TREŚCI WYKŁADU

Badania Fizykalne

Badania fizykalne jest to całościowa ocena stanu zdrowia pacjenta

wykonywana w warunkach opieki ambulatoryjnej, szpitalnej lub domowej

ze szczególnym uwzględnieniem stanów zagrożenia życia i zdrowia

pacjenta. Badanie fizykalne jest przeprowadzone przez lekarza oraz

w znacznym stopniu przez pielęgniarkę. Pacjent najdłużej pozostaje pod

obserwacją pielęgniarki dlatego też umiejętność przeprowadzenia badania

fizykalnego stanowi podstawę jej współuczestnictwa w opiece nad chorym.

Umiejętność obserwacji, analizy, nawiązywanie kontaktów z chorym

stanowi podstawę do badania zarówno podmiotowego ( zbieranie wywiadu,

jak i badania przedmiotowego ( fizykalnego).

Przed przystąpieniem do badania należy :

- przygotować pomieszczenie do przeprowadzenia badania ( poczekalnia,

pokój badań),

- odpowiednio przygotować pacjenta ( wstępna obserwacja, zbieranie

wywiadu)

- uzyskać zgodę chorego na zbieranie wywiadu

- przed rozpoczęciem badania każdorazowo umyć ręce, zadbać by były

ciepłe i suche.

Badanie fizykalne obejmuje następujące metody :

1. oglądanie ( łac. inspectio)

2. obmacywanie ( badanie dotykiem, łac. palpatio)

3. opukiwanie ( łac. percusio)

4. osłuchiwanie ( łac. auscultatio)

5. mierzenie ( łac. mensuratio)

W badaniu fizykalnym zaangażowany jest również zmysł węchu.

Badanie narządu wzroku

Do podstawowych badań, które oceniają stan narządu wzroku należą :

- badanie ostrości wzroku

- badanie widzenia barwnego

- badanie położenia i ustawienia gałek ocznych

Badanie ostrości wzroku polega na odczytywaniu liter o różnej wielkości.

Do tego służą tablice Snellena do dali i do bliży.

Prawidłowa ostrość wzroku to :

- dla oka prawego = 1,0

- oka lewego = 1,0

Budowa Oka

Oceniając narząd wzroku należy określić następujące cechy :

- ruchomość, wygląd i konsystencję powiek

- wygląd i konsystencję spojówek

- osadzenie, ruchomość, twardość i elastyczność gałek ocznych

- wygląd i ruchomość źrenic

Badanie dna oka jest badaniem niezwykle ważnym - pozwala na rozpoznanie

większości schorzeń oka, zwłaszcza siatkówki (odklejanie siatkówki, krwotoki

do siatkówki, choroby plamki siatkówki), błony naczyniowej (zapalenie,

nowotwory), nerwu wzrokowego (zapalenie, jaskra) i ciałka szklistego (wylew

krwi, zmętnienia).

Specjalny przyrząd do badania dna oka, oftalmoskop - nazywany również

wziernikiem okulistycznym - ma własne oświetlenie i zasilany jest przez

połączenie z siecią elektryczną poprzez transformator lub poprzez

zamontowane w rękojeści wziernika baterie czy akumulator.

Badanie oftalmoskopem

Zaburzenia widzenia barwnego :

Stosowane są do tego badania tablice pseudoizochromatyczne, w których

liczby, litery, znaki są utworzone z barwnych elementów. Nieoczytanie tekstu

barwnego potwierdza istnienie daltonizmu ( upośledzenie widzenia jednej

barwy lub wielu barw). Najczęściej spotykane są zaburzenia widzenia barwy

zielonej, czerwonej, rzadziej niebieskiej. Położenie i ustawienie gałek ocznych

sprawdza się poprzez oglądanie gałek ocznych w czasie patrzenia w dal oraz

badaniem ruchomości i koordynacji ruchu gałek.

Podczas badania narządu wzroku zwraca się uwagę na :

1. Ocena symetrii budowy oczodołów i osadzenia gałek ocznych.

Badanie palpacyjne umożliwia ocenę stanu kości i tkanek miękkich

u wejścia do oczodołu ( gł. w przypadku urazów i guzów tej okolicy)

- nieprawidłowe osadzenie ( wytrzeszcz przy nadczynności tarczycy lub

zapadnięcie gałki ocznej np. wyniszczenie),

- ustawienia ( zez towarzyszący, porażenny lub patologiczne procesy

powodujące przesunięcie gałki ocznej)

- ruchomość gałki ocznej - w pionie i w poziomie ( zez porażenny,

zepchnięcie gałki ocznej przez masy wewnątrzoczodołowe

lub pourazowe zakleszczenie mięśni gałkoruchowych

w złamanych ścianach oczodołu).

