PRACOWNIA ŻYWIENIA - dr Całyniuk

METODOLOGIA BADAŃ SPOŻYCIA ŻYWNOŚCI

Pojęcie prawidłowego - racjonalnego (zbilansowanego) żywienia

Prawidłowe żywienie polega na całkowitym pokryciu zapotrzebowania na energie oraz wszystkie składniki pokarmowe potrzebne do rozwoju i zachowania zdrowia.

Zdrowie to dobrostan fizyczny i psychiczny (a nie tylko brak choroby).

Prawidłowe żywienie to również:

• Systematyczne dostarczanie pożywienia (w miarę stałe pory i codziennie)

• W odpowiednich ilościach i proporcjach składników pokarmowych wchodzących w skład produktów spożywczych

• Pożywienie powinno być przygotowywane zgodnie z wymogami higieniczno-sanitarnymi

Przyjmując pojęcia prawidłowego żywienia i racjonalizacji żywienia konieczna stała się ocena żywienia.

Ocena żywienia obejmuje:

• Badanie spożycia żywności

• Badanie sposobu żywienia

Ocena żywienia jest podstawą do oceny stanu odżywienia.

Spożycie żywności to ilość zwyczajowo spożywanej żywności w ujęciu:

- indywidualnym

- zbiorowym

w przeliczeniu na dzień lub dłuższy okres, np. dekada, rok.

Sposób żywienia określa ile, czego, jak często i w jakiej formie człowiek spożywa w ujęciu dziennym, tygodniowym lub miesięcznym.

Stan odżywienia obrazuje stan zdrowia człowieka, wynikający ze zwyczajowo spożywanej żywności. Ale nie tylko, np. choroba, leki.

CELE OCENY ŻYWIENIA:

• Dostarczanie informacji o spożyciu żywności, preferencjach i sytuacji żywieniowej kraju

• Opracowanie założeń w podaży żywności i sytuacji żywieniowej kraju

• Określenie wzajemnych zależności między pożywieniem a zdrowiem.

POZIOMY BADAŃ SPOŻYCIA ŻYWNOŚCI

• Badania indywidualne

• Badania zbiorowe

Badania indywidualne

Dostarczają informacji o ilości i rodzaju spożywanej żywności i napojów przez jednego człowieka w jednostce czasu (najczęściej jest to doba - dobowe spożycie).

Badania zbiorowe

• Badanie gospodarstw domowych

• Badania handlowe

• Badania krajowe (na podstawie importu i eksportu)

Badanie gospodarstw domowych

Polega na określeniu sumy żywności spożytej przez członków gospodarstwa domowego. Dotyczy to tylko żywności spożywanej w domu (z wykluczeniem żywności spożywanej poza domem).

To badanie ma znaczenie ekonomiczne - to suma żywności zakupionej lub uzyskanej przez osoby tworzące gospodarstwo domowe wraz ze stratami kuchennymi i stołowymi.

Gospodarstwo domowe - jeden z podmiotów gospodarczych, jedna osoba lub ich zespół, razem zamieszkujących i wspólnie się utrzymujących (w ogromnej większości połączonych więzami biologicznymi i stanowiących rodziny). Osoby samotne, utrzymujące się samodzielnie, to jednoosobowe gospodarstwa domowe.

Gospodarstwo domowe jest kategorią ekonomiczną, kryterium: posiadanie oraz zarządzanie wspólnym majątkiem oraz wspólnym budżetem w celu zaspokajania głównych potrzeb członków gospodarstw domowych.

Klasyfikacja gospodarstw domowych:

• Według liczby osób w gospodarstwie:

• Jednoosobowe

• Wieloosobowe

• Według kryterium aktywności zawodowej i źródeł dochodów:

• Podsektor gospodarstw indywidualnych - Gd osób fizycznych pracujących najemnie

• Gospodarstwa osób fizycznych mających niezarobkowe źródło dochodów, np. emeryci

• Podsektor gospodarstw domowych pracodawców i pracujących na własny rachunek w gospodarstwach indywidualnych w rolnictwie

• Podsektor gospodarstw domowych pracodawców i pracujących na własny rachunek poza gospodarstwami indywidualnymi w rolnictwie

• Według faz rozwoju rodziny:

• Gospodarstwa samotnej młodej osoby

• Gospodarstwa młodego małżeństwa bez dziecka

• Gospodarstwa młodego małżeństwa z dzieckiem bądź dziećmi w wieku przedszkolnym

• Gospodarstwa małżeństwa w wieku 30-45 lat z dziećmi w wieku szkolnym (6-19lat)

• Gospodarstwa małżeństwa w wieku średnim (46-60lat) z dorastającymi i usamodzielniającymi się dziećmi

• Gospodarstwa małżeństwa w starszym wieku po usamodzielnieniu się dzieci i opuszczeniu przez nie domu rodzinnego

• Gospodarstwa samotnej starszej osoby

Badania handlowe

Suma spożycia różnych produktów spożywczych przez wszystkie grupy żywionych: gospodarstwa domowe, żywienie zbiorowe, instytucje itp.

Badania krajowe

To badania prowadzone na określonej próbie reprezentatywnej dla całego społeczeństwa, populacji.

Techniki badawcze stosowane w badaniach spożycia żywności

1. techniki obliczeniowe

1. bilans żywności

2. rachunkowość

3. inwentarzowa

2. techniki rejestracyjne

1. w miarach gospodarczych (domowych)

2. wagowa

3. wagowo-rejestracyjna

3. techniki wywiadowcze

1. ankietowa

2. wywiad 24-godzninny

3. historia żywienia

4. częstotliwość spożycia żywności

Skuteczność metod stosowanych w badaniu spożycia

Wszystkie metody posiadają wady i zalety. Aby uzyskać bardziej wiarygodne wyniki należy w ocenie spożycia żywności stosować przynajmniej dwie różne metody dla tej samej próby, np. wywiad 24-godzinny i częstotliwość spożycia. Uzyskamy wtedy informacje na temat zwyczajów żywieniowych, które zweryfikuje wywiad 24-godzinny.

TECHNIKI BADAWCZE STOSOWANE W BADANIACH SPOŻYCIA ŻYWNOŚCI

BILANS ŻYWNOŚCI

Jest to badanie prowadzone w ujęciu zbiorowym. Dotyczy krajowej konsumpcji żywności w długim okresie - jednego roku - badanie krajowe. Na podstawie tego badania określa się spożycie żywności w skali kraju. Jest to jedyna metoda określająca spożycie krajowe. Można również tego typu badania prowadzić w stosunku do regionu.

Metodyka

• Bilans żywności powstaje na podstawie sumowanie obdukcji żywności krajowej oraz importu. Wyniki te pomniejsza się o eksport, żywność zużytą jako pasze oraz na siew.

• Badania prowadzi się do poszczególnych produktów spożywczych lub grup produktów, np. bilans zbożowy, bilans warzyw.

• Wynik podzielony przez aktualną liczbę ludności daje przeciętne spożycie produktów na jednego mieszkańca

• Wyniki porównuje się do potrzeb ludności również w skali kraju lub regionu. Potrzeby ludności określa się wykorzystując opracowane przez IŻŻ racje pokarmowe.

Kto przeprowadza badania:

• GUS i jego oddziału regionalne

• Instytuty Naukowe, Katedry Konsumpcji na uczelniach ekonomicznych

• Ministerstwo Rolnictwa

RACHUNKOWOŚĆ

Technika ta określa ilość i rodzaj żywności nabywanej lub samoprodukowanej w ramach gospodarstwa domowego - badanie gospodarstw domowych.

Badanie dotyczy dłuższego przedziału czasowego, np. rok, kwartał, ale również tydzień.

Metodyka

• Dane uzyskuje się z badania budżetów domowych.

• Gospodarstwa domowe do badania wybiera się losowo, wg procedur. Aby badanie było reprezentatywne, musi obejmować wszystkie grupy społeczne, podzielone w zależności id zamożności oraz struktury demograficznej. Wylosowane rodziny wyrażają zgodę na udział w badaniu.

• Wylosowane rodziny na początku badania zapisują stan zapasów lub całkowicie go likwidują. Notują codzienne zakupy i ich cenę. W dniu zakończenia badania odnotowują stan zapasów.

Ilość żywności zakupionej wraz z zapasami po pomniejszeniu o stan zapasu zostaje podzielony przez liczbę osób w rodzinie, co daje spożycie brutto na osobę w danym przedziale czasu. Wyniki te można interpretować w odniesieniu do gospodarstw, tzn. bez dzielenia przez liczbę osób. Wtedy wyniki odnosi się do określonej struktury gospodarstwa.

Kto prowadzi badania:

• GUS

• Instytuty Naukowe i Katedry Konsumpcji (najczęściej na zlecenie)

TECHNIKA INWENTARZOWA

Bardzo podobna do metody rachunkowości. Stosuje się ją w krótszym czasie - kilku dni, tygodnia, dekady. Dotyczy gospodarstw domowych lub stołówek żywienia zbiorowego. Na początku badania inwentaryzuje się całą żywność oraz uzupełnia się wartości dokupowane, natomiast wyniki interpretuje się jako żywność nabytą w okresie czasu lub jako zmiany w zapasach żywności w przedziale czasu.

Metody rejestracyjne

Zapis w miarach gospodarczych (domowych)

• Metoda stosowana na poziomie badań indywidualnych

• Czas stosowania metody jest różny, najczęściej 1,3 dni, ale również 7 lub 10 dni

Metodyka:

1. zapis całej żywności spożytej przez badaną osobę w określonym czasie np. jednego dnia, wyrażony w miarach gospodarczych nazywanych domowymi, np. szklanka, łyżeczka.

2. zapis całej żywności spożytej przez badaną osobę w określonym czasie przez porównanie ze specjalnymi modelami produktów lub albumem produktów. Pomoce te pozwalają ustalić ilość przyjmowanego pożywienia.

Metoda wagowa

• Stosowana na poziomie badań indywidualnych - dla jednej osoby

• Czas stosowania metody jest różny, najczęściej 1,3 dni, ale również 7 lub 10 dni

• Polega na ważeniu wszystkich porcji serwowanego posiłku dla danej osoby i ważeniu resztek talerzowych

Metodyka:

1. ważenie i zapisywanie ilości wszystkich surowców zużywanych do przygotowania potraw i ważenie oraz zapisywanie odpadów (po obróbce wstępnej) oraz resztek talerzowych (po posiłku)

2. ważenie i zapisywanie gotowych potraw bezpośrednio przed podaniem do spożycia oraz ważenie resztek talerzowych (po posiłku)

Metoda wagowo-rejestracyjna

• stosowana w badaniach gospodarstw domowych

• dane uzyskuje się na podstawie ważenia lub określania w miarach domowych żywności zużywanej do przygotowania potraw

• dopuszcza się w tej metodzie stosowanie i wagi i miar gospodarczych

• często nie stosuje się ważenia resztek talerzowych, tylko przyjmuje się szacunek strat np. 10% na resztki talerzowe

TECHNIKI WYWIADOWCZE

Ankieta - metoda ankietowa

• badani otrzymują kwestionariusz z wypisanymi produktami spożywczymi (kartoteki produktów), np. bułka, chleb, cukier, ziemniaki, ryż, mąka, jabłko.

• Respondenci obok produktów wpisują ilość spożytego produktu. Używa się do tego miar gospodarczych. Często również cenę jednostkową surowca

• Metodę tę stosuje się w badaniach gospodarstw domowych

• Czas prowadzenia badania - najczęściej 7 lub 10 dni.

Wywiad 24-godzinny

• Stosuje się go do badań indywidualnych

• Wywiad przeprowadza ankieter wg przyjętej metodyki. Zasady przeprowadzania wywiadu 24-godzinnego opracował Instytut Żywności i Żywienia

• Jeżeli wywiad przeprowadzamy 3-krotnie (historia żywienia) - dopuszcza się w kolejnych dniach wypełnianie samodzielne kwestionariusza przez osobę badaną metodą bieżących notowań

• Dopuszcza się również przeprowadzanie wywiadu telefonicznie

• Istotne dla wywiadu jest współdziałanie między respondentem i ankieterem, który powinien mieć dobry kontakt z badanym i zyskać jego zaufanie.

Metodyka - ankieter zbiera następujące informacje:

• Asortyment produktów i potrawy spożywanych przez badanego w dniu poprzedzającym badanie od momentu wstania z łóżka do wieczora, a nawet w nocy (jeżeli ten fakt miał miejsce)

• Ilość produktów i potraw spożywanych przez osobę badaną. Badany określa wielkość porcji w miarach gospodarczych na podstawie „Albumu Fotografii Produktów i Potraw”

• Ilość posiłków przyjmowanych w ciągu dnia i godziny posiłków

• Ilość i asortyment wypijanych płynów

• Stosowane diety

• Stosowane suplementy

• Typowość potraw

Historia żywienia

• Jest to wywiad 24-godzinny powtórzony 3-krotnie

• Badanie powtarza się przez trzy dni ze względu na prawdopodobne nawyki żywieniowe związane z charakterystyką posiłków w poszczególnych dniach tygodnia. Charakterystyczne są potrawy w piątki (postne) i niedziele (świąteczne).

• Do badań wybiera się dwa dni robocze i jeden wolny od pracy, np. wtorek, piątek i niedziela.

• Wg IŻŻ historia żywienia może być badana przez zastosowanie wywiadu 24-godzinnego rozszerzonego o informacje o zwyczajowym modelu żywienia, wraz z ilością (co zazwyczaj zjadam na śniadanie i ile). Zwyczajowe wielkości porcji zapisuje się w miarach domowych, handlowych, z zastosowaniem modeli produktów lub „Albumu fotografii produktów i potraw”

Częstotliwość spożycia

• Odpowiada na pytanie: jak często określony rodzaj żywności jest konsumowany przez osobę badaną

• Dostarcza informacji o zwyczajach żywieniowych

• Kryterium czasowe jest różne i zależy od produktów żywnościowych, których częstotliwość spożycia określamy - doba, tydzień, miesiąc.

Metodyka:

W badaniu częstotliwości spożycia stosuje się kwestionariusze ankietowe. IŻŻ zaleca również, aby kwestionariusze uwzględniały również zapis ilościowy - respondenci podają zwyczajową wielkość porcji produktu spożywczego (można zastosować modele żywności)

Przykłady:

Częstotliwość spożycia grubych kasz:

Codziennie, kilka razy w tygodniu, raz w tygodniu, sporadycznie, nie spożywam

Częstotliwość spożycia mleka:

Kilka razy dziennie, raz dziennie, kilka razy w tygodniu, sporadycznie, nie spożywam

Częstotliwość spożycia słodyczy:

Kilka razy w ciągu dnia, raz w ciągu dnia, kilka razy w tygodniu, okazjonalnie, bardzo rzadko, nigdy

Stosuje się również tabele z jednakowymi odpowiedziami do wszystkich produktów czy potraw:

Kilka razy dziennie, razy w tygodniu (1-7), razy w miesiącu (1-4) sporadycznie, nie spożywam

JAKOŚCIOWA OCENA SPOSOBU ŻYWIENIA

Metodyka badań sposobu żywienia zależy od celu, uwarunkowań środowiska w jakim przeprowadzane jest badanie oraz wykorzystania wyników. Metody badania sposobu żywienia dzielimy na:

jakościowe

ilościowe

jakościowo-ilościowe

JAKOŚCIOWA OCENA SPOSOBU ŻYWIENIA:

• Polega na dokonaniu charakterystyki zaplanowanych - realizowanych jadłospisów

• Pozwala uchwycić zmiany sezonowe w spożyciu produktów żywnościowych

• Dostarcza następujących informacji:

• Miejsce i warunki konsumpcji

• Zwyczaje żywieniowe konsumentów

• Rodzaj produktów występujących w żywieniu

• Częstotliwość spożycia produktów

• Liczba i skład poszczególnych posiłków

• Przerw między posiłkami.

Jakościowe metody oceny sposobu żywienia dzielimy na:

• Ankietowe

• Punktowe

Metoda ankietowa

Stosowana na dużej próbie badanych, nie ocenia się tą metodą indywidualnych osób

Informację uzyskuje się bezpośrednio z wywiadu przeprowadzanego z badanym. Wykorzystuje się tutaj poznaną metodykę wywiadu 24-godzinnego przeprowadzanego bezpośrednio, korespondencyjnie lub telefonicznie. Do przeprowadzenie badania musi być przygotowana ankieta.

Pytania w ankiecie powinny być formułowane zależnie od postawionego celu. Jeżeli celem jest jakościowa ocena sposobu żywienia, pytania musza dotyczyć wszystkich aspektów żywienia. Jeżeli badania zawężamy np. do grup produktów to wtedy pytań jest mniej i mówimy o badaniu częstotliwości spożycia

Metoda punktowa

• Polega na sprawdzeniu czy jadłospis został właściwie zaplanowany - zrealizowany

• Metody te stosuje się do oceny żywienia:

• Indywidualnego

• Zbiorowego w zakładach żywienia zbiorowego zamkniętego

• Oceny dokonuje się punktowo. Przyznanie odpowiedniej liczby punktów wyznacza ocenę jadłospisu

• Ocenę punktową można stosować dla jadłospisu jednodniowego i okresowego. Punktacji podlegają te elementy, które wpływają zasadniczo na prawidłowość racji pokarmowej - kryteria mogą być różne.

Jakościowa ocena punktowa jadłospisu wg Bielińskiej:

• Stosowana jest do oceny jadłospisów jednodniowych

• Jest to najłatwiejsza i zarazem mało dokładna metoda oceny. Uzyskujemy dane tylko orientacyjne w kwestii wszystkich ocenianych elementów żywienia.

• Metoda szybka (shortowa)

Tabelka Jakościowa ocena punktowa jadłospisu wg Bielińskiej

oceniana cecha	Liczba punktów 1	Liczba punktów O
Czy liczba posiłków jest dostosowana do wieku pracy itd	Tak	Nie
Czy przerwy między posiłkami są dostosowane do liczby posiłków	Tak	Nie
Czy mleko lub produkty mleczne są w	2-3 posiłkach	Żadnym
Czy produkty dostarczające białko zwierzęce ( mięso, drób, ryby, jaja) są w :	3-4 posiłkach	1-2 lub żadnym
czy warzywa i owoce są w :	2-3 posiłkach	1 lub żadnym
Czy surówki lub surowe owoce są przynajmniej w 2 posiłkach	Tak	Nie
Czy w jadłospisie jest ciemne pieczywo, grube kasze	Tak	Nie

Przerwy między posiłkami: 4-5 dla dorosłych, maksymalnie 3 dla dzieci.

Test Bielińskiej z modyfikacją Kuleszy i innych

• Służy do oceny jadłospisów okresowych

• Dokonuje się charakterystyki poszczególnych posiłków pod katem zastosowania zasada racjonalnego żywienia

• W tej metodzie posiłki zostały podzielone na 9 typów w zależności od produktów wchodzących w skład

• Jest to metoda dość dokładna, ale pracochłonna.

