Niewydolność oddechowa Choroby dróg oddechowych u dzieci ( Rozwój płuc, diagnostyka chorób płuc, badania przedmiotowe, badania laboratoryjne )

1. Rozwój płuc

1. w okresie prenatalnym :

• zawiązek płuca powstaje z uchyłka prajelita między 22 a 26 dniem życia płodowego

• drzewo oskrzelowe rozwija się między 5 a 16 tygodniem ciąży przez pączkowanie i tworzenie rozgałęzień

2. w okresie postnatalnym :

• płuca noworodka posiadają ok. 60 mln pierwotnych pęcherzyków

• najszybszy rozwój płuc przez pierwsze 2 lata życia ( powiększenie liczby pęcherzyków płucnych )

• w wieku dorosłym ( tj. około 12 roku życia ) ~ 375 mln pęcherzyków płucnych

2. Cechy patologiczne występujące w chorobach płuc :

1. Podstawowe mechanizmy patologiczne

1. obturacja ( zwężenie dróg oddechowych ) może być spowodowane :

• obecnością wydzieliny w świetle dróg oddechowych

• obrzękiem

• stanem zapalnym ściany

• przerostem lub skurczem mięśniówki gładkiej

• uciskiem dróg oddechowych z zewnątrz

2. restrykacja ( upośledzenie rozprężania płuc ) - może być wynikiem zmniejszenia się podatności płuc, niedodmą, odmą, chorobami nerwowo - mięśniowymi lub wadą w budowie ściany klatki piersiowej

2. Patofizjologia

1. hipoksemia ( spadek prężności tlenu we krwi tętniczej ), powstaje, gdy istnieje :

• nieprawidłowy stosunek wentylacji do perfuzji

• przeciek wewnątrzsercowy

• przeciek wewnątrzpłucny

• zaburzenia dyfuzji

• hipowentylacja

2. hiperkapnia ( nadmiar CO₂ we krwi ), powstaje gdy dochodzi do :

• hipowentylacji ( np. obturacja górnych dróg oddechowych )

• osłabienie mięśni oddechowych

• depresji ośrodka oddechowego

3. Czynniki patogenetyczne

1. mały rozmiar dróg oddechowych u dzieci

2. nie w pełni rozwinięta odporność swoista

3. najczęściej jednorodna etiologia ( u dorosłych złożona )

3. Diagnostyka chorób płuc

1. WYWIAD

1. czy choroba ma charakter ostry, przewlekły czy nawrotowy

2. czy objawy mają charakter nagły, zagrażający życiu :

• sinica

• zaburzenia oddychania

• stridor

3. jakie występują objawy :

• kaszel ( i jego charakter )

• ciężki lub głośny oddech i zależność od aktywności ruchowej

• świszczący oddech

• ból w klatce piersiowej

• duża ilość odkrztuszanej wydzieliny

4. jakie czynniki wpływają na ciężkość choroby

• zaostrzenia przy zmianach pogody, infekcjach wirusowych, wysiłku fizycznym, śmiechu, ekspozycji na alergeny

5. czy były już przeprowadzone jakieś badania ?

6. czy stosowano już jakiekolwiek leczenie ?

7. czy jest obciążenie rodzinne ?

2. BADANIE PRZEDMIOTOWE

1. częstość oddechów jest najlepszym wskaźnikiem funkcji układu oddechowego u niemowląt ( najlepiej w czasie snu )

Prawidłowa częstość oddechów u dzieci
Grupa wiekowa	Liczba oddechów na minutę
noworodek	30 - 75
6 - 12 miesiący	22 - 31
1 - 2 lata	17 - 23
2-4 lata	16 - 25
4 - 10 lat	13 - 23
10 - 14 lat	13 - 19

2. wzmożony wysiłek oddechowy :

• postękiwanie - objaw przy zmniejszeniu objętości płuc ( ZZO u noworodków, obrzęk płuc, ból w klatce piersiowej, zajęcie opłucnej )

• zaciąganie przestrzeni międzyżebrowych, np. w obturacji oskrzeli

• poruszanie skrzydełkami nosa ( oddech skrzydełkowy ) - przy wzroście oporów w drogach oddechowych

• ruchy wahadłowe głowy ( stan bardzo ciężki )

• wydymanie dna jamy ustnej

3. dźwięki oddechowe :

1. trzeszczenia - słyszalne głównie podczas wdechu ( powstają wskutek rozprężenia się zapadniętych pęcherzyków płucnych )

2. świszczący oddech ( wheezing ) jest wynikiem obturacji dróg oddechowych ( powstaje podczas wydechu ) - zwykle jest objawem astmy

3. świsty ( stridor ) - powstaje przy zwężeniu dróg oddechowych na poziomie krtani i tchawicy ( podczas wdechu )

