Obserwacja z dnia 18.03.2009
T.M lat 67 przybyła do Domu Opieki Społecznej w Kaliszu z nakazu sądowego w 1994 roku.
U mieszkanki występuje otępienie starcze, padaczka, upośledzenie umysłowe w stopniu średnim.
Mieszkanka leżąca. U obserwowanej stwierdza się całkowitą zależność od drugiej osoby. Mieszkanka nie jest w stanie wykonywać czynności życia codziennego. Nie potrafi wykąpać się sama, ubrać się, poruszać się, korzystać z toalety, kontrolować wydalanie moczu i stolca, nakarmić się.
Chora leży cały czas w łóżku występują przykurcze w stawie kolanowym. Skóra T.M wiotka, bez zmian patologicznych stan higieniczny skóry dobry. Włosy czyste, paznokcie u rąk czyste u nóg zabrudzone, zrogowaciałe
Mieszkanka nie posiada stałego uzębienia, błona śluzowa jamy ustnej dobrze ukrwiona i nawilżona.. Apetyt w czasie dyżuru słaby- jada w małych ilościach, wymaga pomocy przy karmieniu. Samodzielnie gryzie i połyka pokarm. Posiłki powinny być podawane w niewielkich ilościach i być rozdrabniane, ze względu na możliwość zachłyśnięcia. Ze względu na stałe unieruchomienie w łóżku u mieszkanki stosuje się pielucho majtki. Mocz fizjologiczny o barwie słomkowo żółtej. W czasie dyżuru oddała stolec. Stolec prawidłowy.
W układzie oddechowym nie zaobserwowano żadnych zmian, oddech bez zapachu aceton, bez szmerów, częstość 18 oddechów/minutę
Chora leży cały czas w łóżku występują przykurcze w stawie kolanowym. Skóra T.M wiotka, bez zmian patologicznych stan higieniczny skóry dobry. Włosy czyste, paznokcie u rąk czyste u nóg zabrudzone, zrogowaciałe
Kontakt słowny z mieszkanka ograniczony odpowiada na proste pytania, lecz prowadzenie rozmowy nie jest możliwe. T.M nie jest zorientowana co do miejsca, czasu i sytuacji w jakiej się znajduje.
Stan psychiczny i emocjonalny trudny do rozpoznania ze względu na małą komunikatywność, mieszkanki w czasie dyżuru nikt nie odwiedził. T.M nie uczestniczy w życiu społecznym Domu Opieki Społecznej.
PODSTAWOWE PARAMETRY ŻYCIOWE
RR: 130/70
T: 76 ud/min dobrze wyczuwalne, miarowe
Oddech: 18oddechów/min bez zapachu, bez szmerów
Temp. 36.7o C
Ocena wg Skal
ADL 0pkt
ATMS pkt
Barthel 5pkt
Norton 10pkt
FARMAKOTERAPIA
-Laperamid 1x dziennie 1tab
Zawarty w preparacie loperamid hamuje motorykę jelit działając bezpośrednio na mięśnie gładkie ściany jelita, zmniejsza wydzielanie nabłonka jelitowego. Lek zwalnia szybkość pasażu treści jelitowej przez przewód pokarmowy, zmniejsza liczbę wypróżnień i poprawia konsystencję stolca.
-Prestarium 1xdziennie 1tab
Prestarium hamuje syntezę związku podwyższającego ciśnienie krwi w wyniku zwężenia naczyń krwionośnych oraz powodującego zatrzymywanie soli i wody w ustroju. Enzym ten może również wpływać na na pogłębienie się niewydolności serca. Ciśnienie krwi obniża się w godzinę, a największe obniżenie ciśnienia następuje po 4-6 godzinie od momentu przyjęcia leku. Efekt działania Prestarium utrzymuje się przez 24 godziny.
-Rispolept 2x dziennie 1tab
Preparat wykazuje powinowactwo do receptorów serotoniny 5-HT oraz dopaminy D2, a także w mniejszym stopniu powinowactwo do adrenergicznych receptorów alfa1 oraz receptorów histaminowych H1.
Blokowanie wymienionych receptorów powoduje łagodzenie symptomów psychotycznych, jak: halucynacje, nadmierna podejrzliwość, agresja, gonitwa myśli.
-Capttopril ( w razie wysokiego RR) 1tab
Nadciśnienie tętnicze różnego pochodzenia. Ponadto jako lek wspomagający w przewlekłej niewydolności krążenia pochodzenia sercowego.
-Diaprel MR 1x dziennie 1tab
Diaprel obniża poziom cukru we krwi oraz przeciwdziała skupianiu się płytek krwi, co utrudnia budowanie zakrzepów.
-Acard 75 1x dziennie 1tab
Stosowany w chorobie niedokrwiennej serca, w zapobieganiu powikłaniom zawałowym, profilaktyce wtórnego zawału.
