Choroby układu krążenia

1. Objawy podmiotowe (wywiad z pacjentem)

1. Ból w klatce piersiowej

2. Kołatanie serca

3. Omdlenie

4. Obrzęki

5. Duszność

6. Inne objawy

Czas trwania bólu w klatce piersiowej różnicuje chorobę niedokrwienną serca od zawału serca

1. Ból w klatce piersiowej

przyczyna	mechanizm	umiejscowienie	Charakter bólu	Czas trwania	Czynniki wywołujące	Czynniki łagodzące	Objawy towarzy- szące
Dławica piersiowa	Przejściowe Niedokrw. serca	Zamostkowy, Może promie- niować do żuchwy, ramion, nadbrzusza	Gniotący, Ściskający, piekący	2-10 min.	Wysiłek fiz., Stres, Zimne powietrze, Obfity posiłek	Nitro podjęzykowo, Przerwanie wykonywania wysiłku	duszność
Zawał serca lub Niestab. dławica	Przedłużające się niedokrw. Serca, martwica	j.w.	j.w., ból zwykle silniejszy	≤20 min. W dławicy,≥ 30 min. W zawale	j.w.	Nitro i zaprzestanie wysiłku nie przynosi ulgi	Duszność,poty, osłab.. nudności, wymioty
Zapalenie osierdzia	Podrażnienie blaszek osierdzia lub opłucnej przylegającej do osierdzia	Za mostkiem lub w ok. uderzenia koniuszkowego, Może promieniować do szyi, lewego barku	Ostry, kłujący o zmiennym natężeniu	Wiele godzin lub dni	Głęboki wdech, skręcenie tułowia, kaszel, poz.leżąca	Poz. siedząca z pochyleniem do przodu
Rozwarstwienie aorty	Rozciąganie ściany aorty	Przednia ściana kl.piers., może promieniować w ok. m-łopatkowej lub lędźwiowej	Rozdzierający, niezwykle silny	Pojawia Się nagle Utrzymuje godzinami	Wysokie Ciśnienie tętnicze
Ból opłucnowy	Naciek zap. Opłucnej,podrażnienie opłucnej w zawale płuca, odma opłucnowa	Zazwyczaj jednostronny Na wys. Zajętego obszaru, może promieniować do ok. m-łopatkowej	Ostry, kłujący	Utrzymujący się	Głęboki wdech, kaszel, ruchy tułowia	Leżenie na tej stronie kl. piers., po której występuje ból
Zap. nerwów m-żebrowych	Zap. nerwu, np. w półpaśćcu,uciski wskutek zm. zwyrodni. kręgosłupa	Jednostronny w półpaśćcu, może być dwustronny przy zmianach w kręgosłupie	Ostry, nasilający się Przy palpacji wzdłuż przebiegu nerwu	zmienny	Upośledzenie odporności na ból, może narastać przy lekkim dotyku	W półpaśćcu leki p.wirusowe, w inn. stanach analgetyki
Refluks Żołądkowo-przełykowy		Zamostkowy, może promieniować do pleców	Zwykle piekący lub gniotący	zmienny
Pęknięcie przełyku		zamostkowy	Bardzo silny, piekący	Pojawia się nagle			Gwałtowne wymioty
Kamica żółciowa		Prawe podżebrze lub nadbrzusze, może promieniować do prawego barku	Silny, narastający,potem stały,ustęp uje wolno	Kilkanaście minut do kilku godzin
Choroba wrzodowa		Nadbrzusze,czasem w dolnej części kl.piersiowej	Tępy, rzadziej ostry, piekący	godziny
Ból nerwicowy		Przednia ściana klatki piersiowej	zmienny	zmienny

Bóle w klatce piersiowej mogą występować z powodu zaburzeń w funkcjonowaniu układu krążenia, oddechowego, pokarmowego, neurologicznego.

2. Kołatanie serca

Przyczyny

sercowe	Arytmie, wady serca, zapalenie osierdzia, niewydolność serca,kardiomiopatie
psychiatryczne	Nerwica, napady paniki, depresja, zaburzenia hipochondryczne
leki	Alkohol, nikotyna, kofeina, kokaina, leki przeciwcholinergiczne, β-mimetyki, β- blok ery (odstawienie), glikozydy naparstnicy, azotany, teofilina
metaboliczne	Nadczynność tarczycy, hipoglikemia, hipokaliemia, hipo i hiperkalcemia, guz chromochłonny, okres menopauzy
inne	Niedokrwistość, gorączka, ciąża, stres emocjonalny, migrena, hiperwentylacja

3. Omdlenie

Omdlenie kardiogenne rozpoczyna się nagle i nie poprzedza go - typowa dla padaczki - aura.

