Intensywna terapia - postępy 2011

prof. dr hab. med. Andrzej Kübler, Katedra i I Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Akademii Medycznej we Wrocławiu
Data utworzenia: 31.05.2012
Ostatnia modyfikacja: 31.05.2012
Opublikowano w Medycyna Praktyczna 2012/05 http://www.mp.pl/artykuly/?aid=68804&l=1245&u=48087226

Skróty: ARDS - zespół ostrej niewydolności oddechowej, ECMO - utlenowanie pozaustrojowe, OIT - oddział intensywnej terapii, ONO - ostra niewydolność oddechowa, PCT - prokalcytonina, PPC - pooperacyjne powikłania płucne, USG - ultrasonografia, VAP - zapalenie płuc związane z wentylacją mechaniczną 

Ostra niewydolność oddechowa 

Ostra niewydolność oddechowa (ONO) jest główną przyczyną kierowania pacjentów na oddziały intensywnej terapii (OIT). W rocznym prospektywnym badaniu obserwacyjnym ALIEN oceniono częstość występowania i przebieg zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS), analizując 11 363 przyjęcia na OIT w Hiszpanii. Częstość występowania ARDS wynosiła 7,2/100 000 populacji na rok, a śmiertelność szpitalna 47,8%. Autorzy konkludują, że mimo stosowania wentylacji oszczędzającej płuca śmiertelność w ARDS jest wciąż wysoka.¹ Kanadyjska grupa badawcza, analizując grupę pacjentów, którzy przeżyli ARDS, stwierdziła, że funkcje organizmu nie wróciły do normy 5 lat po przebyciu tego zespołu.Ograniczenia funkcjonalne łączyły się z problemami psychologicznymi, pogorszeniem jakości życia i ze zwiększonym korzystaniem z opieki zdrowotnej.² 

Część pacjentów wymaga przewlekłego (>21 dni) stosowania mechanicznej wentylacji. W retrospektywnym badaniu przeprowadzonym w latach 2002-2006 w Wielkiej Brytanii analizowano tę grupę pacjentów. Przewlekła wentylacja zdarzała się u 4,4 pacjenta na 100 przyjęć na OIT. Leczenie zajmowało 29,1% osobodni OIT. Stworzenie osobnego oddziału dla przewlekłej wentylacji (weaning unit) - 3 łóżka na 70 pacjentów leczonych przewlekłą wentylacją w roku - zmniejszało obciążenie OIT i zmniejszało koszty leczenia o 418 000 euro rocznie.³ 

Pooperacyjne powikłania płucne (PPC) znacznie zwiększają ryzyko zabiegu chirurgicznego. W Waszyngtonie zebrało się 15 ekspertów, aby dokonać analizy zagrożenia związanego z PPC. Stwierdzono, że PPC występują 2-krotnie częściej niż pooperacyjne powikłania krążeniowe, przedłużają pobyt w szpitalu o 89% i zwiększają koszty leczenia o 55%. Śmiertelność szpitalna pacjentów w PPC wzrasta 10-krotnie w czasie pobytu szpitalnego. Według ekspertów najważniejszym wskaźnikiem identyfikującym ryzyko PPC jest potrzeba pooperacyjnej wentylacji mechanicznej trwającej ponad 48 godzin.⁴ Wydaje się, że wentylacja oszczędzająca płuca w okresie śródoperacyjnym może chronić przed PPC. Potwierdzili to badacze z Seulu, wykazując w badaniu z randomizacją, że zastosowanie protekcyjnej wentylacji podczas zabiegu resekcji tkanki płucnej u chorych na raka płuca istotnie zmniejsza częstość zaburzeń oddechowych w okresie pooperacyjnym.⁵ 

