Seminarium 6 - Zakażenia grzybicze u ludzi

Zakażenia wywołują grzyby:

• dimorficzne - inne formy np. w glebie, inne w organizmie żywym (w glebie np.strzępki, w 37⁰C -> forma drożdżopodobna), mogą to być grzybki oportunistyczne, ale niekoniecznie

• oportunistyczne - patogen jak dla zdrowych np. Aspergillus wywołujący zakażenie u osoby predysponowanej np. o obniżonej odporności

Dermatofity można podzielić:

Ze wzgledów epidemiologicznych na:

• amtropofilne

• zoofilne

• geofilne

Ze wzgledów klinicznych na:

• zewnatrz włosowe

• wewnatrz włosowe

Dermatofity antropofilne:

• T. rubrum

• T. tonsurans

• T. schoenleinii

• T. mentagrophytes v. interdigitale

• T. violaceum

• E. floccosum

• M. audouinii

Dermatofity zoofilne:

• T. mentagrophytes v. granulosum

• M. canis

• T. verrucosum

• M. nanum

• T. gallinae

• T. equinum

Dermatofity gofilne:

• M. gypseum

• T. terrestre

Histoplazmoza -> Histoplasma capsulatum

• zakażenie bezobjawowe 90%

• ostra histoplasmosa płucna - nacieki w szczytach płuc i grubościenne jamy jak w gruźlicy, zwłóknienie śródpiersia, histoplasmosoma

• histoplazmoza rozsiana - epidemiczna, ostra, rozsiana, u osób z prawidłową odpornością, przy masywnym zakażeniu, śródmiąższowe zapalenie płuc, owrzodzenia żołądka i jelit, zapalenie wsierdzia, owrzodzenie jamy ustnej i gardła

Grzybice powierzchowne:

• Dermatofitozy - żywią się tkankami z keratyną

• Zakażenia drożdżakami, malassezja

• Kandydoza powierzchowna

Grzybice podskórne:

• Stopa mandurska (myocytoma)

• Chromoblastomikoza

• Feohyfomikoza podskórna

• Sporotrychoza

• Kabomikoza

• Zygomikoza

Grzybice układowe:

• Zakażenia patogenne układu oddechowego:

-histoplazmoza

-kokcidioidomykoza

-blastomikoza

-parakokcidoidomykoza

Grzybica skóry owłosionej głowy:

1.Grzybica drobnozarodnikowa- Tinea(jak Tinea --> to dermatofit!!) capitis mikrosporica

2.Grzybica woszczynowa- Tinea favosa

3.Grzybica strzygaca powierzchowna- Tinea trichophitica superficialis

• Grzybica strzygaca głeboka- Tinea trichphitica profundal

1.GRZYBICA DROBNOZARODNIKOWA TINEA CAPITIS MIKROSPORICA - hodowla na Saburaud

Etiologia:

• Mikrosporum canis ( zoofilny)

• Mikrosporum andouini (antropofilny)

• Mikrosporum ferrugineum (antropofilny)

Obraz kliniczny:

• Ogniska z równo ułamanymi włosami na wysokości 2-3mm( bo trawi keratyny do 2-3mm od głowy i potem się łamią) od powierzchni skóry, która pokryta jest szarawymi łuskami, jakby posypana popiołem- obraz równo ściętego oszronionego ścierniska = grzybica szarych plam + naskórek złuszczający

• Skóra w ognisku chorobowym nie wykazuje zmian zapalnych

• Może wystąpić limfadenopatia tylnych szyjnych węzłów chłonnych

• Często ( w 50%) seledynowa fluorescencja w świetle lampy Wooda- święcą elementy grzyba - promienie UV, bo porfiryny świecą , lakier do włosów też świeci! ( monitorowanie leczenia)

• Typ inwazji włosa ectotrix - układ zewnątrzwłosowy zarodnika

• Po okresie pokwitania występuje zmiana struktury keratyny, ale nie wyklucza to grzybicy drobnozarodnikowej

• Ogniska na skórze występują licznie

2.GRZYBICA STRZYGĄCA POWIERZCHNIOWA - TINEA TRICHOPHYTICA SUPERFICIALIS

Etiologia

• T. tonsurans (antropofilny)

• T. violaceum (antropofilny)

Obraz kliniczny

• zakażone włosy odłamują się na poziomie mieszków, w poziomie skóry pojawia się charakterystyczny obraz czarnych kropek