Przyczyny

Objaw towarzyszący okoliczności omdlenia	Prawdopodobna przyczyna lub mechanizm
Przyjmowanie leków (np.leki p.nadciśnieniowe, insulina	Efekt działania leku (hipotonia, hipoglikemia)
W trakcie wysiłku fizycznego	Kardiogenna (zmniejszenie rzutu serca)
Poprzedzone kołataniem serca	Kardiogenna (arytmie)
Wyczerpanie w obrębie kończyn górnych	Zespół zatoki tętnicy szyjnej
Nieprzyjemny widok, zapach lub doznanie słuchowe	Odruch wazowagalny
Po obfitym posiłku	Niewydolność autonomicznego ukł. nerwowego
Nudności, wymioty	Odruch wazowagalny, hipoglikemia
Aura padaczkowa	padaczka

D.Obrzęki

Obrzęki to gromadzenie się płynu w przestrzeni pozakomórkowej i pozanaczyniowej tkanek i narządów.

Wyróżniamy obrzęki:

- miejscowe

- uogólnione

- sercowe

- pozasercowe

E. Duszność

Wyróżniamy duszność :

- sercową (zaburzenia układu krążenia)

- pozasercową (zaburzenia układu oddechowego-zastój płucny)

F. Badanie EKG

Prawidłowy zapis EKG

G. Nagłe zatrzymanie krążenia

ALS - zaawansowane czynności ratunkowe

BLS - bezprzyrządowe czynności ratunkowe

AED - automatyczny defibrylator zewnętrzny - rozpoznaje zaburzenia rytmu serca kwalifikujące do stymulacji.

Przyczyny NZK ze względu na mechanizm elektrofizjologiczny:

- migotanie komór/częstoskurcz bez tętna

- asystolia (brak czynności elektrycznej i mechanicznej serca

- czynność elektryczna bez tętna

Powstanie NZK ze względu na przyczynę:

- pierwotne - spowodowane chorobą serca

- wtórne - pozasercowe np. uraz, wykrwawienie

H. choroba niedokrwienna serca

I.Klasyfikacja

1. Stabilne zespoły wieńcowe ( choroba wieńcowa przewlekła)

a. dławica piersiowa stabilna,

b. dławica naczynioskurczowa (odmienna Prinzmetala),

c. sercowy zespół X

2. ostre zespoły wieńcowe (OZW)

a. bez uniesienia ST

b. z uniesieniem ST

Na podstawie obrazu klinicznego, biochemicznych wskaźników uszkodzenia mięśnia sercowego i EKG w ostrych zespołach wieńcowych rozróżnia się:

1. niestabilną dławicę piersiową

2. zawał serca z uniesieniem ST

3. zawał serca bez uniesienia ST

4. zawał serca nieokreślony

Przyczyny:

- miażdżyca tętnic wieńcowych - > 98% przypadków

- skurcz tętnicy wieńcowej (dławica odmienna Prinzmetala)

- zator tętnicy wieńcowej

- zapalenie tętnic wieńcowych

- zmiany w tętnicach wieńcowych w przebiegu zaburzeń metabolizmu

- wady naczyń wieńcowych

Dławica piersiowa stabilna występuje u 20-40/1000 osób. Zazwyczaj u mężczyzn po 40 r.ż., u kobiet po 50 r.ż.

- Rodzaj bólu: ucisk, dławienie, gniecenie

- lokalizacja: zamostkowo, może promieniować do szyi, żuchwy, nadbrzusza lub ramion

- wywołana wysiłkiem fizycznym, stresem emocjonalnym

- ustępuje w spoczynku

- ustępuje po nitroglicerynie

Tzw. Równoważniki dławicy piersiowej albo „maski” , czyli objawy inne niż ból:

1. duszność i zmęczenie

2. omdlenie lub stan przedomdleniowy

3. nudności i wymioty

Wyróżnia się trzy cechy bólu dławicowego:

1. lokalizacja za mostkiem z charakterystycznym promieniowaniem

2. wywołanie bólu przez wysiłek fizyczny lub stres

3. ustępowanie bólu w spoczynku lub po podjęzykowym przyjęciu azotanu

Typowy ból dławicowy spełnia wszystkie trzy wyżej wymienione kryteria, nietypowy ból dławicowy dwa kryteria, zaś ból niedławicowy najwyżej jedno kryterium.

Wszyscy chorzy na chorobę wieńcową powinni do końca życia przyjmować kwas acetylosalicylowy ( ASA ) w dawce 75-150 mg.