W 2011 roku ukazały się kolejne publikacje opisujące przydatność utlenowania pozaustrojowego (ECMO) w leczeniu ciężkich, płucnych powikłań grypy A(H1N1). W badaniu kohortowym przeprowadzonym w Anglii porównywano losy pacjentów z ciężką grypą, przyjmowanych do ośrodków dysponujących ECMO, z losami pacjentów przyjmowanych do ośrodków bez takiej możliwości leczenia. Śmiertelność w ośrodkach z ECMO była istotnie mniejsza, niezależnie od metody doboru analizowanych grup pacjentów i od częstości zastosowania ECMO.⁶ Wyniki tego badania sugerują, że o poprawie wyników leczenia najcięższych postaci ONO decyduje nie tylko dostępność ECMO, ale w większym stopniu organizacja wyspecjalizowanych ośrodków leczenia ciężkiej, opornej na terapię hipoksji. W badaniu obserwacyjnym przeprowadzonym w Australii oceniono bezpieczeństwo transportu pacjentów z ECMO w przypadkach, gdy taki transport nie był możliwy przy wykorzystaniu tradycyjnej wentylacji. Przekazywano 40 pacjentów do referencyjnych ośrodków na średnią odległość 250 km. Z transportem z ECMO nie wiązały się ciężkie powikłania czy zgony, a śmiertelność szpitalna przewiezionych pacjentów wynosiła 15%.⁷Również z Australii pochodzi doniesienie o 12 ciężarnych lub będących tuż po porodzie pacjentkach z ciężką grypą, leczonych ECMO. Przeżyło 66% pacjentek, a najczęstszą przyczyną zgonu było krwawienie.⁸ 

Szereg interesujących doniesień dotyczyło postępowania farmakologicznego w ONO. W metaanalizie badań antyseptyka jamy ustnej okazała się skuteczną metodą zapobiegania zapaleniu płuc związanemu z wentylacją mechaniczną (VAP). Chlorheksydyna wykazała wysoką skuteczność, szczególnie w stężeniu 2%.⁹ W badaniu z randomizacją znanym pod akronimem HARP podawanie simwastatyny w zespole ONO w dawce 80 mg/d przez 14 dni lub do zakończenia mechanicznej wentylacji powodowało umiarkowaną poprawę wydolności narządów i zmniejszenie stężenia IL-8 w drogach oddechowych.¹⁰ 

W dużym badaniu z randomizacją, w ramach wieloośrodkowej sieci ARDS-Network oceniano przydatność wziewnego β₂-agonisty - salbutamolu - w leczeniu ONO u 282 pacjentów. Nie stwierdzono korzystnego wpływu salbutamolu na przebieg kliniczny ONO.¹¹ 
W wieloośrodkowym (161 ośrodków w 22 krajach) badaniu z grupą kontrolną oceniono przydatność egzogennego surfaktantu w leczeniu ciężkich postaci ONO u 843 chorych. Nie wykazano żadnych korzyści po dotchawiczym podawaniu surfaktantu u dorosłych pacjentów z ONO.¹² 

Coraz powszechniejsza jest opinia, że znaczącą poprawę wyników leczenia pacjentów na OIT przyniosą nie nowe leki, ale wdrożenie uznanych metod w zorganizowany i kontrolowany sposób w postaci tzw. pakietów (bundles) terapeutycznych. Grupa lekarzy z Edynburga przedstawiła wyniki zastosowania takiego pakietu zapobiegającego VAP, a składającego się z 4 interwencji: podniesienia wezgłowia łóżka, dezynfekcji jamy ustnej chlorheksydyną, codziennej oceny i regulacji głębokości sedacji oraz przestrzegania protokołu odłączenia od respiratora. Aktywne wdrożenie i bezwzględne przestrzeganie pakietu postępowania spowodowało istotne zmniejszenie częstości VAP z 32 do 12 na 1000 dni z respiratorem.¹³ Inicjatorzy idei pakietów terapeutycznych z Uniwersytetu Johna Hopkinsa w Baltimore przedstawili wyniki wdrożenia pakietu zapobiegającego VAP przez 30 miesięcy na 120 OIT. Zgodność postępowania z pakietami wzrosła z 32% do 75% po 18 miesiącach i do 84% po 30 miesiącach. Częstość występowania VAP spadła z 5,5 na 1000 dni z respiratorem do 0 po 18 i 30 miesiącach.¹⁴ 

