Akademia Medyczna

Im.. Piastów Śląskich

We Wrocławiu

Wydział Zdrowia Publicznego

Pielęgniarstwo licencjat rok II

2008 / 2009 r.

Pielęgnowanie w chorobach nowotworowych jelita grubego

WYKONANIE:

Sylwia Zagórska

Jelito grube rozciąga się od ujścia jelita cienkiego, gdzie znajduje się zastawka krętniczo - kątnicza , aż do odbytu.

Jelito grube dzieli się na:

1. jelito ślepe lub kątnicę,

2. okrężnicę ( colon)

• Okrężnicę wstępującą

• Okrężnicę poprzeczna

• Okrężnicę zstępującą

• Okrężnicę esowata

3. odbytnice

W jelicie grubym odbywa się końcowy proces formowania kału. Śluzówka jelita grubego nie tworzy kosmków jelitowych, jest jednak silnie pofałdowana, co zwiększa jego powierzchnię. W jelicie grubym zachodzi końcowy etap wchłaniania wody i soli mineralnych z resztek pokarmowych.

Rak jelita grubego

Rak jelita grubego może występować w różnych miejscach: najczęściej, bo w 50% umiejscawia się w odbytnicy, w 25% w esicy, w innych miejscach pojawia się rzadziej. Nowotwór najczęściej występuje u osób starszych. Jego wzrost w pierwszym okresie obejmuje błony: śluzowa i mięśniową oraz tkankę podśluzową jelita, w drugim okresie zmiana nowotworowa przekracza ścianę jelita i szerzy się na otoczenie, w trzecim okresie stwierdza się przerzuty w węzłach chłonnych lub innych narządach.

Objawy kliniczne - zależą od umiejscowienia procesu nowotworowego, jego zaawansowania oraz rodzaju rozrostu. Jeżeli guz umiejscowiony jest w wyższym odcinku jelita grubego, a więc wstępnicy i poprzecznicy, objawy są niecharakterystyczne: uczucie pełności, biegunki na przemian z zaparciami. Guz w niższym odcinku jelita grubego powoduje zaparcia, stolce cienkie, uformowane jak ołówki. Rak odbytu powoduje stale uczucie parcia na stolec; po defekacji chory ma uczucie niepełnego wypróżnienia i po chwili odczuwa potrzebę oddania stolca.

Do innych objawów należą:

• krwawienie utajone lub jawne

• stolce śluzowe

• wyczuwalny badaniem per rectum guz

• bóle w dole brzucha

• niezamierzone chudnięcie

• wzdęcia brzucha

• brak łaknienia

• niedrożność

• zmiana rytmu wypróżnień

• naprzemienne biegunki i zaparcia

• powiększenie wątroby

• wyczuwalny przez powłoki guz

EPIDEMIOLOGIA

Polska należy do krajów o średniej zachorowalności na nowotwory złośliwe jelita grubego. Stanowią one ok. 8% wszystkich nowotworów u mężczyzn i 9% u kobiet.

W różnych rejonach świata obserwuje się istotne różnice w zachorowalności. Do krajów o największym ryzyku zachorowania na raka jelita grubego należą Stany Zjednoczone i kraje Europy Zachodniej, natomiast najmniejszym kraje azjatyckie i afrykańskie. Nowotwory jelita grubego w krajach o wysokich wskaźnikach zachorowalności są drugim co do częstości występowania i można przypuszczać, że już wkrótce znajdą się na pierwszym miejscu, wyprzedzając nowotwory tytoniozależne.

W Polsce w ciągu roku u obu płci nowotwory jelita grubego, a wiec okrężnicy i odbytnicy, łącznie stanowią trzecią co do częstości występowania przyczynę zachorowań i zarazem trzecia przyczynę zgonów z powodu wszystkich nowotworów złośliwych.

W Polsce w 1991 roku zgłoszono 7849 zachorowań na nowotwory jelita grubego. Liczba zachorowań na nowotwory jelita grubego jest podobna u obu płci. U mężczyzn jest nieco większa zachorowalności na raka odbytnicy niż okrężnicy, u kobiet odwrotnie.