Tabelka. Ocena jakościowa jadłospisu metodą klasyfikacji posiłków (test Bielińskiej z modyfikacją Kuleszy)

Typ posiłku	Rodzaj posiłku	I Śniadanie	II Śniadanie	Obiad	kolacja
1	Węglowodany, lub węglowodany i tłuszcze
2	Tak jak 1 + produkty będące źródłem białka zwierzęcego
3	Tak jak 1+ dodatek mleka lub przetworów mlecznych
4	Tak jak 1 + produkty będące źródłem białka zwierzęcego + mleko lub produkty mleczne
5	Tak jak 2 + warzywa lub owoce
6	Tak jak 3 + warzywa lub owoce
7	Tak jak 4 + warzywa lub owoce
8	Tak jak 1 + warzywa lub owoce
9	Warzywa lub owoce

Jakościowa ocena punktowa wg Starzyńskiej

• Metoda służy do oceny jadłospisów dekadowych. Nie można nią oceniać jadłospisów jednodniowych.

• Stosuje się ją najczęściej w żywieniu zbiorowym zamkniętym do oceny sezonowych jadłospisów dekadowych - przed ich realizacją

• Polega na wyodrębnieniu najważniejszych zasad racjonalnego żywienia i przyznawaniu zróżnicowanej liczby punktów w obrębie każdej ocenianej cechy.

Tabelka  Jakościowa ocena punktowa jadłospisu wg Starzyńskiej

1	Liczba posiłków w ciągu dnia zaplanowanych w jadłospisie okresowym
4 lub 5		5 pkt.
3		2 pkt.
mniej		0 pkt.
2	Liczba posiłków w ciągu okresu, w którym występują produkty dostarczające białka zwierzęcego
we wszystkich posiłkach podstawowych (śniadanie, obiad, kolacja)		5 pkt.
75% posiłków		2 pkt.
w mniejszej liczbie posiłków		0 pkt.
3	Częstotliwość podawania mleka lub serów
codziennie co najmniej w 2 posiłkach		5 pkt.
codziennie co najmniej w 1 posiłku lub w 50% dni w 2 posiłkach		2 pkt.
rzadziej		0 pkt.
4	Częstotliwość podawania warzyw lub owoców
codziennie co najmniej w 3 posiłkach		5 pkt.
codziennie co najmniej w 2 posiłkach		2 pkt.
rzadziej		0 pkt.
5	Częstotliwość podawania warzyw lub owoców w postaci surowej
-          codziennie		5 pkt.
75% dni		2 pkt.
rzadziej		0 pkt.
6	Częstotliwość podawania razowego pieczywa (gruby przemiał) i nasion strączkowych
co najmniej jeden z wymienionych produktów podawany jest codziennie		5 pkt.
75% dni  kiedy występuje co najmniej jeden produkt		2 pkt.
-          rzadziej		0 pkt.
-          SUMA UZYSKANYCH PUNKTÓW

Ocena jadłospisów w zależności od uzyskanej sumy punktów

Suma uzyskanych punktów	Ocena jadłospisu
30	Dobry - bez błędów
27-21(bez ocen zerowych)	Dostateczny - błędy można wyeliminować
20-12 (bez ocen zerowych)	Dostateczny -duże błędny nie nadaje się do poprawy
Poniżej 12	Zły - duże błędny nie nadaje się do poprawy

ILOŚCIOWA OCENA SPOSOBU ŻYWIENIA

Metody ilościowe informują o ilości podstawowych produktów spożywczych konsumowanych przez badaną osobę lub grupę osób. Dodatkowa informacja jaką możemy uzyskać z badania są wydatki na żywność. Dzięki temu możemy określić wpływ poziomu ekonomicznego na strukturę spożycia.

Rodzaje metod ilościowej oceny sposobu żywienia:

1. inwentarzowa

2. wagowa

3. ankietowo- wagowa

4. chemiczno - analityczna

5. szacunkowa

Metoda ankietowo-wagowa

• stosuje się dla oceny sposobu żywienia na poziomie indywidualnym

• polega na codziennym zapisywaniu przez 7-14 dni spożywanej żywności, , wyrażonej w miarach gospodarczych

• prowadzący badania przed ich rozpoczęciem musi zapoznać się z miarami gospodarczymi stosowanymi w danej rodzinie

• Badana rodzina ( osoba ) wizytowana jest 1-2 krotnie, codziennie

Metoda chemiczno-analityczny

• Służy do oceny indywidualnego sposobu żywienia i polega na analizie chemicznej duplikatów spożytych posiłków (z uwzględnieniem resztek talerzowych)

• Pozwala ona na oznaczenie ilości faktycznie spożytych składników odżywczych

• Powinno się tę metodę stosować równocześnie z inną oceną teoretyczną.

Metoda szacunkowa

• Stosowana głównie do oceny sposobu żywienia w zakładach żywienia zbiorowego zamkniętego

• Polega na porównaniu zużycia grup produktów z zalecaną normą wyżywienia.

• Jeśli odchylenie od normy nie przekracza 10%, uznaje się sposób żywienia za dobry.

JAKOŚCIOWO-ILOŚCIOWA OCENA SPOSOBY ŻYWIENIA

Metody jakościowo-ilościowe:

1. metoda historii żywienia

2. metoda bieżącego notowania

dostarczają danych o:

• ilości składników pokarmowych lub produktów żywnościowych spożytych przed badaną grupę lub osobę

• składzie posiłków występujących w żywienia badanych

• częstotliwości spożywanych produktów spożywczych

• sposobie przechowywania i przygotowywania potraw

Metoda historii żywienia

często jest nazywana wywiadem retrospektywnym lub wywiadem badającym nawyki żywieniowe

• informuje o jakości i ilości spożywanych produktów oraz składników odżywczych

• właściwym zestawie produktów w posiłkach

• częstotliwości spożywania tych produktów

• liczbie posiłków w ciągu dnia

• regularność ich spożywania oraz dojadania

Metodyka

• zasadniczą częścią badania jest wywiad z okresu 3-4 tygodni

• wywiad przeprowadza się wg przygotowanego kwestionariusza, który powinien składać się z trzech części:

• część pierwsza - zawiera pytania dotyczące tradycji i zwyczajów żywieniowych, np.

• gdzie spożywa posiłki

• kto przygotowuje posiłki

• ile posiłków w ciągu dnia najczęściej spożywa, itp.

• Część druga - zawiera pytania dotyczące charakterystyki sposobu odżywiania:

• Co pan(i) zwykle jaka na I śniadanie (i ile)?

• Czym pan(i) smaruje pieczywo?

• Co pan(i) zwykle jada na II śniadanie?

• Co pan(i) zwykle jada na obiad? Itp.

• Część trzecia - zawiera pytania dotyczące częstości spożycia produktów, potraw:

• Jak często pan(i) spożywa suche nasiona roślin strączkowych?

• Jak często pan(i) spożywa ryby?

• Jak często pan(i) spożywa potrawy gotowane w II daniu obiadowym? Itd.

• Dodatkowo uzyskane wyniki można weryfikować za pomocą tzw. pytań krzyżowych, dotyczących szczegółowego spożycia produktów w ciągu ostatnich 24 godzin, np. jeśli kwestionariusz zawierał pytanie „Co zwykle jada pan(i) na I śniadanie?”, to pytaniem sprawdzającym będzie „Co pan(i) jadła wczoraj na I śniadanie?”

• Można jako weryfikację zastosować wywiad 24-godzinny o spożyciu. Jest to bardziej dokładne i pozwala na porównanie zgodności wyników uzyskanych z wywiadu retrospektywnego ze spożyciem faktycznym. W tym celu trzeba również wykorzystać „Album fotografii produktów i potraw”.

Metoda bieżącego notowania

• Polega na zapisywaniu w okresie 1-14 dni wszystkich produktów żywnościowych i potraw spożytych przez jednego badanego. Często stosuje się ją jako uzupełnienie wywiadu 24-godzinnego o spożyciu.

BADANIE ZACHOWAŃ ŻYWIENIOWYCH

Zachowanie - kompleks działań i czynności mających na celu zaspokojenie potrzeb człowieka poprzez zdobywanie (zakup, samoprodukowanie) dóbr i usług według odczuwanego systemu preferencji.

Zachowania żywieniowe

• Zachowania żywieniowe jest to sposób postępowania zmierzający do zdobycia pożywienia

• Zachowania żywieniowe to nasze wybory czyli co, kiedy i dlaczego jemy

• Zachowania żywieniowe należą do kategorii zachowań zdrowotnych i konsumpcyjnych

Zachowania żywieniowe jako kategoria konsumpcyjna:

Zachowania konsumpcyjne stanowią czynności działania i sposoby postępowania, które zostają pobudzone przez:

• Odczuwanie potrzeb

• Uświadomienie sobie potrzeby

• Jej zdefiniowanie

• Kwalifikacje i przyznawanie jej „prawa” do zaspokajania lub też dyskwalifikowania jako niemożliwej do zaspokojenia z racji ekonomicznych, społecznych i in.

Zachowania żywieniowe jako kategoria zdrowotna:

Wg WHO o zdrowiu decydują 4 zasadnicze czynniki:

• Genetyczne

• Środowiskowe

• Styl życia

• Opieka zdrowotna

Zakres zachowań żywieniowych (KATEGORIE):

• Nawyki żywieniowe

• Zwyczaje żywieniowe

• Obyczaje żywieniowe

Nawyki żywieniowe - powtarzające się zachowania realizowane pod wpływem potrzeby dostarczania składników odżywczych oraz zapewnienia społecznych i emocjonalnych celów

Nawyk (przyzwyczajenie) - związek między powtarzającymi się bodźcami a określonym typem reakcji (zachowania się)

• Zdolność nabyta

• Ma charakter szablonowy, automatyczny

• Kształtuje się w procesie powtarzania tych samych czynności wg wyuczonego wcześniej wzoru

• Dużą rolę w kształtowaniu nawyku odgrywa wzmacnianie (utrwalanie lub eliminowanie pewnych zachowań przez system nagród i kar)

Nałóg jako forma nawyku:

• Nałóg - zły nawyk ze względu na jego szkodliwość dla zdrowia (najczęściej dotyczy alkoholu, nikotyny, narkotyków)

• Można również odnieść to pojęcie do produktów żywnościowych, których spożycie przybiera charakter specyficznych i powtarzających się zachować, np. popcorn w kinie

Zwyczaje żywieniowe

Jest to zgodny z kulturą zestaw zachowań odnoszących się do żywienia manifestowany przez osoby indywidualne wychowane w danej kulturze.

Stanowią one ogólnie przyjęte w danej społeczności wzory zachowania się w określonej sytuacji (postny piątek, dania regionalne w niedzielę).

Zwyczaje żywieniowe wpływają w istotny sposób na:

• wybory żywieniowe (zachowania, decyzje żywieniowe)

• ilości spożywanego pokarmu

• miejsca i sposobu spożywania pokarmu

Niektóre zwyczaje żywieniowe, które początkowo mają charakter indywidualny, po pewnym czasie upowszechniają się i obejmują całą społeczność (np. picie wina do obiadu, tłusty czwartek)

Obyczaje żywieniowe

• Jest pojęciowo zbliżony do zwyczaju żywieniowego

• Jest elementem systemu kontroli społecznej, ponieważ jest zinstytucjonalizowanym wzorem zachowań w sytuacjach nieobojętnych dla grupy jako całości (np. potępianie jedzenia kiełbasy w Wielki Piątek)

Obyczaje a zwyczaje żywieniowe:

Podobieństwo wynika z faktu osadzenia obydwu tych typów zachowań w kulturze. Obyczaje jak i zwyczaje można zdefiniować jako zgodny z kulturą zestaw zachowań odnoszących się do żywienia, ale zachowania te charakteryzują sytuacje ważne, doniosłe z punktu widzenia danego społeczeństwa.

Różnice: obyczaje podlegają kontroli społecznej. Niedostosowanie się do nich wywołuje sankcje ze strony otoczenia (wyśmianie, obniżenie pozycji w hierarchii społecznej)

CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA ZACHOWANIA ŻYWIENIOWE:

1. Czynniki ekonomiczne

• Dochody ludności

• Oszczędności i kredyty

• Ceny żywności i innych dóbr

• Zasoby materialne ludności

• Podaż i jakość pracy handlu

2. Czynniki pozaekonomiczne:

• czynniki demograficzne: liczba ludności ,struktura ludności, tempo i charakter zmian liczby ludności, liczebność gospodarstw domowych

• czynniki przyrodniczo-techniczne: warunki geograficzne wyposażenie i stan mieszkań, postęp techniczno-naukowy

• czynniki społeczno-psychologiczne: podział na klasy, wykształcenie, zawód, poziom kultury, przyzwyczajenia, moda, reklama, zakazy i nakazy administracyjne

BADANIA PREFERENCJI - inny rodzaj badania sposobu żywienia

Preferencje - ogólne predyspozycje w stosunku do określonej żywności, niezależnie od sytuacji, w której się ją spożywa. Charakteryzowane są jako stopień lubienia lub nielubienia w odniesieniu do nazw żywności.

Skalowanie - ilościowe wyrażenie jakości i intensywności pod względem wybranych cech (wyróżników). Przyjmuje się, że każda liczba (lub punkt na skali) jest proporcjonalna do intensywności cechy jakościowej będącej przedmiotem oceny.

Typy skal:

• skala kategorii - przedstawia różne, hierarchicznie uporządkowane określenia słowne przypisane odpowiednim poziomom jakości. Określenia mogą być specjalnie dostosowane lub ogólne. Skale te mogą być bardziej lub mniej rozbudowane.

• skala liczbowa - różnym poziomom jakości przyporządkowane są odpowiednie liczby (5,7 lub 9 stopni). Zadanie - zaznaczenie na skali liczby odpowiadającej wrażeniu podczas oceny.

• Skala graficzna - odcinek określonej długości z odpowiednimi określeniami brzegowymi. Strukturowane (podzielone na równe odcinki) i niestrukturowane (tylko określenia brzegowe). Ocena nanoszona w odpowiedniej kratce lub zaznaczenie kreską. Wynik oceny zmienia się następnie na wartości liczbowe wyrażane w jednostkach umownych.

Skale hedoniczne - w ocenie preferencji żywieniowych najczęściej stosuje się skale hedoniczne 5,7 lub 9-stopniowe (skale lubienia)

Skala 7-stopniowa:

• bardzo lubię

• lubię

• raczej lubię

• ani lubię, ani nie lubię

• raczej nie lubię

• nie lubię

• bardzo nie lubię

• (brak: nie spożywam)

BADANIE WIEDZY ŻYWIENIOWEJ

Metody sprawdzania wiedzy na temat prawidłowego żywienia:

• Badania wyboru z zakresu:

• Rola składnika pokarmowego

• Najlepsze źródła składnika pokarmowego

• Prawidłowo skomponowany zestaw śniadaniowy

• Pytania dotyczące częstości spożycia produktów

• Liczba posiłków

• Pytania typu „prawda-fałsz”

ZASADY UKŁADANIA JADŁOSPISÓW

1. Jadłospisy prawidłowo zestawione powinny zawierać wszystkie składniki odżywcze w ilościach zalecanych danej grupy żywieniowej.

Przed rozpoczęciem planowania należy ustalić:

- normy żywienia dla danej grupy żywionej

- normy wyżywienia.

Jeżeli grupa żywionych jest jednorodna korzystamy z norm żywienia i wyżywienia opracowany przez IŻŻ. Normy żywienia zależą od wieku, płci, stanu fizjologicznego i aktywności fizycznej. Jeżeli żywimy grupę mieszaną należy ustalić średnie normy żywienia i racje pokarmowe.

USTALENIE ŚREDNICH NORM ŻYWIENIA I WYŻYWIENIA DLA GRUPY MIESZANEJ

Może odbywać się dwoma sposobami:

1. Ustala się procentowy udział poszczególnych grup osób w stosunku do ogólnej liczby żywionych i przyjmuje się do obliczeń , że norma obliczonych wg procentowego udziału poszczególnych grup osób w całości grupy.

2. Ustala się liczbę osób zaliczonych do poszczególnych grup zapotrzebowania, oblicza się ilości produktów potrzebnych do realizacji norm dla każdej grupy osób, dodaje się uzyskane z obliczeń ilości, dzieli przez ogólną liczbę osób żywionych i otrzymuje tzw. średnia ważona na jedną osobę.

2. Przy układaniu jadłospisu istotny jest proporcjonalny rozkład racji pokarmowej na poszczególne posiłki. Należy ustalić:

• liczbę posiłków w ciągu dnia,

• przerwy czasowe między nimi,

• rozkład racji pokarmowej na posiłki

Ustalając liczbę posiłków należy brać pod uwagę takie czynniki jak:

• wiek,

• godziny pracy i organizacja dnia( tryb życia)

• ciężkość wykonywanej pracy i aktywność fizyczną

Przerwy pomiędzy posiłkami nie mogą być dłuższe:

• dla dorosłych 4-5 godzin

• dla dzieci 3 godziny

Mniej więcej po czterech godzinach organizm potrzebuje nowych zasobów składników odżywczych i energii, aby wszystkie jego funkcje mogły przebiegać bez zakłóceń.

Zawsze zalecamy 4-5 posiłków na dobę. Dzieci 5-6 posiłków/ dobę. Dla ludzi dorosłych dopuszcza się 3 posiłki/ dobę.

Procentowy podział racji pokarmowej( całodziennego zapotrzebowania energetycznego)na poszczególne posiłki.

Rodzaj posiłku	3 posiłki	4 posiłki	5 posiłków
I śniadanie	30-35 %	30-35 %	25-30 %
II śniadanie		5-10 %	5-10 %
obiad	35-40 %	35-40 %	30-35 %
podwieczorek			5-10%
kolacja	25-30 %	25-30 %	15-20 %

3. Jadłospis należy planować zgodnie ze stawką finansową lub możliwościami finansowymi osób żywionych.

Przy układaniu jadłospisów stosuje się zamienność produktów droższych na tańsze, bez szkody dla zdrowia. Zamiast wołowiny można wykorzystać tańsze ryby morskie, tanie wędliny zamiast drogich wyrobów wędliniarskich, chudy ser twarogowy zamiast sera żółtego.

4. Jadłospis należy planować na dłuższy czas 7-10 lub 14 dni.

Najczęściej planuje się jadłospisy tygodniowe. Ze względów jednak na racjonalizację żywienia zaleca się planowanie jadłospisów dekadowych ( 10 dni)

Planowanie żywienia zarówno indywidualnego jak i zbiorowego jest konieczne:

• pomaga to racjonalnie gospodarować produktami,

• zapobiega się powtarzaniu potraw i monotonii żywienia,

• wpływa na organizację pracy,

• umożliwia zorganizowanie dostaw produktów,

• umożliwia wcześniejsze przygotowanie dokumentacji żywieniowej,

• umożliwia właściwą organizację produkcji potraw,

• pozwala na właściwe gospodarowanie środkami finansowymi.

