MINISTERSTWO ZDROWIA

Zwalczanie kalectwa wynikającego z dysfunkcji stawów z powodu

zmian zwyrodnieniowych

PROGRAM POLITYKI ZDROWOTNEJ

Warszawa 2000

Spis treści:

1. Wstęp

2. Charakterystyka problemu zmian zwyrodnieniowych oraz etiologia artrozy.

3. Dane liczbowe o wszczepianych endoprotezach stawu biodrowego i kolanowego

4. Cel Programu.

5. Realizacja Programu.

1. WSTĘP.

Choroba zwyrodnieniowa stawów - artroza [arthrosis] uznana została za schorzenie cywilizacyjne.

Częstość występowania choroby zwyrodnieniowej jest różna w różnych krajach i wynosi od 2% w Szwecji do 15% w Finlandii [średnio w populacji]. Odsetek zmian wzrasta z wiekiem, od 4% w grupie 18-24 lat do 85% w wieku 75-79 lat. Na podstawie badań epidemiologicznych można przyjąć, że w Polsce na chorobę zwyrodnieniową stawów cierpi ok. 8 milionów osób, z czego około 40% zmian dotyczy stawów biodrowych, a około 25% zmian stawów kolanowych.

Problem narastania liczby pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowymi stawów, a szczególnie stawów biodrowych i kolanowych związany jest z wydłużaniem się życia populacji, narastającą liczbą różnorodnych uszkodzeń ciała, w tym stawów, coraz większymi przeciążeniami stawów, np. w sporcie, a także z coraz szerszym stosowaniem leków, których jednym z działań niepożądanych jest zaburzenie ukrwienia kostnych końców stawowych, głównie głowy kości udowej [szczególnie leki steroidowe].

Naukowe towarzystwo ortopedyczne Szwecji zaproponowało w 1998 r. ogłoszenie lat 2000-2009 mianem dekady kości i stawów. Lawinowo narastająca liczba uszkodzeń narządu ruchu oraz coraz większa liczba pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowymi stawów to główne przyczyny uznania schorzeń i uszkodzeń narządu ruchu za problem społeczny, o zasięgu ogólnoświatowym.

Propozycja szwedzka została wręcz entuzjastycznie przyjęta przez europejską federację towarzystw ortopedycznych [EFORT] i rozpoczęły się przygotowania do realizacji planów obchodów dekady. W lutym 1999 roku podczas corocznego kongresu Amerykańskiej Akademii Chirurgów Ortopedów [AAOS] środowisko ortopedyczne obu Ameryk zadeklarowało przystąpienie do realizacji Dekady, a Prezydent Bill Clinton obiecał wydać stosowne oświadczenie w grudniu 1999 roku.

W grudniu 1999 roku Sekretarz Generalny ONZ ogłosił lata 2000-2009 jako dekadę kości i stawów. Oczekuje się obecnie na deklaracje na ten temat poszczególnych rządów państw oraz przewodniczących organizacji międzynarodowych. W naszym Kraju Prezes Polskiego Towarzystwa Ortopedycznego i Traumatologicznego wraz z Krajowym Specjalistą do spraw Ortopedii podjęli aktywne działania dla rozpropagowania idei Dekady. Otrzymano obietnicę Prezesa Rady Ministrów oraz Prezydenta Rzeczpospolitej złożenia odpowiednich oświadczeń.

Minister Zdrowia złożył deklarację przystąpienia do Dekady w grudniu 1999 r. Nałoży to określone obowiązki na Ministerstwo Zdrowia, Polskie Towarzystwo Ortopedyczne i Traumatologiczne oraz Nadzór Specjalistyczny w zakresie Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu

Niniejszy Program stanowi element wkładu Polski w realizację ogólnoświatowego przedsięwzięcia p.t. „Dekada kości i stawów”.

2. CHARAKTERYSTYKA PROBLEMU ZMIAN ZWYRODNIENIOWYCH ORAZ ETIOLOGIA ARTROZY.

Zmiany zwyrodnieniowe uważane były przez długie lata za chorobę związaną z procesem starzenia się tkanek i całego organizmu. Wielokierunkowe badania kliniczne, doświadczalne oraz nagromadzone obserwacje epidemiologiczne zmieniły ten pogląd. Okazuje się, że zmiany zwyrodnieniowe rzeczywiście występują głównie u osób starszych, ale także objawy tej choroby mogą wystąpić u osób młodych, nierzadko w 20-30 roku życia.