2)Prawidłowe lub nieprawidłowe ustawienie szpar powiekowych.

Skośne ustawienie może być związane z rasą bądź z patologią

występującą w zespole Downa.

3. Ocena symetrii szpar powiekowych.

W stanie prawidłowym szpary powiekowe SA symetryczne, obustronnie

Jednakowej wielkości, a brzeg wolny powieki górnej powinien przykrywać

nie więcej niż 2 mm rogówki. Szczelność zamknięcia szpary powiekowej

sprawdza się polecając badanemu zamknąć oczy.

Asymetria może świadczyć o prażeniu nerwu twarzowego, ale również

o innych miejscowych patologiach.

4. Bada się obecność obrzęków powiek, które towarzyszą chorobom

zarówno ogólnoustrojowym jak i miejscowym.

5. Ocena spojówek - ukrwienie, zmiany patologiczne, ciała obce.

Nadmierna bladość może sugerować istnienie niedokrwistości, natomiast

zaczerwienienie towarzyszy zwykle stanowi zapalnemu. Patologiczne

zabarwienie twardówek - zażółcenie - występuje w chorobach

związanych z podwyższeniem poziomu bilirubiny.

6) Ocena źrenic - zwraca się uwagę na ich symetrię, szerokość oraz

reakcję na światło, zbieżność i nastawienie. Prawidłowo źrenice są

symetryczne, niewielka ich asymetria ( anizokoria) może występować

u młodych neuropatycznych kobiet i nie świadczy o patologii . Asymetrię

wielkości źrenic obserwuje się np. w wylewach lub guzach OUN. Reakcje

źrenic na światło, zbieżność i nastawienie ocenia się oddzielnie dla każdej

źrenicy. Reakcje na światło sprawdza się przy pomocy małej, lekarskiej

latarki lub poprzez zasłonięcie oczu dłońmi, a potem odsłanianie na

zmianę źrenic.

7) Ocena układu łzowego - wzmożony lub utrudniony odpływ łez. Uczucie

suchości świadczy o niedoborze wydzielania łez. Utrudniony odpływ łez

powoduje niedrożność kanału nosowo-łzowego.

SCHEMAT BUDOWY UCHA

Badanie narządu słuchu

W badaniu tym za pomocą oglądania i obmacywania poddajemy ocenie :

- obecność zaczerwienienia i obrzęk małżowiny usznej oraz okolicy przed

i zamałżowinowej,

- kształt małżowin usznych, które mogą być prawidłowe lub

zniekształcone w wyniku genetycznych uwarunkowań lub urazów.

- osadzenie małżowin - prawidłowe lub patologiczne np. niskie osadzenie

występuje w chorobach genetycznych,

- okolicę zewnętrznych otworów słuchowych gdzie może pojawić się

wyciek. Fizjologicznie w przewodach słuchowych znajduję

się woszczyna, ale w stanach chorobowych pojawia się patologiczna

wydzielina ( np. krew, ropa, śluz),

- zmiany patologiczne małżowin np. obecność guzków.

Dotykiem bada się bolesność uciskową skrawka ucha i wyrostków

sutkowatych ( na przemian uciskamy raz jeden raz drugi). Ból pojawiający

się przy uciskaniu, pociąganiu małżowiny usznej może świadczyć o stanie

zapalnym ucha środkowego, a w przypadku wyrostków sutkowych o

stanie zapalnym kości.

Orientacyjnie badanie słuchu można wykonać, poruszając palcami tuż

przy uchu lub z odpowiedniego dystansu. Tak więc badanie słyszalności

szeptu przeprowadza się z odległości 6 metrów, a mowy 20 metrów.

Aby ocenić stan przewodu słuchowego zewnętrznego i błony bębenkowej

niezbędna jest umiejętność wykonania otoskopii. Do tego służą wzierniki

uszne o różnych rozmiarach oraz źródło światła ( lampa czołowa lub

otoskop).