5. Planując jadłospisy należy uwzględnić ,, sezonowość”, czyli stosować produkty dostępne w danej porze roku, w dogodnej cenie i charakteryzujące się większą wartością odżywczą.

6. Urozmaicenie żywienia. W każdym posiłku należy uwzględnić różne produkty.

A w ciągu dnia nie powinny powtarzać się produkty ( z wyjątkiem pieczywa, masła, cukru, mleka). Należy wykorzystać produkty ze wszystkich grup, a w obrębie grupy różne produkty w ciągu dnia.

Urozmaicenie żywienia można osiągnąć poprzez:

a) odpowiedni dobór składników odżywczych pochodzących z różnych grup produktów

b) produkt nie może powtarzać się w ciągu dnia,

c) nie powinny powtarzać się w okresie potrawy oraz techniki sporządzania posiłków

• produkty białka zwierzęcego powinny znaleźć się w trzech posiłkach podstawowych a u dzieci we wszystkich posiłkach,

• dwa posiłki w ciągu dnia powinny zawierać produkt wapniowy, a więc mleko w różnej postaci, bądź sery,

• przynajmniej w trzech posiłkach ( najlepiej w każdym)powinny występować warzywa i owoce, z czego przynajmniej jeden raz w postaci surowej.

• Z wysokowartościowych tłuszczów należy surowe masło i śmietanę w granicy normy oraz oleje roślinne

• W każdym daniu należy stosować pieczywo ,, ciemne” lub grube kasze.

7. W planowaniu posiłków dla ludzi zdrowych należy stosować szeroki asortyment potraw i technik obróbki kulinarnej. Nie powinno się powtarzać codziennie potraw gotowanych, smażonych i pieczonych, a mieszać te techniki.

8. Potrawy zestawia się pod względem smaku, barwy i konsystencji.

Smak potraw w zestawie nie powinien być jednakowy np. wszystkie potrawy na słodko lub kwaśno. Produkty należy tak dobierać, aby zestawy były kolorowe a niejednolite. Błąd konsystencji pojawia się rzadko np. gdyby wszystkie potrawy były o konsystencji papkowatej.

9. W posiłkach należy uwzględnić posiłki o działaniu kwasotwórczym i zasadotwórczym, celem zapewnienia równowagi kwasowo-zasadowej organizmu.

Produkty spożywcze różnią się zawartością pierwiastków kwasotwórczych ( najważniejsze: chlor, fosfor, siarka) i zasadotwórczych (najważniejsze: wapń, sód, potas, magnez), dlatego skład racji pokarmowej nie pozostaje bez wpływu na gospodarkę kwasowo-zasadową ustroju. W większości produktów spożywczych stanowiących podstawę naszej diety przeważają pierwiastki kwasotwórcze. Dla zachowania równowagi kwasowo-zasadowej organizmu zaleca się aby, 80 % jadłospisu stanowiły produkty zasadotwórcze, a 20 % produkty kwasotwórcze.

PRODUKTY ALKALIZUJĄCE I ZAKWASZAJĄCE

Produkty alkalizujące	Produkty zakwaszające
Warzywa owoce ziemniaki mleko przetwory mleczne	Jaja mięso, ryby, wędliny sery produkty zbożowe tłuszcze słodycze

10. Ważne jest dbanie o estetykę podawania potraw. Estetyczny wygląd posiłków pobudza apetyt i i przyczynia się do lepszego wykorzystania poszczególnych składników przez organizm.

11. W każdym posiłku powinno podawać się przynajmniej jedną potrawę gorącą o temp

ok. 50 stopni C.

12. Jadłospis należy dostosować do :

- upodobań konsumenta,

- możliwości zakładu,

- wyposażenia technicznego zakładu,

- kwalifikacji personelu

Powyższe zasady planowania jadłospisów odnoszą się zestawów jednodniowych przy planowaniu większej liczby jadłospisów następujących po sobie (jadłospisy okresowe) należy brać pod uwagę dodatkowe zalecenia.

TECHNIKA PLANOWANIA I ZAPISU

Planowanie zaczyna się od zaplanowania wszystkich zestawów obiadowych w okresie, następnie wszystkich śniadań i kolacji. Jako ostanie planuje się posiłki dodatkowe ( II śniadanie, podwieczorek).

Zapis posiłków zaczyna się od potraw będących podstawą posiłku. np. Obiad:

zupa...

mięso....., dodatek skrobiowy, dodatki warzywne, deser lub napój.

UROZMAICENIE ŻYWIENIA:

• W ciągu dekady nie mogą się powtarzać potrawy.

• Należy stosować różnorodne ( przemiennie techniki obróbki termicznej: potrawy gotowane, smażone, pieczone, duszone.

• Jaja jako dania samodzielne stosuje się maksymalnie dwa razy w ciągu tygodnia

• Ryby powinny być serwowane przynajmniej raz w tygodniu, najlepiej 2 razy.

PLANOWANIE POSIŁKÓW W CIĄGU DNIA

I śniadanie

Jest pierwszym posiłkiem jaki człowiek spożywa po dłuższej przerwie nocnej i jednocześnie prze rozpoczęciem codziennych zajęć , niejednokrotnie związanych z dużymi wydatkami energetycznymi

Posiłek powinien być pełnowartościowy

• pod względem energetycznym 25% lub 30% całodziennego zapotrzebowania

• pod względem odżywczym

Śniadanie powinno zawierać produkty spożywcze dostarczające różnorodnych składników odżywczych.

Nasze żywienie uwzględnia 2 typy śniadań :

• Podstawą jest pieczywo i napój

Pieczywo stosuje się mieszane ciemne i jasne. Dodatkiem do pieczywa jest tłuszcz i dodatki białkowe. Do smarowania stosuje się margaryny lub masło ( dla dzieci do 3 lat tylko masło)

Dodatkami białkowymi są produkty z grupy II III IV. W zależności od środków finansowych jako uzupełnienie dżem. Celowe jest podawanie kilku dodatków co bardzo urozmaica posiłek i nie tylko zachęca do spożycia ale daje większą gwarancje dostarczenia w nim różnych składników odżywczych. Niezbędnym dodatkiem do śniadania są warzywa lub owoce, sałatki lub surowe w całości.

• Podstawą jest potrawa gotowana a kanaki stanowią dodatek jeżeli wartość serwowanej potrawy nie zapewnia właściwej wartości odżywczej.

Skład odżywczy musi być taki jak w wersji pierwszej jedynie podaje się potrawy po obróbce termicznej.

Przykładem takich śniadań są zupa mleczna , makaron z serem, kasze na gęsto z dodatkami.

Do śniadania podaje się napoje kawa z mlekiem, mleko, kakao, bawarka, soki, herbata

Obiad

Jest uważany za najważniejszy posiłek w cigu dnia, ponieważ dostarcza organizmowi różnorodnych składników odżywczych i jest spożywany w środku dnia

Zazwyczaj jest posiłkiem gotowanym podawanym na ciepło

Powinien pokrywać około 40% całodobowego zapotrzebowania energetycznego.

Prawidłowo zbilansowany obiad zawiera:

• Produkty dostarczające białka o wysokiej zawartości biologicznej ( mięso, ryby, jaja, mleko)

• Produkty będące źródłem węglowodanów złożonych -skrobi. Są to ziemniaki lub produkty pochodzenia zbożowego makarony kasze, ewentualnie nasiona roślin strączkowych.

• Warzywa i owoce w postaci gotowanej i surowej

Standardowy obiad składa się z 2 dań :

• Zupa najczęściej zawiera warzywa i kasze

• II danie którego podstawą jest danie mięsne, oraz dwa rodzaje dodatków skrobiowy oraz dodatki warzywne lub owocowe.

Jeżeli zupa poza włoszczyzną nie zawiera warzyw ( np. krupnik) stosuje się w obiedzie 2 dodatki warzywne ( gotowane i surówka)

• W przypadku gdy 2 dania nie pokrywają wartości odżywczej przewidywanej dla obiadu wprowadza się danie III

Na zakończenie obiad wskazane jest podanie słodkiej potrawy (galaretka, budyń, ciasto) Obiad zawiera mało węglowodanów prostych, łatwo wchłanianych i szybko podnoszących poziom glukozy we krwi

Napoje zalecane do obiadu : kompoty, soki, wody stołowe

Kolacja

Jest to podstawowy posiłek spożywany w ciągu dnia. Powinien być on gorący, łatwostrawny i niezbyt obfity.

Powinien pokrywać do 20-30% całodziennego zapotrzebowania na energie. Kolacje należy spożywać co najmniej 2 godziny przed snem.

Przykłady zestawów kolacyjnych :

• Pierogi leniwe, surówka z marchewki i jabłka, herbata

• Zapiekanka z makaronu wędliny i warzyw, herbata

• Risotto mięsno - jarzynowe, herbata

• Sałatka jarzynowa, parówka na gorąco, herbata

II śniadanie

Ważne zwłaszcza w żywieniu dzieci i młodzieży. Ważne jest podawanie II śniadania gdy przerwa między posiłkami wynosi więcej niż 4 godziny

Powinien to być posiłek mniej obfity od pozostałych (5-10%) ale jednocześnie pełnowartościowy pod względem odżywczym.

W zależności od grup żywieniowych wyróżniamy 2 typy II śniadań:

• Dla dzieci, młodzieży i osób pracujących stosuje się kanapki z dodatkiem produktu białkowego oraz warzywa, zalecane napoje mleczne, owocowe, mleczno- owocowe

• Dla osób nie pracujących stosuje się pieczywo cukiernicze, jogurty owocowe, napoje mleczno-owocowe

Podwieczorek

Jest posiłkiem dodatkowym, wprowadzony z tego powodu co II śniadanie

Jeżeli przerwa między obiadem a kolacją jest dłuższa skład podwieczorku jest taki jak II śniadania

Jeżeli przerwa jest krótsza można podać coś lekkiego: napój mleczno- owocowy, musli, kisiel

PLANOWANIE WYŻYWIENIA Etapy - czynności

Czynności wstępne

Na czynności wstępnie związane z planowaniem wyżywienia określonej grupy

osób składa się :

• Zebranie informacji co do składu osobowego żywionej grupy osób oraz zwyczajów żywieniowych środowiska z którego pochodzą

• Ustalenie zasobów finansowych

• Przeanalizowanie możliwości realizacji projektu danego wyżywienia w zależności od ilości i kwalifikacji personelu oraz wyposażenia technicznego

Właściwe planowanie obejmuje:

• Ustalanie normy zalecanej dla danej grupy żywionych, wyrażonej w składnikach odżywczych i racji pokarmowej

• Orientacyjną kalkulację kosztu racji pokarmowej dla porównania z obowiązującą (przyjętą stawką finansowa)

• Zaprojektowanie jadłospisu okresowego z uwzględnieniem sezonu i norm

• Opracowanie gramówek na każdy dzień

• Obliczenie wartości ożywczej i energetycznej każdego dnia (posiłku)

• Zestawienie okresowego zapotrzebowania a produkty potrzebne do realizacji jadłospisu i porównanie z racją zalecaną

REALIZACJA JADŁOSPISU

• Realizacja jadłospisu

• Rozdział pożywienia na poszczególne osoby

• Ocena stopnia przydatności jadłospisu i akceptacji przez konsumentów.

Etapy planowania jadłospisów dla diet leczniczych są takie same jak w żywieniu ludzi zdrowych( dieta podstawowa). Różnica wynika z konieczności zastosowania zaleceń dietetycznych w praktycznym planowaniu jadłospisu.

Czynności koniczne przed rozpoczęciem planowania jadłospisu dla diet leczniczych:

1. ustalenie zbioru diet, którymi posługuje się dany zakład

2. ustalenie norm żywienia i wyżywienia dla danej diety grupowej

3. ustalenie stawki żywieniowej

4. ustalenie produktów i potraw zalecanych i przeciwwskazanych w danej diecie

5. przeanalizowanie możliwości realizacji projektowanego wyżywienia w zależności od ilości i kwalifikacji personelu oraz wyposażenia technicznego.

Ustalenie zbioru diet, którymi posługuje się dany zakład:

w zakładach leczniczych, dla dorosłych obowiązuje klasyfikacja diet proponowana przez Instytut Żywności i Żywienia. W sanatoriach i stołówkach dietetycznych dopuszcza się stosowanie systemu szablonowego( uproszczonego). System szablonowy obejmuje mniejszą liczbę diet, zwykle 2-6; np. dieta podstawowa, łatwo strawna, bogatobiałkowa.

W szpitalach stosujemy system dietetyczny pełny- szablonowy- rozszerzony. Wprowadza się większy zakres diet leczniczych.

Opis diety obejmuje:

• nazwę diety

• cel diety

• założenia diety dotyczące poziomu energii i składników odżywczych

• założenia diety dotyczące jakości składników odżywczych( np. białko pochodzenia zwierzęcego, kwasy tłuszczowe, frakcje błonnika)

• dzienną racje pokarmową, która może określać tylko ogólną ilość grup produktów ( 12 grup) lub uszczegółowiona na poszczególne produkty w grupach.

• Wybór produktów zalecanych i przeciwwskazanych

• zalecane i niewskazane rodzaje technik kulinarnych( obróbka wstępna, obróbka termiczna, sposób zagęszczania i podprawiania potraw)

• zalecenia szczegółowe dotyczące częstotliwości i jakości podawanych posiłków, praktyczne wskazówki ułatwiające realizacje ustalonych założeń.

Nazwa diety

Nazwa diety musi wskazywać na czynnik charakterystyczny w danej diecie:

• eksponowany lub ograniczany składnik pokarmowy

• konsystencja diety

• kaloryczność diety.

W zakładach leczniczych można posługiwać się numeracją diet.

Nie stosuje się nazw:

• od nazwisk twórców ( nie charakteryzuje diety).

• Od chorego narządu ( w zależności od jednostki chorobowej lub okresu leczenia stosujemy różne diety).

• Od jednostki chorobowej (zawęża się zastosowanie)

Cel diety

• wraz z innymi środkami leczącymi doprowadzić do wyleczenia

• zahamować proces chorobowy, pomagać w wyzdrowieniu

Dodatkowo powinna:

• dostarczać wszystkich składników pokarmowych( nie powodować niedoborów pokarmowych),

• dostosować podaż( ilości , jakości) składników pokarmowych do możliwości trawienia, wchłaniania, metabolizowania przez zmieniony chorobowo organizm

• uzupełniać te składniki, które organizm utracił w czasie choroby

• utrzymać masę ciała lub doprowadzić do zmiany jeżeli jest to pożądane

• dawać odpoczynek całemu organizmowi, oszczędzać chory narząd.

DIETA ŁATWO STRAWNA

Zastosowanie diety

• stany zapalne błony śluzowej żołądka i jelit,

• nowotwory jelita cienkiego

• wyrównane choroby nerek i dróg moczowych,

• choroby infekcyjne przebiegające z gorączką,

• okres rekonwalescencji po zabiegach operacyjnych

• u chorych leżących z zaburzeniami pracy przewodu pokarmowego

• u osób w wieku podeszłym.

Technologia sporządzania potraw w diecie łatwo strawnej:

• produkty do sporządzania potraw powinny być świeże i najlepsze gatunkowo, potrawy podane w sposób atrakcyjny,

• najczęściej stosowanymi technikami są: gotowane w wodzie, pieczenie w folii,

• smażenie na tłuszczu w zwykły sposób jest zabronione, ale można np. ,,smażyć” jajecznice na parze

• tłuszcz dodaje się na surowo do potraw- masło do pieczywa lub zupy, tłuszcze roślinne do warzyw

(tłuszcze hamują wydzielanie soku żołądkowego, w przypadku gdy potrawa jest przesiąknięta tłuszczem dostęp enzymów do pokarmu jest utrudniony. Znacznie łatwiej strawne są potrawy, do których dodaje się tłuszcz po sporządzaniu.)

• stosuje się pewne zabiegi spulchniające w tym celu do potraw dodaje się białko jaja ubite na piane

• zupy i sosy zagęszcza się najczęściej zawiesiną i podprawą zacieraną, zaciąga żółtkiem lub stosuję się dodatek śmietany, masła( nie stosuję się zasmażek stopnia II i III)

• warzywa gotowane podaje się z wody z dodatkiem tłuszczu lub oprósza mąką

• dozwolone warzywa na surowo to : zielona sałata, cykorie, pomidory( bez skórki), utarta marchew z jabłkiem

• owoce zaleca się w postaci przecierów, soków( owoce z drobnymi...?

Produkty dozwolone i przeciwwskazane w diecie łatwo strawnej:

usunęłam, bo mieliśmy to na ćwiczeniach

NORMY

1. Norma żywienia - to ilość energii i niezbędnych składników odżywczych wyrażona w przeliczeniu na jedną osobę i jeden dzień, uwzględniające specyficzne dla wyróżnionych grup różnice w zapotrzebowaniu organizmu zależnie od wielu, płci, stanu fizjologicznego i aktywności fizycznej, a także związane z warunkami bytowania i trybem życia.

2. Norma wyżywienia - to ilość produktów spożywczych potrzebna do zestawienia racji pokarmowej zgodnie z normami żywienia.

RODZAJE NORM ŻYWIENIA DLA LUDNOŚCI POLSKI (2008):

Normy na energię zostały opracowane na poziomie „średniego zapotrzebowania grupy” (EAR), a normy na niezbędne składniki odżywcze na podstawie „średniego zapotrzebowania grupy” (EAR) i „zalecanego spożycia” (RDA) lub tylko „wystarczającego spożycia” (AI).

• średnie zapotrzebowanie grupy (EAR - Estimated Average Requirement) - pokrywa zapotrzebowanie ok. 50% zdrowych, prawidłowo odżywionych osób wchodzących w skład grupy.

Normy te są niezbędne do planowania i oceny spożycia żywności, zarówno w ujęciu indywidualnym jak i w żywieniu grup.

• zalecane spożycie (RDA - Recommended Dietary Allowances) - pokrywa zapotrzebowanie ok. 97,5 % zdrowych, prawidłowo odżywionych osób wchodzących w skład grupy.

Normy te są przeznaczone do planowania i oceny spożycia żywności w żywieniu indywidualnym i nie powinny być stosowane do planowania średniego spożycia grupy.

• wystarczające spożycie (AI - Adequate Intake) - te normy zostaną podane tylko w przypadku gdy ustalenie norm na podstawie średniego zapotrzebowania grupy nie było możliwe.

Norma uznana (na podstawie badań eksperymentalnych lub obserwacji przeciętnego spożycia żywności przez osoby zdrowe i prawidłowo odżywione) za wystarczającą dla prawie wszystkich osób zdrowych i prawidłowo odżywionych wchodzących w skład grupy.