W części przypadków czynnik etiologiczny jest możliwy do określenia. W miarę postępu naszej wiedzy lista tych czynników rośnie. Istnieje jednak nadal duża grupa zmian zwyrodnieniowych o niejasnej lub nieznanej etiologii.

Uwzględniając czynnik przyczynowy choroby wyróżnia się dwie podstawowe grupy zmian: artrozy pierwotne - idiopatyczne [tam, gdzie nie znamy przyczyny], oraz artrozy wtórne [przyczyna jest znana].

Do pierwszej grupy zaliczani są chorzy, u których na podstawie wielostronnych badań klinicznych, laboratoryjnych i obrazowych nie udało się określić pierwotnej przyczyny choroby.

Istnieje wiele teorii próbujących wyjaśnić istotę procesu zwyrodnieniowego - od mechanicznej [przeciążanie stref największego obciążania stawu], poprzez biochemiczną [zmiany zawartości płynu stawowego] i hormonalno-naczyniową [zaburzenia w ukrwieniu kostnych końców stawowych, zwłaszcza głowy kości udowej] do teorii immunologicznej [forma autoimmunizacji, gdzie antygenem są elementy uszkodzonej chrząstki].

Powszechnie za czynniki ryzyka wystąpienia artrozy uznaje się otyłość, przeciążenia stawu, zaburzenia w budowie stawu oraz zaburzenia jego biomechaniki.

Coraz głębsze poznanie patologii chrząstki stawowej, płynu stawowego oraz błony maziowej stawu, a także biomechaniki narządu ruchu umożliwiają coraz skuteczniejsze rozpoznawanie oraz leczenie zachowawcze wczesnych postaci artrozy odsuwając w czasie wykonanie protezoplastyki stawu. Obok licznych danych w literaturze światowej na temat zachowawczego leczenia koksartrozy oraz gonartrozy, bogate są także w tym zakresie polskie doświadczenia. Dowodzą one skuteczności skojarzonego leczenia zachowawczego wczesnych i miernie zaawansowanych postaci zmian zwyrodnieniowych dużych stawów.

Do drugiej grupy artroz zaliczani są pacjenci, u których wykryto czynnik przyczynowy schorzenia. Do najczęstszych przyczyn zmian wtórnych zalicza się zmiany pourazowe [artroza pourazowa]. W odniesieniu do stawu biodrowego to złamania szyjki kości udowej, złamania krętarzowe, zwichnięcia stawu oraz złamania panewki stawu, W stawie kolanowym są to złamania bliższej części kości piszczelowej, złamania rzepki i złamania nadkłykciowe oraz kłykci kości udowej, a także pourazowe niestabilności stawu czy uszkodzenia łąkotek. Dużą, aczkolwiek nie w pełni docenianą grupę przyczynową stanowią zmiany przeciążeniowe stawów, zwłaszcza u sportowców. Nakładające się mikrourazy mechaniczne związane z forsownymi treningami, rozwój sportu zawodowego oraz obrażenia sportowe, a także mentalność sportowców skłaniająca ich do przedwczesnego wznowienia aktywności sportowej wbrew zakazom lekarza prowadzą do wystąpienia wczesnych, nasilonych zmian zwyrodnieniowych.

Ogólnie można scharakteryzować artrozy pourazowe jako zmiany dotyczące osób w wieku średnim i znacznie upośledzające sprawność ruchową chorego. Wymagają one często, dla uwolnienia pacjenta od bólu i poprawy jego sprawności ruchowej, wszczepienia endoprotezy stawu. Stosunkowo młody wiek pacjentów oraz chęć odzyskania przez nich sprawności ruchowej na poziomie sprzed urazu stwarzają określone problemy lecznicze narażając operowanego na powikłania, jak obluzowanie wszczepu czy przedwczesne jego zużycie . Stąd stosuje się w tych przypadkach endoprotezy bezcementowe.

