Zatrucie alkoholem metylowym

(metanol, karbid , spirytus drzewny)

jest bezbarwny, łatwopalny, ma właściwości narkotyczne, choć słabsze od etanolu

Występowanie, narażenie

środek zapobiegający zamrożeniu i lakierów oraz składnik środków myjących i czyszczących, znajduje się również w politurze meblowej oraz dodawany jest w celu skażenia alkoholu etylowego. Etanol skażony alkoholem metylowym i innymi związkami jest bardziej toksyczny niż wynikałoby to z łącznej zawartości obu alkoholi i może zagrażać zdrowiu i życiu!!!

Losy w organizmie

szybko wchłania się z układu oddechowego, przewodu pokarmowego oraz przez skórę. Po wchłonięciu się do krwi przemieszcza się do narządów i tkanek , w których gromadzi się proporcjonalnie do ich uwodnienia. Przemiany polegają na rozkładaniu do kwasu mrówkowego który utlenia się do dwutlenku węgla i wody. Metanol jest metabolizowany i wydalany z szybkością ok. 5-krotnie mniejszą niż alkohol etylowy. Po pojedynczej dawce wydalanie przez płuca i nerki trwa co najmniej cztery doby.

Mechanizm działania toksycznego

głównie w oku- ciele szklistym oka i nerwie wzrokowym (może nastąpić jego zanik), ponadto powoduje ciężką kwasicę pH ↓5,0, jest trucizną protoplazmatyczną powoduje zmiany zwyrodnieniowe komórek miąższu wątroby, nerek i serca. W mózgu występuje obrzęk, przekrwienie i wybroczyny.

Alkohol etylowy zmniejsza toksyczność metanolu przez hamowanie jego przemian do farmaldehydu i kwasu mrówkowego, pozwala to na wydalenie niezmienionego metanolu przez nerki.

Stężenia fizjologiczne i toksyczne

p.o. letalis zależy od osobniczej wrażliwości i czy spożyty został w formie czystej i czy jednocześnie z alkoholem etylowym, najczęściej podawane są wartości wahające się w granicach 340mg-1,2 g/kg, wystarczy już 30 ml, większość jako dawkę śmiertelną ustala 60-100 ml dla dorosłego

Obraz kliniczny - przebieg zatrucia

objawy zatrucia występują późno, nawet po upływie doby od spożycia trucizny, a w przypadku równoczesnego spożycia alkoholu etylowego czas ten może się jeszcze wydłużyć. Niezwykle istotna jest świadomość, iż intensywność zapachu alkoholu nie zawsze jest proporcjonalna do stopnia zatrucia (stężenia metanolu we krwi) i do stanu pacjenta.

A- Zatrucie przewlekłe

Najczęściej wziewne, zawodowe (pary metanolu)- pierwszy objaw to zaburzenia widzenia, następnie pojawia się zwężenie pola widzenia, które w wyniku dalszej ekspozycji przechodzi w całkowita ślepotę.

B - Zatrucie ostre

głównie drogą doustną - bezpośrednio po spożyciu i przez następnych godzin występują objawy z ośrodkowego układu nerwowego podobnie do objawów upojenia alkoholowego;

I faza zatrucia zwana też narkotyczna

• euforia, splątanie, zaburzenia mowy oraz równowagi,

• zwolnienia reakcji chorego-senność,

• silne bóle głowy, bóle brzucha, nudności, wymioty, skóra na twarzy jest zaczerwieniona, spojówki na ogół są przekrwione, w niewielkiej liczbie przypadków pojawiają się pąrestezje i bóle łydek.

II faza zatrucia- faza kwasiczna

• hiperwentylacja - szybki, pogłębiony oddech typu Kusmeulla,

• spadek rzutu serca i hipotonii,

• objawy uszkodzenia nerek- mioglobinuria i niewydolność nerek.

III faza uszkodzenie oun

• głęboko nieprzytomny,

• napady drgawek

• porażenie ośrodka oddechowego

• hipotermia jako wyraz depresji O.U.N.

Zaburzenia widzenia mogą pojawić się już w pierwszej dobie. Początkowo pod postacią obniżenia ostrości wzroku (obj. zamieci śnieżnej), zamglenia pola widzenia, fotofobii, podwójnego widzenia aż do ślepoty włącznie. Obserwujemy rozszerzone źrenice, słabo reagujące, obrzęk siatkówki i przekrwienie tarczy nerwu wzrokowego.

Zgon 25% chorych z powodu niewydolności oddechowej, u nie leczonych w kilka godzin po utracie świadomości, u osób, które przeżyły często występuje ślepota z powodu uszkodzenia nerwu wzrokowego.

Diagnostyka - badania

-stężenie metanolu, etanolu i glikolu etylenowego,

-gazometria

- osmolarność

- jonogram, mocznik, kreatynina, morfologia, glukoza oraz badanie moczu

- RTG klatki piersiowej

- Tk  głowy konieczne jest, gdy nastąpił uraz głowy lub drgawki, mogące być wyrazem obrzęku mózgu.

