"Bez słowa i bez tchu"
Zaburzenia psychosomatyczne w świetle teorii psychoanalitycznej
Platon mówił : "Lekarze nie mogą wyleczyć chorób, jeżeli nie uwzględniają całego organizmu - część nie może być zdrowa, o ile całość jest chora" (za: Sivik, 2000, str.178).
Współczesna medycyna psychosomatyczna to holistyczny system opieki nad pacjentem, który, zdaniem Fava i Sonino (2000) uwzględnia: - rolę czynników psychicznych i społecznych, które mają wpływ na indywidualną podatność na zachorowanie na różnego rodzaju choroby - związek czynników psychicznych i społecznych oraz biologicznych w powstaniu i przebiegu choroby - zastosowanie terapii psychologicznych w prewencji, leczeniu i rehabilitacji chorób. Współczesna medycyna psychosomatyczna wymaga zatem integracji różnych dziedzin nauki, dokonującej się w celu poszukiwaniu elementów determinujących ludzkie życie. Medycyna psychosomatyczna łączy nauki medyczne (neuroimmunologię, endokrynologię, psychiatrię) i nauki humanistyczne (psychologię, socjologię, filozofię).
W psychoanalitycznej teorii zaburzeń, stworzonej przez Zygmunta Freuda opisano dwie formy nerwicy, w których można znaleźć odniesienie do symptomów somatycznych (za: Schuster, P., Springer-Kremser, M.,1998) Są to: nerwica konwersyjna i nerwica aktualna. Objawy somatyczne w histerii (zaliczanej przez Freuda do psychonerwic) mają symboliczne (niejako sceniczne) znaczenie.
Można je rozumieć jako wyraz kompromisu pomiędzy pragnieniem popędowym i siłami psychicznymi, które przeciwstawiają się temu pragnieniu.
W nerwicy aktualnej (nerwicy lękowej, neurastenii i hipochondrii) symptomy somatyczne są związane z utrzymującym się, nie rozładowanym napięciem seksualnym, które przekształca się w lęk. Pobudzenie somatyczne, stan napięcia pomiędzy naciskiem ze strony popędu i obroną ma formę stale podwyższonej "gotowości lękowej" i jest ujawniane bezpośrednio w formie symptomu somatycznego.
Tego rodzaju symptomy cielesne nie mają żadnego sensu, żadnego znaczenia symbolicznego, dlatego nie można ich jako symboliczne interpretować. Sandor Ferenczi (za: Schuster, P., Springer-Kremser, M., 1998) zwrócił w latach 20-tych uwagę na znaczenie urazów seksualnych w dzieciństwie dla genezy zaburzeń psychosomatycznych. Uważał też, że w odniesieniu do grupy pacjentów psychosomatycznych niezbędna jest modyfikacja techniki leczenia. Ferenczi postulował konieczność większej aktywności analityka, przy częściowym zniesieniu zasady całkowitej abstynencji, a także wprowadzenie form pracy krótkoterminowej. Michael Balint, analizant i uczeń Ferenczi'ego kontynuował jego dzieło, otwierając jednocześnie, poprzez tworzone przez niego słynne grupy Balintowskie, dostęp do psychoanalizy dla lekarzy rodzinnych.
W latach 40-tych szkoła psychoanalizy z Chicago stała się głównym centrum badań nad zaburzeniami psychosomatycznymi. Franz Alexander (1952, za: Zeanah, 1993) i jego uczniowie opierali się przede wszystkim na badaniach indywidualnych, które zostały później częściowo potwierdzone empirycznie. Z dzisiejszej perspektywy najważniejszym osiągnięciem tych badaczy było zwrócenie uwagi na najwcześniejsze reakcje dziecka na stres. Pokazali oni, że wczesne traumatyczne doświadczenia emocjonalne małego dziecka są na tyle istotnymi czynnikami wywołującymi stres, że mogą powodować trwające całe życie zmiany w regulacji psychofizjologicznej organizmu.
Alexander i jego następcy odwoływali się przede wszystkim do konfliktów popędowych, uważając, że za powstawanie zaburzeń psychosomatycznych odpowiedzialna jest organizacja pregenitalna. Nie tylko nie uwzględniali oni w swojej teorii strukturalnych aspektów osobowości, ale także odwoływali się do specyficznych konfliktów popędowych dla danych jednostek chorobowych.
Uważali oni, na przykład, że w atopowym zapaleniu skóry szczególną rolę odgrywają tendencje sadomasochistyczne i ekshibicjonistyczne, które nie mogą być przez chorego wyrażane inaczej, jak tylko w formie symptomu skórnego; w przypadku chorób związanych z układem krążenia, natomiast, przeważa chroniczna, zahamowana, połączona z lękiem - nienawiść, która nie może znaleźć swobodnej ekspresji.
