PROCES DIAGNOSTYCZNY NA UŻYTEK PSYCHOTERAPII

1. DIAGNOZA OBJAWOWA

2. DIAGNOZA MECHANIZMÓW CHOROBOWYCH

3. PLAN TERAPII

A. Analiza aktualnej sytuacji pacjenta:

• funkcjonowanie w rodzinie: zaspokojenie potrzeb (bezpieczeństwa, emocjonalnych, seksualnych), poczucie realizowania zadań (małżeńskich, rodzicielskich, opiekuńczych),

• funkcjonowanie w rolach zawodowych: satysfakcja z osiągnięć, zadowolenie z pracy (nauki), poczucie wolności wyboru wykonywanych zadań, poczucie stabilności,

• funkcjonowanie w rolach społecznych: posiadanie przyjaciół, znajomych, sposoby spędzania wolnego czasu.

Czego przede wszystkim nie udaje się realizować - potrzeb osobistych czy zadań, jakie ma do spełnienia?

2. Analiza przyczyn zaburzeń

Diagnoza zaburzeń lękowych i zaburzeń osobowości (zachowania) polega na:

1. Identyfikacji właściwości pacjenta utrudniających rozpoznawanie jego potrzeb
   i zadań.

2. Identyfikacji czynników, które spowodowały ukształtowanie się w/w właściwości.

1. Rozpoznawanie właściwości pacjenta.

1. Charakterystyka schematów poznawczych - przekonania dotyczące własnej osoby oraz przekonań dotyczących relacji z innymi.

Samowiedza może być nieadekwatna (nie przyznawanie się lub nie uświadamianie sobie potrzeb, albo przekonanie o ich istnieniu, przecenianie lub niedocenianie własnych możliwości). Posiadana wiedza wpływa na stosunek emocjonalny do siebie - poczucie niższości lub frustracja.

Podobnie nieadekwatny może być obraz otoczenia: jacy są ludzie, wiedza
o relacjach z nimi, wiedza o wpływach, jakie ma otoczenie na jednostkę i jej na otoczenie (możliwości wywierania wpływu, znaczenie relacji). Z wiedzy wynika określony stosunek emocjonalny do innych ludzi oraz skutków relacji z nimi.

Innym rodzajem zafałszowania wiedzy o sobie czy otoczeniu jest zniekształcanie posiadanych informacji - wypieranie lub tworzenie przekonań o prawdziwości.

Ocena nieadekwatności obrazu siebie i otoczenia to zadanie terapeuty.

2. Charakterystyka sposobów przeżywania i reagowania emocjonalnego pacjenta: wzorce reagowania emocjonalnego uwarunkowane są cechami konstytucjonalnymi (ekstra- introwersja, temperamentalna wrażliwość na bodźce) i dotychczasowymi doświadczeniami życiowymi - poczucie krzywdy, winy, agresja, czy unikanie zależą od stosowanych nagród i kar, doświadczania akceptacji lub odrzucenia, doświadczanie miłości lub niechęci). Dominujące wzorce zachowania pacjentów potrzebujących pomocy:

• Nadmierna reaktywność emocjonalna na bodźce zewnętrzne
  i wewnętrzne,

• Podwyższona gotowość do reagowania lękiem, nawet w sytuacjach nie zagrażających,

• Podwyższona gotowość do reagowania poczuciem krzywdy albo winy
  w sytuacjach obojętnych dla innych ludzi,

• Podwyższony poziom napięcia, przeżywanego nawet w czasie odpoczynku lub braku jakichkolwiek trudności; napięcie to wyrażane jest zwykle rozdrażnieniem, agresją lub zniecierpliwieniem.

Przy diagnozie stanów emocjonalnych należy pamiętać, iż pacjent jest nieświadomy większości uczuć i wzorców reagowania emocjonalnego. Nie potrafi ich nazwać i często im

zaprzecza. Ich uświadomienie jest zbyt zagrażające.

3. Charakterystyka wzorców zachowania - nawyki (consuetudo altera natura), reakcje automatyczne (czerwienienie się, palenie, sięganie po jedzenie, zajmowanie ostatnich rzędów, mówienie zbyt cicho lub krzyk, niemożność patrzenia w oczy). Są odruchowe, mogą niemieć związku z sytuacją, są bardzo trudne do kontrolowania.

