URAZY CZASZKOWO- MÓZGOWE

TRAUMA CRANIOCEREBRALE

PRZYCZYNY

• Wypadki drogowe

• Upadki

• Nieszczęśliwe zdarzenia w domu

• Wypadki w pracy

• Napady i bójki

• Napady drgawek i inne przyczyny utraty przytomności

WSKAZANIA DO HOSPITALIZACJI

• Zmiana stanu przytomności

• Pourazowy napad drgawek

• Kliniczne lub radiologiczne cechy złamania kości czaszki

• Silny ból głowy lub wymioty

• Wyciek płynu mózgowo- rdzeniowego z nosa lub ucha

• Rozległa rana części miękkich głowy

• Dziecko, które doznało utraty przytomności

• Osoby pod wpływem alkoholu

• Ogniskowe ubytki neurologiczne

Obrażenia mózgowo- czaszkowe dzielimy na:

1. Obrażenia otwarte - są wynikiem nagłego działania siły mechanicznej przekraczającej zdolności amortyzujące powłok miękkich i kości czaszki. Dochodzi do bezpośredniej styczności mózgu ze światem zewnętrznym.

2. Obrażenia zamknięte- powłoki czaszki zachowują swą ciągłość, mogą łączyć się z rozległymi uszkodzeniami kostnej pokrywy czaszki ( pęknięcia, wgnieceń kości do mózgu)

KLASYFIKACJA

A .pierwotne- powstające w momencie uderzenia

B. wtórne- następstwem uszkodzeń zapoczątkowanych przez pierwotny uraz, wtórne urazy prowadzą do dalszego uszkodzenia mózgu na skutek niedokrwienia, niedotlenienia lub obu tych mechanizmów

Ze względu na rodzaj uszkodzenia oraz ciężkości ( zależnie od czasu trwania utraty przytomności ) rozróżnia się urazy czaszkowo - mózgowe:

• I stopnia - lekkiego stopnia: uderzenie w głowę bez utraty przytomności

• II stopnia- średniego stopnia: utrata przytomności na czasz krótszy niż 30 min.

• III stopnia-ciężkiego stopnia: utrata przytomności na czas do 2 h.

• IV stopnia- najcięższego stopnia, utrata przytomności trwające dłużej niż 4h.

KLASYFIKACJA OGÓLNA

1. zespół wstrząśnienia mózgu- commotio cerebri

2. zespół stłuczeń mózgu- contusio cerebri

- półkul mózgowych

• pnia mózgu

• móżdżku

• zespół pourazowej ciasnoty wewnątrzczaszkowej

-krwiak nadtwardówkowy- haematoma epidurale

-krwiak podtwardówkowy- haematoma subdurale

-krwiak śródmózgowy- haematoma intracerebrale

-pourazowy obrzęk mózgu- oedema cerebri postraumaticum

OCENA STANU CHOREGO I POSTĘPOWANIE NA DORAŹNE

1. Leczenie doraźne zaczyna się na miejscu wypadku. Należy:

I.

• zapewnić drożność dróg oddechowych i odpowiednią wentylację + O₂

• zatrzymać krwawienie

• utrzymać krążenie krwi( założyć dwie kaniule i.v.)

II.

• w przypadku utraty krwi jest konieczne uzupełnienie objętości krwi krążącej płynami koloidowymi lub preparatami krwi w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia obrzęku mózgu. Stosuje się Mannitol 20% max. na dobę 250 ml, Furosemid

• przeciwwskazane jest podawanie płynów hipotonicznych np. 5% Glukozy. Predysponują do wystąpienia obrzęku mózgu( nasila rozwój kwasicy tkankowej).

III.

• u wszystkich konieczna stabilizacja kręgosłupa szyjnego za pomocą sztywnego kołnierza unieuchamiajacego,

• 10% poszkodowanych z urazami głowy stwierdza się uszkodzenie rdzenia kręgowego

IV.

• należy pobrać krew, w celu oznaczenia grupy krwi i wykonania próby krzyżowej oraz innych badań.

V.