Sepsa i jej markery 

Wydarzeniem roku było wycofanie z rynku przez firmę Eli Lilly rekombinowanego, aktywowanego białka C (Xigris), jedynego dotąd preparatu zarejestrowanego do swoistego leczenia ciężkiej sepsy i wstrząsu septycznego. Powodem tego były negatywne wyniki badania klinicznego PROWESS-SHOCK. W badaniu tym uczestniczyło 1696 chorych w stanie wstrząsu septycznego. Nie stwierdzono istotnej różnicy w 28-dniowej śmiertelności między grupą otrzymującą Xigris a grupą kontrolną. Pełne wyniki tego badania zostaną opublikowane w 2012 roku. Jednak w dużym retrospektywnym badaniu kanadyjskim stwierdzono bezwzględne zmniejszenie śmiertelności o 7% w grupie pacjentów otrzymujących preparat aktywowanego białka C.¹⁵ 

Inne farmakologiczne kierunki leczenia ciężkiej sepsy nie przyniosły korzystnych rezultatów. Na początku 2011 roku firma Eisai wstrzymała działania rejestracyjne dla leku o nazwie eritoran - syntetycznego antagonisty receptora TLR-4. Badanie III fazy ACCESS nie wykazało zmniejszenia śmiertelności w ciężkiej sepsie po jego zastosowaniu. 
Niedawno przeprowadzona analiza wykazała, że zastosowanie czynników stymulujących tworzenie kolonii granulocytów i makrofagów (G-CSF i GM-CSF) nie ma obecnie uzasadnienia w sepsie.¹⁶ Pewne nadzieje wiąże się z pozaustrojową eliminacją endotoksyny. Wstępna ocena wskazuje, że zastosowanie kolumn z polimyksyną B w celu eliminacji endotoksyny z krwi jest metodą efektywną w stosunku do kosztów w porównaniu z tradycyjnym leczeniem farmakologicznym.¹⁷ 

Negatywne wyniki badań klinicznych w ciężkiej sepsie przypisuje się heterogenności tego zespołu klinicznego. Bardzo przydatne byłoby znalezienie biochemicznego markera jako wskaźnika przebiegu sepsy i powodzenia terapii. Jednym z najczęściej dyskutowanych markerów zakażenia jest prokalcytonina (PCT). Ocenę przydatności tego markera dokonano w 10 renomowanych ośrodkach w Europie, Stanach Zjednoczonych i Kanadzie. W badaniu obserwacyjnym u 175 chorych na zapalenie płuc o różnej etiologii PCT oznaczano codziennie przez 2 tygodnie. Wartości PCT korelowały z ciężkością stanu chorych i okazały się prognostycznym wskaźnikiem chorobowości i śmiertelności, porównywalnym ze skalą APACHE II.¹⁸ W badaniu przeprowadzonym na 23 OIT we Francji oceniono retrospektywnie zmiany wartości PCT w czasie pandemii grypy A(H1N1). 

Wartości PCT były istotnie większe u pacjentów z towarzyszącym zakażeniem bakteryjnym. Autorzy wnioskują, że oznaczanie PCT pomaga w identyfikacji zakażenia bakteryjnego towarzyszącego grypie. Wartości PCT <0,8 µg/l w połączeniu z oceną kliniczną wskazywały na małe prawdopodobieństwo infekcji bakteryjnej.¹⁹ Prospektywne badanie obserwacyjne przeprowadzone w Grecji objęło 289 pacjentów, których podzielono na grupy w zależności od tego, czy stężenie PCT po 3 dniach antybiotykoterapii zmniejszyło się o ponad 30%, czy nie. Obie grupy różniły się istotnie śmiertelnością, i autorzy wyciągnęli wniosek, że zmiany PCT po 48 godzinach pozwalają na określenie efektu antybiotykoterapii.²⁰ Grupa kanadyjska przeprowadziła przegląd systematyczny i ekonomiczną ocenę antybiotykoterapii opartej na monitorowaniu wartości PCT. Autorzy doszli do wniosku, że ten sposób sterowania leczeniem wiąże się ograniczeniem stosowania antybiotyków i może zredukować koszty leczenia.²¹ Odmienne wnioski wynikają jednak ze starannie przeprowadzonego duńskiego badania PASS (Procalcitonin And Survival Study). 

