PODSTAWY FIZJOTERAPII W ORTOPEDII

ĆWICZENIA 06.X.16

BADANIE NARZĄDU RUCHU

Badanie podmiotowe

Badanie przedmiotowe

1. WYWIAD

2. OGLĄDANIE – od chwili wejścia do gabinetu , chory powinien się rozebrać – zniekształcenia ,dysproporcje , asymetrie  bliższa analiza

3. Badanie dotykiem – temperatura , opór, położenie , kształt , wrażliwość tkanek , zgrubienia

4. Ocena bólu – w jaki sposób się pojawia , jaką ma formę , jego lokalizacja , ból skórny, głęboki , przeniesiony

5. Ocena zmian statyczno-kinetycznych  pozycja ciała , masa ciała

6. Pomiary długości i obwodów kończyn

Choroba zwyrodnieniowa-zniekształcająca stawu biodrowego

Zespół chorobowy w którym struktury przedwcześnie się zużywają . Częste schorzenie , bywa wykrywane u 4 % ( chyba ) ludzi po 50 r.ż.

Proces ten to proces niszcząco wytwórczy w stawie. Zostaje zapoczątkowany niszczeniem chrząstki stawowej z następowym procesem naprawczym prowadzącym do przebudowy warstwy podchrzęstnej kości i tworzeniem osteofitów

Jednocześnie w tkankach miękkich otaczających staw powstają procesy zapalne

Zmiany te są jednym z najczęściej spotykanych w praktyce lekarskiej schorzeń a ich diagnostyka najczęściej nie przysparza większych kłopotów. Czasem objawy kliniczne , zwłaszcza we wczesnym okresie choroby , nie są charakterystyczne

Objawy : ból , ograniczenie ruchomości , różnica długości kończyn

Zmiany zachodzą postępowo. Na początku uczucie zmęczenia i osłabienia k.d. Następnie niewielkie dolegliwości bólowe – zwłaszcza po wysiłku i przeciążeniu stawu. Bóle zwykle ustępują w spoczynku. Pierwsze ruchy po wypoczynku mogą sprawiać trudności i ból. Dolegliwości ustępują/zmniejszają się po kilkunastu ruchach , aby powrócić ponownie po skończeniu wysiłku

Zmiany

1. Pierwotne – nieznana etiologia

2. Wtórne :

• Wady wrodzone – dysplazja , zwichnięcie , biodro szpotawe

• Zaburzony okres wzrostowo-rozwojowy – zniekształcenia po jałowej martwicy kości , złuszczeniu nasady k.u.

• Zmiany pourazowe

• Przebyte procesy zapalne

• RZS

• Mała wytrzymałość stawu na obciążenia w wyniku osteoporozy, zaburzeń hormonalnych , chorób układowych

Ograniczenia ruchomości zgodne ze wzorcem torebkowym podanym przez Cyriaxa , ruch zgięcia ulega pewnym ograniczeniom ale pozostaje najdłużej zachowany , dalej pojawiają się przykurcze zgięciowo – przywodzeniowe oraz zaniki mięśni uda i pośladka

Pomocne w ocenie funkcjonalnej stawu biodrowego:

1. Chwyt Thomasa

2. Objaw drehmanna

3. Test anvila

4 stopniowa skala pokazująca stan funkcjonalny –

1. Chory porusza czynnie kończyną , zakres biernego ruchu z obciążeniem mniejszym od normalnego

2. Chory posiada pełny zakres ale bez obciążenia

3. Pełny zakres ale w odciążeniu

4. Niepełny zakres w odciążeniu

I i II – leczenie zachowawcze

III i IV – leczenie operacyjne , a następnie rehabilitacja pooperacyjna

Leczenie nieoperacyjne skupiane jest na zmniejszeniu bólu i utrzymaniu ruchomości zajętego stawu za takie siły mięśni poprzez właściwe dobrane i dostosowane ćwiczenia fizyczne

Przy dużym ból – laska /kula po przeciwnej stronie

Metody leczenia zależą od :

Wieku , stanu zdrowia , reakcji na ból , stopnia zaawansowania procesu chorobowego

U osób dorosłych wskazany jest :

- racjonalny tryb życia

- prawidłowa waga ciała

- leczenie zaburzeń metabolicznych kości

-profilaktyka osteoporozy

- leczenie chorób zapalnych stawów

- zmiana charakteru pracy

Alloplastyka – wszczepienie do tkanki elementu z metalu , porcelany lub innego tworzywa sztucznego , cel – usprawnianie funkcjonalności

Kiedy jest konieczna endoprotezoplastyka stawu biodrowego ?

