USZKODZENIE NERWÓW CZASZKOWYCH

I Nerw węchowy

Hiposmia (anosmia)

-uszkodzenia błony śluzowej nosa (nieżyt nosa, choroby zatok)

-urazy czaszkowo-mózgowe

-guzy podstawy płata czołowego

-zapalenie opon

-wodogłowie

-nikotynizm

-krwotok podpajęczynówkowy

-cukrzyca

-niedobór witaminy B12

-niektóre leki

-choroba Alzheimera

-choroba Parkinsona

-starzenie

parosmia (spaczone odczuwanie węchu)

-uszkodzenie błony śluzowej nosa

-uraz mózgu

-depresja

hiperosmia (nadmierna wrażliwość na zapachy)

-nerwice

-napad migrenowy

omamy węchowe

-napady częściowe złożone

-schizofrenia

II Nerw wzrokowy

-obrzęk tarczy nerwu wzrokowego (nowotwory mózgu, krwiak, ropień, zap. opon i mózgu, krwotok podpajęczynówkowy, zakrzepica zatok żylnych, wodogłowie, niedokrwistość, niektóre leki)

-zapalenie nerwu wzrokowego

-zanik nerwu wzrokowego (zamknięcie światła t. środkowej siatkówki lub t. szyjnej, przebyte zapalenie, guz n. wzrokowego, zlepne zap. pajęczynówki, zatrucia, miażdżyca, cukrzyca, jaskra, kiła, długotrwała tarcza zastoinowa, niedobór wit.B12, dziedziczny zanik n. wzrokowego)

-niedokrwienna neuropatia n. wzrokowego (miażdżyca, nadciśnienie, zap.

olbrzymiokomórkowe tętnic)

III, IV, VI Nerwy gałkoruchowe (okoruchowy, bloczkowy, odwodzący)

Porażenie nerwów ruchowych gałek ocznych (uszkodzenie jąder lub

pni nerwowych)

-rozmiękanie lub krwotok w pniu mózgu

-zakrzep zatoki jamistej

-neuroinfekcje

-guzy pnia i podstawy mózgu

-tętniaki

-urazy czaszkowo-mózgowe

-cukrzyca

-migrena okoporaźna

-stwardnienie rozsiane

-kiła

-encefalopatia Wernickego

-zespół Tolosy-Hunta (bolesna oftalmoplegia)

-zatrucie jadem kiełbasianym

Porażenie nn. gałek ocznych

-miastenia

-miopatia oczna

-zapalenie mięśni oczodołu

-nadczynność gruczołu tarczowego

V Nerw trójdzielny

-nerwoból n. trójdzielnego

-neuropatia n. trójdzielnego (stałe lub zwalniające parestezje z niedoczulicą)

-półpasiec

-nowotwory podstawy i pnia mózgu

-tętniaki

-stwardnienie rozsiane

-jamistość opuszki

VII Nerw twarzowy

-samoistne porażenie nerwu twarzowego (zakażenie Wirusowe, odczyny alergiczne, niedokrwienie na skutek skurczu naczyń wywołane oziębieniem u osób szczególnie podatnych)

-urazowe uszkodzenie nerwu

-borelioza

-przejście sprawy zapalnej z ucha środkowego

-guz kąta mostowo-móżdżkowego

-ognisko rozmiękania w pniu mózgu (zespół Millarda-Gublera)

VIII Nerw przedsionkowo-ślimakowy

-infekcje (epidemiczne zapalenie ślinianki, półpasiec)

-zmiany naczyniowe

-nowotwory (nerwiak n.VIII)

-urazy

-zatrucia (n.p. leki -streptomycyna, gentamycyna)

IX, X Nerw językowo-gardłowy i błędny

-ogniska rozmiękania

-stwardnienie boczne zanikowe

-procesy infekcyjne rdzenia przedłużonego lub samych nerwów (polineuropatia błonicza)

-urazy (rzadko)

-nowotwory (rzadko)

-nerwoból nerwu językowo-gardłowego

XI Nerw dodatkowy

-stwardnienie zanikowe boczne

-zapalenie rogów przednich rdzenia

-jamistość rdzenia

-guzy pogranicza czaszkowo-mózgowego

XII Nerw podjęzykowy

-procesy w obrębie pnia mózgu (udar, zespół Arnolda-Chiariego, poliomyelitis)

-stwardnienie boczne zanikowe

-guzy pogranicza czaszkowo-kręgowego

Przyczyny uszkodzenia pojedynczych nerwów

obwodowych

-urazy (uraz drążący, złamanie kości, igła)

-ostry ucisk (śpiączka, znieczulenie ogólne, głęboki sen, opaska uciskowa, opatrunek gipsowy, krwiak)

-przewlekły ucisk (kanał nadgarstka, kanał łokciowy, kanał stępu)

-ostre niedokrwienie (kolagenozy, cukrzyca)

Nerw pośrodkowy

Uszkodzenie na poziomie ramienia

-uraz drążący

-injekcje dożylne w ok. zagięcia łokciowego

-złamania kości przedramienia

-guzy ok. przedramienia

-krwiak przedramienia

-mononeuritis multiplex

-neuropatia splotu barkowego

-uwięźnięcie w kanale m. odwracacza obłego ramienia

-przetoka tętniczo-żylna w odc. przedramienia

Uszkodzenie w ok. nadgarstka

-zespół cieśni nadgarstka

-uraz drążący

-złamanie kości nadgarstka

Nerw pośrodkowy-uszkodzenie

Porażenie:

-zginacza promieniowego nadgarstka

-mięśni nawrotnych

-zginacza głębokiego palców

-mięśni kciuka

-mięśni glistowatych strony promieniowej

Upośledzenie:

-zginania wszystkich palców w bliższych stawach międzypaliczkowych

-zginania wskaziciela i kciuka we wszystkich stawach

-odwodzenia i przeciwstawiania kciuka

„Ręka kaznodziei” (wyprostowane palce I i II)

„Ręka małpia” (zanik mięsni głównie w obrębie kłębu kciuka)

Zaburzenia czucia - 3 i ½ palca (licząc od kciuka) od str.dłoniowej

Zespół cieśni nadgarstka

Najczęstsza neuropatia z uwięźnięcia spowodowana uciskiem n. pośrodkowego pod troczkiem zginaczy w ok. nadgarstka.

Czynniki predysponujące:

-otyłość

-zap. stawu nadgarstka

-przebyte złamanie kości nadgarstka

-wielokrotnie powtarzane ruchy nadgarstka (wibrujące narzędzia, robienie na drutach, gra na fortepianie, wieszanie prania)

-ciąża

-niedoczynność tarczycy

-akromegalia

-ziarnina (gruźlica, sarkoidoza)

-torbiel galaretowata pochewki ścięgna

-przetoka tętniczo-żylna do dializy umieszczona na przedramieniu

-złogi amyloidu w ok. nadgarstka

-cukrzyca

Objawy:

-ból, mrowienie, pieczenie, drętwienie, nasilające się przy ruchach ręki (zwykle palec wskazujący i środkowy, czasem cała ręka)

-ból może promieniować wzdłuż ramienia, aż do barku i przez rękę do małego palca

-ból budzi chorego w nocy

-ból ustępuje przy zwieszeniu ręki w dół oraz przy potrząsaniu dłonią

-w godzinach rannych palce wydają się obrzęknięte, sztywne i niesprawne

-w końcowym okresie dochodzi do osłabienia i zaniku mięśnia odwodziciela krótkiego kciuka i bardziej wyraźnych zaburzeń czucia w obszarze unerwienia nerwu pośrodkowego

Nerw łokciowy

Uszkodzenie w okolicy łokcia

-uraz drążący

-złamanie z przemieszczeniem

-zapalenie stawów

-ucisk nerwu w rowku łokciowym kłykcia przyśrodkowego (śpiączka, znieczulenie ogólne, kule łokciowe, opieranie łokcia o otwarte okno samochodu)

-zespół kanału łokciowego (uwięźnięcie pod włóknistym pasmem przebiegającym między dwoma głowami zginacza łokciowego nadgarstka)

-mononeuritis multiplex

-przetoka tętniczo-żylna do dializ w ok. przedramienia

Uszkodzenie w ok. nadgarstka

-uraz drążący

-złamanie z przemieszczeniem

-torbiel galaretowata nadgarstka

-zapalenie stawów

-brak osłabienia zginaczy nadgarstka, palców małego i serdecznego

-brak zaburzeń czucia

Uszkodzenie w obrębie ręki

-powtarzalny uraz (wibrujące narzędzia, długotrwałe opieranie się o kierownicę np. roweru, podnoszenie ciężarów, maszyny do strzyżenia trawników, kule inwalidzkie)

-zapalenie stawów

-torbiel galaretowata nadgarstka

-uraz drążący

-uszkodzeniu ulegają wyłącznie głębokie gałęzie ruchowe

-może być zaoszczędzony mięsień odwodziciel palca małego

-brak zaburzeń czucia

Nerw łokciowy - uszkodzenie

Porażenie:

-mięśni międzykostnych, glistowatych po stronie łokciowej

-przywodziciela kciuka

-mięśni kłębika

-zginacza łokciowego nadgarstka

-części łokciowej głębokiego zginacza palców

Zniesienie odwodzenia i przywodzenia palców, upośledzenie

przywodzenia kciuka

„Ręka szponiasta” - przestrzenie międzykostne zapadnięte, kłębik spłaszczony, palce lekko zgięte w stawach międzypaliczkowych, mały palec ustawiony w odwiedzeniu.