Badanie fizykalne ucha wymaga wziernika usznego, który wprowadza się

do przewodu słuchowego. W badaniu tym ocenia się przewód słuchowy

zewnętrzny i pośrednio ucho środkowe przez ocenę błony bębenkowej.

To badanie nazywa się wziernikowaniem ucha lub otoskopią.

Dla oceny stanu ucha środkowego wykonuje się również badanie

drożności trąbki słuchowej. Jej drożność ocenia się przy pomocy

tzw. próby Valsalvy, w której badany wydmuchuje powietrze z płuc

do nosa przy zamkniętych ustach i uciśniętych skrzydełkach nosa.

Kolejną metodą jest próba Rinniego - wprawiam kamerton w ruch

i przykładam trzon do wyrostka sutkowego (za uchem). Pytam czy pacjent

słyszy rozchodzący się dźwięk - w momencie gdy pacjent przestaje

słyszeć, wtedy „nogami” kamertonu do ucha, pacjent znów powinien

słyszeć rozchodzący się dźwięk. Ten test przekonuje nas o tym, że

dźwięk przewodzony przez powietrze jest trzykrotnie dłuższy niż dźwięk

przewodzony przez kości (przewodnictwo kostne) lub (przewodnictwo

powietrzne).

Test Webera - wprowadzamy kamerton w ruch i przykładamy trzon do czubka

głowy i pytamy czy pacjent słyszy rozchodzący się dźwięk wytwarzany przez

kamerton. W warunkach prawidłowych pacjent powinien słyszeć rozchodzący

się dźwięk w obu uszach.

Badanie gruczołu piersiowego

Rak piersi stanowi istotny, światowy problem medyczny, społeczny

i ekonomiczny.

Nie znamy bezpośredniej przyczyny powstawania nowotworów złośliwych,

jednak podstawowym elementem zapobiegania im jest określenie

czynników ryzyka i ich ważności w procesie rozwoju raka piersi.

Do czynników ryzyka zachorowania na raka piersi zaliczamy :

1. Wiek 80% wszystkich nowotworów stwierdza się u kobiet po 50 roku

życia

2. Czynniki genetyczne

3. Czynniki hormonalne endogeniczne i egzogenne ( zwiększone działanie

endogennych i egzogennych estrogenów podwyższa ryzyko

zachorowania na raka gruczołu piersiowego i wżną rolę w rozwoju

nowotworu gruczołu piersiowego odgrywają estrogeny).

- wczesna menarche - przed 11-12 rokiem życia

- późna menopauza - po 55 r.ż.

- bezdzietność

- późny pierwszy poród - po 30-35 r.ż.

- stosowanie hormonalnej terapii zastępczej (HTZ)

- stosowanie antykoncepcji hormonalnej

4. Czynniki związane ze stylem życia :

- otyłość (ilość estrogenów produkowanych z hormonów kory nadnerczy

w okresie przekwitania zależy od ilości tkanki tłuszczowej

- dieta bogatotłuszczowa

- spożywanie w nadmiarze alkoholu ( powyżej 40 g alkoholu dziennie)

- mała aktywność fizyczna

- wysoki status społeczno-ekonomiczny

5. Inne czynniki :

- położenie geograficzne i rasa ( częściej w Europie niż Azji czy Afryce)

- promieniowanie jonizujące

- łagodne zmiany w sutku z proliferacją nabłonka jak hiperplazja

czy zmiany łagodne, którymi towarzyszy atypia komórkowa

- inne nowotwory

Rak piersi jest w dużym procencie uleczalny pod warunkiem, ze jest

rozpoznany we wczesnym stadium. W dużej mierze zależy to od

samych kobiet. W 2005 roku grupa ekspertów powołanych przez Zarząd

Główny Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego opracowała

wytyczne dotyczące profilaktyki i wczesnej diagnostyki zmian

w gruczole sutkowym. Zwrócono uwagę na konieczność poprawy

wczesnej wykrywalności nowotworu.