1. Gdy staw jest zniszczony przez proces chorobowy , uniemożliwia normalne funkcjonowanie

2. Gdy doszło do złamania szyjki kości udowej

Rodzaje protez :

- całkowite

- połowiczne ( monopolarna) – tylko głowę k.udowej

Sposób mocowania:

-cementowe- na akrylowy cement kostny , mocowane w trudnych warunkach, gdzie bezcementowe nie utrzymałoby się

- bezcementowe – panewka mocowana na wcisk lub wkręcana do kości ( panewki sferyczne lub stożkowe), trzpień mocowany do trzonu kości udowej na nasadzie wklinowania , stanowią I-szy wybór przy endoprotezoplastyka stawu biodrowego

Usprawnianie pooperacyjne rozpoczyna się w 1 dobie po zabiegu. Postępowanie to ma na celu przeciwdziałanie skutkom unieruchomienia.

1)Postępowanie przeciwzakrzepowe, przeciwobrzękowe i przeciwbólowe

-bandażowanie

-pozycje ułożeniowe

-farmakoterapia

-ćwiczenia izometryczne mięśni czworogłowego uda i pośladkowych

-ćwiczenia czynne stopą

2)Postępowanie krążeniowo-oddechowe

-ćwiczenia krążeniowe

-ćwiczenia oddechowe

-ćwiczenia aktywnego kaszlu

- Choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego- GONARTROZA – GA

• Dotyczy głównie osób po 50 roku życia

• Często stwierdzana obustronnie

• Wśród chorych przeważają kobiety

• Znaczący czynnik ryzyka- NADWAGA

• Są często przyczyną urazów , uszkodzeniem wewnątrzstawowym : więzadeł , łąkotek , chrząstki stawowej

Objawy :

• Ból w przednio-przyśrodkowej części kolana

• W czasie ruchu

• przy schodzeniu po schodach

• Charakter postępujący – zaostrzenia i remisji

• Ograniczenie ruchu i przykurcz zgięciowy

W porównaniu do stawów biodrowych – objawy lepiej poddają się leczeniu zachowawczemu

Ćwiczenia fizyczne , zabiegi fizykoterapeutyczne , leki przeciwbólowe

Ćwiczenia fizyczne mają zadanie wzmocnienie mm. Czworogłowego i utrzymanie maksymalnego zakresu ruchu

ARTROPLASTYKA STAWU KOLANOWEGO

• Staw kolanowy to największy staw człowieka

• Bardziej złożony niż staw biodrowy

• Znacznie gorsze warunki unaczynienia niż staw biodrowy

Ćwiczenia po operacji wymiany stawu kolanowego należy prowadzić od pierwszego dnia po operacji:

• Ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego uda

• Zginanie i prostowanie kolana bierne, następnie czynne

• Zakres zginania w granicach 90 – 100 stopni osiąga chory w ciągu 2-3 tygodni po operacji

CHONDROMALACJA RZEPKI

• Zwyrodnienie, rozpulchnienie , wytworzenie się szczelin i ubytków chrząstki stawowej

• U młodzieży & dorosłych

• Częściej młode kobiety ( 17-20 r.ż)

• Rzadko u małych dzieci

Przyczyna – uraz lub czynniki uszkadzające chrząstkę , środkowa część powierzchni stawowej rzepki

Objawy :

• Najczęściej tępy dyskomfort w przedniej części stawu

• Objawy nasilają się po dłuższym siedzeniu

• Podczas silnego przypierania rzepki do kości udowej – przysiad , podnoszenie się z pozycji siedzącej = żywa bolesność

• Podczas chodzenia – szczególnie po schodach

OBJAW SOTO- HALLA –

Specyficznym objawem podczas badania jest ból wywołany przez silne napięcie mięśnia czworogłowego uda poprzedzone stabilizowaniem i przyparciem do kłykci kości udowej palcami ręki badającego. Napięcie mięśnia czworogłowego uda, badający spycha rzepkę w osi kończyny ku dołowi, przypierając ją do kości udowej.

