FARMAKOTERAPIA NZK

TLEN

• podaje się go w wysokim stężeniu wszystkim chorym z NZK

• gdy chory oddycha samodzielnie, należy stosować wysokie stężenie tlenu przy użyciu maski z rezerwuarem

• celem tlenoterapii jest utrzymanie PaO2 na poziomie około 13kPa = 100mmHg lub SaO2 97-100%

• najniższe tolerowane wartości to 8kPa (60mmHg) lub SaO2 = 90%

• u chorych z POChP utrzymuje się saturację 90-92%, a PaO2 8kPa (60mmHg)

ADRENALINA

• wskazania: zatrzymanie krążenia bez względu na etiologię

• dawka: 1mg i.v. / i.o. co 3min.

• rozcieńczenia:

• 1 do 10 000 (10ml zawiera 1mg adrenaliny)

• 1 do 1 000 (1ml zawiera 1mg adrenaliny)

• przy braku dostępu i.v. / i.o. podaje się 3mg adrenaliny dotchawiczo po rozcieńczeniu wodą do iniekcji do 10ml

• duże dawki mogą po przywróceniu krążenia spowodować tachykardię, niedokrwienie serca, VF, VT

• po przywróceniu rytmu dającego perfuzję, jeżeli podanie adrenaliny jest niezbędne, podaje się ją przez miareczkowanie (50-100μg) do uzyskania właściwego stężenia

• działanie: sympatykomimetyk na receptory α i β

1. α1 i α2 - obkurczenie łożyska naczyniowego i wzrost ciśnienia perfuzji mózgowej i wieńcowej

2. β1 - przyspieszenie czynności serca i wzrost siły skurczów mięśnia sercowego → wzrost zużycia tlenu przez serce ; działanie β-adrenergiczne może też zwiększać przepływ mózgowy i wieńcowy

3. może mieć działanie arytmogenne; po resuscytacji może powodować nawrót VF

WAZOPRESYNA

• fizjologicznie występujący hormon o działaniu antydiuretycznym

• w bardzo dużych dawkach silnie obkurcza naczynia przez stymulację receptorów V1 w mięśniach gładkich

• stosowana w dawce 40U i.v.

AMIODARON

• wskazania: uporczywe migotanie komór, częstoskurcz komorowy bez tętna

• dawka: 300mg i.v.

• działanie:

1. stabilizuje błonę komórkową przez wydłużenie czasu trwania potencjału czynnościowego i okresu refrakcji w kardiomiocytach przedsionków i komór

2. zwalnia przewodnictwo przedsionkowo-komorowe i w obrębie dodatkowych dróg przewodzenia

3. niewielkie ujemne działanie inotropowe

4. rozszerza naczynia obwodowe (blokowanie rec. α)

5. hipotenjsę częściej powoduje jednak rozpuszczalnik (Polysorbate 80) uwalniający histaminę

• objawy uboczne: hipotensja, bradykardia, zapalenie zakrzepowe naczynia przy podaniu do żyły obwodowej

• przy przewlekłym stosowaniu:

• zaburzenia czynności tarczycy

• neuropatia obwodowa

• nacieki w płucach, wątrobie

• mikrozłogi w rogówce

• stosuje się po 3.wyładowaniu: 300mg i.v. w 20ml 5% Glc

LIDOKAINA

• wskazania: przy braku dostępności amiodaronu przy VF lub VF bez tętna

• dawkowanie:

• 100mg i.v. (1-1,5mg/kg);

• w razie potrzeby dodatkowo podać 50mg;

• dawka całkowita 3mg/kg w ciągu 1.godziny leczenia

• lidokaina jest metabolizowana w wątrobie

• jest mniej skuteczna w hipokaliemii i hipomagnezemii

• działanie:

1. stabilizuje błony komórkowe; wydłuża okres refrakcji miocytów; zmniejsza automatyzm komór i hamuje ich ektopową działalność

2. minimalnie wpływa na aktywność elektryczną tkanek prawidłowych

3. podnosi próg migotania komór

4. przedawkowanie powoduje: parestezje, senność, splątanie, drgawki

5. działanie depresyjne na serce leczy się płynoterapią i wazopresorami

SIARCZAN MAGNEZU

• wskazania i dawkowanie:

* oporne na defibrylację migotanie komór z hipomagnezemią	2g i.v. w bolusie; można powtórzyć po 10-15min.
tachyarytmie komorowe z hipomagnezemią Torsades de pointes migotanie przedsionków zatrucie digoxiną	2g i.v. w ciągu 10 min.