• ułożenie poszkodowanego z głową uniesioną o 30^0-

• we wczesnym okresie urazu czaszkowo- mózgowym należy unikać stosowana leków uspakajających

2. Badanie wstępne

I. Badanie podmiotowe, ocena świadomości według skali GSC < 8/15 pkt. Poszkodowany będzie wymagał intubacji) , reakcja źrenic, siła kończyn

II. Rodzaj urazu i ciężkości uszkodzenia określamy na odstawie informacji zebranych w badaniu wstępnym.

• Zamknięty uraz głowy- uraz mózgu bez uszkodzenia powłok czaszki

• Uraz powstający na skutek działania mechanizmu akceleracji- deceleracji przy znacznej szybkości, bez uderzenia.

• Uraz tępy z/ lub bez uszkodzenia powłok czaszki albo rana tłuczona( wykonać badanie palpacyjne w celu wykrycia ewentualnych złamań kości czaszki, wgłobień)

• Rany przenikające zadane nożem lub od kul z broni palnej( widoczna rana wlotowa i wylotowa).

III. Lokalizację złamania określamy na podstawie objawów:

• Złamanie podstawy czaszki fraktura basis cranii

a) złamanie środkowego dołu czaszki: płynotok uszny, zbieranie się krwi za błoną bębenkową, jednostronna utrata słuchu, obwodowe porażenie nerwu twarzowego, krwiak w okolicy wyrostka sutkowatego ( objawy Battle^' a)

b) złamanie przedniego dołu czaszki: płynotok nosowy , utrata węchu (anosmia), krwiak podskórny okularowy.

Brak zaburzeń lub łagodne przymglenie świadomości.

W powikłanym złamaniu podstawy czaszki może wystąpić:

- obfity krwotok: z nosa do jamy nosowo- gardłowej, ucha,

- przy jednoczesnym rozdarciu opon, z krwią wypływa płyn mózgowo- rdzeniowy i niekiedy fragmenty rozbitej istoty mózgu,

- pourazowa odma wewnątrzczaszkowa,

- uszkodzenie nerwów czaszkowych( ślepota jedno- lub obuoczna)

- bakteryjne zapalenie opon mózgowo- rdzeniowych.

U poszkodowanych z podejrzeniem złamania podstawy czaszki nie można przeprowadzać zabiegów medycznych przez nos: zgłębnikowanie, rurka intubacyjna - ryzyko zakażenia jamy czaszki.

złamanie kości podstawy czaszki [edytuj]

Złamania w obrębie kości podstawy czaszki, a więc obejmujące kość czołową, sitową, klinową, skroniową bądź potyliczną, świadczą o dużych siłach działających podczas urazu. Należy jednak pamiętać, że zwłaszcza u dzieci, aż w 40% przypadków można nie stwierdzić zmian RTG^[1]. Dlatego podstawą rozpoznania złamania podstawy czaszki są występujące objawy kliniczne, które zależą od lokalizacji złamania.

Złamania w obrębie przedniego dołu czaszki [edytuj]

• wyciek wodnistej wydzieliny (płyn mózgowo-rdzeniowy) z nosa

• krwiak okularowy

• utrata powonienia (anosmia)

• porażenie ruchu gałek ocznych (zez pourazowy)

Złamania w obrębie dołu środkowego czaszki [edytuj]

• krwiak jamy bębenkowej (hematotympanum) z wyciekiem krwi z ucha bądź bez

• wyciek wodnistej wydzieliny (płyn mózgowo-rdzeniowy) z ucha

• zawroty głowy

• jednostronna utrata słuchu

• objaw Battle'a - wylew podskórny w okolicy wyrostka sutkowatego

Złamania w obrębie dołu tylnego czaszki [edytuj]

Złamania w obrębie dołu tylnego mogą powodować ucisk pnia mózgu i doprowadzać do objawów:

• zaburzenia oddychania

• niedociśnienie tętnicze

• tachykardia

Późne powikłania [edytuj]

Późnym powikłaniem, niezależnie od miejsca złamania, jest zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.