• ogniska ułamanych włosów wyglądają jak wystrzyżone stad nazwa strzygąca

• na podstawie dominujących zmian klinicznie wyróżnić można postacie:

- łupieżowa, złuszczająca, kropkowata

• nie występuje świecenie w lampie Wooda

• typ inwazji włosa endotrix = worek wypełniony orzechami - grzybnia w środku włosa, nie wszystkie włosy zajęte, „bo nie wszystkie smakują”

• odczyn zapalny mały, typu złuszczania

• ogniska mniej liczne, pojedyncze

3. GRZYBICA STRZYGĄCA GŁĘBOKA - TINEA TRICHOPHYTICA PROFUNDAL KERION CELSI

Etiologia - zoofilne

• T. verrucosum

• T. mentagrophytes v. granulosum (II pod względem wywoływania grzybic, w paznokciach i na stopach:odmiana ziarnista - zwierzęta, odmiana puszysta - ludzie)

• T. equinum

Obraz kliniczny:

• zapalne guzy ze skłonnością do rozmiękania, z których wydobywa się treść ropna; guzy te zlewają się w pojedyncze wyniosłe ognisko, w obrębie, którego włosy są luźno osadzone i mogą samoistnie wypadać

• limfadenopatia węzłów chłonnych, najczęściej zausznych i karkowych

• często przebieg gorączkowy z limfocytoza

• u dorosłych zmiany mogą dotyczyć skóry brody, (Tinea barbae)

• ectotrix

• od zwierząt gospodarczych

4. GRZYBICA WOSZCZYNOWA - TINEA FAVOSA

Etiologia:

• T. schoenleini

• T. mentagrophytes v. granulosum

• T. mentagrophytes v. quinckeanum

• M. gypseum

Obraz kliniczny

• podstawowym wykwitem jest tarczka woszczynowa (scutulum), która tworzy się w ujściu mieszka włosowego, zbudowana jest ze zbitych strzępków grzybni przerastających komórki naskórka oraz z zakrzepowego wysięku;

• włosy są szare, matowe, szorstkie, bez połysku, pękają wzdłuż osi, mogą być długie ze względu na małe nagromadzenie w nich grzyba, włosy nie muszą się łamać tylko pękać wzdłuż osi

• infekcji towarzyszy cuchnący zapach

• postacie kliniczne:

-łupieżowa

-liszajcowata

-mieszkowa

• może doprowadzić do atrofii, wyłysienia i bliznowacenia

• świeci na niebiesko w lampie Wooda -> biała fluorescencja w lampie

Leczenie grzybicy głowy owłosionej:(ważny jest czas!!)

• Gryzeofulwina: 10 - 15mg/kg m.c./d przez 8 - 12 tyg. - najlepsza w drobnokomórkowej(w Polsce niedostępna)

• pochodne azolowe III generacji

- Flukonazol : 5 mg/kg m.c./dobe przez 4 tyg(słabo leczy dermatofity, ale można stosować od noworodka)

- Itrakonazol: 100-200mg/d przez 4-6 tyg - w Polsce mozna od 12go roku życia, ale często chorują dzieci, dlatego częściej dajemy Terbinafinę

• Terbinafina: 62,5mg/d (10-20 kg) przez 4-6 tyg => Lamisil, Terbisil - od 2go roku życia, 125mg/d (20-40 kg), 250mg/d (>40 kg)

5. GRZYBICA SKÓRY GŁADKIEJ - TINEA CUTIS GLABRAE

Czynniki etiologiczne: antropofilne, zoofilie i geofilne dermatofity

Obraz kliniczny:

• ogniska rumieniowo- złuszczające, obrączkowate, na obwodzie z obecnością grudek, pęcherzyków, krost, dobrze odgraniczone od otoczenia;

• zmiany spowodowane przez dermatofity zoofilie maja bardziej zapalny charakter i mogą być na całej powierzchni pokryte pęcherzykami i krostkami;

• zmiany przewlekłe wywołane przez dermatofity antropofilne są sinoczerwone pokryte otrębiasto złuszczającym się naskórkiem

• szybki przebieg i ustępowanie bez pozostawienia blizn, świąd różnie nasilony

Różnicowanie:

• Łojotokowe zapalenie skóry - miejsca łojotokowe

• łuszczyca - na siłę ;)

• Chłoniaki skóry i stany przedchłoniakowe - złuszczenie tylko, albo zmiany rumieniowe, przyłuszczyca plackowata

