Wykładowca: dr n. med. A. Bandyra

Wykład z dn. 02.10.2010 kontynuowany na ćwiczeniach 03.10.2010
(sobota)

Zaliczenie przedmiotu u prof. Bandyry odbędzie się w formie testu jednokrotnego wyboru.

Temat: Krótka historia rozwoju

Okres prehistoryczny:

• Działanie doboru naturalnego

• Stopniowe wyróżnianie osób ważnych dla zbiorowości - otaczanie opieką.

2600 p.n.e. - Czasy Żółtego Cesarza

• Znana była wartość ruchu jako czynnika wpływającego na rozwój i działanie człowieka

• Szczególną uwagę przykładano do oddychania

• Ćwiczenia oddechowe opierano na kung-fu czyli gimnastyce leczniczej

Medycyna i sposób rozwoju pośród starożytnych Greków opierały się głównie w znacznej mierze na ćwiczeniach fizycznych.

Hipokrates (460-370 p.n.e.) - opracował sposoby zapobiegania i leczenia zniekształceń ciała.

• Należy pamiętać, że ćwiczenia wzmacniają ciało, a nieczynność osłabia je

• Podał zasady amputacji oraz podał zastosowanie protez

• Opisał również typy obuwia dla zniekształconych stóp (koślawych, wydrążonych, piętowych)

Państwo rzymskie:

• Kontynuacja profilaktyki leczenia ruchem

Galen - II w. n.e.

• Rzymski lekarz greckiego pochodzenia, wprowadził pojęcie skoliozy, kifozy i lordozy

• Opisał ćwiczenia oporowe z partnerem oraz ćwiczenia rytmiczne.

Średniowiecze

• regres kultury usprawniania rozwoju ludzkiego i leczenia usprawniającego

• rozwija się powoli system szpitalnictwa w imię chrześcijańskiej miłości do bliźniego; powstają szpitale, kliniki dla ubogich i ośrodki dla bezdomnych

Ambroży Pare

• cyrulik wojsk Francuskich, który wprowadził nową metodę opatrywania ran

• zaprojektował metalowe i protezowe aparaty ortopedyczne

• drobiazgowo prezentował swoje projekty celem umożliwiania rekonstrukcji i odtwarzania

Nicolas Andre - 1741 - pisze książkę „Ortopedia” (z greckiego ortos - prosty; paidois - dziecko). Odtąd leczący zajmujący się leczeniem deformacji narządów ruchu nazywa się ortopedą. Andre zalecał specjalne ćwiczenia w przypadkach wad postawy.

Wojciech Oczko - XVI wiek:

• Wprowadził leczenie ruchem

W XVIII i XIX wieku:

• popularyzacja ćwiczeń jako środka leczniczego

• Henryk Ling wprowadził system ćwiczeń fizycznych prowadzonych przez kinezy terapeutę

Idea rehabilitacji:

• Powstaje pojęcie rehabilitacji, które określa powrót do normalnego życia inwalidów

Zasadniczy rozwój działań usprawniających:

• 1846 r. - Bierkowski tworzy 1 zakład gimnastyczny w Krakowie

• 1851 r. - Matecki tworzy 1 zakład gimnastyczny w Poznaniu

Po I Wojnie Światowej:

• Powstaje wiele ośrodków gimnastyki wyrównawczej dla dzieci z wadami postawy i skoliozą

• Szpitale i kliniki wprowadziły ćwiczenia usprawniające

Po II Wojnie Światowej

• 1947 - Howard Ruska otwiera pierwszy ośrodek rehabilitacyjny w Nowym Jorku

• 1948 - Wiktor Dega otwiera pierwszy ośrodek rehabilitacyjny w Polsce

Temat: Unieruchomienie

Może być następstwem:

• Chorób lub uszkodzeń układu nerwowo - mięśniowo - szkieletowego

• Obecności opatrunków ortopedycznych (np. gorset)