Druga grupa zmian wtórnych, to artrozy pozapalne w przebiegu procesów nieswoistych [najczęściej zakażenia ropne] oraz zapaleń swoistych [grużlica - obecnie problem marginalny, a głównie schorzenia reumatoidalne] Schorzenia z tej grupy zmian [rzs] występują od 1% do 5% populacji w zależności od przyjętych kryteriów diagnostycznych. Wzrost zachorowań przypada w 3 i 4 dekady życia i występuje 3-4 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn. Sprawność chorych maleje o 25% po 20 latach trwania choroby i o 50% po 40 latach od zachorowania. Częstość zajęcia przez proces reumatoidalny stawów biodrowych i kolanowych oceniana jest na ponad 50%. Istotę problemu niesprawności u tych chorych stanowi ich stosunkowo młody wiek [średnia 40-50 lat], duży stopień upośledzenia sprawności ruchowej ora konieczność wszczepienia często endoprotez kilku dużych stawów.

Typową dla stawu biodrowego postacią jest artroza dysplastyczna, dotycząca młodych kobiet, leczonych najczęściej w dzieciństwie z powodu niedorozwoju [dysplazji] jednego lub obu stawów biodrowych. Dolegliwości znacznie nasilają się najczęściej po porodzie - dochodzi wówczas zwykle do całkowitej destrukcji stawu. Chorzy ci stanowią znaczny problem chirurgiczny ze względu na młody wiek [nierzadko 25-30 lat] oraz bardzo trudne warunki techniczne [niedokształcenie panewki, niedorozwój i zniekształcenie bliższej części kości udowej] co znacznie utrudnia osadzenie endoprotezy i często wymaga wykonania dodatkowych uzupełnień ubytków kostnych przeszczepami kostnymi, a także użycia endoprotez specjalnej konstrukcji.

Typową przyczyną artrozy stawu kolanowego jest zaburzenie osi kolana [szpotawość lub nadmierna koślawość] prowadzące do powstania początkowo zmian jednoprzedziałowych, a następnie obejmujących cały staw. Zaburzenia mechaniczne koryguje się w takich przypadkach zwykle na drodze osteotomii, jednak zabieg ten umożliwia jedynie odsunięcie w czasie wykonania alloplastyki stawu. Podobnie w stawie biodrowym korygowane są ustawienia szpotawe lub koślawe szyjki kości udowej.

Charakterystycznymi dla stawu biodrowego są zmiany martwicze głowy kości udowej, zarówno postać idiopatyczna [związana prawdopodobnie z zaburzeniami przemiany lipidowej], postać toksyczna [środki chemiczne, alkohol], a także posterydowa. Częstość występowania tej ostatniej postaci gwałtownie wzrasta w miarę coraz powszechniejszego stosowania steroidów w schorzeniach przewlekłych [np. astma] oraz u pacjentów po przeszczepach narządów jako immunosupresja.

Przebyta w dzieciństwie choroba Perthesa czy złuszczenie głowy kości udowej to rzadsze przyczyny koksartrozy.

Choroby uogólnione [układowe] także często powodują znaczne zniszczenia wielu stawów jednocześnie.

W miarę postępu hematologii coraz większa grupa pacjentów z hemofilią jest skutecznie leczona czynnikami krzepnięcia. Jednak stopniowo dochodzi u nich do niszczenia dużych stawów na skutek wylewów krwi, co łączy się ze znacznymi bólami i znacznym ograniczeniem sprawności, nierzadko przykuwa do łóżka, tych młodych chorych. Pacjenci ci wymagają nierzadko wszczepienia endoprotez kilku dużych stawów, a z przyczyn hematologicznych dokonuje się tego w czasie jednej operacji. W Warszawskiej Klinice Ortopedycznej po raz pierwszy na świecie dokonano jednoczasowego wszczepienia całkowitych endoprotez obu stawów biodrowych i obu kolanowych u pacjenta lat 42, który zmuszony był przez 6 miesięcy przebywać w łóżku z powodu nasilonych bólów oraz braku ruchomości w stawach. Obecnie chodzi dość sprawnie [4 miesiące po operacji]. U kilku pacjentów z hemofilią z powodzeniem dokonano w Klinice Warszawskiej AM jednoczasowego wszczepienia endoprotez 3 dużych stawów.