Uważa się, ze rolę pierwszo planowa we wzroście zachorowalności na nowotwory jelita grubego odgrywają składniki pokarmowe. Dieta uboga w nie podlegające strawieniu włókna roślin, a bogata w tłuszcze zwierzęce wydaje się sprzyjać procesom nowotworowym w obrębie jelita grubego. Niedobór świerzych warzyw powoduje zwolnienie pasażu treści jelitowej, obfitość tłuszczów zaś dostarcza potencjalnego substratu do powstania karcynogenów w obrębie jelita grubego pod wpływem bakterii beztlenowych. Wolny pasaż wydaje się wydłużać czas dziania karcynogenów, zawartych w pożywieniu i powstałych w jelicie grubym. Duża częstość zachorowań po 50 roku życia świadczy o wpływie na rozwój raka przewlekłej ekspozycji na karcynogeny błony śluzowej jelita.

ETIOPATOGENEZA

Rozwój raka jelita grubego warunkuje wiele czynników. Najważniejsze z nich to:

Czynniki genetyczne

1. Większość raków sporadycznych jelita grubego rozwija się w wynika nakładających się mutacji genów supresorowych - APC, DCC, p53. Prowadzą one do rozrostu nabłonka gruczołowego i powstania gruczolaka, a następnie do przemiany złośliwej w wyniku inaktywacji onkogenów - K-ras.

2. Dziedziczny rak niezwiązany z polipowatością - unieczynnienie genów naprawczych prowadzące do niekontrolowanego rozrostu komórek nabłonka. Wyrazem tych zaburzeń jest niestabilność mikrosatelitarna stwierdzana w prawie wszystkich przypadkach HNPCC i w 15 % przypadków raka sporadycznego.

3. Mechanizm epigenetyczny prowadzący do funkcjonalnego wyłączenia genów i hipermetylacja DNA w regionach promotorowych genów hMLH1, APC i p16.

Czynniki środowiskowe

1. Sposób odżywiania - dieta bogata w krwiste mięso i tłuszcze zwierzęce, uboga w naturalne witaminy i wapń. Prewencyjnie działa dieta bogato-błonnikowa, oparta o produkty świeże.

2. Palenie papierosów.

3. Brak wysiłku fizycznego.

4. Powtarzające się zaparcia.

5. Wiek.

Stany przedrakowe

1. Pojedyncze polipy gruczołowe jelita grubego.

2. Zespół Lyncha.

3. Zespół gruczolakowatej polipowatości rodzinnej.

4. Inne zepoły polipowatości - zespół Peutza-Jeghersa, zespół polipowatości młodzieńczej.

5. Choroby zapalne jelita grubego → wrzodziejące zapalenie jelita grubego i choroba Leśniowskiego-Crohna.

PATOMORFOLOGIA

Makroskopowo wyróżnia się cztery typy raka jelita grubego:

• Typ polipowaty- rośnie egzofitycznie do światła przewodu pokarmowego. Tendencja do występowania ognisk martwicy jest niewielka. Naciek w ścianie jelita rozwija się powoli.

• Typ wrzodziejący- penetruje stosunkowo szybko w głąb ściany jelita w części centralnej i otoczony jest wałkowatymi brzegami. Jego rozrost odbywa się obwodowo. Rokuje gorzej niż typ polipowaty

• Typ pierścieniowaty- zwęża światło jelita i doprowadza do jego niedrożności, Występuje najczęściej w okrężnicy esowatej i lewej połowie okrężnicy.

• Typ rozlany- nacieka rozlegle ścianę jelita, a sama błona śluzowa pozostaje przez długi czas nie zmieniona

W wyniku rozrostu może dojść do przedziurawienia ściany jelita lub jego niedrożności.

OCENA HISTOLOGICZNA

Gruczolakorak jelita grubego ze względu na zakres zróżnicowania Komorek dzieli się na cztery stopnie ( G1-G4) ; dobrze zróżnicowany, średnio zróżnicowany, źle zróżnicowany, niezróżnicowany.