Postępowanie

A - Pierwsza pomoc przedlekarska

W przypadku, gdy poszkodowany jest przytomny należy:

niezwłocznie sprowokować wymioty - działanie to jest jednak celowe w ciągu 2 godz. od spożycia, gdyż alkohol bardzo szybko wchłania się i późniejsze próby jego eliminacji są bezcelowe,

chronić przed upadkiem, urazem wskutek którego dojdzie do powikłań zatrucia,

ochrona przed wyziębieniem. Okryć poszkodowanego gdyż wskutek wzmożonej utraty ciepła (alkohol rozszerza naczynia krwionośne) może dojść do spadku temperatury ciała.

wezwać pogotowie ratunkowe lub udać się z poszkodowanym do lekarza

W przypadku, gdy poszkodowany jest nieprzytomny należy:

skontrolować parametry życiowe i przy stwierdzeniu ich braku wdrożyć postępowanie resuscytacyjne wg schematu ABC, gdy parametry są obecne należy poszkodowanego ułożyć w pozycji bocznej ustalonej. Zapewnia ona jednocześnie drożność dróg oddechowych oraz zabezpiecza poszkodowanego przed zachłyśnięciem się treścią żołądkową.

chronić przed wyziębieniem przez okrycie,

kontrolować czynności życiowe w trakcie oczekiwania na przyjazd pogotowia ratunkowego.

B - Pierwsza pomoc lekarska - etap przedszpitalny.

W związku z nieodwracalnymi uszkodzeniami do których dochodzi w przypadku zatrucia metanolem, ważne jest aby podjąć właściwe leczenie w jak najkrótszym czasie.

Gdy pacjent jest przytomny :

prowokacja wymiotów jeśli nie minęło więcej niż 2 godz. od spożycia trucizny, oraz pacjent nie wymiotował. Podajemy Apomorfinę 0,1mg/kg m.c.??! ,lub i.r. z 1 amp. Naradrolu.

założyć dostęp do żyły i podłączyć we wlewie np. mleczan Ringera 500 ml

( krystaloidy są najczęściej wystarczające do uzupełnienia płynów u ostro zatrutych pacjentów)

podać tlen 4-6 l/min,

monitorować stan pacjenta - oddech, tętno, ciśnienie krwi,

podać doustnie wysokoprocentowy (40%) napój alkoholowy w postaci ginu, whiski lub wódki, w dawce 1,5-2 ml/kg m.c. sześciokrotnie rozcieńczony wodą lub sokiem pomarańczowym. Etanol stanowi swoistą odtrutkę i blokuje metabolizm metanolu, gdyż wykazuje 100 razy większe powinowactwo do dehydrogenozy alkoholowej - enzymu biorącego udział w pierwszy etapie metabolizmu

Gdy pacjent jest nieprzytomny:

sprawdzić parametry życiowe, gdy zaistnieje potrzeba wdrożyć postępowanie resuscytacyjne,

zabezpieczyć drożność dróg oddechowych, pozycja boczna bezpieczna

podać tlen przez maskę lub cewnik nosowo-gardłowy - 4-6l/min

zapewnić dostęp do żyły i podłączyć płyn z grupy krystoloidów, który zwykle starcza do uzupełnienia objętości płynów u ostro zatrutego

założyć zgłębnik do żołądka i wykonać płukanie jeśli spełnione są warunki: poszkodowany nie wymiotował, zaś od spożycia nie minęły 2 godz. i jest zaintubowany, podanie 20g/l wodorowęglanu sody do płukania, po płukaniu zaś podanie wysokoprocentowego alkoholu przygotowanego w sposób opisany wyżej. Utrzymanie terapeutycznego stężenia etanolu jest już zadaniem szpitalnego oddziału ratunkowego lub OIT.

wyrównać hipoglikemię - każdemu pacjentowi, a w szczególności z zaburzeniami świadomości sprawdzić poziom glukozy i po wstępnym podaniu tiaminy 100mg i.V., podanie 40% glukozy 30-50ml.

chronić poszkodowanego przed wyziębieniem,

zabezpieczyć truciznę - wymiociny, resztkę alkoholu spożywanego przez poszkodowanego do identyfikacji substancji szkodliwej,

przewieść pacjenta do szpitala wykonującego dializę.

C- Postępowanie kwalifikowane - etap szpitalny

Leczenie szpitalne opiera się głównie na :

wstępnej stabilizacji :

- układu oddechowego i układu krążenia oraz podjęcia zabiegów

resuscytacyjnych,

- wykonaniu płukania żołądka z dodatkiem wodorowęglanu sodu 20g/l w ciągu 2 godz. od spożycia metanolu jeśli zabieg nie wykonano wcześniej,

- wykonaniu badań laboratoryjnych,

- wyrównaniu hipotonii,

- wyrównaniu hipoglikemii,

- wyrównaniu kwasicy- początkowo podać należy 2mEg/kg m.c. dwuwęglanu sodu i.v. w bolusie. dalsze uzupełnianie wymaga monitorowania gazometrii i  stężenia elektrolitów, gdyż głęboka kwasica pH>7,2 wymaga dużych dawek dwuwęglanów i w następstwie może doprowadzić do hipernatremii.

podanie odtrutek

Wskazaniami do zastosowania terapii etanolem jest poważne podejrzenie spożycia trucizny, kwasica z luką anionową lub osmolarna osocza. W trakcie terapii stężenie etanolu we krwi powinno być utrzymywane w granicach 100-150mg (100ml czyli 1-1,3%)-należy podać etanol chorym nieprzytomnym, dożylnie jako 10% roztwór w 5% glukozie (wyższe stężenia drażnią naczynia krwionośne) w dawce 7,5-10 ml/kg m.c. w  ciągu 30 min. średnio1,4ml/kg m.c./h. Prowadzenie hemodializy nie jest wskazaniem do przerwania terapii, istnieje wręcz konieczność zwiększenia prędkości infuzji do 2,5-3 ml/kg m.c./h.