Do badania tego włączono 1200 chorych z 9 OIT, których przydzielano losowo do grupy leczenia standardowego i do grupy leczenia eksperymentalnego, polegającego na stosowaniu antybiotyków według algorytmu opartego na stężeniu PCT. Nie stwierdzono różnicy w śmiertelności między obu grupami, natomiast w grupie PCT pobyt na OIT był dłuższy, zużycie antybiotyków większe oraz dochodziło do upośledzenia czynności nerek. Według autorów zastosowana w tym badaniu strategia antybiotykoterapii zależnej od wartości PCT nie może być polecana.²² Wykorzystanie PCT dla sterowania antybiotykoterapią u chorych z sepsą leczonych w OIT pozostaje dalej sprawą otwartą. 

Urazy, płynoterapia, monitorowanie 

Pacjenci z urazami wielomiejscowymi leczeni na OIT doznają najczęściej wtórnych powikłań w przebiegu zaburzeń układu krzepnięcia oraz zakażeń. Przeprowadzono przegląd systematyczny 230 prac dotyczących tzw. koagulopatii urazowej, która istotnie wpływa na rokowanie pacjentów z ciężkimi urazami. Rozpoznanie tego zespołu powinno być ustalone jak najwcześniej, a tromboelastografia jest bardzo przydatnym narzędziem diagnostycznym. Masywne transfuzje powinny się opierać na protokole uwzględniającym podawanie mrożonego osocza oraz koncentratu krwinek czerwonych w proporcji 1:2 lub 1:1. Szybkiego i intensywnego leczenia wymagają hipotermia, hipokalcemia i kwasica.²³ 

Na 7 OIT we Francji przeprowadzono badanie z randomizacją określające przydatność leczenia hydrokortyzonem w ciężkich urazach (HYPOLYTE). 150 chorych otrzymywało przez tydzień niewielkie ("stresowe") dawki hydrokortyzonu lub placebo. Szpitalne zapalenie płuc wystąpiło u 36% chorych w grupie hydrokortyzonu i u 51% w grupie placebo (różnica istotna statystycznie). Pacjenci otrzymujący hydrokortyzon byli krócej wentylowani mechanicznie i krócej przebywali na OIT.²⁴ 

Oprócz krwawień powszechnym i groźnym powikłaniem pacjentów leczonych na OIT jest żylna choroba zatorowo-zakrzepowa. W badaniu obserwacyjnym obejmującym 175 665 chorych na 134 OIT w Australii i w Nowej Zelandii, porównano grupę, która wcześniej otrzymywała profilaktykę przeciwzakrzepową, z grupą, w której profilaktyka była opóźniona co najmniej o 24 godziny. Opóźnienie profilaktyki przeciwzakrzepowej wiązało się z istotnym wzrostem śmiertelności pacjentów na OIT, szczególnie w grupach chorych z urazem mnogim, sepsą, po zatrzymaniu krążenia i z towarzyszącą chorobą nowotworową.²⁵ 

Problemu rodzaju płynu stosowanego w ciężkiej sepsie dotyczyła analiza grupy pacjentów wydzielonej z bazy wielkiego australijskiego badania płynoterapii SAFE. Podgrupa 1218 pacjentów z sepsą otrzymywała losowo 4% roztwór albuminy albo sól fizjologiczną. Wyniki analizy sugerują, na granicy istotności statystycznej, że albumina może zmniejszać śmiertelność u pacjentów z ciężką sepsą.²⁶ W jednym z czołowych niemieckich OIT oceniano wpływ różnych terapii płynowych na funkcję organizmu u 346 chorych z ciężką sepsą. Wykazano podobną skuteczność podawania krystaloidów koloidów (HES i żelatyny), natomiast ostre uszkodzenie nerek występowało częściej w grupach otrzymujących oba koloidy.²⁷Dyskusję na temat płynoterapii u chorych na OIT zdominowało jednak doniesienie z afrykańskich szpitali, gdzie 3141 dzieci z zagrażającą życiu infekcją i wstrząsem otrzymywało po przyjęciu do szpitala losowo w bolusach roztwór albuminy, sól fizjologiczną albo nie otrzymywało tych płynów. Już po 48 godzinachstwierdzono zwiększoną śmiertelność w grupach otrzymujących płyny.²⁸ Ponieważ leczenie bolusami płynów stanowi obecnie zasadniczy sposób postępowania we wstrząsie septycznym i urazowym, wyniki afrykańskie sugerują potrzebę zmiany postrzegania strategii leczenia płynami - nie tylko, jaki rodzaj płynu wybrać, ale też w jakiej ilości i kiedy go podawać. 

