Diagnostyka laboratoryjna

Diagnostyka laboratoryjna

chorób trzustki oraz cukrzycy

chorób trzustki oraz cukrzycy

koni i bydła mlecznego

koni i bydła mlecznego

Dr Iwona Taszkun, Dr Jan Marczuk

Dr Iwona Taszkun, Dr Jan Marczuk

Zakład Chorób Wewnętrznych

Zakład Chorób Wewnętrznych

Zwierząt Gospodarskich i Koni

Zwierząt Gospodarskich i Koni

Katedra i Klinika Chorób

Katedra i Klinika Chorób

Wewnętrznych Zwierząt

Wewnętrznych Zwierząt

Choroby trzustki (głównie psy,

Choroby trzustki (głównie psy,

koty)

koty)



ostre zapalenie trzustki

ostre zapalenie trzustki



przewlekłe zapalenie trzustki

przewlekłe zapalenie trzustki



nowotwory trzustki

nowotwory trzustki



zewnątrzwydzielnicza niewydolność trzustki

zewnątrzwydzielnicza niewydolność trzustki

(ZNT)

(ZNT)



cukrzyca

cukrzyca

Diagnostyka chorób trzustki

Diagnostyka chorób trzustki



Badania biochemiczne i hematologiczne w

Badania biochemiczne i hematologiczne w

chorobach trzustki słabo wyrażone i

chorobach trzustki słabo wyrażone i

nieswoiste

nieswoiste



Niektóre badania nie są rutynowo

Niektóre badania nie są rutynowo

wykonywane (czas oczekiwania na wynik

wykonywane (czas oczekiwania na wynik

około 2 dni)

około 2 dni)

Metody diagnostyki chorób

Metody diagnostyki chorób

trzustki

trzustki



wywiad



objawy kliniczne



badanie laboratoryjne (krwi i kału)



badanie USG



badanie RTG



tomografia komputerowa



laparotomia diagnostyczna

Amylaza we krwi

Amylaza we krwi



We krwi zwierząt występuje tylko alfa

We krwi zwierząt występuje tylko alfa

amylaza

amylaza



Głównym źródłem amylazy we krwi jest

Głównym źródłem amylazy we krwi jest

trzustka, wątroba i jelito cienkie

trzustka, wątroba i jelito cienkie



Amylaza należy do grupy enzymów

Amylaza należy do grupy enzymów

katalizujących hydrolizę poliglikanów

katalizujących hydrolizę poliglikanów

(glikogenu, amylopektyny, amylozy) do

(glikogenu, amylopektyny, amylozy) do

cukrów prostych

cukrów prostych

Wartości referencyjne:

Wartości referencyjne:

Pies 300 – 2 000 U/L

Pies 300 – 2 000 U/L

Kot do 1 500 U/L

Kot do 1 500 U/L

Amylaza – przyczyny wzrostu

Amylaza – przyczyny wzrostu

we krwi

we krwi



Ostre zapalenie trzustki u psa

Ostre zapalenie trzustki u psa



Niewydolność nerek u psa

Niewydolność nerek u psa



Nowotwory i ropnie trzustki

Nowotwory i ropnie trzustki



Leki: glikokortykoidy

Leki: glikokortykoidy



Zatkanie dróg moczowych

Zatkanie dróg moczowych



Zatkanie jelit i patologiczne zmiany w

Zatkanie jelit i patologiczne zmiany w

jelitach u kota

jelitach u kota



Określenie akt. enzymu w zapaleniu

Określenie akt. enzymu w zapaleniu

trzustki u kotów ma ograniczone

trzustki u kotów ma ograniczone

znaczenie

znaczenie

Lipaza we krwi

Lipaza we krwi



Katalizuje hydrolizę triglicerydów do kw.

Katalizuje hydrolizę triglicerydów do kw.

tłuszczowych i glicerolu

tłuszczowych i glicerolu



Enzym bierze udział w hydrolizie di- i

Enzym bierze udział w hydrolizie di- i

monoglicerdów

monoglicerdów



Wartości referencyjne:

Wartości referencyjne:

Pies do 500 U/L

Pies do 500 U/L

Kot do 250 U/L

Kot do 250 U/L

Lipaza – przyczyny wzrostu

Lipaza – przyczyny wzrostu



Ostre zapalenie trzustki

Ostre zapalenie trzustki



Leki: glikokortykoidy

Leki: glikokortykoidy



Niewydolność nerek u psa

Niewydolność nerek u psa



Nowotwór i ropień trzustki

Nowotwór i ropień trzustki



Choroby wątroby u psa

Choroby wątroby u psa

UWAGA !