Leczenie uzależnione jest od przyczyny zmian w chrząstce stawowej:

-Izometryczne ćwiczenia mięśni uda, zwłaszcza mięśnia obszernego przyśrodkowego

-Fizykoterapia (ultradźwięki, magnetoterapia)

-Chory powinien się wystrzegać dłuższego siedzenia ze zgiętymi kolanami, w przysiadzie, siadzie tureckim, klękania

-Unikać unieruchomienia kończyny w opatrunku gipsowym i stosowania ortez zwiększających nacisk na rzepkę

Leczenie:

• izometryczne ćwiczenia mięśnia uda

• fizykoterapia ( UD , magnetoterapia)

• wystrzegać się dłuższego siedzenia ze zgiętymi kolanami , w przysiadzie , siadzie tureckim , klękania

• unikać unieruchomienia kończyny w opatrunku gipsowym i stosowania ortez zwiększających nacisk na rzepkę

Choroba Osgooda Schlafera

- mierna bolesność i pogrubienie więzadła rzepki iraz guzowatości piszczeli

- dotyczy ruchliwych dzieci ( 10 -15 lat)

- częściej u chłopców

Patogeneza

Etiologia przeciężeniowa – czynnik przeciążenia aparatu wyprostnego kolana działający przez więzadło właściwe rzepki na podatną na odkształcenie w okresie przyspieszonego wzrostu guzowatości k. piszczelowej

Objawy

1. W okolicy guzowatości dochodzi do pogrubienia , obrzęku i miernego stopnia dolegliwości bólowych , zwiększających się po biegu , dłuższym chodzeniu, jeździe rowerem

2. Miejscowo stwierdza się bolesność uciskową , wzmożenie ocieplenia

3. Staw kolanowy jest wolny i nie wykazuje żadnych zmian zapalnych

4. Ruchy czynnego wyprostu w stawie kolanowym wywołują ból w okolicy guzowatości piszczeli

5. Choroba trwa od kilku miesięcy do około 2 lat i więcej

Leczenie

-okres ostry – 3 msc – wyłączenie aktywności fizycznej

- rozciąganie mięśnia czw.uda i zginaczy kolana

- fizykoterapia – miejscowe stosowania ciepła , magnetoterapia, laseroterapia

Choroba Blounta

Zaburzenie wzrostu bliższego końca kości piszczelowej po stronie przyśrodkowej. Charakteryzuje się szpotawym ust. Piszczeli z rotacją wewnętrzną

Dwa typy :

• Dziecięcy – zniekształcenie pojawia się w ciągu pierwszych 3 lat życia , zwykle dotyczy obu kończyn

• Poźny - pomiędzy 3 a 10 r.ż. , lub po 11 i później

Objawy kliniczne

• Piszczel zagina się ostro poniżej kolana

• Wyczuwalne uwypuklenie kostne na poziomie kłykcia przyśrodkowego

• Zniekształcenia nie jest bolesne

• Zakres ruchów w stanie kolanowym zwykle prawidłowy

Leczenie

• Zależy od stopnia zaawansowania i wieku

• I-sze 2 lata - zniekształcenie ( spontaniczna kontuzja)

• 6 stadiów choroby w ocenie radiologicznej

• Osteotomia korekcyjna na głowie piszczeli – leczenie operacyjne

Leczenie bezoperacyjne

• Stosowanie aparatów ortopedycznych

• We wczesnych postaciach, szczególnie u dzieci poniżej czwartego roku życia, ortopedzi proponują dziecku noszenie ortez korekcyjnych podczas chodzenia.

• należy ograniczać przeciążanie chorej kończyny, a także – przy silnych dolegliwościach – stosować leczenie przeciwzapalne.

Kolano koślawe i szpotawe

• szpotawe zgięcie kolan u noworodków to norma

• 0 stopni – kąt między osią uda i goleni gdy dziecko zaczyna wstawać i chodzić

• 10 stopni – między 2 a 3 r.ż.

• 7-8 stopni – w wieku 7 lat. Fizjologiczna koślawość kolan nie przekracza 10 stopni u 7 letnich dzieci

• Koślawość kolan określana odstępem między kostkami przyśrodkowymi goleni jest zwykle mniejsza od 8 cm

• Nieco większa koślawość (wada postawy) cofa się samoistnie w wieku 10-12 lat

• Wskazana do korekcji (operacyjnej?): koślawość więcej niż 12 stopni lub odległość między kostkami przyśrodkowymi większa niż 10 cm

Dziecko, które ma skłonności do koślawych kolan:

• 1.Nie powinno długo chodzić ani stać w rozkroku.

• 2.Nie może w czasie zabawy przebywać w siadzie klęcznym między piętami, z podudziami i stopami skierowanymi na zewnątrz.

• 3.Powinno jak najczęściej siedzieć w tzw. Siadzie skrzyżnym

• 4.Powinno zredukować nadwagę (jeśli istnieje)

• 5.Może stosować wkładki lub obuwie z podwyższonym obcasem po stronie wewnętrznej,ale tylko przy zaleceniu przez lekarza.