• Łupież różowy Gilberta

• Atopowe zapalenie skóry -ale tam szczególne miejsca

• Liszajec zakaźny

• Toczeń rumieniowaty (przejściowy, układowy, skórny)

6. GRZYBICA PACHWIN - TINEA INGUINALIS:

Czynniki etiologiczne(antropofilne): E. Floccosum, T. rubrum, T. metagrophytes v. interdigitale

Obraz kliniczny:

• Ogniska rumieniowe: złuszczające się obwodowo z głębi fałdów skórnych na obwód liczne wykwity grudkowe i krostkowe pokrywające się strupami; obrzeże blaszek jest kształtu obrączkowatego o rysach festonowatych i ostro odcina się od skóry zdrowej

• Zmiany lokalizują się w obrębie fałdów pachwinowych, nadbrzuszu i podbrzuszu

• Zmianom towarzyszy różnie nasilony świąd

• Częściej chorują mężczyźni, zwłaszcza dorastający chłopcy(akademiki ;)

• Nie świeci w lampie Wooda

• Trihophytum rubrum - grzyb uszkadza poza mieszkiem włosowym -> najczęściej skóra, paznokcie stopy

Różnicowanie:

• Zakażenie bakteryjne wywołane przez maczugowce => propionibacterium minimissimum - erytrazma - święcą w lampie Wooda na kolor pomarańczowy -> łupież rumienowy

• Wyprzeniem bakteryjnym w fałdach

• Wyprzeniem zwykłym - maceracja bez infekcji

• Wyprzeniem drożdżakowym spowodowanym przez candida -> daje ogniska satelitarne

7.GRZYBICA STÓP - TINEA PEDUM:

Podział:

a) Potnicowa - różnicować z łuszczycą krostkową

b) Miedzypalcowa - róznicować z wyprzeniem drożdzakowatym, erytrasma

c) Złuszczająca - tylko złuszczenie

d) Mokasynowa -> charakterystyczny wygląd też u chorych na łuszczyce

Etiologia:

• T. rubrum (antr.) - najczęściej!!

• T mentagrophytes v. Interdigitalis (antr.)

• E. flocccosum (antr.)

• T. tonsurans (antr.)

Różnicowanie grzybicy potnicowej:

• ostry wyprysk alergiczny

• łuszczyca krostkowe

• bakteryd krostkowy

• wyprysk potnicowy - z klejem do butów ;)

8. GRZYBICA DERMATOFITOWA PAZNOKCI - TINEA TRYCHOPHYTICA UNQUIUM, ONYCHOMYKOZA

Etiologia:

• T. rubrum!! - antropofilny

• T. mentagrophytes v. interdigitalis( antrop.),T. metangrofites v. granulosum(antrop.)

• T. tonsutens(antrop.)

• E. flonccosum (antrop.)

Cechy kliniczne:

• rogowacenie podpaznokciowe z utrata przejrzystości i zmiana zabarwienia płytki paznokciowej (zażółcenie, zbielenie)

• onycholiza - nie unosi się płytka, płytka się nie przykleja

• łamliwość, kruchość paznokci

• zmiany na paznokciach u dzieci!!! - Potwierdzać badaniem mykologicznym!!!!

• objaw siateczki poprzecznej i gałązkowatej

• niejednoczesne zajęcie płytek paznokciowych, polimorfizm zmian klinicznych

• brak zapalenia tkanki okołopaznokciowej

Postacie kliniczne - najcześciej od hyponychium(od brzegu wolnego)

• dystalna i boczna podpłytowa grzybica paznokci (DLSO)

• proksymalna podpłytowa grzybica paznokci (PSO) - jak uszkodzimy np. wał

• biała powierzchowna grzybica paznokci (WSD) - kiedyś pleśnie, a teraz też dermatofity

• całkowita dystroficzna grzybica płytki paznokciowej (TDO)

• sródpłytkowa grzybica paznokci (EO) - jak nie wiemy skąd?