4. rzężenia - drobno - i średniobańkowe

5. rzężenia grubobańkowe - szmer wilgotny powstaje w dużych oskrzelach na skutek obecności w nich wydzieliny

4. zmiany anatomiczne występujące w chorobach płuc :

1. palce pałeczkowate - w chorobach płuc ( mukowiscydoza, siniczych wadach serca, marskości wątroby, itp. ), powstają poprzez uniesienie paznokcia na skutek proliferacji tkanki grzbietowej paliczka dalszego

2. zmiana kształtu klatki piersiowej, np. klatka piersiowa beczkowata ( rozdęcie płuc )

3. BADANIA LABORATORYJNE

1. badania obrazowe :

• Rtg klatki piersiowej, zatok, szyi ( zwężenie górnych dróg oddechowych )

• USG - ocena ruchomości przepony, stwierdzenie płynu w opłucnej, nakłucie opłucnej

• po podaniu kontrastu wykonuje się zdjęcia :

1. klatki piersiowej z papką barytową, bronchogram

2. zakontrastowanie tętnic płucnych

• badania radioizotopowe ( ocena wentylacji i perfuzji płuc )

• TK ( Tu, węzły chłonne )

2. próby czynnościowe płuc :

spirometria i krzywa przepływów - objętość ( przed i po inhalacji

z dodaniem leku, przed i po wysiłku )

3. badania gazometryczne krwi :

• prężność tlenu we krwi tętniczej ( p0₂ ) razem z

• prężnością CO₂ we krwi tętniczej ( pCO₂ ) jest wykładnikiem pęcherzykowej wymiany gazów

• oznaczenie pH i pCO₂ krwi włośniczkowej

4. badania przy podejrzeniu określonych chorób :

- o astmę - stężenie IgE w surowicy ( całkowitej i specyficznych )

eozynofilów w wymazie z nosa i krwi obwodowej

- o mukowiscydozę - chlorki w pocie

- o zaburzenia odporności - stężenie immunoglobulin oraz poziomy

podklas IgG

5. badania endoskopowe :

- laryngoskopia ( w chorobach krtani )

- bronchoskopia z użyciem bronchoskopu sztywnego lub fiberoskopu )

a) bronchofiberoskopia ( u pacjentów ze świstem krtaniowym,

z obturacją, w celu pobrania materiału na posiew )

b) bronchoskop sztywny umożliwia usunięcie ciała obcego lub

wykonania prostego zabiegu

6. nakłucie jamy opłucnowej - pobranie płynu do analizy i na posiew

OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA

Definicja : Niewydolność oddechową rozpoznaje się w razie

stwierdzenia u pacjenta hipoksemii ( p0₂ we krwi tętniczej

poniżej 50 mmHg ), występującej pomimo oddychania 50%-wą

mieszaniną tlenu, z towarzyszącą lub nie hiperkapnią we krwi

tętniczej ( powyżej 50 mmHg ).

Etiologia :

1. Stany, w których występują zaburzenia wentylacji o charakterze obturacyjnym :

1. obturacja górnych dróg oddechowych, np.we wrodzonych anomaliach ( zarośnięcie nozdrzy tylnych, zespół Pierre'a Robina, pierścienie naczyniowe ), w aspiracji treści żołądkowej lub ciała obcego, stanem zapalnym ( zapalenie nagłośni, alergiczny obrzęk krtani, procesy rozrostowe )

2. obturacja dolnych dróg oddechowych, np. we wrodzonych anomaliach, w aspiracji ( przetoka tchawiczo - przełykowa ), spowodowane infekcjami ( krztusiec, zapalenie oskrzelików i płuc ), stanem zapalnym, skurczem oskrzeli ( astma, dysplazja oskrzelowo - płucna )

2. Stany, w których występują zaburzenia wentylacji o charakterze restrykcyjnym :

1. choroby miąższu płuc : niedorozwój płuc, zespół błon szklistych, odma opłucnowa, obrzęk i krwotok płuc

2. nieprawidłowości w budowie ścian klatki piersiowej ( przepuklina przeponowa, brak żeber, niedorozwój klatki piersiowej, myastenia, otyłość )

3. Zaburzenia powodujące nieefektywną wymianę gazów pomiędzy pęcherzykami a krwią włośniczek płucnych, np. obrzęk płuc, pneumocystowe zapalenie płuc, urazy głowy, neuroinfekcje, tężec, itp.