• Obłożnych chorób

• Długotrwałego orbitowania

Długotrwałe przebywanie w łóżku i brak aktywności:

• Prowadzi do pogorszenia wydolności wielu układów ustrojowych i do powstania tzw. „zespołu unieruchomienia”

• Ostateczny rezultat zależy od stopnia i czasu nieruchomości

Cechy kliniczne unieruchomienia:

• Ośrodkowy Układ Nerwowy

• Zaburzenia czucia

• Osłabienie aktywności ruchowej

• Labilność wegetatywna

• Zaburzenia emocjonalne

• Ubytki intelektualne

• Układ mięśniowy

• Zmniejsza się siła mięśni

• Zmniejsza się wytrzymałość

• Zaniki mięśniowe

• Zaburzenia koordynacji

• Obniżenie siły mięśniowej

• Głównie widoczne w obrębie kk dolnych

• Przy całkowitym zniesieniu aktywności utrata dochodzi do 50%

• Powrót siły następuje 2x do 4x wolniej od utraty sił

• Zanik mięśni

• W chorobach górnego neuronu (spastyczność) w następstwie unieruchomienia następuje zanik w wysokości 30-35%

• W uszkodzeniach dolnego neuronu (porażenie wiotkie) następuje zmniejszenie objętości mięśni o 90-95%

• Jeżeli nie powraca tkanka mięśniowa, włókna mięśniowe zastępowane są tkanką łączną

• Przykurcz

• Przyczyny: zmiany w mięśniach, torebce stawowej, tkance łącznej. Mięsień skraca się po 5-7 dniach, tkanka luna otaczająca mięsień po 3 tygodniach zmienia się w tkankę włóknistą

• Najczęściej dochodzi do przykurczu w obrębie kk dolnych

• W kk górnych najczęściej dochodzi do przykurczu: nadgarstki, stawy ramienne i łokciowe

• W kręgosłupie najczęściej dochodzi do przykurczu odcinka szyjnego i lędźwiowego

• Bardzo ważna jest profilaktyka przykurczu

• Układ szkieletowy

• Osteoporoza

• Zwłóknienie i zwapnienie stawów

Osteoporoza - zrzeszotnienie - w unieruchomieniu:

• Wyraźniejsza w okolicach podkostnowych (u osób starszych szerzy się od jamy szpikowej)

• Zjawisko wyraźniejsze w strefie kości gąbczastej (u przynasady i nasady)

• Po 12 tygodniach leżenia gęstość kości zmniejsza się o 40-45%, po 30 tygodniach o 50%

Układ krążenia:

• Przyspieszenie czynności serca (stan adrenergiczny)

• Zmniejszenie rezerwy sercowej

• Hipotensja ortostatyczna

• Zakrzepowe zmiany w żyłach

Układ oddechowy:

• Zmniejszona pojemność życiowa płuc

• Obniżona maksymalna wentylacja dowolna

• Uszkodzenie mechanizmu kaszlowego

Układ pokarmowy:

• Utrata łaknienia

• Zaparcia

Zmiany hormonalne i nerkowe:

• Zwiększona diurencja

• Wzmożone wydalanie sodu i wapnia z moczem

• Kamica nerkowa

Powłoki:

• Zaniki skóry

• Odleżyny

Leczenie powikłań:

• U chorych unieruchomionych najważniejsze jest zapobieganie

• Ważna jest pozycja pacjenta

• Materac przeciwodleżynowy

• U pacjentów zagrożonych zakrzepicą żylną podawane są środki przeciwzakrzepowe

• Stosownie do potrzeb stosuje się cewnikowanie pęcherza

Postępowanie rehabilitacyjne:

• Należy rozpocząć już przy łóżku chorego, następnie przenosić na oddział fizjoterapii

• Gdy stan ulega stabilizacji, celowe jest rozpoczęcie stopniowej pionizacji, zaczynając od 30^o od minuty do 70^o przez 30 minut

• Próby stania i chodzenia

• Ćwiczenia wzmacniające i poprawiające koordynację

• Pacjenci współdziałający: ćwiczenia czynnościowe

• Rehabilitacja oddechowa

• Nauka niezależnego przemieszczania się (kule, chodzik, wózek)

Temat: Odleżyny

Odleżyna - uszkodzenie skóry i głębiej leżących tkanek powstałe w wyniku długotrwałego ucisku prowadzącego do niedokrwienia i powstania martwicy. Często może być miejscem rozwoju infekcji.

