Laboratorium 4

Urazy głowy

Urazy czaszki mogą być:

• Tępe

• Ostre

• Z uszkodzeniem tkanek zewnątrzczaszkowych

• Bez uszkodzenia tkanek zewnątrzczaszkowych

• Z uszkodzeniem kości

• Bez uszkodzenia kości

• Dające objawy neurologiczne

• Nie dające objawów neurologicznych

Urazy niedające objawów neurologicznych.

Uszkodzenie tkanek powyżej pokrywy czaszki (urazy skóry, czepca ścięgnistego, występują dolegliwości bólowe i krwawienia). Rany penetrujące do skóry właściwej należy zaopatrzyć chirurgicznie. Rany skóry czaszki szyje się do sześciu godzin od urazu. Po tym czasie należy wyciąć stare brzegi i dopiero zszyć ranę. W przypadku dużych urazów np. oskalpowania należy założyć sączek w najniższym miejscu rany w najczęstszej pozycji pacjenta.

Przy urazach powierzchownych należy podać anatoksynę i antybiotyki.

Urazy dające objawy neurologiczne

• Zespoły chorobowe o charakterze przemijającym, nie w formie krwiaka, tj. wstrząśnienie mózgu. Najczęściej jest ono wywołane naciągnięciem dróg aksonalnych i chwilowym przerwaniem dróg aksonalnych przemijających. Przy wstrząśnieniu występują:




• Bóle głowy

• Nudności i wymioty

• Zawroty głowy

• Chwilowa utrata przytomności bez niepamięci wstecznej.

Jeśli jest niepamięć wsteczna to świadczy o obrzęku mózgu.

Drugim stanem jest rozsiany zespół aksonalny - w miejscu aksonów tworzą się mikrokrwiaczki. Śmiertelność 25 - 50%

• Wstrząśnienie - leczenie objawowe: działanie p\bólowe, p\wymiotne, odpoczynek.

• Zespół powstrząśnieniowy - rozwija się on po wstrząśnieniu i trwa nawet do 6 miesięcy. Polega on na utrzymujących się bólach głowy, zaburzeniach równowagi, zaburzeniach charakteropatycznych, zwiększonej wrażliwości, szum w uszach, zaburzenia koncentracji. Leczenie objawowe: leczenie dolegliwości, obserwacja.

• Krwiak nadtwardówkowy

Następuje utrata przytomności w wyniku urazu tępego czaszki, który powoduje pęknięcie tętnicy oponowej środkowej. Wynaczyniona krew tworzy krwiaka, który narasta i uciska półkulę, co prowadzi do wgłobienia haka pod namiot mózgu (element kory mózgowej - płata skroniowego). Występują zaburzenia działania nerwu okoruchowego - III, źrenica jest poszerzona po stronie krwiaka, odcięcie dróg w konarach co daje porażenie połowicze po stronie przeciwnej do krwiaka.

Pod konarami znajduje się pień mózgu. Jego wklinowanie może być:

• Podsierpowe

• Wklinowanie migdałków móżdżku, co powoduje zwolnienie akcji serca i zmniejszenie oddechów.

Jeśli pacjent pozostaje w śpiączce bez krwiaka to ma on zaburzenia metaboliczne i obniżenie:

• Hipoglikemia

• Hipoksja

• Hipotermia

• Hipotonia

• Niewydolność nerek

• Niewydolność wątroby, która daje zaburzenia elektrolitowe

Krwiaki nadtwardówkowe występują dość rzadko.

Krwiak nadtwardówkowy różni się od krwiaka podtwardówkowego tym, że wytwarza się on w czasie a potem występują objawy krwiaka.

• Krwiak podtwardówkowy (pomiędzy oponą twardą a pajęczą) nie ma ograniczeń takich jak opona twarda. Wynika z krwawienia tętniczego lub żylnego i jest bezpiecznym wynikiem urazu. W tym krwiaku krwawienie następuje do przestrzeni podtwardówkowej i tworzy się obrzęk mózgu w miejscu krwawienia oraz występują objawy neurologiczne. Objawy są różne w zależności od miejsca uszkodzenia. Krwawienie podpajęcze nie daje objawów ogniskowych tylko:

• Bóle głowy

• Fotofobię

• Krwisty płyn mózgowo - rdzeniowy w badaniu

• Narastające zaburzenia świadomości z czasem prowadzące do zgonu ze względu na wzrost ICP.

• Wgłobienie haka: ucisk nerwu III, ucisk konarów móżdżku i dróg korowo - rdzeniowych.

• Jeżeli występuje uszkodzenie czaszki to należy wykonać:

• Rtg (jeśli występują cechy złamania bez zaburzeń świadomości i objawów neurologicznych)

• TK (jeśli występują objawy neurologiczne, niepamięć wsteczna)

Krwiaki mogą się tworzyć wewnątrz tkanki mózgowej jednoogniskowo lub wieloogniskowo. Ich obszar można zbadać po wypadnięciu funkcji tego obszaru.

Zmiany obrzękowe są szybo przemijające. Każdy uraz mózgu powoduje ↑ICP, które oprócz działania impresyjnego na mózg przesuwa jego składniki, uciska, daje zaburzenia perfuzji mózgowej, która zależy od średniego RR - ICP.

Niedotlenienie mózgu prowadzi do obrzęku a następnie do dodatkowego wzrostu ICP.

Zmiany wynikające z krwiaka w czaszce powodują wzrost ICP prowadzący do zaburzenia perfuzji tkanki mózgowej prowadzące do niedotlenienia a następnie do obumierania tkanki, wypadania czynności centralnego obszaru krwiaka i wystąpienia różnych zaburzeń:

• Snu

• Mentalności

• Percepcji światła zewnętrznego

• Ograniczenia możliwości poznawczych.

Postępowanie przy urazie czaszki:

• Należy zawsze podejrzewać uraz kręgosłupa szyjnego

• ABC

• Skala Glasgow (15 stopniowa) 7 - 8 stopni świadczy o złym stanie chorego.

• Sprawdzić stan źrenic i reakcję na światło

• Prężenia wyprostne - z odmóżdżenia, mogą być także prężenia z odkorowania

Postępowanie z pacjentem nieprzytomnym:

• Urazy wewnątrzczaszkowe należy podejrzewać, jeśli są wycieki, krwiaki i zasinienie wyrostka sutkowatego.

• Osoba nieprzytomna ma brak czucia głębokiego.

• Jak jest niedotlenienie mózgu (nieprzytomność) należy założyć rurkę w lżejszych przypadkach lub zaintubować jeśli nie reaguje na cewnik w gardle (wyłączone czucie i chory nie ma odruchu obronnego)

• Zabezpieczyć drogi oddechowe

• Zaintubować

• PEEP

• Tlen

• Hiperwentylować pacjenta bo spadek CO2 > 25% powoduje skurcz naczyń mózgowych

• Podać Mannitol 250 - 400 ml, Furosemid, Fenytoinę 0,5 - 1g o przepływie 50 mg\min, w drgawkach u dzieci 0,5 - 1 g/min Clonazepam, Diazepam pod ścisłą kontrolą ośrodka oddechowego (zaburzenia wentylacyjne powodują kwasicę)

• Przy urazach czaszki nie ma efektów sterydów

• Podczas transportu głowa musi być wyżej niż nogi (lepiej pacjenta ułożyć nogami do przodu ze względu na możliwość hamowania w czasie transportu i ICP nie wzrasta).