Iwona Smolarek
Zakład Farmakologii Klinicznej
Akademii Medycznej
im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
FARMAKOTERAPIA STANÓW ZAGROŻENIA ŻYCIA
1. OBRZĘK PŁUC
Powstaje w wyniku masywnego przemieszczania płynów z włośniczek płucnych do tkanki śródmiąższowej i pęcherzyków płucnych
Cztery okresy obrzęku płuc:
Obrzęk tkanki płucnej (śródmiąższowy obrzęk płuc)
Wysięk i przesięk płynu surowiczego do pęcherzyków i i oskrzelików (pęcherzykowy obrzęk płuc)
Tworzenie pienistej zawartości ze zwiększeniem objętości pierwotnej płynu
Asfiksja
LECZENIE
Postępowanie niefarmakologiczne
- pozycja siedząca z opuszczonymi nogami
- tlenoterapia - 6 - 10 l/min; tlen przez maskę lub cewnik nosowy
Postępowanie farmakologiczne
a). postępowanie objawowe
- Furosemid i.v. - dawka wstępna 20 - 40 mg (można powtórzyć po 30 - 60 min)
- Nitrogliceryna we wlewie i.v. (początkowo można podać podjęzykowo lub w postaci
aerozolu) - pod kontrolą ciśnienia tętniczego - początkowo 5 - 10 μg/min, zwiększanie
stopniowo przepływu o 5 μg/min co 5 min
- przy spadku ciśnienia skurczowego < 100 mmHg dołączyć dopaminę (2 - 15 µg/kg/min)
lub dobutaminę (2 - 10 µg/kg/min)
- Morfina i.v. - 2,5 - 5 mg (można powtarzać co 10 - 15 min do dawki łącznej 20 mg)
b). postępowanie przyczynowe
- obniżenie ciśnienia - w przełomie nadciśnieniowym
- leczenie niewydolności lewokomorowej - leki o dodatnim działaniu inotropowym,
leki zmniejszające obciążenie następcze i wstępne
- leczenie zaburzeń rytmu
- niewydolność nerek z przewodnieniem - dializa
- alergiczny lub toksyczny obrzęk płuc - kortykosterydy
2. PRZEŁOM NADCIŚNIENIOWY
Gwałtowny wzrost ciśnienia tętniczego krwi do wartości powyżej 200/120 - 130 mmHg
(szczególnie istotne jest nagłe zwiększenie ciśnienia rozkurczowego) lub też znaczny
stopniowy wzrost ciśnienia powyżej 300/150 mmHg.
Ważniejsza od wielkości ciśnienia jest szybkość jego wzrostu i sytuacja kliniczna w jakiej nastąpił wzrost ciśnienia.
Wskazania naglące do obniżania ciśnienia tętniczego - bezpośrednie zagrożenie życia (konieczność obniżenia ciśnienia w ciągu kilku minut - podawanie leków dożylnie, najlepiej w stałym wlewie:
-Ostra encefalopatia nadciśnieniowa
- Krwotok śródmózgowy lub podpajęczynówkowy
- Tętniak rozwarstwiający aorty
- Zatrucie ciążowe
- Ostra niewydolność wieńcowa, świeży zawał serca
- Obrzęk płuc
- Hiperkatecholanemia (guz chromochłonny, zatrucie amfetaminą, kokainą, interakcje
lekowe, nagłe odstawienie leków działających ośrodkowo)
Wskazania pilne - ryzyko wystąpienia groźnych powikłań, nie ma bezpośredniego zagrożenia życia (konieczność obniżenia ciśnienia w ciągu 30 i więcej minut):
- Nadciśnienie złośliwe/faza przyspieszona nadciśnienia (nie powikłane encefalopatią,
zawałem serca, obrzękiem płuc)
- Niewydolność lewej komory
- Niestabilna choroba wieńcowa
- Stan przedrzucawkowy
- Udar mózgu niedokrwienny
- Nadciśnienie w okresie okołooperacyjnym
Leki szybko działające (początek działania w ciągu kilku - kilkunastu minut):
- Nitroprusydek sodu - wlew dożylny 0,05 - 0,2 mg/min (5 mg/50 ml 5% glukozy)
- Urapidil - bolus 12,5-25 mg i.v., a następnie wlew 5 - 40 mg/min
- Nitrogliceryna - wlew dożylny z szybkością początkową 5 - 10 μg/min zwiększaną
stopniowo do 100 - 200 μg/min
- Labetalol - w bolusach - początkowo 20 mg i.v. (zwiększane do 40 mg) co 10 - 15 min. lub
wlew dożylny 2 mg/min (przeciętna dawka łączna 1 - 2 mg/kg)
- Trimetafan - wlew dożylny z szybkością 1 - 10 mg/min (500 mg leku/500 ml 5% glukozy)
- Dihydralazyna: 5 - 10 mg i.v. lub 10 - 25 mg i.m.