Cecha charakterystyczna grzybicy paznokci jest nierównomierność i nierównoczesność zmian, częstsza w paznokciach stóp

Czynniki predysponujące do wystąpienia grzybicy paznokci:

• zaburzenia krążenia oraz mikrokrażenia kończyn

• choroby przebiegające z obniżeniem odporności

• długotrwałe stosowanie leków steroidowych i immunosupresyjnych

• zaburzenia endokrynologiczne

• zaawansowany wiek chorych

• troficzne zmiany płytek paznokciowych i nadmierna potliwość stóp

• czynniki środowiskowe

• nieprzewiewne obuwie

• częste korzystanie z publicznych basenów i łaźni

Diagnostyka mikologiczna:

• oglądanie paznokci pod lupa

• bezpośrednie badanie mikroskopowe

• hodowle na podłożu Sabouranda oraz z dodatkiem chloramfenikolu i aktidionu

• mikrohodowle

• podłoża identyfikacyjno—różnicujace: DTM, podłoże urazowe oraz agar chlamydosporowy

• zymogramy, auksanogramy weglowodanowe i azotowe

• ocena wrażliwości wyhodowanych grzybów na leki

• badania właściwości enzymatycznej grzybów

• badania histopatologiczne

Materiał ogląda się pod mikroskopem w odczynniku o wybitnych właściwościach rozjaśniających zrogowaciałe komórki paznokcia zawierającym dwumetylosulfotlenek

(DMSO) o składzie:

DMSO - 40,0

KOH - 20,0

H2O - 60,0

Glicerol - 5,0

Różnicowanie:

• liszaj płaski - często

• łuszczyca

• pleśnica paznokci

Leczenie - itrakonazol(terapia pulsowa), terbinafina(ciągle)

Różnicowanie grzybic:

• z łojotokowym zapaleniem skóry głowy owłosionej

• z wypadaniem włosów

• choroby ze złuszczaniem na skórze głowy

• z łysieniem plackowatym - skóra czyściutka, błyszczaca

• z łupieżem zwykłym

• z łuszczyca - tłuste, ale ładne włosy

Grzybice głęboką dodatkowo różnicujemy z:

• z infekcjami bakteryjnymi: liszajec zakaźny

• zapaleniem mieszków włosowych - Pitheosporium

• czyrakami, czyracznością, czyrakiem gromadnym

• figówka gronkowcowa- bakteryjne zapalenie mieszków włosowych na brodzie

9.PLEŚNICA PAZNOKCI - ACAULIOSIS UNGUIUM - (pleśniowy, słabo trawi keratynę)

Etiologia:

• Scopulatiopsis brevicaulis - już nie dermatofit, u starszych częściej, bo tam słabsza keratyna!

Cechy kliniczne:

• wzdłuż osi palca przez nienaruszona płytkę paznokciowa prześwięcają biało-żółtawe pasma kruchych mas rogowych znajdujących się pod płytka, która jest częściowo odwarstwiona - sfalowana brzuszna część paznokcia

• zwykle brak odczynu zapalnego w tkance okołopaznokciowej

• zmiany dotyczą prawie wyłącznie paznokci paluchów

• bardzo przewlekły przebieg schorzenia

Diagnostyka:

• dziurki wiertłem dentystycznym i masy rogowe spod paznokcia

Leczenie - Clotrimazol (przez te wywiercone dziurki;)

10.ŁUPIEŻ PSTRY= PITYRIASIS VERSICOLOR

Etiologia: Pithyrosporum ovale = Malasesia furfur

Predyspozycje - odbarwienie, jak się zajęta skóra nie opala;), skład potu

Cechy kliniczne:

• żółtobrunatne lekko złuszczające się plamy o powierzchni od kilku mm do dużych zlewających się ognisk; plamiste odbarwienia są stanem zejściowym aktywnych ognisk grzybiczych;

• miejsca predylekcyjne to skóra pleców, karku, klatki piersiowej, rzadko przedramiona, twarz i owłosiona skóra głowy;

• żółta fluorescencja w lampie Wooda;

• choroba dotyczy osób po okresie dojrzewania i w wieku dojrzałym, np. zarażenie w solarium

• objaw „makaronu z mięsem” (bo komórki drożdżakowate i strzępki razem

Różnicowanie:

• z łupieżem różowym Gilberta

• z maczugowcami - pomarańczowe w lampie Wooda

Leczenie miejscowe: bifonazol, klotrimazol, ekonazol, mikonazol, terbinafina;

Leczenie ogólne w przypadku rozległych zmian opornych na leczenie miejscowe: ketokonazol, itrakonazol, flukonazol

• wystepuje w dwóch formach: -drożdżopodobnej , -micelarnej = drożdżopodobnej

11.DROŻDŻYCA SKÓRY I BŁON ŚLUZOWYCH = CANDYDOZA

Czynniki usposabiające do zakażeń Candida albicans:

• uszkodzenie bariery nabłonka i oparzenia, cewnikowanie, protezy zębowe, rany, maceracja