UWAGA !

Przy podwyższonej aktywności lipazy

Przy podwyższonej aktywności lipazy

należy ozna- czyć aktywność amylazy

należy ozna- czyć aktywność amylazy

(pancreatitis), mocznika lub kreatyniny

(pancreatitis), mocznika lub kreatyniny

(niewydolność nerek) lub ALT, AST, GLDH

(niewydolność nerek) lub ALT, AST, GLDH

(uszkodzenie wątroby)

(uszkodzenie wątroby)

Lipaza – przyczyny wzrostu.

Lipaza – przyczyny wzrostu.



Tylko aktywność lipazy 3 - 5 x powyżej

Tylko aktywność lipazy 3 - 5 x powyżej

górnej granicy normy może wskazywać na

górnej granicy normy może wskazywać na

zapalenie trzustki

zapalenie trzustki



Pozatrzustkowe zaburzenia powodujące

Pozatrzustkowe zaburzenia powodujące

wzrost aktywności lipazy we krwi to:

wzrost aktywności lipazy we krwi to:

niewydolność nerek, glomerulonephritis,

niewydolność nerek, glomerulonephritis,

amyloidoza, martwica lub stłuszczenie

amyloidoza, martwica lub stłuszczenie

wątroby, nowotwory, posocznica,

wątroby, nowotwory, posocznica,

przegrzanie organizmu, podaż

przegrzanie organizmu, podaż

glikokortykoidów,

glikokortykoidów,

TLI – trypsyn-like

TLI – trypsyn-like

immunoreactivity

immunoreactivity



Immunoreaktywnośc zależna od trypsyny,

Immunoreaktywnośc zależna od trypsyny,

test immunoreakcyjny cząstek podobnych

test immunoreakcyjny cząstek podobnych

do trypsyny

do trypsyny



TLI w surowicy pochodzi tylko z

TLI w surowicy pochodzi tylko z

zewnątrzwydziel- niczej części trzustki

zewnątrzwydziel- niczej części trzustki



Praktyczne znaczenie ma obniżone stężenie

Praktyczne znaczenie ma obniżone stężenie

TLI w rozpoznawaniu zew. niewydolności

TLI w rozpoznawaniu zew. niewydolności

trzustki

trzustki



Tylko w 30 – 60% przypadków ostrego

Tylko w 30 – 60% przypadków ostrego

zapalenia trzustki dochodzi do wzrostu

zapalenia trzustki dochodzi do wzrostu

powyżej górnej granicy normy

powyżej górnej granicy normy



Badanie nie wykonywane rutynowo

Badanie nie wykonywane rutynowo

TLI – trypsyn-like

TLI – trypsyn-like

immunoreactivity

immunoreactivity



Czułość testu TLI – 33% a swoistość –

Czułość testu TLI – 33% a swoistość –

65%

65%

PLI – pancreatic lipaze

PLI – pancreatic lipaze

immunoreactivity

immunoreactivity



Test immunoreakcyjny lipazy trzustkowej

Test immunoreakcyjny lipazy trzustkowej

(NOWOŚĆ !)

(NOWOŚĆ !)



