TREŚCI WYKŁADU
Badania Fizykalne
Badania fizykalne jest to całościowa ocena stanu zdrowia pacjenta
wykonywana w warunkach opieki ambulatoryjnej, szpitalnej lub domowej
ze szczególnym uwzględnieniem stanów zagrożenia życia i zdrowia
pacjenta. Badanie fizykalne jest przeprowadzone przez lekarza oraz
w znacznym stopniu przez pielęgniarkę. Pacjent najdłużej pozostaje pod
obserwacją pielęgniarki dlatego też umiejętność przeprowadzenia badania
fizykalnego stanowi podstawę jej współuczestnictwa w opiece nad chorym.
Umiejętność obserwacji, analizy, nawiązywanie kontaktów z chorym
stanowi podstawę do badania zarówno podmiotowego ( zbieranie wywiadu,
jak i badania przedmiotowego ( fizykalnego).
Przed przystąpieniem do badania należy :
- przygotować pomieszczenie do przeprowadzenia badania ( poczekalnia,
pokój badań),
- odpowiednio przygotować pacjenta ( wstępna obserwacja, zbieranie
wywiadu)
- uzyskać zgodę chorego na zbieranie wywiadu
- przed rozpoczęciem badania każdorazowo umyć ręce, zadbać by były
ciepłe i suche.
Badanie fizykalne obejmuje następujące metody :
oglądanie ( łac. inspectio)
obmacywanie ( badanie dotykiem, łac. palpatio)
opukiwanie ( łac. percusio)
osłuchiwanie ( łac. auscultatio)
mierzenie ( łac. mensuratio)
W badaniu fizykalnym zaangażowany jest również zmysł węchu.
Badanie narządu wzroku
Do podstawowych badań, które oceniają stan narządu wzroku należą :
- badanie ostrości wzroku
- badanie widzenia barwnego
- badanie położenia i ustawienia gałek ocznych
Badanie ostrości wzroku polega na odczytywaniu liter o różnej wielkości.
Do tego służą tablice Snellena do dali i do bliży.
Prawidłowa ostrość wzroku to :
- dla oka prawego = 1,0
- oka lewego = 1,0
Budowa Oka
Oceniając narząd wzroku należy określić następujące cechy :
- ruchomość, wygląd i konsystencję powiek
- wygląd i konsystencję spojówek
- osadzenie, ruchomość, twardość i elastyczność gałek ocznych
- wygląd i ruchomość źrenic
Badanie dna oka jest badaniem niezwykle ważnym - pozwala na rozpoznanie
większości schorzeń oka, zwłaszcza siatkówki (odklejanie siatkówki, krwotoki
do siatkówki, choroby plamki siatkówki), błony naczyniowej (zapalenie,
nowotwory), nerwu wzrokowego (zapalenie, jaskra) i ciałka szklistego (wylew
krwi, zmętnienia).
Specjalny przyrząd do badania dna oka, oftalmoskop - nazywany również
wziernikiem okulistycznym - ma własne oświetlenie i zasilany jest przez
połączenie z siecią elektryczną poprzez transformator lub poprzez
zamontowane w rękojeści wziernika baterie czy akumulator.
Badanie oftalmoskopem
Zaburzenia widzenia barwnego :
Stosowane są do tego badania tablice pseudoizochromatyczne, w których
liczby, litery, znaki są utworzone z barwnych elementów. Nieoczytanie tekstu
barwnego potwierdza istnienie daltonizmu ( upośledzenie widzenia jednej
barwy lub wielu barw). Najczęściej spotykane są zaburzenia widzenia barwy
zielonej, czerwonej, rzadziej niebieskiej. Położenie i ustawienie gałek ocznych
sprawdza się poprzez oglądanie gałek ocznych w czasie patrzenia w dal oraz
badaniem ruchomości i koordynacji ruchu gałek.
Podczas badania narządu wzroku zwraca się uwagę na :
Ocena symetrii budowy oczodołów i osadzenia gałek ocznych.