Zaburzenia czucia - 11/2 palca po stronie dłoniowej i 21/2 palca od strony grzbietowej (licząc od małego palca)

Nerw promieniowy

Przyczyny uszkodzenia

-uraz drążący

-złamanie trzonu kości ramiennej

-ucisk w obrębie dołu pachowego spowodowany opatrunkiem gipsowym oraz przewieszeniem ramienia przez krawędź łóżka w trakcie znieczulenia ogólnego

-proces rozrostowy w obrębie dołu pachowego

-ucisk w rowku promieniowym kości ramiennej (porażenie sobotniej nocy), ucisk przez opaskę uciskową

-mononeuritis multiplex

Nerw promieniowy-uszkodzenie

Porażenie:

-m. trójgłowego

-m. ramienno-promieniowego

-prostowników ręki i palców

-prostownika kciuka

-m. nawrotnego obłego przedramienia

-m. prostownika długiego kciuka

„Ręka cepowata”- brak prostowania palców i nadgarstka, osłabienie uścisku dłoni

Zaburzenia czucia - niestałe - grzbietowa powierzchnia I-III palca

Nerw pachowy

Przyczyny uszkodzenia:

-uraz (zwichnięcie stawu ramiennego)

-mononeuritis multiplex

-neuropatia splotu barkowego

Nerw zaopatruje mięsień naramienny (odwodzenie ramienia) oraz unerwia niewielki obszar skóry na bocznej powierzchni ramienia w jego górnej części.

Nerw piersiowy długi

Przyczyny uszkodzenia:

-uraz barku

-długie dźwiganie ciężkich przedmiotów

-neuropatia splotu barkowego

-mononeuritis multiplex

-gwałtowne ruchy ramienia

Nerw unerwia mięsień zębaty przedni odpowiedzialny za stabilizację łopatki.

„Łopatka skrzydłowata” - odstawanie łopatki przy próbie wyciągnięcia rąk w przód przeciw oporowi.Upośledzenie unoszenia przed sobą kończyny górnej powyżej głowy.

Nerw nadłopatkowy

Przyczyny uszkodzenia:

-uraz

-neuropatia splotu barkowego

-mononeuritis multiplex

Nerw zaopatruje mięśnie nad i podgrzebieniowy (ból w ok. barku oraz osłabienie i zanik w/w

mięśni).

Nerw kulszowy

Przyczyny uszkodzenia:

-uraz drążący

-ucisk zewnętrzny (śpiączka, znieczulenie ogólne)

-iniekcje domięśniowe wykonywane w niewłaściwym miejscu

-guzy i tętniaki w obrębie miednicy

-ucisk przez ciężarną macicę

-uraz podczas powikłanego porodu

-złamanie kości udowej i kości miednicy

-zabiegi chirurgiczne na stawie biodrowym, jego złamania i przemieszczenia

Objawy uszkodzenia:

-osłabienie i zanik zginaczy stawu kolanowego oraz wszystkich mięśni poniżej stawu kolanowego

-zniesienie odruchu skokowego

-upośledzenie czucia obejmujące całą stopę (z wyjątkiem ok. kostki przyśrodkowej) oraz obszar boczno-tylny podudzia

Nerw strzałkowy wspólny

Przyczyny uszkodzenia:

-uraz drążący stawu kolanowego

-złamanie z przemieszczeniem (górny koniec strzałki)

-uraz lub ucisk na nerw w okolicy głowy kości strzałkowej: długie przebywanie w pozycji leżącej, pozycji kucznej lub klęczącej, opatrunek gipsowy kończyny dolnej, szyna lub ciasny bandaż, torbiel podkolanowa

-mononeuropatia multiplex

-neuropatia obwodowa (np.cukrzycowa)

-rodzinna neuropatia z nadwrażliwości na ucisk

Objawy uszkodzenia:

-niemożność wykonania ruchu stopą na zewnątrz i ku górze

-upośledzenie zginania grzbietowego stopy i palców

-stopa końsko-szpotawa

-chód „koguci”, „brodzacy”

-zanik mięśni grupy strzałkowej oraz mięśni grupy przedniej piszczeli i mięśnia prostownika krótkiego palców (grzbietowa powierzchnia stopy)

-upośledzenie czucia na zewnętrznej powierzchni podudzia i grzbiecie stopy

Podobny zespół - rwa kulszowa porażenna (ucisk korzenia L5)

Nerw piszczelowy

Przyczyny uszkodzenia:

-złamania kości piszczelowej

-uraz dołu podkolanowego

Objawy uszkodzenia:

-upośledzenie zginania podeszwowego stopy i palców

-upośledzenie odwracania w stawie skokowym

-zanik mięśni łydki i podeszwy

-zniesienie odruchu skokowego (często też odr. podeszwowego)

-upośledzenie czucia podeszwowej okolicy stopy łącznie z jej brzegami przyśrodkowym i bocznym

Zespół cieśni stępu (zespół kanału kostki przyśrodkowej)

Uwięźnięcie n. piszczelowego pod troczkiem zginaczy znajdującym się do tyłu i poniżej kostki przyśrodkowej.

Przyczyny:

-miejscowy uraz

-torbiel galaretowata

-zapalenie kości stawu skokowego

-cukrzyca

-niedoczynność tarczycy

Objawy:

-ból, pieczenie, mrowienie, drętwienie skóry podeszwy stopy i pięty nasilający się w pozycji stojącej i w czasie chodzenia

-zaburzenia czucia przyśrodkowej części podeszwy

Metatarsalgia Mortona

Nerwiak gałęzi nerwu podeszwowego odchodzącej w kierunku palców stopy (3 lub 4 przestrzeń międzykostna stopy)

Objawy:

-silne, palące, napadowe bóle w okolicy podeszwy początkowo przy chodzeniu potem stałe

-bolesność dotykowa okolicy jednego lub kilku stawów śródstopno-paliczkowych

Wstrzyknięcie lidokainy od strony grzbietowej w miejsce tkliwości dotykowej usuwa bóle, co potwierdza właściwe rozpoznanie

Nerw udowy

Przyczyny uszkodzenia:

-uraz

-cewnikowanie tętnicy udowej

-guzy i tętniaki wewnątrz jamy brzusznej

-krwiak wewnątrz jamy brzusznej (pęknięty tętniak,

stosowanie leków przeciwkrzepliwych, hemofilia)

-ropień mięśnia lędźwiowo-udowego

-przepuklina udowa

-tętniak tętnicy udowej

-amiotrofia w przebiegu cukrzycy

Objawy uszkodzenia:

-osłabienie prostowania w stawie kolanowym

-niewielkie osłabienie zginania w stawie biodrowym

-zanik mięśnia czworogłowego

-zniesienie odruchu kolanowego

-upośledzenie czucia na przedniej powierzchni uda oraz na niewielkim obszarze po stronie przyśrodkowej poniżej stawu kolanowego

Podobny obraz kliniczny przy uszkodzeniu korzeni L3/L4

Splot ramienny (gałęzie przednie nerwów rdzeniowych C5-Th1)

Przyczyny uszkodzenia:

-urazy pachy

-urazowe przemieszczenia głowy kości ramiennej

-długotrwała narkoza z odwiedzionym ramieniem

-żebro szyjne

-nowotwory szczytu płuca

Porażenie górne (Erba-Duchenne'a)

Porażenie dolne (Dejerine-Klumpkego)

Splot ramienny

Porażenie górne (Erba-Duchenne'a)

-dotyczy głównie mięśni obręczy barkowej

-zniesienie odwodzenia ramienia i zginania przedramienia

-kończyna zwisa wzdłuż tułowia wyprostowana w łokciu, a przedramię jest nawrócone