Występuje w postaci dla psów cPLI i kotów fPLI

Występuje w postaci dla psów cPLI i kotów fPLI



Można diagnozować zapalenie trzustki nawet u

Można diagnozować zapalenie trzustki nawet u

pacjentów z niewydolnością nerek

pacjentów z niewydolnością nerek



W ostrym zapaleniu trzustki czułość testu

W ostrym zapaleniu trzustki czułość testu

80%, amylazy mniej niż 55%, TLI mniej niż 35%

80%, amylazy mniej niż 55%, TLI mniej niż 35%



Nie rozróżnia ostrego i przewlekłego zapalenia

Nie rozróżnia ostrego i przewlekłego zapalenia

trzustki

trzustki



Spec cPL – Idex Laboratories – test dostępny

Spec cPL – Idex Laboratories – test dostępny

na rynku

na rynku

Badanie mikroskopowe kału

Badanie mikroskopowe kału



Upośledzone trawienie - ziarna skrobi,

Upośledzone trawienie - ziarna skrobi,

włókna mięśniowe i kuleczki tłuszczu –

włókna mięśniowe i kuleczki tłuszczu –

białko i tłuszcz w kale

białko i tłuszcz w kale



Upośledzone wchłanianie- brak

Upośledzone wchłanianie- brak

Badanie kału –wykrywanie

Badanie kału –wykrywanie

tłuszczu

tłuszczu

o

Mieszanina równych części 70% etanolu i

Mieszanina równych części 70% etanolu i

acetonu z rozpuszczonym w nim

acetonu z rozpuszczonym w nim

sproszkowanym barwnikiem Sudan III,

sproszkowanym barwnikiem Sudan III,

roztwór 0,9%NaCl

roztwór 0,9%NaCl

o

Mała grudkę kału zmieszać na szkiełku

Mała grudkę kału zmieszać na szkiełku

podstawowym z kroplą 0,9% NaCl i dodać

podstawowym z kroplą 0,9% NaCl i dodać

kroplę roztworu Sudan III

kroplę roztworu Sudan III

o

Przykryć szkiełkiem nakrywkowym.

Przykryć szkiełkiem nakrywkowym.

o

Oglądać pod powiększeniem 10x10

Oglądać pod powiększeniem 10x10

mikroskopu.

mikroskopu.

o

Obecność pomarańczowych lub czerwonych

Obecność pomarańczowych lub czerwonych

kuleczek tj tłuszczu świadczy o niedoborze

kuleczek tj tłuszczu świadczy o niedoborze

lipazy trzustkowej

lipazy trzustkowej

Badanie kału wykrywanie

Badanie kału wykrywanie

włókien mięśni

włókien mięśni

o

Próbkę kału rozcieńczyć na szkiełku

Próbkę kału rozcieńczyć na szkiełku

podstawowym wodą

podstawowym wodą

o

Oglądać pod powiększeniem 10x10

Oglądać pod powiększeniem 10x10

o

Włókna mięśniowe mają barwę lekko

Włókna mięśniowe mają barwę lekko

żółtą, a stwierdzenie prążkowania

żółtą, a stwierdzenie prążkowania

świadczy o niedoborze trypsyny

świadczy o niedoborze trypsyny

Badanie kału na aktywność

Badanie kału na aktywność

trypsyny trzustkowej- Test filmowy

trypsyny trzustkowej- Test filmowy

(kliszowy)

(kliszowy)



Wlać do probówki 9 ml 5% roztworu

Wlać do probówki 9 ml 5% roztworu

dwuwęglanu sodu

dwuwęglanu sodu



Dodać do 1 ml kału, dobrze wymieszać

Dodać do 1 ml kału, dobrze wymieszać



Zanurzyć w probówce pasek

Zanurzyć w probówce pasek

naświetlonego filmu rentgenowskiego

naświetlonego filmu rentgenowskiego



Wstawić do łaźni wodnej w 37 st. C na 1

Wstawić do łaźni wodnej w 37 st. C na 1

godz. lub cieplarki

godz. lub cieplarki



Rozjaśniona zanurzona część paska

Rozjaśniona zanurzona część paska

świadczy o aktywności trypsyny

świadczy o aktywności trypsyny

Cukrzyca u koni i bydła

Cukrzyca u koni i bydła

mlecznego

mlecznego

Objawy i diagnostyka laboratoryjna

Objawy i diagnostyka laboratoryjna

Cukrzyca - istota choroby i

Cukrzyca - istota choroby i

występowanie

występowanie

Pod pojęciem cukrzycy rozumiemy stan

Pod pojęciem cukrzycy rozumiemy stan

przewlekłej hiperglikemii, który jest

przewlekłej hiperglikemii, który jest

wynikiem oddziaływania czynników

wynikiem oddziaływania czynników

genetycznych, środowiskowych,

genetycznych, środowiskowych,

infekcyjnych oraz predylekcji osobniczych.

infekcyjnych oraz predylekcji osobniczych.