Cechy kliniczne ostrej niewydolności oddechowej :

1. Objawy płucne :

1. zwiększenie częstości oddechów :

- zmiana głębokości i rytmu oddychania

- zaciąganie klatki piersiowej

- oddech skrzydełkowy nosa

- sinica

- nadmierna potliwość

2. szmery oddechowe ( ściszone lub nieobecne )

- postękiwanie

- świszczący oddech

1. Objawy neurologiczne ( z powodu hipoksemii ):

- ból głowy

- niepokój

- drażliwość

- drgawki

- śpiączka ( np. w myastenii po podaniu 0₂ )

2. Objawy ze strony układu krążenia :

- obniżone RR

- bradykardia

- niewydolność krążenia

- obrzęk płuc

Leczenie :

1. Tlenoterapia - powinna być prowadzona z użyciem jak najniższych stężeń tlenu, które pozwolą uzyskać p0₂ we krwi tętniczej powyżej 60 mmHg

2. Drożność dróg oddechowych :

- usunięcie wydzieliny

- leki rozszerzające oskrzela

- intubacja dotchawicza

- nawilżanie powietrza

- intubacja oraz prowadzenie mechanicznej wentylacji

z dodatnim ciśnieniem ( konieczne w razie zwiększonej

prężności CO₂ przebiegającej z kwasicą oddechową )

- monitorowanie czynności życiowych ( EKG, tętna,

częstości oddechów, RR, ciśnienia parcjalnego tlenu -

pomiar przezskórny, temperatury ciała, OCŻ -

ośrodkowego ciśnienia żylnego )

- uzupełnianie surfaktnantu

- nawadnianie pozajelitowe

- antybiotyki

- fizykoterapia ( opukiwanie klatki piersiowej i drenaż )

Tlenoterapia

Tlen jest lekiem !

Wskazaniem do stosowania jest obniżenie Pa O₂ poniżej 70 mmHg.

Toksyczność tlenu : stosowany powyżej 12 godzin w stężeniach

zwiększających powoduje :

- retinopatię wcześniaczą ( ROP ) ( wcześniactwo + wolne

rodniki tlenowe ) -> proliferacja naczyń siatkówki

i uszkodzenie oka

- uszkodzenie płuc ( dysplazja oskrzelowo - płucna )

- uszkodzenie OUN ( -> martwica neuronów okolicy ośrodka

wzrokowego i mostu )

- hemolizę ( utlenowanie błon komórek krwinek czerwonych )

Mechanizm toksycznego działania tlenu :

- powoduje utlenianie błon komórkowych

- zwężenie naczyń tętniczych -> ograniczenie

przepływu krwi przez tkanki

Wskazania do stosowania oddechu zastępczego :

1. ciężka kwasica oddechowa i niedotlenienie : Pa O₂ < 50 mmHg; przy podawaniu 100% tlenu do oddychania

Pa CO₂ > 65 mmHg

pH poniżej 7.2

2. utrzymujący się bezdech

Wskazania do stosowania dodatniego ciśnienia oddechowego

( CPAP ) :

1. kliniczny i radiologiczny obraz RDS

2. zwiększenie pracy oddechowej

3. punktacja > 6 pkt. wg skali Vidyasagara

4. Pa O₂ poniżej 50 mmHg

Wskazania do wentylacji zastępczej :

1. bezdech powtarzający się lub długo trwający ( zwłaszcza przy obecności bradykardii )

2. Pa C0₂ > 70 mmHg, Pa O₂ < 50 mmHg, pomimo stosowania CPAP z dużym stężeniem tlenu

Oddech zastępczy ( IPPV - wentylacja przerywanymi ciśnieniami dodatnimi ) :

Polega na całkowitym przejęciu czynności oddechowej pacjenta przez respirator z wytworzeniem dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych w fazie wdechu.

Ocena kliniczna niewydolności wg Vidyasagara :

Stosując ocenę punktową należy przyjąć, że :

1. przy punktacji = 4 pkt., utrzymującej się powyżej 2 godzin noworodek wymaga diagnostyki i wyjaśnienia przyczyny

2. przy punktacji 5-7 pkt. noworodek wymaga czynnej terapii oddechowej, np. CPAP

3. przy punktacji > 7 pkt. wymaga oddechu zastępczego

Sposoby podawania tlenu :

1. budka głowowa obejmująca głowę dziecka

2. inkubator ( tlen dodaje się za pomocą przepływomierza, mierząc stężenie O₂ wewnątrz komory )

3. rurka dotchawicza i kaniula donosowa

4. worek samorozprężalny

Tlen musi być : !

- ogrzany do temperatury 37'C

- nawilżony do 100% wilgotności względnej

Ostre choroby dolnych dróg oddechowych

Należą do nich :

- zespół krupu

- zapalenie oskrzeli

- zapalenie oskrzelików

- zapalenie płuc

Zespół krupu

Jest to ostry stan zapalny nagłośni, krtani i okolicy podgłośniowej. Może ograniczać się do jednego lub więcej tych odcinków.