PODZIAŁ LUDNOŚCI NA GRUPY wg. M. Jaressa i B. Bułhak - Jachymczyk z 2008 roku

1. NIEMOWLĘTA:

• 0 - 0,5 ROKU

• 0,5 - 1 ROKU

Dla grupy niemowląt nie uwzględnia się zróżnicowania ze względu na aktywność.

2. DZIECI:

• 1 - 3 lat

• 4 - 6 lat

• 7 - 9 lat

Dla grup dziecięcych 1-3 , 4-6 uwzględniono jeden rodzaj aktywności - aktywność

umiarkowana. Dla grupy wiekowej 7-9 uwzględniono trzy poziomy aktywności: małą, umiarkowaną i dużą.

3. DZIEWCZĘTA I CHŁOPCY:

Od 10 roku życia występuje zróżnicowanie ze względu na płeć: dziewczęta i chłopcy

Natomiast zróżnicowanie wiekowe:

• 10 - 12 lat

• 13 - 15 lat

• 16 - 18 lat

Uwzględniono dla dziewcząt i chłopców trzy poziomy aktywności: małą, umiarkowaną i dużą.

4. DOROŚLI

W grupie dorosłych KOBIET uwzględniono zróżnicowanie na wiek i stan fizjologiczny:

• 19 - 30 lat

• 31 - 50 lat

• 51 - 65 lat

• 66 - 75 lat

• powyżej 75 lat

• kobiety ciężarne:

• ciąża (drugi i trzeci trymestr ciąży):

• poniżej 19 lat

• 19 lat i powyżej 19

• Kobiety karmiące:

• laktacja:

• poniżej 19 lat

• 19 lat i powyżej 19

Zróżnicowanie ze względu na aktywność uwzględnia:

• dla kobiet w przedziałach wiekowych od 19 - 65 lat - 6 poziomów aktywności

• dla kobiet w przedziałach wiekowych od 66 do powyżej 75 lat - 5 poziomów aktywności (brak poziomu najwyższego 2,4 )

• dla ciężarnych i karmiących nie uwzględniono poziomów aktywności.

W grupie dorosłych MĘŻCZYZN uwzględniono zróżnicowanie na wiek:

• 19 - 30 lat

• 31 - 50 lat

• 51 - 65 lat

• 66 - 75 lat

• powyżej 75 lat

Zróżnicowanie ze względu na aktywność uwzględnia:

• dla mężczyzn w przedziałach wiekowych od 19 do 65 lat - 6 poziomów aktywności

• dla mężczyzn w przedziałach wiekowych od 66 do powyżej 75 lat - 5 poziomów aktywności (brak poziomu najwyższego 2,4).

NORMY NA ENERGIĘ - POZIOMY AKTYWNOŚCI

Ustalając zapotrzebowanie energetyczne uwzględniono dwa rodzaje wydatkowania energii:

1. podstawowa przemiana materii (PPM) zależna od masy ciała

2. współczynnik aktywności fizycznej (PAL - Physical Activity Level)

Uwzględniono następujące współczynniki aktywności:

- 1,4	AKTYWNOŚĆ MAŁA
- 1,6
- 1,75		AKTYWNOŚĆ UMIARKOWANA
- 2,0
- 2,2		AKTYWNOŚĆ DUŻA
- 2,4

3. ustalono normy na energię (dla grup powyżej 10 roku życia) przez przełożenie przez siebie dwóch wartości PAL x PPM

ZASTOSOWANIE NORM ŻYWIENIA

NORMY ŻYWIENIA SŁUŻĄ DO:

• PLANOWANIA ŻYWIENIA - przed rozpoczęciem planowania należy ustalić grupę żywionych i odczytać (dobrać) normę.

• OBLICZANIA ŚREDNICH NORM ŻYWIENIA - jeżeli żywimy grupę mieszaną to posługując się normami dla wyżej wymienionych grup obliczamy normy średnie.

• OCENY ILOŚCIOWEJ ŻYWIENIA - dokonując oceny ilościowej jadłospisu należy uzyskane wyniki odnieść do norm dla danej grupy lub norm średnich.

• ZAPLANOWANIA RACJI POKARMOWEJ

• DO ZNAKOWANIA ŻYWNOŚCI

WYKORZYSTANIE NORM DO ZNAKOWANIA ŻYWNOŚCI:

• GDA (Guideline Daily Amounts - wskazane dzienne spożycie) - jest nowoczesnym sposobem znakowania produktów spożywczych. Informacje o GDA znajdują się zarówno na produktach żywnościowych jak i napojach.

• GDA wyrażane jest w wartościach procentowych określających poziom spożycia poszczególnych składników odżywczych znajdujących się w naszej codziennej diecie. Wyznaczone są dla przeciętnego, dorosłego i zdrowego człowieka. Oznaczenie GDA na produktach spożywczych określa 5 bazowych składników: energia, węglowodany, tłuszcz, kwasy tłuszczowe i sód.

• znakowanie produktów spożywczych jest ważnym elementem edukacji żywieniowej konsumentów, stosowane może być w profilaktyce otyłości, a także chorób układu krążenia. Dodatkowo ułatwia świadomy wybór odpowiedniego produktu spożywczego, tak aby konsument wiedział czy produkt, który spożywa wpływa korzystnie na jego stan zdrowia czy też nie.

ZASTOSOWANIE NORM ŻYWIENIA W OCENIE SPOZYCIA INDYWIDUALNEGO

• Poziom EAR - służy do oceny prawdopodobieństwa, czy zwyczajowe spożycie u osób na poziomie indywidualnym jest niedostateczne lub nadmierne. Poziom ten jest uznawany za podstawowy do oceny indywidualnego spożycia.

• Poziom RDA - jest przydatny do oceny, czy zwyczajowe spożycie u osób indywidualnych jest na poziomie lub powyżej RDA, czyli czy występuje niskie prawdopodobieństwo niedostatecznego spożycia.

• Poziom AI - jest przydatny do oceny i stwierdzenia, czy osoby indywidualne o zwyczajowym spożyciu równym lub wyższym od tego poziomu maja niskie prawdopodobieństwo niedostatecznego spożycia - rzadko stosowane, bo tylko gdy nie ma norm na poziomie RDA.

NORMY WYŻYWIENIA

Przy opracowaniu racji pokarmowych można uwzględnić czynnik ekonomiczny, czyli ustalić zestawy produktów na 4 poziomach ekonomicznych:

• poziom A - wyżywienie warunkowo dostateczne, nie uwzględnia się dla dzieci, kobiet ciężarnych, karmiących i ludzi starszych

• poziom B - wyżywienie dostateczne o umiarkowanym koszcie

• poziom C - wyżywienie pełnowartościowe o średnio wysokim koszcie

• poziom D - wyżywienie docelowe

STOSOWANIE RACJI POKARMOWYCH:

• umożliwia planowanie żywienia

• umożliwia zaplanowanie gramatury potraw

• racja pokarmowa jest normą praktyczną dietetyka

• pełne wykorzystanie racji pokarmowej daje pewność, że wartość energetyczna i odżywcza odpowiada normom żywienia

• stosowanie w planowaniu eliminuje konieczność obliczania wartości odżywczej i energetycznej

• umożliwia ocenę ilościową jadłospisu okresowego - dokonując oceny ilościowej jadłospisu należy uzyskane wyniki odnieść do norm dla danej grupy lub norm średnich.

TWORZENIE RACJI POKARMOWYCH

TECHNIKA TWORZENIA RACJI POKARMOWYCH:

1. Podstawą do rozpoczęcia planowania racji jest wyliczenie założeń diety (dla ludzi zdrowych są to normy żywienia). Należy obliczyć: kcal, podaż dobową: białka, tłuszczów i węglowodanów. Najczęściej w dietetyce ustala się to do przyjętych norm w diecie.

Np. 1,5 -2g białka/ kg n.m.c. w diecie bogatobiałkowej tj. 100 - 120g/dobę lub 120 - 150g/dobę.

Np. 20 - 25% zapotrzebowania dla tłuszczu w diecie niskotłuszczowej tj. 40-50g/dobę

2. Przed rozpoczęciem planowania racji pokarmowej należy opracować wykaz produktów bazowych w obrębie 12 grup i odczytać ich wartość energetyczną i odżywczą z tablic (w 100g produktu)

• I GRUPA

• pieczywo pszenne (może być inne, jeżeli takie są założenia diety

• ryż biały

• II GRUPA

• mleko 2%

• ser twarogowy chudy

• ser podpuszczkowy np. gouda

Jeżeli dieta wymaga można użyć mleka 0,5% lub jeżeli sery podpuszczkowe są przeciwwskazane to je pomijajmy.

• III GRUPA

• jajka całe (jeżeli można podawać)

• IV GRUPA

• mięso np. wołowe bez kości

• wędlina np. baton drobiowy

• V GRUPA

• masło extra

• śmietanka

Śmietanka w dietach niskotłuszczowych jest przeciwwskazana, dlatego pozostaje tylko masło. Istnieją również diety, które wymagają wykluczenia grupy V.

• VI GRUPA

• Olej

• VII GRUPA

• Ziemniaki

• VIII - X GRUPA

• marchew

• pomidor

• jabłko

Grupy warzywne dla uproszczenia można traktować łącznie lub z każdej grupy wybrać warzywo/a najbardziej popularne o zróżnicowanej wartości energetycznej.

3. Planowanie właściwe racji pokarmowej polega na ustaleniu ilości poszczególnych produktów (w.w.). Ilości podaje się w gramach/osobę/dobę.

Ilość produktów z poszczególnych grup wynika z:

• zaleceń diety

• zasad żywienia,

• zasad planowania jadłospisów

• Sprawdzanie czy racja pokarmowa została dobrze zaplanowana polega na obliczeniu jej wartości energetycznej i odżywczej i porównanie z założeniami diety - kcal, białko, tłuszcz, węglowodany (normą żywienia) przyjętymi w pkt 1.

5. Weryfikacja racji jeżeli uzyskane wyniki przekraczają dopuszczalne 10% odchylenia.

6. Ustalenie jadłospisu z wykorzystaniem całej racji pokarmowej. W planowaniu można wykorzystywać różne produkty w obrębie grupy. W niektórych przypadkach należy dokonywać przeliczeń. Dopuszczane są również pewne zamiany produktów między grupami.

ZAMIANA PRODUKTÓW W RACJI POKARMOWEJ

• Zamiany produktów można dokonywać wówczas gdy produkt zastępczy posiada zbliżoną wartość odżywczą oraz wówczas gdy zostały zachowane odpowiednie proporcję dotyczące głównych składników pokarmowych dostarczanych przez ten produkt (podobne wartości odżywcze z zachowaniem odpowiednich stosunków wagowych)

ZAMIANA PRODUKTÓW MIĘDZY GRUPAMI:

• produkty zbożowe (I) na produkty z grupy XI - w takich samych proporcjach - 100g produktów z grupy I na 100g produktów z grupy XI

• jaja (III) można wymienić na produkty z grup II i IV

• 100g jaja na 400 g mleka

• 100 g jaja na 100g sera twarogowego

• 100g jaja na 60g sera podpuszczkowego

• 100g jaja na 100g kiełbasy nietrwałej

• 100g jaja na 100g filetów rybnych

• 100g jaja na 120g drobiu

ZAMIANA PRODUKTÓW W OBRĘBIE GRUPY:

Stosuje się przeliczenia przedstawione na ćwiczeniach.

1. 100g mąki lub kaszy na 135g pieczywa

2. 100g mleka na 15g sera twarogowego

100g mleka na 10g sera podpuszczkowego

ZASTOSOWANIA WYMIENNIKÓW DIETETYCZNYCH W PLANOWANIU ŻYWIENIA

Wymienniki

W diecie należy dostarczać odpowiednie ilości zasadniczych składników odżywczych. W celu ułatwienia planowania wszystkie produkty spożywcze można podzielić pod względem zawartości składników odżywczych nie koniecznie na 12 grup. Zmniejsza się ilość grup produktów, aby planowanie a przede wszystkim korzystanie przez pacjenta było łatwiejsze. Umożliwia to odpowiednie zastępowanie pewnej ilości jednego produktu określona ilością innego produktu przy zachowaniu równoważnej liczby kalorii i zawartości składników odżywczych.

Zastosowanie wymienników:

• wymienniki dietetyczne stosowane są w dietoterapii rożnych schorzeń w celu łatwiejszego konstruowania przez pacjentów codziennych jadłospisów:

- w diecie chorych na cukrzyce

- w dietach ubogoenergetycznych

Znaczenie wymienników:

• ułatwia planowanie jadłospisów nadaje dużą elastyczność codziennemu menu

• dzięki uproszczeniu pacjent sam może korzystać z tabeli i planować swój jadłospis

• ich zastosowanie umożliwia wymienne korzystnie z różnych produktów spożywczych, w ramach grup o podobnej wartości odżywczej

• umożliwia również przełożenie zaleceń dietetycznych dla indywidualnego pacjenta na łatwe do zastosowania porcje

• eliminuje konieczność obliczania wartości odżywczej i energetycznej jadłospisów

Rodzaje wymienników:

• wymienniki dietetyczne wg Tatonia

• wymienniki węglowodanowe

• wymienniki białkowe

• wymienniki tłuszczowe

Wymienniki dietetyczne wg Tatonia -Definicja wymiennika dietetycznego

Jeden wymiennik dietetyczny jest to ilość produktów spożywczych zawierających ilość węglowodanów, białek, tłuszczów a więc jednakową kaloryczność.

Jeden wymiennik dietetyczny jest ilością jednego produktu, który ze względu na jednakowy skład jakościowy może być wymieniony na inny produkt z tej samej grupy wymienników. Niektóre produkty można wymieniać pomiędzy grupami wymienników.

6 grup wymienników dietetycznych - w metodzie Tatonia wszystkie produkty spożywcze podzielone na 6 grup

1. Wymienniki owocowe

jeden wymiennik owocowy to taka ilość produktów, jaka zawiera ok 12g węglowodanów co odpowiada 48kcal. Wartość energetyczna jednego wymiennika owocowego można zaokrąglić do 50kcal. Owoce w zasadzie nie zawierają białka i tłuszczu

2. Wymienniki warzywne

Jeden wymiennik warzywny to taka ilość produktów, która zawiera około 10g węglowodanów około 2g białka, nie zawiera tłuszczu. Ostateczna wartość energetyczna wynosi około 50kcal.


3.Wymienniki mączne

Jeden wymiennik mączny to taka ilość produktów, która zawiera ok 25g węglowodanów (skrobi), oraz 4g białka, nie zawiera tłuszczu. W sumie wartość energetyczna wynosi 116kcal. Produkty z grupy I i VII.


4. Wymienniki mięsno - nabiałowe

Jeden wymiennik mięsno - nabiałowy to taka ilość produktów, która zawiera około 20g białka i 6g tłuszczu, nie zawiera węglowodanów. Wartość energetyczna przyjęta to 134kcal. Produkty z grupy IV, II i III.

5.Wymienniki mleczne

jeden wymiennik mleczny to taka ilość produktów, która zawiera 4g białka, 2g tłuszczu,, 4g węglowodanów. Wartość energetyczna wynosi 50kcal. Produkty z grupy II.
6. Wymienniki tłuszczowe
jeden wymiennik tłuszczowy to taka ilość produktu, która zawiera 4g tłuszczu, nie zawiera białka i węglowodanów. Wartość energetyczna 36kcal. Jest to grupa V i VI.

Wymienniki węglowodanowe

Metoda ta jest prostsza od metody Tatonia, ale mniej dokładna, dlatego rozszerzono ją o wymienniki białkowe i tłuszczowe. Gdyż kontrolowała tylko spożycie produktów węglowodanowych.

Jeden wymiennik węglowodanowy (1 WW) jest to taka ilość produktu wyrażona w gramach, która zawiera 10g węglowodanów przyswajalnych przez organizm.

Jeden WW (jednostka chlebowa) jest to taka ilość produktu spożywczego zawierającego taką samą ilość węglowodanów, wyznaczając te ilości za wzorzec przyjęto ilość węglowodanów znajdującą się w 20 g chleba tj. 10 g węglowodanów.

Odpowiednio wyliczono ilość produktów (produktów zbożowych, pieczywa, owoców, warzyw, produktów mlecznych i słodyczy???), które zawiera tę samą ilość węglowodanów, co 20g chleba, czyli 10g.

Istnieją tabele z WW, co pozwala na ułatwienie stosowania diety przez osoby chore na cukrzycę oraz jej urozmaicenie.

Podanie w diecie ilości WW, które może spożyć chory, pozostawia w jego gestii wybór czy będą to na przykład 2 kromki chleba, czy 2 średnie ziemniaki.

Wymienniki białkowe

Wymiennik białkowy (WBZ) jest to taka ilość pożywienia, w którym znajduje się 10g białka lub jego równoważna ilość. Jako wzorzec przyjęto porcję mięsa cielęcego o masie 50g.

Wymienniki tłuszczowe

Wymiennik tłuszczowy (WT) jest to taka ilość pożywienia, w której znajduje się 10g tłuszczu lub jego równoważność. Jako wzorzec przyjęto porcję masła o wadze 12g.

DOKUMENTACJA DZIAŁU ŻYWIENIA SZPITALA

Rodzaje dokumentów używanych w gospodarce żywieniowej:

• Zlecenie lekarskie dotyczące żywienia chorych

• Jadłospis okresowy

• Zestawienie diet z oddziałów

• Kartoteka potraw

• Jadłospis szczegółów z gramówką

• Arkusz roboczy zużycia produktów

• Zlecanie wydania z magazynu artykułów żywnościowych

• Rozdzielniki potraw

• Arkusz wartości odżywczej i kalorycznej

• Arkusz wyceny finansowej

• Dokumentacja magazynowa

• Dokumentacja stołówki pracowniczej/barów

Jadłospis okresowy

Jadłospis okresowy należy planować stosując odpowiedni arkusz z zaznaczonym podziałem na posiłki i potrawy. Należy planować najpierw wszystkie posiłki obiadowe. Najlepiej rozpoczynać od II dań, następnie zupy. Po ułożeniu zestawów obiadowych planuje się śniadania I, kolacje. II śniadania i podwieczorki traktuje się jako posiłki uzupełniające.

Planuje się jadłospis na dietę:

-podstawową

-łatwo strawną i uwzględnia się produkty wymienne na inne diety lecznicze

Zlecenie lekarskie dotyczące żywienia chorych

Dietetyk odbiera zlecenia lekarskie w czasie wizyt lekarskich, na tej podstawie sporządzane jest "zgłoszenie diet" do działu żywienia.

Zgłoszenia diet są sporządzane na drukach zawierających następujące informacje:

-dzień na który jest składane zgłoszenie (data)

-nazwa oddziału z pieczątką

-nazwy zamawianych diet zgodnie z obowiązującą nomenklaturą w danym zakładzie i ilość zamawianych diet

-razem chorych w oddziale,

- podpis dietetyka lub pielęgniarki oddziałowej

Zestawienia diet z oddziałów

W dziale żywienia na podstawie "zgłoszenia diet" z poszczególnych oddziałów sporządzone jest "zestawienie diet z oddziałów" na dzień....