• działanie:

1. zmniejsza obszar zawału

2. poprawia skurczową odpowiedź ogłuszonego myocardium

3. zmniejsza uwalnianie acetylocholiny

4. zmniejsza wrażliwość płytki nerwowo-mięśniowej

• hipomagnezemia często występuje z: hipofosfatemią, hiponatremią, hipokalcemią, hipokaliemią

• hipomagnezemia: wzrost kardiotoksyczności digoxiny

ATROPINA

• wskazania:

• asystolia

• PEA: QRS < 60/min.

• bradykardia

• dawkowanie:

• 3mg jednorazowo (asystolia, PEA)

• 0,5mg co 3 min. do dawki 3mg (bradykardia)

• działanie:

1. antagonizuje działanie acetylocholiny na receptory muskarynowe

2. blokuje wpływ nerwu błędnego na węzeł zatokowo-przedsionkowy i przedsionkowo-komorowy

3. zwiększanie automatyzmu węzła zatokowego i przewodzenia w węźle AV

• objawy uboczne:

1. pogorszenie widzenia

2. suchość w jamie ustnej

3. retencja moczu

4. splątanie - u osób w wieku podeszłym

WAPŃ

• wskazania - PEA spowodowana przez:

• hiperkaliemię

• zatrucie blokerami kanału wapniowego

• hipermagnezemię

- dawkowanie: 10 ml 10% CaCl i.v.

PŁYNOTERAPIA

• hipowolemia jest jedną z potencjalnie odwracalnych przyczyn zatrzymania krążenia

• należy unikać stosowania roztworów glukozy (szybko przemieszczają się poza łożysko naczyniowe; powodują hiperglikemię)

• przy krwawieniu wewnętrznym należy zmniejszyć podaż płynów po uzyskaniu wyczuwalnego tętna na tętnicy promieniowej i rozważyć natychmiastowy zabieg operacyjny

• nadmierna ilość przetaczanych płynów może nasilać krwawienie i rozcieńczać czynniki krzepnięcia

• przy braku hipowolemii podaż nadmiernej ilości płynów może być szkodliwa

WODOROWĘGLAN SODU

• wskazania:

• hiperkaliemia zagrażająca życiu lub towarzysząca NZK

• przedawkowanie trójcyklicznych antydepresantów

• pH < 7,1 - kontrowersyjne

• dawkowanie: 50ml 8,4% roztworu NaHCO3 i.v.

• działanie:

• uwalniając CO2 dyfundujący do komórek nasila kwasicę wewnątrzkomórkową

• działa ujemnie inotropowo na niedokrwiony mięsień sercowy

• dostarcza duże ilości osmotycznie aktywnego ładunku sodu, co jest obciążeniem dla układy krążenia i mózgu

• utrudnia oddawanie tlenu w tkankach przez przesunięcie krzywej dysocjacji i hemoglobiny w lewo

• przy podawaniu dwuwęglanów należy zwiększyć wentylację, gdyż jon wodorowęglanowy jest wydalany przez płuca jak CO2

TERAPIA TROMBOLITYCZNA W TRAKCIE CPR

• w przypadku podania leków trombolitycznych w trakcie NZK należy rozważyć prowadzenie CPR przynajmniej przez 60-90min.

• wskazania: prawdopodobne lub udowodnione NZK spowodowane zatorem tętnicy płucnej

• działanie: fibrynoliza

• dawkowanie:

• Tenecteplase 500-600μg/kg i.v. w czasie 10 sekund

• Alteplaza (r-tPA) 10mg i.v. w czasie 1-2 min.; następnie wlew i.v. 90mg/2h

LEKI STOSOWANE W STANACH ZAGROŻENIA ZATRZYMANIEM KRĄŻENIA

ADENOZYNA

• można ją stosować jedynie w warunkach umożliwiających monitorowanie, gdyż w trakcie jej stosowania mogą występować krótkotrwałe okresy zatrzymania pracy komór

• można ją stosować u chorych z częstoskurczem o szerokich zespołach QRS, którego etiologia jest nieznana

• nie ma istotnego działania inotropowo ujemnego (nie ma spadku rzutu serca i hipotensji)

• można stosować u chorych otrzymujących β-blokery

• przed podaniem należy poinformować chorego o:

• dyskomforcie w klatce piersiowej

• nudnościach

• uderzeniach gorąca

- interakcje:

• teofilina blokuje działanie adenozyny

• karbamazepina oraz stan po przeszczepie serca - w tych przypadkach obserwowane jest znaczne nasilenie efektu działania adenozyny

• w przypadku WPW - ułatwia przewodnictwo przez dodatkową drogę przewodzenia

• dawkowanie: 6mg; następnie co 1-2min. po 12mg 2x

• działanie:

• obniża przewodnictwo przez węzeł przedsionkowo-komorowy

• skuteczna w leczeniu SVT prowokowanymi pętlami re-entry

• uwidacznia wyjściowy rytm przedsionków w przypadku innych częstoskurczów z wąskimi zespołami QRS

• po podaniu należy szybko przepłukać naczynie roztworem 0,9% NaCl ze względu na krótki czas połowicznego rozpadu: 10-15sek.