Możliwości i skuteczność zachowawczego leczenia zmian zwyrodnieniowych znacznie wzrosła wraz z coraz lepszym poznaniem biomechaniki i biochemii zmian. Coraz szersze stosowanie technik endoskopowych [oczyszczenie stawu - tzw.debridement, czy synowektomia] bez konieczności szerokiego, chirurgicznego otwierania stawu przynoszą zadziwiająco dobre efekty przeciwbólowe, co w połączeniu z właściwą farmakoterapią [niesterydowe leki przeciwzapalne hamujące produkcję prostaglandyn oraz indywidualnie zaplanowaną rehabilitacją wydłuża okres bez bółów do kilku, a nawet kilkunastu lat, poprawiając jednocześnie wydolność ruchową. Nie opracowano jeszcze preparatu, wbrew nasilonej kampanii reklamowej wielu firm farmaceutycznych, który skutecznie prowadziłby do odbudowy uszkodzonej chrząstki stawowej, lub poprawiał „smarowanie” stawu. Różnorodne leki podawane miejscowo i ogólnie nie sprawdzają się w obserwacjach klinicznych. Nie jest wskazane przewlekłe miejscowe podawanie leków sterydowych, które znacznie nasilają zmiany chrzęstne i mogą powodować inne miejscowe powikłania [ m.in. martwica skóry, osteoporotyczne złamania kości].

Coraz większa wiedza na temat artrozy wśród lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, wzrost doświadczenia w chirurgicznym leczeniu tej choroby wśród ortopedów, coraz większe doświadczenie w alloplastykach stawów gromadzone przez poszczególne ośrodki urazowo-ortopedyczne powoduje częstsze niż uprzednio ustalanie wskazań do wszczepienia endoprotezy stawu, zgodnie ze standardami międzynarodowymi.

Wzrosły także oczekiwania pacjentów na szybkie i trwałe uwolnienie ich od bólu i znaczną poprawę funkcji motorycznej.

U zbiegu tych dwóch zjawisk znajdują się takie zagadnienia, jak zakres prawa pacjenta do bezpłatnej opieki zdrowotnej, dostępność do kupowanych w ubiegłych latach w ramach zakupów centralnych endoprotez, co wynikało z finansowych możliwości budżetu Ministerstwa Zdrowia, a także liczba wszczepów kupowana przez Regionalne Kasy Chorych.

Osobne i narastające gwałtownie zagadnienie stanowi problem tzw. operacji rewizyjnych. Duża różnorodność typów endoprotez stawów stosowanych w Polsce w latach poprzednich [część z protez nie sprawdziła się w dłuższych obserwacjach klinicznych], przestarzałe techniki cementowania [bez użycia specjalnych aplikatorów], błędy techniczne popełniane przy osadzaniu wszczepów wynikające z niedostatecznego lub braku przeszkolenia praktycznego spowodowały, że operacje naprawcze po uprzednich alloplastykach są wykonywane coraz częściej. Na podstawie badań klinicznych określono np. tzw. czas przeżycia protezy typu Wellera [najczęściej stosowana w latach ubiegłych proteza cementowa w Polsce] na ok. 7 lat. Podobnie długi jest czas przeżycia endoprotez bezcementowych stosowanych uprzednio w naszym Kraju. Czasu przeżycia endoprotez stawu kolanowego w Polsce z uwagi na dużo rzadsze, w porównaniu z protezami stawu biodrowego ich stosowanie nie określono na większym materiale klinicznym.

Liczba infekcji po wszczepieniu endoprotezy jest na szczęście niewielka, aczkolwiek są ośrodki w Polsce, gdzie dokonuje się implantacji na salach operacyjnych do tego nie przystosowanych, co odbija się na wynikach pooperacyjnych. Średnia światowa infekcji pooperacyjnych po alloplastykach wynosi poniżej 1% dla endoprotez stawu biodrowego i ok.1-2% dla endoprotez stawu kolanowego.