W związku z tym u kobiety po 20 r.ż. zaleca się :

- badanie przedmiotowe i podmiotowe sutków przeprowadzone przez

lekarza

- nauczanie kobiet samodzielnego, palpacyjnego badania sutków

- świadomość kobiety, by o każdej zauważonej i wykrytej poprzez

samobadanie piersi zmianie, natychmiast informować lekarza

ginekologa

- od 45 r.ż. do 50 r.ż. wykonywanie mammografii co 2 lata

- od 50 r.ż. wykonywanie mammografii co 1 rok

Technika wykonania samokontroli piersi

Podczas wykonywania badania metodą Mammacare kobieta powinna przez cały czas pozostać w pozycji leżącej na plecach, tak aby utkanie gruczołów piersiowych uległo maksymalnemu spłaszczeniu w stosunku do klatki piersiowej. Zmniejszenie grubości badanego gruczołu ma szczególne znaczenie w przypadku kobiet z dużymi piersiami.

W celu spłaszczenia bocznej części badanego gruczołu piersiowego w stosunku do klatki piersiowej kobieta powinna położyć się na przeciwnym biodrze, jednocześnie obracając ramiona w taki sposób, aby górna połowa ciała spoczywała całąpowierzchnią na plecach, a ręka po stronie badanego gruczołu ułożona była częścią grzbietową na czole.


Sposób spłaszczenia bocznej części badanego gruczołu sutkowego.

W celu uzyskania spłaszczenia po przyśrodkowej stronie gruczołu piersiowego kobieta powinna leżeć płasko na plecach i przesunąć łokieć ku górze, aż zrówna on się z poziomem barku.

Sposób spłaszczenia przyśrodkowej części badanego gruczołu sutkowego.

Obszar badania w metodzie Mammacare

Gruczoł piersiowy zajmuje obszar bocznie aż do linii pachowej środkowej oraz ku górze aż po okolicę obojczykową. Badanie wykonane jest poprawnie jeśli obejmuje ono prostokątne pole położone pomiędzy obojczykiem, a dolną linią biustu oraz pomiędzy linią środkową mostka przyśrodkowo i linią pachową środkową bocznie.

Linie wyznaczające granice badania gruczołu sutkowego.

Sposób wykonania (ułożenie dłoni i palców, ruch i nacisk)

Badanie palpacyjne rozpoczynamy w okolicy pachowej i kontynuujemy w linii prostej ku dołowi wzdłuż linii pachowej środkowej, aż do dolnej linii biustu.

Pierwsze ruchy podczas badania sutków.

Palce przesuwają się wtedy przyśrodkowo i badanie palpacyjne jest kontynuowane ku górze klatki piersiowej w linii prostej, aż do wysokości obojczyka.

Powtarzając ten manewr pokrywamy w ten sposób całą powierzchnię prostokąta. Aby nie pominąć najmniejszego fragmentu utkania gruczołu piersiowego umowne pasma, wzdłuż których prowadzi się badanie, powinny się pokrywać.

Badanie kontynuujemy aż do momentu osiągnięcia dolnego przyśrodkowego rogu wyznaczonego umownie prostokąta (należy pamiętać o zmianie ułożenia ręki).

Kolejne ruchy podczas badania sutków (zauważ zmianę położenia ręki).

Trzy palce środkowe badającego składa się razem przy nieco ugiętych stawach śródręczno-paliczkowych. Opuszki palców stanowią powierzchnię wykrywającą zmiany.

Ułożenie palców ręki podczas samobadania piersi.

Badający wykonuje koliste ruchy palców środkowych, jak gdyby okrążał brzeg monety pięćdziesięciogroszowej. Nad każdym takim mini obszarem należy wykonać trzy okrążenia, nasilając stopniowo nacisk: od słabego, mającego na celu wykrycie zmiany położonej powierzchownie, przez umiarkowany mający na celu stwierdzenie zmiany położonej w warstwie pośredniej, do mocnego docierającego do warstw gruczołu piersiowego położonych przy ścianie klatki piersiowej.

Stopnie ucisku gruczołu sutkowego i zakres wykrywanych zmian guzkowych.

Badanie palpacyjne okolicy nadobojczykowej oraz okolicy pachowej w poszukiwaniu powiększonych węzłów chłonnych jest integralną częścią badania i nie powinno być pominięte, podobnie jak oglądanie samych piersi.