IV. Obrażenia mózgu

A. Wstrząśnienie mózgu- commotio cerebri

Stan nagłej pourazowej utraty przytomności , po którym następuje pełne wyzdrowienie bez żadnych ubytkowych objawów neurologicznych.

Objawy

- nagła utrata przytomności

- ostre zaburzenia krążeniowo - oddechowe

- niepamięć przed- i pourazowa amnesia antero- et posterograde

- nudności , wymioty

- bladość powłok skórnych, niepokój ruchowy, bóle głowy

KLASYFIKACJA WSTRZĄŚNIENIA MÓZGU

Wstrząśnienie	O K R E S			C Z A S
		nieprzytomności	dezorientacji	niepamięci	hospitalizacji	rekonwalescencji
Lekkie I^0	Max. do 2 h	Do 2 dni	Kilka h	2-5 dni	3-4tygodni
Średnie II^0	2-24 h	3-10 dni	Kilka dni	1-2 tygodni	1-3 mc
Ciężkie III^0	Kilka dni	1-2 tygodni	Kilka tygodni	3-6 tygodni	3-9 mc

W niepowikłanym wstrząśnieniu mózgu rokowanie pomyślne. Objawy ustępują zazwyczaj w ciągu 1-3 dni.

W powikłanym wstrząśnieniu mózgu ryzyko śmiertelności przekracza 10%.

B. Stłuczenie mózgu contusio cerebri

Jest to uszkodzenie strukturalne określonych powierzchni i okolic mózgowia. Najczęściej ulegają uszkodzeniu okolice płatów czołowych i płaty skroniowe. Stłuczeniu może towarzyszyć rozerwanie mózgu. Kliniczne objawy stłuczenia zależą od tego, jaka okolica została uszkodzona.

1. Stłuczenie płatów czołowych contusio lobi frontalis:

- zaburzenia funkcji intelektualnych( wiele czynności wykonuje automatycznie, demonstruje pozornie prawidłowe reakcje)

- pobudzenie, splątanie

- niekontrolowanie odruchów higienicznych

- lewy płat czołowy- afazja ruchowa

2. Stłuczenie płatów skroniowych contusio lobi temporalis

- niedowład połowiczy

- lewy płat - afazja czuciowa

- zaburzenia przytomności i świadomości

- anizokoria - nierówność źrenic

Po urazie pozostaje męczliwość psychofizyczna, niedowład kończyn, zaburzenia mowy i pamięci

3. Stłuczenie płatów potylicznych( rzadkie) contusio lobi ocipitalis

- ubytki pola widzenia

4. Stłuczenie pnia mózgu contusio trunci cerebri

Może wynikać z energii działającej bezpośrednio na niego z zewnątrz lub następstwem wysokiego ciśnienia śródczaszkowego i dokonujących się wgłobień i wklinowania.

- głęboka śpiączka ( może dochodzić do zanikania odruchów: źrenicznych, rogówkowych, z tchawicy. )

- zaburzenia szerokości i reaktywności źrenic

- rozbieżne ustawienie gałek ocznych

- prężenie kończyn

- rozkojarzenie wegetatywne: zaburzenia oddychania, krążenia, temperatury, nadmierne wydzielanie śluzu w drogach oddechowych, obfite pocenie.

W grupie z tzw. pierwotnym uszkodzeniem pnia śmiertelność sięga 100%.

5.'' Sztywność odmóżdżeniowa''- nadmierny skurcz mięśni prostowników kończyn dolnych i górnych jako wyraz reakcji na ból. Świadczy o oddzieleniu się funkcji pnia od pozostałych części mózgu i zagraża ustaniem czynności oddechowych.

V. Zespół pourazowej ciasnoty wewnątrzczaszkowej

Podział krwiaków wg. obrazu klinicznego

- krwiak ostry haematoma acutum, objawy ujawniają się prawie natychmiast po urazie lub w ciągu 2 dni.

- krwiak podostry haematoma subacutum, rozwój objawów w okresie 3-14 dni.

- krwiak przewlekły haematoma chronicum , objawy pojawiają się po kilku tygodniach lub miesiącach po urazie. Najczęściej w 3-5 tygodni.