Badanie palpacyjne umożliwia ocenę stanu kości i tkanek miękkich
u wejścia do oczodołu ( gł. w przypadku urazów i guzów tej okolicy)
- nieprawidłowe osadzenie ( wytrzeszcz przy nadczynności tarczycy lub
zapadnięcie gałki ocznej np. wyniszczenie),
- ustawienia ( zez towarzyszący, porażenny lub patologiczne procesy
powodujące przesunięcie gałki ocznej)
- ruchomość gałki ocznej - w pionie i w poziomie ( zez porażenny,
zepchnięcie gałki ocznej przez masy wewnątrzoczodołowe
lub pourazowe zakleszczenie mięśni gałkoruchowych
w złamanych ścianach oczodołu).
2)Prawidłowe lub nieprawidłowe ustawienie szpar powiekowych.
Skośne ustawienie może być związane z rasą bądź z patologią
występującą w zespole Downa.
Ocena symetrii szpar powiekowych.
W stanie prawidłowym szpary powiekowe SA symetryczne, obustronnie
Jednakowej wielkości, a brzeg wolny powieki górnej powinien przykrywać
nie więcej niż 2 mm rogówki. Szczelność zamknięcia szpary powiekowej
sprawdza się polecając badanemu zamknąć oczy.
Asymetria może świadczyć o prażeniu nerwu twarzowego, ale również
o innych miejscowych patologiach.
Bada się obecność obrzęków powiek, które towarzyszą chorobom
zarówno ogólnoustrojowym jak i miejscowym.
Ocena spojówek - ukrwienie, zmiany patologiczne, ciała obce.
Nadmierna bladość może sugerować istnienie niedokrwistości, natomiast
zaczerwienienie towarzyszy zwykle stanowi zapalnemu. Patologiczne
zabarwienie twardówek - zażółcenie - występuje w chorobach
związanych z podwyższeniem poziomu bilirubiny.
6) Ocena źrenic - zwraca się uwagę na ich symetrię, szerokość oraz
reakcję na światło, zbieżność i nastawienie. Prawidłowo źrenice są
symetryczne, niewielka ich asymetria ( anizokoria) może występować
u młodych neuropatycznych kobiet i nie świadczy o patologii . Asymetrię
wielkości źrenic obserwuje się np. w wylewach lub guzach OUN. Reakcje
źrenic na światło, zbieżność i nastawienie ocenia się oddzielnie dla każdej
źrenicy. Reakcje na światło sprawdza się przy pomocy małej, lekarskiej
latarki lub poprzez zasłonięcie oczu dłońmi, a potem odsłanianie na
zmianę źrenic.
7) Ocena układu łzowego - wzmożony lub utrudniony odpływ łez. Uczucie
suchości świadczy o niedoborze wydzielania łez. Utrudniony odpływ łez
powoduje niedrożność kanału nosowo-łzowego.
SCHEMAT BUDOWY UCHA
Badanie narządu słuchu
W badaniu tym za pomocą oglądania i obmacywania poddajemy ocenie :
- obecność zaczerwienienia i obrzęk małżowiny usznej oraz okolicy przed
i zamałżowinowej,
- kształt małżowin usznych, które mogą być prawidłowe lub
zniekształcone w wyniku genetycznych uwarunkowań lub urazów.
- osadzenie małżowin - prawidłowe lub patologiczne np. niskie osadzenie
występuje w chorobach genetycznych,
- okolicę zewnętrznych otworów słuchowych gdzie może pojawić się
wyciek. Fizjologicznie w przewodach słuchowych znajduję
się woszczyna, ale w stanach chorobowych pojawia się patologiczna
wydzielina ( np. krew, ropa, śluz),
- zmiany patologiczne małżowin np. obecność guzków.
Dotykiem bada się bolesność uciskową skrawka ucha i wyrostków
sutkowatych ( na przemian uciskamy raz jeden raz drugi). Ból pojawiający
się przy uciskaniu, pociąganiu małżowiny usznej może świadczyć o stanie
zapalnym ucha środkowego, a w przypadku wyrostków sutkowych o
stanie zapalnym kości.
Orientacyjnie badanie słuchu można wykonać, poruszając palcami tuż
przy uchu lub z odpowiedniego dystansu. Tak więc badanie słyszalności
szeptu przeprowadza się z odległości 6 metrów, a mowy 20 metrów.
Aby ocenić stan przewodu słuchowego zewnętrznego i błony bębenkowej
niezbędna jest umiejętność wykonania otoskopii. Do tego służą wzierniki
uszne o różnych rozmiarach oraz źródło światła ( lampa czołowa lub
otoskop).