Najpowszechniej zaleca się oglądanie piersi, gdy kobieta stoi przodem do badającego (lub przed lustrem), z rękami opuszczonymi wzdłuż ciała. Możliwa jest wówczas ocena symetrii piersi i brodawek, ich ewentualnego wciągnięcia, zmian skórnych lub zmian samych brodawek. Ocena oglądaniem winna być wykonana przed zamierzonym badaniem palpacyjnym.
żródło: http://www.echirurgia.pl/sutek/mammacare.htm

W badaniach podmiotowych bierzemy pod uwagę :

- wiek

- masa ciała ( uwzględnienie BMI)

- miesiączkowanie, w tym : wiek wystąpienia menarche i menopauzy,

występowanie ewentualnych zaburzeń w cyklu miesięcznym

- liczba przebytych ciąż i porodów, w tym wiek, w jakim pacjentka urodziła

pierwsze dziecko

- przyjmowanie leków przez pacjentkę, ze szczególnym uwzględnieniem

leków hormonalnych

- przebyte choroby nowotworowe

- styl życia

- status społeczno - ekonomiczny

- sposób odżywiania

- nałogi : palenie papierosów, picie alkoholu

- wykształcenie i wykonywany zawód

- obciążenia rodzinnym ryzykiem zachorowania na raka sutka

( ze szczególnym uwzględnieniem zachorowań u krewnych pierwszej linii:

babka, matka, siostra)

Dane dotyczące :

- ogólnego stanu zdrowia pacjentki;

- występowania objawów niepokojących :

• pojawienie się guza ( kiedy się pojawił, czy się powiększa,

jak szybko, czy jego wielkość zmienia się w zależności

od dnia cyklu);

• pojawienie się asymetrii sutków ( od kiedy)

• pojawienie się zmian na skórze piersi ( od kiedy)

> występowanie bólu w gruczole piersiowym ( od kiedy, czy jest

zależny od dnia cyklu)

> wyciek z brodawek sutkowych;

• pojawienie się ewentualnych dolegliwości ze strony układu

• oddechowego, nerwowego, kostnego i wątroby sugerujących

przerzuty.

Badanie przedmiotowe obejmuje :

- oglądanie i ocenę :

• kształtu i symetrii całych piersi oraz dołów pachowych;

• wyglądu skóry piersi;

> wyglądu otoczki i brodawki sutkowej.

Piersi należy oglądać u pacjentki siedzącej lub stojącej ( z rękami na

biodrach, z rękami podniesionymi do góry, z rękami opuszczonymi

wzdłuż tułowia) oraz w pozycji pochylonej.

W każdej pozycji ocenia się kształt i symetrię piersi oraz doły pachowe,

zwracając szczególną uwagę na zmiany na brodawkach, otoczkach

brodawkowych i skórze. Podczas oglądania i oceny brodawek piersiowych

trzeba zwrócić uwagę na zmianę ich kształtu i wielkości, występujące

zaczerwienienie, owrzodzenie lub wciągnięcie brodawki ( jeśli objaw ten

występował wcześniej).

Oglądając skórę piersi należy zwrócić uwagę na przebarwienia, rozstępy,

widoczne brodawki, guzki, naczyniaki, znamiona na skórze, miejscowe

i uogólnione zaczerwienienie skóry, występowanie tzw. „skórki pomarańczy”.

Do objawów, które powinny zwrócić uwagę badającego należą : zmiana

symetrii i kształtu piersi w poszczególnych pozycjach, zmarszczenia,

uwypuklenia i wciągnięcia skóry, które mogą świadczyć o zmianach

wewnętrznych struktur piersi, wywołanych przez proces chorobowy.

Badanie palpacyjne obu piersi

Badanie powinno być przeprowadzone u pacjentki 2-3 dni po miesiączce,

w dwóch pozycjach : siedzącej lub stojącej i leżącej. Jest ono wykonane

poprawnie, jeśli obejmuje prostokątne pole położone pomiędzy obojczykiem

a dolną linią biustu oraz pomiędzy środkową mostka przyśrodkowo i linią

pachową środkową bocznie. Badający powinien pamiętać, że skórę piersi

należy dotykać całą długością palców ( nie badać samymi opuszkami palców).

Badanie palpacyjne obejmuje :

Badanie sutków

- dokładna palpacja każdej z 4 ćwiartek sutka (kwadranty) oraz wypustki

pachowej (ogon Spence'a).

- ocena każdej ćwiartki oraz wypustki pachowej w 3 pozycjach

(pacjentka stoi lub siedzi; leży na wznak; leży na boku)

- ocena miąższu piersi - badanie spoistości, ewentualnych zgrubień,

ich przesuwalności wobec skóry i podłoża ( mięśni), pozwalające

na wyczucie zgrubień sutka o średnicy 1-1,5 cm ( w pozycji leżącej).

