Diagnostyka laboratoryjna chorób trzustki
Budowa trzustki:
- głowa, trzon, ogon
- w przestrzeni zaotrzewnowej
- 12-20 cm x 4-5 cm x 2-3 cm (grubość)
- waga 70-100 gram
- budowa zrazikowa
- kom. pęcherzykowe produkują enzymy soku trzustkowego
Funkcja zewnątrzwydzielnicza:
regulacja na drodze nerwowej ( nerw błędny X ) i hormonalnej:
+ sekretyna, cholecystokinina = pankreozynina, gastryna , VIP, GRP (hormon uwalniający
gastrynę), hymodeina, somatostatyna ( w małym stopniu)
- polipeptyd trzustkowy (PP), somatostatyna
Sekretyna - uwalniana z błony śluzowej jelita czczego i dwunastnicy w wyniku obniżenia pH przez kwaśną treść żołądka, pobudza kom. kanalików wyprowadzających do wydzielania soków ( bogatych w wodę i wodorowęglany, elektrolity), hamuje wydzielanie soku żołądkowego i gastryny, stymuluje wydzielanie wodorowęglanów.
Cholecystokinina(CCK) - uwalniana z bł. śluzowej jelita czczego i dwunastnicy wskutek kontaktu pokarmu ze śluzówką dwunastnicy, działa bezpośrednio na kom. pecherzykowe- wydzielanie soku trzustkowego bogatego w enzymy. Powoduje obkurczanie pęcherzyka żółciowego i rozkurcz zwieracza bańki wątrobowo- trzustkowej, hamuje wydzielanie soku żołądkoweg, zwalnia motorykę żoładka,wzmaga wydzielanie glukagonu
Gastryna - wytwarzana w części przedodźwiernikowej żołądka pod wpływem bodźca pokarmowego, pobudza komórki okładzinowe do produkcji HCl i pepsyny. Za pośrednictwem n.X wpływa na wydzielanie enzymów trzustkowych. Wzmaga wydzielanie insuliny i pobudza wydzielanie żółci.
Sok trzustkowy:
obj. zależy od spożycia pokarmu = 1 - 2,5 l na dobę
pH 8 - 8,3 - zobojętnia kwaśną treść pokarmową, dezaktywuje pepsynę,
osmolarność zbliżona do krwi.
Skład: woda, elektrolity ( K+,Na+ = stężenie stałe niezależne od obj.; Ca 2+, Mg2+, Cl- = stężenie maleje gdy rośnie obj. soku;HCO3- = stężenie wzrasta proporcjonalnie do ilości wydzielanego soku), proste związki organiczne i enzymy trzustkowe.
Enzymy trzustkowe:
proteolityczne- produkowane w formie zymogenu - ochrona przed samostrawieniem, np. trypsynogen, chymotrypsynogen, proelastaza, prokarboksypeptydaza A i B; aktywacja w dwunastnicy (enterokinaza i aktywna trypsyna - autokataliza)
glikolityczne - alfa-amylaza produkowana w formie aktywnej
lipolityczne - lipaza , do aktywności wymaga kolipazy i kw. żołciowych, fosfolipaza A1 i A2,
DNAza, RNAza,
Wydzielanie wewnętrzne:
Odpowiednie komórki endokrynne tworzą wyspy Langerhansa, rozsiane w miązszu trzustki (ok. 1%masy trzustki). Należą do serii APUD - czyli dostają się bezpośrednio do krwiobiegu.
Wyróżniamy :
komórki A - glukagon
B - insulina
D - somatostatyna
PP - polipeptyd trzustkowy
Wytwarza też neuropeptydy:
VIP, GRP, enkefalina 1
Insulina - czynnik hipoglikemizujący, prod. w postaci prohormonu aktywowanego przez odcięcie 33 aminokwasow C-końca
aktywuje transport Glu do komorek insulinozależnych ( kom. mm, hepatocyty, tk. tł.)