Badanie fizykalne ucha wymaga wziernika usznego, który wprowadza się
do przewodu słuchowego. W badaniu tym ocenia się przewód słuchowy
zewnętrzny i pośrednio ucho środkowe przez ocenę błony bębenkowej.
To badanie nazywa się wziernikowaniem ucha lub otoskopią.
Dla oceny stanu ucha środkowego wykonuje się również badanie
drożności trąbki słuchowej. Jej drożność ocenia się przy pomocy
tzw. próby Valsalvy, w której badany wydmuchuje powietrze z płuc
do nosa przy zamkniętych ustach i uciśniętych skrzydełkach nosa.
Kolejną metodą jest próba Rinniego - wprawiam kamerton w ruch
i przykładam trzon do wyrostka sutkowego (za uchem). Pytam czy pacjent
słyszy rozchodzący się dźwięk - w momencie gdy pacjent przestaje
słyszeć, wtedy „nogami” kamertonu do ucha, pacjent znów powinien
słyszeć rozchodzący się dźwięk. Ten test przekonuje nas o tym, że
dźwięk przewodzony przez powietrze jest trzykrotnie dłuższy niż dźwięk
przewodzony przez kości (przewodnictwo kostne) lub (przewodnictwo
powietrzne).
Test Webera - wprowadzamy kamerton w ruch i przykładamy trzon do czubka
głowy i pytamy czy pacjent słyszy rozchodzący się dźwięk wytwarzany przez
kamerton. W warunkach prawidłowych pacjent powinien słyszeć rozchodzący
się dźwięk w obu uszach.
Badanie gruczołu piersiowego
Rak piersi stanowi istotny, światowy problem medyczny, społeczny
i ekonomiczny.
Nie znamy bezpośredniej przyczyny powstawania nowotworów złośliwych,
jednak podstawowym elementem zapobiegania im jest określenie
czynników ryzyka i ich ważności w procesie rozwoju raka piersi.
Do czynników ryzyka zachorowania na raka piersi zaliczamy :
Wiek 80% wszystkich nowotworów stwierdza się u kobiet po 50 roku
życia
Czynniki genetyczne
Czynniki hormonalne endogeniczne i egzogenne ( zwiększone działanie
endogennych i egzogennych estrogenów podwyższa ryzyko
zachorowania na raka gruczołu piersiowego i wżną rolę w rozwoju
nowotworu gruczołu piersiowego odgrywają estrogeny).
- wczesna menarche - przed 11-12 rokiem życia
- późna menopauza - po 55 r.ż.
- bezdzietność
- późny pierwszy poród - po 30-35 r.ż.
- stosowanie hormonalnej terapii zastępczej (HTZ)
- stosowanie antykoncepcji hormonalnej
Czynniki związane ze stylem życia :
- otyłość (ilość estrogenów produkowanych z hormonów kory nadnerczy
w okresie przekwitania zależy od ilości tkanki tłuszczowej
- dieta bogatotłuszczowa
- spożywanie w nadmiarze alkoholu ( powyżej 40 g alkoholu dziennie)
- mała aktywność fizyczna
- wysoki status społeczno-ekonomiczny
Inne czynniki :
- położenie geograficzne i rasa ( częściej w Europie niż Azji czy Afryce)
- promieniowanie jonizujące
- łagodne zmiany w sutku z proliferacją nabłonka jak hiperplazja
czy zmiany łagodne, którymi towarzyszy atypia komórkowa
- inne nowotwory
Rak piersi jest w dużym procencie uleczalny pod warunkiem, ze jest
rozpoznany we wczesnym stadium. W dużej mierze zależy to od
samych kobiet. W 2005 roku grupa ekspertów powołanych przez Zarząd
Główny Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego opracowała
wytyczne dotyczące profilaktyki i wczesnej diagnostyki zmian
w gruczole sutkowym. Zwrócono uwagę na konieczność poprawy
wczesnej wykrywalności nowotworu.