- Diazoksyd: w bolusach - początkowo 50 mg/3 min i.v. (powtórzone po 5 - 10 min),
następnie 100 mg co 10 min (do dawki łącznej 300 - 450 mg) albo wlew dożylny
15 - 30 mg/min w ciągu 20 - 30 min (przeciętna dawka łączna 5 mg/kg)
Leki działające z opóźnieniem (początek działania w ciągu kilkudziesięciu minut - kilku godzin):
- Captopril: 12,5 - 50 mg p.o. lub s.l.
- Nitrogliceryna: 0,5 mg s.l.
- Furosemid: 40 - 100 mg i.v. w bolusie, wlew dożylny 200 - 500 mg/dobę
- Nitrendypina 20 mg p.o.
Tempo obniżania ciśnienia tętniczego:
- o ok. 25% w pierwszej godzinie
- do wartości 160/100 - 110 mmHg w ciągu następnych 2 - 6 godzin
- do wartości prawidłowych po 24 - 48 godzinach
3. CZĘSTOSKURCZ NADKOMOROWY
Postępowanie niefarmakologiczne
Pobudzenie nerwu błędnego:
- Manewr Valsalvy
- Masaż zatoki szyjnej
- Zanurzenie twarzy w zimnej wodzie
- Okład z lodu na szyję
- Szybkie wypicie szklanki zimnej wody gazowanej
Nie przerywa większości tachyarytmii przedsionkowych
Postępowanie farmakologiczne:
a). Adenozyna - 6 mg iv, jeżeli brak efektu - po 3 min. 12 mg iv
- Mniej skuteczna w tachyarytmiach przedsionkowych
- Przeciwwskazana u chorych z zespołem preekscytacji
b). Werapamil - 5 - 15 mg iv w powolnej iniekcji
- Nie podawać pacjentom przyjmującym β - blokery
- Nie podawać u osób z objawami dekompensacji lub niestabilności hemodynamicznej
(niewydolność krążenia, niedociśnienie)
c). Leki antyarytmiczne klasy II - np. metoprolol (5 - 15 mg iv)
d). Leki antyarytmiczne klasy I c np. Flekainid (2 mg/kg m.c. iv, max. dawka 150 mg) lub
propafenon (1 mg/kg m.c. Iv)
e). Leki antyarytmiczne klasy I a - prokainamid (50 - 100 mg iv)
f). Leki antyarytmiczne klasy III - sotalol (20 - 50 mg iv w ciągu 5 - 10 min.),
amiodaron (150 - 300 mg iv w ciągu 15 min.)
Kardiowersja elektryczna:
- w przypadku pacjentów niestabilnych hemodynamicznie
- Jeżeli arytmia trwa powyżej 48 - 72 godzin po wcześniejszym przygotowaniu
przeciwzakrzepowym
Postępowanie profilaktyczne (zapobieganie nawrotom):
a). Farmakoterapia
- Β - blokery
- Propafenon
- Sotalol
- Amiodaron
b). Elektroterapia
4. MIGOTANIE PRZEDSIONKÓW
W stanie zagrożenia życia leczeniem z wyboru jest kardiowersja elektryczna.
U chorych średnio stabilnych można próbować leczenia farmakologicznego:
- kardiowersja farmakologiczna
- zwolnienie rytmu komór celem przywrócenia stabilności hemodynamicznej
1. kardiowersja farmakologiczna:
- amiodaron - 5 mg/kg m.c. (300 mg) iv w ciągu 15 min., a następnie 600 mg
w ciągu 60 min.