OSTEOPOROZA- REHABILITACJA I PROFILAKTYKA

Osteoporoza-to uogólniona choroba układu szkieletowego, charakteryzująca się niską masą kości oraz zaburzeniami architektury tkanki kostnej. Kościec pacjentów chorych na osteoporozę zawiera obniżoną ilość zmineralizowanej tkanki kostnej, co nie jest bez znaczenia dla wytrzymałości mechanicznej kości. W przypadku zmniejszenia gęstości tkanki kostnej poniżej tzw. Progu łamliwości nawet niewielka energia kinetyczna może stać się przyczyną złamania.

Osteoporoza to najczęściej spotykana choroba kości związana z wiekiem. Czynniki ryzyka:

-czynnik genetyczny, np. rasa biała

-status reprodukcyjny, np. deficyt hormonów płciowych

-czynnik dietetyczny, np. niska podaż wapnia i witaminy D

-czynnik środowiskowy, np. palenie

-leki, np. kortykosteroidy, heparyna, leki przeciwpadaczkowe

-czynnik chorobotwórczy, np. cukrzyca, zmiany zapalne stawów, nadczynność tarczycy i przytarczyc

Podział osteporozy:

1.PIERWOTNA- etiologia tej odmiany nie jest do końca poznana, natomiast zmiany osteoporotyczne są głównym i jedynym objawem.

Osteoporoza młodzieńcza:

-występuje rzadko u dzieci między 5 a 15 rż

-przyczyną jest najprawdopodobniej zaburzenia wchłaniania wapnia w przewodzie pokarmowym oraz zwiększone wydalanie tego pierwiastka wraz z moczem;

-w swoim przebiegu przypomina chorobę Scheuermana

2.WTÓRNA- związana jest z innymi chorobami układowymi, np. nadczynnośc tarczycy, nadnerczy, przytarczyc, marskość wątroby.

Szczególnym przykładem osteoporozy wtórnej jest osteoporoza z unieruchomienia. Na podstawie badań stwierdzono, że po około 4 tyg unieruchomienia tkanka kostna traci 0.9 % wapnia.

3.Osteoporoza inwolucyjna- związana jest z zaburzeniem procesów osteoblastycznych i osteoklastycznych na podłożu zmian inwolucyjnych.

Osteoporoza pomenopauzalna:

-dotyczy 20-25% kobiet w okresie pomenopauzalnym

-przyczyną jest niedobór estrogenów

Osteoporoza starcza:

-rozwija się u pacjentów po 60 rż

-przyczyna choroby związana jest z ujemnym bilanssem białkowym, wapniowym oraz niedoborem witaminy D

Objawy osteoporozy:

a )Objawy łagodne

-dyskomfort przy siadaniu i staniu

-spowolniały chód

-zmiejszenie zakresu ruchomości w kręgosłupie (głównie zgięcie)

-zwiększenie napięcia mięśniowego mięśni przykręgosłupowych

-bolesność palpacyjna podczas badania mięśni grzbietu

b)Objawy ostre

-ostry ból w okolicy przejścia piersiowo-lędźwiowego (nawet w spoczynku)

-znaczne ograniczenie ruchomości stawów i klp

-zaburzenia pokarmowe, np. wzdęcia, zaparcia

-złamania kręgosłupowe na poziomie L2-L4 oraz na poziomie Th6-Th8 i Th12

-złamania pozakręgosłupowe w okolicy dalszej nasady kości promieniowej, złamania szyjki głowy kości udowej, złamania przezkrętarzowe, złamania nasady dalszej kości ramiennej, którm mogą towarzyszyć zwichnięcia stawu ramienno- łopatkowego;

-znaczne obniżenie wzrostu

Najpopularniejszą metodą diagnozowania pozwalającą na zakwalifikowanie pacjenta do jednej z trzech grup zaawansowania choroby stała się densytometria (norma, osteopenia, osteoporoza)

Densytometria ocenia stopień pochłaniania wiązki promieni rentgenowskich przenijakących tkankę kostną. Na tej podstawie komputer tworzy dwuwymiarnowy oraz trójwymiarowej struktury kości. Wybrane miejsca pomiaru:

-kręgosłup w odcinku lędźwiowym

-dystalny (dalszy) odcinek przedramienia

-proksymalny (bliższy) odcinek kości udowej

1.Prewencja pierwotna i wtórna osteoporozy:

Prewencja pierwotna osteoporozy powinna opierac się na:

