Przewlekła choroba somatyczna w biegu życia człowieka dorosłego - aspekty psychologiczne
3.4.2012
Psychologiczne uwarunkowania choroby
główne nurty badawcze:
badania nad czynnikami zwiększającymi podatność na zachorowanie i rozwój choroby (perspektywa patogenetyczna)
badania nad czynnikami zwiększającymi odporność jednostki i ułatwiającymi zdrowienie (perspektywa salutogenetyczna)
Główne psychologiczne czynniki ryzyka
osobowościowe i temperamentalne
behawioralne
Czynniki osobowościowe
tendencja do reagowania poczuciem bezradności zwiększa ryzyko rozwoju choroby nowotworowej
poczucie bezradności występuje też u osób z chorobami układu krążenia, natomiast nie u osób z chorobą wrzodową
emocjonalność negatywna jest czynnikiem ryzyka różnych chorób (np. astma, PD)
wyższy poziom neurotyzmu niż w grupie kontrolnej stwierdzono u chorych cierpiących na różne choroby przewlekłe
niemożność wnioskowania o cechach przedchorobowych
długoterminowe badania nad populacją(w okresie 21 lat) (Shipley i in., 2007)
wysoki poziom neurotyzmu zwiększa ryzyko zapadalności na choroby układu krążenia i śmierci z tego powodu
Arabia i in., 2010 - 40 lat badań
poszukiwanie doznań i emocjonalność pozytywna nie zmniejszają ryzyka wystąpienia choroby Parkinsona
introwersja nie zwiększa ryzyka zapadnięcia na PD
niska impulsywność, tendencja do unikania zachowań niekonwencjonalnych i ryzyka zwiększa ryzyko wystąpienia parkinsonizmu
Bower i in., 2010- 40 lat badań
wysoki pesymizm i niepokój zwiększa ryzyko wystąpienia PD
nie wystąpił związek pomiędzy neurotyzmem a ryzykiem śmierci na skutek udaru, chorób układu oddechowego oraz chorób nowotworowych
nie wykryto związku pomiędzy neurotyzmem (ani innymi cechami osobowości) a zapadalnością na nowotwory (Nakaya i wsp., 2003)
Wysoki poziom ekstrawersji zmniejsza ryzyko śmierci z powodu chorób układu oddechowego (Shipley i in., 2007)
u osób o nastawieniu optymistycznym szybszy przebieg rekonwalescencji po przebytej operacji w porównaniu z pesymistami (Scheier, 1994)
wpływ na styl życia
zachowania prozdrowotne korelowały dodatnio z ekstrawersją i optymizmem a ujemnie z neurotyzmem (Steptoe i in., 1994)
Czynniki behawioralne
styl życia
wzorce zachowania (osobowości) typu : ABCD
Wzór zachowania A
kardiolodzy Friedman i Roseman - charakterystyczny wzór zachowania u pacjentów z chorobą wieńcową
tendencja do zachowań rywalizacyjnych, agresywność, wrogość, wysoka potrzeba osiągnięć, niecierpliwość, poczucie presji czasowej, wysoka czujność i pobudliwość
Wzór zachowania B
osoby łatwo relaksujące się i osiągające satysfakcję, mało pobudliwe, spokojne
Wzór zach A
w wielu badaniach wykryto związek pomiędzy WZA a ogólną skłonnością do zachorowań
osoby z WZB mają więcej symptomów niż osoby z WZB
mężczyźni z WZA w porównaniu z WZB
Wzór zachowania A
prawdopodobnie niektóre elementy WZA - wrogość i gniew są najsilniejsztm czynnikiem ryzyka chorób serca
Wzór zachowania H: cynizm, wrogość, negatywne nastawienie do innych, postawa antagonistyczna
Wzór zachowania C