Precyzyjna płynoterapia u ciężko chorych wymaga zaawansowanego monitorowania hemodynamicznego, uzyskiwanego przez inwazyjne, śródnaczyniowe pomiary. Wykorzystanie ultrasonografii (USG) do bezpiecznego wprowadzenia cewników do światła naczyń zyskało dużą popularność na OIT. W badaniu z randomizacją oceniano kaniulację żyły podobojczykowej u 401 pacjentów, przeprowadzaną pod kontrolą USG i bez takiej kontroli. W grupie USG skuteczność kaniulacji była istotnie wyższa, a częstość powikłań istotnie mniejsza.²⁹ Przegląd systematyczny z metaanalizą przeprowadzonych badań wykazał również, że kaniulacja tętnicy promieniowej pod kontrolą USG jest istotnie skuteczniejsza od tradycyjnego nakłucia z kontrolą palpacyjną.³⁰ 
Jak zoptymalizować monitorowanie hemodynamiczne u pacjentów na OIT? Na to pytanie odpowiedziało 16 światowych liderów intensywnej terapii, ujmując kluczowe wytyczne monitorowania w "10 przykazań". A pierwsze brzmi: "Żadna technika monitorowania nie może poprawić rokowania pacjenta sama z siebie". Wszystkie "przykazania" zawierają obszerny komentarz i zasługują na szczegółową analizę.³¹ 

Żywienie 

Najczęściej dyskutowaną publikacją w 2011 roku dotyczącą żywienia ciężko chorych były wyniki badania przeprowadzonego w Belgii w latach 2007-2010. W badaniu tym 4640 pacjentów OIT przydzielano losowo do grupy otrzymującej żywienie pozajelitowe wcześnie (po 48 h; zgodnie z wytycznymi europejskimi) albo do grupy otrzymującej żywienie pozajelitowe późno (po 7 dniach; zgodnie z wytycznymi ze Stanów Zjednoczonych i Kanady). Wskazaniem do żywienia pozajelitowego był brak możliwości pokrycia potrzeb żywieniowych drogą enteralną. Śmiertelność w obu grupach była podobna, ale pacjenci, u których rozpoczynano żywienie pozajelitowe późno, byli leczeni krócej na OIT i szybciej byli wypisywani ze szpitala, wymagali mniej dni wentylacji mechanicznej i leczenia nerkozastępczego, oraz rzadziej występowały u nich powikłania.³² 

W innym badaniu prospektywnym z grupą kontrolną (TICACOS) obejmującym 130 pacjentów OIT, porównywano grupę pacjentów, u których ilość dostarczonych kalorii opierano na badaniu kalorymetrii pośredniej, z grupą otrzymującą standardowo 25 kcal/kg/d. W grupie kalorymetrii pośredniej stwierdzono trend do zmniejszenia śmiertelności. Jednak chorzy w tej grupie dłużej przebywali na OIT i dłuższy był u nich czas wentylacji mechanicznej.³³ 
Przydatność zastosowania substancji immunomodulacyjnych (czyli tzw. farmakożywienie) jest często badana u pacjentów OIT. Hiszpańska grupa badawcza SEMILYUC przeprowadziła prospektywne badanie z grupą kontrolną, w którym wzięło udział 127 pacjentów OIT, dzieląc ich na otrzymujących suplementację glutaminy w formie dipeptydu i nieotrzymujących tej substancji. W grupie glutaminy stwierdzono mniej powikłań infekcyjnych oraz lepszą kontrolę glikemii.³⁴ W innym badaniu z randomizacją 35 pacjentom OIT podawano dożylnie selen w dużych dawkach przez 10 dni albo placebo. U chorych otrzymujących selen stwierdzono mniejszą częstość VAP oraz istotnie szybsze obniżenie wartości punktacji SOFA.³⁵ Odmienne wyniki uzyskał szkocki zespół badawczy SIGNET, który przydzielił losowo 502 pacjentów OIT do grup, w których otrzymywali odpowiednio: glutaminę, selen, glutaminę i selen, placebo. Nie stwierdzono wpływu suplementacji glutaminy i selenu na śmiertelność, czas leczenia na OIT, skalę SOFA i powikłania infekcyjne. W grupie otrzymującej selen dłużej niż 5 dni zaobserwowano mniejszą liczbę nowych zakażeń.³⁶ Tak więc celowość suplementacji selenu i glutaminy u chorych na OIT nie została rozstrzygnięta. 