Przez wiele lat wśród badaczy przedmiotu istniały spory na temat istnienia "osobowości psychosomatycznej" oraz na temat tego, czy określonemu rodzajowi zaburzeń somatycznych towarzyszą specyficzne cechy osobowości czy charakteru. Wśród badaczy należących do tzw. "szkoły francuskiej" (za: McDougall, 1989) rozpowszechnił się pogląd, że osoby cierpiące na choroby psychosomatyczne charakteryzuje szczególny sposób myślenia oraz przeżywania relacji z drugą osobą. Określono go nazwą penseé operatiore i definiowano jako pragmatyczną, bardzo konkretną, pozbawioną emocji formę pozostawania w relacji z samym sobą i z innymi ludźmi, taką, którą w języku psychoanalizy można nazwać jako "nie - libidinalną". W odpowiedzi na rezultaty badań szkoły paryskiej podjęto w Stanach Zjednoczonych (za: McDougall, 1989) odrębne poszukiwania, które doprowadziły do stworzenia pojęcia aleksytymii. Aleksytymia charakteryzuje ludzi, którzy nie mogą znaleźć słów dla opisania własnych emocji. Są oni albo nieświadomi swoich uczuć albo nie potrafią odróżnić jednych emocji od innych. Ludzie ci nie są w stanie oddzielić, na przykład, lęku od depresji, pobudzenia od zmęczenia czy złości od głodu (Taylor, Bagby, Parker, 1999).
Sifneos, twórca pojęcia, definiuje je w sposób następujący: Aleksytymia to "...niezdolność do identyfikacji uczuć, a także wykorzystania języka do opisu uczuć, niezdolność do różnicowania między emocjami i ich odczuciami cielesnymi, ubóstwo w zakresie marzeń i fantazji" (za: Maruszewski, Ścigała, 1998, str. 135). Meurs i Clukers (1999) proponują zastąpienie terminu aleksytymia pojęciem disaffectation, przyjmując jednocześnie, że osoby cierpiące na choroby psychosomatyczne doświadczyły w przeszłości tak silnych emocji, że psychiczna konfrontacja z nimi stanowiłaby zagrożenie dla ich poczucia tożsamości i ciągłości psychicznej. Pally (1998), która odwołuje się do współczesnych badań z zakresu neuropsychologii dostrzega, że pacjenci z aleksytymią mają zaburzoną nie tylko werbalną ale też niewerbalną ekspresję emocji.
Joyce McDougall (1989), na podstawie własnych bogatych doświadczeń w pracy klinicznej proponuje taki sposób rozumienia mechanizmu psychosomatycznego, który wydaje się bliski pojęciu disaffectation. Zdaniem tej autorki niektóre reakcje alergiczne, gastryczne, kardiologiczne mogą być somatycznym wyrazem próby ochrony podmiotu przed napływem bardzo archaicznych - libidinalnych i narcystycznych pragnień, które są odczuwane jako zagrażające dla życia. Pod naporem takich pragnień psychika wysyła, tak, jak w okresie wczesnego niemowlęctwa, prymitywny sygnał ostrzegawczy do ciała, który omija drogę symboliczną, właściwą dla języka. Z tego to powodu niebezpieczne impulsy i pragnienia, o którym mowa, nie mogą znaleźć dostępu do procesów myślowych, czy, aby to wyrazić słowami McDougall (1989), nie mogą być one "pomyślane" (str. 28). Może to prowadzić do dysfunkcji wyrażającej się, na przykład, poprzez nagłą potrzebę opróżnienia ciała z jego zawartości (jak w colitis ulcerosa) czy do chęci powstrzymania oddechu (jak to się dzieje w przypadku astmy oskrzelowej). Gwałtowne emocje nie są rozpoznawane na poziomie symbolicznym (tzn. w obrębie kodu językowego, co by pozwoliło na ich nazwanie czy też ogarnięcie przy pomocy umysłu) ale są natychmiast przekazywane przez umysł do ciała. Zdaniem McDougall ten prymitywny, niewerbalny sposób przekazu sygnału jest podobny do działania impulsów ucieczki w sytuacji zagrożenia i prowadzi do dezorganizacji na poziomie fizycznym. Dezorganizację tę autorka określa mianem symptomu psychosomatycznego.
McDougall mówi wyraźnie, że: "manifestacje psychotyczne i psychosomatyczne, podobnie jak nerwice, zaburzenia charakteru i perwersje są także próbami auto - leczenia. Te konstrukcje są wyrazem pracy psychicznej małego dziecka, skonfrontowanego z bólem psychicznym, który został spowodowany przez czynniki zewnętrzne, będące poza jego kontrolą" (str. 39).