-maksymalnym przyroście masy kostnej w okresie wzrastania ustroju

-odpowiedniej diecie bogatej w wapń i suplement witaminy D

-przbywanie na świeżym powietrzy, aby promienie słoneczne pozwoliły na syntezowanie witaminy D

-aktywnośc fizyczna prawidłowo obciążająca aparat ruchu

-eliminowanie czynników ryzyka, np. palenie tytoniu alkohol

Prewencja wtórna osteoporozy polega na:

-zastosowaniu odpowiednich ćwiczeń zmniejszających tempo ubytku masy kostnej oraz zwiększających sprawnośc ruchową, siłę mięśniową

-zmniejszaniu ryzyka upadków poprzez stosowanie odpowiedniego obuwia oraz sprzętu ortopedycznego (kule)

-dbanie o postawę ciała

Bóle ostre w osteoporozie związnane są:

-ze złamaniami bliższej nasady kości udowej lub dalszej kości promieniowej

-ze złamaniami w obrębie kręgosłupa

-z nasilona kifozą piersiową

Przeciwdziałanie tym dolegliwością sprowadza się do zastosowania:

-farmakoterapii

-pozycji ułożeniowych

-masażu

-zabiegów przeciwbólowych i rozluźniających (TENS)

-pomocy ortopedycznych zapewniających odciążenie i stabilizację

Bóle przewlekłe

Przewlekła bolesność w osteoporozie związana jest:

-z przeciążeniem układu mięsniowo-więzadłowego

-z deformacjami w obrębie kręgosłupa

Usprawnianie powinno obejmować:

-reedukacje prawidłowej postawy

-ćwiczenia wzmacniające mięśnie (głównie prostownik grzbietu)

-ćwiczenia przeciwprzykurczowe i zwiększające zakres ruchu

-fizykoterapię, zabiegi ciepłolecznicze, elektroterapia czy hydroterapia

Do niedawna uważano, że najlepszą formą aktywności ruchowej pacjentów z osteoporoza jest chodzenie. Przeprowadzone badania wykazały jednak, że nie ma ono wpływu na przebudowę tkanki kostnej, a korzystne działanie spacerów ma przede wszystkim znaczenie dla układu krążeniowo-oddechowego. Zatem aby uzyskać przyrost tkanki kostnej ważne jest równomierne obciązanie całego szkieletu.

Wrodzona łamliwość kości

Jest wynikiem defektu enzymatycznego hamującego normlany proces dojrzewania kolagenu (białko strukturalne tkanki kostnej) co w efekcie powoduje nieprawidłowy rozwój kości.

Objawy:

-skłonność do częstych złamań kości (nawet kilkadziesiąt u jednej osoby), nawet po niewielkich urazach

-złamania dotyczą głównie kości kończyn, głównie dolnych, często są niebolesne, gdyż nie dochodzi do przerwania okostnej

-zniekształcenie powstałe na skutek zrostu odłamów w wadliwym ustawieniu powoduje charakterystyczne zmiany w kształcie kości

Leczenie:

-obecnie szansa leczenia istnieje przez zastosowanie kalcytoniny łososiowej, peptydu zmniejszającego stężenie wapnia we krwi, co prowadzi do prawidłowego uwapnienia kości

-złamania leczy się według ogólnie przyjętych zasad łącznie z operacyjnym zespalaniem odłamów. Zabiegi fizykalne i ćwiczenia wymagają dużej ostrożności z obawy przed nowymi złamaniami.

Krzywica

Upośledzenie mineralizacji kości – zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej

-zarezerwowane pojęcie dla dzieci – w wieku rozwojowym dochodzi do typowych zmian rozwojowych

U dorosłych przy zaburzeniach gospodarki wapniowo-fosforanowej  osteoporoza

Przyczyna : niedobory witaminy D

Objawy:

1. ogólnoustrojowe

2. kostne

Skolioza

Wielopłaszczyznowe zniekształcenie kręgosłupa , polega na bocznym wygięciu w płaszczyźnie czołowej , odchyleniu w płaszczyźnie strzałkowej oraz segmentarnej rotacji osiowej

Określa się zespół zniekształceń kręgosłupa i bezpośrednio lub pośredni z nim związanych części narządu ruchu , klatki piersiowej , narządów wewnętrznych itp.