Etyka, organizacja OIT 

Towarzystwo Intensywnej Terapii (SCCM), Amerykańska Akademia Pediatrii (AAP) i Towarzystwo Neurologii Dziecięcej (CNS) utworzyły interdyscyplinarny komitet, który używając systemu GRADE, zaktualizował wytyczne rozpoznania śmierci mózgu u niemowląt i dzieci.³⁷ Dokument ten unifikuje te kryteria, które są odmienne w różnych krajach i w różnych legislacjach. 
O ile rozpoznanie śmierci mózgu uznane jest przez systemy prawne i medyczne większości państw, o tyle ograniczenie terapii u dzieci w przypadkach nierokujących przeżycia jest problemem bardzo trudnym. W 2011 roku opublikowano wyniki badania EURYDICE II oceniającego, jak zapadają decyzje o wstrzymaniu leczenia wspomagającego życie na pediatrycznych OIT w Europie. Decyzje te podejmowano po formalnym spotkaniu, które zostało udokumentowane, a rodzice byli poinformowani i przebywali przy łóżku dziecka, gdy umierało. Decyzje takie podejmowano w krajach Europy Północno-Zachodniej w 60% wszystkich zgonów na OIT, we Francji w 38%, i w żadnym z 4 ankietowanych ośrodków w Europie Środkowo-Wschodniej.³⁸ Polskie Towarzystwo Pediatryczne wydało w 2011 roku opracowane przez grupę ekspertów wytyczne dla lekarzy pt.: "Zaniechanie i wycofanie się z uporczywego leczenia podtrzymującego życie u dzieci".³⁹ 

Wytyczne te stanowią ogromny postęp w rozwoju etyki medycznej w naszym kraju. Postępowanie z pacjentami umierającymi na OIT ma różne uwarunkowania. W Chinach anonimowe badanie ankietowe wykazało, że 60% lekarzy umieszcza pacjentów ze złym rokowaniem na OIT, ale tylko 19% przekazuje pełne informacje rodzinom o ich stanie. Zaniechanie resuscytacji i ograniczenie leczenia u pacjentów w terminalnym stanie jest rzadkie.⁴⁰ W Polsce badanie ankietowe wskazało na podobne zachowania lekarzy OIT jak w Europie Zachodniej: 93% ankietowanych wstrzymywało się przed rozszerzaniem uporczywej terapii, 75% wycofywało się z leczenia nieprzynoszącego efektu. Podanie dużych dawek leków w celu przyspieszenia śmierci w beznadziejnych przypadkach było jednak znacznie rzadsze niż w podobnym badaniu europejskim (5% vs 40%).⁴¹ 
Istotnym osiągnięciem 2011 roku w zakresie funkcjonowania OIT było opublikowanie nowych zaleceń europejskich dotyczących struktury i organizacji tych oddziałów.⁴² Dokument ten ma bardzo istotne znaczenie dla ujednolicenia standardów oraz poprawy jakości postępowania w zakresie intensywnej terapii na naszym kontynencie. 