Współczesne badania zaburzeń psychosomatycznych, odwołujące się do teorii psychoanalitycznej, koncentrują się na problematyce regulacji emocji i stanów afektywnych. Poszukuje się sposobów integracji osiągnięć z obszaru psychoneuroimmunologii i rezultatów badań nad więzią emocjonalną dla rozumienia mechanizmów somatyzacji stanów psychicznych. Ważną rolę w badaniu wpływu stresu na funkcjonowanie organizmu pełni psychoneuroimmunologia "Wyjaśnia ... (ona) w sposób systemowy wcześniejsze obserwacje kliniczne i wyniki badań naukowych na temat możliwego wpływu stresu na mechanizmy fizjologiczne prowadzące do zaburzenia funkcji układu immunologicznego" (Mausch, 2000, str. 373). Teoria więzi emocjonalnej Johna Bowlby'ego (Bowlby, 1969, 1973, 1980) i badania prowadzone w jej nurcie, przyczyniają się, z kolei, do poszukiwania znaczenia, jakie pierwotna więź z drugą osobą ma dla budowania doświadczeń emocjonalnych u dzieci. Rezultaty wielu badań nad problematyką przywiązania wskazują, że poczucie wewnętrznego bezpieczeństwa, które dziecko zyskuje w relacji z drugą osobą może wpływać na utrzymanie przez nie emocjonalnej homeostazy w sytuacji dyskomfortu, ma też ogromny wpływ na to, jak dziecko będzie w przyszłości regulować swoje stany emocjonalne.
Astma oskrzelowa.
Astma oskrzelowa definiowana jest przez Bürgin (1993) jako: "dobrze udokumentowana choroba somatyczna. Jej geneza jest niejasna, ma charakter wieloczynnikowy" (str. 166). Zdaniem cytowanego autora rola czynnika psychicznego, zarówno w powstawaniu jak i przebiegu choroby jest niezaprzeczalna. Praktycznie zawsze u chorych na astmę oskrzelową istnieje nadwrażliwość oskrzelowa w połączeniu z nadwrażliwością psychiczną.
Astma oskrzelowa określana jest w ramach Międzynarodowej Klasyfikacji Zaburzeń Psychicznych i Zaburzeń Zachowania (ICD - 10) jako kategoria F54, obejmująca "Czynniki psychologiczne i behawioralne związane z zaburzeniami lub chorobami klasyfikowanymi w innych rozdziałach".
Zdaniem Bürgin kategoria F54 oznacza, że czynniki psychologiczne i behawioralne odgrywają znaczącą rolę w etiologii choroby somatycznej. Są one jednak najczęściej niespecyficzne i oddziałują przez dłuższy okres czasu (na przykład, lęki egzystencjalne czy konflikty emocjonalne). Badania dotyczące związku astmy oskrzelowej z zaburzeniami psychiatrycznymi wykazały, że zaburzenia psychiatryczne występują nieco częściej u dzieci chorych na astmę niż u dzieci zdrowych (Mrazek, Anderson, Strunk, 1983). Jest to jednak bardzo wyraźnie związane z typem astmy oskrzelowej.
W badaniach Mrazka (1993), obejmujących grupę 75 dzieci w wieku przedszkolnym, chorujących na astmę oskrzelową o ciężkim przebiegu (częste hospitalizacje, konieczność stosowania leczenia sterydowego) ponad połowa osób badanych wykazywała zaburzenia zachowania. Dzieci te miały, w porównaniu ze zdrowymi dziećmi, także więcej problemów ze snem i odczuwały częściej stany depresyjne. Matki tych dzieci nie mogły dostroić się do stanów emocjonalnych dzieci - ich zachowania mierzono przy pomocy metod mikroanalizy strumieni aktywności w sytuacji interakcji. W badaniach tych zwrócono też uwagę na duże trudności niektórych rodziców dzieci, chorujących na ciężką postać astmy, ze stawianiem dzieciom granic.
W innych badaniach (Mrazek, Klinnert, Mrazek, Macey, 1991) wykazano, że ocena kompetencji rodzicielskich, dokonana w trzecim tygodniu po narodzinach dziecka była dobrym wskaźnikiem, dotyczącym możliwości powstania u dziecka w przyszłości astmy oskrzelowej. Trudności, związane z wypełnianiem funkcji rodzicielskich dotyczyły depresji matek, frustracji w relacji małżeńskiej oraz braku wrażliwości na emocjonalne potrzeby dziecka. W badaniach posługiwano się metodą kliniczną, która polegała na ocenie ustrukturowanego wywiadu z każdą z matek, a także na ewaluacji danych obserwacyjnych z interakcji matki i dziecka w warunkach domowych. Ocen tych dokonywano przed ujawnieniem jakichkolwiek objawów zaburzeń oddychania u dzieci. Przedstawione badania dowodzą, że wczesne zaburzenia doświadczeń emocjonalnych dzieci, związane z charakterem opieki rodzicielskiej, mogą prowadzić do zwiększenia prawdopodobieństwa, że u dzieci ujawni się genetyczna predyspozycja, związana z niewydolnością układu oddechowego.