nasilenie glikogenogenezy
nasila syntezę makrocząsteczek ( białek, lipidów) -zmniejsza steżenie zastępczych substratów glikolitycznych
hamuje glikogenolizę, lipolizę, ketogenezę
podlega regulacji hormonalnej i nerwowej: glukagon - pobudza, somatostatyna i adrenalina -hamują
Glukagon - działa hiperglikemizująco, antagonistycznie do insuliny
stymuluje glikogenolizę i glukoneogenezę w hepatocytach
działa lipolitycznie
ujemne sprzężenie zwrotne z Glu
Hormon wzrostu (GH)
hiperglikemizujacy
stymuluje go hipoglikemia i wzrost stężenia kw. tłuszczowych ( glukogennych)
Aminy katecholowe
stymulują glukoneogeneze w wątrobie
działa lipolitycznie
Glikokortykosteroidy
hamuje glikolizę
stymuluje glukonenogeneze z aminokwasow ( zwłaszcza w wątrobie)
Somatostatyna
hamuje sekrecję insuliny i glukagonu
Diagnostyka laboratoryjna zaburzeń czynności zewnątrzwydzielniczych trzustki trudna bo:
niedostępność narządu
podobieństwo objawów klinicznych i diagnostyki do chorób wątroby, pęcherzyka żółciowego i dwunastnicy
olbrzymie rezerwy czynnościowe trzustki
Najczulsze testy dają wynik dodatni gdy ponad 70% uszkodzonych komórek, testy mniej czułe nie dają wyniku nawet gdy tylko 10 - 15% komórek działa
Schemat postępowania:
Wywiad - choroby pęcherzyka żółciowego, nadużywanie alkoholu
Badanie fizykalne
biegunki
chudnięcie
nagłe żółtaczki
bardzo silne bole
Diagnostyka laboratoryjna:
ocena aktywności enzymów trzustkowych w surowicy, moczu i kale:
Oceniamy aktywność amylazy, lipazy, trypsyny i chymotrypsyny.
Jeśli występuje żółtaczka to też enzymy cholestazy ( ALAT, AspAT, GGT, 5'-nukleotydaza, fosfataza alkaliczna)
testy czynnościowe narządu:
bezpośrednie ( rzadko bo inwazyjne):
proba sekretynowo-pankreozyninowa
proba sekretynowa
test Lundha
pośrednie
test NBT-PABA - mniej inwazyjny, nieobciążający dla pacjenta, zwł. Dzieci
badanie obrazujące:
TK
Scyntygrafia
Amylaza (endoamylaza, diastaza) :
hydrolizuje wiązanie 1,4 glikozydowe w sacharydach
-metaloenzym (wymaga Ca2+)
-mała masa cząsteczkowa
przechodzi do moczu ( jedyny enzym osocza fizjologicznie wyst. w moczu)
nie jest narządowo specyficzna: izoenzymy P (trzustkowy) i S (śliniankowy), oznaczamy
ilościowo i rozróżniamy elektroforetycznie, izoelektroogniskowo i chromatograficznie
w niewielkich ilościach w mięśniach, płucach, jajnikach, podskórnej tk. tł.
Powyżej 200 metod enzymatycznych, wartości zależą od metody i zakresów referencyjnych
Oznaczenia:
w surowicy krwi (pobrane na skrzep)
w osoczu heparynizowanym
w moczu ( główne znaczenie w ozt i pzt); w ozt (ostre zapalenie trzustki) osiąga
wyższy poziom i dłużej się utrzymuje (7-10 dni) max. wyrzut po 1 dobie.
w surowicy przy ozt izoenzym P podnosi się między 2 a 4 godziną po ataku bólu, max. Wyrzut po 12 godzinach, podwyższony poziom utrzymuje się 3-4 dni ( 80-90% pacjentów ma wzrost stężenia, reszta nie, zwłaszcza gdy mają hiperlipidemię).Im większy wzrost poziomu izoenzymu tym większe prawdopodobieństwo wystąpienia ozt. Wzrost nawet 20x normalny poziom.
