SKAZY KRWOTOCZNE U DZIECI

Anna Janik- Moszant

Hemostaza

Hemostaza to zachowanie równowagi pomiędzy procesami płynności krwi w naczyniach oraz krzepnięcia w przypadku urazu. W wyniku uszkodzenia śródbłonka naczyniowego dochodzi do:

• obkurczenia ściany naczynia krwionośnego,

• powstania czopu płytkowego,

• wytworzenia skrzepu włóknikowego.

Reakcja naczyniowa i tworzenie czopu płytkowego stanowi pierwotny mechanizm hemostatyczny a wytworzenie skrzepu włóknikowego mechanizm wtórny.

Komórki śródbłonka wydzielają liczne substancje, które inicjują proces krzepnięcia (kolagen, fibronektyna), zwiększają adhezję płytek (czynnik Willebranda), agregację płytek (ADP), rozpuszczanie fibryny (aktywator tkankowego plazminogenu - TPA), katalizują inhibitory trombiny (heparyna, trombomodulina) a także hamują rozpoczęcie procesu rozpuszczania fibryny (inhibitor tkankowego aktywatora plazminogenu).

Płytki krwi stanowią fundamentalny składnik procesu krzepnięcia, który rozpoczyna się adhezją do uszkodzonego fragmentu naczynia. W wyniki ich aktywacji dochodzi do sekrecji ADP, serotoniny, wapnia, fibrynogenu, czynnika Willebranda (AWF), czynnika V, kininogenu, fibronektyny, α₁-antytrypsyny, β-tromboglobuliny, 4 czynnika płytkowego (PF4) i in. Płytki dostarczają powierzchni dla czynników krzepnięcia (np. kompleksów VIIIa/Ca²⁺/IXa i Va/ Ca²⁺/Xa). Ponadto poprzez wydzielanie serotoniny uczestniczą w obkurczaniu ściany naczynia i neutralizują heparynę. Dla zachowania ciągłości małych naczyń wystarczą same płytki krwi oraz oddziaływanie ciśnienia tkankowego. Większe urazy wymagają udziału czynników krzepnięcia, które prowadzą do powstania stabilnego skrzepu włóknikowego.

Wszystkie osoczowe czynniki krzepnięcia są produkowane w wątrobie; czynnik VIII jest także produkowany przez komórki śródbłonka naczyń. Listę osoczowych czynników krzepnięcia oraz choroby wywołane ich niedoborem przedstawia tabela I.

Tabela I. Osoczowe czynniki krzepnięcia i rodzaj skazy krwotocznej wołanej ich niedoborem

Nr czynnika	Przyjęta nazwa	Rodzaj skazy
I	Fibrynogen	A- lub hipofibrynogenemia
II	Protrombina	Hipoprotrombinemia
III	Tromboplastyna	Skaza nie występuje
IV	Jony wapnia	Skaza nie występuje
V	Proakceleryna	Hipoakcelerynemia
VII	Prokonwertyna	Hipokonwertynemia
VIII	Globulina antyhemofilowa (AHG)	Hemofilia A
IX	Czynnik Christmasa	Hemofilia B
X	Czynnik Stuatra- Powera	Hipostuartemia
XI	Prekursor tromboplastyny osoczowej	Hemofilia C
XII	Czynnik Hagemana	Defekt Hagemana
XIII	Czynnik stabilizujący skrzep	Wrodzony niedobór czynnika XIII

Czynniki II, VII, IX i X są zależne od witaminy K i aktywowane na fosfolipidowych powierzchniach płytek krwi; po aktywacji wykazują aktywność proteazy serynowej. Aktywacja osoczowych czynników krzepnięcia prowadzi do generacji trombiny (IIa) z protrombiny (II). Trombina przetwarza fibrynogen (I) w monomery fibryny, które przy udziale czynnika XIIIa polimeryzują i stabilizują skrzep. Ta droga aktywacji stanowi zewnątrzpochodny tor krzepnięcia, gdyż tromboplastyna tkankowa znajduje się w warstwie podśródbłonkowej naczynia i dopiero w wyniku jego uszkodzenia dostaje się do krwi. Wewnątrzpochodny tor krzepnięcia obejmuje czynniki występujące we krwi. Dawniej za czynniki inicjujące uważano czynniki kontaktu (czynnik XII, kalikreina, kininogen), obecnie wiadomo, że do aktywacji czynnika XI przyczyniają się trombina, płytki i czynnik XIa. Na rycinie 1 przedstawiono uproszczony przebieg kaskady krzepnięcia.

Rycina 1. Układ krzepnięcia.

Układ krzepnięcia

Wewnątrzpochodny Zewnątrzpochodny

XII ---- XIIa (PK, WK)

(Ca²⁺) tromboplastyna tkankowa

XI ---- Xa

I (Ca²⁺)

IX ---- IXa VII

(Ca²⁺)

VIII ---- VIIIa

(Ca²⁺)

X ----Xa

(Ca²⁺)

V---- Va (trombina)

(Ca²⁺)

II----IIa PK-prekalikreina

(Ca²⁺) WK-wielkocząsteczkowy kininogen

I ---- Ia (XIIIa)

W procesie hemostazy istotną rolę pełnią także naturalne inhibitory osoczowe oraz układ fibrynolityczny, który zapobiega nadmiernej organizacji skrzepu i powoduje jego rozpuszczenie. Istnieją co najmniej trzy naturalne inhibitory krzepnięcia: antytrombina III, białko C i białko S. Antytrombina hamuje trombinę, czynnik Xa, IXa, XIa i XIIa. Zależne od witaminy K aktywne białko C w powiązaniu z kofaktorem białkiem S hamuje czynniki V i VIII.

Fibrynoliza

Polega na rozpuszczeniu skrzepu fibrynogenowego przez plazminę, która powstaje po aktywacji plazminogenu przez aktywatory endogenne: aktywator tkankowy t-PA (tkankowy aktywator plazminogenu) oraz występujący w moczu u-PA. W wyniku degradacji fibryny przez plazminę powstają tzw. produkty degradacji fibryny ( fragment X, Y, E i dwa fragmenty D). W przypadku fibryny stabilizowanej przez czynnik XIII powstaje fragment podwójny - D-dimer. Działanie plazminy jest regulowane przez jej inhibitory: α₂-antyplazminę i α₂ -makroglobulinę a plazminogen przez inhibitor aktywatora plazminogenu 1 i 2 (PAI-1, PAI-2). Aktywator egzogenny to streptokinaza a inhibitor - kwas epsiaminokapronowy.

Podstawowe badania laboratoryjne w diagnostyce skaz krwotocznych:

• czas krwawienia metodą Ivy - norma do 8 min. (odpowiada za powstawanie czopu płytkowego i fazę naczyniową),

• czas krzepnięcia metodą Lee White'a - norma: 4-10 minut (obejmuje cały układ krzepnięcia),

• czas protrombinowy (PT) - norma: 12-16 sekund, co odpowiada wskaźnikowi protrombiny - norma 80 - 100 % (obejmuje zewnątrzpochodny układ krzepnięcia),

• czas kaolinowo - kefalinowy (APTT) - norma: 42-64 sekund (obejmuje wewnątrz-pochodny układ krzepnięcia),

• aktywność czynników krzepnięcia (fibrynogen 150- 350mg%, pozostałe czynniki 50 - 150 % normy),

• liczba płytek krwi i rozmaz - norma 150 000-400 000/mm³.