Cytowany już wcześniej, uważany za pioniera medycyny psychosomatycznej, Franz Alexander (1952) zauważa ścisły związek pomiędzy doświadczeniem emocjonalnym podmiotu a funkcjonowaniem układu oddechowego, który to związek widoczny jest jego zdaniem, już na poziomie ogólnie przyjętych wyrażeń językowych, jak, np. w sformułowaniu: "wstrzymać oddech ze strachu", albo w powiedzeniu: "zatkało mnie z wrażenia". Westchnięcie oraz płacz to także zjawiska oddające przeżycia psychiczne, w wyrażeniu których w istotny sposób zaangażowane są drogi oddechowe.
Zdaniem Alexandra (1952) główny konflikt dziecka chorego na astmę oskrzelową koncentruje się wokół nierozwiązanej zależności od matki. Fantazje chorych zarówno dzieci, jak dorosłych odzwierciedlają często potrzebę bycia ochranianym, bycia fizycznie "ogarniętym" przez matkę. Mogą mieć one postać fantazji prenatalnych, wyrażających się poprzez symbolikę wody, wyobrażenie o wchodzeniu do jaskini, czy pozostawanie w zamkniętej przestrzeni. Według Alexandra wszystko, co grozi separacją od ochraniającej matki lub jej substytutu może przyczynić się do ataku astmy, rozumianego jako symboliczny wyraz stłumionego płaczu czy krzyku za matką. Tezę tę mają potwierdzać dane mówiące o trudnościach dzieci chorujących na astmę oskrzelową z bezpośrednią ekspresją stanów psychicznych poprzez płacz. Jednocześnie Alexander przestrzega przed pomijaniem w rozważaniach na temat patogenezy astmy oskrzelowej roli czynników innych niż emocjonalne. Uważa on, że równie istotne są zarówno indywidualne predyspozycje, jak i reakcje na bodźce alergizujące. Jego zdaniem: "podstawowy problem polega na relacji pomiędzy tymi dwoma czynnikami etiologicznymi, pomiędzy czynnikiem emocjonalnym i czynnikiem wywołującym reakcję alergiczną" (str. 140).
Melitta Sperling (1978) podobnie jak Wilson (1968) uważa, że w relacji matka - dziecko chorujące na astmę oskrzelową dominuje konflikt wokół separacji - autonomii.
Sperling na podstawie własnego bogatego materiału klinicznego (w tym także doświadczeń z leczenia symultanicznego matek oraz dzieci chorujących na astmę oskrzelową) stwierdziła, że matki opisywanych dzieci pozostają z nimi w związku, który określiła mianem "relacji psychosomatycznej". W takim związku dziecko jest odrzucane przez matkę kiedy jest zdrowe i przejawia dążenia do autonomii, jest natomiast emocjonalnie "wzmacniane", gdy jest chore i bezradne. Otrzymuje ono wówczas szczególną troskę i opiekę od matki. Ta swoista nieświadoma potrzeba utrzymywania dziecka w stanie zależności łączy się z dużą emocjonalną niedojrzałością matki, która poprzez sprawowanie kontroli nad dzieckiem gratyfikuje własne dziecięce potrzeby, w szczególności zaś pragnienia zachowania omnipotentnej władzy nad życiem i śmiercią. Te potrzeby matek znajdują często niejako lustrzane odbicie w świecie wewnętrznym dzieci, które mają fantazje wielkościowe, m.in. wyobrażenie o posiadaniu magicznej mocy, dotyczącej, między innymi, kontroli nad światem zewnętrznym.
Sperling, podobnie jak uprzednio cytowany Alexander, przestrzega również przed pokusą generalizacji. Mówi ona o tym, że: "...Tak, jak nie istnieje specyficzna osobowość osoby chorej na astmę, tak nie ma też jednego typu astmy. Tak, jak kliniczne objawy astmy mogą być umieszczone na kontinuum od astmy w postaci łagodnej i epizodycznej po ciężką, chroniczną, trudną do leczenia, związaną z zależnością od sterydów, tak również spektrum związanych z astmą zaburzeń psychicznych może obejmować obszar od zaburzeń nerwicowych, poprzez stany z pogranicza aż nawet do psychozy" (str. 186/187).
Zdaniem Overbeck (1985) symbiotyczny wymiar relacji dziecka z matką powoduje, że dziecko nie może rozwinąć w pełni autonomicznego Ja - cielesnego. To matka ma wrażenie, że wie zawsze dokładnie, co jej dziecko potrzebuje, jak się czuje, czy jest zmęczone czy głodne. Stany psychiczne i fizyczne dziecka matka określa nie na podstawie obserwacji jego zachowań ale w zależności od jej własnych potrzeb.
Overbeck mówi: "...Adekwatne spostrzeganie własnych potrzeb cielesnych i kontrola nad nimi są u tych pacjentów prawie niemożliwe" (str. 62). Jeden z partnerów symbiotycznej diady odczuwa bezpośrednio emocje drugiego partnera, często delegowany jest także do tego, aby je wyrażać, czy mówiąc językiem psychoanalizy rozgrywać w działaniu. Przykładem takiego zjawiska może być sytuacja, gdy pełna obaw i lęku matka przyprowadza swoje dziecko do przedszkola. Dziecko wybucha straszliwym płaczem, który znika natychmiast w momencie, gdy matka wychodzi. Dziecko reaguje w sposób oczekiwany przez matkę, uspokaja ją i poprzez swój płacz potwierdza, że jest ona niezastąpiona.