-zaburzenia czucia w obrębie bocznej strony barku i ramienia

Porażenie dolne (Dejerine-Klumpkego)

-dotyczy krótkich mięśni rąk

-porażenie i zaniki mięśniowe obejmujące drobne mięśnie dłoni prowadzące do powstania „ręki szponiastej”

-zaburzenia czucia głównie łokciowej strony kończyny

-niekiedy objaw Hornera

Zespół żebra szyjnego i zespół mięśnia pochyłego przedniego, czyli zespół górnego otworu klatki piersiowej (ucisk dolnej części splotu ramiennego i tętnicy podobojczykowej w kanale mięśni pochyłych pomiędzy mięśniem pochyłym przednim i środkowym)

-uporczywe bóle barku promieniujące do okolicy unerwionej przez n. łokciowy i nasilające się w pozycji z opuszczonym ramieniem, zwłaszcza po obciążeniu kończyny

-ubytki z zakresu dolnego splotu ramiennego

-cechy ucisku żyły (obrzęk) i tętnicy podobojczykowej (objaw Adsona - znikanie tętna na tętnicy promieniowej po stronie chorej przy zwrocie głowy w tę stronę z głębokim wdechem)

Neuralgia amiotroficzna ramieniowa (zespół Parsonage'a-Turnera)

-zakażenie wirusowe, sprawa alergiczno-zapalna?

-ostre bóle w okolicy barku

-osłabienie i zaniki mięśni obręczy barkowej po jednej lub obu stronach (mięśnie grzbietowe, naramienny czworoboczny, czasem mięsień zębaty przedni)

-często zaburzenia czucia na bocznej powierzchni ramienia w jego górnej części (n.pachowy)

-czasem niewielkie zmiany w płynie mózgowo-rdzeniowym

-przebieg pomyślny, ale zaniki mogą utrzymywać się przez wiele miesięcy

Splot lędźwiowo-krzyżowy

Przyczyny uszkodzenia:

-urazy

-nowotwory

-krwotoki

-rtg terapia

-plexitis lumbosacralis (analogicznie do amiotroficznej neuralgii ramieniowej)

Objawy uszkodzenia:

-promieniowanie bólu do kończyny dolnej

-wiotkie niedowłady wielu mięśni tej kończyny (zginacze i przywodziciele uda, prostowniki i zginacze kolana, mięśnie pośladków, prostowniki i zginacze stopy oraz palców)

-brak odruchu kolanowego i skokowego

-zaburzenia wydzielania potu na kończynie dolnej

Zespoły korzeniowe

Rwa ramienna (brachialgia)

Przyczyna-zmiany zwyrodnieniowe odcinka szyjnego kręgosłupa i związany z tym ucisk odpowiednich korzeni i wtórne zmiany zapalne

Inne terminy

-zapalenie korzeni szyjnych (radiculitis cervicalis)

-radikulopatia szyjna (radiculopathia cervicalis)

-bóle promieniujące od karku do ramienia i wzdłuż kończyny górnej do palców (niekiedy do łopatki i przedniej powierzchni klatki piersiowej)

-nasilenie bólów przy opuszczaniu kończyny, ruchach szyją, kaszlu, wysiłku fizycznym

-parestezje związane z unerwieniem korzeniowym

-napięcie i przykurcz mięśni karku

-bólowe ograniczenie ruchów szyi

-bolesność w dole nadobojczykowym

-dodatni objaw Bikelesa (ból przy prostowaniu przedramienia kończyny uniesionej do poziomu i odwiedzionej w stawie ramiennym)

-zaburzenia czucia korzeniowe

-osłabienie odruchów

-zanik mięśni (po dłuższym zajęciu korzeni ruchowych)

Objawy korzeniowe w odcinku szyjnym krążek międzykręgowy - C4-C5 korzeń -C5

promieniowanie bólu i ew. zab. czucia - ok. mięśnia naramiennego

niedowłady - m. naramienny i dwugłowy

osłabienie lub zniesienie odruchów - z m. dwugłowego

Objawy korzeniowe w odcinku szyjnym krążek międzykręgowy - C5-C6 korzeń -C6

promieniowanie bólu i ew. zab. czucia - boczna powierzchnia ramienia i przedramienia

parestezje - kciuk i ew. wskaziciel, prostowniki promieniowe nadgarstka

niedowłady - m. dwugłowy i ramienno-promieniowy

osłabienie lub zniesienie odruchów - z m. dwugłowego

Objawy korzeniowe w odcinku szyjnym krążek międzykręgowy - C6-C7 korzeń -C7

promieniowanie bólu i ew. zab. czucia - tylna powierzchnia ramienia i przedramienia

parestezje - wskaziciel i palec środkowy

niedowłady - m. trójgłowy, niekiedy mm. zginacze palców

osłabienie lub zniesienie odruchów - z m. trójgłowego

Objawy korzeniowe w odcinku szyjnym krążek międzykręgowy - C7 - Th1 korzeń -C8

promieniowanie bólu i ew. zab. czucia - przyśrodkowa powierzchnia ramienia iprzedramienia

parestezje - palec mały i obrączkowy

niedowłady - krótkie mięśnie ręki

osłabienie lub zniesienie odruchów - z m. trójgłowego

Rwa kulszowa (ischialgia)

Przyczyna - ucisk korzeni (najczęściej L5 i S1) w wyniku choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa (zwyrodnienie krążka międzykręgowego, uwypuklenie lub wypadnięcie jądra

miażdżystego i zmiany stawów międzywyrostkowych) z dołączonym wtórnym jałowym procesem zapalnym i zaburzeniami dynamicznymi mięśni.

Inne terminy

-zapalenie korzeni lędźwiowo-krzyżowych (radiculitis lumbo-sacralis)

-radikulopatia lędźwiowo-krzyżowa (radiculopathia lumbo-

sacralis)

-bywa zapoczątkowana przez nawracające bóle ok. lędźwiowo-krzyżowej (postrzał lumbago)

-zaczyna się przeważnie ostro (dźwignięcie ciężaru, nagły ruch kręgosłupa, czasemoziębienie)

-silny ból promieniujący od ok. lędźwiowo-krzyżowej do pośladka i wzdłuż tylnej lub tylno-bocznej powierzchni kończyny dolnej, nawet do stopy

-odruchowe skrzywienie kręgosłupa

-wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych

-dodatni objaw Lasegue'a

-objaw Neriego (ból w ok. lędźwiowej przy zgięciu karku)

-zaburzenia czucia w zakresie uszkodzonego korzenia (zewnętrzny brzeg stopy -S1, paluch - L5)

-brak odruchu skokowego (korzeń S1)

-niekiedy niedowład, zwłaszcza mięsni prostujących stopę i paluch (korzeń L5 - tzw. rwa kulszowa porażenna).

Rwa udowa (femoralgia)

Przyczyna - zmiany zwyrodnieniowe analogiczne do rwy kulszowej

Inne terminy

-neuralgia udowa (neuralgia femoralis)

-neuropatia udowa (neuropathia femoralis)

-bóle wzdłuż przedniej powierzchni uda

-dodatni objaw Mackiewicza (ból uda przy biernym zginaniu st. kolanowego u chorych leżących na brzuchu)

-zab. czucia na przedniej powierzchni uda

-osłabienie lub zniesienie odruchu kolanowego

-czasem niedowład i zanik mięśnia czworogłowego

ZESPOŁY

Zespół piramidowy (zespół neuronu ruchowego ośrodkowego)

- niedowład (porażenie)

- spastyczne wzmożenie napięcia mięśni

- wzmożenie odruchów głębokich

- osłabienie odruchów powierzchniowych

- odruchy patologiczne

- klonusy (rzepkotrząs, stopotrząs)

- współruchy patologiczne

Zespół połowiczy (torebkowy) - niedowład połowiczy piramidowy, ośrodkowe uszkodzenie n.VII i XII, połowicze zaburzenia czucia

Zespół parkinsonowski

- hipomimia lub amimia

- spowolnienie ruchów lub bezruch

- drżenie spoczynkowe

- wzmożenie napięcia mięśni typu sztywności

- pochylona postawa ciała

- brak współruchów

- monotonna mowa

- objawy wegetatywne

- objawy psychiczne

Choroba Parkinsona, miażdżyca (zwykle bez drżenia), zatrucia tlenkiem węgla, manganem, urazy czaszki, neuroleptyki, guz, przebyte śpiączkowe zapalenie mózgu, choroby zwyrodnieniowe.