W niektórych przypadkach wykonuje się:

• adhezję i agregację płytek,

• morfologię płytki krwi,

• tromboelastogram,

• mielogram,

• objaw opaskowy,

• czas trombinowy (TT) - norma: 15 sekund (odpowiada za aktywację protrombiny do trombiny i przejście fibrynogenu w fibrynę),

• oznaczenie miana krążącego koagulantu u pacjentów po przetoczeniach czynników krzepnięcia,

• produkty degradacji fibryny,

• pomiar czasu lizy euglobulin (czas lizy skrzepu zależy od stężenia aktywatora plazminogenu i fibrynogenu) ( norma: 2-4 godziny),

• pomiar stężenia plazminogenu ( norma 1,8- 2,8j./ml).

SKAZY KRWOTOCZNE

Skazą krwotoczną określa się zespół wrodzonych lub nabytych zaburzeń hemostazy, spowodowanych defektem ilościowym lub jakościowym i manifestujący się objawami klinicznymi pod postacią: krwotoków lub krwawień, wybroczyn lub wylewów do skóry, stawów, narządów wewnętrznych.

Podział skaz krwotocznych wrodzonych i nabytych:

1. płytkowe ( zaburzenia liczby lub funkcji płytek krwi),

2. osoczowe ( niedobór osoczowych czynników krzepnięcia),

3. naczyniowe ( wada budowy naczyń krwionośnych).

Wywiad

U dzieci należy zebrać dokładny wywiad od okresu noworodkowego, zwracając szczególną uwagę na czas wystąpienia objawów skazy i ich rodzaj (skórne, krwawienia), związek z urazem, zabiegiem ( ekstrakcja zębów, inne zabiegi chirurgiczne). Bardzo ważny jest wywiad rodzinny. Przedłużone krwawienie z kikuta pępowiny sugeruje niedobór czynnika XIII, ujawnienie we wczesnym dzieciństwie - skazę osoczową lub defekty płytkowe, wylewy dostawowe lub domięśniowe - skazę osoczową.

Badanie fizykalne

Skazy krwotoczne naczyniowe i płytkowe manifestują się wybroczynami na skórze

i śluzówkach. Obserwuje się także krwawienia z nosa, przewodu pokarmowego, dróg moczowych, rodnych a sporadycznie do ważnych dla życia narządów. W skazach osoczowych występują sińce, podbiegnięcia krwawe i wylewy do stawów, krwawienia po nawet drobnych zabiegach oraz krwawienia śluzówkowe.

Badania dodatkowe

Wstępnie należy wykonać następujące badania:

• morfologię (liczba płytek),

• czas krwawienia,

• czas krzepnięcia,

• czas kaolinowo- kefalinowy,

• czas i wskaźnik protrombiny.

Przedłużenie czasu krwawienia sugeruje skazę płytkową lub naczyniową. Przedłużenie czasu krzepnięcia i czasu kaolinowo- kefalinowego - hemofilię a czasu krzepnięcia i czasu protrombinowego - niedobór jednego z czynników zespołu protrombiny ( II, V, VII, X).

Skazy krwotoczne płytkowe

Płytki krwi osiągają wymiar 1-4 µm, średnia objętość wynosi ok. 8,9 µm³, liczba 150 000 - 400 000 /mm³, dystrybucja: jedna trzecia w śledzionie, dwie trzecie we krwi, okres przeżycia 7-10 dni.

Podział skaz płytkowych:

1. związane ze zmianą liczby płytek:

a- małopłytkowości amegakariocytowe ( niedobór megakariocytów w szpiku):

• wrodzona aplazja megakariocytów (małopłytkowość z brakiem kości promieniowych),

• nabyte amegakariocytozy ( toksyczne uszkodzenie układu płytkowego lekami,

środkami chemicznymi, promieniami jonizującymi i in.).

b- małopłytkowości megakariocytowe ( niszczenie płytek na obwodzie):

• małopłytkowość samoistna ostra i przewlekła,

• małopłytkowość z krążącymi przeciwciałami (na tle izoimmunizacji, polekowa),

• pokrwotoczna,

• hipersplenizm.

2. związane z zaburzeniami jakościowymi:

• wrodzone (trombastenia Glanzmanna, trombopatie, np. defekt glikoproteiny IIb /IIIa, defektów uwalniania substancji wewnątrzpłytkowych i in.),

• nabyte (w przebiegu różnych chorób metabolicznych).

Objawy kliniczne:

Do objawów klinicznych skaz płytkowych należą: wybroczyny i podbiegnięcia krwawe na skórze i śluzówkach, krwawienia z nosa i śluzówek jamy ustnej, rzadziej krwawienia z przewodu pokarmowego, z dróg moczowych, krwawienia do siatkówki i OUN

Badania laboratoryjne wykazują obniżoną liczba płytek, przedłużony czas krwawienia, brak megakariocytów w szpiku. W skazach wynikających z obwodowego niszczenia płytek krwi liczba megakariocytów w szpiku jest prawidłowa lub zwiększona. Ponadto można w nich wykryć przeciwciała p/płytkowe.

Leczenie polega na usunięciu czynnika toksycznego, próbie leczenia sterydami (Encorton i Solumedrol). W przypadkach o ciężkim przebiegu klinicznych należy rozważyć przeszczep szpiku kostnego. Małopłytkowość towarzysząca chorobie rozrostowej wymaga leczenia choroby zasadniczej.

Małopłytkowości amegakariocytowe

Opisano szereg różnych zespołów, w których dochodzi do zaburzenia produkcji płytek. Może to być izolowana hipoplazja megakariocytów albo część uogólnionej choroby szpiku jak aplazja szpiku albo naciekanie szpiku o charakterze nowotworowym lub nienowotworowym.

Jednym z nich jest małopłytkowość z brakiem kości promieniowych. Dziedziczenie tej choroby jest zazwyczaj autosomalne recesywne, ale może być także autosomalne dominujące. Oprócz braku lub skrócenia kości promieniowych mogą wystąpić inne wady wrodzone: deformacje palców, niedorozwój szczęki, wady serca i in. Małopłytkowość może manifestować się pojedynczymi wybroczynami, ale także ciężkimi nawet śmiertelnymi krwawieniami wewnątrzczaszkowymi. Jeżeli pacjent przeżyje kilka pierwszych lat liczba płytek ulega stabilizacji i rokowanie staje się lepsze. Leczenie polega na przetoczeniach koncentratów krwinek płytkowych. Kortykosterydy i splenektomia nie przynoszą korzyści. W ciężkich przypadkach należy rozważyć przeszczep szpiku kostnego. Obecnie prowadzone są próby leczenia cytokinami, np. interleukinami: IL-3, IL-6, IL-11 oraz trombopoetyną. Na dotychczasowym etapie wykazują one jednak zbyt wiele objawów ubocznych, aby mogły być stosowane rutynowo.