Badania Grackiej - Tomaszewskiej (1999) dowodzą, że reprezentacja psychiczna w umyśle matki małego dziecka, chorującego często na infekcje górnych dróg oddechowych, różni się w sposób znaczący (badania miały charakter porównawczej analizy ilościowej) od reprezentacji psychicznej małego dziecka zdrowego w umyśle matki. Reprezentacja psychiczna dziecka chorego jest w sposób istotny bardziej uboga; w opisach dzieci chorych przez ich matki obserwowano więcej określeń wskazujących na występowanie emocji negatywnych niż w opisach dzieci zdrowych.
Badania Overbeck (1985) obejmujące grupę ponad 100 dzieci chorych na astmę pokazują, że u ponad połowy rodziców tych dzieci można było stwierdzić w okresie ich własnego dzieciństwa utraty znaczących osób (z powodu śmierci lub rozwodu). Badacz ten, uwzględniając powyższe dane stawia tezę, że symbiotyczny wymiar w relacji dzieci z ich rodzicami (w szczególności zaś z matkami) wiąże się z nie przepracowaniem przez rodziców dzieci chorujących na astmę oskrzelową żałoby psychicznej po utracie znaczących obiektów w przeszłości. Dzieci chorujące na astmę oskrzelową mają do wykonania istotne zadanie utrzymania homeostazy psychicznej rodziców i chronienia ich przed depresją.
Shoenhals, Bernatz (1984) zwracają uwagę na fakt, że u dzieci, chorujących na astmę oskrzelową emocjonalne doświadczanie siebie jest w dużym stopniu utrudnione, ponieważ oznaczałoby ono odcięcie się i wyjście poza symbiozę relacji z matką, co z kolei mogłoby uruchamiać lęk przed byciem przez nią opuszczonym. Dlatego też dzieci te często przedkładają zabawę samotną nad towarzystwo rówieśników.
Według Deutsch (1987) dzieci chore na astmę narażane są na nadmierną stymulację ze strony rodziców; może być to zarówno stymulacja agresywna (tak, jak wspomniana uprzednio czynna postawa odrzucająca), jak i stymulacja libidynalna (przyjmująca, na przykład, formę nadmiernej ekspozycji dziecka na nagość czy czynności toaletowe rodziców). W obydwu przypadkach dzieci mogą mieć trudności w rozwoju syntetyzującej funkcji ego, rozwoju w obszarze testowania rzeczywistości a także w rozwoju seksualnym.
Thure von Uexküll (1986) zauważa duże problemy dzieci chorych na astmę z wyrażaniem ich stanów emocjonalnych. W kontaktach z innymi osobami, dzieci te cechuje duża ambiwalencja, z jednej strony mają one skłonność do przypisywania innym negatywnych uczuć i postaw, z drugiej odczuwają ogromną potrzebę bezpieczeństwa i miłości. Rodzice często nie radzą sobie z działaniami i zachowaniami dzieci o charakterze popędowym i tłumią wyrażanie przez nie uczuć. U dzieci nie może powstać reprezentacja psychiczna takiej relacji z drugą osobą, która wiąże się z wymianą emocjonalną, w rezultacie czego dochodzi do reakcji wegetatywnej zamiast do wyrażenia afektu. W tym miejscu warto uwzględnić pewien istotny element, na który zwraca uwagę Bürgin (1993). Postuluje on, aby traktować dane, będące zarówno rezultatem badań jak i obserwacji klinicznych (prowadzonych np. w trakcie procesu psychoterapii) z pewną ostrożnością. W relacjach dzieci chorych na astmę z ich matkami przeważa wymiar relacji symbiotycznej. Nie musi się on jednak wiązać jednoznacznie czy wyłącznie z genezą zaburzenia u dziecka, może być on również wyrazem tego, że matka i dziecko posiadają wspólne, trudne doświadczenia emocjonalne (aktualne i z przeszłości), dotyczące choroby lub zagrożenia życia dziecka. Rezultatem tych doświadczeń może być intensyfikacja więzi i wzrost nadopiekuńczości ze strony matki. W każdym przypadku doświadczony psycholog powinien potrafić dokonać diagnozy tego, w jakim stopniu szczególna bliskość w relacji matki z dzieckiem ma charakter reaktywny. W psychopatologii rozwojowej poświęca się ostatnio więcej uwagi roli ojców i innych członków rodziny w powstawaniu zaburzeń funkcjonowania psychicznego dziecka.
Bovensiepen (1981) dostrzega pozytywną rolę ojców w rodzinach dzieci chorych na astmę oskrzelową. Określa ich jako troskliwych i posiadających cechy macierzyńskie ale jednocześnie niepewnych w roli męskiej. Cechy te z jednej strony dają dziecku szansę na doświadczenie bliskości z empatycznym obiektem, z drugiej jednak, mogą utrudniać orientację odnośnie struktury rodziny a także identyfikację dziecka z rolą właściwą dla jego płci.