Chorym przytomnym można podawać etanol doustnie j.w. -dawka początkowa 1,5-2 ml/kg m.c. w ciągu 30 min. następnie przeciętnie 0,3ml/kg m.c./h. Jako terapię wspomagającą stosuje się podanie kwasu foliowego w tym celu należy go podawać przez kilka dni w dawce conajmniej 24 tabletki na dobę. Ponadto podaje się tianinę 100mg co 6 godz.

przyspieszenie eliminacji

Skuteczną metodą eliminacji trucizny jest hemodializa, w trakcie której prowadzi się terapię etanolem.

Wskazaniami do leczenia hemodializą jest:

- stężenie metanolu we krwi 20-50mg (100ml)

- szybko narastające objawy kwasicy metabolicznej - pogarszanie się podstawowych funkcji życiowych,

- występujące zaburzenia widzenia,

- niewydolność nerek,

pomimo stosowania terapii etanolem lub podawania środków alkoholizujących.

Alkohol etylowy

Charakterystyka, występowanie , narażenie

Alkohol etylowy należy do najszerzej stosowanych rozpuszczalników w przemyśle. Jest używany jako środek dezynfekujący, środek do palników laboratoryjnych oraz do konserwacji - jako środek handlowy zwykle skażony odpowiednimi domieszkami o nieprzyjemnym smaku i zapachu. Głownie jednak alkohol etylowy używany jest w celach konsumpcyjnych. Przeciętne stężenie alkoholu w napojach wynosi 3-40%

Losy w organizmie

są małe i hydrofilne dzięki czemu łatwo wchłaniają się z przewodu pokarmowego i pęcherzyków płucnych, a następnie swobodnie rozprzestrzeniają się do wszystkich przestrzeni wodnych organizmu, przenika również przez skórę. Przemiana etanolu przebiega podobnie jak alkoholu metylowego, jest utleniany do kwasu octowego następnie kwas octowy utlenia się do wody i dwutlenku węgla. Ustrój metabolizuje etanol z szybkością 7-8 g czystego alkoholu na godzinę, co zmniejsza jego stężenie we krwi o 0,10-0,15% na godzinę.

Mechanizm działania toksycznego

nagromadzenie w komórekach wątroby jak i całego organizmu prowadzi do dużego zużycia przez komórki tlenu niezbędnego do utleniania tychże zredukowanych produktów, prowadzi szybko do uogólnionej kwasicy.Wywołuje to zamartwicę komórek, w tym również ośrodkowego układu nerwowego. Potwierdzeniem tego procesu jest niedocukrzenie krwi pojawiające się u alkoholików, zwiększone stężenie amin katecholowych jak również zwiększenie stężenia lipidów i triglicerydów. Działanie narkotyczne i degeneracyjne etanolu na ośrodkowy układ nerwowy jest przyczyną postępujących zmian osobowości, zanik intelektu i uczuć wyższych. Działanie hepatoksyczne można ująć jako działania toksyczne etanolu na komórkę wątrobową.

Stężenia fizjologiczne i toksyczne

Stężenie fizjologiczne alkoholu etylowego we krwi wynosi ok.0,01%. Przeciętna dawka śmiertelna dla dorosłych wynosi 300-400ml czystego alkoholu, a 40% wódki 750-1000ml/h. Działanie jest potęgowane przez jednoczesne zażywanie barbituranów i innych leków hamujących ośrodkowy układ nerwowy Przebieg zatrucia - obraz kliniczny.

A - Zatrucie przewlekłe

Jest wynikiem doustnego, wielomiesięcznego nadużywania alkoholu etylowego, które doprowadza do uzależnienia zwanego alkoholizmem.

B - Zatrucie ostre

u każdego nieprzytomnego, szczególnie w razie stwierdzenia śladów obrażeń zewnętrznych głowy, konieczne jest dokładne badanie w celu wykluczenia innych przyczyn śpiączki.

Objawy zatrucia dzieli się na cztery stadia:

stadium I - pobudzenia (stężenie we krwi 1-2%): euforia, odhamowanie, podniecenie ruchowe, zaburzenia równowagi i koordynacji, zapalenie spojówek, sucha, gorąca skóra, utrata samokontroli, niekiedy z napadami szału; pod koniec okresu zaburzenia artykulacji ( mowa bełkotliwa), ograniczenia ruchów opuszkowych, wzrok osłupiały, zaburzenia akomodacji, widzenie podwójne, rozszerzenie źrenic, zawroty głowy z uczuciem wirowania i utrudniony chód aż do zataczania się, zaburzenia czucia głębokiego z rozkojarzeniem ruchowym,

stadium II -senności (stężenie we krwi 2-2,5%o):zmącenie świadomości, po obudzeniu często agresywna postawa, źrenice wąskie lub prawidłowe, tychykardia, niedoczulica, czasami zwiotczenie mięśni,

stadium III - zamroczenie ( stężenie we krwi 2,5-4 %o): utrata świadomości, adynamia, analgezja, bezwiedne oddawanie moczu i stolca, źrenice szerokie wolno reagujące, tychykardia, spadek ciśnienia krwi, oddech maszynowy, czasem hipotermia, hipoglikemia,

stadium IV - asfiksji ( stężenie we krwi >4%o): głęboka śpiączka, brak odruchów, źrenice szerokie, bez reakcji, sinica, oddech Cheyne'a i Stkesa, zatrzymanie oddechu, depresja układu krążenia, drgawki, brak reakcji na ból.