Zalicza się tu 4 jednostki chorobowe :

1. skurczowy zespół krupu

2. wirusowe zapalenie krtani ( laryngitis i laryngotracheitis - LTB )

3. zapalenie nagłośni ( epiglottitis )

4. bakteryjne zapalenie tchawicy

W zespole krupu zawsze dochodzi do zmniejszenia drożności odcinka objętego zapaleniem z powodu :

- skurczu mięśni krtani

- obrzęku - nacieków i owrzodzeń śluzowych

- nalotów włóknistych i błon rzekomych

Skurczowy zespół krupu

Występuje : u dzieci w wieku 6 miesięcy - 3 rok życia

Etiologia : niejasna, wirusowa lub nadreaktywność dróg

oddechowych

Początek : nagły

Objawy :

1. szczekający kaszel

2. świst krtaniowy

3. chrypka

4. brak gorączki

5. brak ogólnych objawów toksycznych

Badanie endoskopowe : blade błony śluzowe, obrzęk podgłośniowy

Badania laboratoryjne : prawidłowe

Leczenie :

- nawilżanie wdychiwanego powietrza

- czasem kortykosterydy

Wirusowe zapalenie krtani oraz zapalenie krtani, tchawicy i oskrzeli ( LTB )

Występuje : u niemowląt i dzieci do 5 roku życia, częściej

u dziewczynek

Etiologia : wirusy paragrypy, grypy, adenowirusy, RS - wirusy

Występuje w porze jesienno - zimowej i wczesną wiosną

Początek zdradliwy. Po 3-4 dniach objawów kataralnych nagle

w godzinach rannych ( 3 - 4 rano ) - rozwijają się objawy krupu

Objawy : temperatura w normie lub stan podgorączkowy

brak ogólnych objawów toksycznych

kaszel „szczekający”

świst krtaniowy

chrypka

objawy zwężenia dróg oddechowych szybko narastają ->

duszność wdechowa -> sinica

przyspieszenie tętna

Badanie endoskopowi : czerwona, pogrubiała błona śluzowa i obrzęk

podgłośniowy

Rtg a-p ( od tyłu ) karku : zatkanie górnej części tchawicy w okolicy

podgłośniowej

Badania laboratoryjne : podwyższona leukocytoza, rozmaz w prawo

Leczenie : hospitalizacja

nawilżanie ( mgła ) i nawadnianie pozajelitowe

tlenoterapia

uspokojenie dziecka ( np. na rękach matki )

czasem epinefryna w aerozolu

kortykosterydy

w razie potrzeby antybiotyk

Zapalenie nagłośni - epiglottitis

Występowanie : u dzieci 1 - 7 rok życia, czasem u starszych

BARDZO CIĘŻKA POSTAĆ KRUPU !

Etiologia : Haemophilus influenzae !

rzadziej paciorkowce grupa A

Występuje : niezależnie od pory roku

Początek : nagły, objawy narastają szybko i doprowadzają do stanu

zagrożenia życia ( całkowita niedrożność cieśni krtani )

Objawy :

1. wysoka gorączka

2. ogólne objawy toksyczne

3. kaszel nie jest „szczekający”

4. głos wydobywa się z trudem

5. mowa i połykanie utrudnione

6. dziecko przybiera pozycję siedzącą, głowę odrzuca do tyłu, usta otwarte

7. duszność ciężka

Badanie endoskopowe : wiśniowoczerwona błona śluzowa

obrzęk nagłośni

Rtg szyi boczne : poszerzenie nagłośni

Leczenie :

• OIOM

• intubacja śródtchawicza ok. 40 godzin

• rzadziej trachestomia

• cefalosporyny III generacji dożylnie, klarytromycyna,

• amoksycylina z klawulonianem

• nie stosuje się już chloramfenikolu

• kortykosterydy ( leczenie wspomagające )

Bakteryjne zapalenie tchawicy

Występowanie : 1 miesiąc życia - 6 rok życia

Etiologia : Staphylococcus aureus

Haemophilus influenzae

Objawy : zaczyna się objawami kataralnymi

nagłe pogorszenie

wysoka gorączka

ogólne objawy toksyczne

„szczekający” kaszel

świst krtaniowy

chrypka

duszność

Badanie endoskopowe : zgrubienie, zaczerwienienie błony śluzowej

obfita wydzielina śluzowo - ropna tworząca błony rzekome

Badania laboratoryjne : podwyższona leukocytoza

w rozmazie liczne pałki

Leczenie : OIOM

antybiotyk dożylnie

Zapalenie oskrzeli - Bronchitis acuta

Etiologia : wirusy ( Parainfluenzae, Adenowirusy, RS - wirusy,

Rhinovirus )

Zakażenia bakteryjne ( oprócz krztuśca - B. pertussis ) są wtórne

WIRUSY :

