne - powstające w następstwie uszkodzenia OUN (porażenia spastyczne i wiotkie, urazowe uszkodzenia rdzenia, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, MPD), mechaniczne (pourazowe), zapalne (zapalenia swoiste i nieswoiste).
Ze względu na umiejscowienie wyróżnia sie przykurcze(podział anatomiczny):
skórne (zwykle po oparzeniach, sklerodermia)
powięziowe (po urazach i zapaleniach)
mięśniowe ( po urazach, zapaleniach, unieruchomieniu, niedokrwienny Volkmanna)
neurogenne (po uszkodzeniu nerwów)
stawowe (po urazach chrząstki i tkanek stawowych i okołostawowych)
Leczenie polega na usunięciu przyczyny powodującej powstanie przykurczu oraz podjęciu wczesnej rehabilitacji. Niekiedy konieczne jest wykonanie redresji lub zabiegu operacyjnego.
Zesztywnienia stawów prowadzą do całkowitej utraty ruchomości w stawie na skutek procesów chorobowych.
Mogą być:
wrodzone (zrost promieniowo-łokciowy) lub nabyte (pourazowe, choroby układowe, nieczynność)
kostne lub włókniste wewnątrzstawowe (choroby stawów) lub zewnątrzstawowe (choroby tkanek pozastawowych)
Leczenie jak w przykurczach.
Skostnienia pozaszkieletowe charakteryzują się odkładaniem się tkanki kostnej (soli wapnia) poza układem kostnym.
Przyczynami tego stanu są zmiany neurologiczne (paraplegia, zapalenie rdzenia kręgowego i in.), bezpośrednie urazy mięśni, postępujące skostnienia mięśni, złamania kości długich oraz ciężkie urazy czaszkowo-mózgowe. Skostnienia mogą być bezobjawowe lub powodują zapalenie tkanek miękkich oraz ograniczenie ruchomości i zesztywnienie stawu.
Zespół Volkmanna
Przyczyną jego powstawania jest postępujące zwyrodnienie mięśni i nerwów na skutek niedokrwienia kończyny. Najczęściej występuje u dzieci między 4 a 8 rokiem życia, po złamaniach nadkłykciowych kości ramiennej, złamaniach kości przedramienia oraz zwichnięcia stawu łokciowego na skutek uciśnięcia tętnicy łokciowej. Może też powstać w wyniku ucisku przez krwiak czy opatrunek gipsowy.
W przebiegu zespołu Volkmanna wyróżnia sie dwa okresy: wczesny spowodowany niedokrwieniem i późny spowodowany przykurczami. Objawami okresu wczesnego są ból nasilający sie przy napięciu mięśni i nieustępujący po środkach przeciwbólowych, zaburzenia czucia i unaczynienia kończyny, obrzęk, ograniczenie i zniesienie ruchomości.
W późnym okresie choroby do objawów wczesnych, które ulegają utrwaleniu, dochodzą zmiany troficzne ręki oraz zwłóknienia mięśni.
Leczenie polega głównie na wczesny wykryciu i profilaktyce zespołu (leczenie chirurgiczne) a w późnym okresie, leczenie redresujące i operacje rekonstrukcyjne.
Zespół Sudecka ( zespół Sudecka-Babińskiego-Leriche'a, choroba Sudecka, ostry zanik ości lub dystrofia kończyn Sudecka, ostry zapalny zanik kości).
Przyczyna nie jest do końca poznana (przyczyny naczynio-ruchowe, hormonalne, metaboliczne, mechaniczne). Najczęściej powstaje po urazach tkanek miękkich i kości, szczególnie jeśli opatrunek gipsowy został zbyt ściśle założony oraz jeśli kończyna znajduje się w wymuszonej pozycji.
W przebiegu tego zespołu wyróżnia sie trzy okresy - ostry, dystrofii oraz zaniku.
Okres ostry trwa od kilku tygodni do kilku miesięcy. Występuje wtedy ostry, piekący ból zazwyczaj ręki lub stopy, przekrwienie, obrzęk, wzmożone ucieplenie skóry. Skóra jest błyszcząca, napięta, ciemnoczerwona lub fioletowa. Mięśnie ulegają zanikowi a kości plamistemu odwapnieniu. W złamaniach zmiany te dotyczą głównie odłamu obwodowego.
Okres dystrofii trwa od 6 tygodni do 4 miesięcy i cechuje go przewlekły skurcz naczyń krwionośnych. Skóra jest cienka, chłodna i wilgotna, zahamowany jest wzrost włosów i paznokci, są one kruche i łamliwe. Powstają przykurcze i zesztywnienia.
Okres zaniku trwa 6-12 miesięcy i charakteryzuje się bólami podczas ruchów i obciążania chorej kończyny. Skóra jest cienka, błyszcząca, dystroficzna i chłodna, mięśnie zanikają a stawy ulegają zesztywnieniu.
Leczenie jest długotrwałe, trudne i nie zawsze kończy się powodzeniem. Oprócz farmakoterapii konieczna jest wczesna rehabilitacja. Zmiany utrwalone wymagają leczenia chirurgicznego.
Choroba może się zatrzymać w okresie ostrym lub dystrofii a niekiedy całkowicie ustąpić.