Śpiączka może wystąpić już przy stężeniu etanolu 2%o zwłaszcza u kobiet, młodzieży i dzieci.

Diagnostyka - badania

Podstawowym badaniem przy podejrzeniu zatrucia alkoholem jest:

- badanie na obecność etanolu, metanolu oraz glikolu etylowego,

- gazometryczne dla oceny równowagi kwasowo-zasadowej,

- biochemiczne- poziom glukozy, jonogram, morfologia, mocznik, kreatynina, badanie ogólne moczu,

- enzymatyczne wątroby - ASAT, ALAT, bilirubina,

- EKG- w którym widoczne są objawy zwyrodnienia mięśnia sercowego i migotanie przedsionków jako najczęstsze zaburzenie rytmu po spożyciu alkoholu etylowego oraz zaburzenia będące wynikiem zaburzeń elektrolitowych,

- RTG, TK - przy podejrzeniu aspiracji treści żołądkowej rtg kl.pier., przy urazie głowy - RTG lub TK

Postępowanie

A- Pierwsza pomoc przedmedyczna - postępowanie doraźne

Postępowanie przy zatruciu jest takie samo jak postępowanie opisane przy zatruciu alkoholem metylowym

B - Pierwsza pomoc kwalifikowana - etap przedszpitalny

Wyczuwając woń alkoholu z ust poszkodowanego nie należy lekceważyć jego stanu, a w przypadku dzieci i młodzieży wzmóc czujność, gdyż stan pacjenta może ulec gwałtownej zmianie. Czynności ratownicze będą zatem zmierzać do :

- zapewnienia drożności dróg oddechowych,

- monitoringu stanu pacjenta,

- podania tlenu 2-4ml/min,

- wdrożeniu postępowania resuscytacyjnego,

- zapewnieniu dostępu żylnego i podłączeniu wlewu krystaloidów np. mleczanu Ringera 500ml,

- ochrony przed wyziębieniem i zachłyśnięciem - okryć i ułożyć w pozycji bocznej,

- w razie pobudzenia podać leki uspokajające- Haloperidol 1-2 amp. lub Diazepan 10-20mg i szczególnie wtedy, gdy występują drgawki,

- wyrównaniu hipoglikemi, najczęściej występującej u alkoholików i dzieci. Podaje się 40% glukozę w ilości 30-50ml. U osób przewlekle pijących należy podać przed przetoczeniem glukozy tiaminę 100mg, w tym przypadku nie stosujemy glukagonu.

U pacjentów w stadium III i IV konieczna jest dodatkowo:

- intubacja i sztuczna wentylacja - oddech kontrolowany z FiO2 1,0 z niewielką hiperwentylacją,

- resuscytacja oddechowo-krążeniowa,

- wlew dożylny z koloidów np.HAES 6% 500-1000ml,

- "testowe" podanie Naloksonu 1,2 mg i.r., a w razie korzystnego efektu 2mg w 500ml 5%glukozy podać w ciągu 2 godz. (istnieją kontrowersje co do jego stosowania jako leku niezawodnego, wybudzającego lub spłycającego śpiączkę wywołaną samym alkoholem)

- transport do szpitala w pozycji zależnej od stanu chorego - bocznej lub na plecach.

C- Postępowanie kwalifikowane - etap szpitalny

U pacjentów przytomnych z niewielkimi zaburzeniami oddechowymi:

podajemy tlen przez maskę lub cewnik założony do jamy nosowo-gardłowej 2-4l/min,

wykonanie płukania żołądka we wczesnych godzinach od spożycia i podaniu 2g wodorowęglanu sodu w 250 ml wody co 2 godz.

zbadać poziom glukozy i podać do wlewu 40% glukozę w celu zwalczania hipogikemi, u alkoholików podawać tiaminę i.v. lub i.m.

uspokoić pacjenta -podać 1 amp. Holoperidolu,

unikać nadmiernej podaży płynów- korygować wolemię za pomocą krystaloidów 200-500ml/h, aż do wyrównania stanu pacjenta i wypełnienia łożyska naczyniowego,

nadzorować czynność oddechową i krążeniową,

kontrolować równowagę kwas-zasad. -u nałogowych alkoholików poalkoholowa kwasica ketonowa,

kontrolować stężenie elektrolitów - u pacjentów pijących przewlekle występuje niedobór magnezu, który wyrównujemy podając 2g Mg+ i.v. w ciągu jednej godziny.

U pacjentów w gorszym stanie klinicznym z zaburzeniami świadomości zapewnić:

intubację i wentylację mechaniczną na oddechu kontrolowanym,

resuscytację oddechowo-krążeniowa,

gdy przeprowadzono "testowe" podanie naloksonu podłączyć wlew 2mg w 5% glukozie w ciągu 2 godzin, gdy nie podjęto próby można ją przeprowadzić,

wdrożyć leczenie p/drgawkowe, gdy obserwuje się ich wystąpienie- diazepam 2,5mg/min i.v. do max 30mg lub fenytoinę 50mg/min i.v. do max 1g- należy jednak pamiętać o nasileniu działania depresyjnego tych leków na ośrodek oddechowy u osób zatrutych alkoholem etylowym,

hemodializa przy stężeniach etanolu przekraczających 5%o.