- uszkadzają nabłonek rzęskowy -> obnażenie błony podstawowej

- osłabiają odporność miejscową, ułatwiając penetrację bakteriom

BAKTERIE najczęściej wywołujące zapalenie oskrzeli :

Staphylococcus pneumoniae

Staphylococcus aureus

Haemophilus influenzae

Objawy :

- kataralne 3 - 4 dni, następnie

- kaszel suchy, męczący -> wilgotny z odkrztuszaniem

- czasem duszność i przejście w obturacyjne zapalenie

oskrzeli

- szmery patologiczne : świsty, furczenia

Rtg klatki piersiowej : poszerzenie wnęk i zagęszczenia okołooskrzelowe

Leczenie : aerozoloterapia ( mukolityki ) +

kinezyterapia ( oklepywanie, łóżeczko terapeutyczne )

antybiotyki

Zapalenie oskrzelików - Bronchiolitis, Bronchoalveolitis

Jest to ostry stan zapalny oskrzelików, choć zmiany obejmują również oskrzela, pęcherzyki płucne i tkankę śródmiąższową

PRZEBIEG BARDZO CIĘŻKI Z OSTRĄ NIEWYDOLNOŚCIĄ ODDECHOWĄ

Występowanie : u dzieci poniżej 2 roku życia

Etiologia : wirusy -RS, adenowirusy, wirusy paragrypy i grypy

Patogeneza :

- uszkodzenie nabłonka błony śluzowej oskrzelików

- tworzenie się nacieków wokół oskrzelików i w tkance zrębowej

- wzrost reaktywności mięśni gładkich

- w świetle oskrzelików tworzą się czopy ze śluzem

Objawy :

1. po 1-3 dniach nieżytu nosa i gardła, nagle

2. rozwija się niewydolność oddechowa

3. temperatura 38^oC

4. męczący, kokluszowy kaszel

5. przyspieszenie tętna i oddechów

6. postękiwanie, oddech świszczący

7. zaciąganie klatki piersiowej

8. osłabienie, bladość, sinica

9. niepokój dziecka

10.bezdechy

Badanie fizykalne : wypuk bębenkowy

szmery o typie rzężeń i trzeszczeń

Badania laboratoryjne : hipoksemia, hiperkapnia

kwasica metaboliczna i oddechowa

W Rtg : nacieki plackowate okołooskrzelowe

rozdęcie obwodowe płuc

spłaszczenie przepony

poszerzenie przestrzeni międzyżebrowych

Ciężki stan utrzymuje się przez 4 - 5 dni i ustępuje

Zapalenie płuc

Ostra choroba zapalna dolnych dróg oddechowych, w której charakterystycznym objawom klinicznym towarzyszą zmiany

w obrazie radiologicznym.

Jeśli brak potwierdzenia w Rtg - jest to zapalenie oskrzelików.

Rozpoznanie : potwierdzenie :

- badania kliniczne

- badanie Rtg-enowskie

ustalenie etiologii :

- typowe, atypowe

- posiew krwi, plwociny, badanie serologiczne

Ocena stanu klinicznego :

- lekki przebieg -> leczenie w domu

- ciężki, młode niemowlęta i noworodki oraz dzieci z chorobami

przewlekłymi -> szpital

Zapalenie płuc u niemowląt :

- ciężki stan ogólny, apatia, pogorszenie łaknienia

- zwiększenie oddechów, stękanie

- objawy duszności

- gorączka, kaszel

- cechy rozdęcia płuc

- rzężenia, trzeszczenia

Kryteria oceny ciężkości zapalenia płuc :

1. Stopień wydolności oddechowej :

• hipoksja

• hipoksja i hiperkapnia

2. Stan układu krążenia : niewydolność, powiększenie wątroby

3. Objawy ze strony układu nerwowego : senność, drgawki

4. Objawy ze strony układu pokarmowego : wymioty, niedrożność porażenna

Wskazania do hospitalizacji w zapaleniu płuc :

- wiek < 6 miesięcy życia

- choroba podstawowa - CF, wada serca, wada płuc, niedobory

odporności

- objawy toksyczne

- niewydolność oddechowa

- odwodnienie, np. wymioty

- brak poprawy po leczeniu ambulatoryjnym

- wskazania socjalne

Zapalenie płuc

Objawy	Bakteryjne	Wirusowe
gorączka	podwyższona	niska
początek	nagły	stopniowy
kaszel	wilgotny	suchy
zakażenie górnych dróg oddechowych	+-	+
świsty	-	+; ++ -> Mycoplasma, chlamydia - nadreaktywność oskrzeli
objawy toksemii	++	-
Rtg	płatowe, segmentarne	śródmiąższowe
leukocytoza	> 15 tysięcy	< 15 tysięcy
CRP	(+++)	( +-)
OB.	(+++)	( +- )