Statyny - obniżają cholesterol < 200

Inhibitory ACE (np. en arenal, kaptopril ) obniżają i regulują nadciśnienie tętnicze

Dławica odmienna Prinzmetala

Jest chorobą wieńcową, w której ból dławicowy jest wywołany skurczem tętnicy wieńcowej. Charakteryzuje się przejściowym uniesieniem odcinka ST w EKG, oraz tym, że epizody dławicy zwykle ustępują samoistnie i nie prowadzą do zawału serca.

Dławica Prinzmetala występuje u 2-5% chorych z dławicą piersiową. Objawy pojawiają się często nocą, a także w związku z wysiłkiem fizycznym.

Ostre zespoły wieńcowe ( OZW )

1. bez uniesienia ST

ból w klatce piersiowej jak w dławicy piersiowej, lecz nie ustępujący w ciągu 5 minut po ustaniu działania czynników go wywołujących lub przyjęciu azotanów. Trwa dłużej i może pojawić się również w spoczynku.

U chorych z cukrzycą, niewydolnością nerek, w podeszłym wieku oraz częściej u kobiet mogą wystąpić objawy nietypowe lub słabo wyrażone. Nie ma charakterystycznych objawów przedmiotowych.

2. Z uniesieniem ST

Spowodowanym zwykle ustaniem przepływu krwi przez tętnicę wieńcową wskutek jej zamknięcia.

Objawy:

- Ból trwa dłużej jak 20 minut i stopniowo narasta. Nie zmniejsza się również po przyjęciu nitrogliceryny,

- duszność ( u 40% chorych)

- osłabienie

- zawroty głowy, omdlenia

- kołatanie serca

- niepokój

W EKG pojawiają się charakterystyczne wysokie spiczaste załamki T.

30-40% chorych ze STEMI umiera przed dotarciem do szpitala, głównie z powodu pierwotnego migotania komór.

Badanie przedmiotowe obejmuje:

1. Ocenę parametrów życiowych

2. Ocenę wydolności oddechowej (pulsoksymetr)

3. Ocena skóry ( zimna, wilgotna lub sina jest objawem wstrząsu)

4. Osłuchiwanie serca poszukiwaniu szmerów ( cwału )

5. Ocen ę żył szyjnych ( poszerzenie może wskazywać na niewydolność prawej komory)

6. Badanie neurologiczne w celu wykluczenia udaru mózgu

Leczenie przedszpitalne:

1. Podać ASA (150-300 mg; rozgryźć)

2. Podać clopridogrel (600mg) - lek fibrynolityczny

3. Podać tlen

4. Podając nitroglicerynę uważać na ciśnienie! - nie podawać przy skurczowym < 90 mmHg

5. Podać lek p.bólowy - morfinę

1. 
   Powikłania zawału

1. hipotonia

2. obrzęk płuc ostra niewydolność serca

3. wstrząs kardiogenny

4. ponowny zawał

5. pęknięcie wolnej ściany serca

6. pęknięcie przegrody międzykomorowej

7.pęknięcie mięśnia brodawkowatego

8. zaburzenia rytmu i przewodzenia:

- przyspieszony rytm

- nietrwały częstoskurcz komorowy

- migotanie komór

- trwały częstoskurcz

- migotanie przedsionków

- tętniak serca

J. Diagnostyka kliniczna

a. diagnostyka ogólna

obejmuje naukę o podmiotowych i przedmiotowych objawach choroby ( symptomatologia)

b.diagnostyka szczegółowa

obejmuje poszczególne choroby lub zespoły chorobowe łącznie z ich patogenezą, objawami, etiologią

55% rozpoznania ustala się na podstawie wywiadu:

- 20% badanie fizykalne

- 20% badania dodatkowe ( EKG itp.)

- 5% sekcja, nieznane

Objawy - podział

- podmiotowe - dolegliwości zgłaszane przez pacjenta

- przedmiotowe - lekarz widzi, ogląda, bada palpacyjnie, osłuchuje, opukuje

- obiektywne - za pomocą innych badań (EKG, Bad. laboratoryjne itp.)

Objawy patognynamiczne - nieprecyzyjne dla danych jednostek chorobowych

Objawy wiodące - charakterystyczne dla danych jednostek chorobowych

Badania podmiotowe

1. Układ oddechowy i krążenia

Katar z nosa - infekcja dróg oddechowych, zapalenie zatok

Krwotok z nosa - nadciśnienie tętnicze, choroby zakaźne, urazy

Chrypka- zapalenie krtani, krup, błonica, gruźlica

Kaszel z plwociną - cecha kaszlu!, krztusiec

Krwioplucie i krwotoki z układu oddechowego - nowotwór płuca, zapalenie dolnych/górnych dróg oddechowych

Duszność - ośrodkowa (mózgowa), z układu krążenia, z układu oddechowego, zatrucie czadem, astma, zwężenie oskrzeli, wady serca, choroba niedokrwienna serca.