• zaburzenia ogólnoustrojowe: cukrzyca, niedoczynność tarczycy, niedoczynność przytarczyc, zespół złego wchłaniania, ciąża, niedobór Fe, wit A, biotyny

• zaburzenia dotyczące makrofagów i neutrofili: neutropenia, leukopenia, agranulocytoza

• zaburzenia odporności - pierwotne i nabyte: AIDS, niedorozwój grasicy

• nowotwory i choroby krwi: chłoniaki, białaczki, grasiczak

• leki: antybiotyki, immunosupresja, napromienianie

Postacie kliniczne kandydozy

zakażenia powierzchowne zakażenia układowe i rozlane

paznokci przewlekłe zakażenia błon śluzowych

i wałów i skóry

paznokciowych

ostre zakażenia błon śluzowych i skóry

• ostre zapalenie drożdżakowe j. ustnej(rzekomobłoniaste i zanikowe)

• zapalenie kątów ust

• zapalenie sromu i pochwy

• zapalenie napletka i żołędzi

• zapalenie fłdów skórnych

• wyprzenie drożdżakowe, nadżerkowe miedzypalcowe

• drożdżyca mieszków włosowych

12. DROŻDŻYCA PAZNOKCI I WAŁÓW PAZNOKCIOWYCH = ONYCHIA ET PERONYCHIA CANDIDAMYCETICA, CANDIDOSIS UNGUIUM

Cechy kliniczne:

• obrzęk, bolesność i zaczerwienienie wałów paznokciowych połączone ze zniszczeniem obrąbka

• spod nawisającego brzegu wałów paznokciowych przy ucisku wydziela się skąpa wydzielina ropna

• faliste pobruzdowacenia poprzeczne pogrubiałych i szarawo - żółto zabarwionych płytek paznokciowych

• u części chorych przewlekły przebieg prowadzi do zniszczenia paznokci

• przewlekły i nawrotowy przebieg

13 DROŻDŻYCA WYPRZENIOWA = INTERTIGO CANDIDAMYCETICA

Obraz kliniczny:

• w fałdach skórnych - to ostrozapalne, żywoczerwone, sączące ogniska z drobnymi satelitarnymi zmianami, w głębi ognisk maceracje i pęknięcia

• w fałdach pachwinowych, podsutkowych i na brzuchu, u otyłych + okolice międzypalcowe(głównie rąk)

• pieluszkowe zapalenie skóry = wilgoć + amoniak

• wyprzenie nadżerkowe międzypalcowe

• są to ogniska rumieniowo - wysiękowe i złuszczające ograniczone do miejsc przylegania fałdów + maceracja naskórka + popękanie

• w otoczeniu mogą pojawić się rozsiane wykwity pęcherzykowe lub nadżerkowe zwane satelitami

14. ZAPALENIE DROŻDŻAKOWE JAMY USTNEJ - STOMATITIS CANDIDAMYCETICA

Różnicowanie z :

• leukoplakią,

• liszajcem błon śluzowych

• zmianami przedrakowymi

Obraz kliniczny:

• białe plamy jakby nałożone na błonę śluzową(przypominają ścięte mleko) - > po ich zdrapaniu żywoczerwone dno

• ostry stan zapalny + ból + pieczenie

• śluzówka wygładzona na języku

UWAGA!!

nowotwór <=> grzyb!!!

LECZENIE:

Leki przeciwgrzybiczne najogólniej można podzielić na trzy duże grupy:

• antyseptyki przeciwgrzybicze

• antybiotyki przeciwgrzybicze

• chemioterapeutyki przeciwgrzybicze

Leki przeciwgrzybiczne stosuje się miejscowo w takich postaciach jak:

maść, krem, roztwór, zawiesina, lotion, lakier, pasta, aerozol, zasypka czyli puder, mydło lecznicze

ANTYSEPTYKI PRZECIWGRZYBICZE:

1. Związki jodu: jodek potasu, jodyna, haloprogin, mycaden

2. Pochodne fenolu: krezol, chlorokrezol, rezorcyna, hydroksyrezorcyna, różne związki zawarte w dziegciach

3. Siarka i jej pochodne:

• maść siarkowa 5—10%

• 40% tiosiarczan sodu

4. Alkohole (jako rozpuszczalniki substancji działających przeciwgrzybiczo): etylowy, propylowy, benzylowy

5. Kwasy nieorganiczne: kwas borowy, aftin, acifungin

6. Kwasy organiczne i ich pochodne:

• kwas salicylowy

• chlorowcowe pochodne kwasu salicylowego

• Multifungin

• Fungicetrim

• kwas benzoesowy

• Mycofix

• Mykodermina

7. Pochodne nienasyconych kwasów tłuszczowych: kwas propionowy, kwas kaprylowy, kwas undecylenowy, Mycochlorin, Mycodecyl, Mykoseptin