Piśmiennictwo 

Villar J., Blanco J., 1. Anon J.M. i wsp.: The ALIEN study: incidence and outcome of acute respiratory distress syndrome in the era of lung protective ventilation. Intensive Care Med., 2011; 37: 1932-1941 
2. Herridge M.S., Tansey C.M., Matte A. i wsp.: Functional disability 5 years after acute respiratory distress syndrome. N. Engl. J. Med., 2011; 364: 1293-1304 
3. Lone N.I., Walsh T.S.: Prolonged mechanical ventilation in critically ill patients: epidemiology, outcomes and modeling the potential cost consequences of establishing a regional weaning unit. Crit. Care, 2011; 15: R102 
4. Shander A., Fleisher L.A., Barie P.S. i wsp.: Clinical and economic burden of postoperative pulmonary complications: patient safety summit on definition, risk-reducing interventions and preventive strategies. Crit. Care Med., 2011; 39: 2163-2172 
33. Singer P., Anbar R., Cohen J., Shapiro H. i wsp.: The tight calorie control study (TICACOS): a prospective, randomized, controlled pilot study of nutritional support in critically ill patients: Intensive Care Med., 2011; 37: 601-609 
34. Gran T., Bonet A., Minambres E. i wsp.: The effect of l-analyl-l-glutamine dipeptide supplemented total parenteral nutrition on infections mortality and insulin sensivity in critically ill patients. Crit. Care Med., 2011; 39: 1263-1268 
35. Manzanares W., Biestro A., Torre M.H. i wsp.: High-dose selenium reduces ventilator-associated pneumonia and illness severity in critically ill patients with systemic in flammation. Intensive Care Med., 2011; 37: 1120-1127 
36. Andrews P.J.D., Avenell A., Noble D.W. i wsp.: Randomised trial of glutamine, selenium or both, to supplement parenteral nutrition for critically ill patients. BMJ, 2011; 342: d1542 
37. Nagakawa T.A., Ashwal S., Mathur M. i wsp.: Guidelines for the determination of brain death in infants and children: an update of the 1987 Task Force recommendations. Crit. Care Med., 2011; 39: 2139-2155 
38. Devictor D.J., Latour J.M.: Forgoing life support: how the decision is made in European pediatric intensive care units. Intensive Care Med., 2011; 37: 1881-1887 
39. Wytyczne dla lekarzy: Zaniechanie i wycofanie się z uporczywego leczenia podtrzymującego życie u dzieci. Warszawa, Polskie Towarzystwo Pediatryczne, 2011 
40. Wang L., Joyut G.M., Lee A. i wsp.: Attitudes forwards ethical problems in critical care medicine: the Chinese perspective. Intensive Care Med., 2011; 37: 665-664 
41. Kübler A., Adamik B., Lipińska-Gediga M. i wsp.: End-of-life attitudes of intensive care physicians in Poland: results of a national survey. Intensive Care Med., 2011; 37: 1143-1150 
42. Valentin A., Ferdinande P., ESICM Working Group on Quality Improvement: Recommendations on basic requirements for intensive care units: structural and organizational aspects. Intensive Care Med., 2 011; 37: 1575-1587 
5. Yang M., Ahu H.J., Kim K. i wsp.: Does a protective ventilation strategy reduce a risk of pulmonary complications after lung cancer surgery? Chest, 2011; 139: 530-537 
6. Noah M.A., Peck G.J., Finney S.J. i wsp.: Referral to an Extracorporeal Membrane Oxygenation Center and mortality among patients with severe 2009 influenza A (H1N1). JAMA, 2011; 306: 1659-1668 
7. Forrest P., Ratchford J., Burus B. i wsp.: Retrieval of critically ill adults using extracorporeal membrane oxygenation: an Australian experience. Intensive Care Med., 2011; 37: 648-654 
8. Nair P., Davies A.R., Beca J. i wsp.: Extracorporeal membrane oxygenation for severe ARDS in pregnant and postpartum women during the 2009 H1N1 pandemic. Intensive Care Med., 2011; 37: 648-654 
9. Labean S.O., Van de Vyver K., Brusselaers N. i wsp.: Prevention of ventilator-associated pneumonia with oral antiseptics: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect. Dis., 2011; 11: 845-854 
10. Craig T.R., Duffy M.J., Shyamsundar M. i wsp.: A randomized clinical trial of hydroxymethylglutaryl-Coenzyma A reductase inhibition for acute lung injury (the HARP study). Am. J. Resp. Crit. Care Med., 2011; 183: 620-626 