Inne zespoły wrodzone to między innymi: małopłytkowość ze zrostem promieniowo-łokciowym, z mikrocefalią, z agenezją ciała modzelowatego lub w przebiegu zespołu różyczkowego (wada serca, hepatosplenomegalia i defekty kości).

Małopłytkowości megakariocytowe

Najczęstszą skazą występującą u dzieci jest

IDIOPATYCZNA PLAMICA MAŁOPYTKOWA (ITP)

Jest chorobą o podłożu immunologicznym, wywołana obecnością przeciwciał przeciwko glikoproteinom błony płytkowej: GPIIb/IIIa, GP Ib/IX, GP Ia/IIa, GP V i GP IV. Są one obecne na płytkach i w surowicy krwi pacjentów z ITP. Jednakże mimo nowoczesnych technik u 20% chorych nie udaje się ich wykryć.

Ostra ITP zazwyczaj ujawnia się między 2 a 10 rokiem życia. W wywiadzie często udaje się ustalić związek z przebytą infekcją (zazwyczaj wirusową - ospą wiatrową, różyczką, mononukleozą, cytomegalią, wirusowym zapaleniem wątroby lub infekcją bakteryjną). Objawy choroby występują nagle w postaci skazy krwotocznej manifestującej się wybroczynami na skórze. Ponadto występują krwawienia z błon śluzowych nosa, dziąseł, rzadziej przewodu pokarmowego. Częstym objawem jest krwiomocz a u dziewcząt krwawienia z dróg rodnych. Śmiertelnym powikłaniem może być wylew do OUN. W ciągu 7 - 14 dni ostre objawy choroby łagodnieją, a w ciągu kilku miesięcy ustępują.

Kryteria diagnostyczne ostrej ITP:

• badanie kliniczne- skaza o charakterze wybroczyn bez innych odchyleń w badaniu

fizykalnym, bez splenomegalii i powiększenia węzłów chłonnych,

• liczba płytek i rozmaz krwi obwodowej: małopłytkowość z prawidłowymi elementami biało- i czerwonokrwinkowymi,

• szpik kostny: prawidłowa lub zwiększona liczba megakariocytów, prawidłowy układ biało- i czerwonokrwinkowy,

• wykluczenie innych przyczyn małopłytkowości: hipersplenizm, mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna, DIC, małopłytkowość polekowa, zakażenia EBV, HIV, toczeń układowy i in.

W 10-15% przypadków ostra małopłytkowość przechodzi w przewlekłą, jeżeli okres j trwania choroby przekracza 6 miesięcy. Przebieg jest wówczas długotrwały, z okresami zaostrzeń najczęściej po przebyciu lekkich infekcji.

Laboratoryjnie stwierdza się: obniżoną liczbę płytek, skrócenie czasu przeżycia płytek, zwiększoną lub prawidłową liczbę megakariocytów w szpiku, wydłużony czas krwawienia.

Leczenie nie jest wymagane, jeżeli liczba płytek przekracza 20 000/mm³ i pacjent ma jedynie manifestację skórną. Zakazane są sporty a u dziewcząt miesiączkujących wskazane jest zastosowane Depo-Provera lub innych preparatów hormonalnych w celu zapobiegania ciężkim krwotokom.

Leczenie jest wskazane u dzieci z liczbą płytek poniżej 20 000/mm³ z krwawieniami śluzówkowymi lub poniżej 10 000/mm³ i niewielkimi objawami skazy. Leczeniem z wyboru jest prednizon (Encorton) 1-2mg/kg przez 3-4 tygodnie lub 4mg/kg przez 4 dni. W ciężkich przypadkach metylprednizolon (Solu-Medrol) 30mg/kg/dobę (500mg/m²/dobę) przez 3 dni. Terapia immunoglobulinami ma na celu blokadę receptora retikuloendotelialnego Fc, aktywację inhibitorów i zmniejszenie produkcji przeciwciał. Jest leczeniem z wyboru u niemowląt i dzieci poniżej 2-go roku życia ze względu na ryzyko związane ze stosowaniem sterydów. Dawkowanie w ostrej ITP 0,4g/kg przez 5 dni lub 1,0g/kg przez 2 dni, w przewlekłej ITP 1,0g/kg przez 2 dni. Leczenie gammaglobuliną anty-D w dawce 50-75 µg/kg iv w ciągu 3-5 minut może wywołać niedokrwistość hemolityczną. Ostatnio pojawiły się doniesienia o próbach stosowania Rituksimabu (przeciwciała p/antygenom powierzchniowym CD-20) w dawce 375mg/m² iv w odstępach tygodniowych przez 4 tygodnie. Przy braku odpowiedzi na sterydy oraz immunoglobuliny stosuje się: Cyklosporynę, Vinkrystnę, Vinblastynę, Cyclophosphamid i in.

Splenektomię u dzieci z ostrą małopłytkowością wykonuje się rzadko, jedynie w sytuacji ciężkich zagrażających życiu krwawień przy braku odpowiedzi na inne leczenie. Jest ona natomiast wskazana w przewlekłej małopłytkowości z liczbą płytek poniżej 30 000/mm³ u dzieci nie wykazujących poprawy po leczeniu farmakologicznym. Dzieci powinny ukończyć 6 rok życia z uwagi na mogące wystąpić ciężkie zakażenia. Przed splenektomią konieczne jest przeprowadzenie szczepień p/Haemophilus influenzae, p/Hepatits B, p/Meningococcus. Około 70% pacjentów z przewlekłą ITP ma długotrwałe remisje po splenektomii a około 50% nie wykazujących poprawy ma dodatkową śledzionę. Ponadto w leczeniu ITP stosuje się koncentraty krwinek płytkowych a w obecności ciężkich krwawień koncentraty krwinek czerwonych.

Inne małopłytkowości megakariocytowe

Są zazwyczaj wywołane lekami: p/zapalnymi (np. Acetaminophen, kwas salicylowy, Ibuprofen, Naproxen i in.), antybiotykami ( np. Rifampicyna, Ethambutol, penicyliny), p/padaczkowymi i antydepresyjnymi (Amitriptiline, Carbamazepin, Diazepam, Imipramine, Alithium, Phenytoin i in,), nasercowymi i p/nadciśnieniowymi (Acetazolamide, Amiodaron, Captopril, Digoxin, Spironolacton i in.).

Leczenie - substytucyjne.

Trombastenia Glanzmanna

  Najczęściej spotykana skaza płytkowa jakościowa. Dziedziczy się w sposób recesywny, nie związany z płcią. Mimo prawidłowej liczby płytek krwi występują objawy skazy krwotocznej. Defekt polega na zaburzeniu adhezji i agregacji trombocytów a objawy kliniczne są podobne do spotykanych w małopłytkowościach.

Leczenie - substytucyjne.

Skazy krwotoczne naczyniowe.
 