duża potrzeba aprobaty społecznej, gotowość do współpracy, cierpliwość, konformizm, niska asertywność, unikanie konfliktów, tłumienie, zaprzeczanie negatywnym emocjom
wyniki wielu badań wskazują na zwiększone ryzyko zapadnięcia na nowotworów
w większości badań wykryte zależności są słabe
Wzór zachowania D
osobowość podatna na stres
tendencja do przezywania negatywnych emocji
pesymizm
niepewności w sytuacjach społecznych
zabieganie o akceptację ze strony innych
u pacjentów z choroba niedokrwienną i wzorze zachowania D czterokrotnie wyższe ryzyko śmierci niż u chorych u których taki wzór nie występuje
Zajęcia 17.04.2012
Zajęcia 22.05.2012
Stres a choroby przewlekłe
Psychofizjologia stresu
Stres aktywuje:
współczulną część autonomicznego układu nerwowego (AUN) - reakcja natychmiastowa
oś podwzgórze-przysadka-nadnercza (HPA) - dłuższy czas reakcji
AUN
układ współczulny - odpowiada za przygotowanie organizmu do działania, zwiększa aktywację
układ przywspółczulny przywraca i buduje zasoby energetyczne organizmy (np. przez pobudzanie procesów trawiennych), uspokaja (zwolnienie pracy serca)
oś HPA
pobudzenie przez bodziec stresowy podwzgórza powoduje wydzielanie CRF - czynnika uwalniającego kortykotropinę
uwolnienie przez przysadkę ACTH - hormonu adrenokortykotropowego
wydzielenie w korze nadnerczy kortyzolu
I faza - alarmowa
aktywacja układu współczulnego
rdzeń nadnerczy zwiększa uwalnianie katecholamin: adrenaliny i noradrenaliny
zwiększenie aktywności sercowo-naczyniowej i układu oddechowego
zmniejszenie aktywności układu.....
I faza - II część
wzrost tłumionej wcześniej aktywności układy przywspółczulnego powoduje zwiększenie funkcji wydzielniczych żołądka i częstości jego skurczów co może prowadzić do rozwoju wrzodów żołądka i dwunastnicy
II faza - adaptacji lub odporności
oś podwzgórze-przysadka-nadnercza
intensywne wydzielanie hormonów kory nadnerczy kortykoidów, np. kortyzolu, który umożliwia uwalnianie aminokwasów i przekształcanie ich w glukozę
III faza - wyczerpania
zużycie rezerw potasu i hormonów nadnerczowych prowadzi do zaburzeń funkcji organizmu:
-utrata potasu prowadzi do dysfunkcji komórek, a potem do ich śmierci
-spadek poziomu glikokortykoidów wywołuje stan niedocukrzenia
-osłabienie funkcji układu krążenia i immunologicznego
stres a choroby układu krążenia
nadciśnienie → uszkodzenie naczyń krwionośnych
ogniska zapalne → do miejsc chorobowo zmienionych przylegają płytki krwi, tłuszcze (komórki piankowate) → tworzą blaszki miażdżycowe
stres (adrenalina) zwiększa lepkość płytek krwi
stres a choroby układu krążenia
badania nad zwierzętami:
przewlekły stres społeczny powoduje nadciśnienie, miażdżycę i arytmię u myszy i szczurów (Henry, 1977, Sgoifo i in., 1999)
miażdżyca u naczelnych (Manuck i in., 1995) - najbardziej zagrożone podporządkowane samce, z wyjątkiem sytuacji kiedy osobniki dominujące stale muszą walczyć o uzyskanie dominacji w nowych grupach
podporządkowane samice miały niższy poziom estrogenu i znacznie większe zmiany miażdżycowe niż samice dominujące (Shively, Clarkson, Kaplan, 1989).