Endokrynopatia najczęściej występuje u

Endokrynopatia najczęściej występuje u

kotów, u psów na 2 miejscu po hipotyreozie,

kotów, u psów na 2 miejscu po hipotyreozie,

sporadycznie u koni, przeżuwaczy – słaba

sporadycznie u koni, przeżuwaczy – słaba

wykrywalność i łagodny przebieg

wykrywalność i łagodny przebieg

U koni najczęściej występuje u kucyków i

U koni najczęściej występuje u kucyków i

samic

samic

Trzustka i jej znaczenie w

Trzustka i jej znaczenie w

patogenezie cukrzycy

patogenezie cukrzycy

Część wewnątrzwydzielnicza trzustki stanowi

Część wewnątrzwydzielnicza trzustki stanowi

3% masy narządu

3% masy narządu

Trzustka wydziela następujące hormony:

Trzustka wydziela następujące hormony:

Komórki

Komórki





(alfa) – glukagon

(alfa) – glukagon

Komórki

Komórki





(beta) – insulinę

(beta) – insulinę

Komórki

Komórki





(delta) – somatostatynę hormon

(delta) – somatostatynę hormon

hamujący sekrecję prolaktyny,

hamujący sekrecję prolaktyny,

somatotropiny i TSH

somatotropiny i TSH

Tkankami docelowymi dla insuliny są: tkanka

Tkankami docelowymi dla insuliny są: tkanka

tłuszczowa, mięsnie szkieletowe, wątroba

tłuszczowa, mięsnie szkieletowe, wątroba

(insulina usprawnia przejście glukozy do

(insulina usprawnia przejście glukozy do

komórek i jej fosforylację

komórek i jej fosforylację

Trzustka i jej znaczenie w

Trzustka i jej znaczenie w

patogenezie cukrzycy

patogenezie cukrzycy

U koni wzrost stężenia insuliny po

U koni wzrost stężenia insuliny po

dożylnym lub doustnym obciążeniu

dożylnym lub doustnym obciążeniu

glukozą jest opóźniony nawet o 3 godz. w

glukozą jest opóźniony nawet o 3 godz. w

porównaniu do innych zwierząt

porównaniu do innych zwierząt

Utrzymywanie normoglikemii wynika nie

Utrzymywanie normoglikemii wynika nie

tylko z działania samej insuliny ale także

tylko z działania samej insuliny ale także

z działania jej antagonistów: hormon

z działania jej antagonistów: hormon

wzrostu, kortyzol, adrenalina glukagon,

wzrostu, kortyzol, adrenalina glukagon,

tyroksyna, estrogeny, progestageny.

tyroksyna, estrogeny, progestageny.

Nadmiar tych hormonów prowadzi do

Nadmiar tych hormonów prowadzi do

hiperglikemii.

hiperglikemii.

Rodzaje cukrzycy u koni i bydła

Rodzaje cukrzycy u koni i bydła



Typ I – cukrzyca insulinozależna (IDDM –

Typ I – cukrzyca insulinozależna (IDDM –

insulin

insulin

dependent diabetes mellitus

dependent diabetes mellitus

); przyczyną są

); przyczyną są

zmiany patologiczne w komórkach beta

zmiany patologiczne w komórkach beta

trzustki, dochodzi do niedostatecznej

trzustki, dochodzi do niedostatecznej

produkcji insuliny, przeżycie pacjenta jest

produkcji insuliny, przeżycie pacjenta jest

zależne od podawania egzogennej insuliny

zależne od podawania egzogennej insuliny



Typ II – cukrzyca insulinoniezależna,

Typ II – cukrzyca insulinoniezależna,

insulinooporna, wtórna cukrzyca, cukrzyca

insulinooporna, wtórna cukrzyca, cukrzyca

typu S, (NIDDM –

typu S, (NIDDM –

non-insulin dependent

non-insulin dependent

diabetes mellitus),

diabetes mellitus),

pierwotną przyczyną jest

pierwotną przyczyną jest

nadczynność kory nadnerczy, guzy przysadki

nadczynność kory nadnerczy, guzy przysadki

mózgowej i mózgu, akromegalia; schorzenia te

mózgowej i mózgu, akromegalia; schorzenia te

wywołują niereaktywność tkanek na insulinę;

wywołują niereaktywność tkanek na insulinę;

podawanie insuliny w tej postaci ma na celu

podawanie insuliny w tej postaci ma na celu

monitorowanie i podtrzymywanie przemiany

monitorowanie i podtrzymywanie przemiany

cukrowej

cukrowej



typ III – cechuje normalna aktywność

typ III – cechuje normalna aktywność

insuliny, opóźniona reakcja na

insuliny, opóźniona reakcja na

podwyższenie poziomu glukozy i opóźniony

podwyższenie poziomu glukozy i opóźniony

powrót glukozy do normy.

powrót glukozy do normy.