Najczęstszym powodem przeprowadzania operacji rewizyjnych jest tzw. aseptyczne obluzowanie elementu protezy stawu. Nierzadko obluzowaniu protezy towarzyszy rozległa destrukcja tkanki kostnej wokół wszczepu wynikająca z przyczyn mechanicznych oraz toksycznych [destrukcyjne działanie cementu i drobin polietylenu powstałych w wyniku ścierania]. Operacja rewizyjna wymaga dużego doświadczenia zespołu chirurgicznego, często stosowania przeszczepów kostnych allogenicznych z banku kostnego oraz użycia protez o specjalnej konstrukcji, tzw. protez rewizyjnych. Może ona być wykonywana jedynie w kilku najbardziej doświadczonych Ośrodkach w Polsce, które udokumentowały swoje osiągnięcia w tym zakresie w praktyce oraz podczas konferencji naukowych poświęconych temu zagadnieniu. Koszt takiej operacji kilkakrotnie przewyższa koszt operacji pierwotnej [profilaktyka antybiotykowa, wszczepy dodatkowe, jak metalowe siatki, obejmy, przeszczepy kostne].

W Warszawskiej Klinice Ortopedycznej AM od kilku lat liczba wykonywanych operacji rewizyjnych gwałtownie rośnie i obecnie od dwóch lat na ponad 400 wszczepianych endoprotez stawu biodrowego rocznie około 100 stanowią operacje rewizyjne. Z uwagi na największe doświadczenie w Polsce leczeni są w Klinice pacjenci z terenu całego Kraju.

3. DANE LICZBOWE O WSZCZEPIANYCH ENDOPROTEZACH STAWU BIODROWEGO I KOLANOWEGO.

Alloplastyka stawu biodrowego i kolanowego jest obecnie uznanym i powszechnym standardem leczenia w przypadkach zniszczenia stawu. Uwolnienie pacjenta od bólu i przywrócenie funkcji kończyny, nierzadko umożliwiające odzyskanie samodzielności życiowej to niepodważalne zalety operacji.

Interesujące są dane o liczbach wszczepianych endoprotez w niektórych krajach Europy oraz w USA.

W USA wszczepianych jest ponad 200.000 endoprotez stawu biodrowego rocznie, a w tak małych relatywnie krajach, jak Szwecja i Norwegia łącznie 15.000. Liczby wsczepianych rocznie endoprotez stawu kolanowego są w tych krajach podobne.

Tab. 1. Liczba wszczepionych w 1998 r. endoprotez w niektórych krajach europejskich.

	Niemcy	Francja	Polska	Czechy	Węgry
Populacja (mln)	82,4	58,0	38,0	10,0	10,8
Operacje /100 tys
Staw biodrowy	137,5	160,3	18,9	89,9	54,2
Staw kolanowy	61,7	56,9	2,0	23,8	20,7
Liczba wszczepionych endoprotez
Staw biodrowy	113,320	93,000	7,200	8,999	5,689
Staw kolanowy	50,870	33,000	750	2,380	2,172

Tab. 2. Liczba wszczepionych w 1999 r. endoprotez w niektórych krajach europejskich.

	Węgry	Czechy	Słowenia	Chorwacja
Staw biodrowy - cementowe	5,100	7,800	1,300	1,200
Staw biodrowy - bezcementowe	900	860	250	150
Staw kolanowy	1500	1900	360	310

Czas oczekiwania na operację w krajach europejskich wydłuża się i dla ubezpieczonych w ramach narodowych funduszy zdrowia osiąga obecnie niekiedy 2 lata w Szwecji i Wielkiej Brytanii. W Polsce czas oczekiwania na operację waha się od roku do 3 lat [dane szacunkowe].

Tab. 3. Liczba wszczepionych w 1998 r endoprotez w Polsce (wg danych Banku Endoprotez)

	Staw biodrowy - cementowe	Staw biodrowy - bezcementowe	Staw kolanowy
Przydzielono z banku endoprotez	2,284	1,122	567
Wszczepiono	5,503	1,930	780

Tab. 4. Przewidywane liczby wszczepionych endoprotez w 2000 r. w porównaniu z rokiem 1990 (staw biodrowy)

Rok	Niemcy	Europa	USA	Łącznie
1990	105,000	341,200	234,900	681,000
2000	151,400	543,200	288,400	1,000,000