W ostrym niepowikłanym zatruciu alkoholem przeżycie 24 godz. zwykle zapowiada wyzdrowienie.

Zatrucie alkoholem metylowym

(metanol, karbid , spirytus drzewny)

jest bezbarwny, łatwopalny, ma właściwości narkotyczne, choć słabsze od etanolu

Występowanie, narażenie

środek zapobiegający zamrożeniu i lakierów oraz składnik środków myjących i czyszczących, znajduje się również w politurze meblowej oraz dodawany jest w celu skażenia alkoholu etylowego. Etanol skażony alkoholem metylowym i innymi związkami jest bardziej toksyczny niż wynikałoby to z łącznej zawartości obu alkoholi i może zagrażać zdrowiu i życiu!!!

Losy w organizmie

szybko wchłania się z układu oddechowego, przewodu pokarmowego oraz przez skórę. Po wchłonięciu się do krwi przemieszcza się do narządów i tkanek , w których gromadzi się proporcjonalnie do ich uwodnienia. Przemiany polegają na rozkładaniu do kwasu mrówkowego który utlenia się do dwutlenku węgla i wody. Metanol jest metabolizowany i wydalany z szybkością ok. 5-krotnie mniejszą niż alkohol etylowy. Po pojedynczej dawce wydalanie przez płuca i nerki trwa co najmniej cztery doby.

Mechanizm działania toksycznego

głównie w oku- ciele szklistym oka i nerwie wzrokowym (może nastąpić jego zanik), ponadto powoduje ciężką kwasicę pH ↓5,0, jest trucizną protoplazmatyczną powoduje zmiany zwyrodnieniowe komórek miąższu wątroby, nerek i serca. W mózgu występuje obrzęk, przekrwienie i wybroczyny.

Alkohol etylowy zmniejsza toksyczność metanolu przez hamowanie jego przemian do farmaldehydu i kwasu mrówkowego, pozwala to na wydalenie niezmienionego metanolu przez nerki.

Stężenia fizjologiczne i toksyczne

p.o. letalis zależy od osobniczej wrażliwości i czy spożyty został w formie czystej i czy jednocześnie z alkoholem etylowym, najczęściej podawane są wartości wahające się w granicach 340mg-1,2 g/kg, wystarczy już 30 ml, większość jako dawkę śmiertelną ustala 60-100 ml dla dorosłego

Obraz kliniczny - przebieg zatrucia

objawy zatrucia występują późno, nawet po upływie doby od spożycia trucizny, a w przypadku równoczesnego spożycia alkoholu etylowego czas ten może się jeszcze wydłużyć. Niezwykle istotna jest świadomość, iż intensywność zapachu alkoholu nie zawsze jest proporcjonalna do stopnia zatrucia (stężenia metanolu we krwi) i do stanu pacjenta.

A- Zatrucie przewlekłe

Najczęściej wziewne, zawodowe (pary metanolu)- pierwszy objaw to zaburzenia widzenia, następnie pojawia się zwężenie pola widzenia, które w wyniku dalszej ekspozycji przechodzi w całkowita ślepotę.

B - Zatrucie ostre

głównie drogą doustną - bezpośrednio po spożyciu i przez następnych godzin występują objawy z ośrodkowego układu nerwowego podobnie do objawów upojenia alkoholowego;

I faza zatrucia zwana też narkotyczna

• euforia, splątanie, zaburzenia mowy oraz równowagi,

• zwolnienia reakcji chorego-senność,

• silne bóle głowy, bóle brzucha, nudności, wymioty, skóra na twarzy jest zaczerwieniona, spojówki na ogół są przekrwione, w niewielkiej liczbie przypadków pojawiają się pąrestezje i bóle łydek.

II faza zatrucia- faza kwasiczna

• hiperwentylacja - szybki, pogłębiony oddech typu Kusmeulla,

• spadek rzutu serca i hipotonii,

• objawy uszkodzenia nerek- mioglobinuria i niewydolność nerek.

III faza uszkodzenie oun

• głęboko nieprzytomny,

• napady drgawek

• porażenie ośrodka oddechowego

• hipotermia jako wyraz depresji O.U.N.

Zaburzenia widzenia mogą pojawić się już w pierwszej dobie. Początkowo pod postacią obniżenia ostrości wzroku (obj. zamieci śnieżnej), zamglenia pola widzenia, fotofobii, podwójnego widzenia aż do ślepoty włącznie. Obserwujemy rozszerzone źrenice, słabo reagujące, obrzęk siatkówki i przekrwienie tarczy nerwu wzrokowego.

Zgon 25% chorych z powodu niewydolności oddechowej, u nie leczonych w kilka godzin po utracie świadomości, u osób, które przeżyły często występuje ślepota z powodu uszkodzenia nerwu wzrokowego.

Diagnostyka - badania

-stężenie metanolu, etanolu i glikolu etylenowego,

-gazometria

- osmolarność - jonogram, mocznik, kreatynina, morfologia, glukoza oraz badanie moczu

- RTG klatki piersiowej

- Tk  głowy konieczne jest, gdy nastąpił uraz głowy lub drgawki, mogące być wyrazem obrzęku mózgu.