- propafenon - 75 - 150 mg iv
- flekainid - 2 mg/kg m.c. iv w ciągu 10 - 30 min.
2. Zwolnienie rytmu
- werapamil, diltiazem, β - bloker, digoksyna
WPW
- postępowaniem z wyboru ze względu na zwykle bardzo szybką czynność komór jest
kardiowersja elektryczna!!!
- kardiowersja farmakologiczna (tylko u chorych stabilnych hemodynamicznie z
QRS>120 ms): prokainamid (50 - 100 mg iv w ciągu 5 min.), ibutilid lub amiodaron iv
UWAGA!!!
Przeciwskazane podanie: werapamilu, diltiazemu, β - adrenolityków i digoksyny
Po przywróceniu rytmu zatokowego koniecznie należy chorego
kierować na pilny zabieg ablacji drogi dodatkowej
U osób z chorobami płuc:
- postępowanie pierwszoplanowe - wyrównanie hipoksemii i kwasicy
- kontrola rytmu: werapamil i diltiazem
- niestabilność hemodynamiczna: kardiowersja elektryczna
UWAGA!!!
- Nie należy podawać teofiliny i antagonistów receptora β u osób ze spazmem oskrzelowym
- u chorych z POChP przeciwwskazane: β - blokery, sotalol, propafenon, adenozyna
UWAGA!!!
Jeżeli arytmia trwa dłużej niż 48 - 72 godziny to z kardiowersją może wiązać się ryzyko zatorowości układowej. Najbezpieczniejszym sposobem postępowania jest kontrola rytmu komór oraz leczenie przeciwzakrzepowe i wykonanie kardiowersji po 4 - 6 tygodniach.
Jeżeli arytmia trwa krócej niż 48 - 72 godziny to ryzyko układowych powikłań zakrzepowych jest niewielkie i można bezpiecznie wykonać kardiowersję farmakologiczną lub elektryczną bez przygotowania leczeniem przeciwzakrzepowym.
5. CZĘSTOSKURCZ KOMOROWY (VT)
VT jest zaburzeniem rytmu zagrażającym życiu, dlatego wymaga niezwłocznego leczenia!!!
Zagraża wystąpieniem migotania komór i wstrząsu kardiogennego.
1. Kardiowersja elektryczna:
- Najbardziej efektywna metoda przerywania VT
- Jest leczeniem z wyboru (należy ją wykonać bezzwłocznie) u chorych z zaburzeniami
świadomości, hipotonią, bólem wieńcowym, obrzękiem płuc, oraz w przypadku
oporności na zastosowane leczenie farmakologiczne
2. Farmakoterapia:
a). Stabilny jednokształtny częstoskurcz komorowy z prawidłową funkcją lewej
komory
- prokainamid (50 - 100 mg iv w ciągu 5 min.)
- amiodaron (5 mg/kg m.c. w ciągu 15 min., następnie 600 mg w ciągu 60 min.)
- lidokaina (50 mg iv w ciągu 2 min.)
- ajmalina (50 mg iv w ciągu 5 min.)
- sotalol (20 - 50 mg iv w ciągu 5 - 10 min.)
b). Stabilny jednokształtny częstoskurcz komorowy z upośledzoną funkcją lewej
komory:
- amiodaron
- lidokaina
przy braku skuteczności:
- kardiowersja elektryczna
c). Stabilny wielokształtny częstoskurcz komorowy z prawidłowym QT (niedokrwienie?
zaburzenia jonowe?)
- β - blokery
- lidokaina
- prokainamid
- sotalol
- amiodaron
d). Stabilny wielokształtny częstoskurcz komorowy z wydłużonym QT - torsade de
pointes
- sole magnezu (np. siarczan magnezu)
- izoprenalina
- fenytoina (25 - 50 mg/min. do łącznej dawki 5 mg/kg m.c.)