Zestawienie sporządza dietetyk rano po zebraniu danych z wszystkich oddziałów.

Sporządzanie tego zestawienia ma na celu:

- ustalenie ogólnej liczby chorych

- ustalenie ilości poszczególnych diet, które należy zaplanować, sporządzić i wydać

Zestawienie to jest podstawą do sprzędzenia:

• "arkusza roboczego zużycia produktów"

• "rozdzielnika potraw"

Kartoteka potraw

jest elementem dokumentacji sporządzonej jako baza danych, która usprawnia pracę dietetyka i kucharzy.

Każda potrawa przygotowywana powinna być opisana i przechowywania w porządku alfabetycznym.

Każda potrawa być powinna opisana w następujący sposób:

-nazwa potrawy

-diety, w których może być użyta

-receptura na jedną porcję powinna zawierać:

- produkty potrzebne do sporządzenia;

- ilość w granach na 1 porcję;

- sposób wykonania potrawy;

-wartość energetyczną i odżywczą 1porcji

Jadłospis szczegółowy z gramówką:

Po ułożeniu i zaakceptowaniu jadłospisu okresowego dietetyk sporządza jadłospis szczegółowy na wszystkie diety wraz z gramówką potraw. w tym celu wykorzystując istniejącą w danym zakładzie kartotekę potraw.

Arkusz roboczy zużycia produktów:

Aby sporządzić arkusz roboczy na dany dzień konieczne potrzebne są dwa rodzaje danych:

- jadłospis szczegółowy z gramówką

- zestawienie diet z oddziałów

Arkusz zawiera wszystkie produkty potrzebne do zrealizowania żywienia w danym dniu i ilości ich na jednego pacjenta w rozbiciu na poszczególne diety. Po nanoszeniu ilości diet oblicza się ogólną ilość surowców potrzebną do zrealizowania żywienia. Uwzględnić należy jednostki miary rynkowe - kg, litr, sztuka.

Arkusz roboczy zużycia produktów ma na celu wyliczanie ilości wszystkich produktów potrzebnych do realizacji żywienia przy danym jadłospisie i danej ilości zgłoszenia diet. Arkusz ten sporządza się w dniu poprzedzającym realizacje jadłospisu.

Sporządza go dietetyk.

Zlecenie wydania z magazynu artykułów żywnościowych

Sporządzane jest na podstawie arkusza roboczego zużycia produktów, sporządza go dietetyk administracyjny lub starszy dietetyk.

Zlecenie wydania jest informacją dla magazyniera o ilości produktów, które musi wydać na dany dzień.

Druk jest tak skonstruowany, że zawiera dane dotyczące ilości surowców zarówno dla chorych jak i stołówki pracowniczej czy baru.

Dietetyk wypełnia rubryki "zapotrzebowania" zaś magazynier "wydane"

Druk ten wymaga podpisów:

sporządził - dietetyk

zlecił - kierownik działu żywienia

wydał - magazynier

pobrał - kierownik kuchni lub szef produkcji

księgowano - księgowy.

Rozdzielniki potraw

Na podstawie jadłospisów i zestawienia diet oddziałów sporządzany jest rozdzielnik potraw.

Rozdzielnik potraw ma dwojakie znaczenie:

gwarantuje sporządzenie wszystkich potraw w ilościach potrzebnych do wydania na oddział (znaczenie na etapie produkcji), ułatwia wydawanie potraw na oddziały.

STAN ODŻYWIENIA - DEFINICJA I STOSOWANE METODY

Stan odżywienia - charakteryzuje stan zdrowia człowieka wynikający ze zwyczajowo spożywanej żywności, wchłaniania i wykorzystania wchodzących w jej skład składników odżywczych oraz działania czynników patologicznych wpływających na te procesy. (J. Charzewska)

W myśl tej definicji, możemy ocenić stan odżywienia:

• osoby

• populacji.

Czyniąc to należałoby: określić stężenie wszystkich znanych składników odżywczych we krwi w innych płynach ustrojowych lub tkankach, sprawdzić strukturalny i funkcjonalny stan organizmu uwzględniając historie choroby jakie badania osoba lub osoby przeszły w swoim życiu oraz szczegółowo scharakteryzować w dłuższym przedziale czasowym przeciętna wartość odżywczą spożywanych przez nie pokarmów.

Wymagałoby to przeprowadzenia badan laboratoryjnych, żywieniowych i medycznych w takim zakresie jakim jest to nie możliwe. Ograniczeniem tak kompleksowym badan są:

• koszty

• wymagania techniczno-organizacyjne przerastające możliwości służby zdrowia nawet bogatych krajów.

Determinanty zakresu badań:

• cel badań

• rodzaj badanej grupy (pacjenci, dzieci, osoby starsze…)

• liczebność grupy

• sytuacji żywieniowej

• istniejące lub potencjalne zagrożenia zdrowotne

Obowiązuje zasada hierarchiczności badań: zanim zostaną zastosowane metody specjalistyczne, najpierw przeprowadza się wstępne rozpoznanie stanu odżywienia osoby lub populacji z użyciem metod prostych.

Kryteria oceny stanu odżywienia:

• Zawartość składników w tkankach i płynach ustrojowych

• Zmiany biochemiczne

• Zmiany kliniczne

• Ogólny rozwój organizmu

Cel badań stanu odżywienia:

• identyfikacja chorych

• określenie niedożywienia / otyłości

• określenie stopnia, rodzaju i przyczyny niedożywienia / otyłości / nagłej zmiany masy ciała

• monitorowanie skuteczności leczenia żywieniowego

Historia badań

W latach 60-tych ubiegłego wieku zaczęto badać stan odżywienia pacjentów hospitalizowanych w USA i Wielkiej Brytanii.

W Polsce badania nad stanem odżywienia pacjentów rozpoczęto w roku 2000.

Zakres badań w Polsce (grupy badawcze):




• dzieci

• ludzie starsi

• gospodarstwa domowe

• pacjenci szpitala




Przyczyny niedożywienia w populacji szpitalnej w Polsce:

• brak wiedzy i umiejętności

• niedocenianie znaczenia żywienia w leczeniu

• brak dostępnych dobrych kwestionariuszy do: przesiewu, oceny, działania.

Metody oceny stanu odżywienia:

• Medyczne

• oględziny ogólnolekarskie

• statystyka zdrowotna

• badania antropometryczne

• Biochemiczne

• testy laboratoryjne na krwi

• moczu

• mleka kobiecego

• Kliniczne

• testy kliniczne

• testy funkcjonalne

Rodzaje badań stosowane w ocenie stanu odżywienia:

• Wywiad żywieniowy i badanie ogólnolekarskie (określa stan kliniczny)

• Badania antropometryczne

• Badania biochemiczne (laboratoryjne)

• Badania immunologiczne

Rozpatrywane łącznie umożliwiają rozpoznanie niedożywienia, ustalenie jego rodzaju i nasilenia oraz ustalenie wskazań do leczenia żywieniowego.

Badania przesiewowe

Badanie przesiewowe (skriningowe, skrining) w medycynie to rodzaj strategicznego badania, które przeprowadza się wśród osób nieposiadających objawów choroby, którą dany test mógłby wykryć. Wykonuje się je w całej populacji lub w tzw. grupach wysokiego ryzyka (w przypadku niedożywienia dotyczy to np. osób starszych, dzieci, chorych nowotworowo).

Cel badań przesiewowych:

• Identyfikacja chorych zagrożonych, niedożywionych, którzy mogą odnieść korzyść z leczenia (wspomagania) żywieniowego

Badanie przesiewowe powinno być:

• Proste, szybkie, nie wymagające aparatury

• Możliwe do przeprowadzenia przez pielęgniarki

• Wynik odnotowany w historii choroby

• Nakazujące dalsze działania

Większość badań przesiewowych (dotyczących stanu odżywienia) opiera się na 4 pytaniach:

• Utrata masy ciała

• Zmiany w przyjmowaniu pożywienia

• BMI

• Ciężkość i czas trwania choroby

Badanie przesiewowe ESPEN 2003 (4 pytania) - przykład do zastosowania w ocenie odżywienia pacjentów w szpitalu:

1. Jaki jest stan chorego w chwili badania?

Zważyć, zmierzyć chorego, obliczyć BMI (wartości prawidłowe 20-25; >30 otyłość, granica niedożywienia 18,5-20; <18,5 niedożywienie; <17 niedożywienie ciężkie- konieczne leczenie żywieniowe)

2. Czy stan chorego jest stabilny?

Ustalić bieżący ubytek masy ciała na podstawie wywiadu lub porównania masy ciała aktualnej z masa ciała sprzed 3-5 miesięcy (Ubytek >5% w ciągu 3 miesięcy = niedożywienie)

3. Czy stan chorego ulega pogorszeniu?

Wywiad żywieniowy- zmiany w odżywianiu (jakościowe i ilościowe), pokrycie zapotrzebowania, obserwacja odżywiania się chorego w szpitalach (3-4 dni)

4. Czy choroba przyspiesza pogarszanie się stanu odżywienia pacjenta?

Utrata apetytu, zwiększone zapotrzebowanie, mała podaż, katabolizm- prowadzą do szybkiego pogarszania stanu odżywienia pacjenta.

WYWIAD I BADANIE OGÓLNOLEKARSKIE w ocenie stanu odżywienia

WYWIAD I BADANIE OGÓLNOLEKARSKIE to wstępny element oceny stanu odżywienia

Cel - zbieranie informacji o:

• 
  historii żywienia

• sytuacji społecznej metodą wywiadu przy użyciu odpowiedniego kwestionariusza

• historii choroby

• aktualnej sytuacji zdrowotnej - badanie ogólnolekarskie

HISTORIA ŻYWIENIA

Wywiad żywieniowy wykorzystany do oceny historii żywienia musi zawierać pytania określające:

jakościowe, ilościowe aspekty diety i ujawnić zmiany w diecie.

Wywiad ma odpowiedzieć na pytania:

• Jaki jest aktualny sposób żywienia?

• Jakie zaszły zmiany w sposobie żywienia?

• Kiedy nastąpiły zmiany?

• Co było przyczyną zmian (związek z chorobą)?

Informacje konieczne:

• Liczba posiłków w ciągu dnia

• Liczba posiłków w ciągu dnia w których występują produkty dostarczające białka zwierzęcego (mięso, ryby, drób, wędliny, mleko, przetwory mleczne, sery, jaja)

• Liczba posiłków w ciągu dnia w których występują owoce, warzywa oraz w jakiej postaci (surowe, gotowane)

• Asortyment i ilość wypijanych płynów w ciągu dnia

• Rodzaje tłuszczów stosowane do smarowania pieczywa i do obróbki termicznej

• Najczęściej spożywane potrawy, produkty (preferowane)

• Stosowane suplementy diety

SYTUACJA SPOŁECZNA

Wszelkie działania zdeterminowane są nie dyspozycjami osobowościowymi, ale wpływem określonych sytuacji. Sytuacje społeczne ułatwiają nam niektóre działania a czasem narzucają pewne ograniczenia i tym samym stymulują wszelką naszą aktywność. Sytuacje określają znaczenie społeczne i role społeczne, jakie pełni każdy z nas - chodzi o pewne wzorce zachowań, które są od nas oczekiwane w danych okolicznościach.

Badane czynniki:

• dochody - brak pieniędzy na zakup żywności może ograniczać swobodny wybór produktów spożywczych oraz powodować brak regularności w spożywaniu pokarmu.

• sytuacja rodzinna (liczba osób w rodzinie, wdowieństwo, miejsce żywienia) - sytuacja rodzinna, warunki życia mogą wpływać na częstość spożywania posiłków w ciągu dnia i ich urozmaicenie.

• uprzedzenia do spożywania niektórych produktów np. mięsa czerwonego, mleka

• wiedza żywieniowa wiedza żywieniowa może być przyczyną błędów żywieniowych.

• nieuzasadnione stosowanie diety

HISTORIA CHOROBY

Przeprowadza się wywiad o schorzeniach na które badani chorowali w przeszłości lub chorują obecnie.

Uzasadnienie konieczności badania występowania chorób: jest to niezbędne gdyż wiele chorób może:

• bezpośrednio zmieniać zapotrzebowanie organizmu na energię i składniki odżywcze,

• lub pośrednio zmieniać zapotrzebowanie na energię i składniki odżywcze

-> wpływ leków na spożycie,

-> zmiany starcze utrudniające organizację żywienia

Wpływ leków na spożycie energii i składników odżywczych

• leki zmniejszające spożycie

• leki celowo redukujące apetyt np. Mezindol, „wypełniacze żołądka”

• leki wywołujące niechęć do jedzenia (zmniejszające apetyt) np. przeciwnowotworowe, przeciwdrgawkowe, uspokajające, alkohol spożywany w nadmiarze

• leki zwiększające spożycie

• leki celowo zwiększające apetyt np. Cyproheptadine, alkohol w małych dawkach

• leki wywołujące zwiększenie apetytu np. kortykosterydy, niektóre leki psychotropowe, insulina, doustne leki hipoglikemiczne

AKTUALNA SYTUACJA ZDROWOTNA

Określa się ją na podstawie badania ogólnolekarskiego - polega ono na szczegółowych oględzinach zewnętrznych powierzchni części ciała: włosów, twarzy, oczu, warg, języka, zębów, dziąseł, skóry, paznokci, szyi (tarczyca, ślinianki). Pozwala na wykrycie ewentualnych klinicznych objawów niedoborów żywieniowych.

Uzasadnienie konieczności wykonywania ogólnolekarskiego badania stanu odżywienia

Ze względu na małą częstotliwość występowania klinicznych objawów niedoborów żywieniowych badanie to w ostatnich latach było zaniedbane. Obecnie jednak staje się ono koniecznością ze względu na:

• duże zróżnicowanie w statusie ekonomiczno-społecznym gospodarstw domowych,

• duże zróżnicowanie w sposobie żywienia

BADANIA CZYNNOŚCIOWE szacujące niedożywienie PRZY ŁÓŻKU CHOREGO

Stosuje się je u chorych leczonych chirurgicznie, w populacji geriatrycznej, u pacjentów neurologicznych.

Tym sposobem bada się zaburzenia fizyczne związane z niedożywieniem.

Siła mięśniowa może być oceniana:

• jakościowo przez badającego,

• ilościowo za pomocą dynamometru (siłomierza) ręcznego.

Dynamometr do pomiaru siły ścisku:

• do ilościowej oceny chwytu w warunkach klinicznych,

• rejestracja ścisku dłoni.

Dynamometria ręczna

Mierzy siłę uścisku ręki i dobrze koreluje ze stanem odżywienia. Jest przydatną metodą przyłóżkową odzwierciedlającą zarówno wczesne zmiany czynności mięśni podczas głodzenia i ponownego odżywiania, jak i zmiany powstające w następstwie zmniejszenia się lub odbudowy masy mięśniowej.

SKŁAD CIAŁA I JEGO POMIARY

Badanie składu ciała (BC, body composition) u człowieka służy do określenia stanu odżywienia poszczególnych osób i całej populacji. Odgrywa ono istotną rolę w ocenie zawartości tkanki tłuszczowej w stanach nieprawidłowego odżywienia (otyłość, głodzenie, wyniszczenie), a także w niektórych zaburzeniach hormonalnych, przede wszystkim gdy towarzyszą im zmiany w zakresie zawartości tkanki tłuszczowej.

Metody oceny BC

• hydrodensytometria,

• tomografia komputerowa (TK, CT, computed tomography),

• rezonans magnetyczny (MR, magnetic resonance),

• metoda przewodnictwa elektrycznego,

• metoda rozcieńczenia izotopów,

• ocena całkowitej zawartości izotopu potasu ⁴⁰K,

• analiza aktywności neutronów — całkowitej zawartości wapnia i azotu,

• impedancja bioelektryczna (BIA, bioelectrical impedance analysis),

• absorpcjometria rentgenowska (DXA, dual-energy X-ray absorptiometry)

• antropometria

HYDRODENSYTOMETRIA - WAŻENIE CIAŁA POD WODĄ

Metoda pozwala na dokładne określenie objętości a zatem i gęstości ciała ludzkiego a przez odpowiednie obliczenia także zawartości tłuszczu (FM).

Technika: Osoba badana jest ważona na powietrzu i pod wodą. Osoba badana leży na noszach zawieszonych na wodzie i oddycha przez spirometr w celu równoczesnego wykonania pomiaru pojemności płuc.

Różnica między masą w powietrzu i masa pod wodą, skorygowana dla gęstości wody w temperaturze istniejącej podczas badania, jest objętością ciała. Objętość ciała musi być skorygowana dla objętości płuc.

Na podstawie reguły Siri można wyliczyć odsetek masy tłuszczowej: % FM = 100 x ((4,95 : gęstość) - 4,5).

Bioimpedancja elektryczna (BIA)

Jest to metoda wykorzystywana do oceny kompozycji organizmu, polegająca na pomiarze oporu elektrycznego tkanek. Tkanki ludzkie mają to do siebie, że stawiają różny opór przepływającemu strumieniowi elektronów. Zamykając obwód i przepuszczając prąd o niewielkim napięciu (np. bateria) można na podstawie stawianych oporów, za pomocą odpowiedniego urządzenia stwierdzić ile każdej z tkanek jest w organizmie.

Urządzenie do badania BIA wytwarza prąd w organizmie i mierzy impedancję elektrodami umieszczonymi na rękach i stopach.

Tkanka mięśniowa zbudowana jest w około 80% z wody i elektrolitów, przez co jest bardzo dobrym przewodnikiem prądu elektrycznego. Tkanka tłuszczowa zawiera znacznie mniej wody (ok. 20%), jest tym samym o wiele słabszym przewodnikiem sygnałów elektrycznych. Otrzymany wynik można wyrazić w procentach oraz jednostkach wagi.

Stosując metodę BIA można określić:

• zawartość tkanki tłuszczowej,

• beztłuszczowej masy ciała,

• stopień nawodnienia organizmu.

Absorpcjometria rentgenowska (DEXA)

Stosuje się ją w medycynie głównie do pomiaru gęstości kości (np. przy osteoporozie) ale mierzy ona również, procent tkanki tłuszczowej oraz dokładnie wskazuje lokalizację tłuszczu.

DEXA skanuje całe ciało przy użyciu dwóch różnych niskich dawek promieniowania RTG na zasadzie różnicy odczytów określa masę kości oraz poszczególnych tkanek miękkich. Badanie trwa od 10 do 20 minut.
DEXA zapewnia bardzo wysoką dokładność, pomiar obejmuje zarówno tłuszcz wewnątrzotrzewnowy jak i podskórny. Jest uznawana obecnie za najlepszy standard pomiarów gęstości kości i ilości tkanki tłuszczowej !