Klasyfikacja histologiczna według Światowej Organizacji Zdrowia wyróżnia siedem postaci raka:

1. Rak gruczołowy (adenocarcinoma).

2. Rak gruczołowo-śluzowy (adenocarcinoma mucinosum).

3. Rak śluzowo-komórkowy (adenocarcinoma mucocellulare)

4. Rak plaskonablonkowy (carcinoma planoepithaliale)

5. Rak gruczołowo-plaskonablonkowy (carcinoma adenosquamosum)

6. Rak niezróżnicowany (carcinoma nondifferentiatum).

7. Niesklasyfikowany

Rozsiew procesu nowotworowego może następować pięcioma drogami:

• Przez ciągłość

• Przez sedymentacje w jamie otrzewnej

• Przez układ chłonny

• Drogą naczyniową

• Przez inplantację w czasie operacji

OCENA STOPNIA ZAAWANSOWANIA

Rozległość procesu nowotworowego ma bezpośredni wpływ na rokowanie. Najczęściej stosowany podział patologiczny opracował w latach trzydziestych Dukes, a najczęściej stosowaną jego modyfikacją jest podział Astlera i Collera. W chwili obecnej najbardziej rozpowszechniona i zalecana jest klasyfikacja TNM. Klasyfikacja ta nie poprzedzona litera „p” oznacza ocenę histologiczna przed lub w czasie operacji. Natomiast poprzedzona litera „p” klasyfikacja pTNM wyraża ocenę stopnia zaawansowania oparta na badaniu histologicznym usuniętego odcinka jelita wraz z okolicznym układem chłonnym.

Klasyfikacja Dukesa:

Klasa	Opis
A	Rak nie przerasta ściany jelita na zewnątrz, nie ma przerzutów w węzłach chłonnych
B	Rak przerasta ścianę jelita, nie ma przerzutów w węzłach chłonnych
C1	Zajęte węzły chłonne regionalne ( przyokrężnicze i okooodbytnicze)
C2	Zajęte węzły chłonne wzdłuż głównych pni naczyniowych i okoloaortalnie

Klasyfikacja Astlera-Collera:

Klasa	Opis
A	rak ograniczony do błony śluzowej i podśluzowej ( rak wczesny)
B1	rak dochodzi do błony mięśniowej ale jej nie przekracza
B2	rak nacieka całą ścianę jelita, bez zajęcia węzłów chłonnych
C1	jak w B1, ale z zajęciem węzłów chłonnych
C2	jak w B2, ale z zajęciem węzłów chłonnych
D	przerzuty odległe

RAK OKRĘŻNICY

Rak okrężnicy-jak większość nowotworów przewodu pokarmowego-nie daje przez długi czas charakterystycznych objawów klinicznych. Jednym z pierwszych objawowo jest zmiana rytmu, ilości i jakości oddawanego stolca ( np. zaparcia na zmianę z biegunkami) oraz pojawienie się krwi w stolcu. Późniejsze objawy to niedokrwistość, utrata masy ciała i stopniowo nasilające się objawy niepełnej niedrożności. Jako badanie skriningowe powszechna akceptacje zyskał test na krew utajona w stolcu ( Haemocult).

Objawy kliniczne sa najczęściej związane w znacznym stopniu z zaawansowaniem nowotworu, nierzadko po wieloletnim, bezobjawowym przebiegu.

Wyróżnia się:

• Objawy raka prawej polowy okrężnicy:

- niecharakterystyczny, trudny do określenia tępy ból w okolicy podbrzusza po stronie prawej w okolicy pępka i nadbrzusza; objawy sugerujące zapalanie wyrostka robaczkowego u osób starszych

- stolec ciemny, brunatny lub zmieszany z krwią

- niedokrwistość

- guz wyczuwalny w pod- lub śródbrzuszu po prawej stronie

• Objawy raka lewej polowy okrężnicy:

- wzdęcia i(lub) bóle o charakterze kolki

- świeża jasnoczerwona krew pokrywająca stolec

- zmiana tzw. rytmu wypróżnienia , zaparcia wymagające użycia środków przeczyszczających, stolce zwężone (tzw. olowkowate)

- niedrożność podostra lub ostra (narastające wzdęcia, ból, nudności, wymioty)

RAK ODBYTNICY

Rak odbytnicy (carcinoma recti) stanowi ponad 50% nowotworów jelita grubego i ok. 4% wszystkich rodzajów raka u człowieka. Rozwija się najczęściej u osób po 50 roku życia, nieco częściej u mężczyzn niż u kobiet (M/K=6/5) . Histologicznie jest identyczny z rakiem okrężnicy.

Rak odbytnicy wymaga osobnego omówienia ponieważ:

• Umiejscowienie anatomiczne nowotworu utrudnia usunięcia go od strony jamy brzusznej.