Zespół wzgórzowy

- niedoczulica połowicza (zwłaszcza czucie głębokie)

- ataksja połowicza

- ruchy atetotyczne i pląsawicze po 1 stronie ciała

- szybko przemijający niedowład połowiczy

- bóle połowicze (hiperpatia)

- „ręka wzgórzowa” (zgięcie palców w stawach śródręczno-palcowych)

- czasem niedowidzenie połowicze

Zespoły naprzemienne

Jednostronne uszkodzenia pnia mózgu najczęściej w przebiegu chorób naczyniowych.

Zespół Webera

-porażenie n.III - niedowład połowiczy

Zespół Millarda-Gublera

-obwodowe porażenie n. VII - niedowład połowiczy

Zespół Foville'a

-obwodowe porażenie n. VII - niedowład połowiczy

-porażenie n.VI lub porażenie spojrzenia

Zespół Jacksona

-obwodowe porażenie n. XII - niedowład połowiczy

-niekiedy niedowład podniebienia i więzadła głosowego

Zespoły naprzemienne

Zespół Wallenberga

-ataksja - rozszczepienne zab. czucia na

-niedowład podniebienia - kończynach i tułowiu

-(zab. mowy i połykania) - może być niedowład połowiczy

-objaw Hornera

-zab. czucia bólu na twarzy

-zniesienie odruchu rogówkowego

Zespół Opalskiego

-ataksja - rozszczepienne zab. czucia na

-objaw Hornera - kończynach i tułowiu

-zab. czucia bólu na twarzy

-nieduży niedowład piramidowy

Zespół opuszkowy

-dyzartria

-dysfagia

-zniesienie odruchów gardłowych i podniebiennych

-zanik mięśni unerwionych przez nerw IX, X iXII

Zespół rzekomoopuszkowy

-dyzartria

-dysfagia

-wzmożony odruch żuchwowy

-objawy piramidowe

Zespół sztywności odmóżdżeniowej (uszkodzenie pnia mózgu)

-głębokie zaburzenia świadomości

-wzmożenie napięcia m. prostowników kończyn (niekiedy kończyny górne przyjmują ułożenie zgięciowe)może występować napadowo w odpowiedzi na bodźce dotykowe lub bólowe.Ciężkie urazy pnia, krwotoki mózgowe i podpajęczynówkowe, guzy, zapalenia mózgu.

Zespół móżdżkowy (cerebelarny)

- zab. równowagi (padanie do tyłu lub na bok, chód na szerokiej podstawie)

- ataksja

- drżenie zamiarowe

- hipermetria

- adiadochokineza

- oczopląs

- mowa skandowana

-obniżenie napięcia mięśni

- makrografia

Zanik móżdżku, guz móżdżku, stwardnienie rozsiane, choroby naczyniowe

Zespół poprzecznego uszkodzenia rdzenia
-całkowite porażenie kończyn poniżej ogniska

(w pierwszym okresie porażenie wiotkie, potem porażenie spastyczne)

-zniesienie wszystkichrodzajów czucia
-zatrzymanie moczu i stolca
Uraz, krwotok, rozmiękanie, guz, poprzeczne zapalenie rdzenia

Zespół połowiczego uszkodzenia rdzenia (z. Brown-Sequarda)

-zab. czucia głębokiego

-zab.czucia bólu i temperatury

-niedowład piramidowy

Zespół sznurów tylnych

-zab. czucia głębokiego

-ataksja tylnosznurowa

-obniżenie napięcia mięśni

-zniesienie odruchów

Wiąd rdzenia, zwyrodnienie sznurowe, choroba Friedreicha

Zespół stożka rdzeniowego

-nietrzymanie lub zatrzymanie moczu i kału

-niemoc płciowa

-rozszczepienne zab. czucia w ok. odbytu i pośladków

Zespół ogona końskiego

-silne bóle krocza i ok. krzyżowej

-”spodenkowe” zab. czucia

-niedowład dotyczący zwłaszcza mięśni unerwianych przez n. strzałkowy wspólny

-zniesienie odruchów skokowych

-zaburzenia zwieraczy charakterystyczna asymetria objawów

Zespół uszkodzenia nerwu obwodowego

-niedowład (porażenie) wiotki mięśni unerwianych przez dany nerw

-zab. wszystkich rodzajów czucia w obszarze unerwienia nerwu

-zab. troficzne skóry i jej przydatków

Zespół wielonerwowy (polineuropatyczny)

-symetryczne, wiotkie niedowłady kończyn (głownie odcinki odsiebne)

-zanik mięsni

-zniesienie odruchów

-zaburzenia wszystkich rodzajów czucia („rękawiczki”, „skarpetki”)

-zmiany troficzne

Zespoły korzeniowe

-charakterystyczne promieniowanie bólu

-korzeniowe ubytki czucia

-niekiedy niedowłady odpowiednich mięśni

Wypadnięcie jądra miażdżystego, zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa, guzy zewnątrzrdzeniowe

Zespół miopatyczny

-symetryczny zanik mięśni ksobnych (obręcz barkowa i miednicza)

-niedowład w/w mięśni

-zapis miogenny

Dystrofia mięśniowa, zapalenie wielomięśniowe, miopatie objawowe

Zespół ostrego rozlanego uszkodzenia mózgu

- zaburzenia świadomości

- drgawki

- objawy wieloogniskowe

- rozlane zmiany w eeg (fale theta i delta)

Zapalenie mózgu, zatrucia, ciężkie urazy czaszkowo-mózgowe, zaburzenia metaboliczne.

Zespół przewlekłego rozlanego uszkodzenia mózgu (encefalopatia)

- otępienie

- zaburzenia charakterologiczne

- objawy wieloogniskowe (afazja, apraksja, niedowłady, ruchy mimowolne, padaczka, uszkodzenia nerwów czaszkowych) .Choroba Alzheimera, miażdżyca, choroby metaboliczne, przewlekłe zapalenie opon, kiła, przebyte ciężkie urazy czaszki, przebyte zatrucia i niedotlenienie, przebyte zapalenie opon i mózgu.

Zespół psychoorganiczny

- upośledzenie pamięci

- zaburzenia myślenia i orientacji

- brak krytycyzmu

-chwiejność uczuciowa

Miażdżyca, choroba Alzheimera, przebyte ciężkie zatrucia, urazy czaszkowo-mózgowe i

zapalenie mózgu

Zespół wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego

- bóle głowy narastające, często nad ranem

- wymioty

- bradykardia

- tarcza zastoinowa

- napady padaczkowe

- zaburzenia świadomości od lekkiego przyćmienia do śpiączki

- bolesność opukowa czaszki

- niekiedy objawy oponowe

- zmiany radiologiczne czaszki (wzmożenie wycisków palczastych, rozejście szwów u dzieci, odwapnienie siodła tureckiego)

- rozlane zmiany w eeg

Przyczyny wzrostu ciśnienia śródczaszkowego : guzy, krwiaki

(podtwardówkowy, śródmózgowy), zapalenie opon mózgu, stłuczenie

mózgu, zatrucia, leki (np. steroidy), rzekomy guz mózgu, ropień

Zespół oponowy

- bóle głowy

- nudności, wymioty

- przeczulica

- objawy oponowe (sztywność karku, obj. Brudzińskiego, obj. Kerniga)

- zaburzenia świadomości (zajęcie mózgu)

zapalenie opon i mózgu, urazy, guzy, krwotok podpajęczynówkowy

CHOROBY NACZYNIOWE MÓZGU

Przyczyny udarów mózgu

-nadciśnienie tętnicze

-miażdżyca

-sercowopochodne zatory mózgu

rzadziej:

-choroby naczyń

a)zap. tętnic (kiła, AIDS), kolagenozy, sarkoidoza, ch. Takayaschu, zap.olbrzymiokomórkowe tętnic

b)uraz tętnic mózgowych i zewnątrzmózgowych

c)tętniaki i malformacje tętniczo-żylne

d)dysplazja włoknisto-mięśniowa tętnic

e)powikłania po angiografii

-migrena

-nagły spadek RR, u osoby ze zwężeniem tętnic mózgowych lub zewnątrzmózgowych (omdlenie, utrata krwi, zawał serca, arytmia)

-choroby krwi (policytemia, trombocytoza)

-niektóre leki (środki antykoncepcyjne, amfetamina, przedawkowanie leków przeciwzakrzepowych)