Podział zapalenia płuc :

1. W zależności od okoliczności zakażenia :

• pozaszpitalne, domowe

• szpitalne

2. Kliniczny A :

• zapalenie płuc ostre

• zapalenie płuc przewlekłe

3. Kliniczny B :

• o przebiegu lekkim

• o przebiegu ciężkim

4. Anatomopatologiczne i radiologiczne :

• jednoogniskowe

• wieloogniskowe

• z zajęciem opłucnej/ bez

• z przewagą zmian miąższowych

Etiologia zależy od :

• wieku

• stanu immunologicznego

• środowiska

Noworodkowe zapalenie płuc

Bakterie G - ujemne :

E.coli !

Proteus sp.

Pseudomonas

Chalmydia trachomatis

( charakterystyczne tylko dla okresu noworodkowego )

Bakterie G - dodatnie :

Streptococcus agalactiae

Beztlenowce

Listeria monocytogenes

Inne : Pneumocystis carini

Wirusy

U niemowląt pozaszpitalne zapalenie płuc

Wirusy RS ! ( do 3 miesiąca życia mogą prowadzić do bezdechów )

paragrypy, grypy

adenowirusy, enterowirusy

Bakterie :

Staphylococcus pneumoniae !

Haemophilus influenzae

Gronkowce

Chlamydia trachomatis ( jeszcze w I kwartale )

Klebsiella pneumonice

Inne :

Mycoplasma pneumoniae

Pneumocystis carini

Moraxella

5 - 14 lat życia - pozaszpitalne zapalenie płuc

Typowe :

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae

Klebsiella pneumoniae

Wirusy 20%

Atypowe :

Mycoplasma pneumoniae 0 - 20 %

Chlamydia pneumoniae

Legionella ( osiedla się w klimatyzacjach )

Atypowe zapalenie płuc

Mycoplasma pneumoniae

• najmniejsza bakteria;

• najczęstsza przyczyna zapalenia płuc w wieku 10 - 15 lat;

- 75% zakaźności

- okres wylęgania 3 tygodnie

- zachorowalność w rodzinie, w klasie

- nie ma ściany komórkowej, dlatego nie działają na nią antybiotyki

β-laktamowe

Wygasza OT ( odczyn tuberkulinowy ) - ważne przy różnicowaniu

z gruźlicą przy powiększeniu węzłów chłonnych

przywnękowych płuc

Kryteria rozpoznania :

- kaszel !!! długotrwały

- mało objawów osłuchowych

- powiększenie węzłów chłonnych wnęk

- niedodma, wysięk

- gorączka

- podwyższone OB., neutropenia

- w Rtg śródmiąższowe zapalenie płuc

- OWD

Chlamydia

Pasożyt wewnątrzkomórkowy

Chlamydia trachomatis - żyje w drogach moczowych i rodnych

Jeśli matka choruje : w czasie ciąży ->

- objawy występują u noworodka w 2 - 12 dniu życia

po porodzie -> objawy wystąpią w 3 - 16

tygodniu życia

Pierwszy objaw u noworodka : zapalenie spojówek a następnie

zapalenie płuc ( ciężkie, prowadzące do niewydolności

oddechowej )

Chlamydia pneumoniae :

- występuje u dzieci starszych

- powoduje często obturacyjne zapalenie oskrzeli

- duszność

- nawroty zapalenia płuc przypominają astmę

- rozpoznanie : PCR

- leczenie : makrolidy

Nawracające zapalenie płuc

Jednoogniskowe :

- powtarzające się w tym samym miejscu ( ciało obce ! )

- zwężenie oskrzeli

- ucisk węzłów chłonnych, naczynia, blizny, ziarniny

- rozstrzenie oskrzeli

- zespół płata środkowego

- sekwestracje

We wszystkich wskazania do bronchoskopii !

Wielogoogniskowe :

- aspiracja ( reflux żołądkowo - przełykowy, przetoka tchawicza,

dystrofia mięśniowa, zaburzenia połykania )

- astma

- niedobór odporności

- mukowiscydoza !