Tab. 5. Przewidywane liczby wszczepionych endoprotez w 2000 r. w porównaniu z rokiem 1990 (staw kolanowy)

Rok	Niemcy	Europa	USA	Łącznie
1990	14,200	55,300	151,900	221,400
2000	45,200	151,300	329,200	525,700

Dane o liczbach wszczepianych endoprotez stawów w Polsce są jedynie szacunkowe i bardzo niekompletne. Pomimo licznych deklaracji woli nie udało się w latach ubiegłych stworzyć systemu analizy ilościowej endoprotezoplastyk. Dopiero w 1999 roku w Klinice Ortopedii AM w Warszawie utworzono bank informacji o użytych wszczepach, prowadzony w 1999 roku na zasadach pracy społecznej. Rejestr działał przy Banku Technicznych Środków Ortopedycznych w Warszawskiej Klinice Ortopedycznej. Zbierane tu są i opracowywane komputerowo Karty Użytego Wszczepu wypełniane obligatoryjnie przez każdego operatora, niezależnie od miejsca operacji [zakład publiczny, niepubliczny] oraz od źródła finansowania endoprotezy [zakup; centralny, przez pacjenta, sponsora, Kasę Chorych i inne]. Analiza zgromadzonych danych umożliwi określenie liczby wszczepionych endoprotez w skali całego Kraju, typów endoprotez oraz liczbę wczesnych powikłań..

Rozszerzeniem Banku Informacji o Endoprotezach jest stworzenie od roku 2000 Rejestru Endoprotez. Ośrodki, które zadeklarują chęć udziału w Rejestrze będą nadsyłały rozbudowane karty obserwacji endoprotezy, która to karta obejmuje wiele aspektów alloplastyki oraz umożliwia śledzenie losów endoprotezy.

Zaopatrzeniem ośrodków w endoprotezy stawu biodrowego i kolanowego kierował Bank Endoprotez powołany w 1979 roku zarządzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej i zlokalizowany przy Klinice Ortopedycznej Akademii Medycznej w Warszawie, przy ul. Lindleya 4.

Do zadań Banku należało początkowo podejmowanie decyzji o rodzaju sprowadzanych endoprotez stawów oraz ich rozdziale do Klinik i Oddziałów Urazowo-Ortopedycznych. Obecnie Bank jest ośrodkiem realizującym na zlecenie Ministerstwa Zdrowia, przy organizacyjnym wsparciu Akademii Medycznej w Warszawie, centralne zakupy endoprotez stawów. Bank nadzorował rozdział protez do poszczególnych Ośrodków oraz sporządzał sprawozdania z wykorzystania przydzielonych wszczepów. Od 1999 roku prowadzony jest Rejestr Użytych Wszczepów oraz Rejestr Endoprotez.

Liczba kupowanych centralnie endoprotez od początku działalności Banku była daleko niewystarczająca. Co więcej, popularyzacja wszczepiania endoprotez stawu biodrowego i kolanowego, jako skutecznej metody terapeutycznej z jednej strony, oraz znaczne zwiększenie liczby Ośrodków ortopedycznych przeprowadzających te operacje spowodowało relatywny spadek pokrycia zapotrzebowania na endoprotezy z ok. 30% na początku lat 80., w 1996 roku do 20% i w 1998 roku do 10%. Liczby endoprotez zakupionych w latach 1996-1999 zestawiono w tabeli.

Tab. 5. Liczba endoprotez zakupionych centralnie w latach 1996 - 1999

Rok	Protezy stawu biodrowego		Protezy stawu kolanowego
		Cementowe		Bezcementowe
1996	1520	1310	460
1997	2284	1112	567
1998	1638	843	581
1999	1922	927	636

W zakupach w 1998 oraz 1999 roku rozszerzono asortyment w porównaniu z poprzednimi przetargami uwzględniając konieczność zaopatrzenia Ośrodków wykonujących operacje rewizyjne w dodatkowe wszczepy [metalowe siatki, pierścienie, obejmy].

Od 1997 roku kwota wydzielana przez Ministerstwo Zdrowia na zakup w ramach Banku Technicznych Środków Ortopedycznych jest podobna i wynosiła odpowiednio: tys. zł 1997 rok - ponad 15.000 tys.zł., 1998 rok - 16.000 tys zł., w 1999 - nieco ponad 20.000 tys. zł.