Do powstania uszkodzeń skóry przyczyniają się:

• Ucisk

• Tarcie

• maceracja

Dłuższe pozostawienie w pozycji leżącej czy siedzącej w miejscach, gdzie skóra przyparta jest do punktu kostnego może przekraczać ciśnienie włośniczkowe o wartości 32 mm Hg.

Tarcie - ocieranie skóry o inną powierzchnię powoduje utratę komórek naskórka.

Naciąganie - pojawia się podczas przesuwania się dwóch fałdów skóry względem siebie dwóch różnych kierunkach, wywołując uszkodzenie naskórka i głębiej leżących tkanek. Może wystąpić podczas przemieszczania pacjenta z łóżka na nosze lub w wyniku osuwania podczas siedzenia.

Maceracja - osłabienie naskórka nadmierną wilgotnością prowadzącą do rozmiękczenia skóry i zmniejszenia jej odporności. Np. przez:

• nadmierną potliwość

• nietrzymanie moczu, stolca

• sączącą się ranę

Klasyfikacja odleżyn:

Stopień I: nie blednący rumień nie uszkodzonej skóry, zwiastujący powstanie owrzodzenia. Nie mylić z reaktywnym przekrwieniem!

Stopień II: zajęcie niepełnej grubości skóry, z uszkodzeniem naskórka i warstwy skóry właściwej (otarcie, pęcherz lub powierzchowna nadżerka)

Stopień III: uszkodzenie lub martwica całej grubości skóry łącznie z tkanką podskórną, która się może szerzyć aż do powięzi, ale nie sięga pod nią.

Stopień IV: rozległe zniszczenie całej martwicy skóry, martwica tkanek, a także uszkodzenie okolicy mięśni, kości lub innych struktur anatomicznych.

Czynniki ryzyka odleżyn:

• unieruchomienie i pogorszenie aktywności

• nietrzymanie stolca i moczu

• niedobory pokarmowe

• zmiana stanu przytomności

• zmiana stanu psychicznego

• zaburzenia lub utrata czucia

• stres psychiczny i depresja

Najbardziej zagrożeni odleżynami:

• osoby z urazami rdzenia kręgowego

• ludzie w podeszłym wieku

• osoby przykute do łóżka lub do fotela w domach opieki lub we własnych domach

• pacjenci hospitalizowani z powodu udaru mózgowego, złamania szyjki kości udowej lub po operacjach

Zapobieganie:

• edukacja pacjenta i jego rodziny

• codzienne oglądanie skóry

• bieżąca pielęgnacja skóry: powinna być czysta i sucha

• zmniejszanie ucisku i odwracanie pacjenta, przemieszczanie go i zmiany ułożenia bez przeciągania po powierzchni łóżka

• materace terapeutyczne, poduszki, podkładki przeciwodleżynowe

• odpowiednia dieta i nawodnienie - należy dostarczać odpowiednie ilości białka i kalorii

• naturalna, gładka bielizna pościelowa, częsta zmiana pościeli u osób obficie pocących się

• unikanie przegrzania i przepocenia chorych

• dbałość o odpowiednie natłuszczenie skóry

Wyściółka wózka inwalidzkiego ma za zadanie:

• zmniejszać ucisk wrażliwych okolic przez dodatkową warstwę osłonową pomiędzy siedziskiem a ciałem

• lepsze rozłożenie masy ciała zmniejszające ucisk na okolice wyniosłości kostnych

• stabilizacja ciała zapewnia lepszą równowagę i funkcjonalną pozycję

Usuwanie czynników predysponujących:

• podawanie odpowiedniej ilości białka

• eliminacja niedoborów prowadzących do niedokrwistości (uzupełnianie żelaza, witamin B12 i B6 oraz kwasu foliowego)

• uzupełnianie innych niedoborów pokarmowych (witamina C, cynk)

Oczyszczanie ran:

• mechaniczne

• chemiczne (przez substancje enzymatyczne)

Opatrywanie ran:

• opatrunki zamknięte (okluzyjne) - mają za zadanie odizolowanie ran od warunków atmosferycznych

• w przypadkach ran zakażonych - jałowe opatrunki otwarte i leczenie operacyjne

Chirurgiczne zamknięcie rany:

• pierwotne zamknięcie rany

• wolny przeszczep skóry

• uszypułowany przeszczep skóry

Powikłania:

• zapalenie kości

• posocznica (SEPSA)

• amputacja

Temat: Ból

Pod względem biologicznym może być sygnałem ostrzegającym przed potencjalnie groźnym uszkodzeniem tkanek. Stanowi ostrzeżenie dla organizmu przez nakaz zaprzestania albo ucieczkę od uszkadzającego czynnika: powstają warunku do procesu regeneracyjnego.

Anatomia i fizjologia szlaków bólowych

Większość bodźców bólowych z obwodów zakończeń bólowych przekazywana jest do Ośrodkowego Układu Nerwowego za pośrednictwem włókien C.

Ból jest zjawiskiem powszechnym. 80% populacji miewa w pewnym okresie bóle krzyża, 50% bóle karku, a 20% populacji kobiet odczuwa bóle włóknisto-mięśniowe.

Etiologia bólu ostrego:

• Uraz

• Zespół nadmiernego zużycia

• Nieprawidłowa mechanika ciała

• „Mikrourazy”

• Zmiany chorobowe układowe lub miejscowe (zwyradniające, zapalne, zakaźne, nowotworowe)

Cechy fizjopatologiczne bólu:

• Ból jest zjawiskiem subiektywnym

• Zmienia się u tej samej osoby w zależności od okoliczności

• Percepcja bólu jest sprawą indywidualną

• Im dłużej trwa ból tym mniej prawdopodobne jest jego ustąpienie

• Wyniki leczenia bólu są lepsze u pacjentów współpracujących, podatnych na szkolenie

Istnieje wiele narzędzi pomagających określenie natężenia odczuwanego bólu. Skale oceny stopnia natężenia bólu możemy podzielić na trzy grupy:

• Wizualna - najbardziej popularna jest tzw. skala wzrokowo - analogowa (ang. Visual Analogue Score - VAS). Posługując się linijką długości 10 cm, określa się natężenie odczuwanego bólu, gdzie 0 oznacza całkowity brak bólu, natomiast 10 najsilniejszy ból, jaki można sobie wyobrazić. Odmianą stosowaną u dzieci jest tzw. The Wong-Baker Faces Pain Rating Scale przedstawiająca schematy twarzy wyrażających różne nasilenie bólu.

• Werbalna - oceniająca ból w sposób opisowy. W skali tej chory może opisywać ból posługując się czterema stopniami jako: brak bólu, ból słaby, ból umiarkowany, ból silny lub dodatkowo, stopień piąty - ból nie do zniesienia.

• Numeryczna - oceniająca ból w skali liczbowej, gdzie 0 oznacza brak bólu, a 10 najsilniejszy ból, jaki chory może sobie wyobrazić. (Dolorymetr).

Dolorymetr - urządzenie medyczne do mierzenia natężenia bólu (od łac. dolor - ból). Składa się z ruchomej części, którą uciska się określone punkty ciała, oraz połączonego z nim miernika, pozwalającego wyznaczyć siłę wyzwalanego nacisku.
Jest bardzo przydatny w diagnostyce fibromyalgii, gdyż pozwala precyzjnie określić siłę nacisku na określony punkt bólowy, charakterystyczny dla tej choroby.