AMIODARON

• wskazania:

• kontrola stabilnego hemodynamicznie VT, polimorficznego VT oraz tachykardia z szerokimi zespołami QRS niewiadomego pochodzenia

• napadowe SVT oporne na działanie adenozyny, stymulację nerwu błędnego, blokadę przewodnictwa przedsionkowo-komorowego

• kontrola szybkiej czynności komór w przebiegu arytmii przedsionkowych współistniejących z dodatkową drogą przewodzenia

→ dawkowanie: 300mg i.v. 20-60 min.; następnie wlew 900mg/24h

* tachykardia niestabilna hemodynamicznie nie reagująca na kardiowersję

→ dawkowanie: 300mg i.v. w 10-20 min.; następnie wlew 900 mg / 24h; dodatkowo można powtórzyć wlew 150mg do maksymalnej dawki 2g/24h

• amiodaron jest preferowanym lekiem u chorych z ciężkim upośledzeniem funkcji serca w przypadku przedsionkowych i komorowych zaburzeń rytmu

• objawy uboczne:

• bradykardia

• hipotensja

• zakrzepowe zapalenie żył

• interakcje:

• ma efekt addycyjny z β-blokerami i blokerami kanału wapniowego

• podnosi stężenie digoxyny i warfaryny w osoczu

ASPIRYNA

• wskazania: ostre zespoły wieńcowe

• dawka: 300-325 mg p.o.; następnie 75mg/24h

• działanie:

• znacząco redukuje ryzyko zgonu sercowego

• po 30 min. - działanie antyagregacyjne

ATROPINA

• wskazania:

• bradykardia zatokowa, przedsionkowa lub węzłowa, z objawami niestabilności hemodynamicznej

• bradykardia związana ze wzrostem napięcia nerwu błędnego

• dawka: 0,5-1mg do dawki max.3mg

BLOKERY β-ADRENERGICZNE

• wskazania:

• regularny częstoskurcz z wąskimi zespołami QRS nie poddający się kontroli za pomocą stymulacji nerwu błędnego ani użycia adenozyny

• kontrola częstości AV i trzepotania przedsionków, jeśli czas trwania zaburzeń rytmu jest mniejszy niż 48h przy zachowaniu funkcji komór

• dawkowanie:

• Atenolol (β1) 5mg i.v. podawane przez 5min.

• Metoprolol (β1) 2-5mg i.v. co 5min. do dawki 15mg

• Propranolol (β1 β2) 100μg/kg i.v. w trzech równych 2-minutowych odstępach czasu

• Esmolol (β1) 500μg/kg i.v. przez 1min.; następnie wlew 50-200 μg/kg/min.

• działanie:

• zmniejszają efekt krążących katecholamin, częstość skurczów serca, obniża RR

• mają działanie kardioprotekcyjne u chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi

• działania uboczne:

• bradykardia

• zwolnienie węzła przedsionkowo-komorowego

• hipotensja

• skurcz oskrzeli

• przeciwwskazania:

• blok II i III˚

• hipotensja

• ciężka zastoinowa niewydolność krążenia

• skurcz oskrzeli

BLOKERY KANAŁU WAPNIOWEGO

• wskazania: tak jak w przypadku uprzednio podanych dla β-blokerów

• dawkowanie:

• Werapamil 2,5-5mg i.v. przez 2min.