4. Charakterystyka rozbieżności między schematami poznawczymi, przeżyciami
   i wzorcami zachowania - pacjent może wiedzieć, jak powiniem się zachować, ale tak nie potrafi. Może wiedzieć, iż nie ma zagrożenia, a mimo to się boi.

Wstępna diagnoza = wstępne hipotezy. W czasie terapii ciągła weryfikacja. Konieczna elastyczność terapeuty.

2. Diagnoza czynników, które ukształtowały właściwości pacjenta

Różnice między poszczególnymi szkołami. Za najbardziej powszechnie uznawane:

1. Urazy emocjonalne wczesnego dzieciństwa,

2. Urazowe relacje z osobami znaczącymi,

3. Brak bezwarunkowej akceptacji ze strony najbliższych,

4. Wyuczone reakcje lękowe,

5. Modelowanie zachowań nieprzystosowawczych w okresie dzieciństwa,

6. Doświadczanie frustracji potrzeb,

7. Biologicznie uwarunkowane wzorce reagowania,

8. Wielokrotne narażenie na przeżywanie stresu (zdarzenia traumatyczne),

9. Nieprawidłowo funkcjonująca rodzina,

10. Niesprzyjające okoliczności tworzenia samooceny,

11. Sytuacje ograniczające rozwój.

Diagnoza objawowa stanowi podstawę wstępnych hipotez dotyczących rodzaju zmian, jakie są potrzebne do usunięcia objawów. Diagnoza kończy się wyborem sposobów osiągnięcia tych zmian.

SPOSOBY OSIĄGANIA ZMIAN

Poszukiwanie pomocy, ponieważ:

1. to, co się dzieje w ich życiu jest niezrozumiałe,

2. irracjonalne,

3. zbyt trudne do zmiany,

4. nie satysfakcjonujące,

5. bezsensowne.

Inaczej: pragnienia i potrzeby nie mogą być zrealizowane albo podjęte zadania zbyt trudne. Efektem poczucie bezradności i frustracji, depresja lub ucieczka - czasami od siebie
i własnego życia. Życie staje się uciążliwe, nieprzewidywalne, nie poddające się kontroli.

Etapy procesu psychoterapii:

1. Etap chaosu, zamieszania - pacjent nie myśli o potrzebie zmiany, nie uświadamia sobie prawdziwych przyczyn swoich problemów.

2. Etap namysłu, rozumienia swoich problemów -pacjent uświadamia sobie, co powinno się zmienić, ale nie jest jeszcze gotowy zmiany tej realizować.

3. Etap przygotowania się do działania - pierwsze eksperymenty ze zmianą, zmiany w drobnych sprawach, albo w poważniejszych, ale jeszcze nie
   w realnych sytuacjach.

4. Etap działania - decyzja o konsekwentnej zmianie w swoim życiu i poświęcenie dostatecznej energii kontynuacji nowych zachowań.

5. Etap utrzymania zmiany - kontynuacja zmian i zapobieganie pojawianiu się zachowań nieprzystosowawczych.

1. Etap początkowy psychoterapii - nawiązanie kontaktu i angażowanie się pacjenta

W początkowym etapie psychoterapii 3 czynniki są najważniejsze:

Kształtowanie relacji terapeutycznej,

Odreagowanie emocjonalne pacjenta,

Zmniejszenie napięcia.

1. Relacja terapeutyczna

Odgrywa znaczącą rolę w procesie zmiany przez cały czas trwania terapii. Na początku pacjent może odczuwać poczucie zagrożenia. „Sprawdza” terapeutę. Jednym
z najważniejszych sposobów zmniejszenia zagrożenia jest empatia ze strony terapeuty. Empatia oznacza przyjęcie perspektywy pacjenta w patrzeniu na jego problemy. Pacjent ma własny subiektywny pogląd na przyczyny tych problemów. Najczęściej lokuje je poza sobą, obwiniając otoczenie za swoje niepowodzenia. Może przy tym ujawniać się znaczny egocentryzm pacjenta, jego skupienie na sobie. Może przeżywać poczucie wrogości spowodowane poczuciem bycia krzywdzonym przez najbliższych. Terapeuta łatwo dostrzega, że zarzuty wobec innych są nieadekwatne, „obiektywnie” nieuzasadnione. Z tych powodów pacjent był wielokrotnie odrzucany przez innych, nawet przez profesjonalistów, do których zwracał się o pomoc.