Najważniejsze czynniki ryzyka udaru podlegające aktywnej prewencji

-nadciśnienie tętnicze

-choroby serca

-cukrzyca

-nikotynizm, alkoholizm, uzależnienie lekowe

-otyłość

-hipercholesterolemia lub nieprawidłowy stosunek HDL:LDL

-mała aktywność fizyczna

-niewłaściwy sposób odżywiania

-podwyższony hematokryt

-niekorzystne wpływy środowiska i trybu życia

Typy udaru mózgu

-zawał

• Zakrzepowy

• Zatorowy

-krwotok

• mózgowy

• podpajęczynówkowy

Źródła zatorów mózgowych

-plaki miażdżycowe w t. szyjnej lub aorcie

-czynniki kardiogenne

a) zakrzepy przyścienne związane z zawałem serca

b) niedomykalność zastawki dwudzielnej

c) migotanie przedsionków

d) protezy zastawkowe

e) zwapnienia zastawek

f) bakteryjne zapalenie wsierdzia

g) śluzak przedsionkowy

h) kardiomiopatia

i) napadowe zab. rytmu serca

Zespoły tętnic mózgowych i zewnątrzmózgowych

T. szyjna wewnętrzna - niedowład połowiczy, ,zab. czucia, niedowidzenie połowicze, ew. afazja. Charakterystyczne jednooczne upośledzenie widzenia po stronie zajętej tętnicy

T. przednia mózgu - niedowład połowiczy z przewagą zajęcia kończyny dolnej; niekiedy niedowład spojrzenia, nietrzymanie moczu, mogą być zab. zachowania i spowolnienie, ew. afazja

T. środkowa mózgu - niedowład połowiczy z zab. czucia i niedowidzeniem połowiczym, ew. afazja ruchowa, czuciowa, zab. czucia typu korowego, apraksja, aleksja, agrafia

T. tylna mózgu - różne zespoły objawów - niedowidzenie połowicze, lub kwadrantowe dolne, ew. agnozja wzrokowa, aleksja, afazja amnestyczna, zespół wzgórzowy, zespół Webera, zespół Parinauda, hemibalizm, połowicze ruchy pląsawicze, ataksja połowicza

T. podstawna - w przypadku zajęcia pojedynczych gałęzi zespoły naprzemienne pnia mózgu.

Przejściowe napady niedokrwienne

- obszar unaczynienia t. szyjnej - niedowłady połowicze lub tylko 1 kończyny, ew. afazja, połowicze zab.czucia, ślepota 1 oka

- obszar unaczynienia t. podstawnej lub tętnic kręgowych - zawroty głowy, zab.

widzenia, dyzartria, objawy móżdżkowe, niedowłady obustronne lub połowicze, drop attacks

Powikłania udaru mózgu

-obrzęk mózgu i wklinowanie podnamiotowe

-ukrwotocznienie zawału

-napady padaczkowe

-hipo i hiperglikemia

-hiponatremia

-wzrost lub spadek RR

-infekcje

-zakrzepowe zapalenie żył kończyn dolnych

-zator płuc

-niewydolność wieńcowa, zawał serca, arytmia

-depresja

Postępowanie w ostrym udarze niedokrwiennym

-wykonać TK głowy

-monitorowanie ekg, ew. tlenoterapia

-zwalczanie hipo i hiperglikemii

-obniżyć wolno RR (jeśli przekracza 220/120)

-włączyć heparynę (udar postępujący, udar pochodzenia sercowego)

-monitorowanie ciśnienia śródczaszkowego

-zwalczanie powikłań

-wczesna rehabilitacja i uruchamianie (jeśli brak przeciwwskazań)

-wczesna prewencja wtórna

Krwotok mózgowy - jądra, podstawy i wzgórze z uszk. torebki wewnętrznej ból głowy, ew. wymioty, niekiedy drgawki, utrata przytomności (lub nie), podwyższone RR, porażenie połowicze, porażenie spojrzenia

krwotok potyliczny - ból oka i niedowidzenie połowicze

krwotok skroniowy - ból ucha i niedowidzenie kwadrantowe

krwotok czołowy - ból czoła i niedowład kończyny górnej

krwotok ciemieniowy - ból ok. ciemieniowo-skroniowej i przeciwstronne zab. czucia

Klasyfikacja stanu chorego w krwotoku podpajęczynówkowym wg Botterella w modyfikacji Hunta i Hessa

Io - lekkie bóle głowy, całkowicie zachowana przytomność, niewielkie objawy oponowe

IIo - średnie lub ciężkie bóle głowy, wyraźne objawy oponowe, przytomność całkowicie zachowana, mogą być porażenia nerwów czaszkowych

IIIo -senność, zamroczenie lub lekkie objawy ogniskowe połowicze

IVo -półśpiączka, wyraźny niedowład połowiczy, zab. autonomiczne

Vo - śpiączka, sztywność odmóżdżeniowa

Encefalopatia nadciśnieniowa

Zespół ostrych lub podostrych, zazwyczaj odwracalnych zaburzeń mózgowych towarzyszących bardzo wysokiemu RR, spowodowanych przekrwieniem i obrzękiem mózgu

-silne bóle głowy

-zab. świadomości do śpiączki włącznie

-drgawki ogniskowe lub uogólnione

-objawy ogniskowe

-objawy oponowe

-tarcza zastoinowa

Przewlekłe postacie miażdżycy naczyń mózgowych encefalopatia miażdżycowa - zmniejszenie sprawności fizycznej i psychicznej, zab. snu, szum i zawroty głowy, bóle głowy, dolegliwości ze strony narządów wewnętrznych otępienie miażdżycowe

a)otępienie wielozawałowe - skokowe narastanie objawów, zespół otępienny, objawy ogniskowe, objawy uogólnionej miażdżycy

b)choroba Binswangera, czyli podkorowa encefalopatia miażdżycowa -

nadciśnienie tętnicze, zespół otepienny, objawy ogniskowe, często napady padaczkowe

porażenie rzekomoopuszkowe - najczęściej w wyniku kilku udarów mózgu, może

też ujawnić się już po pierwszym udarze, dyzartria, dysfagia, niedowłady (lub

objawy piramidowe), niekiedy otępienie

stan zatokowy (lakunarny) - rozwija się zwykle skokowo, spowolnienie, dyzartria,

chód drobnymi krokami, pochylona postawa, sztywność mięśni, objawy piramidowe, niekiedy otępienie

Zakrzepowe zapalenie zatoki jamistej

silne bóle głowy, obrzęk oczodołu, porażenie nerwów ruchowych gałki ocznej, tarcza zastoinowa, objawy ogólnego zakażenia

Rozmiękanie rdzenia

-zwykle rozwija się nagle (może być chromanie przestankowe rdzenia)

-zespół poprzecznego uszkodzenia rdzenia (głównie odc. Th4 i Th11-L1)

Naczyniak rdzenia najczęściej naczyniak tętniczo-żylny

-ból korzeniowy

-zaburzenia zwieraczy

Przyczyny udarów u młodych osób

-doustne środki antykoncepcyjne

-nie rozpoznane wcześniej nadciśnienie

-wypadanie płatka zastawki mitralnej

-przetrwały otwór owalny

-niedobór antytrombiny III

-niedobór białka C

-niedobór białka S

-zespół antyfosfolipidowy

-niedokrwistość sierpowata

-rodzinny niedobór plazminogenu

-homocystynuria

CHOROBY ZAPALNE UKŁADU NERWOWEGO

Ropne zapalenie opon m-r

-gorączka

-zespół oponowy

-zmiany w płynie m-r (pleocytoza wielojądrowa kilkaset do kilkunastu tys. komórek w mm3, wzrost zawartości białka, obniżenie stężenia glukozy, bakterie)

zap. opon i mózgu - jw. + objawy mózgowe (zab. świadomości, stany pobudzenia, napady padaczkowe, objawy piramidowe, porażenie nerwów czaszkowych VI, VII, III i VIII).