Skolioza jest chorobą ogólnoustrojową powodującą szereg zmian wtórnych w układzie narządu ruchu , oddychanie oraz krążenia

- czynnościowe – nieutrwalone boczne wygięcie , łatwe do regulowania w pozycji leżącej , niskostopniowość ( 10 – 20 wg Cobba) w pozycji leżącej , brak zmian w kręgach sklinowania rotacji i torsji , eliminacja czynnika przyczynowego = ustępienie skoliozy . Są to skrzywienia spowodowane nierównością kd. Lub wywołane bólem

- strukturalne – utrwalone zmiany budowy/zniekształcenia kręgów , całego kręgosłupa i tułowia. Zmiany klinowania i radiologiczne – postać sklinowania , rotacji i torsji kręgów  deformacja k.p. i miednicy  zaburzenia równowagi całego układu kostno-stawowego kręgosłupa i jego rotację

W zależności od wieku wystąpienia :

• wrodzona – ustępują samoistnie  nie trzeba leczenia

• niemowlęca – do 30 miesiąca życia

• dziecięca – 3 – 10 r.ż , ulegają pogorszeniu szczególnie podczas wzrostu

• młodzieńcze – po 10 r.ż.

Częstość skolioz – 0,18 – 15,3 %

-standardowe badanie chorego ze skoliozą jest badanie radiologiczne , podstawową parametr określający stopień rozwoju skoliozy jest kąt skrzywienia mierzony metodą Cobba

Metoda Cobba – wykreślenie prostych wzdłuż górnej powierzchni górnego kręgu krańcowego skrzywienia i dolnej powierzchni dolnego kręgu krańcowego , a następnie narysowaniu prostych prostopadłych do tych linii. Proste te , przecinając się z boku wygięcia wskazują kąt wygięcia w stopniach. Ze względów praktycznych bierze się pod uwagę nie właściwy kąt , ale kąt dopełniający ( górny lub dolny )

Jeśli skolioza progresuje w ciągu roku o 5 stopni = nazywana jest progresywną

Największą tendencje ( do progresji ) u dziewcząt ze skrzywieniem piersiowym prawostronnym oraz podwójnym piersiowym prawostronnym i lędźwiowym lewostronnym.

Szybkość progresji zależy od okresu wzrostu dziecka . Po okresie dużej progresji ( do 5 r.ż.) , następuje wyraźne zwolnienie tempo progresji skrzywienia , ale po 10 r.ż. następuje gwałtowny wzrost .Spadek progresji ustępuje po 15 r.ż.

Test Rissera – służy do oceniania dojrzałości kostnej kręgosłupa. Opiera się na fakcie , że kręgosłup i miednica zawierają się równolegle i równocześnie kończą swój wzrost

Choroba Scheuermanna ( jałowa martwica kręgosłupa lub młodzieńcza kifoza) , jest jedną z wielu chorób zaliczanych do tzw. „ jałowych martwic kości” czyli chorób w których dochodzi do obumierania tk. Kostnej i chrzęstnej bez udziału chorobotwórczych drobnoustrojów.

Klinowate zniekształcenie trzonów kręgowych powoduje pogłębienie fizjologicznego wygięcia kręgu piersiowego. Dochodzi do wady postawy wyrażającej się pochyleniem tułowia i tzw. okrągłymi plecami

Choroba Scheuermanna częściej występuje u chłopców ( 14 -17 r.ż.) , u dziewczyn między 12 a 14 r.ż. Pojawia się rodzinnie i może współistnieć z bocznym skrzywieniem kręgosłupa. Proces chorobowy trwa max 2-3 lata . Nieleczona powoduje osłabienie i trwałe ograniczenie sprawności życiowej.

Etiologia choroby nie jest do końca znana i zmiany zaczynają się od niewielkiego i podchrząstkowo położonego pola martwicy spowodowanego niedokrwieniem tętniczym . Przyczyny niedokrwienia mogą być różnorodne:

• predyspozycje wiekowe

• przeciążenia

• mikrourazy

• zaburzenia hormonalne

• zatory

• inne

Objawy :

• ból w okolicy kręgosłupa , najczęściej tępy i rozlany

• uczucie zmęczenia

• stopniowe pogorszenie się postawy ciała

• pochylenie się do przodu

• tworzenie się okrągłych pleców

• narastające ograniczenie ruchomości kręgosłupa

• powstawanie przykurczy zgięciowych w stawach biodrowych

• pojawiające się zniekształcające

Początkowo choroba przebiega skrycie , bezboleśnie. Około 20% pacjentów odczuwa bóle kręgosłupa. Ból ten lokalizują w odcinku piersiowym.

Zmiany obejmują kilka sąsiadujących ze sobą kręgów , a także krążków międzykręgowych.