Objawy krwiaka wewnątrzczaszkowego

Ogólne: ból głowy, wymioty, utrata przytomności , asymetria objawów neurologicznych

Wskazujące stronę:

• szeroka źrenica po stronie krwiaka

• zbaczanie gałek- patrzą na krwiak

• porażenie kończyn- po stronie przeciwnej

Pewne rozpoznanie daje tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny.

A. krwiak nadtwardówkowy ( nadoponowy) nagromadzenie się wynaczynionej krwi między zewnętrzną powierzchnią opony twardej a kośćmi czaszki. Częściej występuje u mężczyzn. Zwykle dochodzi do uszkodzenia tętnicy oponowej środkowej.

- krótkotrwała utrata przytomności → okres przejaśnienia → gwałtownie pogłębiająca się śpiączka,

- porażenie nerwu III po stronie krwiaka → szeroka źrenica, wzrok skierowany na bok i ku dołowi,

- niedowład połowiczy ( hemipareza) po stronie przeciwległej,

- wzmożone ciśnienie wewnątrzczaszkowe

- bradykardia

Prognoza jest tym gorsza im krótszy okres przejaśnienia. W ¾ krwiak jest zlokalizowany w okolicy skroniowej.

B. Krwiak podtwardówkowy( podoponowy)

1. ostry- objawy występują do 48 godzin po urazie.

- bóle głowy, nudności, wymioty

- połowiczy niedowład

- zaburzenia mowy

- w przypadku utraty przytomności → słaba reakcja na ból, prężenia odmóżdżeniowe, anizokoria, napady padaczkowe

2. podostry- objawy występują do 14 dni po urazie

- bóle głowy

- pacjent podsypiający, niezorientowany

- porażenie łowicze,

- anizokoria.

3. przewlekły-objawy występują powyżej 3 tygodni od urazu, najczęściej w 5-7 dziesięcioleciu życia ( często u alkoholików). Objawy: zaburzenia psychiczne, niedowład połowiczy.

C. Krwiak śródmózgowy, wynaczynienie się krwi do miąższu tkanki mózgowej. Wynaczynienie może być:

- pierwotne- w wyniku bez[pośredniego działania siły urazu

- wtórne- w miejscu stłuczenia tkanki mózgowej.

Objawy są zależne od lokalizacji krwiaka. Może wystąpić: niedowład kończyn lub mięśni twarzy; napady padaczkowe; śpiączka; zaburzenia mowy.

Krwiaki są leczone operacyjnie( trepanacja - otwarcie czaszki) lub zachowawczo przez podawanie leków przeciwobrzękowych i odwadniających.

D. Pourazowy obrzęk mózgu

Jest to nieswoista reakcja tkanki mózgowej na urazowe obciążenie i na jego następstwa bezpośrednie: mechaniczne uszkodzenia naczyń krwionośnych, utrata mechanizmów autoregulacyjnych przepływu krwi, niedokrwienie, hipoksja. Przyrost objętości mózgu spowodowany zwiększeniem ilości wody w jego tkance.

Rodzaje obrzęku:

• Obrzęk naczyniopochodny, w wyniku oddziaływania na naczynia mózgowe

• Obrzęk cytotoksyczny, w którym istotą są zaburzenia poziomie komórkowym, prowadzącym do retencji sodu i wody.

• Obrzęk osmotyczny, występujący przy zaburzeniu równowagi osmolarnej między osoczem a tkanką mózgową.

• Obrzęk hydrostatyczny, występujący przy ucieczce białka z naczyń do przestrzeni zewnątrzkomórkowych.

Objawy:

bóle głowy, wymioty, triada Cushinga ( bradykardia, tachypnoė, hipertonia )przekrwienie spojówek i twarzy, niepokój ruchowy, ,senność a później śpiączka.. W ciężkiej postaci obrzęku mózgu występują: narastający połowiczy niedowład kończyn, drgawki, nierówność źrenic, wybroczyny na dnie oka.


POSTĘPOWANIE NA MIEJSCU WYPADKU I TRANSPORTU

1. Choremu nieprzytomnemu zapewnić droż







9

---