Przy pzt ( przewlekłe zapalenie trzustki) występuj naprzemienne zaostrzenia i normalizacje poziomu, wzrost poziomu amylazy w okresach zaostrzenia
Lipaza:
stężenie w trzustce ok. 100x większe niż w innych tkankach
hydrolizuje TAG na glicerol i kw. tłuszczowe
niewielka glikoproteina
różne metody oznaczania:
w surowicy pobranej na skrzep
w płynie otrzewnowym
w wysięku opłucnowym
w treści dwunastniczej
wzrost poziomu występuje w :
ozt (nawet 50x norma), rośnie zazwyczaj między 4 a 8 h, max wyrzut 12-24 h,
podwyższony poziom utrzymywany 3 - 7 dni, normalizacja 8 - 14 dnia
w nowotworze trzustki
w chorobach z objawem „ostrego brzucha”
niewydolnośc nerek ( rzadziej)
I. OSTRE ZAPALENIE TRZUSTKI - OZT:
samostrawienie trzustki
przedwczesna aktywacja enzymów proteolitycznych
PATOMECHANIZM:
↑ ciśnienia w przewodach trzustkowych
zarzucanie żółci i / lub treści dwunastniczej do przewodów trzustkowych
PRZYCZYNY:
choroby dróg żółciowych
nadużywanie alkoholu => częste wymioty => zarzucanie treści dwunastniczej
uraz brzucha (pobicie, ostry brzuch rowerowy)
zakażenie wirusowe (świnka, odra, różyczka)
zaburzenia metaboliczne (↑Ca, Hiperglicerydemia, otyłość, cukrzyca)
po lekowe (moczopędne, paracetamol, amfetamina i inne.)
choroby wrodzone (mukowiscydoza, hiperlipoproteinemia, nadczynność przytarczyc
POSTACIE
łagodniejsza
odczyn obrzękowo-zapalny
odkładanie kolagenu w płacikach
rozplem fibroblastów
Martwiczo-krwotoczna 15%
Całkowita/częściowa martwica tkanki
MoŜe rozwinąć się postać ropna
OBJAWY KLINICZNE:
bardzo silny ból nadbrzusza (promieniujący do lewej łopatki lub we wszystkie strony do klatki piersiowej)
nudności
wymioty - uporczywe, z małą ilością treści
porażenia gazów i stolca - dopuchliny brzuszne
gorączka ↓35st potem gwałtownie ↑ 40st
objawy wstrząsu / ↓ ciśnienia
40% przypadków => żółtaczka (ucisk powiększonej błony na przewód żółciowy
wspólny).
W postaci martwiczo-krwotocznej płyn otrzewnowy ma charakter krwisty =>
charakterystyczne niebieskie zabawienie powłok brzusznych
DIAGNOSTYKA LABOLATORYJNA:
USG
Wykonanie TK z kontrastem w 5 dobie (ocena zaistniałych zmian w trzustce)
↑ :
amylazy (mocz, surowica)
lipaza (surowica) => rzut trzustkowy
hiperglikemia
hiperlipidemia
Ca
K
Markery stanu zapalnego (CRP, Fibrynogen, OB, Neutrofile)
Bilirubina, enzymy cholestazy (GGT, AlAT, AspAT, Fosfataza alkaliczna) _
żółtaczka
II. PRZEWLEKŁE ZAPALENIE TRZUSTKI - PZT:
postępujący rozwoj zmian włoknistych => zniszczenie trzustki => niedomoga zewnątrz i wewnątrzwydzielnicza
PRZYCZYNY (jak w OZT - alkohol!!!)