Rodzaje cukrzycy u koni i bydła.

Rodzaje cukrzycy u koni i bydła.

Objawy kliniczne cukrzycy

Objawy kliniczne cukrzycy



Polydypsia i polyuria (PD/PU)

Polydypsia i polyuria (PD/PU)



Wzmożony apetyt (polifagia)

Wzmożony apetyt (polifagia)



Postępujący spadek masy ciała pomimo

Postępujący spadek masy ciała pomimo

zachowanego apetytu

zachowanego apetytu



Wypadanie sierści

Wypadanie sierści



Zapalenie skóry (grudki na skórze)

Zapalenie skóry (grudki na skórze)



Zwiększona podatność na zachorowania tła

Zwiększona podatność na zachorowania tła

infekcyjnego

infekcyjnego



Kwasica metaboliczna

Kwasica metaboliczna



Odwodnienie

Odwodnienie

Badania laboratoryjne w cukrzycy

Badania laboratoryjne w cukrzycy

koni

koni



Hiperglikemia

Hiperglikemia



Wielomocz, glukozuria, ketonuria

Wielomocz, glukozuria, ketonuria



Kwasica metaboliczna (ketonowa)

Kwasica metaboliczna (ketonowa)



Wzrost stężenia lipidów w surowicy

Wzrost stężenia lipidów w surowicy

(wzrost stężenia cholesterolu)

(wzrost stężenia cholesterolu)



Obniżone stężenie insuliny (norma u

Obniżone stężenie insuliny (norma u

konia to 5 – 30

konia to 5 – 30

µ

µ

U/ml surowicy) lub jej

U/ml surowicy) lub jej

wzrost (wtórna cukrzyca)

wzrost (wtórna cukrzyca)



Obniżona tolerancja glukozy

Obniżona tolerancja glukozy

(nieprawidłowa krzywa po doustnym lub

(nieprawidłowa krzywa po doustnym lub

dożylnym obciążeniu glukozą)

dożylnym obciążeniu glukozą)

Badanie laboratoryjne w cukrzycy

Badanie laboratoryjne w cukrzycy

krowy

krowy



Hiperglikemia (40 – 60 mg/dL)

Hiperglikemia (40 – 60 mg/dL)



Glikozuria

Glikozuria



Ketonemia

Ketonemia



Niskie stężenie insuliny (norma 4,83

Niskie stężenie insuliny (norma 4,83

±

±

1,4

1,4





U/

U/

µ

µ

L) - krowy

L) - krowy



Wzrost stężenia glukagonu (norma 79

Wzrost stężenia glukagonu (norma 79

±

±

18,8

18,8





U/mL) – krowy

U/mL) – krowy



Wzrost stężenia fruktozaminy (norma

Wzrost stężenia fruktozaminy (norma

207

207

±

±

10,7

10,7





U/L) – krowy

U/L) – krowy



Niskie stężenie Na i K

Niskie stężenie Na i K



Wzrost aktywności AST, GGT, AP

Wzrost aktywności AST, GGT, AP

Badanie laboratoryjne w

Badanie laboratoryjne w

cukrzycy krowy

cukrzycy krowy

Badany parametr

Krowy z

cukrzycą

Krowy

zdrowe

Glukoza [mmol/L]

>10

2,5 – 5,8

Insulina [U/mL]

<1,0

5,0 - 25,0

Glukagon [pg/mL]

>350

70 - 95

Fruktozamina
[mol/L]

>450

200 - 250

HbA1C [%]

>10

6,5 - 8,5

Rozpoznawanie cukrzycy

Rozpoznawanie cukrzycy



Wywiad

Wywiad



Badanie kliniczne

Badanie kliniczne



Badanie krwi i moczu

Badanie krwi i moczu



Próba tolerancji glukozy (doustny lub

Próba tolerancji glukozy (doustny lub

dożylny test tolerancji glukozy)

dożylny test tolerancji glukozy)



Określenie stężenia insuliny

Określenie stężenia insuliny

Dożylny test tolerancji glukozy

Dożylny test tolerancji glukozy

(metoda przeprowadzenia

(metoda przeprowadzenia

badania

badania

)