BADANIA ANTROPOMETRYCZNE

Poprzez badania antropometryczne można określać:

• zarówno skład ciała (badanie grubości fałdu skórnego),

• jak również podstawowe rozmiary ciała.

OCENA PODSTAWOWYCH ROZMIARÓW CIAŁA

• Masa ciała

• Mierzona przy użyciu legalizowanej wagi dostarcza ogólnej informacji i sumie białek, tłuszczu, wody i masy kostnej człowieka. Nie pozwala na wnioskowanie o proporcjach lub zmianach wymienionych czterech podstawowych składników ciała.

• Wysokość (długość) ciała

• Jest to odległość od podstawy do najwyższego punktu na głowie zwanego vertex, zmierzona za pomocą stadiometru lub przenośnego antropometru.

IDEALNA MASA CIAŁA

• dla mężczyzn: 48,3 kg na pierwsze 152 cm wzrostu plus 2,7 kg na każde dodatkowe 2,5 cm wzrostu

• dla kobiet: 45,5 kg na pierwsze 152 cm wzrostu plus 2,3 kg na każde dodatkowe 2,5 cm wzrostu

Interpretacja idealnej masy ciała:

200% chorobliwa otyłość

130% otyłość

110-120% nadwaga

90-110% masa idealna

80-90% lekkie niedożywienie

70-79% średnie niedożywienie

69% ciężkie niedożywienie

WZÓR BROCA

Służy do określenia masy ciała należnej dla mężczyzn oraz ludzi otyłych

należna masa ciała = wzrost w cm-100

oraz do obliczania ilości składników diety

WZÓR LORENTZA

Służy do określania masy ciała należnej dla kobiet

Należna masa ciała = wzrost (cm) - 100 -	wzrost (cm) - 150
		4

OBLICZANIE % NADWAGI

% nadwagi =	masa rzeczywista - masa ciała należna	X 100
			masa ciała należna

Wyróżnia się trzy stopnie otyłości:

• względna do 15 % nadwagi

• średnia do 30 % nadwagi

• wybitna do 50 % i więcej nadwagi

WSKAŻNIKI WAGOWO-WZROSTOWE

BMI - Body mass index (wskaźnik Quetelleta)

Wyrażający się stosunkiem masy ciała w kilogramach do wzrostu w metrach podniesionego do potęgi drugiej.

Otrzymany po dzieleniu wynik daje dwu- lub trzycyfrową liczbę z dokładnością do jednego miejsca po przecinku. Można w ten sposób określić nie tylko stopień otyłości, ale również stopień przewlekłych niedoborów wagi.

BMI =	masa ciała (kg)
		wzrost (m) ^2

Interpretacja BMI wg Galoa:

Norma 20-24,9 kg/m2

Niedożywienie <18,5

Nadwaga 25-29,9

Otyłość ≥ 30

Interpretacja BMI wg WHO:

• <20 u niektórych osób może wystąpić niedożywienie

• 20-25 najmniejsze ryzyko zwiększonej umieralności

• 25-30 mogą wystąpić problemy zdrowotne związane z nadwagą

• 30-40 otyłość umiarkowana z konsekwencjami zdrowotnymi

• >40 otyłość dużego stopnia - zagrożenie życia

BMI wg Ferri-Luzzi i wsp. (1992) dla kobiet:

• <16 III stopień przewlekłego niedoboru energii

• 16-16,9 II stopień przewlekłego niedoboru energii

• 17-18,4 I stopień przewlekłego niedoboru energii

• 18,5-24,9 zakres normy

• 25-29,9 I stopień otyłości

• 30-39,9 II stopień otyłości

• >40 III stopień otyłości

BMI wg Ferri-Luzzi i wsp. (1992) dla mężczyzn:

• 19-21,9 nadwaga

• 22-34,9 otyłość II stopnia

• 35-40 otyłość znacznego stopnia

• >40 otyłość bardzo znacznego stopnia

Utrata masy ciała (%) w ciągu 1-5 miesięcy (niezamierzony spadek masy ciała) - interpretacja wyników

85-90% lekkie niedożywienie

75-84% średnie niedożywienie

<75% ciężkie niedożywienie

Zamierzony spadek masy ciała - do 1 kg tygodniowo.

POMIARY OBWODÓW CIAŁA

OBWÓD BRZUCHA (WC) - obwód przekraczający normy przedstawione w tabeli wskazuje na otyłość brzuszną

Ryzyko powikłań metabolicznych otyłości i miażdżycy	znaczne	bardzo znaczne
Mężczyźni	94 cm	102 cm
Kobiety	80 cm	88 cm

Wskaźnik talia/biodra WHR (Waist/Hip Ratio)

służy do oceny rozmieszczenia tłuszczu podskórnego w organizmu. Jest to stosunek talii do obwodu bioder:

WHR =	obwód talii (cm)
		obwód bioder

Obwód bioder - mierzony w miejscu największego obwodu pośladków, na poziomie kolców biodrowych.

Obwód talii - w połowie odległości między ostatnim żebrem, a wyrostkiem talerza biodrowego, pomiar pod koniec wydechu, odczyt z dokładnościa do 1mm

Interpretacja WHR:

• Norma

• kobiety <0,80

• mężczyźni <0.95

• Wskaźnik WHR wykorzystuje się jako kryterium podziału na dwa typy otłuszczenia i otyłości

• Androidalną (centralną, brzuszną, typu „jabłko”)

• Ginoidalna (pośladkowo-udową, obwodową, typu „gruszka”)

Interpretacja WHR wg WHO:

	Typ otyłości androidalny typu „jabłko”	Typ otyłości ginoidalna typu „gruszka”
Mężczyźni	WHR >1	WHR <1
Kobiety	WHR >0,8	WHR <0,8

OBWÓD RAMIENIA

Mierzony taśmą w połowie odległości między wyrostkiem kruczym a łokciowym. Norma:

• Kobiety 16-23 cm

• Mężczyźni 18-25 cm

Grubość fałdu skórno-tłuszczowego nad mięśniem trójgłowym ramienia (mierzona fałdomierzem)

Norma:

• Kobiety 10-16,5 mm

• Mężczyźni 7,5-12,5 mm

W pomiarach fałdu skórno-tłuszczowego nad mięśniem trójgłowym ramienia powyżej 18 mm u mężczyzn i powyżej 25 mm dla kobiet oznacza otyłość.

Wskaźnik obwodu mięśnia ramienia

Wyliczany jest z wyników pomiaru obwodu ramienia i grubości fałdu skórno-tłuszczowego nad mięśniem trójgłowym ramienia. Służy do oceny stanu odżywienia białkowego.

wskaźnik obwodu mięśnia ramienia

= obwód ramienia - 3,14 x

grubość fałdu skórno-tłuszczowego nad mięśniem trójgłowym ramienia

Stan odżywienia	Kobiety	Mężczyźni
Dobry	23,2-20,9	25,3-22,8
Lekkie niedożywienie	20,8-18,6	22,7-20,2
Umiarkowane niedożywienie	18,5-16,2	20,1-17,7
Ciężkie niedożywienie	<16,2	<17,7

BADANIA BIOCHEMICZNE W OCENIE STANU ODŻYWIENIA

Kategorie testów stosowane w ocenie stanu odżywienia:

• Testy informujące o zawartości składników odżywczych w płynach ustrojowych lub tkankach (w krwi, w moczu, włosach, ślinie, paznokciach);

• Testy informujące o poziomie wydalania składników odżywczych lub jego metabolitu w moczu;

• Testy informujące o funkcjonalnych konsekwencjach niedoboru poszczególnych składników odżywczych, których miarą mogą być np. zmiany aktywności enzymów biorących udział w przemianach tych wskaźników lub zmiany w immunologicznej reakcji organizmu (badania immunologiczne).

Podział testów ze względu na oceniany składnik:

• Testy oceniające stan odżywienia białkowego:

• stężenie białka całkowitego w surowicy krwi,

• stężenie albumin w surowicy krwi,

• stężenie transferyny w surowicy krwi,

• stężenie prealbumin w surowicy krwi,

• całkowita liczba limfocytów we krwi,

• wskaźnik mocznik/kreatynina w moczu,

• wskaźnik kreatynina w moczu/wzrost,

• test skórny opóźnionej wrażliwości.

• Testy oceniające stan odżywienia witaminowego (badania polegają na ocenie stężenia poszczególnych witamin w surowicy krwi lub wydalanie z moczem).

• Testy oceniające stan odżywienia organizmu w składniki mineralne (żelazo, miedź, cynk, selen) - stężenie w surowicy krwi, włosach lub wydalanie z moczem.

• Testy oceniające stan organizmu związany z jego gospodarką lipidową (np. oznaczanie zawartości cholesterolu całkowitego i triglicerydów w surowicy krwi).

Badania stosowane w szybkiej ocenie stanu odżywienia

• Oznaczenia hemoglobiny i hematokrytu - w celu wykrycia osób z niedokrwistością (dodatkowymi badaniami są: badanie poziomu żelaza, witaminy B12, folacyny w organizmie).

• Oznaczenie zawartości kreatyniny w moczu oraz zawartości albumin i transferyny w surowicy krwi w celu wykrycia niedożywienia białkowego.

• Oznaczenie zawartości cholesterolu i triglicerydów we krwi w celu oceny gospodarki lipidowej.

BADANIE KRWI

Opracowano grupy kilku oznaczeń, które łącznie najdokładniej przedstawiają stan funkcjonowania danego narządu. Powstały tzw. profile oznaczeń:

• profil ogólny - sód, potas, chlorki, mocznik, kreatynina, bilirubina, transaminazy, fosfataza alkaliczna, gamma-glutamylotransferaza, albumina, białko całkowite, wapń, fosfor, kwas moczowy;

• profil nerkowy - sód, potas, mocznik, kreatynina;

• profil wątrobowy - transaminazy, gamma-glutamylotransferaza, fosfataza alkaliczna, bilirubina, albumina;

• profil kostny - białko całkowite, albumina, wapń, fosfor, fosfataza alkaliczna;

• profil sercowy - transaminazy, kinaza kreatynowa, dehydrogenaza mleczanowa, potas;

• profil lipidowy - cholesterol, triglicerydy, cholesterol HDL;

• profil tarczycowy - tyreotropina, tyroksyna.

MORFOLOGIA KRWI

Morfologia krwi polega na ilościowej i jakościowej ocenie elementów morfotycznych krwi.

• Liczba krwinek czerwonych RBC - w morfologii krwi wskaźnik określający ilość czerwonych krwinek.

• Norma: (Gibson)

• dla kobiet: 4,2 - 5,8 mln/mm³

• dla mężczyzn: 3,6 - 5,6 mln/mm³

• Wyniki podwyższone mogą świadczyć m.in. o odwodnieniu.

• Wyniki niższe od norm mogą wskazywać: anemia, przewodnienie, niedożywienie (niedobór żelaza, witaminy B₁₂, witaminy B₆).

• Stężenie hemoglobiny Hb lub HGB - czerwony barwnik krwi, białko zawarte w erytrocytach, którego zasadniczą funkcją jest przenoszenie tlenu - przyłączanie go w płucach i uwalnianie w tkankach.

• najbardziej użyteczne badanie przesiewowe do oceny niedokrwistości z niedoboru żelaza oraz oceny odżywienia.

• Wartości stężenia hemoglobiny zależą od wieku, płci i stanu fizjologicznego.

• Fizjologicznie stężenie hemoglobiny u mężczyzn jest wyższe niż kobiet. Wg Dallmana:

• dla kobiet: 12,0-16,0 g/dl

• dla mężczyzn: 13,5-17,5 g/dl

• Liczba krwinek białych WBC - w morfologii krwi wskaźnik określający liczbę białych krwinek.

• Niski poziom może świadczyć o wyniszczeniu organizmu.

• Wartości prawidłowe: 4 500 do 10 000/ mm³.

• Całkowita liczba limfocytów we krwi obwodowej

• Limfocyty to komórki układu odpornościowego należące do leukocytów, które odgrywają kluczową rolę w odporności organizmu na choroby.

• Istnieją dwa główne rodzaje limfocytów: limfocyty T, które bezpośrednio atakują zarazki, i limfocyty B, wytwarzające specjalne substancje - przeciwciała, które przyczepiają się do zarazków i niszczą je.

• W stanach niedożywienia liczba limfocytów krwi obwodowej ulega obniżeniu.

• Za prawidłową przyjmuje się całkowitą liczbę limfocytów > 1500 w mm³. Wg Blacburn:

• 900-1500 w mm³ - umiarkowane upośledzenie odżywiania.

• <900 w mm³ - ciężkie niedożywienie.

• Hematokryt HCT (liczba hematokrytowa) - stosunek między objętością erytrocytów a objętością całej krwi. Wyrażany zwykle w procentach lub w tzw. frakcji objętości.

• Prawidłowe wskaźniki:

• dla kobiet: 37-47%,

• dla mężczyzn: 42-52%.

• Spadek poziomu hematokrytu może świadczyć o przewodnieniu albo niedokrwistości.

• Podwyższony poziom świadczy najczęściej o odwodnieniu lub jest wynikiem nadprodukcji erytrocytów.

BIAŁKO

• Białko stanowi ważny składnik osocza utrzymujący ciśnienie wewnątrz naczyniowe.

• Stanowi mieszaninę albumin, globulin, fibrynogenu, glikoprotein, lipoprotein i innych. Białka osocza ulegają stałej odnowie i degradacji.

• Stężenie białka we krwi zależy od jego podaży w pokarmach, od syntezy głównie w wątrobie i komórkach układu siateczkowo-śródbłonkowego oraz od stopnia utraty białek przez nerki, przewód pokarmowy, skórę i płuca.

• Białko całkowite oznacza zawartość dwóch głównych klas białek - albumin i globulin. Albumina jest nośnikiem małych cząsteczek różnych związków, lecz jej głównym zadaniem jest niedopuszczenie do przenikania płynu z naczyń krwionośnych. W skład globulin wchodzą enzymy, przeciwciała i ponad 500 innych białek.

• Oznaczenie białka całkowitego stanowi przybliżony wykładnik wszystkich białek występujących w osoczu krwi.

STĘŻENIE BIAŁKA CAŁKOWITEGO

• Oznaczenie białka całkowitego może odzwierciedlać

• stan odżywienia (np. stosowane po spadku masy ciała),

• wskazywać na  choroby nerek, wątroby i inne.

• Jeżeli wynik oznaczeń białka całkowitego jest nieprawidłowy, należy wykonać dalsze badania w celu rozpoznania przyczyn tego stanu.

• Oznaczenie to wykonuje się również w połączeniu z innymi badaniami, w celu ustalenia czy u pacjenta występują objawy wskazujące na zaburzenia pracy wątroby lub nerek, jak również w celu poznania przyczyny nieprawidłowego zbierania się płynu w tkankach (obrzęki).

WYNIKI

• Białko całkowite - norma: 60-80 g/l (6,0-8,0 g/dl). W tej ilości znajdują się:

55-65% albumin
3-5% alfa1-globulin
7-10% alfa2-globulin
9-13% beta-globulin
14-20% gamma-globulin

• Wartości podwyższone mogą być spowodowane przez:

• wytwarzanie białek patologicznych (szpiczak mnogi),

• wzmożone wytwarzanie białek fizjologicznych (marskość wątroby, kolagenozy, przewlekłe stany zapalne, skaza hiperglobulinowa),

• znaczne odwodnienie organizmu.

• Wartości obniżone mogą być spowodowane przez:

• niedostateczną podaż białka (błędy dietetyczne - wadliwe żywienie, niedożywienie, jadłowstręt, dieta ubogobiałkowa, niekoniecznie ubogoenergetyczna),

• upośledzenie wchłaniania białka z przewodu pokarmowego,

• nadmierna utrata białka przez:

• przewód pokarmowy (enteropatia wysiękowa, przewlekłe stany zapalne jelit),

• nerki (zespół nerczycowy - białkomocz),

• nadmierna utrata białka przez skórę (oparzenia, stany zapalne skóry z wysiękiem),

• nadmierna utrata białka przez płuca (rozstrzenie oskrzeli),

• przewlekłe krwawienie z różnych narządów,

• niedostateczna synteza białka (stany uszkodzenia miąższu wątroby),

• wzmożenie katabolizmu białka (posocznica, nadczynność tarczycy, choroby nowotworowe).

STĘŻENIE ALBUMIN

Albuminy krwi są często stosowanym wskaźnikiem stanu odżywienia białkowego.

• Na stężenie albumin w surowicy krwi mają wpływ:

• choroby wątroby, niedoczynność tarczycy (upośledzona produkcja),

• choroby przewodu pokarmowego i nerek (wzmożona utrata),

• urazy, stres, zakażenia (zmiana dystrybucji białek),

• ciąża (przez rozcieńczenie),

• w stanach odwodnienia (zagęszczenie krwi).

• Wartości uznane za prawidłowe:

• dla kobiet: 3,5-5,2 g/dl

• dla mężczyzn: 3,5-5,5 g/dl

• Interpretacja wyników:

• 3,0-3,5 g/dl lekkie niedożywienie,

• 2,5-2,9 g/dl średnie niedożywienie,

• 2,4 lub mniej ciężkie niedożywienie.

• (ograniczona wartość w wykrywaniu szybkich zmian w stanie odżywienia ponieważ okres półtrwania albumin w surowicy krwi wynosi do 20 dni)

TRANSFERYNA

• Jest to beta-globulina syntetyzowana w wątrobie. Odpowiada za transport żelaza w osoczu do szpiku kostnego. W warunkach fizjologii wysycenie transferyny żelazem wynosi do 40%.

• Badanie wykonywane jest w celu oceny zdolności transportu żelaza we krwi. Wykonuje w podejrzeniu niedoboru bądź nadmiaru żelaza oraz w ocenie funkcji wątroby i stanu odżywienia.

• Spadek stężenia występuje m.in. w:

• chorobach wątroby,

• w patologiach zw. z utrata białka (zespół nerczycowy),

• przy przedawkowaniu żelaza,

• po częstym przetaczaniu krwi.

• Podwyższone wartości występują w:

• trzecim trymestrze ciąży (objaw prawidłowy)

• podczas stosowania doustnych leków antykoncepcyjnych i estrogenów.

• Norma: 176-315 mg/dl

• 134-175 lekkie niedożywienie,

• 117-133 średnie niedożywienie,

• <117ciężkie niedożywienie.

PREALBUMINA

• Pomiar poziomu prealbuminy w surowicy jest pomocny w oszacowaniu stanu odżywiania.

• Poziomy prealbumin ulegają obniżeniu w niedoborach żywieniowych - energii pochodzącej z białek i powracają do wartości normalnych wraz z uzupełnieniem niedoborów żywieniowych. Wykazano, że u pacjentów z dodatnim bilansem azotowym występuje wzrost stężenia prealbumin.