- lidokaina
- suplementacja potasu
6. UTRATA PRZYTOMNOŚCI
Przyczyny:
Pierwotnie mózgowe :
udar krwotoczny i niedokrwienny
neuroinfekcje
urazy czaszkowo - mózgowe
guzy mózgu
atak padaczki typu grand mal
2. Pierwotnie pozamózgowe:
niewydolność krążeniowo - oddechowa
zaburzenia metaboliczne :
śpiączka hipo - i hiperglikemiczna
śpiączka mocznicowa
śpiączka wątrobowa
zaburzenia endorynologiczne :
przełom nadnerczowy
przełom tarczycowy
niektóre choroby przysadki
zatrucia :
alkohol
leki
tlenek węgla
Badanie:
Cel:
określenie stopnia zagrożenia życia
określenie lokalizacji choroby :
czy przyczyna mózgowa, czy pozamózgowa
jeśli mózgowa to czy niedomoga pnia mózgu jest pierwotna, czy wtórna (spowodowana obrzękiem mózgu)
określenie przyczyny zaburzeń przytomności
Badanie podstawowych czynności życiowych:
oddech
akcja serca
ciśnienie tętnicze
temperatura ciała
Wywiad:
wywiad zbieramy od członków rodziny, postronnych obserwatorów, osób transportujących chorego do szpitala, lub wzywających pogotowie
pytania :
czy chory choruje na jakieś przewlekłe choroby
okoliczności wystąpienia utraty przytomności
dynamika narastania zaburzeń przytomności
objawy towarzyszące
jakie leki przyjmował chory
czy miał dostęp do leków i trucizn, które ewentualnie mógłby zażyć
Oglądanie chorego:
zabarwienie skóry
wyniszczenie
suchość skóry i błon śluzowych
ślady po iniekcjach, zaniki tkanki podskórnej
zranienia, skaleczenia stłuczenia
wyciek krwi, lub PMR z nosa, lub uszu
ślady po przygryzieniu języka i błony śluzowej jamy ustnej
zapach z ust
Badanie neurologiczne
Badanie internistyczne
Badania dodatkowe:
badania laboratoryjne : poziom glukozy, morfologia, hematokryt, gazometria, elektrolity, mocznik, kreatynina, bilirubina, amoniak, methemoglobina, alkohol i barbiturany
badanie dna oka
tomografia komputerowa głowy
nakłucie lędźwiowe i badanie PMR
EKG
Śpiączka hipo - i hiperglikemiczna
Diagnostyka różnicowa |
Śpiączka hiperglikem. |
Śpiączka hipoglikem. |
Rozwój |
powolny, w ciągu dni |
Nagły, w ciągu minut |
Uczucie głodu |
|
+ + + |
Uczucie pragnienia |
+ + + |
|
Układ mięśniowy |
osłabione napięcie, nigdy drgawki! |
wzmożone napięcie, tremor |
Skóra |
sucha!!! |
wilgotna |
Oddech |
głęboki i przyspieszony |
Prawidłowy |
Gałki oczne |
miękkie |
Prawidłowe |
|
gorączka, bóle brzucha |
majaczenia, czasem obj. udaru mózgu z obj. ubytkowymi, dodatni obj. Babińskiego |
Śpiączka hiperglikemiczna - leczenie
Śpiączka hiperglikemiczna powinna być
leczona na oddziale intensywnego nadzoru!!!
Leczenie ogólne
Leczenie swoiste:
insulinoterapia
wyrównanie zaburzeń wodno - elektrolitowych
leczenie kwasicy
Insulinoterapia:
Insulina krótkodziałająca (t1/2 ok. 5 min)
Wstępna dawka insuliny 5 j./h w pompie
Zmniejszanie glikemii nie powinno być szybsze niż 5,6 mmol/l/h (100 mg/dl/h)
Docelowa glikemia nie powinna być mniejsza niż 13,9 mmol/l (250 mg/dl)
Po osiągnięciu glikemii rzędu 13,9 - 16,7 mmol/l (250 - 300 mg/dl) zmniejszyć dawkę insuliny do 2 j./h i równoczesnie podawać 5% roztwór glukozy dożylnie
Wyrównanie zaburzeń wodno - elektrolitowych:
Dawkowanie płynów:
1000 ml w ciągu pierwszej godziny
Następnie (w zależności od diurezy) 500 - 1000 ml/h (w pierwszych 8 godzinach średnie zapotrzebowanie na płyny wynosi 5 - 6 l)
Po 8 godzinach najczęściej 250 ml/h
Sód - hipernatremia jest wynikiem znacznego odwodnienia a w rzeczywistości występuje niedobór sodu (spowodowany utratą przez nerki)
Przy umiarkowanej hipernatremii (<155 mEq/l) niedobór płynów można uzupełniać za pomocą 0,9% NaCl
W przypadku znacznej hipernatemii można podać 0,45% roztwór NaCl (bardzo ostrożnie!!!)