Schoenhals, Bernatz (1984) zwracają uwagę na to, że dziewczynki chorujące na astmę przejawiają często identyfikację męską a chłopcy - żeńską. Rodziny dzieci chorych na astmę oskrzelową niejednokrotnie robią wrażenie harmonijnych. W rodzinach tych unika się wszelkich zmian oraz otwartej konfrontacji w sytuacji konfliktu. Nieświadome fantazje poszczególnych członków rodziny koncentrują się natomiast często wokół problematyki autonomii i wokół lęków separacyjnych. W rodzinach tych niekiedy dochodzi do parentyfikacji (tzn. pełnienia przez dziecko roli rodzica własnych rodziców) albo przejęcia przez dziecko w odniesieniu do jednego z rodziców funkcji substytutu partnera.
W pracy Anzieu (1991) poświeconej Ja skórnemu autor cytuje dorosłą pacjentkę, chorującą na astmę oskrzelową, która tak powiedziała na temat swoich rodziców: "Zużywam tak mało powietrza, jak to jest możliwe, po to, żeby jak najmniej zabrać moim rodzicom. Ja musze się udusić, po to, żeby oni mogli oddychać" Anzieu, 1991, str. 153) Overbeck (1985) podsumowując sytuację psychologiczną dziecka chorego na astmę oskrzelową powiedział: "Dziecko ... otrzymuje od rodziców - przyp. K.S.) dużo zainteresowania, ma wiele ofert spełnienia pragnień na poziomie oralnym. Dziecku nie wolno natomiast przejawiać analnej niezależności, nie może ono także postępować w rozwoju na poziomie falliczno - seksualnym. ... Poza faktem symbiotycznej relacji z obiektem, w której dziecko astmatyczne pozostaje z matką, jest ono też wciągnięte w rolę substytutu partnera" (str. 380).
Przykład kliniczny
W prezentowanym przykładzie klinicznym skoncentruję się na jednym, wybranym aspekcie dynamiki procesu terapii psychoanalitycznej 4-letniego chłopca, chorującego na atopowe zapalenie skóry i astmę oskrzelową. Wcześniej wspomniano o tym, że wielu badaczy podkreśla rolę tendencji symbiotycznych w relacji z drugą osobą u dziecka chorego na astmę. Tendencje te mają zarówno wymiar intrapsychiczny, jaki interpersonalny i mogą przyczyniać się do oporu pacjenta przed wejściem w relację terapeutyczną w pierwszej fazie leczenia.
Czteroletni Marek (Schier, 1991) cierpiał na atopowe zapalenie skóry i astmę oskrzelową od 6 miesiąca życia. Z relacji rodziców wynikało, że Marek miał tak silne dolegliwości swędzenia, że dochodziło do "ataków drapania". Prawie cały dzień matka zajmowała się uspokajaniem dziecka i opieką nad nim. Pierwszy okres terapii charakteryzował duży niepokój pacjenta, chłopiec nie chciał zostać ze mną w gabinecie, nalegał na obecność matki w czasie naszych spotkań. Rozumiałam zachowanie Marka jako wyraz jego wzmożonego lęku przed bliskością i lęków separacyjnych. Po kilku spotkaniach chłopiec był w stanie przez jakiś czas być ze mną w gabinecie, często jednak, szczególnie w momentach wzrostu napięcia emocjonalnego, wybiegał do matki. Pierwsze elementy pozytywnych reakcji przeniesieniowych ujawniły się w takich zachowaniach chłopca, które wskazywały równocześnie na jego wzmożoną wrażliwość i brak tolerancji na zranienie. Marek wymagał ode mnie bezustannej uwagi. Wystarczyło, żebym na kilka sekund odwróciła wzrok od pacjenta, żeby, na przykład, zlokalizować jakiś hałas za oknem, by Marek natychmiast przerywał kontakt ze mną i biegł do matki. Moje odwrócenie uwagi od jego osoby przeżywał, z jednej strony, jak narcystyczny uraz, z drugiej, jako wyraz moich chęci separacyjnych, których na tym etapie naszego kontaktu nie był w stanie znieść.
Począwszy od 14 sesji terapeutycznej pacjent był w stanie pozostać przez całą sesję ze mną w gabinecie. Fragmenty protokołu 13 sesji pokazują kolejne kroki, które pacjent podejmował, by być gotowym do fizycznego oddalenia się od matki: "Witam Marka i jego matkę w poczekalni. Marek wymaga od matki, aby wyszła do ogrodu i usiadła na krawędzi piaskownicy. Matka czyni tak rzeczywiście. Marek idzie ze mną do pokoju terapii. Chłopiec wyszukuje w pokoju zabaw pistolety, nosi je ze sobą, strzela. Po jakimś czasie chłopiec bawi się samochodem. Porusza dwa samochody w przód i w tył, jeden samochód jedzie za drugim. Namawia mnie, abym i ja bawiła się samochodem. Wyjeżdża ze swoimi samochodami na balkon, znajdujący się w pokoju terapii, widzi matkę siedzącą przy piaskownicy, woła ją kilkakrotnie i cofa się do pokoju. ... Marek maluje. Prosi, żebym naśladowała jego rysunek.