Postępowanie

A - Pierwsza pomoc przedlekarska

W przypadku, gdy poszkodowany jest przytomny należy:

niezwłocznie sprowokować wymioty - działanie to jest jednak celowe w ciągu 2 godz. od spożycia, gdyż alkohol bardzo szybko wchłania się i późniejsze próby jego eliminacji są bezcelowe,

chronić przed upadkiem, urazem wskutek którego dojdzie do powikłań zatrucia,

ochrona przed wyziębieniem. Okryć poszkodowanego gdyż wskutek wzmożonej utraty ciepła (alkohol rozszerza naczynia krwionośne) może dojść do spadku temperatury ciała.

wezwać pogotowie ratunkowe lub udać się z poszkodowanym do lekarza

W przypadku, gdy poszkodowany jest nieprzytomny należy:

skontrolować parametry życiowe i przy stwierdzeniu ich braku wdrożyć postępowanie resuscytacyjne wg schematu ABC, gdy parametry są obecne należy poszkodowanego ułożyć w pozycji bocznej ustalonej. Zapewnia ona jednocześnie drożność dróg oddechowych oraz zabezpiecza poszkodowanego przed zachłyśnięciem się treścią żołądkową.

chronić przed wyziębieniem przez okrycie,

kontrolować czynności życiowe w trakcie oczekiwania na przyjazd pogotowia ratunkowego.

B - Pierwsza pomoc lekarska - etap przedszpitalny.

W związku z nieodwracalnymi uszkodzeniami do których dochodzi w przypadku zatrucia metanolem, ważne jest aby podjąć właściwe leczenie w jak najkrótszym czasie.

Gdy pacjent jest przytomny :

prowokacja wymiotów jeśli nie minęło więcej niż 2 godz. od spożycia trucizny, oraz pacjent nie wymiotował. Podajemy Apomorfinę 0,1mg/kg m.c.??! ,lub i.r. z 1 amp. Naradrolu.

założyć dostęp do żyły i podłączyć we wlewie np. mleczan Ringera 500 ml

( krystaloidy są najczęściej wystarczające do uzupełnienia płynów u ostro zatrutych pacjentów)

podać tlen 4-6 l/min,

monitorować stan pacjenta - oddech, tętno, ciśnienie krwi,

podać doustnie wysokoprocentowy (40%) napój alkoholowy w postaci ginu, whiski lub wódki, w dawce 1,5-2 ml/kg m.c. sześciokrotnie rozcieńczony wodą lub sokiem pomarańczowym. Etanol stanowi swoistą odtrutkę i blokuje metabolizm metanolu, gdyż wykazuje 100 razy większe powinowactwo do dehydrogenozy alkoholowej - enzymu biorącego udział w pierwszy etapie metabolizmu

Gdy pacjent jest nieprzytomny:

sprawdzić parametry życiowe, gdy zaistnieje potrzeba wdrożyć postępowanie resuscytacyjne,

zabezpieczyć drożność dróg oddechowych, pozycja boczna bezpieczna

podać tlen przez maskę lub cewnik nosowo-gardłowy - 4-6l/min

zapewnić dostęp do żyły i podłączyć płyn z grupy krystoloidów, który zwykle starcza do uzupełnienia objętości płynów u ostro zatrutego

założyć zgłębnik do żołądka i wykonać płukanie jeśli spełnione są warunki: poszkodowany nie wymiotował, zaś od spożycia nie minęły 2 godz. i jest zaintubowany, podanie 20g/l wodorowęglanu sody do płukania, po płukaniu zaś podanie wysokoprocentowego alkoholu przygotowanego w sposób opisany wyżej. Utrzymanie terapeutycznego stężenia etanolu jest już zadaniem szpitalnego oddziału ratunkowego lub OIT.

wyrównać hipoglikemię - każdemu pacjentowi, a w szczególności z zaburzeniami świadomości sprawdzić poziom glukozy i po wstępnym podaniu tiaminy 100mg i.V., podanie 40% glukozy 30-50ml.

chronić poszkodowanego przed wyziębieniem,

zabezpieczyć truciznę - wymiociny, resztkę alkoholu spożywanego przez poszkodowanego do identyfikacji substancji szkodliwej,

przewieść pacjenta do szpitala wykonującego dializę.

C- Postępowanie kwalifikowane - etap szpitalny

Leczenie szpitalne opiera się głównie na :

wstępnej stabilizacji :

- układu oddechowego i układu krążenia oraz podjęcia zabiegów resuscytacyjnych,

- wykonaniu płukania żołądka z dodatkiem wodorowęglanu sodu 20g/l w ciągu 2 godz. od spożycia metanolu jeśli zabieg nie wykonano wcześniej,

- wykonaniu badań laboratoryjnych,- wyrównaniu hipotonii, - wyrównaniu hipoglikemii,- wyrównaniu kwasicy- początkowo podać należy 2mEg/kg m.c. dwuwęglanu sodu i.v. w bolusie. dalsze uzupełnianie wymaga monitorowania gazometrii i  stężenia elektrolitów, gdyż głęboka kwasica pH>7,2 wymaga dużych dawek dwuwęglanów i w następstwie może doprowadzić do hipernatremii.

podanie odtrutek

Wskazaniami do zastosowania terapii etanolem jest poważne podejrzenie spożycia trucizny, kwasica z luką anionową lub osmolarna osocza. W trakcie terapii stężenie etanolu we krwi powinno być utrzymywane w granicach 100-150mg (100ml czyli 1-1,3%)-należy podać etanol chorym nieprzytomnym, dożylnie jako 10% roztwór w 5% glukozie (wyższe stężenia drażnią naczynia krwionośne) w dawce 7,5-10 ml/kg m.c. w  ciągu 30 min. średnio1,4ml/kg m.c./h. Prowadzenie hemodializy nie jest wskazaniem do przerwania terapii, istnieje wręcz konieczność zwiększenia prędkości infuzji do 2,5-3 ml/kg m.c./h.