-Molsidomina 1x dziennie 1tab
Molsidomina, Molsidomina prolongatum rozszerza naczynia krwionośne obwodowe. Zmniejsza dopływ krwi do serca. Obniża się dzięki temu ciśnienie tętnicze krwi oraz zapotrzebowanie serca na tlen. Lek po podaniu doustnym wchłania się szybko i maksymalny efekt jego działania następuje po 30-60 min. W wyniku działania leku zmniejsza się nasilenie bólów wieńcowych oraz zwiększa się tolerancja na wysiłek fizyczny.
-Nootropil 0,8 2x dziennie 2tab
Zespoły pogorszenia funkcji mózgu w związku z zapaleniem mózgu, udarem, wstrząsem, operacjami, zwłaszcza operacjami neurochirurgicznymi. Zaburzenia neurologiczne u dzieci. Zaburzenia ukrwienia tkanki mózgowej na tle miażdżycy, zaburzenia pamięci w wieku starczym. Zatrucia alkoholem, narkotykami lub tlenkiem węgla. Preparat stosuje się również w nieprawidłowej budowie krwinek czerwonych - czerwone krwinki przybierają kształt półksiężyca (sickle cell) a jednocześnie tracą elastyczność, a tym samym zdolność przepływu przez włosowate naczynia krwionośne, co daje objawy anemii.
- Mefacit w razie bólu głowy 1tab.
Mefacit przeciwdziała wytwarzaniu prostaglandyn - substancji odpowiedzialnych za odczuwanie bólu i przebieg procesów zapalnych. Lek działa przeciwzapalnie, przeciwbólowo i przeciwgorączkowo. Mefacit przedłuża czas krzepnięcia krwi
Problem pielęgnacyjny |
Cel opieki |
Plan opieki |
Ocena wyników opieki pielęgniarskiej |
Możliwość powstania odleżyn z powodu unieruchomienia |
Zapobieganie powstaniu odleżyn |
|
Nie zaobserwowano żadnych zmian patologicznych na skórze
Problem wymaga dalejszej obserwacji i pielęgnacji |
Całkowity deficyt w samo opiece i samo pielęgnacji |
Zaspokojenie potrzeb Zapewnienie bezpieczeństwa mieszkance |
1. Zapewnienie czystości: -toaleta jamy ustnej i całego ciała -uczesanie włosów -zmiana bielizny osobistej i pościelowej
2.Zaspokojenie głodu: -pomoc w zjedzeniu śniadania i obiadu; -przygotowanie posiłku -podanie: karmienie chorej -dopajanie |
Stan higieniczny ciała dobry, zaspokojono potrzebę głodu |
Brak kontaktu z mieszkanka |
Próba nawiązania kontaktu |
|
Kontakt minimalny chora odpowiadała na proste pytania np. „czy jest głodna” |
Przykurcze w stawach kolanowych |
Minimalizacja przykurczy zapobieganie dalszym przykurczą |
|
Poprawa bezpośrednio po wykonanych ćwiczeniach Brak wystąpienia kolejnych przykurczy |
Niechęć do przyjmowania posiłków |
Spożycie posiłków zgodnie z dziennym zapotrzebowaniem kalorycznym
Zapewnienie dostatecznej ilości odżywienia |
|
Mieszkanka zjadła chętnie obiad |
Suchość powłok skórnych |
Nawilżenie powłok skórnych |
1.nawilżenie skóry środkami natłuszczającymi, nawilżającymi 2. dokładne mycie i osuszanie powłok skórnych |
Skóra nadal sucha wymaga dalszej pielęgnacji |
skala ADL
ADL - Skala oceny podstawowych czynności życia codziennego Katz'a
Za każdą twierdzącą odpowiedź badany otrzymuje 1 punkt.
Za odpowiedź przeczącą - 0 punktów.
Czynności życia codziennego |
Pacjent |
TAK |
Kąpanie się nie wymaga pomocy lub pomoc potrzebna tylko przy myciu jednej części ciała |
nie wymaga pomocy lub pomoc potrzebna tylko przy myciu jednej części ciała |
0 |
Ubieranie się ubiera się bez żadnej pomocy lub pomoc potrzeba tylko przy wiązaniu sznurówek |
ubiera się bez żadnej pomocy lub pomoc potrzeba tylko przy wiązaniu sznurówek |
0 |
Korzystanie z toalety idzie do toalety, korzysta z niej, poprawia ubranie i wraca z toalety bez pomocy (może używać laski, chodzika, w nocy basenu lub nocnika) |
idzie do toalety, korzysta z niej, poprawia ubranie i wraca z toalety bez pomocy (może używać laski, chodzika, w nocy basenu lub nocnika) |
0 |
Poruszanie się przemieszcza się z/do łóżka lub na krzesło bez pomocy (może używać laski lub chodzika) |
przemieszcza się z/do łóżka lub na krzesło bez pomocy (może używać laski lub chodzika) |
0 |
Kontrolowane wydalanie moczu i stolca całkowicie panuje nad zwieraczami |
całkowicie panuje nad zwieraczami |
0 |
Jedzenie spożywa posiłek bez pomocy (ewentualnie wymaga pomocy w krojeniu mięsa lub smarowaniu pieczywa masłem) |
spożywa posiłek bez pomocy (ewentualnie wymaga pomocy w krojeniu mięsa lub smarowaniu pieczywa masłem) |
0 |
RAZEM: |
. |
0 |
Wynik:
0-2 punkty - znaczne upośledzenie sprawności w zakresie ADL
3-4 punkty - umiarkowane upośledzenie sprawności w zakresie ADL
5-6 punktów - osoby sprawne w zakresie czynności życia codziennego
test AMTS
Ile ma Pan / Pani lat?