Kiedy chłopiec kończy malowanie zanosi rysunek matce i wraca do pokoju zabaw. Maluje kolejny rysunek. Sytuacja się powtarza ...". Po zakończeniu spotkania, przy pożegnaniu, matka oświadcza ze złością, że to "wcale nie jest przyjemne być wyrzucanym" (aspekt tendencji symbiotycznych u matki był przedmiotem intensywnej pracy z nią w tym okresie).
Przebieg opisanej sesji pokazuje, jak trudna była dla dziecka fizyczna separacja od matki (dziecko czteroletnie, "ufnie przywiązane" (secure attached - za: Bowlby, 1969) powinno być w stanie zostać w pokoju z obcą osobą, pod nieobecność matki). Chłopiec podejmował w czasie spotkania kolejne kroki w odchodzeniu od matki - najpierw wyprosił ją z pokoju, w którym odbywała się terapia, później pozdrawiał ją z oddalenia (wykrzykując z balkonu), by w końcu kilkakrotnie robić jej symboliczne prezenty - rysunki, a więc wytwory, które powstały w relacji ze mną. Poprzez swoje prezenty pacjent pragnął niejako "naprawić' czy też anulować powstałą separację z matką. Opisany fragment procesu terapeutycznego dziecka, chorującego na astmę oskrzelową i atopowe zapalenie skóry pokazuje wyraźnie konieczność uwzględnienia w procesie leczenia także rodziców pacjenta dziecięcego. Wydaje się, że nie można pracować z dzieckiem (szczególnie, gdy jest małe) nad procesami separacji od obiektu na poziomie intrapsychicznym, jeżeli w rodzinie dziecka, czyli na planie interpersonalnym, dominują tendencje symbiotyczne.
Uważam zatem, że w zorientowanej psychoanalitycznie terapii dzieci, cierpiących na zaburzenia psychosomatyczne, powinni również uczestniczyć ich rodzice (Schier, 2000). Uważam też, że w odniesieniu do dorosłych pacjentów psychosomatycznych niezbędna jest niejednokrotnie modyfikacja techniki w kierunku proponowanym przed wielu laty przez Sandora Ferencziego. Z pacjentem, chorującym na zaburzenia psychosomatyczne musi zostać zawiązane stabilne przymierze terapeutyczne, często trafia on do psychologa czy psychoterapeuty z przekonaniem, że zostanie przez tego ostatniego cudownie uzdrowiony z dolegliwości cielesnych i że stanie się tak bez jego udziału. Joyce McDougall podaje przykład pacjentki, która przyszła na wywiad wstępny z informacją, że cierpi od wczesnego dzieciństwa na astmę oskrzelową. McDougall mówi: " ... Symptomy zmniejszyły nasilenie wraz z wiekiem pacjentki, pojawiały się jednak zawsze wtedy, gdy pacjentka wybierała się w odwiedziny do swojej matki. Pojawiały się wówczas, gdy zaczynała podróż. Kiedy ją poprosiłam, żeby coś mi powiedziała o swojej matce, rzekła: "To duża, ... całkiem przystojna kobieta, zawsze zajęta tysiącem spraw ... cierpi na reumatyzm". ... Pacjentka opisywała matkę tak, jak zrobiłaby to osoba obca - to znaczy, z zewnątrz" (str.23). Kiedy McDougall zapytała o uczucia pacjentki, dotyczące relacji z jej matką ta była skonfundowana. Powiedziała: "Ja zupełnie nie wiem, co Pani ma na myśli". Wydawało się, że pacjentka nie ma emocjonalnego kontaktu ze swoją wewnętrzną, psychiczną rzeczywistością.
Dopiero w procesie leczenia, w trakcie terapii istnieje szansa na to, aby tego typu kontakt pacjenta ze światem jego wewnętrznych przeżyć, zbudować. Uważam, że w pracy terapeutycznej z pacjentami, cierpiącymi na zaburzenia psychosomatyczne podstawową rolę szczególnie w początkowych fazach leczenia) odgrywa konstrukcja, tworzenie "nowych połączeń" pomiędzy światem obiektów wewnętrznych pacjentów, ich przeżyć i rzeczywistości zewnętrznej. Pacjent, jakby na nowo, uczy się regulować swoje stany emocjonalne. Duże znaczenie w tym procesie ma zarówno aktywna postawa analityka, jak też analiza procesów zaangażowanych w mechanizm emocjonalnej identyfikacji z "nowym obiektem", którym terapeuta staje się dla pacjenta.