W związku z tym u kobiety po 20 r.ż. zaleca się :
- badanie przedmiotowe i podmiotowe sutków przeprowadzone przez
lekarza
- nauczanie kobiet samodzielnego, palpacyjnego badania sutków
- świadomość kobiety, by o każdej zauważonej i wykrytej poprzez
samobadanie piersi zmianie, natychmiast informować lekarza
ginekologa
- od 45 r.ż. do 50 r.ż. wykonywanie mammografii co 2 lata
- od 50 r.ż. wykonywanie mammografii co 1 rok
Technika wykonania samokontroli piersi
Podczas wykonywania badania metodą Mammacare kobieta powinna przez cały czas pozostać w pozycji leżącej na plecach, tak aby utkanie gruczołów piersiowych uległo maksymalnemu spłaszczeniu w stosunku do klatki piersiowej. Zmniejszenie grubości badanego gruczołu ma szczególne znaczenie w przypadku kobiet z dużymi piersiami.
W celu spłaszczenia bocznej części badanego gruczołu piersiowego w stosunku do klatki piersiowej kobieta powinna położyć się na przeciwnym biodrze, jednocześnie obracając ramiona w taki sposób, aby górna połowa ciała spoczywała całąpowierzchnią na plecach, a ręka po stronie badanego gruczołu ułożona była częścią grzbietową na czole.
Sposób spłaszczenia bocznej części badanego gruczołu sutkowego.
W celu uzyskania spłaszczenia po przyśrodkowej stronie gruczołu piersiowego kobieta powinna leżeć płasko na plecach i przesunąć łokieć ku górze, aż zrówna on się z poziomem barku.
Sposób spłaszczenia przyśrodkowej części badanego gruczołu sutkowego.
Obszar badania w metodzie Mammacare
Gruczoł piersiowy zajmuje obszar bocznie aż do linii pachowej środkowej oraz ku górze aż po okolicę obojczykową. Badanie wykonane jest poprawnie jeśli obejmuje ono prostokątne pole położone pomiędzy obojczykiem, a dolną linią biustu oraz pomiędzy linią środkową mostka przyśrodkowo i linią pachową środkową bocznie.
Linie wyznaczające granice badania gruczołu sutkowego.
Sposób wykonania (ułożenie dłoni i palców, ruch i nacisk)
Badanie palpacyjne rozpoczynamy w okolicy pachowej i kontynuujemy w linii prostej ku dołowi wzdłuż linii pachowej środkowej, aż do dolnej linii biustu.
Pierwsze ruchy podczas badania sutków.
Palce przesuwają się wtedy przyśrodkowo i badanie palpacyjne jest kontynuowane ku górze klatki piersiowej w linii prostej, aż do wysokości obojczyka.
Powtarzając ten manewr pokrywamy w ten sposób całą powierzchnię prostokąta. Aby nie pominąć najmniejszego fragmentu utkania gruczołu piersiowego umowne pasma, wzdłuż których prowadzi się badanie, powinny się pokrywać.
Badanie kontynuujemy aż do momentu osiągnięcia dolnego przyśrodkowego rogu wyznaczonego umownie prostokąta (należy pamiętać o zmianie ułożenia ręki).
Kolejne ruchy podczas badania sutków (zauważ zmianę położenia ręki).
Trzy palce środkowe badającego składa się razem przy nieco ugiętych stawach śródręczno-paliczkowych. Opuszki palców stanowią powierzchnię wykrywającą zmiany.
Ułożenie palców ręki podczas samobadania piersi.
Badający wykonuje koliste ruchy palców środkowych, jak gdyby okrążał brzeg monety pięćdziesięciogroszowej. Nad każdym takim mini obszarem należy wykonać trzy okrążenia, nasilając stopniowo nacisk: od słabego, mającego na celu wykrycie zmiany położonej powierzchownie, przez umiarkowany mający na celu stwierdzenie zmiany położonej w warstwie pośredniej, do mocnego docierającego do warstw gruczołu piersiowego położonych przy ścianie klatki piersiowej.
Stopnie ucisku gruczołu sutkowego i zakres wykrywanych zmian guzkowych.
Badanie palpacyjne okolicy nadobojczykowej oraz okolicy pachowej w poszukiwaniu powiększonych węzłów chłonnych jest integralną częścią badania i nie powinno być pominięte, podobnie jak oglądanie samych piersi.
Najpowszechniej zaleca się oglądanie piersi, gdy kobieta stoi przodem do badającego (lub przed lustrem), z rękami opuszczonymi wzdłuż ciała. Możliwa jest wówczas ocena symetrii piersi i brodawek, ich ewentualnego wciągnięcia, zmian skórnych lub zmian samych brodawek. Ocena oglądaniem winna być wykonana przed zamierzonym badaniem palpacyjnym.