- zaburzenia ruchu rzęsek ( dyskinezje =

test sacharynowy : na małżowiny nosa -> po chwili słodki

smak w ustach )

zespół Kartagenera : dyskineza rzęsek + odwrócenie trzew

- wady serca

- hemosyderoza

Zachłystowe zapalenie płuc

Bakterie tlenowe ( Pseudomonas, Streptococcus pneumoniae, E.coli )

+

Bakterie beztlenowe

Szpitalne zapalenie płuc

powstaje po 48 godzinach pobytu w szpitalu

tyle bakterie potrzebują czasu, aby skolonizować układ oddechowy chorego

Choroby przewlekłe układu oddechowego

Mukowiscydoza CF ( Cystic fibrosis )

Wrodzona choroba spowodowana dysfunkcją gruczołów zewnątrzwydzielniczych

Triada objawów :

1. przewlekła choroba płuc

2. choroba wewnątrzwydzielnicza trzustki

3. wysoka koncentracja elektrolitów w pocie

Zespół białka CFTR ( = kanał chlorkowy ! )

Upośledzenie funkcji nabłonka wydzielniczego ( zaburzenie transportu jonowego ) różnych układów i narządów, głównie :

gruczołów potowych, trzustkowych, układu pokarmowego

i rozrodczego a szczególnie układu oddechowego !

Objawy z układu oddechowego :

- przewlekły, napadowy kaszel, z odkrztuszaniem wydzieliny

ropnej rano !

- nawracające, przewlekłe zapalenie płuc i oskrzelików

- Pseudomonas aeruginosa i Staphylococcus aureus

- krwioplucie

- przewlekłe zapalenie zatok

- polipy nosa

- w Rtg : rozdęcie, marskość, ogniska niedodmy

- zaburzenia odżywania

- zespół utraty soli i alkaloza metaboliczna o niejasnej etiologii

Objawy z układu pokarmowego :

- niedrożność smółkowa

- przedłużająca się żółtaczka

- cuchnące, tłuszczowe obfite stolce

- objawy zespołu złego wchłaniania

- wypadanie śluzówki odbytnicy

- marskość żółciowa wątroby

- kamica żółciowa

- nawracające zapalenie trzustki u dzieci

Rozpoznanie :

- 1 lub więcej objawów lub

- obciążający wywiad rodzinny lub

- dodatni wynik testu przesiewowego w kierunku CR

łącznie z potwierdzeniem laboratoryjnym dysfunkcji genu CFTR jednym z poniższych testów

nieprawidłowe stężenie chlorków w pocie > 60 mmol/l ( jonoforeza pilokarpinowa ) 60 - 140 mmol/l

zidentyfikowanie 2 mutacji w genie CFTR

nieprawidłowe wartości potencjałów przeznabłonkowych nosa

Inne ważne objawy przy rozpoznaniu :

- chory na CF w rodzinie

- słony pot

- obniżenie wysokości i masy ciała

- palce pałeczkowate

- hiponatremia z alkalozą

- polipy nosa

- zapalenie zatok

Układ wewnątrzwydzielniczy : cukrzyca 15 %

Układ rozrodczy : u 100% mężczyzn ( niepłodność ), u kobiet gęsty

śluz szyjkowy

Leczenie CF :

1. Fizykoterapia

2. Mukolityki

3. Antybiotykoterapie

4. Leki rozszerzające oskrzela

5. Leki p/zapalne

6. Dietetyczne

Ad. 1 Schemat fizjoterapii :

Mucosolvan per os

Bronchodilatator

Inhalacje z 0.9% NaCl, z Mucosolvanu

Drenaż oskrzeli

PULMOZYME - przecina zewnątrzkomórkowe DNA ( = rh DNA-za! )

inhalacje z 0.9% NaCl lub 7% NaCl

drenaż oskrzeli

inhalacje z Pulmozyme

drenaż oskrzeli

Ad. 3 Antybiotykoterapia

Kolonizacja przez Pseudomonas i Staphylococcus aureus

Ad. 4 Dieta :

- bogatobiałkowa

- bogatotłuszczowa z dodatkiem enzymów ( lipaza )

Astma oskrzelowa

Astma jest przewlekłym procesem zapalnym dróg oddechowych,

w którym biorą udział liczne komórki, a przede wszystkim : mastocyty ( komórki tuczne ), eozynofile i limfocyty T.

U osób podatnych zapalenie to powoduje nawracające epizody świszczącego oddechu, duszności, ucisku w klatce piersiowej

i kaszlu, szczególnie w nocy ( 2⁰⁰ - 3⁰⁰ ) i lub wcześnie rano.

Objawom tym towarzyszy ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe, które jest przynajmniej częściowo odwracalne samoistnie lub pod wpływem leków.

Zapalenie powoduje nadreaktywność oskrzeli ( cecha nabyta ) na różne bodźce.

Najważniejsze dla rozpoznania :

1. objawy kliniczne

2. badania czynnościowe układu oddechowego

Epidemiologia : choruje ok. 5% populacji dziecięcej

Nadreaktywność oskrzeli : zjawisko reagowania skurczem na różne

bodźce prowokujące, które u osób całkowicie zdrowych nie

wywołują podobnej reakcji.

Najprostszą metodą jest zalecenie szybkiego głębokiego

oddychania -> powoduje to napad kaszlu

Podobnie reakcja na zimne powietrze.