przewlekły stres psychospołeczny zwiększa ryzyko śmierci w wyniku niedokrwiennego udaru mózgu - (May i in., 2002) badania prospektywne na grupie 2200 mężczyzn
u osób z niedokrwienną chorobą serca występuje zwiększone ryzyko niedokrwienia w przypadku zadziałania stresora fizycznego lub psychospołecznego (Brown i in., 1991)
ostry silny stres może wywołać nagłą śmierć sercową spowodowaną migotaniem komór nawet u osób nie cierpiących wcześniej na choroby układu krążenia
Stres a cukrzyca
wysoki poziom doświadczanych silnych stresorów w 3-letnim okresie poprzedzającym wystąpienie cukrzycy (Robinson i Fuller, 1985)
u osób cierpiących na cukrzycę młodzieńczą z najsilniejszymi reakcjami stresowymi występuje najwyższy poziom glukozy (Stabler i in., 1986)
ostry stres zwiększa insulinooporność tkanek i pogarsza kontrolę nad chorobą (Moberg i in., 1994)
stres a odżywianie się
stres może powodować zarówno zmniejszenie jak i zwiększenie apetytu:
- CRH hamuje apetyt (krótsza faza)
- glikokortykoidy pobudzają apetyt na pokarmy i wysokiej zawartości cukru i tłuszczu (dłuższa faza)
hiperfagia najczęściej pojawia się w sytuacji krótkotrwałych często występujących stresorów zazwyczaj dotyczy oso o wyższym poziomie wydzielania glikokotrykosteroidów (Epel i in., 2000)
glikokortykoidy stymulują magazynowanie tłuszczu brzusznego zwiększając prawdopodobieństwo wystąpienia otyłości typu jabłko, która zwiększa ryzyko chorób metabolicznych np. cukrzycy i chorób układu krążenia
jedzenie przez osoby w przewlekłym stresie pokarmów bogatych w tłuszcze u cukry zmniejsza poziom CRF, stężenie katecholamin i aktywność osi podwzgórze-przysadka (Dallman i in. 2003)
zespół jelita nadwrażliwego
silne i długo działające stresory zwiększają ryzyko wystąpienia ZJN nasilają objawy w już istniejącej chorobie (Bennett, Tannant i Piesse, 1998; Gwee, 1999)
przeżycie silnej traumy w dzieciństwie np. przemoc i/lub molestowanie seksualne zwiększa ryzyko zachorowania na ZJN (Drossman i in., 1995)
u osób z ZJN w odpowiedzi na niewielki stres częściej niż u zdrowych występują skurcze jelita grubego
Wrzody
u osób poddanych silnemu stresowi (wypadek, krwotok, operacja, poważne oparzenia) wrzody mogą się rozwinąć w ciągu kilku dni (Skillman i in., 1969)
stres psychospołeczny może doprowadzić do stopniowego rozwoju wrzodów (Feldman i in., 1986)
ryzyko wystąpienia wrzodów dwunastnicy jest wyższe w przypadku osób z wysokim lękiem, depresyjnych, doświadczających ekstremalnie trudnych sytuacji (wojna, katastrofa)
Wykład kolejny: WSPARCIE SPOŁECZNE
badania Berkmana i Syme'a 1979
u osób z największą liczbą kontaktów najniższe wskaźniki umieralności
u osób z najmniejszą liczbą relacji najwyższa umieralność
nie badano jakości relacji!
W grupie osób z małą liczbą kontaktów społecznych 3 do 5 razy wyższy wskaźniki umieralności z powodu m.in. choroby niedokrwiennej serca, udaru i raka
w grupie zdrowych studentów najniższe wskaźniki immunologiczne (nbiska liczna NK, obniżona reaktywność limfocytów T) i wysoki poziom kortyzolu miały osoby z najniższą liczbą kontaktów społecznych
Różnice płciowe
badania prospektywne, 4-krotny pomiar w trakcie 51 lat
u mężczyzn żonatych znacznie niższe ryzyko śmierci niż u kawalerów, rozwodników, wdowców (też tych w nowych związkach)
u kobiet ryzyko śmierci nie jest związane z małżeństwem, niższe przy większej liczbie dzieci i przynależności do organizacji
Problemy w związkach, żałoba
u kobiet z problemami małżeńskimi częściej występuje depresja i zaburzenia odporności w porównaniu z osobami zadowolonymi ze związku