Ropień mózgu ostry

-gorączka

-bóle głowy

-wymioty

-zab. świadomości

-drgawki

-objawy oponowe

-objawy ogniskowe

-niekiedy tarcza zastoinowa

-znaczna leukocytoza we krwi

Ropień mózgu przewlekłystopniowe narastanie objawów wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego i objawów ogniskowych naśladujących nowotwory mózgu

Gruźlicze zapalenie opon m-r i mózgu

• okres zwiastunów - bóle głowy, apatia, brak apetytu, ubytek masy ciała, stany podgorączkowe

• okres podrażnienia - zaburzenia świadomości, narastające bóle głowy,

wymioty, porażenia nerwów czaszkowych, korowe obj. ogniskowe, obj. oponowe, drgawki, tarcza zastoinowa, gorączka

• okres porażenny - śpiączka, wyniszczenie, zab.oddechu

• płyn m-r - niekiedy lekko zażółcony, białko 100 mg% do kilkuset mg% lub

więcej, pleocytoza jednojądrzasta kilkadziesiąt do kilkuset w 1mm3, obniżenie stężenia cukru poniżej 40 mg%

Kiła układu nerwowego

-bezobjawowa kiła układu nerwowego	-wiąd rdzenia
-kiłowe zapalenie opon	-porażenie postępujące
-kiła mózgowo-rdzeniowa	-zanik nerwu wzrokowego

Neuroborelioza

I okres - pełzający rumień na skórze, gorączka, bóle głowy, mięśni i stawów (objawy samoistne ustępują)

II okres - po kilku tygodniach lub miesiącach mogą wystąpić: podostre zap. oponowo-wielokorzeniowe często z zajęciem nn. czaszkowych, porażenie obu nn.twarzowych, zespół Guillaina -Barr'ego.

III okres - u niektórych chorych z zajęciem stawów lub w postaci przewlekłych zespołów o typie mielopatii lub encefalopatii nieraz naśladujących stwardnienie rozsiane, też zab. pamięci i koncentracji

Neuroinfekcje wirusowe

-zapalenia opon m-r

-zapalenia mózgu

-zapalenia rdzenia kręgowego

-zapalenia wielonerwowe

Wirusowe zapalenie opon często przebieg dwuetapowy:

I -nieżyt dróg oddechowych lub objawy jelitowe

II -ponowny wzrost temperatury

-bóle głowy

-objawy oponowe (niekiedy ogniskowe)

-płyn m-r - umiarkowana pleocytoza limfocytarna, poziom białka prawidłowy, bądź nie przekracza 1g/l, stężenie cukru prawidłowe

Wirusowe zapalenie mózgu

-ogólne objawy zakaźne

-bóle głowy

-gorączka (ew. stany podgorączkowe lub temperatura prawidłowa)

- wymioty, światłowstręt, bóle kończyn

-zaburzenia snu

-zaburzenia świadomości

-drgawki uogólnione lub ogniskowe-niekiedy ruchy mimowolne (gł. mioklonie)

-objawy oponowe

-objawy ogniskowe

-zmiany zapalne w płynie m-r (lub brak zmian)

-uogólnione zmiany w eeg

-niekiedy tarcza zastoinowa

Zespół nabytego upośledzenia odporności (AIDS)

zespoły ostre:

-zapalnie opon m-r

-zapalenie mózgu

-zapalenie rdzenia

-polineuropatia

-uszkodzenie nerwów czaszkowych

zespoły przewlekłe:

-postępujące otępienie

-rozsiane objawy neurologiczne

przewlekłe zapalenie opon

-przewlekła mielopatia

-przewlekła polineuropatia

Transmisyjne encefalopatie gąbczaste (choroby prionowe)

Choroba Creutzfeldta-Jakoba

-postępujące otępienie

-objawy piramidowe

-ataksja

-ruchy mimowolne

-mioklonie

-drżenie

-afazja

-ślepota korowa

-niekiedy uszkodzenie rogów przednich rdzenia kręgowego

ZESPOŁY OTĘPIENNE

Choroba Alzheimera (a raczej otępienie typu alzheimerowskiego)

-stany lękowe, depresja, zab. zachowania, dziwactwa

-zab. pamięci zwłaszcza świeżej

-zab. afatyczne, apraksja

-zab. orientacji wzrokowo-przestrzennej

-postępujący zespół otępienny

-niekiedy napady padaczkowe i zab. pozapiramidowe

-TK głowy- rozlany zanik kory i poszerzenie komór

Choroba Picka

-częściej u kobiet

-afazja

-otępienie

-zab. zachowania

-TK głowy-zanik płatów czołowych i skroniowych

Zespoły otępienne na tle naczyniowym

otępienie wielozawałowe - udarowe narastanie objawów, zespół otępienny, różnego typu objawy ogniskowe, objawy uogólnionej miażdżycy, w TK głowy - ogniska zawałowe i zanik

Choroba Binswangera - nieco częściej u mężczyzn, prawie wyłącznie u chorych z nadciśnieniem tętniczym, zespół otępienny, objawy ogniskowe, często napady padaczkowe, w TK głowy -symetryczne ogniska hipodensyjne w istocie białej z obecnością ognisk zawałowych

Otępienie podkorowe

-choroba Parkinsona

-choroba Huntingtona

-choroba Wilsona

-postępujące porażenie nadjądrowe

-otępienie wzgórzowe na tle naczyniowym

Ograniczony charakter zaburzeń pamięci, szczególnie spowolnienie aktywności intelektualnej i apatia, brak afazji, apraksji i agnozji.

Uleczalne (odwracalne) zespoły otępienne

-niektóre guzy mózgu

-przewlekły krwiak podtwardówkowy

-wodogłowie komunikujące

-niektóre przypadki przewlekłej encefalopatii anoksycznej

-encefalopatia wrotna

-niektóre zab. endokrynne (niedoczynność tarczycy, hipoglikemia w przebiegu wyspiaka)

-niedobory witaminowe (wit. B1, B6, B12, PP)

-sarkoidoza

-kolagenozy

-zapalenie tętnic olbrzymiokomórkowe

-kiła

-przewlekłe zapalenie opon

-przewlekle zatrucie

-uboczne działanie leków (neuroleptyki, steroidy, brom)

PADACZKA

Uproszczona klasyfikacja napadów padaczkowych

Napady uogólnione	Napady częściowe
-n. nieświadomości	-n. częściowe proste z objawami ruchowymi
-n. toniczno-kloniczne	- n. częściowe proste z objawami czuciowymi
-n. toniczne	- n. częściowe proste z objawami zmysłowymi
-n. kloniczne	- n. częściowe proste z objawami autonomicznymi
-n. miokloniczne	- n. częściowe proste z objawami psychicznymi
-n. atoniczne	- n. częściowe złożone

napady pierwotnie uogólnione

napady wtórnie uogólnione

Padaczka związana z wiekiem

Zespół Westa - niemowlęta i małe dzieci, napady zgięciowe, u większości opóźnienie rozwoju psychoruchowego, hipsarytmia w eeg, niepomyślne rokowanie

Zespół Lennoxa-Gastauta - wiek przedszkolny, napady miokloniczno -atoniczne, toniczne, przeważnie zahamowanie rozwoju psychoruchowego, zespoły iglica -fala 2-2,5 Hz w eeg, rokowanie niepomyślne

Piknolepsja - wiek 4-14 lat, liczne napady nieświadomości, rozwój prawidłowy, zespoły iglica-fala 3 Hz w eeg, pomyślne rokowanie

Młodzieńcza padaczka miokloniczna - okres pokwitania, napady miokloniczne i toniczno-kloniczne, rzadziej napady nieswiadomości, zespoły wieloiglic z falą w eeg

Padaczka rolandyczna - wiek 3-13 lat, głównie śródsenne napady toniczno-kloniczne, wtórnie uogólnione, napady częściowe proste dotyczące gardła i krtani (nieartykułowane dźwięki, niemożność mówienia), iglice w ok. centralno-skroniowej w eeg, pomyślne

rokowanie

Padaczka z wyładowaniami w ok. potylicznej - napady częściowe proste z objawami wzrokowymi, napady kloniczne jednostronne, uogólnione toniczno-kloniczne, także napady częściowe złożone, zespoły iglica-fala w ok. potyliczno-skroniowych, pomyślne rokowanie

Napady drgawkowe w zaburzeniach gospodarki wodno-elektrolitowej i

metabolizmu

-hipernatremia -leki (środki p. depresyjne, niektóre antybiotyki

-hiponatremia

-hipokalcemia

-hiperkalcemia

-hipomagnezemia

-hipofosfatemia

-hipoglikemia

-porfiria

-nadczynność tarczycy

-ostra niewydolność wątroby

-ostra niewydolność nerek

-dializoterapia

Przyczyny padaczki objawowej

-wady rozwojowe

-uszkodzenia zakaźne i toksyczne płodu

-urazy płodu

-asfiksja

-urazy mózgu

-guzy mózgu

-zapalenie opon i mózgu

-pasożyty mózgu

-choroby naczyniowe mózgu (naczyniaki, miażdżyca, ogniska udarowe, zapalenia żył mózgu)

-zatrucia (m.in. alkohol)

-choroby metaboliczne

-inne choroby (stwardnienie rozsiane, niektóre choroby zwyrodnieniowe)