)



Pobrać na czczo krew, schłodzić i

Pobrać na czczo krew, schłodzić i

odwirować i oznaczyć stężenie glukozy

odwirować i oznaczyć stężenie glukozy



Podać dożylnie 0,5 – 1,0 g/kg mc glukozy

Podać dożylnie 0,5 – 1,0 g/kg mc glukozy

w roztworze 30 – 50%

w roztworze 30 – 50%



Pobrać krew po 1, 2, 3 i 8 godz. i

Pobrać krew po 1, 2, 3 i 8 godz. i

oznaczyć stężenie glukozy

oznaczyć stężenie glukozy



Wykreślić krzywą

Wykreślić krzywą

Krzywe glikemiczne u konia zdrowego i

Krzywe glikemiczne u konia zdrowego i

chorego po dożylnym teście tolerancji

chorego po dożylnym teście tolerancji

glukozy

glukozy

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa

Hiperglikemia i glikozuria w przebiegu

Hiperglikemia i glikozuria w przebiegu



Wścieklizny

Wścieklizny



Botulizmu

Botulizmu



Silnego stresu

Silnego stresu



Moczówka prosta

Moczówka prosta

INSULINA

INSULINA



Badanie wykonywane w specjalistycznych

Badanie wykonywane w specjalistycznych

laboratoriach

laboratoriach



Wskazaniem do badania jest cukrzyca lub

Wskazaniem do badania jest cukrzyca lub

insulinoma

insulinoma



Dodatkowo określa się stężenie glukozy lub

Dodatkowo określa się stężenie glukozy lub

fruktozaminy

fruktozaminy



Insulina produkowana przez komórki

Insulina produkowana przez komórki





trzustki

trzustki



W cukrzycy I typu – stężenie insuliny

W cukrzycy I typu – stężenie insuliny

obniżone

obniżone



W cukrzycy II typu – stężenie insuliny

W cukrzycy II typu – stężenie insuliny

prawidłowe lub podwyższone

prawidłowe lub podwyższone

INSULINA

INSULINA



Stężenie insuliny obniżone w I typie

Stężenie insuliny obniżone w I typie

cukrzycy

cukrzycy



Stężenie insuliny powyżej wartości

Stężenie insuliny powyżej wartości

referencyjnych przy powtarzającym się

referencyjnych przy powtarzającym się

niskim stężeniu glukozy < 60 mg/dl (<

niskim stężeniu glukozy < 60 mg/dl (<

3,3 mmol/L) wskazuje na insulinomę

3,3 mmol/L) wskazuje na insulinomę



Próbka 0,5 ml surowicy do badania

Próbka 0,5 ml surowicy do badania

powinna być poddana mrożeniu !!!

powinna być poddana mrożeniu !!!

INSULINA

INSULINA

Wartości referencyjne

Wartości referencyjne

Konie 70 – 140 pmol/L

Konie 70 – 140 pmol/L

Krowy 5 -25

Krowy 5 -25





U/mL

U/mL

Psy 18,9 – 122,6 pmol/L

Psy 18,9 – 122,6 pmol/L

Koty 34 – 194 pmol/L

Koty 34 – 194 pmol/L

Współczynniki przeliczeniowe

Współczynniki przeliczeniowe

µ

µ

g/l x 172,1 = pmol/L

g/l x 172,1 = pmol/L

pmol/L x 0,0058 =

pmol/L x 0,0058 =

µ

µ

g/l

g/l

Leczenie

Leczenie



Iniekcja insuliny 1 – 5 IU/kg mc / dobę

Iniekcja insuliny 1 – 5 IU/kg mc / dobę



Dieta odciążająca

Dieta odciążająca



Suplementy dietetyczne

Suplementy dietetyczne

Suplementy żywieniowe w

Suplementy żywieniowe w

cukrzycy u ludzi

cukrzycy u ludzi



DIALEVEL – tabl. 30 szt. [kwas alfa

DIALEVEL – tabl. 30 szt. [kwas alfa

liponowy, cynamonowiec wonny,

liponowy, cynamonowiec wonny,

chrom]

chrom]



DIABECON (Himalaya) – tabl. 60

DIABECON (Himalaya) – tabl. 60

szt.

szt.



KARELA (Himalaya) – kaps. 60 szt.

KARELA (Himalaya) – kaps. 60 szt.