The Wong-Baker Faces Pain Rating Scale

Objaśnienia - Skala Wonga - Bakera: Twarz 1 - boli troszkę; twarz 2 boli troszkę bardziej; twarz 3 boli jeszcze bardziej; twarz 4 boli dużo bardziej; twarz 5 boli tak mocno jak możesz sobie wyobrazić.

Ocena pacjenta z bólem:

• Wywiad: dotychczasowy sposób leczenie, analiza posiadanej dokumentacji, opis „schematu” i natężenia bólu przez pacjenta

• Obserwacja pacjenta chodzącego, zmieniającego pozycję zarówno wtedy, gdy wydaje mu się określone polecenia, jak i w czasie, gdy nie zdaje sobie sprawy z tej obserwacji.

Ocena czynnościowa:

• Wywiad dotyczący sytuacji socjalnej, stresów związanych z wykonywaniem zawodu, życiem rodzinnym, stosunkami międzyludzkimi

• Stopień niepełnosprawności: ograniczenia czynności dnia codziennego, wydolności fizycznej, uzależnienia od środków pomocniczych.

Badanie fizykalne:

• Poszukujemy bolesnych struktur anatomicznych

• Sprawdzamy, czy nie ma zmian w sile mięśniowej, różnych rodzajów czucia, głębokich odruchów ścięgnistych

• Badanie stawów (płyny, ruchomość, zniekształcenie)

• Palpacja ścięgien, więzadeł, mięśni

Torbiel - cysta

Infrakcje - pęknięcia

Rozpoznanie różnicowe częściej występujących bólów w obrębie narządu ruchu

I. Kości:

• Złamanie

• Zwichnięcie

• Zmiany przerzutowe

• Inne zmiany wewnątrz kości (torbiel, kostniak, naczyniak)

• Zakażenie

II. Staw:

• Uszkodzenie chrząstki (rozerwanie, zwyrodnienie, stan zapalny, przemieszczenie)

• Płyn maziowy (zakażenie)

• Więzadła (rozerwanie, naciągnięcie, przykurcz)

• Torebka, kaletka (stan zapalny, obkurczenie)

• Ostrogi z osteofitów

Osteofity - wyrosty kostne

III. Mięśnie i ścięgna:

• Nadmierne rozciągnięcie, rozerwanie, przepuklina

• Przykurcz

• Osłabienie, szybkie męczenie

• Zapalenie, choroba mięśni

• Punkty spustowe, punkty bolesne (ból mięśniowo-powięziowy)

• Zapalenie pochewek ścięgnistych

IV. Nerw:

• Uciśnięcie korzeni nerwowych, zgniecenie na obwodzie

• Rozciągnięcie (np. splot ramienny)

• Uraz bezpośredni

• Zapalenie

• Neuropatie (cukrzycowa, poalkoholowa, itd.)

V. Biomechaniczne:

• Wady postawy

• Nadmierne użycie, źle wyważone lub niezrównoważony wysiłek

• Wady chodu

• Odmienności anatomiczne (np. nierówność kończyn)

Rozpoznanie i badanie dodatkowe

• Badanie laboratoryjne (OB - Odczyn Biernackiego; badanie opadania czerwonych krwinek, CRP - badanie poziomu CRP, czyli białka C-reaktywnego we krwi)

• Rtg

• Tomografia komputerowa (TK) kości, rezonans magnetyczny tkanek pozakostnych

• Badania elektrodiagnostyczne (EMG - Elektromiografia - badanie przedstawiające czynność mięśni oraz przewodnictwo w nerwach obwodowych; oraz badanie szybkości przewodzenia w nerwach)

Leczenie bólu ostrego:

• Inne niż bólu przewlekłego należy zapewnić spoczynek uszkodzonym strukturom anatomicznym

• W przypadku szybko powstających przykurczów kolagenowych ścięgien, więzadeł czy torebek stawowych należy brać pod uwagę zastosowanie delikatnych ćwiczeń biernych poszerzających zakres ruchu