Objawy fizykalne zależą w pewnej mierze od lokalizacji szczytu kifozy. Najczęściej w odcinku Th , 20 % - Th-L a nielicznie – L. O

Przy lokalizacji piersiowej –pogłębiona kifoza piersiowa oraz lordoza lędźwiowa , z uwypukleniem brzucha..

Ważne – rozpoznanie radiologiczne – zwłaszcza w projekcji bocznej , które pozwolą na ocenę krzywizn kręgosłupa oraz charakteru zmian w objętych procesem elementach kręgosłupa

Leczenie

Celem leczenia jest:

-zapobieganie progresji deformacji

-uwolnienie od bólu

-zapobieganie zmianom zwyrodnieniowym kręgosłupa

-korekcja kosmetyczna deformacji

W zależności od stopnia zaawansowania choroby i wieku pacjenta chorobę Scheuermanna leczy się zachowawczo lub operacyjnie.

W lżejszych przypadkach:

-ćwiczenia mięśni grzbietu w celu stworzenia tzw ochronnego gorsetu mięśniowego

-naukę utrzymywania prawidłowej postawy

-ćwiczenia z zastosowaniem stołu wyciągowego i tzw. Automatyzacji

-gorsety ortopedyczne

W przypadkach o łagodnym przebiegu leczenie zachowawcze prowadzi się do uzyskania dojrzałości kostnej kręgosłupa. PO zakończeniu wzrostu kostnego deformacja kifotyczna nie pogłębia się lecz dolegliwości bólowe mogą trwać nadal.

Wskazaniami do operacyjnego leczenie choroby Scheuermanna są:

-ból

-intensywnie narastająca kifoza

-ograniczenie ruchomości oddechowej klp

Dysplazja biodra –

wrodzona anomalia w badanie stawu , które może prowadzić wysunięcia się głowy z panewki

Termin podstawowy obejmuje wszystkie nieprawidłowości anatomiczne w obrębie stawu , które mogą być wrodzone lub zawinąć się w okresie noworodkowym lub niemowlęcym.

Zwichnięcie biodra – przesunięcie się głowy kości udowej z panewki

1. Postacie Wrodzone zwichnięcie przedporodowe ( postać atypowa)

2. Okołoporodowe lub poporodowe zwichnięcie ( postać typowa)

Inne przyczyny:

• Tzw. ultrafizjologiczne pozycje w życiu płodowym

• Dzieci , które podczas porodu były ułożone miednicowo – w czasie skurczów nóżki dziecka są stale wyprostowane i silnie przyginane do tułowia ( jak przy skłonie) , co może doprowadzić do rozciągnięcia i uszkodzenia elementów stawu

• Uwarunkowania genetyczne

• Częstość występowania : 5 %

• Klasyczne zwichnięcie występuje u około 2 % noworodków

• Częściej u płci żeńskiej

• Częściej po obu stronach niż jednostronnie

Objawy kliniczne zwichnięcia stawu biodrowego :

1. Uwypuklenie okolicy krętarza większego

2. Różnica długości względnej ( przy jednostronnym zwichnięcia stawu biodrowego długości względna ma większą wartość)

3. Asymetria fałdów udowych pośladkowych oraz warg sromowych

4. Ograniczenie odwodzenie i skrócenia kończyny

5. Objaw przeskakiwania – przeskakiwanie głowy k.udowej podczas nacisku na oba zgięte uda przy maksymalnym ich odwiedzeniu – Objaw Ortolaniego

6. Objaw pompowania-Barlowa – wyczuwalne przemieszczanie głowy k.udowej poza panewkę stawu biodrowego

Leczenie zachowawcze – prawidłowe ustawienie elementów stawu i utrzymanie go przez odpowiednią długi czas :

• Układanie na brzuchu

• Szerokie pieluchowanie

• Poduszka Frejki

Leczenie operacyjne –ma na celu przywrócenie prawidłowych stosunków (…)

- koryguje dysplastyczną panewkę

Choroba Perthesa :

- coxa plana

- jałowa martwica bliższej nasady kości udowej

Stosunek występowania ( chłopcy – dziew. ) – 80-20 % - w granicach wieku 3-14 lat przy czym największa liczba zachorowań przypada między 5 – 8 r.ż.

Z reguły w jednym biodrze , skręcenie obu bioder.