żródło: http://www.echirurgia.pl/sutek/mammacare.htm
W badaniach podmiotowych bierzemy pod uwagę :
- wiek
- masa ciała ( uwzględnienie BMI)
- miesiączkowanie, w tym : wiek wystąpienia menarche i menopauzy,
występowanie ewentualnych zaburzeń w cyklu miesięcznym
- liczba przebytych ciąż i porodów, w tym wiek, w jakim pacjentka urodziła
pierwsze dziecko
- przyjmowanie leków przez pacjentkę, ze szczególnym uwzględnieniem
leków hormonalnych
- przebyte choroby nowotworowe
- styl życia
- status społeczno - ekonomiczny
- sposób odżywiania
- nałogi : palenie papierosów, picie alkoholu
- wykształcenie i wykonywany zawód
- obciążenia rodzinnym ryzykiem zachorowania na raka sutka
( ze szczególnym uwzględnieniem zachorowań u krewnych pierwszej linii:
babka, matka, siostra)
Dane dotyczące :
- ogólnego stanu zdrowia pacjentki;
- występowania objawów niepokojących :
pojawienie się guza ( kiedy się pojawił, czy się powiększa,
jak szybko, czy jego wielkość zmienia się w zależności
od dnia cyklu);
pojawienie się asymetrii sutków ( od kiedy)
pojawienie się zmian na skórze piersi ( od kiedy)
> występowanie bólu w gruczole piersiowym ( od kiedy, czy jest
zależny od dnia cyklu)
> wyciek z brodawek sutkowych;
pojawienie się ewentualnych dolegliwości ze strony układu
oddechowego, nerwowego, kostnego i wątroby sugerujących
przerzuty.
Badanie przedmiotowe obejmuje :
- oglądanie i ocenę :
kształtu i symetrii całych piersi oraz dołów pachowych;
wyglądu skóry piersi;
> wyglądu otoczki i brodawki sutkowej.
Piersi należy oglądać u pacjentki siedzącej lub stojącej ( z rękami na
biodrach, z rękami podniesionymi do góry, z rękami opuszczonymi
wzdłuż tułowia) oraz w pozycji pochylonej.
W każdej pozycji ocenia się kształt i symetrię piersi oraz doły pachowe,
zwracając szczególną uwagę na zmiany na brodawkach, otoczkach
brodawkowych i skórze. Podczas oglądania i oceny brodawek piersiowych
trzeba zwrócić uwagę na zmianę ich kształtu i wielkości, występujące
zaczerwienienie, owrzodzenie lub wciągnięcie brodawki ( jeśli objaw ten
występował wcześniej).
Oglądając skórę piersi należy zwrócić uwagę na przebarwienia, rozstępy,
widoczne brodawki, guzki, naczyniaki, znamiona na skórze, miejscowe
i uogólnione zaczerwienienie skóry, występowanie tzw. „skórki pomarańczy”.
Do objawów, które powinny zwrócić uwagę badającego należą : zmiana
symetrii i kształtu piersi w poszczególnych pozycjach, zmarszczenia,
uwypuklenia i wciągnięcia skóry, które mogą świadczyć o zmianach
wewnętrznych struktur piersi, wywołanych przez proces chorobowy.
Badanie palpacyjne obu piersi
Badanie powinno być przeprowadzone u pacjentki 2-3 dni po miesiączce,
w dwóch pozycjach : siedzącej lub stojącej i leżącej. Jest ono wykonane
poprawnie, jeśli obejmuje prostokątne pole położone pomiędzy obojczykiem
a dolną linią biustu oraz pomiędzy środkową mostka przyśrodkowo i linią
pachową środkową bocznie. Badający powinien pamiętać, że skórę piersi
należy dotykać całą długością palców ( nie badać samymi opuszkami palców).
Badanie palpacyjne obejmuje :
Badanie sutków
- dokładna palpacja każdej z 4 ćwiartek sutka (kwadranty) oraz wypustki
pachowej (ogon Spence'a).
- ocena każdej ćwiartki oraz wypustki pachowej w 3 pozycjach
(pacjentka stoi lub siedzi; leży na wznak; leży na boku)
- ocena miąższu piersi - badanie spoistości, ewentualnych zgrubień,
ich przesuwalności wobec skóry i podłoża ( mięśni), pozwalające
na wyczucie zgrubień sutka o średnicy 1-1,5 cm ( w pozycji leżącej).