Potas - uzupełnienie w zależności od stężenia potasu w surowicy:
Stężenie <3 mmol/l - zalecana dawka potasu 20 - 25 mmol/h
Stężenie 3 - 4 mmol/l - zalecana dawka potasu 15 - 20 mmol/h
Stężenie > 4 - 5 mmol/l zalecana dawka potasu 10 - 15 mmol/h
Uzupełnienie niedoboru fosforanów
Przy zmniejszeniu stężenia fosforu nieorganicznego w surowicy krwi < 0,5 mmol/l
Podawanie około 50 mmol/24 h
Nie podawać przy niewydolności nerek
Leczenie kwasicy:
Insulinoterapia jest z reguły wystarczająca dla zwalczenia kwasicy
Dopóki pH krwi jest większe niż 7,1 kwasica nie wymaga dodatkowego leczenia
Przy pH < 7,1 należy podawać wodorowęglan sodu w ilości równej 1/3 obliczonego niedoboru (niebezpieczeństwo hipokalemii!!!)
Śpiączka hipoglikemiczna - leczenie
Przyczynowe
Objawowe:
Niewielka hipoglikemia (chory ma zachowana świadomość) - podać 5 - 20 g glukozy (ew. sacharozy) doustnie w formie suchej lub w roztworze
Ciężka hipoglikemia
Podać dożylnie 25 - 100 ml 40% roztworu glukozy
Po 20 minutach rozważyć powtórzenie dawki lub rozpocząć wlew kroplowy 5% glukozy do czasu uzyskania glikemii 11,1 mmol/l (200 mg/dl)
W przypadku braku dostępu do naczyń, agresywnego zachowania się chorego lub udzielania pomocy przez osobę niefachową podać 1 mg glukagonu domięśniowo - po wybudzeniu ze śpiączki natychmiast podać doustnie 10 - 20 g glukozy
7. WSTRZĄS ANAFILAKTYCZNY
Jest to krytyczne zmniejszenie mikrokrążenia z hipoksją tkanek i zaburzeniami metabolicznymi spowodowane niedomogą regulacji krążenia obwodowego w wyniku działania alergenu.
4 stopnie nasilenia reakcji anafilaktycznej:
Objawy ogólne (zawroty głowy, ból głowy, strach i in.) oraz reakcje skórne (przekrwienie, swędzenie, pokrzywka i in.)
Dodatkowo: spadek ciśnienia oraz tachykardia, jak i objawy żołądkowo - jelitowe (nudności, wymioty i in.)
Dodatkowo: skurcz oskrzeli (napad dychawicy) i wstrząs, rzadziej obrzęk krtani ze świstem wdechowym
Zatrzymanie krążenia i oddychania
Leczenie:
Postępowanie ogólne:
ułożenie chorego w pozycji leżącej, uniesienie kończyn dolnych
zaprzestanie dalszego podawania antygenu, który spowodował reakcje anafilaktyczną
zapewnienie dostępu do dużego naczynia
monitorowanie podstawowych czynności życiowych
Farmakoterapia:
adrenalina 1 mg + 9 ml 0,9% NaCl iv przez 5 min
szybkie wypełnienie łożyska naczyniowego odpowiednią ilością płynów (u dorosłych z wydolnym układem krążenia około 2 l/30 min.)
kortykosterydy
leki przeciwhistaminowe:
blokujące receptory H1
blokujące receptory H2
w razie skurczu oskrzeli: leki pobudzające receptory adrenergiczne β2 w aerozolu lub dożylnie
w razie rozwijającego się wstrząsu Dopamina (dawka początkowa - 35 μg/kg m.c./min)
w razie zatrzymania krążenia: postępowanie reanimacyjne