u mężczyzn z problemami małżeńskimi częściej występuje obniżenie wskaźników odporności, np.. limfocytów T
w grupie młodych wdowców 17-krotnie większe ryzyko zgonu niż u ich żonatych rówieśników
u osób świeżo owdowiałych obniżona reaktywność limfocytów utrzymująca się nawet do roku po śmierci współmałżonka
Wsparcie chroni przed skutkami dystresu
starsi mężczyźni doświadczający silnego wsparcia byli zdrowsi i mieli wyższe wskaźniki immunologiczne nawet jeśli doświadczali stresu
związek pomiędzy krytycznymi życiowymi zmianami a wystąpieniem zawału serca był zależny od jakości doświadczanego wsparcia
wysoki poziom wsparcia społecznego zapewnia większe poczucie przynależności, bezpieczeństwa, stałości i przewidywalności - redukcja stresu
wpływ na zdrowy styl życia
czynnikiem pośredniczącym m.in. poziom glikokortykoidów u kobiet z rakiem piersi uzyskujących wsparcie oceniane jako pomocne niższy poziom kortyzolu niż u pacjentek nie doświadczających wsparcia
terapia grupowa u osób z rakiem redukowała poziom kortyzolu
29.05.2012
Diagnoza choroby przewlekłej
silna sytuacja stresowa powodująca kryzys
zaburzenie równowagi psychicznej, społecznej i fizycznej- dezorganizacja reakcji
bardzo silne negatywne emocje - lęk, złość, rozpacz
Najsilniejsze reakcje w sytuacji:
zdiagnozowania poważnej choroby
informowania o trwałych konsekwencjach i ograniczeniach związanych z chorobś
pogorszeniu się stanu zdrowia
konieczności zastosowania inwazyjnych technik leczenia (np. operacji)
zmian życiowych na skutek choroby
Zadania adaptacyjne związane z chorobą wg Moosa
radzenie sobie z dolegliwościami, bólem, ograniczeniem sprawności
funkcjonowanie w środowisku szpitalnym, poddanie się rygorom leczenia i procedurom medycznym
właściwe relacje i komunikacja z personelem medycznym
zachowanie równowagi emocjonalnej
zachowanie relacji z rodziną i przyjaciółmi - źródło wsparcia emocjonalnego i instrumentalnego
przygotowanie się na niepewne jutro - szczególnie w przypadku chorób przebiegających z zaostrzeniami i nawrotami
Ogólne problemy związane z chorobą
perspektywa długotrwałej terapii
istotne zmiany w trybie życia
konieczność rezygnacji z części marzeń i planów życiowych
pogorszenie sytuacji materialnej na skutek ograniczenia możliwości zarobkowania i ponoszenia kosztów leczenia
ograniczenia w pełnieniu ról społecznych
Specyficzne problemy związane z chorobą
piętnujący charakter choroby, np. AIDS, choroby weneryczne
znaczna utrata sprawności, np. stwardnienie rozsiane, artretyzm, otępienia
zagrożenie życia, np. nowotwory, AIDS
Reakcje emocjonalne
zaprzeczanie, strach, szok
depresja - występuje z większą częstotliwością w populacji osób chorych przewlekle (około 35%)
częściej dotyka osoby młodsze, osoby chorujące krótko oraz osoby z cięższym przebiegiem choroby i widocznymi dysfunkcjami
Transakcyjna teoria stresu Lazarusa
czynnikami wywołującymi stres są nie tyle cechy stresorów, co nadawane im znaczenie
ważne wzajemne oddziaływania między jednostką a otoczeniem (transakcja), która podlega pierwotnej ocenie poznawczej
Transakcja stresowa
sytuacja choroby przewlekłej jest często oceniana przez osobą jako obciążająca lub przekraczająca jej zasoby i zagrażająca dobrostanowi
Pierwotna ocena sytuacji
strata - utrata cennych zasobów - zdrowie jednym z najbardziej wartościowych zasobów
zagrożenie - antycypowane szkody
wyzwanie - antycypowanie oprócz zagrożeń także możliwości
Wtórna ocena sytuacji
wtórna ocena dotyczy możliwości radzenia sobie w zaistniałej sytuacji (zasoby, możliwe strategie zaradcze)