Metody fizykalne:

• Po 24-48h po ostrym urazie - zimno - zmniejsza obrzęk

• Ciepło - zastosowane w bólu ostrym i przewlekłym powoduje rozluźnienie mięśni i rozciągliwość kolagenu. Różne formy: gorące okłady, diatermia, ultradźwięki

• Elektroterapia: różne odmiany prądu

Farmakoterapia bólu ostrego:

• Środki narkotyczne przeciwbólowe: tylko używane doraźnie, przy bardzo silnych bólach (pourazowych, pooperacyjnych) - należy dążyć do szybkiego odstawienia lub zastąpienia

• Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSPZ) - najczęściej stosowane w bólach ze strony narządu ruchu (Ibuprofen, Didofenac, Profenid, Piroxicam, Ketonal, itp.)

• Do krótkoterminowego leczenia ostrych kurczów mięśniowych można zastosować takie leki, jak Mydocalm, Baclofen, Mydastan, Sirdalud, ale po tych lekach nie wolno obsługiwać ani prowadzić pojazdów mechanicznych, gdyż wydłużają czas reakcji

• U niektórych pacjentów wskazane jest modyfikowanie leczenia poprzez stosowanie środków antydepresyjnych

• Ostrzykiwanie punktów spustowych lignokainą lub solą fizjologiczną

• Powierzchowne ochładzanie skóry w bolesnych miejscach

• Masaż - zmniejsza napięcie mięśnia

• Manipulacja - przywracanie właściwej pozycji układu mięśniowego

Ćwiczenia fizyczne w leczeniach bólu ostrego

• Stanowią ważny sposób terapii uzupełniającej

• Ruchy bierne w pełnym zakresie, aż do punktu, w którym następuje ból przeciwdziałający nadmiernemu osłabieniu mięśni i powstaniu przykurczów stawowych

• Ćwiczenia izometryczne można podjąć nawet w ostrym stanie zapalnym stawów

• W miarę ustępowania procesu zapalnego coraz wyraźniejsze stosowanie ćwiczeń izotonicznych przywraca zakres ruchu do niemal pełnego

• W ostatniej fazie leczenia terapia skupia się na wzmacnianiu mięśni przez ćwiczenia oporowe

Ból przewlekły

• To taki ból który trwa powyżej 3 m-cy

• Jest tzw. bólem patologicznym (nienoceptywnym)

- ból neuropatyczny - uszkodzenie Układu Nerwowego

- ból psychogenny - bez uszkodzenia tkanek

- ból zapalny

• Dla pacjenta dokuczliwy i zbędny

• Dla lekarza cenny objaw diagnostyczny

• Długotrwały ból powoduje wyczerpanie mechanizmów obronnych i prowadzi do zmian somatycznych (zaburzeń hormonalnych i metabolicznych) oraz psychicznych (tj. zmian osobowości czy psychiki)

Psychologiczny aspekt bólu

• Wsparcie psychologiczne może pomóc pacjentowi w radzeniu sobie z bólem, którego nie da się usunąć metodami farmakologicznymi

• Należy przekonać pacjenta o skuteczności długofalowych zmian sposobu życia, co może chronić go przed bólem

• Eliminacja sytuacji związanych z bólem przynoszące korzyści finansowe czy emocjonalne

Temat: Choroby kręgosłupa

Bóle szyi:

• Bardzo częste, zwłaszcza u osób starszych

• W większości wypadków mają podłoże mechaniczne, rzadziej neurogenne, zapalne czy psychogenne

• Podłoże mechaniczne - następstwo przebytych urazów, zmiany zwyrodnieniowe

Ostry niespecyficzny ból szyi (o.n.b.s.):

• Występuje często, zwłaszcza młodych dorosłych poddanych stresowi

• Etiologia nieznana, rozważany jest niewielki uraz lub czynniki zawodowe

• Główną składową bólu jest skurcz mięśni

• Zwykle dominują po jednej stronie, czasem może być obustronny; często promieniuje do barków

• Nagłe napady bólu zwykle ustępują po 2 tygodniach, jednak mogą powracać

• Wykonywanie badań dodatkowych nie jest zalecane, chyba, że dolegliwości są spowodowane przez poważny uraz

Leczenie o.n.b.s.