Obecnie w Polsce według danych szacunkowych, zapotrzebowanie na endoprotezy stawu biodrowego należy ocenić na ok. 30 tys. rocznie, a stawu kolanowego 15 tys. rocznie. Roczne zapotrzebowanie na operacje rewizyjne wynosi ok. 300. Tak więc z analizy ilości zakupionych w ramach zakupu centralnego endoprotez wynika, że pokrycie zapotrzebowania krajowego na endoprotezy stawu biodrowego wynosiło w roku 1999 ok. 10%, a na protezy stawu kolanowego zaledwie 5%.

Przyjmując, że roczne zapotrzebowanie na endoprotezy w Polsce wynosi: endoprotezy cementowe stawu biodrowego - 25 tys. [średnia cena protezy ok. 2.000 zł.], endoprotezy bezcementowe stawu biodrowego - 8 tys. [średnia cena protezy ok. 6.000 zł.], endoprotezy rewizyjne stawu biodrowego - 300 [cena protezy ok.3.000 zł.], endoprotezy poresekcyjne stawu biodrowego - 50 [cena protezy ok.6.000 zł.], endoprotezy stawu kolanowego - 15 tys. [cena protezy ok. 4.500 zł.], endoprotezy rewizyjne stawu kolanowego - 200 [cena protezy ok.9.000 zł.]

Corocznie należy zakupić odpowiednią liczbę opakowań cementu chirurgicznego [opakowania 40 g, 20 g, z antybiotykiem], korki plastikowe do jamy szpikowej oraz aplikatory i mieszalniki do cementu za sumę ok.1.200 tys. zł., a także panewki cementowe i bezcementowe , metalowe siatki elastyczne, pierścienie metalowe oraz obejmy stosowane przy operacjach rewizyjnych za sumę ok. 1.000 tys. zł.

Tab. 6. Roczne zapotrzebowanie na endoprotezy stawu biodrowego i kolanowego.

Endoprotezy stawu biodrowego	Liczba	Cena jednostkowa w PLN	Razem zł.
- cementowe	25 000	2 000	50 000 000
- bezcementowe	8 000	6 000	48 000 000
- rewizyjne	300	3 000	900 000
- poresekcyjne	50	6 000	300 000
Endoprotezy stawu kolanowego
- kłykciowe	15 000	4 500
- rewizyjne	200	9 000	1 800 000
Cement chirurgiczny i aplikatory			1 200 000
Wszczepy dodatkowe			1 000 000
Razem			103 200 000

4. CEL PROGRAMU.

Ograniczenie niepełnosprawności wynkającej z dysfunkcji stawów spowodowanych zmianami zwyrodnieniowo - zapalnymi poprzez wszczepianie endoprotez stawów biodrowego i kolanowego oraz endprotez onkologicznych.

Cele szczegółowe;

• zwiększenie dostępności do zabiegów wszczepienia endoprotez,

• zwiększenie dostępności do zabiegów rewizyjnych po wszczepieniu endoprotez.

• określenie ilości wszczepionych endoprotez w skali całego Kraju, ich typów oraz wczesnych powikłań.

• utworzenie Rejestru Endoprotez. Ośrodki, które zadeklarują chęć udziału w Rejestrze będą nadsyłały karty obserwacji endoprotezy, karta obejmie wiele aspektów alloplastyki oraz umożliwi śledzenie losów endoprotezy.

• opracowanie standardów postępowania diagnostycznego i leczniczego w totalnych alloplastykach pierwotnych i rewizyjnych stawu biodrowego i kolanowego [algorytmy postępowania diagnostycznego, zasady kwalifikacji do zabiegu, techniki operacyjnej, postępowania przed i pooperacyjnego].

5. REALIZACJA PROGRAMU.

Realizatorami programu będą Regionalne Kasy Chorych, ośrodki dokonujące wszczepów enoprotez; w ortopedii i reumoortopedii oraz ośrodki wykonujące operacje rewizyjne.

Dobór Ośrodków realizujących.