• Kanał miednicy mniejszej ogranicza zakres resekcji sąsiadujących tkanek, a w szczególności układu chłonnego.

• W celu uzyskania odpowiedniego marginesu zdrowych tkanek ze strony dystalnej często konieczne jest usuniecie zwieraczy odbytu i wytworzenie odbytu sztucznego w powłokach jamy brzusznej ( colostomia)

• Można go łatwo zdiagnozować przez odbyt

• Dostęp przez odbyt umożliwia zastosowanie w wybranych przypadkach różnych technik chirurgicznych w celu zachowania zwieraczy

• Kierunek przerzutów droga chłonną zależy od umiejscowienia guza. Rak umiejscowiony w górnej części odbytnicy daje przerzuty do węzłów chłonnych krezki odbytnicy i dalej wzdłuż tętnicy odbytniczej górnej i krezkowej dolnej do węzłów chłonnych okołoaortalnych. Przerzuty z guzów nisko umiejscowionych kierują się na boki ku węzłom chłonnym pachwinowym i biodrowym.

• Zaawansowany rak odbytnicy może naciekać narządy sąsiednie, takie jak: gruczoł krokowy, pęcherz, macice i pochwę.

Objawy:

Krwawienie podczas oddawania stolca jest najwcześniejszym objawem. Kolejny objaw do zaburzenie oddawania stolca. Ich charakter zależy od umiejscowienia raka. Rak umiejscowiony w odcinku esico-odbytniczym rośnie okrężnie i doprowadza do znacznego zwężenia światła jelita. Daje objawy wynikające ze zwężenia, takie jak: wzdęcia, gwałtowne odchodzenie gazów, zwężony stolec, kolki jelitowe.

Rak umiejscowiony w kanale odbytu rozwija się w sąsiedztwie zwieraczy, charakteryzuje się bólami podczas oddawania stolca, uczuciem niepełnego wypróżnienia i permanentnego parcia na stolec (pseudobiegunki). Często chory wydala czerwony śluz ( czerwona galaretka). Ból brzucha lub krocza jest objawem późnym.

RAK ODBYTU

Ze względu na umiejscowienie dzielmy na nowotwory brzegu odbytu i kanału odbytu. W porównaniu z rakiem okrężnicy i odbytnicy rak odbytu występuje niezwykle rzadko.

Rak kanału odbytu szerzy się ku górze do dolnej części odbytnicy i należy go odróżniać od gruczolakoraków wywodzących się z tej okolicy. Przerzuty występują w węzłach chłonnych pachwinowych.

Rak brzegu odbytu rozwija się w miejscu połączenia skóry z dolną częścią błony śluzowej kanału odbytu, pokrytej nabłonkiem wielowarstwowym płaskim. Występuje 4 razy częściej u mężczyzn, zwykle w postaci owrzodzenia bądź tworu kalafiorowato- brodawkowego. Jest to zwykle wolno rosnący, rogowaciejący rak płaskonabłonkowy dobrze zróżnicowany

DIAGNOSTYKA CHORÓB JELIT, ODBYTU I ODBYTNICY

W chorobach dolnego odcinka przewodu pokarmowego wykonujemy badania:

 PODMIOTOWE: wywiad dotyczący:

• lokalizacji bólu,

• obecności krwawienia,

• wycieku z odbytu,

• wypróżnień (charakter i tryb),

• nietrzymania stolców,

• rodzinnego występowania raka,

• przebytych chorób zapalnych jelit,

• występowania polipów jelita grubego.

 PRZEDMIOTOWE: dokładne zbadanie chorego

• oglądanie,

• badanie palpacyjne per rectum.

 RADIOLOGICZNE:

• wlew cieniujący z barytem lub gastrografiną (pozwala na ocenę patologii w obrębie jelita grubego),

• badanie pasażu jelitowego,

• tomografia komputerowa,

• rezonans magnetyczny.