Etiologia nie jest do końca jasna , przyjmuje się anomalie nasady bliższej części kości udowej lub zaburzenia hormonalne

IV stadia:

1. Okres wstępny – wysięk stawowy

2. Okres kondensacji z zagęszczeniem jądra głowy kości udowej

3. Okres fragmentacji z niepełnym rozpadem jądra głowy

4. Okres strukturalnej odbudowy

Okres przebudowy – 2-4 lata – z widocznymi zmianami w obrazie RTG

Rozpoznanie :

Ból stawu biodrowego , który promieniuje do stawu kolanowego powodują utykanie. Ból nasila się przy zwiększonym wysiłku , ustępuje po odpowiednim odpoczynku.

W badaniu stwierdza się :

(…)

• utykanie

• bolesność w pachwinie

• staw kolanowy niebolesny, z pełnym zakresem ruchomości

• bólowe ograniczenie odwodzenia, rotacji wewnętrznej i zewnętrznej

• powstanie przykurczu zgięciowego

• dodatni objaw Drechmanna - podczas zginania biodra wymuszone jest odwiedzenie i rotacja zewnętrzna w stawie biodrowym

• dodatni objaw rolowania - obrona mięśniowa podczas badania rotacji wyprostowanej kończyny

• wyszczuplenie pośladka i uda po stronie chorego stawu

• możliwe skrócenie kończyny

Obraz w badaniu klinicznym w późniejszym etapie choroby:^[2]

• przykurcz może przyjmować formę zgięciowo-przywiedzeniowego

• dodatni objaw Trendelenburga

• dodatni objaw Duchenne'a

• dziecko może być małe lub niskie, jak na swój wiek

Obraz radiologiczny - zależy od fazy choroby:

• obniżenie (spłaszczenie) nasady głowy kości udowej,

• złamanie podchrzęstne,

• fragmentacja nasady,

• deformacja nasady,

• poszerzenie i skrócenie szyjki kości udowej,

• wysokie ustawienie krętarza większego kości udowej.

Powikłania – bagatelizowanie dolegliwości i opóźnienie leczenia zawsze prowadzi do poważnych powikłań .

Leczenie polega na szybkim zastosowaniu obciążenia chorego biodra w celu ochrony miękkiej głowy kości udowej przed zgniataniem. Ogranicza to powstawanie zniekształceń głowy i stwarza najlepsze warunki do jej odbudowy. Ruch w chorym stawie bez obciążania nie jest szkodliwy , wręcz przeciwnie - bardzo korzystny dla gojenia i odzyskiwania sprawności

BIODRO SZPOTAWE MŁODZIEŃCZE – złuszczenie głowy kości udowej

przemieszczanie nasady głowy kości udowej względem przynasady bez zaistnienia uchwytnych czynników sprawczych. Choroba ogólnoustrojowa , polega na zaburzeniu budowy chrząstek nasadowych organizmu. Jednomiejscowo w obrębie bliższego kości udowej

Częściej u chłopców – 2,5 : 1

U chłopców – 12-14 r.ż.

U dziewczynek – 10 -14 r.ż.

Obraz kliniczny :

• początkowa faza – ból w stawie biodrowym , kolanowym i udzie

• rozwój choroby ograniczenie ruchów ( głównie rotacji wewnętrznej i odwiedzenia)

• może charakteryzować się różną dynamikę powstawania i rozwoju choroby

leczenie :

- operacyjne – stablizacja nasady w stosunku do przynasady

Choroba Sprengla –

wrodzone wysokie ustawienie łopatki :

• wrodzona wada rozwojowa grzbietu i obręczy barkowej , wysokie ustawienie łopatki i ograniczenie jej ruchomości

Deformacja Sprengla jest najczęstszą wrodzoną wadą pasa barkowego^[1]. Jest 3 razy częściej spotykana u chłopców. Nierzadko występuje jako składowa zespołów wad wrodzonych, takich jak:

• zespół Klippla-Feila,

• zespół Greiga,

• zespół Polanda,

• asocjacja VATER,

• zespół Goldenhara.

W zdecydowanej większości występuje sporadycznie, opisano także rodzinną postać choroby.

Objawy :

• uniesienie barku

• wysokie ustawienie łopatki ( odstawienie dolnego kąta)

• ograniczenie ruchomości stawu barkowego ( zwłaszcza ruchu odwiedzenia )

Leczenie operacyjne – funkcjonalne i kosmetyczne . Optymalny wiek do operacji – 3-5 lat

Łagodne zniekształcenie o dobrym zakresie ruchu stawu nie wymuszają korekcji

Klatka piersiowa lejkowata

• inaczej szewska

• nie jest ustalona etiologia

• dotyczy 0,4 % dzieci w wieku szkolnym – nie wykazuje uwarunkowań genetycznych