Która jest godzina ? (podać z dokładnością do 1 godziny)
Proszę powtórzyć podany adres: ulica Gruszkowa 42 XXXX
Który mamy rok?
Jaki jest Pana / Pani adres?
Kto to jest Jan Paweł II?
Kiedy się Pan / Pani urodził/a? (proszę podać pełną datę)
W którym roku rozpoczęła się Druga Wojna Światowa?
Jak nazywa się Prezydent?
Policz wspak od 20 odejmując 1.
Proszę przypomnieć adres, który wcześniej podałam/em.
RAZEM:
Wynik:
0-3 - ciężkie upośledzenie pamięci,
4-6 - umiarkowane upośledzenie pamięci,
7-8 - łagodne upośledzenie pamięci,
9-10 - stan prawidłowy.
Ocena pacjenta wg skali Barthel
Lp. |
Czynność */ |
**/ Wynik |
1. |
Spożywanie posiłków: 0-nie jest w stanie /samodzielnie jeść/ 5-potrzebuje pomoc w krojeniu. smarowaniu masłem, itp. lub wymaga zmodyfikowanej diety 10-samodzielna,niezależna |
0 |
2. |
Przemieszczanie się /z łóżka na krzesło i z powrotem, siadanie/: 0-nie jest w stanie. Nie zachowuje równowagi przy siedzeniu 5-większa pomoc /fizyczna, jedna lub dwie osoby/ 10-mniejsza pomoc /słowna lub fizyczna/ 15-samodzielny |
5 |
3. |
Utrzymywanie higieny osobistej: 0-potrzebuje pomocy przy czynnościach osobistych 5-niezależny przy myciu twarzy. Czesaniu się, myciu zębów/ z zapewnionymi pomocami/ |
0 |
4. |
Korzystanie z toalety /WC/ 0-zależny 5-potrzebuje trochę pomocy, ale może coś zrobić sam 10-niezależny, zdejmowanie, zakładanie, ubieranie się, podcieranie się |
0
|
5. |
Mycie, kąpiel całego ciała: 0-zależny 5-niezależny /lub pod prysznicem/ |
0
|
6. |
Poruszanie się /po powierzchni płaskich/: 0-nie porusza się lub < 50 m 5-niezależny na wózku. Wliczając zakręty> 50 m 10-spacery z pomocą /słowną lub fizyczną / jednej osoby>50 m 15-niezależny/ale może potrzebować pewnej pomocy np.laski/>50m |
0
|
7. |
Wchodzenie i schodzenie po schodach: 0-nie jest w stanie 5-potrzebuje pomocy /słownej, fizycznej. przenoszenie/ 10-samodzielny |
0 |
8. |
Ubieranie się i rozbieranie: 0-zależny 5-potrzebuje pomocy ale może wykonywać połowę bez pomocy 10-niezleżny / zapinaniu guzików, zamka,. sznurowadeł itp./ |
0
|
9. |
Kontrolowanie stolce /zwieracza odbytu: 0-nie panuje nad oddawaniem stolca /lub potrzebuje lewatyw/ 5-czasami popuszcza /zdarzenia przypadkowe/ 10-panuje /utrzymuje stolec |
0 |
10. |
Kontrolowanie moczu /zwieracza pęcherza moczowego: 0-nie panuje nad oddawaniem moczu lub cewnikowany i przez to niesamodzielny 5-czasami popuszcza /zdarzenia przypadkowe/ 10-panuje /utrzymuje mocz |
0 |
|
Wynik kwalifikacji |
5 |
86-100 pkt. - stan pacjenta ''lekki''
21- 85 pkt. - stan pacjenta ''średnio ciężki''
0 - 20 pkt. - stan pacjenta ''bardzo ciężki''
Skala Norton
Stan fizyczny |
Stan psychiczny |
Aktywność fizyczna |
Zdolność poruszania się |
Nietrzymanie stolca/moczu |
dobry (4) |
czujny (4) |
chodzi sam (4) |
pełna (4) |
nie (4) |
dość dobry (3) |
apatyczny (3) |
z pomocą (3) |
lekko ograniczona (3) |
sporadycznie (3) |
zły (2) |
splątany (2) |
siedzi (2) |
bardzo ograniczona (2) |
nietrzymanie moczu (2) |
bardzo zły (1) |
zamroczony (1) |
brak (1) |
brak (1) |
nietrzymanie stolca (1) |
Wynik
10 pkt
1