Chorym przytomnym można podawać etanol doustnie j.w. -dawka początkowa 1,5-2 ml/kg m.c. w ciągu 30 min. następnie przeciętnie 0,3ml/kg m.c./h. Jako terapię wspomagającą stosuje się podanie kwasu foliowego w tym celu należy go podawać przez kilka dni w dawce conajmniej 24 tabletki/h. Ponadto podaje się tianinę 100mg co 6h.

przyspieszenie eliminacji

Skuteczną metodą eliminacji trucizny jest hemodializa, w trakcie której prowadzi się terapię etanolem.

Wskazaniami do leczenia hemodializą jest:

- stężenie metanolu we krwi 20-50mg (100ml)

- szybko narastające objawy kwasicy metabolicznej - pogarszanie się podstawowych funkcji życiowych,

- występujące zaburzenia widzenia,

- niewydolność nerek, pomimo stosowania terapii etanolem lub podawania środków alkoholizujących.

Alkohol etylowy

Charakterystyka, występowanie , narażenie

Alkohol etylowy należy do najszerzej stosowanych rozpuszczalników w przemyśle. Jest używany jako środek dezynfekujący, środek do palników laboratoryjnych oraz do konserwacji - jako środek handlowy zwykle skażony odpowiednimi domieszkami o nieprzyjemnym smaku i zapachu. Głownie jednak alkohol etylowy używany jest w celach konsumpcyjnych. Przeciętne stężenie alkoholu w napojach wynosi 3-40%

Losy w organizmie

są małe i hydrofilne dzięki czemu łatwo wchłaniają się z przewodu pokarmowego i pęcherzyków płucnych, a następnie swobodnie rozprzestrzeniają się do wszystkich przestrzeni wodnych organizmu, przenika również przez skórę. Przemiana etanolu przebiega podobnie jak alkoholu metylowego, jest utleniany do kwasu octowego następnie kwas octowy utlenia się do wody i dwutlenku węgla. Ustrój metabolizuje etanol z szybkością 7-8 g czystego alkoholu na godzinę, co zmniejsza jego stężenie we krwi o 0,10-0,15% na godzinę.

Mechanizm działania toksycznego

nagromadzenie w komórekach wątroby jak i całego organizmu prowadzi do dużego zużycia przez komórki tlenu niezbędnego do utleniania tychże zredukowanych produktów, prowadzi szybko do uogólnionej kwasicy.Wywołuje to zamartwicę komórek, w tym również ośrodkowego układu nerwowego. Potwierdzeniem tego procesu jest niedocukrzenie krwi pojawiające się u alkoholików, zwiększone stężenie amin katecholowych jak również zwiększenie stężenia lipidów i triglicerydów. Działanie narkotyczne i degeneracyjne etanolu na ośrodkowy układ nerwowy jest przyczyną postępujących zmian osobowości, zanik intelektu i uczuć wyższych. Działanie hepatoksyczne można ująć jako działania toksyczne etanolu na komórkę wątrobową.

Stężenia fizjologiczne i toksyczne

Stężenie fizjologiczne alkoholu etylowego we krwi wynosi ok.0,01%. Przeciętna dawka śmiertelna dla dorosłych wynosi 300-400ml czystego alkoholu, a 40% wódki 750-1000ml/h. Działanie jest potęgowane przez jednoczesne zażywanie barbituranów i innych leków hamujących ośrodkowy układ nerwowy Przebieg zatrucia - obraz kliniczny.

A - Zatrucie przewlekłe

Jest wynikiem doustnego, wielomiesięcznego nadużywania alkoholu etylowego, które doprowadza do uzależnienia zwanego alkoholizmem.

B - Zatrucie ostre

u każdego nieprzytomnego, szczególnie w razie stwierdzenia śladów obrażeń zewnętrznych głowy, konieczne jest dokładne badanie w celu wykluczenia innych przyczyn śpiączki.

Objawy zatrucia dzieli się na cztery stadia:

stadium I - pobudzenia (stężenie we krwi 1-2%): euforia, odhamowanie, podniecenie ruchowe, zaburzenia równowagi i koordynacji, zapalenie spojówek, sucha, gorąca skóra, utrata samokontroli, niekiedy z napadami szału; pod koniec okresu zaburzenia artykulacji ( mowa bełkotliwa), ograniczenia ruchów opuszkowych, wzrok osłupiały, zaburzenia akomodacji, widzenie podwójne, rozszerzenie źrenic, zawroty głowy z uczuciem wirowania i utrudniony chód aż do zataczania się, zaburzenia czucia głębokiego z rozkojarzeniem ruchowym,

stadium II -senności (stężenie we krwi 2-2,5%o):zmącenie świadomości, po obudzeniu często agresywna postawa, źrenice wąskie lub prawidłowe, tychykardia, niedoczulica, czasami zwiotczenie mięśni,

stadium III - zamroczenie ( stężenie we krwi 2,5-4 %o): utrata świadomości, adynamia, analgezja, bezwiedne oddawanie moczu i stolca, źrenice szerokie wolno reagujące, tychykardia, spadek ciśnienia krwi, oddech maszynowy, czasem hipotermia, hipoglikemia,

stadium IV - asfiksji ( stężenie we krwi >4%o): głęboka śpiączka, brak odruchów, źrenice szerokie, bez reakcji, sinica, oddech Cheyne'a i Stkesa, zatrzymanie oddechu, depresja układu krążenia, drgawki, brak reakcji na ból.