• leki przeciwbólowe, ewentualnie rozluźniające mięśnie

• ciepłe okłady na szyję w celu umożliwienia wykonywania delikatnych ćwiczeń rozciągających

Przewlekły ból szyi

• często występuje u osób starszych

• podłożem bólu może być zwyrodnienie kręgosłupa szyjnego. Dotychczas jednak nie znaleziono związku między zmianami występującymi na zdjęciach rtg a bólem

• mogą pojawiać się kilkudniowe okresy zaostrzenia, z promieniowaniem do łopatki i górnych odcinków ramion

• najczęściej bóle ograniczają ruchy szyi

• mogą pojawić się podrażnienia korzeni nerwowych

• przy ostrym ataku można zastosować kołnierz szyjny

• stosuje się środki przeciwbólowe, leki zmniejszające napięcie mięśni

• wskazana fizjoterapia

• różny przebieg choroby, większość przechodzi w stan przewlekły

Podrażnienie korzeni nerwowych

• przyczyny: zmiany zwyrodnieniowe na odcinku szyjnym (osteofity), przepuklina krążka międzykręgowego, zwykle na poziomie C5-C6-C7

• charakterystyczny jest nagły początek objawów podrażnienia konkretnego korzenia nerwowego, które może wywoływać zaburzenia w unerwieniu ruchowym i czuciowym

Leczenie zmian kręgosłupa szyjnego z podrażnieniem korzeni nerwowych

• zachowawcze: ciepłe okłady, leki przeciwbólowe, kołnierz w okresie zaostrzenia

• Ew.: wyciąg szyjny

• Chirurgiczne: w przypadku postępowania zmian neurologicznych lub występowania bardzo silnego bólu, który nie mija po kilku miesiącach

Uszkodzenia kręgu szyjnego w urazie nadszarpnięcia

• Uraz w nadszarpnięciu („smagnięciu biczem”) jest gwałtownym zgięciowym lub wyprostnym urazem okolicy szyi

• Często powstaje na skutek wypadków samochodowych, w których dochodzi do uszkodzenia

• Po takich urazach występuje ostry ból szyi z towarzyszącą sztywnością

• W ok. 50% przypadków ból mija po kilku tygodniach po zastosowaniu leczenia zapobiegawczego

• Może się utrzymywać od kilku miesięcy do kilku lat

• U 30% pacjentów występują też takie objawy jak bezsenność, zawroty głowy, parestezje lub bóle korzeniowe

• W większości przypadków przewlekłych bólów pourazowych na RTG, TK i MR nie występują istotne zmiany, a ból mimo to pozostaje bardzo silny

• W przypadku każdego przewlekłego bólu należy przeprowadzić pełną diagnostykę, gdyż w pewnej liczbie wypadków jest możliwe przeprowadzenie chirurgicznego leczenia, eliminujące przyczynę bólu

• Dodatkowym problemem są liczne roszczenia chorych

Bóle w okolicy lędźwiowo-krzyżowej

• Jeden najczęstszych problemów zdrowotnych

• Często pojawia się jako nagły epizod, najczęściej występuje w wieku 30-50 lat i w większości dolegliwości ustępują

• Niewielki odsetek chorych ma nawracające ostre ataki bólu lub jego charakter zmienia się na przewlekły.