• Prealbumina jest także wykorzystywana w monitorowaniu terapii żywieniowej podczas przechodzenia z całkowitego odżywiania pozajelitowego do odżywiania doustnego lub dojelitowego.

• Stężenie prealbuminy (mg/dl)

• 18-45 norma,

• 10-17 lekkie niedożywienie,

• 5-9 średnie niedożywienie,

• <5 ciężkie niedożywienie.

KREATYNINA

• Stężenie kreatyniny w osoczu krwi jest wypadkową produkcji i wydalania, zależy bezpośrednio od masy mięśni i od sprawności wydalniczej nerek.

• Zwiększoną produkcję powoduje: wysiłek fizyczny, gigantyzm.

• Zmniejszone wydalanie może być wywołane: niewydolnością nerek, stosowaniem leków o ubocznym działaniu uszkadzającym nerki, zatruciami związkami organicznymi i nieorganicznymi.

• Spadek stężenia wywołują: głodzenie, stosowanie kortykosterydów.

• Stężenie kreatyniny w osoczu krwi - norma:

• 62-124 mmol/l (0,7-1,4 mg/dl)

MOCZNIK

• Mocznik jest końcowym produktem przemiany azotowej białek.

• Stężenie mocznika we krwi jest wypadkową produkcji, która zachodzi wyłącznie w wątrobie, i nerkowego wydalania; zwiększa się ona wraz z wiekiem. Ze względów metodycznych wartością oznaczaną jest azot mocznika: BUN. Wzrost stężenia mogą spowodować: dieta bogata w białka, nadmierny katabolizm białek w ustroju, np. gorączka, posocznica, krwawienia do przewodu pokarmowego, zmniejszone wydalanie z moczem, niewydolność nerek.

• Stężenie mocznika we krwi:

• Norma dla mocznika: 2,5-6,4 mmol/l (15-39 mg/dl)

• Norma dla azotu mocznika: 7-18 mg/dl

KWAS MOCZOWY

• Kwas moczowy jest końcowym produktem przemiany puryn, które są składnikiem kwasów nukleinowych. Jest trudno rozpuszczalny w wodzie i w środowisku kwaśnym może odkładać się w stawach i w nerkach tworząc kamienie moczanowe (dna moczanowa).

• Przyczyną wzrostu stężenia może być: zwiększona produkcja kwasu moczowego - dna moczanowa, choroby nowotworowe, łuszczyca, leczenie cytostatykami, niedotlenienie tkanek, duże uszkodzenie tkanek; nadmierna podaż puryn w diecie.

• Około 75% kwasu moczowego jest wydalane z moczem, 25% przechodzi do przewodu pokarmowego i jest rozkładane przez bakterie jelitowe. Z moczem wydala się średnio 500 mg kwasu moczowego w ciągu doby w postaci wolnej lub w formie soli (zależnie od pH moczu).

• Stężenie kwasu moczowego we krwi:

• 0,15-0,45 mmol/l (2,5-8,0 mg/dl)

CHOLESTEROL I TRIGLICERYDY

• Stężenie cholesterolu i triglicerydów we krwi służy do oceny gospodarki lipidowej.

• Profil lipidowy to grupa oznaczeń zlecanych w celu oceny ryzyka wystąpienia choroby wieńcowej. Oznaczenia wchodzące w skład profilu lipidowego są wiarygodnymi wskaźnikami prawdopodobieństwa wystąpienia ataku serca lub udaru spowodowanego zablokowaniem naczyń krwionośnych.

CHOLESTEROL

• Cholesterol produkowany w wątrobie lub dostarczany z pożywieniem jest składnikiem błon komórkowych, hormonów sterydowych, żółci. Wątroba jest również miejscem syntezy białek pełniących funkcje nośnikowe dla cholesterolu. Około 60-70% cholesterolu krążącego we krwi jest w postaci estrów kwasów żółciowych a około 30% w postaci wolnej.

• Cholesterol występujący w surowicy krwi związany jest z różnymi frakcjami lipoprotein pełniących różne funkcje w organizmie. W stanach fizjologicznych:

• około 50-75% cholesterolu całkowitego jest związana z frakcją LDL,

• 20-35% z frakcją HDL.

• Cholesterol zawarty w LDL (zły cholesterol) działa miażdżycotwórczo, w HDL (dobry cholesterol) przeciwmiażdżycowo.

• Wzrost stężenia cholesterolu całkowitego występuje w: wrodzonej wzmożonej syntezie cholesterolu (hiperlipoproteinemii), w niewydolności nerek, cukrzycy, łuszczycy, alkoholizmie, zespole nerczycowym, w niedoczynności tarczycy, zastoju żółci, spożywanie pokarmu bogatego w cholesterol.

• Spadek stężenia cholesterolu całkowitego wywołują: choroby wątroby, infekcje związane z uszkodzeniem wątroby, stany głodzenia, posocznica, nadczynność tarczycy, niedokrwistości.

Stężenie cholesterolu całkowitego	Stężenie frakcji LDL	Stężenie frakcji HDL
wartości prawidłowe: 150-200 mg/dl (3,9-5,2 mmol/l)	wartości prawidłowe: < 135 mg/dl (< 3,5 mmol/l)	wartości prawidłowe: Mężczyźni: 35-70 mg/dl (0,9-1,8 mmol/l) Kobiety: 40-80 mg/dl (1,0-2,1 mmol/l) im wyższe stężenie tej frakcji tym lepiej
wartości graniczne: 200-250 mg/dl (5,2-6,5 mmol/l)	wartości graniczne: 135-155 mg/dl (3,5-4,0 mmol/l)
wartości nieprawidłowe: > 250 mg/dl (>6,5 mmol/l)	wartości nieprawidłowe: > 155 mg/dl(> 4,0 mmol/l)

TRIGLICERYDY

• Wysoki poziom triglicerydów w organizmie spowodowany jest spożywaniem określonych pokarmów, rzadziej jest wadą wrodzoną, często występuje wraz z chorobami przemiany materii (dna moczanowa i otyłość). Małe stężenie triglicerydów może być spowodowane nadczynnością tarczycy oraz przebytymi chorobami, które osłabiły organizm.

• Stężenie triglicerydów - wartości prawidłowe:

• 50-200 mg/dl (0,55-2,3 mmol/l)

STĘŻENIE MINERAŁÓW WE KRWI

POTAS - norma: 3,5-5,0 mmol/l

Jest dominującym kationem płynu wewnątrzkomórkowego. W płynie zewnątrzkomórkowym znajduje się mniej niż 2% całkowitej puli potasu. Potas przemieszcza się z przestrzeni wewnątrz- do zewnątrzkomórkowej i w kierunku odwrotnym, w zależności od jego stężenia w płynie zewnątrzkomórkowym, od stanu równowagi kwasowo-zasadowej, od aktywności procesów metabolicznych.

SÓD - norma: 135-145 mmol/l

Jest dominującym kationem płynu pozakomórkowego.

Utrzymanie stałej ilości sodu w osoczu krwi to wynik hormonalnej regulacji nerkowego wydalania sodu i wody.

WAPŃ - norma: 2,1-2,6 mmol/l (8,5-10,5 mg/dl)

Wapń jest pierwiastkiem, który w organizmie bierze udział w neurotransmisji bodźców w mięśniach szkieletowych i w mięśniu sercowym oraz w procesach krzepnięcia krwi.

Ponad 99% wapnia znajduje się w kościach a pozostała część w płynach zewnątrz - i wewnątrzkomórkowych. Około 40% wapnia w osoczu pozostaje związana z białkami, głównie albuminą, około 10% występuje w postaci cytrynianów, mleczanów, fosforanów a pozostałe 50% stanowi wapń zjonizowany, wolny. Wapń zjonizowany ma decydujące znaczenie kliniczne i diagnostyczne.

BADANIA BIOCHEMICZNE MOCZU

BIAŁKO W MOCZU - norma: nieobecne

• Jeśli pojawi się przejściowo może świadczyć o podwyższonej temperaturze, przemarznięciu, znacznym wysiłku fizycznym.

• Kiedy utrzymuje się w moczu dłużej może to świadczyć o problemach z nerkami lub z drogami moczowymi.

• Białkomocz to stan wydalania z moczem ponad 150 mg białka na dobę.

CUKIER (GLUKOZA) W MOCZU - norma: nieobecny

• Występowanie w kilku kolejnych analizach świadczy o cukrzycy.

• Jeśli u osoby chorej na cukrzycę stwierdza się cukier oznacza to, że cukrzyca jest nieprawidłowo leczona.

CIAŁA KETONOWE W MOCZU - norma: nieobecne

• Obecność ciał ketonowych (kwas beta - hydroksymasłowy, kwas acetooctowy oraz aceton, produkt ich przemiany) świadczy o zaburzeniach przemiany węglowodanowej i tłuszczowej, a przede wszystkim o źle leczonej cukrzycy.

• W jednorazowej próbce moczu obecność ciał ketonowych jest najczęściej efektem stanu gorączkowego, wymiotów, głodzenia, a także przy stosowaniu diety bogatotłuszczowej.

KREATYNINA W MOCZU - norma: 7-18 mmol/24 h (800-2000 mg/24 h)

• Przy prawidłowej czynności nerek jej ilość w moczu jest wielkością stałą i zależną od masy mięśniowej.

• Zmniejszenie ilości wydalanej kreatyniny z moczem jest najczęściej wynikiem niewydolności nerek.

KWAS MOCZOWY W MOCZU - norma: 1,5-4,5 mmol/24 h (250-750 mg/24h)

• Zwiększony poziom kwasu moczowego występuje w nadmiernej podaży zasad purynowych, wzmożonej syntezie zasad purynowych, w ostrej lub przewlekłej niewydolności nerek, po niektórych lekach moczopędnych, w zatruciu tlenkiem węgla, ołowiem, w nowotworach.

• Zmniejszone wydalanie kwasu moczowego występuje w niedoborze oksydazy ksantynowej w czasie stosowania diety ubogopurynowej.

MOCZNIK W MOCZU - norma: 333-583 mmol/24 h (20-35 g/24 h)

• Podwyższona zawartość mocznika wskazuje ma stosowanie diety bogatobiałkowej, odwodnienie, niewydolność nerek.

BADANIA IMMUNOLOGICZNE W OCENIE STANU ODŻYWIENIA

Niedożywienie osłabia odporność ustroju i powoduje spadek całkowitej liczby limfocytów oraz odpowiedzi skórnej na antygeny.

Osłabienie odporności sprawia, że chorzy niedożywieni są szczególnie wrażliwi na zakażenie, które jest u nich podstawowym powikłaniem pooperacyjnym.

Niedożywienie upośledza syntezę białek ostrej fazy, które zwiększają możliwości przeżycia chorych po urazie, ciężkim stresie, zakażeniu co prowadzi do osłabienia odporności komórkowej.

Wśród wielu testów obrazujących stan immunologiczny ustroju najszersze zastosowanie mają:

• całkowita liczba limfocytów we krwi obwodowej (CLL),

• testy skórne opóźnionej nadwrażliwości (TSON).

CAŁKOWITA LICZBA LIMFOCYTÓW (CLL)

Całkowita liczba limfocytów (CLL) w 1 mm3 krwi obwodowej, którą oblicza się według wzoru:

CLL =	% limfocytów x L (całkowita liczba leukocytów)
		100

Wyniki CLL w 1 mm3 krwi obwodowej (wg A. Szczygła):

Stan odżywienia	CLL w 1mm3 krwi
Prawidłowy	> 1500
Niedożywienie Lekkie Umiarkowane Ciężkie	1200-1499 800-1199 < 800

TESTY SKÓRNE OPÓŹNIONEJ NADWRAŻLIWOŚCI (TSON)

TSON jest oparty na reakcji antygen - przeciwciało i pozwala na ogólną ocenę odporności komórkowej.

Do najczęściej stosowanych antygenów należą: tuberkulina, wirusy grypy, zapalenia ślinianki przyusznej, odry.

Używa się jednocześnie 3-5 liofilizowanych antygenów, które wstrzykuje się śródskórnie. Wynik odczytuje się po 24 i 48 godzinach.

Wyniki:

Prawidłowy odczyn na antygeny polega na pojawieniu się w miejscu wstrzyknięcia stwardnienia i zaczerwienienia o średnicy 5-10 mm.

Brak odczynu na niektóre lub wszystkie badane antygeny lub odczyn o średnicy poniżej 5 mm oznacza odpowiednio osłabienie odporności.

DIAGNOZA NIEDOŻYWIENIA I NIEDOBORÓW

Podsumowanie - badania biochemiczne i immunologiczne stosowane w ocenie stanu odżywienia

OCENA ZMIANY MASY CIAŁA

Wahania masy ciała nie przekraczające 0,5kg uznaje się u osób zdrowych za zjawisko normalne.

Czas	Znaczący spadek masy ciała (%)	Groźny spadek masy ciała(%)
1 tydzień 1 miesiąc 3 miesiące 6 miesięcy	1-2 5 7,5 10	>2 >5 >7,5 >10

OCENA ODŻYWIENIA BIAŁKOWEGO

Niedożywienie definiowane jest klinicznie jako patologia będąca skutkiem:

• przedłużonego niedoboru w diecie składników odżywczych (dostarczających energii oraz budulcowych i/lub składników regulacyjnych, czyli witamin lub składników mineralnych, albo

• nawracających infekcji, czy przewlekłych chorób.

Typy niedożywienia:

• Marasmus - niedożywienie białkowo-energetyczne. Następstwem jego jest:

• zmniejszenie masy ciała i innych wskaźników antropometrycznych (cechy anorektyczce),

• osłabienie siły mięśniowej, niedokrwistość, spadek odporności,

• upośledzenie funkcji oddechowej, krążenia oraz trawienia i wchłaniania.

Ten rodzaj niedożywienia, określany też mianem łagodnego niedożywienia, jest następstwem długotrwałego głodzenia, urazów i stanów pooperacyjnych.

• Kwashiorkor - to typ zaburzeń przez niektórych uważany za dalszy etap marasmusu, w razie pogłębiania się niedoborów białkowych, znacznego nasilenia katabolizmu, stresu, urazów czy wystąpienia infekcji. Głównym symptomem jest obniżenie stężenia w surowicy krwi albumin i białek o krótkim okresie półtrwania.

Charakterystyka typów niedożywienia:

Niedożywienie typu MARASMUS	Niedożywienie typu KWASHIORKOR
Długotrwałe głodzenie	Nasilony katabolizm przy niedostatecznym dowozie białka
Utrata masy ciała kosztem masy mięśniowej, obniżenie wskaźników antropometrycznych, skóra sucha, pomarszczona	Mniej nasilone objawy w porównaniu z marasmusem
Wygląd twarzy starczy	Twarz "księżycowata"
Znaczne upośledzenie wzrostu u dzieci	Upośledzenie wzrostu u dzieci
Brak obrzęków	Obrzęki
Hipoalbuminemia mniej zaznaczona	Hipoalbuminemia
Brak stłuszczenia wątroby	Stłuszczenie wątroby
Zmiany struktury włosów (są rzadkie)	Powszechne zmiany struktury i koloru włosów, ich kruchość i łatwe wypadanie

Z badań biochemicznych największe znaczenie w ocenie stanu odżywienia białkowego mają stężenia (w surowicy krwi):

• albumin,

• transferyny,

• prealbumin.

Z badań immunologicznych :

• całkowita liczba limfocytów w krwi obwodowej.

Ocena stanu odżywienia w oparciu o podstawowe wskaźniki antropometryczne, biochemiczne i całkowitą liczbę limfocytów (wg B Szczygła):

Stan odżywienia	Masa ciała (m.c) jako % zwykłej m.c.	Albuminy (g/dl)	Transferyna (mg/dl)	Prealbuminy (mg/dl)	CLL w 1mm3 krwi
Prawidłowy	> 95%	> 3,5	200-300	16 - 30	> 1500
Niedożywienie: Lekkie Umiarkowane Ciężkie	85-95% 75-84% < 75%	3,1-3,4 2,5-3,0 < 2,5	150-199 100-149 <100	10-15 5-9 < 5	1200-1499 800-1199 < 800

DIAGNOZA ZDROWIA Z WŁOSA

Przebieg badania:

• wypełnienie ankiety,

• pobranie próbki włosów - pasemka długości 3-4 centymetrów, wycinane za uszami, tuż przy skórze głowy

Wyniki

• Analiza pierwiastkowa włosów

• Proporcje między tymi składnikami

• Profil metabolizmu (typ metaboliczny)

Firmy proponujące takie badanie proponują również dietę dobraną do uzyskanych wyników.

Kompleksowa Analiza Pierwiastkowa Włosa

• polega na oznaczaniu 30 minerałów, m.in.: magnezu, selenu, potasu, sodu, wapnia, jodu, cynku i żelaza (niedobory, nadmiar)

• dostarcza danych o oddziaływaniu czynników odżywczych i metali toksycznych w czasie minionego okresu sześciu do ośmiu tygodni. Niedobór biopierwiastka lub jego nadmiar ujawniony w badaniu włosów może wskazywać na możliwy niedobór , nadmiar bądź na “bio-niedostępność” tegoż pierwiastka w organizmie.

TYPY METABOLICZE (było w prezentacjach, ale nie było na wykładzie)

Metabolizm komórkowy jest kontrolowany przez neurologiczne i wewnąrzwydzielnicze funkcje, które oddziałują na przyswajanie środków odzywczych, ich magazynowanie i wydalanie. Dr Davi Watts odkrył w 1995 roku, że obecność pewnych pierwiastków, ich rozkład i wzajemne proporcje świadczy o charakterze metabolizmu, na podstawie analizy pierwiastkowej próbek włosów.

Okreslono 8 typów metabolicznych, dzielą się one na “wysoki” i “niski”, a każdy z nich ma 4 podtypy.

• Synonimem wysokiego metabolizmu jest dominacja współczulna, szybkie utlenianie, typ A osobowości. Zwiększona aktywność współczulnego układu nerwowego zwiększa dostęp do glukozy, przyspieszając metabolizm przez uwolnienie adrenaliny z rdzenia nadnerczy.

• Synonimem niskiego metabolizmu jest dominacja przyspółczulna, wolne utlenianie, typ B osobowości. Mówiąc ogólnie niski metabolizm to zmniejszone tempo przetwarzania glukozy

KWESTIONARIUSZE DO OCENY STANU ODŻYWIENIA

Przejrzeć tabelki - Zarządzenie nr 40/2007 Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, Załącznik nr 9 i 10

(Ocena NRS i ocena SGA)

1. Badanie przesiewowe stanu odżywiania wg Thorsdottir i wsp. (kwestionariusze są w Internecie).

Służy do oceny niedożywienia (odżywienia) szpitalnego.

2. Minimalna ocena stanu odżywienia (MNA - Mini Nutritional Assessment).

Może być dla ludzi starszych lub pacjentów szpitalnych.