Bibliografia:
ALEXANDER,F. (1952): Psychosomatic medicine. London. George Allen i Unwin
ANZIEU, D. (1991): Das Haut - Ich. Frankfurt/M. Suhrkamp
BOVENSIEPEN G., WILHELM K. (1981) : Das elterliche Erziehungsstil und seine Beziehung zur Familieninteratktion beim Asthma bronchiale. W: Steinhausen H-Ch. (red): Psychosomatische Störungen und Krankheiten bei Kindern und Jugendlichen. Stuttgart, Berlin, Köln, Mainz. Verlag W. Kohlhammer
BOWLBY, J. (1969) : Attachment and loss. Vol.1. London. Hogarth Press and the Institute of Psycho-Analysis
BOWLBY, J. (1973): Attachment and loss. Vol. 2. London. Hogarth Press and the Institute of Psycho - Analysis
BOWLBY, J. (1980): Attachment and loss. Vol. 3. London. Hogarth Press and the Institue of Psycho - Analysis
BÜRGIN D. (1993): Psychosomatik im Kinder und Jugendalter. Stuttgart, Jena, New York. Gustav Fischer Verlag
DEUTSCH L. (1987): Reflections on the psychosomatic treatment of patients with bronchial asthma. The Psychoanalytic Study of the Child, 42, 239 - 261.
FAVA, G.A., SONINO, N., (2000): Psychosomtic medicine: emerging trends and perspectives. Psychotherapy and Psychosomtics. 69, 184 - 197.
GRACKA - TOMASZEWSKA (1999): Małe dziecko często chorujące i jego psychiczna reprezentacja u matki.
Nie opublikowana praca doktorska. Wydział Psychologii U.W., Warszawa
MARUSZEWSKI, T., ŚCIGAŁA E., (1998): Emocje, aleksytymia, poznanie. Poznań. Wydawnictwo Fundacji Humaniora
MAUSCH, K. (2000): Główne problemy psychoneuroimmunologii", tom XXXIV, Nr 3. Str. 373-380.
MCDOUGALL J. (1989): Theaters of the body. A psychoanalytic approach to psychosomatic illness. New York, London. W.W. Norton and Company
MEURS P., CLUCKERS G. (1999): Psychosomatic symptoms, embodiment and affect. Journal of Child Psychotherapy, 25, 1, 71 - 91.
MRAZEK, D.A. (1993): Disturbed emotional development of severly asthmatic children. In A.West, M.J.Christie (wyd): Quality of life in childhood asthma. Chichester, England, Carden.
MRAZEK, D.A., ANDERSIB L., STRUNK, R., (1985): Disturbed emotional development of severly asthmatic preschool children. W : J.E. Stevenson (wyd): Recent research in developmental psychopathology (Journal of Child Psychology and Psychiatry. Book Supplement No. 4, str. 81-93). Oxford. Pergamon Press
MRAZEK, D.A., KLINNERT, M., MRAZEK, P. J., MACEY, T., (1991): Early asthma onset: Consideration of parenting issues. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 30, 277-282.
OVERBECK G. (1985): Familien mit psychosomatisch kranken Kindern. Göttingen. Verlag für Medizinische Psychologie im Verlag
PALLY R. (1998): Emotional processing: The mind - body connection. International Journal of Psycho-Analysis, 79, 349 - 362.
SCHIER, K. (1991): Analiza wybranych aspektów procesu terapii psychoanalitycznej 4-letniego dziecka z astmą i neurodermitis. Nowiny psychologiczne. Nr 3/4, str. 49 - 60.
SCHIER, K. (2000): Terapia psychoanalityczna dzieci i młodzieży: przeniesienie. Warszawa. Pracownia Testów Psychologicznych Polskiego Towarzystwa Psychologicznego.
SCHOENHALS H., BERNATZ M. (1984): Asthma als Symptom. Darstellung einer psychoanalytischen Familientherapie. Eschborn. Fachbuchhandlung für Psychologie.
SCHUSTER, P., SPRINGER - KREMSER, M. (1998): Anwendungen der Psychoanalyse. Wien. WUV-Universitätsverlag
SIVIK, T., (2000): Psychosomatic medicine: Why fix it if it ain't broken?. Psychotherapy and Psychosomatics, Nr 69, str. 178-180.
SPERLING M. (1987): Psychosomatic disorders in Childhood. New York, London. Jason Aronson
TAYLOR, G. J., BAGBY, R. M., PARKER, J. D. A., (1997): Disorders of affect regulation. Alexithymia in medical and psychiatric illness. Cambridge. Cambridge University Press
VON UEXKÜLL T. (1986): Psychosomatische Medizin. München, Wien, Baltimore. Urban und Schwarzenberg
WILSON C. PH. (1968): Psychosomatic asthma and acting out. International Journal of Psycho-Analysis, 49, 33 - 333.
ZEANAH, CH.H. (1993): Handbook of infant mental health. New York. London. The Guilford Press.