Kryteria doboru ośrodków;

1. Zespół co najmniej 2 specjalistów ortopedów, kierowany przez osobę ze stażem nie krótszym niż 10 lat, 2 fizjoterapeutów w tym 1 mgr rehablitacji ruchowej lub fizjoterapii.

2. Wydzielone sale chorych dla potrzeb ortopedii spośród sal urazowo-ortopedycznych.

3. Zapewnienie warunków eliminujących powikłania septyczne wśród pacjentów w oddziale.

4. Bezpośredni dostęp do zaplecza rehabilitacyjnego /oddział rehabilitacji, z-d rehabilitacji/

5. Dysponowanie na bloku operacyjnym jedną salą operacyjną przeznaczoną wyłącznie do planowych zabiegów ortopedycznych.

6. Wykonywanie przez ośrodek rocznie co najmniej 50 totalnych alloplastyk stawu biodrowego oraz 10 alloplastyk stawu kolanowego.

7. Ośrodek upoważniony w ramach programu do przeprowadzania operacji rewizyjnych powinien dołączać opinię Krajowego Konsultanta w dziedzinie ortopedii.

8. Zobowiązanie ośrodka do przesłania Karty Użytego Wszczepu do Centralnego Rejestru prowadzonego w Klinice Ortopedycznej w Warszawie, ul. Lindleya 4 oraz Karty Obserwacji Endoprotezy Stawu Biodrowego i Karty Obserwacji Endoprotezy Stawu Kolanowego.

Ewaluacja programu.

Ocena programu zostanie dokonana na podstawie analizy statystycznej przesłanych kart dokumentacyjnych do Centralnego Rejestru Endoprotez. Obejmie ona dane dotyczące;

• ilości wszczepianych endoprotez i ich rodzajów,

• ilość operacji rewizyjnych,

• jakości udzielonego świadczenia.

Wysokość środków na realizację programu w roku 2000;

ogółem - 24675 tys.zł

Tryb udostępniania środków;

Zgodny z zapisami ustaw z dnia 28 listopada 1998 roku o finansach publicznych, z dnia 10.06.1994 roku o zamówieniach publicznych, z dnia 30 sierpnia 1991 roku o zakładach opieki zdrowotnej oraz rozporządzenia Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 31.12.1998 r. w sprawie warunków i trybu przekazywania samodzielnemu publicznemu zakładowi opieki zdrowotnej środków publicznych oraz sposobu kontroli ich wykorzystania.

1. Minister Zdrowia na podstawie informacji o liczbie osób ubezpieczonych w Regionalnych Kasach Chorych dokona podziału środków przeznaczonych na realizację programu przez poszczególne Kasy Chorych.

2. Minister Zdrowia w drodze umów zleci Kasom Chorych dokonanie wyboru ośrodków wszczepiających endoprotezy według określonych wyżej kryteriów oraz przekazanie środków na zakup endoprotez do wybranych zakładów opieki zdrowotnej dokonujących wszczepów.

Podział środków przewidzianych na realizację programu w roku 2000.

Nr Kasy		Nazwa Kasy		Liczba Ubezpieczonych		% Ubezpieczonych		Środki na realizację programu w zł.
01		Dolnośląska		2 528 463		6,69		1 650 757
02		Kujawsko-Pomorska		1 931 664		5,12		1 263 360
03		Lubelska		2 121 001		5,62		1 386 735
04		Lubuska		854 145		2,27		560 123
05		Łódzka		2 405 653		6,37		1 571 798
06		Małopolska		2 986 122		7,91		1 951 792
07		Mazowiecka		4 545 443		12,02		2 965 935
08		Opolska		905 386		2,39		589 732
09		Podkarpacka		2 006 585		5,32		1 312 710
10		Podlaska		1 153 874		3,06		755 055
11		Pomorska		1 910 595		5,06		1 248 555
12		Śląska		4 574 164		12,01		2 963 468
13		Świętokrzyska		1 239 491		3,29		811 808
14		Warmińsko-Mazurska		1 298 116		3,44		848 820
15		Wielkopolska		3 330 593		8,81		2 173 867
16		Zachodniopomorska		1 470 096		3,89		959 858
17		BKChSM		2 541 824		6,73		1 660 627
RAZEM				37 803 251		100		24 675 000

1

2

---