Napady niepadaczkowe

-omdlenia (zwykłe, ortostatyczne, zespół kaszlowo-omdleniowy, omdlenie mikcyjne)

-zespół zatoki tętnicy szyjnej

-zaburzenia rytmu serca

-przemijające zab. krążenia mózgowego

-migrena

-choroba Meniere'a i łagodne położeniowe zawroty głowy

-narkolepsja

-katapleksja

-bezdech śródsenny

-hipoglikemia

-hiperwentylacja

-tężyczka

-histeria

-choroba tików

-inne napadowe ruchy mimowolne

-napady zatrzymania oddechu u dzieci

Zasady leczenia padaczki

-pewność rozpoznania

-właściwy wybór leku wg typu napadów

-rozpoczynanie od leku I wyboru

-monoterapia (ew. racjonalna politerapia)

-dostateczne dawkowanie

-w razie potrzeby monitorowanie stężenia leku w surowicy

-właściwe prowadzenie leczenia

-odpowiednio długie leczenie

-nie wolno nagle przerywać leczenia

-b. wolne odstawianie leczenia

-obserwacja objawów ubocznych

WADY ROZWOJOWE MÓZGU I RDZENIA

-bezmózgowie całkowite i częściowe

-przepukliny oponowo-mózgowe

-małogłowie

-przedwczesne zrośnięcie szwów czaszkowych i ciśnienie czaszki

-wgniecenie podstawy czaszki

-hiperteloryzm

-tarń dwudzielna

-przepuklina oponowo-rdzeniowa

-zespól Arnolda-Chiariego

-porencefalia

-zab. rozwojowe kory mózgu (bezzakrętowość, szerokozakrętowość, drobnozakrętowość)

Jamistość rdzenia tworzenie się jam wypełnionych płynem wewnątrz rdzenia, głównie w rdzeniu szyjnym, a także przedłużonym

-rozszczepienne zab. czucia (uszk. drogi rdzeniowo-wzgórzowej)

-zanik krótkich mięśni rąk (uszk. rogów przednich rdzenia)

-objaw Hornera (uszk. ośrodka rzęskowo-rdzeniowego)

-zab. troficzne skóry, artropatie, skrzywienie kręgosłupa ( uszkodzenie rogów bocznych tj. układu autonomicznego)

-niedowład spastyczny kończyn dolnych (uszkodzenie dróg piramidowych)

MÓZGOWE PORAŻENIE DZIECIĘCE

zespół polietiologiczny - wrodzone lub wcześnie nabyte upośledzenie czynności motorycznej, spowodowane niepostepującym uszkodzeniem mózgu wskutek różnych czynników działających na płód lub w okresie porodu albo w pierwszym okresie życia

obraz urozmaicony -zajęcie układu piramidowego, pozapiramidowego, móżdżku

Postacie kliniczne porażenia mózgowego dziecięcego

-postać hemiplegiczna (spastyczny niedowład połowiczy)

-postać diplegiczna, odmiana spastyczna i atoniczna (obustronny niedowład połowiczy ze znaczną przewagą zajęcia kończyn dolnych lub tylko niedowład kończyn dolnych)

-postać kwadruplegiczna (spastyczny niedowład czterech kończyn)

-postać triplegiczna (niedowład trzech kończyn)

-postać monoplegiczna (niedowład jednej kończyny)

GUZY MÓZGU

nowotwory (najczęściej glejaki i oponiaki), ropnie, ziarniniaki zapalne (kilaki, gruźliczaki), torbiele pajęczynówki, tętniaki, pasożyty (bąblowiec, wągier)

-nowotwory pierwotne

-nowotwory przerzutowe (rak oskrzeli, rak sutka, rak gruczołu krokowego, czerniak)

Objawy ogólne guza mózgu

-bóle głowy, często nad ranem

-wymioty

-bradykardia

-tarcza zastoinowa

-napady padaczkowe

-zaburzenia świadomości

-bolesność opukowa czaszki

-niekiedy objawy oponowe

-zmiany radiologiczna czaszki (wzmożenie wycisków palczastych, rozejście szwów u dzieci, odwapnienie siodełka tureckiego)

-rozlane zmiany w eeg

guz płata czołowego - zab. psychiczne, otępienie, brak napędu, niedowład ośrodkowy n. VII, objawy pozapiramidowe, ataksja, apraksja chodu, odruchy chwytne, objaw toniczny Hermana, napady padaczkowe uogólnione lub zwrotne, obniżenie uczuciowości wyższej, euforia, wesołkowatość, odhamowanie popędu płciowego, agresywność, zab. węchu, zanik nerwu wzrokowego

guz okolicy ruchowo-czuciowej - napady częściowe proste, niedowład połowiczy, połowicze zaburzenia czucia, afazja ruchowa (lokalizacja lewostronna)

guz płata skroniowego - napady częściowe złożone, afazja czuciowa (półkula dominująca), niedowidzenie połowicze lub kwadrantowe, zaburzeniapsychiczne (zwolnienie toku myślenia, nastrój euforyczny, depresyjny), upośledzenie pamięci świeżej, napady drażliwości

guz płata ciemieniowego - czuciowe napady częściowo proste, zaburzenia czucia typu korowego, apraksja, afazja amnestyczna (półkula dominująca)

Guzy przysadki -75% hormonalnie czynnych

-brak miesiączki, mlekotok (prolaktynoma)

-zab. libido i potencji, niekiedy mlekotok u mężczyzn (prolaktynoma)

-gigantyzm (dzieci), akromegalia (dorośli) (guz wydzielający hormon wzrostu)

-zespół Cushinga (guz wydzielający ACTH)

-niewydolność przysadki (gruczolak barwnikooporny)

-niedowidzenie dwuskroniowe

-objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego

Guz kąta mostowo-móżdżkowego -najczęściej nerwiak osłonkowy n.VIII

-jednostronne zab. słuchu (szum, dzwonienie w uchu, postępująca głuchota)

-porażenie obwodowe n. VII

-zab. ze strony n. V

-objawy móżdżkowe

-późne pojawienie się cech wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego

GUZY RDZENIA

Guzy wewnątrzrdzeniowe

-glejaki

-naczyniaki

Guzy zewnątrzrdzeniowe podtwardówkowe	Guzy zewnątrzrdzeniowe nadtwardówkowe
-oponiak	-rak oskrzela, sutka, gruczołu krokowego
-nerwiak	-mięsak
-nerwiakowłókniak	-szpiczak
-naczyniak	-nacieki białaczkowe
-tłuszczak	-ziarnica złośliwa
	-gruźlica
	- wypadnięcie jądra miażdżystego
	-zmiany zwyrodnieniowe kręgów
	- ropień nadoponowy

Guzy wewnątrzrdzeniowe - szybko narastające objawy poprzecznego uszkodzenia rdzenia

Guzy zwenątrzrdzeniowe

I stadium - bóle korzeniowe (nawet kilka lat w guzach niezłośliwych)

II stadium - objawy połowiczego uszkodzenia rdzenia (zespól Brown-Sequarda)

III stadium - poprzeczne uszkodzenie rdzenia

Zespół stożka końcowego

-bóle krocza

-rozszczepienne za. czucia w ok. pośladków

-brak niedowładów lub niewielkie

-odruchy głębokie zachowane (czasem brak odr. skokowych)

-zab. zwieraczy

-symetria objawów

Zespół ogona końskiego

-silne, niesymetryczne bóle z rozległym promieniowaniem

-zab. wszystkich rodzajów czucia w ok. pośladków

-niedowłady wiotkie, asymetryczne

-brak odr. kolanowych i skokowych

-zab. zwieraczy w późniejszych stadiach choroby

-asymetria objawów

CHOROBA PARKINSONA

-ogólne spowolnienie ruchowe (hipomimia, brak współruchów, spowolnienie mowy)

-zgięciowa postawa ciała

-drżenie spoczynkowe (zwłaszcza palce rąk, ale też kończyny dolne i głowa)

-chód drobnymi krokami niekiedy z propulsją lub retropulsją

-znaczne wzmożenie napięcia mięśni o typie sztywności z objawem „koła zębatego”

-mikrografia

-objawy autonomiczne (ślinotok, naoliwienie twarzy, napadowe poty)

-niewielkie spowolnienie psychiczne, czasem zab. emocjonalne, w późniejszej fazie możliwy zespół otępienny

Parkinsonizm, objawowy zespół Parkinsona

-przebyte śpiączkowe, rzadziej kleszczowe zap. mózgu

-miażdżyca, zwłaszcza stan zatokowy (brak drżenia, często niedowład połowiczy lub zespół rzekomoopuszkowy)

-zatrucia (CO, Mn, CS2)

-neuroleptyki

-urazy czaszki

-rażenie prądem elektrycznym

-guz jąder podkorowych

-zanik wieloukładowy

-zespół Steel-Richardsona-Olszewskiego

-zwyrodnienie nigrostriatalne (brak reakcji na lewodopę)

Pląsawica Huntingtona

-dziedziczenie autosomalne dominujące

-30-50 rż.