OBJAWY:
ból
wzdęcia
nudności
odbijania
wymioty
brak łaknienia
biegunki tłuszczowe (z upływem czasu) => chudnięcie
nawracające żółtaczki
okresy zaostrzeń i normalizacji
z czasem zachodzą zmiany anatomiczne - zwężenie/zniekształcenie przewodu trzustkowego,
ogniska zwapnień i torbiele rzekome
DIAGNOSTYKA (tylko w okresach zaostrzeń):
Testy bezpośrednie
Testy pośrednie
↑ elastazy, chymotrypsyny w kale
III. NOWOTWOR TRZUSTKI (najczęstszy zaraz po okrężnicy i żołądku):
PIERWOTNY - rzadko,
PRZERZUT:
• trudne rozpoznanie, trudne leczenie, złe rokowanie
OBJAWY (zależne od umiejscowienia):
o Głowa - podobne do zapalenia trzustki, żółtaczki, jasne stolce, ciemny mocz,
osłabienie, zmęczenie, świąd skory, brak łaknienia, ↓ masy ciała,
o Trzon - silne bole w nadbrzuszu zwłaszcza w nocy
o Ogon - niemal bezobjawowo, nawet brak silnych bólów
DIAGNOSTYKA:
• badania obrazujące
• zmiany aktywności enzymów:
o ↑ lipazy i amylazy _ niedrożność przewodów trzustkowych
o ↑ enzymy cholestazy i bilirubina _uciskany przewód żółciowy wspólny
o ↑ markery nowotworowe (PATI , CA19-9, CA50, CEA)
• patologiczne próby czynnościowe; zaawansowany nowotwór
IV. KLASYFIKACJA CUKRZYCY
1. CUKRZYCA PIERWOTNA:
TYP 1 = insulinozależna = cukrzyca młodzieńcza
najczęściej przed 40 r.ż.
skłonność do ketozy
dziedziczona w sposób złożony nie mendlowski
zazwyczaj w wywiadzie rodzinnym nie było cukrzycy
pojawienie się specyficznych antygenów leukocytarnych HLA i antygenów zgodności
tkankowej szeregu DL34 i DL
ETIOPATOGENEZA: autoagresja układu immunologicznego - bezwzględny niedobór
insuliny:
infiltracja trzustki aktywnymi limfocytami T
obecność autoprzeciwciał (przeciw wyspowych, przeciw insulinowych, przeciw proinulinowych, przeciwciał przeciwko białku błonowemu komórek B trzustki)
remisja po immunosupresji
mechanizm inicjujący uszkodzenie kom B - infekcje wirusowe (np. różyczka podczas ciąży => 25% dzieci później ma cukrzycę; świnka)
sekwencja zdarzeń:
zmiana pow. Kom B
uwolnienie białek immunogennych
zapoczątkowanie reakcji autoimmunologicznej
75% kom B ulega zniszczeniu => pojawia upośledzenie tolerancji glukozy
(infekcja/operacja => manifestacja pierwszych objawów)
80-90% kom B ulega zniszczeniu => Cukrzyca pełnoobjawowa
OBJAWY:
rozwój gwałtowny
objawy nie charakterystyczne: zmęczeni, ↓ sprawności fiz, uczucie rozbicia, ucisku w głowie
↑glu => przyłączanie glukozy do białek osocza, błonpodstawnych, limfocytow [zab. Obrony immunologicznej, ↓ migracji],
hemoglobiny [20%HB ulega glikacji = upośledzenie transportu O2])
poliuria, odwodnienie
glu => hiperosmolarność krwi => pobudza ośrodek pragnienia, wzmożone pragnienie = polidypsja
utrata masy ciała (spalanie białek, lipidów)
przedłużająca się proteoliza
↑ apetytu z powodu braku insuliny kom otrzymują zbyt mało glukozy
zaburzenia elektrolitowe: nocne kurcze łydek, zaburzenia widzenia, zmienione napięcie soczewki oka,
zmiany skórne, świerzbiączka, zakażenia grzybicze,
bakteryjne infekcje dróg moczowych i zapalenia nerek (głownie u dzieci - cukier w moczu
- mniam mniam dla bakterii ☺ )
zab. Immunologiczne
TYP 2 = insulinoniezależna = cukrzyca dorosłych
najczęściej powyżej 40 r.ż
powolne pogarszanie się funkcji wewnątrzwydzielniczych kom B przy jednoczesnejrozwijającej się insulinooporności
chorzy często nie mają kwasicy ketonowej bo pewna część insulin jest wydzielana(hamowanie glikolizy)
dziedziczna - prawdopodobieństwo urodzenia chorego dziecka gdy jeden z rodziców chory - 40%
cechy charakterystyczne: przekarmienie i otyłość
ETIPOATOGENEZA:
Insulinooporność:
↓ wrażliwości kom obwodowych na działanie insuliny.