→ przy braku efektu: 5-10 mg co 15-30min. do dawki max. 20mg; po podaniu każdej dawki należy dokładnie ocenić stan chorego

• Diltiazem 15-20mg i.v. przez 2 min. 0,25mg/kg; można podać kolejną dawkę 0,35mg/kg

• działania uboczne:

• uderzenia gorąca

• bóle głowy

• ↓ RR

• ↓ kurczliwości mięśnia sercowego

• ↓ rzutu serca

• przeciwwskazania: AF lub trzepotanie przedsionków w przebiegu zespołu WPW

• działanie: zwalnianie przewodnictwa w węźle przedsionkowo-komorowym

DIGOXYNA

• wskazania: migotanie przedsionków z szybką czynnością komór

• dawkowanie: 500μg i.v. w 30min. w 5% Glukozie (50ml); dawkę tę można powtórzyć

U osób o niskiej masie ciała, w podeszłym wieku, w złym stanie ogólnym

- należy zmniejszyć dawkę wysycającą

działanie:

• zwolnienie czynności komór poprzez:

• zwiększenie napięcia nerwu błędnego

• tłumienie odpowiedzi z baroreceptorów i przez to obniżenie aktywności układu współczulnego

• wydłużanie okresu refrakcji węzła przedsionkowo-komorowego

• zwiększenie kurczliwości i automatyzmu mięśnia sercowego

• zmniejszenie przewodzenia we włóknach Purkinjego

DOBUTAMINA

• wskazania:

• hipotensja nie spowodowana hipowolemią

• wstrząs kardiogenny

• często z wyboru w okresie poresuscytacyjnym oraz u chorych z obrzękiem płuc, gdy hipotensja uniemożliwia stosowanie innych leków rozszerzających naczynia

• działanie:

• syntetyczna katecholamina działająca na β1 β2 α1

• inotropowo dodatnio β1

• rozszerzenie naczyń krwionośnych β2

• zwiększa rzut serca

• zwiększa zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen

ADRENALINA

• wskazania i dawkowanie:

• lek II rzutu we wstrząsie kardiogennym: 0,05-1μg/kg/min.

• alternatywa dla zewnętrznej elektrostymulacji w przypadku bradykardii: 2-10μg/min.

• anafilaksja: 0,5ml (roztwór 1:1000) i.m.; powtórzyć po 5 min.; roztwory i.v. 1: 10 000 lub 1: 100 000 po 50-100μg

• działanie:

• agonista α i β

• ↑ kurczliwości mięśnia sercowego; skurcz naczyń

• ↑ RR

• ↑ rzutu serca

• może powodować niedokrwienie jelit, ↑ obciążenia następczego (afterload), tachykardię

NORADRENALINA

wskazania:

• głęboka hipotensja z niskim oporem obwodowym (wstrząs septyczny) bez hipowolemii

• alternatywa dla adrenaliny we wstrząsie kardiogennym

Dawkowanie: 0,05-1μg/kg/min.

Działanie:

- agonista receptorów α i β

• silnie obkurcza łożysko naczyniowe

• niewielki wpływ inotropowo dodatni

• zwiększenie rzutu serca

• zwiększa zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen

DOPAMINA

Wskazania: hipotensja bez hipowolemii

Dawkowanie: 1-10μg/kg/min.

Działanie:

• jest prekursorem adrenaliny i noradrenaliny

• działa na receptory: D1 , D2 , α1 , β1

• dawka 1-2μg/kg/min. rozszerza naczynia nerkowe

• dawka 2-10μg/kg/min. zwiększa rzut serca, podnosi RR, ↑wazokonstrykcji

• zaburzenia rytmu

• zwiększa zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen; pogorszenie jego ukrwienia

LIDOKAINA

Wskazania: stabilny hemodynamicznie częstoskurcz komorowy

Dawkowanie: 50mg co 5 min. do max dawki 200mg

NALOXON

Wskazania: przedawkowanie opioidów

Dawkowanie: 400-800μg i.v. co 2-3min.; można powtarzać do 10mg

Działanie: antagonista receptorów: μ, δ, κ

NITRATY

Wskazania i dawkowanie:

• profilaktyka i łagodzenie objawów dusznicy bolesnej: NTG 300-600μg s.l.

• niestabilna dusznica bolesna: 400μg s.l. (aerozol); tabletki wchłaniające się przez śluzówkę policzka 1-5mg

• zawał mięśnia sercowego: tabletki 5mg, przezskórnie - 5-15mg

• ostra lub przewlekła niewydolność lewokomorowa: NTG 10-200μg/min. i.v.; jedno- lub dwuazotan izosorbitolu 10-80mg p.o.

Azotany podawane podjęzykowo lub przez śluzówkę policzka

działają po 1-2min. W przypadku wystąpienia objawów niepożądanych preparat można szybko i łatwo usunąć.

Działanie:

• relaksacja mięśniówki gładkiej naczyń krwionośnych

• większy spadek obciążenia wstępnego niż następczego

• zwiększenie przepływu wieńcowego

• rozszerzenie naczyń wieńcowych

---