Śpiączka może wystąpić już przy stężeniu etanolu 2%o zwłaszcza u kobiet, młodzieży i dzieci.

Diagnostyka - badania

Podstawowym badaniem przy podejrzeniu zatrucia alkoholem jest:

- badanie na obecność etanolu, metanolu oraz glikolu etylowego,

- gazometryczne dla oceny równowagi kwasowo-zasadowej,

- biochemiczne- poziom glukozy, jonogram, morfologia, mocznik, kreatynina, badanie ogólne moczu,

- enzymatyczne wątroby - ASAT, ALAT, bilirubina,

- EKG- RTG, TK - przy podejrzeniu aspiracji treści żołądkowej rtg kl.pier., przy urazie głowy - RTG lub TK

Postępowanie

A- Pierwsza pomoc przedmedyczna - postępowanie doraźne

Postępowanie przy zatruciu jest takie samo jak postępowanie opisane przy zatruciu alkoholem metylowym

B - Pierwsza pomoc kwalifikowana - etap przedszpitalny

Wyczuwając woń alkoholu z ust poszkodowanego nie należy lekceważyć jego stanu, a w przypadku dzieci i młodzieży wzmóc czujność, gdyż stan pacjenta może ulec gwałtownej zmianie. Czynności ratownicze będą zatem zmierzać do :

- zapewnienia drożności dróg oddechowych,

- monitoringu stanu pacjenta,

- podania tlenu 2-4ml/min,

- wdrożeniu postępowania resuscytacyjnego,

- zapewnieniu dostępu żylnego i podłączeniu wlewu krystaloidów np. mleczanu Ringera 500ml,

- ochrony przed wyziębieniem i zachłyśnięciem - okryć i ułożyć w pozycji bocznej,

- w razie pobudzenia podać leki uspokajające- Haloperidol 1-2 amp. lub Diazepan 10-20mg i szczególnie wtedy, gdy występują drgawki,

- wyrównaniu hipoglikemi, najczęściej występującej u alkoholików i dzieci. Podaje się 40% glukozę w ilości 30-50ml. U osób przewlekle pijących należy podać przed przetoczeniem glukozy tiaminę 100mg, w tym przypadku nie stosujemy glukagonu.

U pacjentów w stadium III i IV konieczna jest dodatkowo:

- intubacja i sztuczna wentylacja - oddech kontrolowany z FiO2 1,0 z niewielką hiperwentylacją,

- resuscytacja oddechowo-krążeniowa,

- wlew dożylny z koloidów np.HAES 6% 500-1000ml,

- "testowe" podanie Naloksonu 1,2 mg i.r., a w razie korzystnego efektu 2mg w 500ml 5%glukozy podać w ciągu 2 godz. (istnieją kontrowersje co do jego stosowania jako leku niezawodnego, wybudzającego lub spłycającego śpiączkę wywołaną samym alkoholem)

- transport do szpitala w pozycji zależnej od stanu chorego - bocznej lub na plecach.

C- Postępowanie kwalifikowane - etap szpitalny

U pacjentów przytomnych z niewielkimi zaburzeniami oddechowymi:

podajemy tlen przez maskę lub cewnik założony do jamy nosowo-gardłowej 2-4l/min,

wykonanie płukania żołądka we wczesnych godzinach od spożycia i podaniu 2g wodorowęglanu sodu w 250 ml wody co 2 godz.

zbadać poziom glukozy i podać do wlewu 40% glukozę w celu zwalczania hipogikemi, u alkoholików podawać tiaminę i.v. lub i.m.

uspokoić pacjenta -podać 1 amp. Holoperidolu,

unikać nadmiernej podaży płynów- korygować wolemię za pomocą krystaloidów 200-500ml/h, aż do wyrównania stanu pacjenta i wypełnienia łożyska naczyniowego,

nadzorować czynność oddechową i krążeniową,

kontrolować równowagę kwas-zasad. -u nałogowych alkoholików poalkoholowa kwasica ketonowa,

kontrolować stężenie elektrolitów - u pacjentów pijących przewlekle występuje niedobór magnezu, który wyrównujemy podając 2g Mg+ i.v. w ciągu jednej godziny.

U pacjentów w gorszym stanie klinicznym z zaburzeniami świadomości zapewnić:

intubację i wentylację mechaniczną na oddechu kontrolowanym,

resuscytację oddechowo-krążeniowa,

gdy przeprowadzono "testowe" podanie naloksonu podłączyć wlew 2mg w 5% glukozie w ciągu 2 godzin, gdy nie podjęto próby można ją przeprowadzić,

wdrożyć leczenie p/drgawkowe, gdy obserwuje się ich wystąpienie- diazepam 2,5mg/min i.v. do max 30mg lub fenytoinę 50mg/min i.v. do max 1g- należy jednak pamiętać o nasileniu działania depresyjnego tych leków na ośrodek oddechowy u osób zatrutych alkoholem etylowym,

hemodializa przy stężeniach etanolu przekraczających 5%o.

W ostrym niepowikłanym zatruciu alkoholem przeżycie 24 godz. zwykle zapowiada wyzdrowienie.

---