 ENDOSKOPOWE:

• anoskopia (wziernikowania odbytnicy),

• rektosigmoidoskopia (wziernikowanie odbytnicy i okrężnicy esowatej),

• kolonoskopia (wykonywane w diagnostyce całego jelita grubego),

 LABORATORYJNE:

• CEA (markery nowotworowe) - oznacza się zarówno przed rozpoczęciem leczenia jak i po nim. Stężenie CEA powyżej 20 ng/ml oznacza przerzuty do wątroby,

• badanie kału na krew utajoną,

• oznaczenie enzymów wątrobowych, poziomu cholesterolu, wapnia, żelaza (dla oznaczenia stopnia niedokrwistości z niedoboru żelaza w wyniku przewlekłego krwawienia),

 CZYNNOŚCIOWE:

• czas pasażu jelitowego - test służący do określenia przyczyn zaparć,

• manometria (polega na pomiarze ciśnienia w kanale odbytniczym (prawidłowe ciśnienie wynosi 30 - 80 mm Hg).

ODBYT BRZUSZNY -STOMIA

1. Rodzaje stomii.

• kolostomia,

• ileostomia

Wyróżnia się także:

• stomię jednolufową (ujście przewodu pokarmowego kończy się na powłokach jamy brzusznej, a pozostała część jest wycięta lub zaszyta na ślepo)

• stomia dwulufową (czyli pętlowa, jeden otwór jest końcowym odcinkiem jelita, a drugi otwór jest naturalną drogą dla odbytu)

1. Kiedy dokonuje się stomii?

KOLOSTOMIĘ wykonuje się z powodu:

 nowotworu jelita grubego,

 wrzodziejącego zapalenia,

choroby Leśniowskiego - Crohna,

powikłań choroby uchyłkowej okrężnicy,

niedrożności - najczęściej nowotworowej,

w następstwie urazów okrężnicy lub odbytnicy.

ILEOSTOMIĘ wykonuje się z powodu:

 wrzodziejącego zapalenia,

choroby Leśniowskiego - Crohna,

zmian w następstwie niedokrwienia jelit,

uszkodzenia jelita grubego w następstwie urazów lub niedrożności,

niedrożności mechanicznej jelita grubego,

ciężkiej postaci porażennej jelita grubego,

mnogiej polipowatości rodzinnej jelita grubego,

3. Pielęgnacja stomi.

Pilęgnacja stomii rozpoczyna się w pierwszej dobie po operacji. Należy przestrzegać następujących zasad:

skórę brzucha należy myć ciepłą wodą i delikatnym mydłem (pH 5,5), nie należy używać do zmywania spirytusu, eteru ani benzyny - powodują podrażnienia i wysuszają skórę,

nie należy obawiać się dotykania stomii i spłukiwania błony śluzowej jelita wodą,

osuszać skórę wokół stomii gazą lub delikatnym ręcznikiem,

przy odklejaniu sprzętu stomijnego wykonywać wszystkie czynności delikatnie, nie uszkadzając skóry.

IRYGACJA STOMII

Irygacja to zabieg oczyszczający jelito grube ze stolca za pomocą wlewu. Jest to metoda bardzo rozpowszechniona na świecie, ułatwiająca życie ludziom, którzy mają stomię na jelicie grubym, czyli kolostomię. Zabieg jest wykonywany codziennie, wytwarza odruch oddawania stolca o tej samej porze dnia, zapobiegając niekontrolowanym wypróżnieniom. Irygacja trwa około 30 - 40 minut i wykonuje się ją podobnie jak typowy wlew czyszczący, z małymi wyjątkami:

• dren wprowadzany do stomii musi być miękki, najlepiej w kształcie stożka,

• woda używana do irygacji stomii musi mieć temperaturę ciała i nie może zawierać mydła.

Zabieg ten, zwłaszcza początkowo musi być wykonywany pod ścisłym nadzorem doświadczonego lekarza lub pielęgniarki stomijnej, aby nie doszło do uszkodzenia ściany jelita.

POSTĘPOWANIE PRZEDOPERACYJNE:

1. Sprawdzenie i skompletowanie całej dokumentacji lekarskiej i pielęgniarskiej.

2. Oczyszczenie jelita grubego, np. poprzez podanie doustnie ok.10l odpowiednio przygotowanych roztworów elektrolitów w przeddzień operacji.