8. Barwniki anilinowe: zieleń malachitowa, zieleń brylantowa, fiolet gencjany, 0,5% gentianviolet, Pigmentum Castellani

9. Związki metali ciężkich: cynober, Merkurochrom, Mertiolat, siarczek selenu, pirytion cynku

10. Czwartorzędowe zasady amonowe: mydła inwertowane , Sterinol, Zephirol, Viosept

11. Pochodne cholini: 8—hydroksycholina i jej pochodne, Chlorchinaldin, Chlorquinaldol, Vioform

12. Pochodne benzimidazolu: dwuchlorowodorek dimazolu, Mycotol, Sterol

ANTYBIOTYKI PRZECIWGRZYBICZNE:

Antybiotyki	Nazwa rodzajowa	Nazwa handlowa
		Amfoteryczna B	Amplo—moronal, Fungizone, Fungilin
	Polienowe	Nystatyna	Nystatyna, Moronal
		Natamycyna	Pimafucin
Niepolienowe	Gryzeofulwina	Gricin, Funcin, Grisovin, Biogrisin, Likuden, Grizeofulvine—forte

• Niepolienowe antybiotyki przeciwgrzybicze:

Gryzeofulwina (wyodrebniona z P. gryzeofulvum, P. Janczewski i P. patulum)

Działa grzybostatycznie na dermatofity zaburzając syntezę chityny oraz hamuje biosyntezę białek poprzez tworzenie kompleksów guaniny z transportowym RNA.

• Polienowe antybiotyki przeciwgrzybiczne:

Mechanizm działania:

Wiążą się one ze steroidami błon komórkowych powodując zwiększenie ich przepuszczalności dla jonów potasu oraz aminokwasów, co prowadzi do zaburzeń procesów metabolicznych komórki grzyba i jej śmierci.

Amfoteryczna B (wyizolowana z Streptomyces nodosus) działa grzybostatycznie, a w wyższych stężeniach grzybobójczo na:

• grzyby rodzaju Candida, Torulopsis i Cryptococcus

• grzyby pleśniowe z rodzajów Aspergillus, Mucor i Rhizopus

• grzyby bimorficzne takie jak: Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis i Sporotrichum scheneckii

obciążająca, bo wstrząs!! - podajemy pod osłoną kortyzonu i leków p/zakrzepowych

Nystatyna

Działa grzybostatycznie głównie na grzyby drożdżopodobne z rodzaju Candida.

• Polienowe antybiotyki przeciwgrzybiczne w leczeniu miejscowym:

Natamycyna

Działa grzybostatycznie na grzyby drożdżopodobne, dermatofity, grzyby dimorficzne oraz niektóre pleśniowe.

Preparaty: Natacyn - zawiesina, krople do oczu, Pimafucin - krem, krople do stosowania zewnętrznego, Pimafucort (z hydrokortyzonem i neomycyna) - krem, maść, lotion

Amfoteryczna B:

Działa grzybostatycznie a w wyższych stężeniach grzybobójczo na grzyby z rodzaju Candida, Torulopsis i Cryptococcus, niektóre pleśniowce i grzyby bimorficzne.

Preparaty: Fungizone

CHEMIOTERAPEUTYKI PRZECIWGRZYBICZE:

• leki imidazolowe: azole i triazole

• alliloaminy

• poch. benzyloaminy

• poch. morfoliny

• poch. tiokarbamidu

• poch. pirydynenu

Schemat biosyntezy ergosterolu z zaznaczonymi miejscami działania leków przeciwgrzybicznych:

• Leki imidazolowe:

Mechanizm działania:

• hamuja demetylacje wegla C14 w syntezie ergosterolu potrzebnego do budowy ściany komórkowej grzyba

• łączą się z cytochromem P—450 w miejscu zwykle zajmowanym przez t len hamując proces demetylacji C14

Działaja na:

• dermatofity

• grzyby drożdżopodobne

• większość grzybów dimorficznych i pleśniowych

Imidazole w leczeniu ogólnym:

II gener: Ketokonazol: (Nizoral, Oronazolm, Ketokonazol, Ketozol) podawany p. os w dawce od 200—400mg

• słabo przenika do płynu mózgowo-rdzeniowego

• w leczeniu grzybic skóry i jej przydatków, bł. śluzowych oraz narządowych

III gener: Itrakonazol: (Orungal, Sporanox, Sempera)

Po 14 dniach podawania w dawce 100—200 mg/dobę:

• stężenie leku w skórze jest pięciokrotnie wyższe niż w surowicy

• w wątrobie, płucach, nerkach i śledzionie stężenie jest 2—3 razy większe niż w surowicy

W grzybicy paznokci stosuje się leczenie pulsowe - 7 dni w miesiącu 2 razy dziennie po 200 mg z następującym potem trzytygodniowym okresem przerwy.