11. The National Heart, Lung and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network: Randomised, placebo-controlled clinical trial of an aerosolized beta-2 agonist for treatment of acute lung injury. Am. J. Resp. Crit. Care Med., 2011; 184: 561-568 
12. Spragg R.G., Taut F.J.H., Lewis J.F. i wsp.: Recombinant surfactant protein C based surfactant for patients with severe direct lung injury. Am. J. Resp. Crit. Care Med., 2011; 183: 1055-1061 
13. Morris A.C., Hay A.W., Swann D.G. i wsp.: Reducing ventilator-associated pneumonia in intensive care: impact of implementing a care bundle. Crit. Care Med., 2011; 39: 2218-2224 
14. Berenholtz S.M., Pham J.C., Thompson D.A. i wsp.: Collaborative cohort study of an intervention to reduce ventilator associated pneumonia in the intensive care unit. Infect. Control Hosp. Epidemiol., 2011; 32: 305-314 
15. Rimmer E., Kumar A., Houston D. i wsp.: Activated protein C and septic shock: a propensity-matched cohort study. Crit. Care Med., 2011; 39 (supl. 12): 39 
16. Bo L., Wang F., Zhu J. i wsp.: Granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF) and granulocyte-macrophage colony stimulating factor (GM-CSF) for sepsis: a meta-analysis. Crit. Care, 2011; 15: R58 
17. Berto P., Ronco C., Cruz D. i wsp.: Cost-effectiveness analysis of polymyxin-B immobilized fiber column and conventional medical therapy In the management of abdominal septic shock in Italy. Blood Purif., 2011; 32: 331-340 
18. Bloos F., Marshal J.C., Dellinger R.P. i wsp.: Multinational, observational study of procalcitonin in ICU patients with pneumonia requiring mechanical ventilation: a multicenter observational study. Crit. Care, 2011; 15: R88 
19. Cuquemelle E., Soulis F., Villers D. i wsp.: Can procalcitonin help identify associated bacterial infection in patients with severe influenza pneumonia? A multicentre study. Intensive Care Med., 2011; 37: 796-800 
20. Georgopoulon A.P., Sava A., Giamarellas-Bourbaulis E.J. i wsp.: Early changes of procalcitonin may advise about prognosis and appropriateness of antimicrobial therapy in sepsis. J. Crit. Care, 2011; 26: e1-e7 
21. Heyland D.K., Johnson A.P., Reynolds S.C., Muscedere J.: Procalcitonin for reduced antibiotic exposure in the critical care setting: a systematic review and an economic evaluation. Crit. Care Med., 2011; 39: 1792-1799 
22. Jansen J.U., Hein L., Lundgren B. i wsp.: Procalcitonin-guided interventions against infections to increase early appropriate antibiotics and improve survival in the intensive care unit: a randomized trial. Crit. Care Med., 2011; 39: 2048-2058 
23. Lier H., Böttiger B.W., Hinkelbein J. i wsp.: Coagulation management in multiple trauma: a systematic review. Intensive Care Med., 2011; 37: 572-582 
24. Roquilly A., Moche P.J., Sequin P. i wsp.: Hydrocortisone therapy for patients with multiple trauma. JAMA, 2011; 305: 1201-1209 
25. Ho K.M., Chavan S., Pilcher D.: Omission of early thromboprophylaxis and mortality in critically ill patients: a multicenter registry study. Chest, 2011; 140: 1436-1446 
26. SAFE Study investigators: Impact of albumin compared to saline on organ function and mortality in patients with severe sepsis. Intensive Care Med., 2011; 37: 86-96 
27. Bayer O., Reinhart K., Sakr Y. i wsp.: Renal effects of synthetic colloids and crystalloids in patients with severe sepsis: a prospective sequential comparison Crit. Care Med., 2011; 39: 1335-1342 
28. Maitland K., Kiguli S., Opoka R.O. i wsp.: Mortality after fluid bolus in African children with severe infection. N. Engl. J. Med., 2011; 364: 2483-2495 
29. Fragan M., Gravvantis A., Dimitrion V. i wsp.: Real-time ultrasound-guided subclavian vein cannulation versus the landmark method in critical care patients: a prospective randomized study. Crit. Care Med., 2011; 39: 2607-1612 
30. Shiloh A.L., Savel R.H., Paulin L.M., Eisen L.A.: Ultrasound-guided catheterization of the radial artery. Chest, 2011; 139: 524-529 
31. Vincent J.L., Rhodes A., Perel A. i wsp.: Clinical review: update on hemodynamic monitoring-a consensus of 16. Crit. Care, 2011; 15: 229 
32. Casear M.P., Messoten D., Hermans G. i wsp.: Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults. N. Engl. J. Med., 2011; 365: 506-517 

---