1. Wrodzone- wywołane nieprawidłową budową ściany naczynia:

• zespół Rendu-Oslera, w którym pojawiają się nieregularne rozszerzenia drobnych naczyń tętniczych, żylnych i włosowatych. Ściana naczyń staje się cienka w skutek zaniku błony sprężystej. Naczynia stają się kruche i łatwo krwawią po urazach. Zmiany naczyniakowate występują w skórze, błonie śluzowej jamy ustnej, nosa, przewodu pokarmowego i w narządach wewnętrznych pod postacią sinoczerwonych grudek lub guzków różnej wielkości -od łebka szpilki do maliny. Przy ucisku bledną. Leczenie jest objawowe.

• zespół Ehlersa-Danlosa, jest defektem tkanki łącznej, który prowadzi do nadmiernej elastyczności skóry i tkanki podskórnej, giętkości w stawach i kruchości naczyń krwionośnych. Prowadzi to wylewów podskórnych i dostawowych. Leczenie - objawowe.

• zespół Kasabacha-Meritta, w którym naczyniakowate znamiona olbrzymie mogą osiągać duże rozmiary. Ponadto w tym zespole stwierdza się: małopłytkowość oraz niedobory czynników krzepnięcia (I, II, V, VIII), co jest następstwem ich zużycia w zakrzepach w pętlach naczyniowych. Leczenie jest operacyjne lub promieniowaniem jonizującym, co prowadzi do wyleczenia.

2. Nabyte:

Zespół Schönleina- Henocha

Jest to plamica alergiczna, poprzedzona często zapaleniem gardła lub anginą (na 2- 3 tygodnie przed wystąpieniem objawów skazy), w której dochodzi do aseptycznego stanu zapalnego drobnych naczyń i zwiększenia ich przepuszczalności. Czynnikiem przyczynowym może też być zakażenie przewlekłe, np. lamblioza, nadwrażliwość na niektóre pokarmy (mleko, ryby). W etiopatogenezie podkreśla się rolę kompleksów immunologicznych.

Obraz kliniczny:

Początek choroby jest nagły. Występuje najczęściej u dzieci w wieku od 3-7 lat, dwa razy częściej u chłopców.

• Zmiany skórne mają charakter plamisty lub plamisto-grudkowy. Występują symetrycznie na wyprostnych częściach kończyn dolnych, najczęściej w okolicy stawów kolanowych i skokowych, na pośladkach oraz na wyprostnych częściach kończyn górnych. Zwykle po 2- 3 tygodniach plamica ustępuje, jednakże zdarzają się kolejne rzuty.

• Zmiany stawowe: obrzęki i bolesność, obejmują najczęściej stawy kolanowe i skokowe.

• Objawy brzuszne - najbardziej typowe są bóle o charakterze kolki jelitowej, mogą im towarzyszyć smoliste stolce, rzadziej fusowate wymioty. Niedrożność z wgłobienia jest spowodowana odcinkową sztywnością obrzękniętej ściany jelita.

• Zmiany nerkowe-w moczu wykrywa się białko i erytrocyty. W pojedynczych przypadkach rozwija się nefropatia.

Leczenie: leki uszczelniające naczynia (cyklonamina, wit.C, rutyna), sterydy (w krwawieniach z przewodu pokarmowego i obrzękach), leki immunosupresyjne (w ciężkich postaciach stawowych oraz z nefropatią).

Inne plamice:

• Plamica piorunująca: gwałtownie przebiegająca, ciężka skaza naczyniowa, często poprzedzona infekcją górnych dróg oddechowych lub w przebiegu posocznic. Rozpoczyna się gorączką, dreszczami oraz wystąpieniem masywnych, zlewnych wybroczyn na kk.dolnych i tułowiu, przechodzących w zmiany martwicze skóry, tkanki podskórnej a nawet mięśni.

Badania laboratoryjne wykazują:

• leukocytozę,

• cechy krzepnięcia śródnaczyniowego,

• oraz niedokrwistość hemolityczną.

Leczenie: leki p/ zakrzepowe, antybiotyki, sterydy, preparaty krwi.

Śmiertelność jest bardzo duża - do 40 %.

• zespół Waterhouse - Fridrichsena (ciężka posocznica meningokokowa z hypotensją i wylewami do kory nadnerczy),

• plamica zwykła - łagodna skaza krwotoczna, w przebiegu której występują wybroczyny na kończynach bez odchyleń w układzie hemostazy,

• plamica ortostatyczna,

• plamica polekowa, w przebiegu gnilca i in.

Wrodzone osoczowe skazy krwotoczne

Są wywołane wrodzonym niedoborem lub nieprawidłową funkcją jednego białka osocza uczestniczącego w procesie krzepnięcia. Najczęściej spośród nich występuje choroba Willebranda oraz hemofilia A i B.

Choroba Willebranda

Dziedziczenie choroby Willebranda jest autosomalne dominujące, rzadziej recesywne. Chorują zarówno chłopcy jak dziewczynki. Gen czynnika Willebranda (vWF) znajduje się na krótkim ramieniu chromosomu 12. Defekt krzepnięcia wynika z niedoboru (typ 1), dysfunkcji (typ 2) lub całkowitego braku czynnika (typ 3).

vWF jest syntetyzowany w megakariocytach i komórkach śródbłonka naczyń i jest glikoproteiną składającą się z kilku multimetrów o masie cząsteczkowej od 0,6-20 x 10⁶ Da. Wchodzi w skład kompleksu cz.VIII/vWF, gdzie każda podjednostka ma aktywność koagulacyjną i domenę antygenową (VIII:Ag/vWF:Ag).

vWF pełni funkcję ochronną w stosunku do części koagulacyjnej cz. VIII i posiada 2 funkcje:

• pośredniczy w przyleganiu płytek krwi do uszkodzonego fragmentu śródbłonka ułatwiając tworzenie czopu płytkowego,

• wiąże i przenosi cz. VIII zapobiegając jego degradacji przez surowicze proteazy.

Objawy kliniczne

Choroba Willebranda przebiega zazwyczaj łagodnie i ujawnia się nadmiernym siniaczeniem, odkrywana jest przypadkiem podczas badań wykonywanych przed zabiegiem operacyjnym, przy przedłużających się krwawieniach po zabiegach stomatologicznych lub przy nadmiernych krwawieniach miesięcznych u dziewcząt (typ 1 wykrywany u 75-80% chorych). Ciężki przebieg podobny do hemofilii obserwuje się w typie 3, występują wówczas ciężkie krwawienia z błon śluzowych, wylewy do stawów i mięśni już we wczesnym dzieciństwie.

Diagnostyka

Opiera się na pomiarach czasu krwawienia (vWF odpowiada za prawidłową adhezję i agregację płytek pod wpływem rystocetyny), APTT, aktywności prokoagulacyjnej cz. VIII (VIII:C), aktywności cz. vW (vWF:RCo) (ristocetin cofactor activity), antygenu cz. vW (vWF:Ag) oraz analizie multimetrów cz. vW.

Typ 1- najczęstszy charakteryzuje się obniżeniem poziomu vWF:Ag i vWF:RCo w surowicy krwi. Multimetry czynnika są prawidłowe. Czas krwawienia i APTT mogą być prawidłowe lub nieznacznie przedłużone. Przebieg kliniczny może być bezobjawowy.