Nadreaktywność oskrzeli jest cechą charakterystyczną astmy

i występuje we wszystkich jej postaciach !

Etiologia :

1. czynniki genetyczne ( chromosom 11 q 5 q )

2. czynniki środowiskowe

czynniki genetyczne

atopia

zapalenie nadreaktywność oskrzeli

astma

- dym tytoniowy

- zanieczyszczenie środowiska

- infekcje wirusowe

Przebieg astmy :

Aspiryna Alergeny Wysiłek

Zimne powietrze

komórki stanu zapalnego ( głównie eozynofile )

uwalnianie mediatorów

leukotrieny

LTC_4, D₄, E₄ ( skurcz oskrzeli 1000 x silniejszy niż przy histaminie )

stan zapalny rekrutacja skurcz oskrzeli

dróg oddechowych dalszych komórek

stanu zapalnego

Wczesna faza : łatwo odwracalny skurcz oskrzeli po podaniu

β - mimetyków

Późna faza ( po 2 godzinach ) : trudno odwracalna, stosujemy leki

p-zapalne, jeśli pacjent nie otrzyma leczenia to :

faza przewlekłego nadreaktywność oskrzeli

zapalenia

Zmiany w oskrzelach :

1. w świetle gęsta wydzielina śluzowa

2. złuszczenie nabłonka

3. pogrubienie błony podstawnej nabłonka

4. hyperplazia gruczołów śluzowych

5. rozszerzenie naczyń

OBJAWY ASTMY OSKRZELOWEJ

1. ŚWISZCZĄCY ODDECH !

• 2. DUSZNOŚĆ !

• 3. KASZEL NOCNY

4. uczucie ucisku w klatce piersiowej

5. występowanie objawów w nocy

Musimy opierać się na tym co mówią rodzice, gdyż najczęściej objawy są w domu.

PODZIAŁ ETIOLOGICZNY ASTMY OSKRZELOWEJ :

1. ASTMA ATOPOWA ( typ I )

• 2. ASTMA NIEATOPOWA :

- infekcyjna

- aspirynowa ( u dorosłych uczulenie na NLPZ )

- wysiłkowa ( wysuszenie dróg oddechowych ->

degranulacja komórek tucznych )

- psychogenna ( u starszych dzieci i młodzieży )

KASZEL ASTMATYCZNY

( zespół Corrao - jako jedyny objaw astmy )

• kaszel nieproduktywny, nawracający

• zaostrza się pod wpływem zimnego powietrza, wysiłku fizycznego, infekcji wirusowej

• nasila się pod wpływem alergenu

• może być sezonowy

• nie ustępuje po leczeniu antybiotykiem

• często stwierdza się chorobę atopową

• badanie RTG nie wykazuje zmian w płucach

• dobra reakcja na leczenie p-astmatyczne !

Spirometria - służy do diagnostyki astmy oskrzelowej

i monitorowania przebiegu, wykonujemy 1 x w roku

Badamy FEV₁ -> podajemy ß₂ mimetyki -> i po 15

minutach wzrost FEV₁ o co najmniej 15% ( świadczy

o astmie oskrzelowej )

Pikflometr - służy do monitorowania astmy ( w domu ), mierzymy

szczytowy przepływ wydechowy

Różnicowanie :

Obturacyjne zapalenia oskrzeli :

• < 4 x w roku

• zazwyczaj z infekcją wirusową

• bez cech atopii

• ujemny wywiad rodzinny

Astma oskrzelowa :

• > 3 x w roku lub 1 x bardzo ciężka duszność

• obciążający wywiad rodzinny

• AZS lub inna alergia

• suchy, nieefektywny kaszel w nocy

Podział wg przebiegu :

• Astma przewlekła lekka

• Astma przewlekła umiarkowana

• Astma przewlekła ciężka

Objawy zagrażające życiu w napadzie astmy :

PEFR < 40%

sinica

bradykardia

wyczerpanie, zaburzenia świadomości

„cisza nad płucami”

zanik ruchów pomocniczych mięśni oddechowych

paradoksalne ruchy klatki piersiowej

Ryzyko zgonu z powodu astmy :

• zablokowanie oskrzeli czopami śluzowymi

• zaburzenia rytmu serca

• martwica mięśnia sercowego

Leczenie stanu astmatycznego :

1. Tlenoterapia 8 -10 l/min. = ( saturacja > 95% )

2. ß₂ mimetyki w nebulizacji ciągłej lub przerywanej

3. sterydy systemowe dożylnie

4. bromek ipratropium ( Atrovent ) w nebulizacji

5. aminofilina

6. monitorowanie czynności życiowych

7. wyrównanie ph RA i wodno - elektrolitowe

1

48

po 2 godzinach

---