3. Ocena stanu odżywienia ludzi starszych (MNA) wg Guigoz Y., Vellas B. i wsp. 1998

4. Globalna, subiektywna ocena stanu odżywienia (SGA) - Załącznik 9 Rozporządzenia Ministra.

5. Ocena ryzyka związanego ze stanem odżywienia (NRS - Nutritional Risk Screening) 2002 - wywiad obejmujący zmiany masy ciała w czasie, poziom pokrycia zapotrzebowania na substancje odżywcze w tygodniu poprzedzającym badanie i nasilenie ciężkości choroby. Uzyskanie 3 lub więcej punktów kwalifikuje pacjenta do rozpoczęcia leczenia żywieniowego.

NIEDOŻYWIENIE W POPULACJI SZPITALNEJ W POLSCE

Niedożywienie w populacji szpitalnej w Polsce wg. Szczygła jest rzadko rozpoznawane, jeszcze rzadziej leczone. Przyczyny:

• brak wiedzy i umiejętności

• niedocenianie znaczenia żywienia w leczeniu

• brak dostępnych, dobrych kwestionariuszy (ankiet) do: przesiewu, oceny, działania.

HISTORIA

W Polsce badania nad stanem odżywienia pacjentów rozpoczęto w roku 2000. Wcześniej badania miały wąski zakres i były szczątkowe. Celem tych badań w Polsce była ocena stanu odżywienia chorych w dniu przyjęcia do szpitala (wejściowy stan odżywienia) i w dniu wypisu ze szpitala (wyjściowy stan odżywienia).

Przyczyny niedożywienia pacjentów hospitalizowanych:

• Choroba i jej konsekwencje. U wielu pacjentów np. cierpiących na poważne choroby nerek, wątroby, serca i zaburzenia neurologiczne może wystąpić zmniejszenie apetytu, trudności z przyjmowaniem, przeżuwaniem i połykaniem pokarmów.

• Trudności w przyjmowaniu pokarmów. Trudności w przyjmowaniu pokarmu mogą być wywołane przez osłabienie mięśni czyli ograniczenie ruchomości i samodzielności pacjenta oraz kłopoty z oddychaniem.

• Wzrost katabolizmu

• Niezbilansowana pod względem składników odżywczych dieta szpitalna

• Nieelastyczne godziny podawania posiłków. Przyczyny tego stanu:

• oddanie żywienia pacjentów firmie zewnętrznej i brak nadzoru nad realizacją wymogów,

• brak dietetyków w działach żywienia i w oddziałach

• nierozumienie ze strony personelu roli prawidłowego odżywiania chorych w procesie zdrowienia

• problemy finansowe szpitali

• niskie stawki żywieniowe

• Próba indywidualnego uzupełniania diety przez:

• dokupowanie produktów, potraw w sklepiku, barze szpitalnym

• przygotowywane posiłków przez rodzinę.

• Skutki niedożywienia szpitalnego dodatkowo potęgowane są przez niewłaściwy tryb życia i odżywiania się pacjentów poza okresem leczenia szpitalnego.

Skutki niezbilansowanej diety szpitalnej:

• dalsza utrata masy ciała

• wydłużenie okresu rekonwalescencji

• obniżenie efektywności leczenia

• wzrost częstości zakażeń, upośledzone gojenie się ran operacyjnych, zwiększona częstość powikłań

• wydłużenie czasu pobytu w szpitalu

• wzrost kosztów leczenia

Pacjenci zagrożeni niedożywieniem:

• ze znaczną nadwagą lub niedowagą (+/- 20 % właściwej masy ciała)

• którzy stracili 10% masy ciała w ciągu 2-4 miesięcy przed przyjęciem do szpitala

• ze zwiększoną utratą substancji odżywczych

• przyjmujący leki zmniejszające łaknienie

• uzależnieni od leków, alkoholu, narkotyków, zarażeni wirusem HIV

• głodzeni podczas wykonywania badań diagnostycznych

• po urazach, infekcjach, z wysoką gorączką (1°C podnosi podstawową przemianę materii o 12%)

• przyjmujący dożylnie płyny dłużej niż 10 dni

Niedożywienie w szczególny sposób dotyka osoby cierpiące na choroby

• onkologiczne,

• neurologiczne ,

• przechodzące leczenie operacyjne

NIEDOŻYWIENIE U OSÓB W WIEKU PODESZŁYM

Starość jest to fizjologiczny etap życia człowieka, podzielony wg WHO na:

• 60 - 74 lat to wiek podeszły,

• 75 - 90 lat to wiek starczy,

• powyżej 90 lat to wiek sędziwy.

ZMIANY FIZJOLOGICZNE I PATOLOGICZNE ZACHODZĄCE W ORGANIZMIE CZŁOWIEKA PO 60 ROKU ŻYCIA (leżące u podłoża przyczyn niedożywienia):

• zmniejszona aktywność fizyczna, zmniejszona siła mięśni i praca narządów wewnętrznych,

• ograniczenie przemian metabolicznych co pociąga zmiany w zapotrzebowaniu na energię i składniki odżywcze,

• masa ciała, która w okresie od 20 do 50 r.ż. zwiększa się, po 65 r.ż. zaczyna stopniowo spadać (zmiany zawartości tłuszczu, zmniejszenie się tkanki mięśniowej). Zmniejsza się beztłuszczowa masa ciała i w mniejszym stopniu również ilość tkanki tłuszczowej. Stąd % tłuszczu zwiększa się (z ok. 15 do 30), ale lokalizuje się on głównie wokół narządów wewnętrznych oraz w mięśniach.

• często upośledzona czynność nerek,

• zmniejszenie zawartości składników mineralnych doprowadzająca do demineralizacji kośćca,

• zmiany w przewodzie pokarmowym:

• ograniczenie odczuwania smaku i zapachu co pociąga ze sobą utratę apetytu, (przewlekła farmakoterapia powodująca osłabienie apetytu i chudnięcie)

• ubytki w uzębieniu, co ogranicza żucie i możliwości rozdrabniania pokarmu,

• zmniejszone wydzielanie śliny i enzymów w niej zawartych,

• zmiany zanikowe błon śluzowych przewodu pokarmowego, co może powodować ograniczenie czynności motorycznej przewodu pokarmowego i zwolnienie ruchów perystaltycznych i zaleganie treści pokarmowej w żołądku, zaparcia,

• zmniejszone wydzielanie soku żołądkowego, zwłaszcza kwasu solnego,

• refluks żołądkowo-przełykowy,

• zmiany w wątrobie, układzie żółciowym oraz w trzustce, w rezultacie ograniczone wydzielanie żółci i insuliny

Choroby ludzi starszych jako przyczyna niedożywienia:

• schorzenia neurologiczne i psychiatryczne (demencja, depresja, choroba Alzheimera)

• choroby narządu żucia (choroby jamy ustnej, mniejsze wydzielanie śliny, ubytki uzębienia, osłabienie siły mięśni żwaczy)

• choroby przewodu pokarmowego (choroby żołądka, trzustki, jelit i wątroby)

Stosowane leki mogą pogłębiać dodatkowo utratę: łaknienia, nudności, biegunki, pogarszać wchłanianie, przyspieszać przemianę materii.

• inne czynniki:

• samotność i izolacja społeczna,

• problemy ekonomiczne,

• u starszych wdowców również nieumiejętność robienia zakupów i przyrządzania posiłków,

• alkoholizmem

• nieprawidłowa opieka nad samotnymi, niesprawnymi seniorami w domach i domach opieki:

• nieprawidłowe przyrządzanie i serwowanie posiłków przez opiekunów,

• zbyt małe porcje, nie spełniające wymagań odżywczych seniora.

• Szczególnie należy zwrócić uwagę na: pokarm podany w formie niemożliwej do spożycia przez osobę starszą, np. pokarm twardy, niedostateczną pomoc przy karmieniu, lub zbyt krótki czas karmienia przez personel

Występowanie niedożywienia u osób starszych

• u 11-22% osób leczonych ambulatoryjnie,

• u 26-59% pensjonariuszy domów pomocy,

• u 17­65% chorych hospitalizowanych.

Ponadto osoby trafiające do szpitala w ponad 30% wykazują niedożywienie, które w czasie pobytu ulega dalszemu pogłębieniu, nie tylko ze względu na stan chorobowy, ale także w związku z postępowaniem diagnostycznym.

BADANIE STANU ODŻYWIENIA LUDZI STARSZYCH

Wywiad żywieniowy powinien być szczegółowy i obejmować:

• liczbę posiłków

• posiłki ciepłe czy występują

• spożycie białka

• spożycie warzyw i owoców

• spożycie płynów

Wywiad ogólnolekarski

• Zawierać powinien pytania dotyczące:

• historii choroby (sprawności)

• sytuacji społecznej (dochody, sytuacja rodzinna, warunki socjalno-bytowe)

Badanie ogólnolekarskie

W badaniu fizykalnym należy zwrócić uwagę na objawy niedożywienia (zanik mięśni i tkanki podskórnej, zapadnięte powłoki brzuszne, bladość skóry, kruchość i łamliwość paznokci, przerzedzone owłosienie w miejscach typowych, zapadnięte oczy).

Badania antropometryczne

• Pomiary masy i wysokości ciała. Posługując się wskaźnikiem BMI:

niedożywienie rozpoznajemy przy wartościach < 20 kg/m2

zagrożenie niedożywieniem BMI < 23 kg/m2

• Zmiany masy ciała obserwowane przy kolejnych wizytach.

Zagrożenie - gdy utrata masy ciała 2-3 kg w ciągu ostatnich 3 miesięcy.

Niedożywienie - utrata masy ciała > 3kg w ciągu ostatnich 3 miesięcy.

• Pomiar obwodu ramienia

-wartości prawidłowe dla osób starszych OR ≥ 22cm

-zagrożenie niedożywieniem OR <21-22 cm

• Pomiar obwodu łydki

-wartości prawidłowe dla osób starszych OŁ ≥ 31 cm

-zagrożenie niedożywieniem OŁ < 31 cm

OCENA STANU ODŻYWIENIA DZIECI

ZALECENIA CO DO OCENY STANU ODŻYWIENIA NOWORODKÓW

Rodzaje badań

• Ocena kliniczna:

• Wywiad

• Badanie antropometryczne (przedmiotowe) : masa ciała, długość ciała, obwód głowy i inne....

• Ocena laboratoryjna:

- Badania biochemiczne

Wywiad

Ocenę stanu odżywienia należy rozpocząć również od zebrania wywiadu. U noworodków wywiad ten dotyczy:

• przebiegu ciąży,

• urodzeniowego wieku ciążowego,

• urodzeniowej masy i długości ciała,

• obwodu głowy i klatki piersiowej

• oraz stanu ogólnego dziecka po porodzie.

Badanie przedmiotowe

W badaniu przedmiotowym podstawowymi wykładnikami stanu odżywienia są masa i długość ciała oraz obwód głowy.

Wyniki przeprowadzanych pomiarów porównuje się z biologicznym układem odniesienia, czyli normą dla wieku, przedstawianą za pomocą siatek centylowych dla wcześniaków lub noworodków z prawidłowa masą urodzeniową.

Ocena masy ciała

Noworodek urodzony o czasie powinien ważyć minimum 2500 g. W zależności od urodzeniowej masy ciała noworodki dzielimy na:

• noworodki z małą masą ciała (LBW), gdy masa ciała wynosi < 2500 g;

• noworodki z bardzo małą masą ciała (VLBW), gdy masa ciała wynosi < 1500 g;

• noworodki ze skrajnie małą masą ciała (ELBW), gdy masa ciała wynosi < 1000 g.

Zalecenia

1.Po urodzeniu należy ocenić masę, długość ciała i obwód głowy w odniesieniu do siatek centylowych.

2.Monitorując stan odżywienia dzieci karmionych enteralnie (dojelitowo), należy codziennie dokonywać pomiaru masy ciała, a co tydzień - pomiaru obwodu głowy i długości ciała; wyniki ocenia się w odniesieniu do siatek centylowych.

3.W sytuacjach klinicznych wymagających oceny laboratoryjnej stanu odżywienia należy posługiwać się oznaczeniami białek o krótkim okresie półtrwania.

4.Techniki oceny stanu odżywienia za pomocą bioimpedancji i DEXA nie są rutynowymi metodami.

OCENA STANU ODŻYWIENIA U DZIECI STARSZYCH

Metoda siatek centylowych i standardowych

• Siatki centylowe oparte są na częstości występowania danej wielkości cech w populacji dziecięcej, w poszczególnych grupach wieku, oddzielnie u chłopców i dziewcząt.

• Po kilkakrotnych, np. powtarzalnych co rok, badaniach dziecka za pomocą siatek, otrzymujemy informacje dotyczące harmonijności jego rozwoju. Harmonijny przebieg rozwoju ma miejsce wówczas, gdy dziecko utrzymuje się w tej samej pozycji centylowej.

• Na siatkach centylowych pozycja dziecka mieszcząca się między 25 a 75 centylem mówi nam o tym, że utrzymuje się ono w granicach tzw. ,,wąskiej normy rozwojowej". W tym przedziale zawartych jest bowiem 50% obserwacji zgrupowanych wokół pozycji centralnej.

• Za normę przyjmuje się natomiast pozycję dziecka zawartą pomiędzy 10 a 90 centylem. Dzieci znajdujące się w pozycjach poniżej 10 i powyżej 90 centyla winny być dokładniej zdiagnozowana przez lekarza pediatrę pod względem rozwoju.

BMI u dzieci

dostępny jest zestaw siatek centylowych sporządzonych dla wielu różnych cech antropometrycznych są również siatki centylowe dla BMI sporządzone dla dziewcząt i chłopców w wieku od 4 do 18 lat.

• BMI między 90.-97. centylem świadczy o nadwadze

• BMI powyżej 97. centyla oznacza otyłość.

BMI - ocena dla nastolatków

• Niedożywienie

• I st. < 16,0

• II st. 16 - 17,9

• Szczupli 18 - 19,9

• Norma 20 - 25

• Nadwaga 25,1 - 26,9

• Otyłość

• I st. 27 - 29,9

• II st. 30 - 40,0

• III st. > 40,0

Wykorzystanie wskaźnika Cole'a

• Wskaźnik stosowany do oceny niedożywienia w warunkach klinicznych (określany również jako Relative Body Index - RBI)

• Umożliwia procentową ocenę BMI w stosunku do idealnego BMI odpowiadającego 50 centylowi

• Wskaźnik Cole'a = (BMI pacjenta / BMI standardowe) x 100

Metoda tablic Pirqueta

• jest najprostszą i najstarszą metodą kontroli rozwoju fizycznego dzieci. Porównuje wartości pomiarów dzieci z przeciętnymi wartościami tych cech, charakterystycznymi dla danej populacji.

• Najczęściej są to tabele zawierające w klasach wieku, oddzielnie dla chłopców i dziewcząt, średnie arytmetyczne wysokości i masy ciała a czasem również obwodu głowy i klatki piersiowej. Porównując wartości badanych cech dziecka z danymi zawartymi w tabelach, można określić: wiek rozwojowy dziecka, ustalić poprzez obliczenia, jak daleko dziecko odbiega od wzorca w stronę opóźnienia czy też przyśpieszenia rozwoju.

• Ujemną stroną tablic jest to, że na ich podstawie trudno jest określić w dokładny sposób wzajemną relację masy i wysokości ciała, a więc stwierdzić, czy dziecko ma niedobór, czy nadmiar ciała i jaki jest ich zakres. Trudno jest powiedzieć, jaki typ budowy ciała ma dziecko, czy jest ono zbyt chude, czy zbyt tęgie. Możliwość takiej oceny daje graficzna metoda oceny tempa i harmonijności rozwoju.

Graficzna metoda oceny wieku rozwojowego i proporcji wagowo-wzrostowych

• pozwala na stwierdzenie nie tylko tego, czy rozwój przebiega we właściwym tempie, lecz również na określenie tego, czy rozwój tych dwóch cech przebiega harmonijnie. Siatka opracowana jest w taki sposób, że na osi X znajdują się wartości masy ciała, a na osi Y wysokości ciała w postaci średnich arytmetycznych grup wieku.

Metoda morfologiczna

• pozwala na ocenę harmonijności budowy i ocenę stanu rozwoju licznych cech somatycznych badanego dziecka.

• Morfogramy pozwalają np. na określenie proporcji między odcinkami ciała. Sam morfogram jest graficznym obrazem średnich arytmetycznych wielu cech (skale pionowe) w kolejnych latach życia, czyli w grupach wieku kalendarzowego, które stanowią profile poziome. Zaletą tej metody jest możliwość łatwego rozpoznania wielu cech, a więc oceny proporcji budowy ciała. Gdy profil rozwojowy badanego dziecka jest dla wszystkich cech niezgodny z odpowiednim morfogramem chronologicznym, można wnioskować o przyśpieszeniu lub opóźnieniu rozwoju. 

SKALA OCENY STANU ODŻYWIENIA wg McLarena

A =	aktualna masa ciała (kg)
		aktualna wysokość (cm)

B =	masa standardowa (50 c) dla danego wieku i płci
		wysokość standardowa (50 c) dla danego wieku i płci

A : B x 100 (%)

Skala oceny stanu odżywienia wg McLarena -wyniki

Wskaźnik stanu odżywienia >110 90 - 110 85 - 90 75 - 85 <75

Klasyfikacja stanu odżywienia nadwaga norma łagodne u.s.o. umiarkowane u.s.o. ciężkie u.s.o.

EPIDEMIOLOGIA ZABURZEŃ W ODŻYWIENIU

NIEDOŻYWIENIE I GŁÓD JAKO PROBLEM ŚWIATOWY

Przyczyny głodu i niedożywienia

• W minionym dziesięcioleciu nasiliły się klęski żywiołowe: powodzie, huragany i susze, będące głównymi przyczynami przejściowego lub szczególnie dotkliwego głodu.

• W wielu krajach skutki tych klęsk są potęgowane wylesianiem, zasalaniem gleb i fatalnymi metodami gospodarowania, np. wyjaławianiem ziemi i nadmierną eksploatacją pastwisk.

• Pogłębianie zróżnicowanie rozwoju społeczno gospodarczego świata.

Eksperci FAO szacują, że w latach 2001-2003 niedożywionych było około 854 mln ludzi:

• 820 mln w krajach rozwijających się,

• 25 mln w krajach przechodzących byłego ZSRR,

• 9 mln w krajach uprzemysłowionych.

Niedożywienie a jednostki chorobowe:

• choroby nowotworowe: 5 - 80% (w zależności od umiejscowienia nowotworu i stopnia zaawansowania choroby)

• choroby neurologiczne: 4 - 66%

• pacjenci chirurgiczni / stany krytyczne: do 100%

• choroby układu odechowego (np. POChP): 5 - 60%

• choroby układu porakmowego i wątroby: 3 - 100%

• HIV / AIDS: 8 - 98%

• choroby nerek: 10 - 72%

4

1

---