Typ 2- zaburzenie wynika z obniżonej lub nieprawidłowej budowy multimetrów vWF, aktywność vWF:RCo (mierzona z udziałem rystocetyny, jako kofaktora) jest obniżona przy prawidłowym lub obniżonym vW:Ag. Czas krwawienia jest wydłużony a APTT prawidłowe lub nieznacznie wydłużone. W zależności od rodzaju defektu czynnościowego wyróżnia się w tym typie 4 podtypy: 2A ( obniżenie zależnej od płytek funkcji vW lub brak wielkocząsteczkowych multimetrów HMW), 2B (multimetry HMW wiążą się spontanicznie z płytkami i są eliminowane z krwiobiegu), 2N (nieprawidłowe cząsteczki vWF nie wiążą się z cz. VIII), 2M (vWF posiada nieprawidłowe miejsce wiązania z glikoproteiną GP Ib na płytce krwi, co powoduje obniżenie aktywności vW:RCo). Klinicznie można zaobserwować krwawienia śluzówkowe lub po zabiegach operacyjnych.

Typ 3- obserwowany u pacjentów z homozygotycznymi lub podwójnie heterozygotycznymi mutacjami lub delecjami. W surowicy nie wykrywa się aktywności vWF oraz vWF:Ag. Przebieg kliniczny jest ciężki i manifestuje się ciężkimi krwawieniami oraz wylewami dostawowymi.

Różnicowanie podtypów choroby Willebranda przedstawia tabela III.

Tabela III. Klasyfikacja choroby Willebranda.

Typ	Czas krwawienia	VIII:C	vWF:Ag	vWF:RCo	Multimery	Dziedziczenie
1	N lub ↑	↓ lub N	↓	↓	N	AD
2A	↑	N lub ↓	↓	↓↓↓	Brak HMV	AD
2B	↑	N lub ↓	↓	↓	Brak HMV	AD
2N	N	↓↓	N lub ↓	N lub↓	N	AR
2M	↑	N	↓ lub N	↓↓↓	N	AD
3	↑↑↑	↓↓↓	Brak	brak	brak	AR

Objaśnienia skrótów: AD- autosomalne dominujące, AR- autosomalne recesywne, HMV- wielkocząsteczkowe.

Leczenie:

W typie 1 i 2A, 2M, 2N (w typie 2 przy łagodnych krwawieniach) lekiem z wyboru jest desmopresyna, która wyzwala uwalnianie cz. VIII:C i cz vW. W pozostałych podtypach a szczególnie w typie 3 leczenie substytucyjne czynnikiem VIII w dawce 20-30j./kg mc. jednorazowo lub w odstępach 24-48 godzinnych. Ponadto stosuje się leczenie wspomagające podobnie jak w hemofiliach.

Hemofilia

Hemofilia występuje z częstością 1: 16 000 mieszkańców. Hemofilia A jest obserwowana siedmiokrotnie częściej niż hemofilia B. W Polsce jest około 2500 osób chorych na hemofilię.

Istotą choroby jest niedobór aktywności koagulacyjnej czynnika VIII (VIII:C) w hemofilii A i niedobór czynnika IX w hemofilii B. Obraz kliniczny jest taki sam i zależy od stopnia niedoboru czynnika krzepnięcia.

Dziedziczenie

Jest recesywne sprzężone z płcią ( chromosom X). 

• chorują mężczyźni, kobiety są najczęściej nosicielkami, 

• jeżeli chory jest mężczyzna: córki są nosicielkami a synowie zdrowi, 

• kobieta nosicielka może przekazywać gen przez kilka pokoleń, choroba ujawni się, gdy zostanie przekazany mężczyźnie,

• zdrowy mężczyzna z rodziny, gdzie występuje hemofilia nie przekazuje genu hemofilii.

Laboratoryjnie w hemofilii A stwierdzamy:

• wydłużony lub prawidłowy czas krzepnięcia,

• prawidłowy czas krwawienia,

• prawidłowy czas protrombinowy,

• wydłużony czas kaolinowo- kefalinowy,

• obniżenie lub brak czynnika VIII:C (akt. prokoagulacyjna),

• prawidłowy poziom antygenu cz. VIII (VIII Ag ).

Objawy kliniczne

Objawy kliniczne zależą od stężenia niedoborowego czynnika krzepnięcia krwi i dlatego wyróżniono następujące postacie kliniczne hemofilii:

1.  Postać ciężka - aktywność cz. VIII lub IX poniżej 1%,
2.  Postać średnio - ciężka - aktywność cz. VIII lub IX: 1 - 5%,
3.  Postać łagodna - aktywność cz. VIII lub IX: 5 - 20%,
4. Postać utajona - aktywność cz. VIII lub IX: 20 - 50%.

Do objawów klinicznych należą krwawienia do tkanek głębokich (mięśni, stawów, narządów wewnętrznych), krwawienia z błon śluzowych przewodu pokarmowego, układu moczowego, dróg oddechowych, sińce i krwiaki podskórne. Jedynie w chorobie von Willebranda występują wybroczyny.

Najczęstszą postacią są krwawienia śródstawowe. Artropatię hemofilową można stwierdzić już w wieku szkolnym u większości dzieci z ciężką postacią hemofilii. Obejmuje stawy zawiasowe - kolanowy, łokciowy, skokowy. Cechami wylewu dostawowego są: obrzęk, bolesność, wzmożone ocieplenie, ograniczenie ruchomości.

Krwawienia do mięśni dotyczą najczęściej mięśni podudzi, przedniej powierzchni przedramienia, mięśnia biodrowo - lędźwiowego. Ich następstwem są: przykurcze mięśni, porażenia nerwów, martwica niedokrwienna mięśni, twory torbielowate.

Krwawienia z układu moczowego manifestują się krwinkomoczem lub krwiomoczem o charakterze nawrotowym, który występuje w ciężkiej postaci hemofilii. Wapnienie skrzepów może prowadzić do kamicy.

Krwawienia ze śluzówek to krwotoki z nosa, jamy ustnej, języka, wędzidełka, po ekstrakcji zębów, przy wyrzynaniu się zębów stałych, z przewodu pokarmowego.

Stanami zagrożenia życia są krwawienia do jamy otrzewnowej, śledziony, przestrzeni zaotrzewnowej, okolicy krtani, ośrodkowego układu nerwowego i przestrzeni pozagardłowej.

Leczenie skaz osoczowych

• substytucyjne: w hemofilii A- czynnik VIII,

dawka cz. VIII (j/kg/ mc) = wymagany wzrost cz. VIII x 0,5

w hemofilii B- czynnik IX,

dawka cz. IX (j/kg/ mc) = wymagany wzrost cz. IX x 1,0

• leczenie wspomagające:

- leki antyfibrynolityczne: EACA, kwas traneksamowy,

- Rutinoscorbin, Cyclonamina,

- leki p/bólowe- szczególnie przy wylewach dostawowych,

- leki miejscowej hemostazy: Spongostan, Trombina, kleje tkankowe zawierające:

fibrynogen, cz. XIII, trombinę z jonami wapnia.