↑ glu=> mechanizm ujemnego sprzężenia zwrotnego => ↓ ilości receptorów i ↓powinowactwa do insuliny;
=> ↑ glukoneogenezy w wątrobie przy jednoczesnym niewykorzystaniu glukozy w tkankach obwodowych
upośledzenie sekrecji insuliny
jest produkowana ale zabużona jest jej dynamika wydzielania - wydzielana w sposob ciągły, brak periodyczności =>
rozwija się insulinooporność;
OKRESY CHOROBY:
bez cech chorobowych, podwyższona i/lub zmieniona sekrecja insuliny
okres wstępny = Zespół metaboliczny - brak tylko nie wyrównania glikemi; na tym etapie, dietą, ↓ masy ciała, aktywnością fizyczną => ↓ ryzyka wyst. choroby od 30-50%;
okres I - obniżona tolerancja glukozy
okres II - cukrzyca II z hiperinsulinizmem (stosunek insuliny w mmol/l do glu w mg% > 0,3)
okres III - cukrzyca II z pogarszaniem się zdolności wydzielania insuliny
okres IV - cukrzyca II z wyczerpaną funkcją wydzielniczą komórek B i wymagająca leczenia insuliną
RODZAJE CUKRZYCY TYPU II:
bez otyłości 10%:
- przypomina cukrzycę TYP I
- ale występuje po 40 roku życia
- dość wcześnie wymaga leczenia insuliną
b) z otyłością 90%
- dobra odpowiedź na zastosowaną dietę i terapię ruchem
- konieczność insulino terapii dopiero po wielu latach przy dużym zaawansowaniu Choroby
c) MODY (typu dorosłego u dzieci)
- choroba rozwija się długo i bezobjawowo
- wychodzi przy rutynowych badaniach krwi
- chorzy nie wiedząc o chorobie skarzą się na wzmożone pragnienie, poliurię, bole
głowy, zaburzenie widzenia, poty
d) Ciężarnych - 3% kobiet w ciąży
-pojawia się w czasie ciąży ale ustępuje po porodzie; jest sygnałem ostrzegawczym;
Upośledzona regulacja poziomu glukozy:
- nieprawidłowa tolerancja glukozy IGT
- hiperglikemia na czczo IFG
2. CUKRZYCA WTORNA:
spowodowana utratą tkanki trzustki; choroba/ zabieg chirurgiczny _ zniszczeniu ulega 90% miąższu trzustki;
spowodowana wadliwym żywieniem; niedobory białkowe (zwłóknienie trzustki)
zaburzenia hormonalne; ↑ syntezy antagonistów insuliny (akromegalia, zesp. Cushinga)
zaburzenia czynności receptora insulinowego => insulino oporność
hiperglikemie wywołane lekami (duiretyki tiazydowe, glikokortykostroidy)
zespoły uwarunkowane genetycznie
BADANIA PRZYDATNE PRZY MONITOROANIU TERAPII:
1. Dobowy profil glikemii - uwzględnia profil życia
2. Oznaczenie raz na 3 miesiące glikowanych białek (glikowana Hemoglobina A1 i Fruktozamina)
=> możliwość retrospektywnej oceny glikemii
3. Oznaczenie mikroalbuminurii i lipidogramu => pozwala ocenić zagrożenie rozwojem miażdżycy
4. Stwierdzenie ketonurii
5. Oznaczenie Insuliny lub peptydu C
6. Raz na pół roku wizyta u okulisty zajmującego się cukrzycami !!
INFORMACJE DODATKOWE:
1. Cukrzyca często nie zostaje rozpoznana - dopiero przy komplikacjach
2. Choroba cywilizacyjna (do 2010 ok. 210 mln ludzi zachoruje)
3. Coraz więcej zapada osób tam gdzie do tej pory cukrzyca nie występowała
4. Rozwój cywilizacji, zbyt wysoka podaż cukru i mała aktywność fizyczna to główne przyczyny
cukrzycy.