- ocena brodawki - zwrócenie uwagi na ewentualne wciąganie,

stwardnienie, wydzielinę.

- dokładne zbadanie guza/zmiany występujące w sutku :

• określenie lokalizacji guza ( największy procent nowotworów

• złośliwych piersi lokalizuje się w górnym, zewnętrznym kwadrancie

piersi);

> określenie położenia guza w stosunku do ściany klatki piersiowej

i skóry;

• ocena wielkości guza ( wymiar w cm).

Badanie i ocena regionalnych węzłów chłonnych :

- w dole pachowym - określenie ich spoistości, stosunku do skóry i tkanek

otaczających, ruchomości ( czy są pojedyncze, złączone, ruchome,

bolesne, powiększone, twarde, unieruchomione w otaczających

tkankach).

- w dole nadobojczykowym i okolicy szyi - ocena węzłów chłonnych

nadobojczykowych ( czy są powiększone).

- kliniczna ocena ewentualnego zajęcia węzłów przez przerzuty

Wskazówki : guzek nowotworowy jest najczęściej :

- twardy

- niebolesny

- o zatartych granicach

- nieruchomy wobec skóry i podłoża.

Pierś w dotyku powinna mieć konsystencję rozluźnionego pośladka, torbiel

piersi przypomina konsystencją i sprężystością gałkę oczną, natomiast

guzek piersi przypomina konsystencją chrząstkę nosa.

- Podczas badania palpacyjnego szczególną uwagę należy zwrócić na

górny, zewnętrzny kwadrant gruczołu piersiowego, ponieważ około 50%

złośliwych nowotworów sutka jest tam zlokalizowanych.

- Małe guzki najtrudniej wybadać w części centralnej gruczołu.

- Każdy guzek lub inna zmiana w obrębie sutka nasuwają podejrzenie

nowotworu i powinny być dokładnie zdiagnozowane.

- Rozpoznanie innej choroby sutka nie wyklucza współistnienia raka

tego narządu.

- Urazy gruczołu piersiowego mogą, ale nie muszą być odpowiedzialne

za występowanie niepokojących objawów.

Każdą pacjentkę należy poddać dokładnej diagnostyce.

- Wzrost liczby zachorowań z wiekiem nie wyklucza możliwości

zachorowania na raka sutka u kobiet młodych.

- Schorzenia endokrynologiczne mogą ujawniać lub maskować

nowotwór złośliwy sutka.

- Wbrew pozornej łatwości w badaniu sutka, wczesne wykrycie raka

sutka jest trudne, zwłaszcza w okresie bezobjawowym.

Inne badania to :

Ocena stanu układów oddechowego, pokarmowego, kostnego,

ośrodkowego układu nerwowego :

- badanie ściany klatki piersiowej pleców - należy zwrócić uwagę

na ewentualne zmiany skórne i podskórne, obrzęk chłonny kończyny

górnej;

- badanie jamy brzusznej w tym dokładne palpacyjne badanie wątroby;

- badanie układu kostnego - bóle sugerujące przerzuty;

- badanie klatki piersiowej (osłuchiwanie i opukiwanie).

W przypadku stwierdzenia u pacjentki niepokojących objawów należy

zlecić badania dodatkowe, takie jak :

- mammografia obu sutków w 2 projekcjach.

- USG obu sutków,

- w przypadku potwierdzenia w badaniach USG i/lub mammografii

zmiany w obrębie piersi należy wykonać biopsję aspiracyjną

cienkoigłową (BAC) lub gruboigłową, badanie cytologiczne zawartości

torbieli albo wydzieliny z brodawki sutka lub badanie mikroskopowe

pobranego materiału.

PIŚMIENNICTWO :

E. Krajewska-Kułak, M. Szczepański „Badania fizykalne” Wydawnictwo

„CZELEJ” Lublin 2008

B. Ślusarska. D. Zarzycka, K. Zahradniczek „ Podstawy pielęgniarstwa, tom II”

Wydawnictwo „CZELEJ” 2004

B. Bates, L.S. Bickey, R.A. Hoekelman „Wywiad i badanie fizykalne”

Kieszonkowy przewodnik Warszawa Springer PWN 1997

W. Ciechanowicz „Pielęgniarstwo - ćw. 1” Warszawa Wydawnictwo Lekarskie

PZWL.

52

---