Postępowanie przy wylewach i krwawieniach

Wylew dostawowy- substytucja, ułożenie kończyny na szynie, leki p/bólowe, wczesna rehabilitacja( od 2-giego dnia bierna, a po ustąpieniu bólu - czynna). Nawrotowe wylewy do stawów prowadzą do artropatii hemofilowej i zagrażają trwałym unieruchomieniem chorego.

Krwawienia do mięśni- substytucja, leki p/bólowe, unieruchomienie.

Krwawienia z nosa- substytucja, spongostan nasączony trombiną do nosa, zimny okład, EACA, Rutinoscorbin, Cyclonamina.

Krwawienia z dróg moczowych-hospitalizacja, substytucja, wymuszana diureza (sól fizjologiczna + 5% glukoza + Furosemid), bezwzględne leżenie, No-spa, Encorton w przypadkach nawrotowych. Nie wolno stosować leków antyfibrynolitycznych.

Krwawienia do OUN- hospitalizacja, pełna diagnostyka obrazowa (TK, RM głowy), EEG, substytucja, leki p/obrzękowe (Decadron, Furosemid), p/drgawkowe, p/bólowe, EACA. W razie konieczności postępowanie neurochirurgiczne.

Krwawienia do przestrzeni pozagardłowej i języka- w przypadkach dużych krwiaków intubacja, zawsze: substytucja, EACA, Cyclonamina, Rutinoscorbin, dieta płynna, chłodna.

Postępowanie stomatologiczne- nie ma p/wskazań do leczenia zachowawczego. Należy podkreślić konieczność systematycznej opieki stomatologicznej i dbałość o zdrowe uzębienie. Leczenie zabiegowe wymaga przygotowania pacjenta! Przed ekstrakcją należy podać EACA i uzupełnić brakujący czynnik do 40% jego aktywności, po ekstrakcji zeszyć zębodół (jeżeli istnieją warunki) i nałożyć spongostan nasączony trombiną i opatrunek uciskowy z gazy. Substytucję czynnikiem prowadzi się co najmniej 3 dni, a podawanie EACA do momentu usunięcia szwów (zwykle 7 dni). Nie można usuwać jednocześnie zębów po przeciwnej stronie jamy ustnej. Ponadto: zimny okład, dieta płynna, chłodna a następnie pokarmy miękkie aż do zagojenia rany.

Zasady leczenia substytucyjnego przedstawia tabela II.

 Tabela II.

Dawkowanie czynników krzepnięcia u dzieci chorych na hemofilie.

Rodzaj skazy	Preparat	Dawka	Częstość przetoczeń
Hemofilia A	Koncentrat cz. VIII Krioprecypitat Osocze antyhemofilowe	15-50j^x/kg mc. 2-5op. z 200ml/10 kg mc. 20 ml /kg mc.	Co 12- 24 godz.
Hemofilia B	Koncentrat cz.IX Osocze antyhemofilowe	20-70j^x/kg mc. 20 ml/kg mc.	Co 24 godz.

^x oznacza dawki stosowane przy zabiegach operacyjnych lub krwawieniach śródczaszkowych.

Docelowo wszystkie dzieci powinny zostać objęte leczeniem domowym, tzn. w przypadku wystąpienia objawów prodromalnych pacjent sam albo ktoś z domowników podaje brakujący czynnik (przechowywany w lodówce domowej) w ilości 20j/kg mc. Taki sposób leczenia uzależniony jest jednak od dostępności koncentratów czynników krzepnięcia.

Dzieci ze skazami krwotocznymi wymagają starannej opieki ze strony rodziców, lekarzy oraz wychowawców. Są grupą pacjentów zagrożonych kalectwem i schorzeniami neurologicznymi (pourazowymi). Wskazany jest dobór odpowiednich mebli, pokój powinien być wyłożony dywanem. Dzieci muszą być zwolnione z zajęć wychowania fizycznego, jednakże powinny mieć indywidualne ćwiczenia ruchowe, np. pływanie. Muszą być kształcone do zawodu, który wyklucza narażenie na uraz ( fotografia, informatyka, prace biurowe itp.).

Ponadto należy pamiętać o zakazie wykonywania iniekcji domięśniowych u chorych na skazy krwotoczne. Szczepienia należy wykonywać cienką igłą i nałożyć zimny okład. U pacjentów z hemofiliami nie wolno stosować pochodnych kwasu acetylosalicylowego (Aspiryna, Acenol).

Odrębnym problemem są dzieci, które wytworzyły inhibitor- przeciwciało przeciwko czynnikowi VIII lub IX. Uważa się, że alloprzeciwciała p/cz.VIII występują u 25-50% pacjentów z ciężką postacią hemofilii A i w kilku z umiarkowaną lub lekką postacią choroby. Chorzy na hemofilię, którzy wytworzyli inhibitor wymagają leczenia uzależnionego od stężenia inhibitora. Jeżeli jego stężenie jest niskie poniżej 5 jB/ml należy stosować czynnik ludzki w dawce 50-100 j/kg mc. Przy stężeniach wyższych podaje się, koncentraty czynników zespołu protrombiny (FEIBA) w dawce 65-85 j/kg co 12 godzin lub rekombinowany czynnik VII (Novoseven) 90 µg/kg. Codzienne podawanie czynnika VIII lub IX może pozwolić na eliminację inhibitora a więc wywołać tolerancję immunologiczną (ITI). ITI jest trudniej uzyskiwana w hemofilii B aniżeli w hemofilii A. W hemofilii B znacznie częściej obserwuje się reakcje alergiczne a nawet ciężki wstrząs anafilaktyczny po podaniu czynnika. Dlatego u tych pacjentów częściej stosuje się FEIBĘ i Novoseven w celu uzyskania ITI. Ponadto konieczne może być zastosowanie leczenia immunosupresyjnego (Cyclophosphamid, Winkrystyna itp.).

Istotnym osiągnięciem stało się wprowadzenie 01.09.2008r. pierwotnej i wtórnej profilaktyki krwawień dostawowych u dzieci od 1 do 18 roku życia. Polega ona na podawaniu czynnika VIII lub IX 2-3 razy w tygodniu u wszystkich dzieci z ciężką oraz umiarkowaną postacią hemofilii wymagających częstych przetoczeń. Dzieci te poddawane są regularnym badaniom w celu wykrycia ew. inhibitora, zakażeń HBV, HCV, HIV, uszkodzenia wątroby

( bilirubina, AlAT, AspAT) i in.

Niedobór czynnika VII (hypoprokonwertynemia)

Występuje najczęściej po chorobie Willebranda i hemofiliach. Dziedziczy się w sposób autosomalny recesywny. Mutacja genu czynnika VII występuje na chromosomie 13.