„ czy duszność w spoczynku, czy w wysiłku i czy powoduje on duszność?”

„ nasilenie duszności? Stałe/przemijające?”

„ napadowo? Czy budzi w nocy?”

„ czy towarzyszy »granie w piersiach«?”

Bóle w klatce piersiowej - związane z przewodem pokarmowym, kręgosłupem, ukł. krążenia

„gdzie umiejscowiony, gdzie promieniuje?”

„ nasilenie, czas trwania, charakter bólu?”

„ z czym chory łączy ból - np. z wysiłkiem?”

„ czy ból przechodzi po nitro?”

Bicie serca i inne dolegliwości sercowe

„ czy praca serca zwolniona/przyspieszona?”

„czy pracuje miarowo/napadowo”

„ czy są i ewent. jakie objawy towarzyszące?”

2. Układ pokarmowy , drogi żółciowe

Brak łaknienia - anoreksja, infekcje, zatrucia, nieżyt., upośledzenie łaknienia

„ do jakich potraw ma wstręt?” - do mięsa- rak żołądka (+ chudnięcie)

Nadmiar łaknienia - bulimia

Pragnienie nadmierne- moczówka prosta, cukrzyca, biegunki, leki

Brak pragnienia - wścieklizna

Suchość w jamie ustnej - cukrzyca, mocznica, gorączka, zatrucie jadem kiełbasianym

Ślinotok - w ciąży, choroba morska, zatrucie

Czkawka - organiczne, ośrodkowe, ostre zapalenie trzustki, zatrucie tlenkiem węgla, alkoholem

Odbijanie - puste, kwaśne, gorzkie

Zgaga - wrzody żołądka, refluks

Trudności połykania - niedrożność przełyku ( rak przełyku, uchyłek)

Nudności, wymioty - choroba lokomocyjna ( fizjologiczne!), zatrucia pokarmowe, choroba wrzodowa, niedrożność jelit, kolka żółciowa, pochodzenie toksyczne ( alkohole!), leki (nadużycie), związane z układem ośrodkowym ( zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, udar, migrena). Cechy wymiocin: niestrawione, chlustające, żółciowe, cuchnące kałem

Wymioty krwią - pęknięcie wrzodu/żylaka przewodu pokarmowego, żołądka, marskość wątroby (powikłanie: żylaki przełyku)

Bóle brzucha - bóle ostre: zapalenie wyrostka robaczkowego, ostra niedrożność jelit, kolki

„ gdzie umiejscowiony, gdzie promieniuje?”

„ charakter, czas trwania?”

„ z czym sobie kojarzy ból?”

„ jakie objawy towarzyszące?”

Wzdęcie brzucha - niedrożność mechaniczna/porażenie nerwów

Nietrzymanie stolca - porażenie mięśni zwieracza odbytu, bolesne parcia

Zaparcia- brak błonnika w diecie, zatrucia, choroby dokrewne

Biegunki ostre (powyżej 7 wypróżnień)- zatrucie pokarmowe, choroby zakaźne

Biegunki przewlekłe - zapalenie jelit

Czarne stolce, z krwią - krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego, rak jelita grubego, żylaki odbytu. Stolec z krwią - krw. z dolnego odcinka przewodu pokarmowego

3. Nerki

Bóle w ok. lędźwiowej-mogą promieniować do przodu (pęcherz, poliurnia - duża ilość moczu), zapalenie dróg moczowych,

bolesne parcie na mocz - kolka nerkowa, zapalenie dróg moczowych, przerost prostaty

Utrudnienie oddawania moczu - przerost prostaty, uciskająca macica na cewkę moczową

Nietrzymanie moczu - porażenia, niedowład

Skąpomocz, bezmocz - niewydolność nerek

Wielomocz - bardzo duża ilość moczu, podwzgórze nerkowe

Zabarwienie i przejrzystość moczu - buraki, szczaw barwią mocz

Krew w moczu - kamica dróg moczowych, rak nerki

„ ile razy dziennie, w nocy?”

„ kolor moczu i ilość?”

4. Dolegliwości ogólne

Bóle głowy ostre, przewlekłe - nadciśnienie ( okolica potylicy), migrena, choroby układu wewnętrznego

Bóle okolicy oczu - jaskra, wady wzroku, zatrucia

Zawroty głowy - zapalenie błędnika, zbyt szybka zmiana pozycji ciała, zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa

Gorączka - obrona organizmu

Choroby wewnętrzne 18/19.09.09 II rok

---