III gener: Flukonazol: (Diflucan, Fluconazole, Flumycon, Mycomax, Mycosyst)

Podawany jest:

Dożylnie od 400 mg/dobę w zakażeniach narządowych. W pozostałych zakażeniach p. os w dawce od 50 mg/dobę (w kapsułkach i w syropie).

• w płynie mózgowo—rdzeniowym osiąga stężenie od 50—90% stężenia w surowicy, a w ślinie plwocinie i w płynie otrzewnowym podobne do stężenia w surowicy

• jest głównym lekiem:

o w narządowej kandydozie i kryptokokozie

o w zak. drożdżakowych skóry i błon śluzowych

• stosowany również zapobiegawczo:

o u chorych z obniżona odpornością

o w czasie chemio- i radioterapii

o a także po transplantacjach

Miconazole: Dactar, Daktarin

• Alliloaminy - grzybobójczo, bo działają wysoko!

Mechanizm działania:

• wywierają działanie grzybostatyczne poprzez hamowanie syntezy ergosterolu na etapie epoksydacji skwalenu

• równocześnie akumulacja skwalenu w pęcherzykach lipidowych prowadzi do rozerwania błony komórkowej i występowania działania grzybobójczego.

Działają na:

• grzybobójczo na dermatofity

• grzybostatycznie na niektóre drożdżaki (np. na C. albicans)

1.Alliloaminy w leczeniu ogólnym:

Terbinafina: (Lamisil, Terbisil)

• ma ponad 1000x wyższe powinowactwo do kom. grzyba niż do enzymów komórek ssaków

• jest metabolizowana gł. w wątrobie, a wydalana w 70% przez nerki

Jest zalecana doustnie:

• u osób dorosłych w dawce jednorazowej 250 mg/dobę

• u dzieci w zależności od wagi ciała 62.5 - 125 mg/dobę

W grzybicy dermatofitowej paznokci rak jest podawana przez 6 tygodni, a w przypadku zajęcia paznokci stop przez 12 tygodni.

2.Allylaminy w leczeniu miejscowym:

Terbinafine: Lamisil, Lamisilat

Naftifine: Naften

• Pochodne benzyloaminy: Butenafine:

Budowa chemiczna i mechanizm działania zbliżony do allilamin.

Działają na:

• grzybobójczo na dermatofity

• grzybostatycznie na grzyby z rodzaju Candida

Preparaty: Mentax

• Pochodne morfoliny: Amorolfine:

Mechanizm działania:

• hamuje biosyntezę steroli w ścianie komórkowej grzybów poprzez

- blokowanie —14—reduktazy

- blokowanie —7—izomerazy

- blokowanie —8—izomerazy

• powoduje to zmiany w przepuszczalności błony komórkowej, nagromadzenie się ignosterolu i zaburzenia w syntezie chityny prowadzące do śmierci grzyba.

Działaja na:

• dermatofity

• grzyby drożdżopodobne

• grzyby pleśniowe

Preparaty: Loceryl® - 0,25% krem, 5% lakier do paznokci

• Pochodne tiokarbamidu:

Działają grzybostatycznie lub grzybobójczo na dermatofity oraz na grzyby z rodzaju Aspergillus i na Pityrosporum orbiculare.

Preparaty:

• Tolciclate: Fungifos

• Tolnaftate: Sporiline, Tinatox

• Pochodne Pirydynonu: Ciclopiroxolamine

Mechanizm działania:

• działa grzybobójczo poprzez łączenie się z organellami komórki

• zwiększając przepuszczalność błony komórkowej powoduje ucieczkę z komórki aminokwasów, peptydów i potasu, co pozbawia komórki grzybów substancji odżywczych i hamuje odbywające się w nich procesy enzymatyczne.