ZASADY PROWADZENIA BADAŃ
PRZESIEWOWYCH (u ponad 50% chorych nie występują żadne objawy):
1. Objawy wskazujące na możliwość rozwoju cukrzycy:
- zmniejszenie masy ciała
- wzmożone pragnienie
- wielomocz
- osłabienie
- zmiany ropne na skórze
- stany zapalne narządów moczowo-płciowych
2. Gdy nie występują żadne objawy => co 3 lata powyżej 45 roku życia
Co roku u osób z grup ryzyka:
- nadwaga BMI >= 25
- cukrzyca w rodzinie
- mała aktywność fizyczna
- grupa środowiskowa lub etniczna częściej narażona na cukrzycę
- u osób u których w poprzednim badaniu stwierdzono nieprawidłową glikemię na czczo
>100mg%
- nietolerancja glukozy
- u kobiet po przebytej cukrzycy ciężarnych
- u kobiet które urodziły dziecko o masie ciała > 4kg
- z nadciśnieniem tętniczym 140/90
- z hiperlipidemią
- stężenie HDL < 40mg % (norm HDL - min 20% ch. Całkowitego) i/lub trojglicerydów >
250 mg% (norma <<200mg%)
- z zespołem policystycznych jajnikow
- z chorobą układu sercowo-naczyniowego
3. Podejrzewając chorobę należy:
- oznaczenie glikemi przygodnej w momencie wyst. objawów hiperglikemi (>=200mg% -
cukrzyca; <200mg% należy wykonać oznaczenie glikemi na czczo w surowicy lub w
osoczu krwi żylnej)
- przy braku wyst. objawów lub przy współistnieniu objawów i glikemi przygodnej
<200mg%, należy w kolejnych dniach dwukrotnie oznaczyć glikemię na czczo; jeśli
glikemia dwukrotnie wyniesie >= 126 mg% - rozpoznaje się cukrzycę;
- test doustnego obciążenia glukozą OGTP
jednokrotny pomiar glikemi na czczo 100-125mg%
istnienie podejrzenie nietolerancji glukozy (np. osoby starsze bez nadwagi ale ze współistniejącymi innymi czynnikami ryzyka cukrzycy)
WYKONANIE TESTU:
72 godz. (3 doby) wcześniej nie może zmieniać diety ani ograniczać spożywania węglowodanów
leki hiperglikemizujące kortykosteroidy, diuretyki tiazydowe, betablokery: ODSTAWIĆ
na czczo min. 8h po ostatnim posiłku
wypoczęty, po przespanej nocy
poinformować na czym polega badanie
pobranie próbki wyjściowej krwi żylnej
obciążenie glukozą (75g bezwodnej glukozy rozpuszczonej w ciepłej wodzie 250-300 ml i wypić w ciągu 5 min)
po obciążeniu - pozycja w spoczynku - siedząca
po 120min pobranie 2 próbki krwi żylnej i oznaczenie glikemi
oznaczenie hemoglobiny glikowanej -HPLC - wysokosprawna chromatografia cieczowa, (test musi zostać potwierdzony dwukrotnym oznaczeniem glikemi na czczo lub testem doustnego obciążenia glukozą)
Nazewnictwo stanów hiperglikemicznych:
prawidłowa glikemia na czczo 60 - 99mg% (3,4-5,5 mmol/l)
nieprawidłowa glikemia na czczo 100-125mg%
nieprawidłowa tolerancja glukozy IGP - w drugiej godzinie testu tolerancji glukozy glikemia 140-199mg%
stan przed cukrzycowy - nieprawidłowa glikemia na czczo lub nieprawidłowa tolerancja glukozy
cukrzyca - objawy hiperglikemi i glikemia przygodna >= 200mg% lub dwukrotnie glikemia na czczo >= 126 mg % lub glikemia w drugiej godzinie po obciążeniu glukozą >= 200mg%
(tabelkę uzupełnić własnołapkowo :P)
|
CUKRZYCA |
|
|
TYP I |
TYP II |
Budowa ciała |
|
|
Cukrzyca w rodzinie |
|
|
Okresy wystąpienia pierwszych objawów |
|
|
Rozwój choroby |
|
|
Pierwsze objawy |
|
|
Patofizjologia |
|
|
Liczba czynnych komórek Langerchansa |
|
|
Obecność przeciwciał przeciw wyspowych, przeciw insulinowych/proinsulinowych |
|
|
Ketoza |
|
|
Poziom insuliny i Peptydu C |
|
|
Przemiana materii |
|
|
Leczenie insuliną |
|
|