Główną rolą czynnika VII jest inicjowanie, w połączeniu z czynnikiem tkankowym (TF), procesu krzepnięcia. Czynnik tkankowy w prawidłowych warunkach nie ma styczności z krążącą krwią, w przypadku uszkodzenia ściany naczynia dochodzi do jego ekspozycji i związania z prokonwertyną. Czynnik VII zostaje uaktywniony (VIIa), przy udziale różnych proteaz (trombina, aktywny czynnik X) i samego kompleksu VIIa-TF. Najważniejszymi substratami dla VIIa-TF są czynniki X i IX. Produkcja prokonwertyny jest zależna od witaminy K i odbywa się w wątrobie.

Nasilenie objawów klinicznych jest różne u innych osób nawet z tym samym poziomem czynnika. Obserwuje się typowe dla skaz osoczowych krwawienia: śluzówkowe, przedłużone krwawienia miesięczne u dziewcząt oraz krwawienia do OUN. Mogą wystąpić krwawienia dostawowe, ale rzadko prowadzą do artropatii.

Badania laboratoryjne wykazują: przedłużony czas krzepnięcia i protrombinowy, APTT jest prawidłowy. Oznaczenie poziomu czynnika VII potwierdza rozpoznanie skazy.

Leczeniem z wyboru jest substytucja czynnikiem VII w dawce 20-40 j/kg mc.

Inne wrodzone skazy osoczowe

Afibrynogenemia i dysfibrynogenemia- dziedziczą się autosomalnie recesywnie. Objawami są najczęściej krwawienia z kikuta pępowiny i z błon śluzowych, rzadko do stawów, mięśni i narządów wewnętrznych. Laboratoryjnie stwierdza się przedłużony czas protrombinowy, APTT i czas trombinowy, co nakazuje oznaczenie poziomu czynnika I. W leczeniu stosuje się preparaty fibrynogenu w dawce 30 mg/kg mc.

Niedobór czynnika V- dziedziczenie autosomalne recesywne. Objawy podobne do niedoboru czynnika VII zazwyczaj niezbyt nasilone. Laboratoryjnie- przedłużony czas protrombinowy i APTT. W leczeniu stosuje się świeżo mrożone osocze w ilości 10-15 ml/kg mc.

Niedobór czynnika X- dziedziczenie autosomalne recesywne. Objawy skazy mogą ujawnić się po urodzeniu krwawieniem z kikuta pępowiny, później obserwuje się krwawienia śluzówkowe, do stawów, przedłużające się krwawienia miesięczne i do narządów wewnętrznych. Badania wykazują przedłużony czas protrombinowy i APTT. Oznaczenie czynnika X potwierdza rozpoznanie. W leczeniu stosuje się koncentraty czynników zespołu protrombiny.

Niedobory czynników XI, XII, XIII dziedziczą się autosomalnie recesywnie. Objawy kliniczne są bardzo podobne, niezbyt nasilone i manifestują się głównie po zabiegach operacyjnych, stomatologicznych i przedłużającymi się miesiączkami. Chorzy z niedoborem czynnika XIII wykazują skłonność do krwawień z kikuta pępowiny w kilka dni po porodzie, skłonność do siniaczenia oraz wylewów do stawów, mięśni i OUN. Leczniczo podaje się czynnik XI lub XIII a w niedoborze cz. XII świeżo mrożone osocze.

Nabyte niedobory czynników krzepnięcia

Nabyte zaburzenia krzepnięcia występują w przebiegu różnych chorób i obejmują kilka czynników krzepnięcia zazwyczaj w skojarzeniu z zaburzeniem funkcji płytek krwi oraz uszkodzeniem ściany naczyń.

Powstają w wyniku:

1. zaburzeń wytwarzania czynników krzepnięcia wywołanych chorobami wątroby lub niedoborem witaminy K,

2. wzmożonego zużycia (zespół rozsianego krzepnięcia śródnaczyniowego) lub nadmiernego rozpadu (aktywacja fibrynolizy),

3. unieczynnienia przez krążący antykoagulant lub inne inhibitory.

Wątroba syntetyzuje prawie wszystkie czynniki krzepnięcia a do produkcji cz. II, VII, IX i X konieczna jest witamina K. Jej źródłem jest pokarm roślinny oraz bakteryjna flora jelitowa. Stany jej niedoboru wynikają z braku flory jelitowej, np. po długotrwałej antybiotykoterapii lub niedostatecznego dowozu z pokarmem w zespołach złego wchłaniania. U noworodków niedobór witaminy K może wywołać chorobę krwotoczną.

Choroba krwotoczna noworodków

Noworodki mają niskie poziomy czynników zespołu protrombiny (20-60% normy) i ulegają one dalszemu obniżeniu w wyniku słabego przenikania przez łożysko, niedostatecznego dowozu w mleku matki oraz braku flory jelitowej. U około 1% noworodków spadek aktywności czynników zespołu protrombiny jest tak znaczny, że powoduje wystąpienie krwawień. Wczesna postać choroby ujawnia się w 1 dobie życia i jest wywołana lekami stosowanymi przez matkę, np. p/drgawkowymi lub doustnymi antykoagulantami. Postać późna - dotyczy dzieci karmionych piersią i występuje między 2 a 8 tygodniem życia. Przyczyną jest deficyt witaminy K w mleku matki i jałowy przewód pokarmowy. Później u podłoża leżą różne zespoły złego wchłaniania.

Objawy kliniczne choroby to: krwawienia podskórne w postaci dużych wylewów, smoliste stolce, krwawienia z kikuta pępowiny i wylewy śródczaszkowei.

W badaniach laboratoryjnych stwierdza się przedłużenie czasu protrombinowego i APTT przy prawidłowej liczbie płytek krwi i prawidłowym czasie krwawienia.

Leczenie: wprowadzenie profilaktyki witaminą K po porodzie (0,5 mg i.m.) a następnie doustnie 25 µg do 3 miesiąca życia zapobiega krwawieniom. W przypadku wystąpienia krwawień podaje się świeżo mrożone osocze lub koncentraty czynników zespołu protrombiny.

Zaburzenia krzepnięcia w przebiegu chorób wątroby u dzieci

Znaczne uszkodzenie funkcji wątroby obserwuje się w piorunującej martwicy w przebiegu ostrego zapalenia wątroby, w zespole Reye'a, w marskości wątroby, chorobie Wilsona, w toksycznym uszkodzeniu np. po zatruciu grzybami, w hemochromatozie i in.

Objawami są: duże wylewy podskórne, krwawienia z przewodu pokarmowego, dróg moczowych, ze śluzówek jamy ustnej i nosa, z dróg oddechowych oraz do OUN.

Laboratoryjnie można wykryć zaburzenia funkcji wątroby a ponadto zmiany w zakresie wewnątrz- lub zewnątrzpochodnego układu krzepnięcia. Należy więc oznaczyć czas krzepnięcia, kaolinowo- kefalinowy, czas i wskaźnik protrombiny, stężenie fibrynogenu i jego produktów degradacji, D- dimerów oraz liczbę płytek krwi.

Leczenie: podaż witaminy K może być pomocna u ok. 30% chorych. W przypadkach krwawień podaje się świeżo mrożone osocze w ilości 10-15 ml/kg mc. co 8-12 godzin, koncentraty czynników zespołu protrombiny i innych brakujących czynników krzepnięcia.