3. Wykonanie płuczącego wlewu doodbytniczego.

4. Podanie pacjentowi doustnie antybiotyku, wieczorem w dniu poprzedzającym operację i dożylnie tuż przed operacją.

5. Stosowanie diety płynnej lub kleikowej na kilka dni przed operacją.

6. Podawanie pacjentowi parafiny 3x dziennie.

7. Wykonanie niezbędnych badań diagnostycznych (m.in. badanie krwi na układ krzepnięcia, badanie moczu)

8. Przygotowanie pola operacyjnego, w operacjach odbytu należy okolice odbytu ogolić w promieniu 20cm.

9. W dniu operacji sprawdzenie ciepłoty ciała, tętna i ciśnienia tętniczego.

10. Dokładne przygotowanie higieniczne (kąpiel, umycie włosów, umycie pępka).

11. Poinformowanie pacjenta, aby pozostał na czczo (12h przed operacją nie spożywać posiłków, a płynów nie spożywać 6h przed operacją).

12. Poinformowanie pacjenta, aby wyjął protezy zębowe, ściągnął biżuterię, krótko obciął paznokcie i zmył lakier do paznokci.

13. Zmniejszenie niepokoju, zapewnienie bezpieczeństwa, wyjaśnienie pacjentowi na czym polega zabieg, ułatwienie kontaktu z rodziną, wsparcie psychiczne.

14. Założenie przez pacjenta czystej bielizny operacyjnej.

15. Wykonanie premedykacji.

POSTĘPOWANIE POOPERACYJNE:

1. Prowadzenie karty pooperacyjnej.

2. Monitorowanie podstawowych funkcji życiowych (ciśnienie, tętno, ciepłota ciała, oddechy, ocena barwy skóry i błon śluzowych, kontrola świadomości pacjenta).

3. Podawanie pacjentowi zleconych leków i płynów infuzyjnych.

4. Obserwacja rany pooperacyjnej, czystość opatrunku.

5. Podawanie leków przeciwbólowych na zlecenie lekarza.

6. Należy ograniczyć spożywanie płynów.

7. Podawanie antybiotyku jedynie wtedy, gdy istnieją ku temu ścisłe wskazania.

8. Podawanie pacjentowi, codziennie rano doustnie, 1 łyżkę Psyllium z wodą lub sokiem, działa łagodząco na zaparcia pooperacyjne oraz w naturalny sposób, łagodnie rozluźnia kanał odbytu.

9. Stosowanie nasiadówki co najmniej 4x dziennie, pozwala to utrzymać czystość rany i zmniejsza dolegliwości bólowe. Temperatura wody powinna być zbliżona do temperatury ciała. Nasidówka nie powinna trwać dłużej niż 15min.

10. Stosowanie profilaktyki przeciwzakrzepowej.

11. Stosowanie działań zapobiegających zaburzeniom układu oddechowego.

12. Przygotowanie do samoopieki.

13. Dbanie o ogólny komfort chorego, poprzez umożliwienie kontaktu z rodziną, lekarzem, zapewnienie spokojnej atmosfery, okazywanie życzliwości, pomoc w zapewnieniu odpowiedniej pozycji. Wspieranie psychiczne pacjenta, okazywanie zrozumienia i pomocy w rozwiązywaniu problemów.

14. Stosowanie żywienia pozajelitowego.

15. Poinformowanie pacjenta o stosowaniu odpowiedniej diety ubogoresztkowej.

16. Współudział w płukaniu drenów, które służą zapewnieniu drożności.

17. Obserwacja ilości i zabarwienia wydzieliny spływającej przez dreny do zbiorniczków w czasie i po płukaniu.

18. Ocena żywotności stomii.

19. Kontrola stanu nawodnienia skóry.

20. Przygotowanie i podanie pacjentowi zleconych preparatów uzupełniających niedobory żywieniowe, poprzez żywienie pozajelitowe.

21. Obserwacja powrotu perystaltyki jelit po operacji (osłuchiwanie stetoskopem, odchodzenie gazów, oddanie stolca).

22. Współudział w zastosowaniu diety płynnej po powrocie perystaltyki jelit, odpowiednio od niewielkich ilości do coraz większych.

23. Obserwacja pacjenta w kierunku stopnia tolerancji przewodu pokarmowego na wprowadzenie odżywiania drogą fizjologiczną.

24. Współudział we wczesnym uruchamianiu pacjenta po operacji zwracając uwagę na stan pacjenta.

25. Podawanie heparyny drobnocząsteczkowej zgodnie z obowiązującymi zasadami i kartą zleceń lekarskich.

---