Działają na:

• dermatofity

• grzyby z rodzaju Candida

• grzyby z rodzaju Crytococcus

• pleśniowce

Preparaty: Batrafen, Dafnegin ,Loprox, Nagel Batrafen

Nowości:

• nowe pochodne tiazolowe - WORIKONAZOL, POZAKONAZOL

• Echinokendiny

• Pneumokendiny

• Nikkomycyny

P/ grzybicze - działają przez cytochrom P450 -> wpływ na działanie innych leków!!!!

Leczenie zakażeń dermatofitowych skóry i przydatków:

Miejscowe:

• antyseptyczne srodki przeciwdermatofitowe

• poch. imidazolowe

• poch. alliloaminy

• poch. morfoliny

• poch. pirydynonu

Systemowe:

• gryzeofulwina

• ketokonazol

• Itrakonazol

• terbinafina

Leczenie zakażeń skóry i przydatków wywołanych przez grzyby drożdżopodobne:

Miejscowe:

• antyseptyczne środki przeciwdrożdżakowe

• antybiotyki polienowe

• poch. imidazolowe

• poch. alliloaminy

• poch. morfoliny

• poch. pirydynonu

Systemowe:

• ketokonazol

• itrakonazol

• flukonazol

Leczenie uogólnionej i narządowej kandydozy:

• amfoterycyna B (0,3 mg/kg m.c.) + 5—fluorocytozyna (150 mg/kg m.c.)

• amfoterycyna B (0,4—1,0 mg/kg m.c.)

• flukonazol (200—400 mg/dobę)

• ketokonazol (60—200 mg/dobę)

• 5—fluorocytozyna (150 mg/kg m.c.) + ketokonazol (200—400 mg/dobe)

• itrakonazol (100—400 mg/dobę)

• 5—fluorocytozyna (100—200 mg/kg m.c)

PRACOWNIA MYKOLOGICZNA:

Badanie mykologiczne:

• objawy kliniczne

• badanie w lampie Wooda

- skóra owłosiona -> drobnozarodnikowa seledynowo, ale jak nie ma świecenia, to niegrzybicza postać!

- fałdy skórne - świecą nie grzyby, tylko maczugowce - na ceglasto

- miejsca łojotokowe w mieszkach - Pitosporium ovale - na żółto, żółtobiało(jasnopomarańczowo)

• hodowla

Pobieranie materiału do badań:

• rozjaśnianie:

- 20% KOH - preparaty bezpośrednie

- DMSO(dwumetylosulfotlenek)

- 20% KOH + DMSO

- włos w DMSO się rozpada więc słabsze 20% KOH lub LAKTOFENOL

- drożdże - czasem tylko w NaCl

• obraz w mikroskopie:

- Malassesia furfur = makaron z mięsem

- włos - rozgałęziający się

Hodowla - długo (niektóre nawet cztery tygodnie), agar Saburaud ( nie bulion, bo lepiej widać sposób w jaki rosną kolonie)

Podłoża:

• Saburaud „goły” - rośnie wszystko + bakterie ;)

• Saburaud + chloramfenikol lub inny antybiotyk - dermatofity

• Saburaud + ACTIDION - hamuje grzybki pleśniowe i rośnie reszta

• Agar maltozowy - dobrze rosną grzyby pleśniowe

Rozpoznanie ustala się na podstawie:

• morfologii hodowli

• preparatach z hodowli(porozrywane grzybnie) + mikrohodowle - nakryte szkiełkiem nakrywkowym(widać w preparacie odciśnięte w agarze jak zarodnik rósł = to ważna cecha grzyba!

• obraz kliniczny pacjenta!!!

Mykoteka - zbiór preparatów wzorcowych, w lodówce - żeby zatrzymać na pewnym etapie rozwoju

Np. Scopulatiopsis brevicaulis - razem z paznokciem;), T. mentagrophytes - ziarnisty i włóknisty

Podłoża do identyfikacji dermatofitów:

DTM, DTA - dermatofit zmienia podłoże na czerwone - po około 2 tygodniach(wpływ odczynu zasadowego)

Różnicowanie T. rubrum i T. mentagrophytes

Podłoże Hrystensena - z mocznikiem, który jest rozkładany przez rubrum w określonym czasie

Dermatofity - nie w paznokciach i włosach

(+) dermatofity --> wymaga leczenia!

Grzyb pleśniowy - należy rozważyć czy on był na paznokciu(np. chryzosporium jest powszechny)

Grzyby drożdżakopodobne - Candida, Maloassesia

• hodowla w cieplarce

• testy API

8

---