Rozsiane krzepnięcie śródnaczyniowe (DIC)

Rozsiane krzepnięcie śródnaczyniowe jest zespołem zaburzeń, które występują w przebiegu wielu różnych chorób. Dochodzi do aktywacji procesu krzepnięcia oraz fibrynolizy. W mikrokrążeniu pojawiają się liczne zakrzepy co w konsekwencji prowadzi do niedokrwienia i uszkodzenia narządów. Jednocześnie dochodzi do zużycia czynników krzepnięcia i płytek krwi. Prowadzi to do nasilenia fibrynolizy z uwolnieniem produktów degradacji fibrynogenu i fibryny pod wpływem aktywatorów endo- i egzogennych.

Przyczyną DIC u dzieci są najczęściej zakażenia bakteryjne, wirusowe, grzybicze, urazy, rozległe oparzenia przebiegające ze wstrząsem i niedotlenieniem, nowotwory, zespół hemolityczno- mocznicowy, zakrzepowa plamica małopłytkowa.

Do objawów DIC należą:

• skaza krwotoczna o różnym nasileniu - jest wynikiem zużycia płytek krwi i czynników krzepnięcia. Manifestuje się krwotokami z ran, przedłużonymi krwawieniami z miejsc wkłuć, z przewodu pokarmowego i dróg moczowych,

• zmiany zakrzepowe - dotyczą przeważnie drobnych naczyń co prowadzi do niedotlenienia i uszkodzenia narządów (np. martwica kory nerek z bezmoczem, płuc z upośledzeniem wymiany gazowej, nadnerczy z hipotensją- zespół Waterhouse-Friderichsena, mózgu z drgawkami i śpiączką, skóry z martwiczymi pęcherzami jak w plamicy piorunującej),

• niedokrwistość hemolityczna mikroangiopatyczna, która jest stałym objawem zakrzepowej plamicy małopłytkowej (zespół Moschkowitza) i zespołu hemolityczno- mocznicowego. We krwi obwodowej wykrywa się nieprawidłowe, rozfragmentowane erytrocyty o zmienionym, różnym kształcie, które powstają w wyniku przechodzenia krwinek przez sieć fibryny.

Wyniki badań laboratoryjnych zależą od fazy zespołu DIC:

• w fazie I skompensowanej podstawowe badania układu krzepnięcia mogą być prawidłowe (czas protrombinowy, APTT, płytki krwi, fibrynogen, produkty degradacji fibrynogenu).

• W fazie II dochodzi do dekompensacji układu krzepnięcia - obniżenie liczby płytek krwi, stężenia fibrynogenu, antytrombiny III, przedłużenie czasu prombinowego, APTT, podwyższenie stężenia D-dimerów.

• W fazie III pełnoobjawowej dochodzi do przedłużenia czasu krzepnięcia, protrombinowego, APTT, obniżenia liczby płytek krwi, stężenia fibrynogenu i innych czynników krzepnięcia, antytrombiny III, podwyższenia D-dimerów i produktów degradacji fibrynogenu.

Leczenie obejmuje przede wszystkim chorobę podstawową. Leczenie krwawień jest substytucyjne. Podaje się świeżo mrożone osocze zawierające wszystkie brakujące czynniki krzepnięcia, antytrombinę III, białko C i S oraz koncentraty krwinek płytkowych. Nadal kontrowersyjne jest stosowanie heparyny.

Krążące antykoagulanty

Krążące antykoagulanty są immunoglobulinami skierowanymi przeciwko czynnikowi krzepnięcia. Najczęściej są to inhibitory czynnika VIII, ale mogą one być skierowane także przeciwko cz. vW, II, V, XI, XIII. Poza osobami chorymi na hemofilie można je wykryć także w innych schorzeniach: w zakażeniach, reumatoidalnym zapaleniu stawów, w toczniu układowym, astmie oskrzelowej, cukrzycy, zapaleniu kłębuszków nerkowych, sarkoidozie, po leczeniu penicyliną, fenytoiną i in.

Objawami tego schorzenia są: wylewy do stawów, krwawienia z przewodu pokarmowego, krwiomocz, krwawienia śródczaszkowe. Opisane krwawienia prowadziły do zgonu u ok. 20% pacjentów.

Laboratoryjnie stwierdza się: przedłużony APTT, niedobór jednego z czynników krzepnięcia oraz obecność antykoagulantu. Ponadto można oznaczyć jego poziom.

Leczenie: koncentraty czynników zespołu protrombiny, rekombinowany czynnik VII.

W zespołach nabytych w przebiegu innych chorób podkreśla się korzystny efekt sterydoterapii i leków immunosupresyjnych.

Piśmiennictwo

1. Blanchete VS, Price V: Childhood chronic immune thrombocytopenic purpura: unresolved issues. J Pediatr Hematol Oncol 2003;25:28-33.

2. Bolton-Maggs P H B; Perry D J i WSP.: The rare coagulation disorders--review with guidelines for management from the United Kingdom Haemophilia Centre Doctors' Organisation. Haemophilia : the official journal of the World Federation of Hemophilia 2004;10(5):593-628.

3. Hoffman R, Benz EJ, Shattil SJ et al.: Hematology Basic Principles and Practice, 4^th ed., Elsevier Churchill Livinstone, Philadelphia 2005.

4. Klukowska A.: Zaburzenia krzepnięcia krwi. W: Onkologia I hematologia Dziecięca, red. Chybicka A, Sawicz-Birkowska K, Wydawnictwo Lekarkie, Warszawa 2008; 890-906.

5. Lanzkovsky P: Manual of Pediatric Hematology and Oncology, 4^th ed., Elsevier Academic Pres, San Diego 2005.

6. Lusher J. M.; Inhibitor antibodies to factor VIII and factor IX : Management. Seminars in thrombosis and hemostasis; 2000; 26,2:179-188

7. Łopaciuk S: Zaburzenie krzepnięcia krwi. W. Podstawy hematologii, red. Dmoszyńska A, Robak T, Wydawnictwo Czelej, Lublin 2003; 373-398.

8. Matysiak M, Wójtowicz A: Krwawienia u dzieci- przyczyny, diagnostyka, leczenie. W: Hematologia w praktyce pediatrycznej, red. Matysiak M, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002; 67- 86.

9. Rokicka- Milewska R: Skazy krwotoczne u dzieci. W: Pediatria, red. Kubicka K, Kawalec W, Wydawnictwo Lekarskie 2004; 425- 440.

10. Sońta - Jakimczyk D: Skazy krwotoczne. W. Choroby krwi i układu krwiotwórczego u dzieci, red. Sońta- Jakimczyk D. Skrypt dla studentów. Wydawnictwo SLAM 2006; 35- 50.

11. Treliński J,: Współczesne poglądy na patogenezę i leczenie zespołów wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. Nowa Klinika 2000,7; 666-670.

12. Zawilska K: Płytkowe skazy krwotoczne. W. Podstawy hematologii, red. Dmoszyńska A, Robak T, Wydawnictwo Czelej, Lublin 2003, 399- 436.

 

 

5

---