-ruchy pląsawicze i pląsawiczo-atetotyczne

-narastające otępienie

-niekiedy zab. psychotyczne (zespół urojeniowy, depresja)

-niekiedy napady padaczkowe

-zanik jądra ogoniastego w MR i CT

Kurczowy kręcz karku

Ograniczona dystonia (nawarstwianie na ruch dowolny lub przyjętą postawę mimowolnych skurczów mięśni agonistycznych i antagonistycznych co doprowadza do nieprawidłowych pozycji)

-mimowolne skręcające ruchy szyi

-30-50 rż

-nasila się stopniowo lub przebiega z częściowymi remisjami i nawrotami

-postać objawowa (po zapaleniu mózgu, po neuroleptykach), lub samoistna

Do odróżnienia :

-wrodzony kręcz karku ( okołoporodowe uszkodzenie mięśnia m-o-s)

-reumatyczny kręcz karku (gościec tkanek miękkich)

Zespoły móżdżkowe

Choroby, w których przeważają objawy móżdżkowe

-ostre krwawienie do móżdżku lub udar niedokrwienny

-ostra ataksja móżdżkowa wieku dziecięcego

-stwardnienie rozsiane

-objawowy postępujący zanik móżdżku (paraneoplastyczny, zatrucie alkoholem etylowym)

-guz móżdżku

-zespół Fischera

-zatrucie (DDT, PHT, organiczne sole rtęciowe, piperazyna, lit)

-dziecięca encefalopatia miokloniczna

-heredoataksja móżdżkowa

-późny, przeważnie korowy zanik móżdżku

-obrzęk śluzakowaty

Zwyrodnieniowe choroby móżdżku przebiegające z ataksją

Ataksje dziedziczone autosomalnie recesywnie:

-ataksja Friedreicha

-choroba Refsuma

-ataksja teleangiektatyczna

-ataksja z niedoboru wit.E

-wczesne postacie ataksji móżdżkowej

Ataksje dziedziczone autosomalnie dominująco:

-zanik rdzeniowo-móżdżkowy SCA-1

-SCA-2

-SCA-3

-SCA-4

-SCA-5

-ze zwyrodnieniem barwnikowym soczewki

-objawami wyłącznie móżdżkowymi

STWARDNIENIE ROZSIANE

Charakterystyczne cechy kliniczne stwardnienia rozsianego

-powtarzające się rzuty (różne rozłożenie w czasie, całkowite cofnięcie się zmian albo utrzymywanie się objawów resztkowych po każdym rzucie)

-zmiany w różnych obszarach o.u.n. (w tym samym rzucie różna lokalizacja ognisk, w kolejnych rzutach różna lokalizacja ognisk, rzadko może wystąpić niemal identyczny obraz kliniczny w kolejnych rzutach, zwłaszcza przy lokalizacji rdzeniowej)

-narastające upośledzenie sprawności ruchowej (sumowanie się objawów resztkowych każdego rzutu, przewlekle postępująca progresja zwłaszcza w przypadku początku choroby w starszym wieku)

Objawy szczególnie częste SM

-objaw zgięcia karku (o. Lhermitte'a)

-uczucia nagłego parcia na mocz

-zapalenie pozagałkowe nerwu wzrokowego (znaczne, zazwyczaj jednostronne upośledzenie ostrości wzroku utrzymujące się przez 1-2 tyg.)

-podwójne widzenie (zazwyczaj niedowład n.VI)

-oczopląs (wrażenie drgania przedmiotów)

-porażenie międzyjądrowe

-kurczowe objawy paraparetyczne (zazwyczaj objaw późny, następnie dalsza powolna progresja)

-chód spastyczno-ataktyczny

Badania dodatkowe w SM

-rezonans magnetyczny

-badanie płynu m-r

-potencjały wywołane

Kryteria poznania SM na podstawie zmian stwierdzanych w MRI

Trzy z czterech następujących:

-jedno ognisko wzmacniające się pod wpływem gadolinu lub 9 ognisk hiperintensywnych w czasie T2, jeżeli nie jest obecne ognisko wzmacniające się pod wpływem gadolinu

-co najmniej jedno ognisko położone podnamiotowo

-co najmniej jedno ognisko zlokalizowane okołokorowo

-co najmniej trzy ogniska położone przykomorowo

Różnicowanie SM

-guzy (zwłaszcza rdzenia i pnia)

-nieprawidłowości rozwojowe (zespół Arnolda-Chiariego, wgniecenie podstawy czaszki)

-choroby rdzenia (spondyloza, wypadnięcie krążka międzykręgowego, niedobór wit.B12, zap. rdzenia, kiła)

-choroby tkanki łącznej (toczeń układowy, guzkowe zap. tętnic)

-choroby zapalne oun (kiła, borelioza, sarkoidoza)

Leczenie SM

Łagodzenie następstw rzutu:

-steroidoterapia

-ACTH

-sandoglobiny

Leczenie mające na celu zahamowanie postępu choroby

-interferon beta 1a i 1 b

-kopolimer

-metotreksat

-azatiopryna

-sandoglobiny

Leczenie objawowe

MIASTENIA

Charakterystyczne objawy miastenii:

-narastająca nużliwość mięśni w czasie ich aktywności, z największym nasileniem objawów wieczorem,

-poprawa po spoczynku,

-często początek choroby dotyczy mięśni ocznych, podniebienia miękkiego i gardła,

-objawy mają zmienne nasilenie,

-proces obejmuje mięśnie unerwione przez różne nerwy obwodowe,

-nie ma zaburzeń czucia, ani bólów,

-poprawa lub ustąpienie objawów po podaniu inhibitora acetylocholinesteraz,

-w EMG spadek amplitudy potencjałów przy powtarzanym drażnieniu bodźcami elektrycznymi

-w surowicy autoprzeciwciała przeciw receptorom acetylocholinowym

Współistnienie z miastenią innych schorzeń

grasiczak	10,0%
nadczynność tarczycy	5,7%
niedoczynność tarczycy	5,3%
zapalenie stawów	3,6%
niedokrwistość Addisona-Biermera	0,9%
toczeń rumieniowaty układowy	0,2%
sarkoidoza	0,2%

Stadia kliniczne miastenii (wg Ossermana)

 I miastenia oczna

IIa postać łagodna uogólniona

IIb postać średnio ciężka uogólniona w II stadium nie są zajęte mm. oddechowe

III postać ostra i szybko postępująca.

Nagły początek i progresja choroby z zajęciem mm. oddechowych w ciągu 6 miesięcy

IV postać przewlekła i ciężka

Progresja od stadium I lub II po dwóch latach ustabilizowanego przebiegu

W stadium III i IV częsty jest grasiczak

Leczenie miastenii 

-inhibitory cholinoesterazy

-tymektomia

-kortykosteroidy i inne środki immunosupresyjne

-terapia immunologiczna o krótkotrwałym działaniu (plazmafereza,immunoglobuliny)

Przełom miasteniczny

 -osłabienie mięśni

-niewydolność oddechowa

-niepokój, lęk

Przełom cholinergiczny

-osłabienie mięśni,

-niewydolność oddechowa,

-objawy nikotynowe (drżenie, fascykulacje, bolesne kurcze mięśni),

-objawy muskarynowe (poty, nudności, kurczowe bóle brzucha, nasilona motoryka jelit zwiększona sekrecja w tchawicy i oskrzelach),

-niepokój, lęk

Zespół miasteniczny Lamberta - Eatona

-w 80% wiązany z rakiem drobnokomórkowym oskrzela

-może występować z chorobą Addisona - Biermera, niedoczynnością tarczycy nadczynnością tarczycy, cukrzycą t. I

-osłabienie mm. kończyn i tułowia, u 70% lekkie przejściowe objawy oczne ,odruchy osłabione, lub zniesione, zaburzenia wegetatywne,

-EMG - po stymulacji bodźcami elektrycznymi, pierwsze potencjały czynnościowe mięśnie

są niskie, ale wraz ze zwiększającą się częstością bodźców ich amplituda rośnie

www.pandm.prv.pl

22

---