- ocena brodawki - zwrócenie uwagi na ewentualne wciąganie,
stwardnienie, wydzielinę.
- dokładne zbadanie guza/zmiany występujące w sutku :
określenie lokalizacji guza ( największy procent nowotworów
złośliwych piersi lokalizuje się w górnym, zewnętrznym kwadrancie
piersi);
> określenie położenia guza w stosunku do ściany klatki piersiowej
i skóry;
ocena wielkości guza ( wymiar w cm).
Badanie i ocena regionalnych węzłów chłonnych :
- w dole pachowym - określenie ich spoistości, stosunku do skóry i tkanek
otaczających, ruchomości ( czy są pojedyncze, złączone, ruchome,
bolesne, powiększone, twarde, unieruchomione w otaczających
tkankach).
- w dole nadobojczykowym i okolicy szyi - ocena węzłów chłonnych
nadobojczykowych ( czy są powiększone).
- kliniczna ocena ewentualnego zajęcia węzłów przez przerzuty
Wskazówki : guzek nowotworowy jest najczęściej :
- twardy
- niebolesny
- o zatartych granicach
- nieruchomy wobec skóry i podłoża.
Pierś w dotyku powinna mieć konsystencję rozluźnionego pośladka, torbiel
piersi przypomina konsystencją i sprężystością gałkę oczną, natomiast
guzek piersi przypomina konsystencją chrząstkę nosa.
- Podczas badania palpacyjnego szczególną uwagę należy zwrócić na
górny, zewnętrzny kwadrant gruczołu piersiowego, ponieważ około 50%
złośliwych nowotworów sutka jest tam zlokalizowanych.
- Małe guzki najtrudniej wybadać w części centralnej gruczołu.
- Każdy guzek lub inna zmiana w obrębie sutka nasuwają podejrzenie
nowotworu i powinny być dokładnie zdiagnozowane.
- Rozpoznanie innej choroby sutka nie wyklucza współistnienia raka
tego narządu.
- Urazy gruczołu piersiowego mogą, ale nie muszą być odpowiedzialne
za występowanie niepokojących objawów.
Każdą pacjentkę należy poddać dokładnej diagnostyce.
- Wzrost liczby zachorowań z wiekiem nie wyklucza możliwości
zachorowania na raka sutka u kobiet młodych.
- Schorzenia endokrynologiczne mogą ujawniać lub maskować
nowotwór złośliwy sutka.
- Wbrew pozornej łatwości w badaniu sutka, wczesne wykrycie raka
sutka jest trudne, zwłaszcza w okresie bezobjawowym.
Inne badania to :
Ocena stanu układów oddechowego, pokarmowego, kostnego,
ośrodkowego układu nerwowego :
- badanie ściany klatki piersiowej pleców - należy zwrócić uwagę
na ewentualne zmiany skórne i podskórne, obrzęk chłonny kończyny
górnej;
- badanie jamy brzusznej w tym dokładne palpacyjne badanie wątroby;
- badanie układu kostnego - bóle sugerujące przerzuty;
- badanie klatki piersiowej (osłuchiwanie i opukiwanie).
W przypadku stwierdzenia u pacjentki niepokojących objawów należy
zlecić badania dodatkowe, takie jak :
- mammografia obu sutków w 2 projekcjach.
- USG obu sutków,
- w przypadku potwierdzenia w badaniach USG i/lub mammografii
zmiany w obrębie piersi należy wykonać biopsję aspiracyjną
cienkoigłową (BAC) lub gruboigłową, badanie cytologiczne zawartości
torbieli albo wydzieliny z brodawki sutka lub badanie mikroskopowe
pobranego materiału.
PIŚMIENNICTWO :
E. Krajewska-Kułak, M. Szczepański „Badania fizykalne” Wydawnictwo
„CZELEJ” Lublin 2008
B. Ślusarska. D. Zarzycka, K. Zahradniczek „ Podstawy pielęgniarstwa, tom II”
Wydawnictwo „CZELEJ” 2004
B. Bates, L.S. Bickey, R.A. Hoekelman „Wywiad i badanie fizykalne”
Kieszonkowy przewodnik Warszawa Springer PWN 1997
W. Ciechanowicz „Pielęgniarstwo - ćw. 1” Warszawa Wydawnictwo Lekarskie
PZWL.
52