Radzenie sobie
celowa aktywność poznawcza i działania służące sprostaniu wymaganiom w sytuacji
radzenie sobie polega na podejmowaniu celowych wysiłków, nie jest reakcją automatyczną
Radzenie sobie
skoncentrowane na emocjach - obniżanie emocjonalnego napięcia będącego skutkiem stresu
skoncentrowane na problemie - zorientowane na zmianę sytuacji poprzez zmianę zachowania albo zmianę szkodliwych elementów otoczenia (ta strategia lepsza jest w dłuższej perspektywie czasowej)
Koncentracja na emocjach
zaprzeczanie chorobie (powoduje znaczące obniżenie się lęku, ale prowadzi do negatywnych konsekwencji takich jak załamanie stanu zdrowia, bo osoba nie stosuje się do zaleceń)
unikanie - podjęcie działań odwracających uwagę od stresora (w niektórych chorobach ta strategia jest korzystna, np. w przypadku chronicznych bólów lub na krótką metę - przed zabiegiem, lub w przypadku niewielkiej kontroli nad sytuacją)
ekspresja emocji (pomaga radzić sobie z trudnymi uczuciami; ekspresja złości może działać negatywnie)
pozytywna reinterpretacja i wzmacnianie emocji pozytywnych
adaptacja poznawcza
szukanie wsparcia społecznego (współczucia, zrozumienia, pociechy)
Adaptacja poznawcza
teoria adaptacji społecznej Taylor
poszukiwanie przyczyn choroby
próba uzyskania kontroli nad sytuacją
odzyskanie poczucia własnej wartości dzięki porównaniom z osobami radzącymi sobie gorzej
Koncentracja na problemie
poszukiwanie informacji
podejmowanie działań, których celem jest poprawa zdrowia (zalecenia lekarskie i aktywność własna)
powstrzymanie się od działań szkodliwych
ograniczenie innych aktywności i ochrona zasobów
szukanie wsparcia społecznego w postaci porady, informacji, pomocy
Radzenie sobie a zdrowienie
zachowania zdrowotne
prozdrowotne - np. wizyta u specjalisty, regularne zażywanie leków, zmiana diety, rzucenie palenia
antyzdrowotne - stosowanie używek, podejmowanie ryzykownych zachowań w celu zmniejszenia napięcia emocjonalnego lub unikowe zaniechanie działań
Zalecenia
najlepsze wyniki kuracji występują u pacjentów stosujących się do zaleceń lekarza
nieprzestrzeganie zaleceń (np. dotyczących zażywania leków albo diety) znacznie zwiększa śmiertelność wśród chorych
Nieprzestrzeganie zaleceń
dość częste zarówno w chorobach lżejszych jak i zagrażających życiu
lekarze zwykle przeceniają stopień w jakim pacjenci stosują się do zaleceń
około 30% pacjentów wyrzuca receptę zaraz po wyjściu od lekarza
Nieprzestrzeganie zaleceń
problem zwykle dotyczy
zrozumienia
zapamiętania
łatwości stosowania
jakości kontaktu lekarza z pacjentem
przekonań pacjentów, np. że jakaś choroba to problem chwilowy i jak miną objawy można odstawić leki
Zrozumienie zaleceń
lekarz powinien:
upewnić się czy zalecenia są dla pacjenta zrozumiałe - u różnych osób różny poziom wiedzy i sprawności intelektualnej
dowiedzieć się co pacjent uważa na temat swojego stanu i działania terapii
Zapamiętywanie zaleceń
Zwykle pacjent zapamiętuje około 40% z tego co powiedział lekarz
przedstawienie najpierw informacji najważniejszych i powtarzanie ich przy kolejnych wizytach
zalecenia jak najbardziej konkretne proste do zastosowania
zalecenia na piśmie - najlepiej, żeby pacjent sam zanotował
Satysfakcja z kontaktu z lekarzem
dobry kontakt między lekarzem a pacjentem sprzyja stosowaniu się do zaleceń dzięki m. in.:
- rozmowie o niepokojach pacjenta (np. dotyczących szkodliwości terapii)
- dostosowaniu zaleceń do możliwości
- włączeniu pacjenta w proces decydowania (szczególnie w przypadku niektórych chorób przewlekłych) - zmniejsza opór