Można go zaszeregować do 5 kategorii:

1. mechaniczny

2. neurogenny

3. zapalny

4. ogólny (choroby narządów wewnętrznych)

5. psychogenny

Ból mechaniczny

• Dolegliwości są związane z ruchem i ustępują po odpoczynku

• Najczęściej związany jest z określonym wysiłkiem lub niewielkim urazem

• Najsilniejszy ból występuje w okolicach lędźwiowo-krzyżowej, może promieniować do nogi, do poziomu kolana

• Głównym powodem jest wzmożone napięcie mięśni i więzadeł

Ból neurogenny

• Charakteryzuje się bólem „rwącym”, „strzelającym” lub „piekącym”, który promieniuje do tych części kończyn, które są zaopatrywane przez drażnione korzenie nerwowe

• Mogą mu towarzyszyć skurcze mięśni i parestezje

• Najczęściej przyczyną jest przepuklina krążka międzykręgowego

• Może być spowodowana stenozą kanału kręgowego, złamaniami, infekcjami lub guzami nowotworowymi

Ból w stanie zapalnym

• Objawia się występującą sztywnością poranną, która ustępuje po ćwiczeniach

• Najczęściej występuje w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa (ZZSK)

Ból spowodowany poważną chorobą

• Skutek zajęcia trzonu kręgów lub przestrzeni międzykręgowych przez infekcje, pierwotne lub wtórne guzy

• Rozszerzający się tętniak aorty brzusznej

Ból psychogenny, wyolbrzymiony

• Może wynikać z depresji pacjenta

• Problemy psychologiczne

• Podstawowa cecha tego bólu to zgłaszanie nasilenia bólu nieproporcjonalnie do widocznego upośledzenia ruchowego

• „fałszywe” objawy w badaniu fizykalnym (np. tkliwość przy powierzchownym dotyku)

Ostry ból mechaniczny w ok. lędźwiowo-krzyżowej

• Zazwyczaj pojawia się nagle, związany z aktywnością ruchową

• Pogarsza się przy poruszaniu i w określonych pozycjach ciała

• W badaniu można wykryć skurcz mięśniowy i zlokalizowaną tkliwość

• Zginanie i przeprost grzbietu nasila ból

• Zwykle spowodowany mikronaderwaniami mięśni lub więzadeł

• Powinien ustąpić po uświadomieniu pacjenta, lekach przeciwbólowych, wczesnym uruchamianiu i szybkim powrocie do normalnych czynności

• W 50% ustępuje po 2 tygodniach, a w 90% po 8 tygodniach

• Mogą występować nawroty, po ustąpieniu ostrego okresu choroby pacjent powinien być instruowany o odpowiednim postępowaniu „profilaktycznym”

Rwa kulszowa

• Ostry „strzelający” ból, promieniujący do nogi

• Spowodowane wysunięciem jądra miażdżystego krążka międzykręgowego, co wywołuje ucisk na korzeń

• Zwykle towarzyszy mu skurcz mięśni, może być obecne skrzywienie kręgosłupa

• Dodatni test napinania korzeni nerwu kulszowego (test Losegue'a)

• W przypadku narastania bólu lub pojawieniu się zaburzeń neurologicznych wskazane jest wykonanie dokładniejszych badań

• W tych przypadkach powinno się rozważać, nawet i pilne, leczenie operacyjne

• W większości wypadków stosuje się krótki odpoczynek (pozycja „4”), leki przeciwbólowe i ewentualnie zwiotczające mm kręgosłupa z wczesną mobilizacją i szybkim powrotem do codziennych czynności

Przewlekły ból okolicy lędźwiowo-krzyżowej

• Trwa minimum 6 m-cy

• Często poprzedzony występującymi atakami bólu

• Kojarzony często z łagodną depresją i/lub psychospołecznymi problemami

• Może być powiązany z czynnikami zawodowymi, ważnymi dla etiologii schorzenia,

• Zdarza się, że nie ustępuje po leczeniu, chociaż niekiedy mogą pomóc antydepresanty

• Poprawa samopoczucia może nastąpić po uczestniczeniu chorego w zajęciach „kliniki leczenia bólu” lub „szkoły pleców”

• Przy podejrzeniu poważnej choroby wymagane jest poszukiwanie przyczyny bólu

---