Empatia to przyjęcie założenia, że pacjent w tym momencie ma wiele subiektywnych powodów, dla których tak a nie inaczej interpretuje przyczyny swoich zachowań i przeżywa negatywne uczucia wobec otoczenia. Empatia nie oznacza zgadzania się z ocenami pacjenta. Oznacza natomiast docenianie przeżywanej przykrości i zrozumienie, że to co decyduje o zniekształceniu percepcji pacjenta i nieadekwatności jego przeżyć wynika z jego mechanizmów obronnych, systemów zaprzeczeń, których nie jest w stanie kontrolować.

NP.: agresja matki wobec córki ma być usprawiedliwiona zachowaniem córki. Przemoc fizyczna (każda) nasila konflikt. Wrogość może być spowodowana własnym poczuciem winy lub bezsilnością wobec pojawiających się trudności. Terapeuta nie może akceptować stosowania przemocy i powinien dać temu wyraz. Równocześnie jednak powinien okazać zrozumienie dla przeżyć pacjentki jako motywów prowadzących do zachowań agresywnych wobec córki.

Empatia to także pomoc pacjentowi w ujawnianiu zagrażających dla niego treści
i uczuć. „Rozumiem, że musiało być pani trudno zapanować nad swoja złością, że mogło się zdarzyć, że pani nie zapanowała i zachowała się w ten sposób”.

Innym elementem relacji terapeutycznej jest wzbudzanie zaufania do terapeuty. Pacjent jest często po próbach szukania pomocy u internisty, neurologa lub nieprzygotowanego do terapii innego specjalisty. Nie doceniono jego skarg, bo nie stwierdzono obiektywnych przyczyn występowania jego trudności. TO „tylko histeria”, „wystarczy wziąć się w garść”. , zając się pracą, domem i wszystko samo minie. Często badania dodatkowe wywołują dodatkowy lęk o swoje zdrowie. W efekcie rodzi to poczucie niezrozumienia i nieufność wobec przedstawicieli służby zdrowia.

Wzbudzenie zaufania jest ważnym zadaniem terapeuty. Osiąga to przez uważne słuchanie skarg, przez zbieranie dodatkowych informacji, przez udzielanie pacjentowi informacji, jak rozumie jego objawy, jego sytuację życiową i trudności radzenia sobie
z problemami.

Terapeuta nie lekceważy objawów pacjenta, ale dba o ich zmniejszenie od samego początku psychoterapii, zalecając odpowiednie zachowania mające na celu lepsze, inne radzenia sobie z problemami od dotychczasowych.

NP. pacjent kardiologiczny - relacje z synem - poczucie pustki.

Wzbudzanie zaufania to docenianie uciążliwości jego objawów, poczucia zagrożenia. To stała cecha i proces w relacji. Nie można ani na chwilę dać podstawę do zwątpienia.

Wzbudzanie nadziei to kolejny ważny element relacji terapeutycznej. Tym razem będzie to pomoc skuteczna. Terapeuta jest zawsze gotów do wyjaśniania wątpliwości pacjenta. Odpowiada na jego pytania. Przedstawia plan terapii, czas jej trwania, częstotliwość spotkań. Zachowanie terapeuty to także informacja dla pacjenta: życzliwość, spokój, sposób słuchania, otwartość odpowiedzi, prezentacja siebie jako osoby kompetentnej.

Wzbudzanie nadziei może być wzmacniane przez zachęcanie pacjenta do odpowiedzialności za przebieg poszczególnych sesji i całej psychoterapii. Chodzi
o wskazywanie możliwości poradzenia sobie z problemami, podkreślenie znaczenia jego decyzji o przełamaniu oporów i zgłoszeniu się po pomoc. Uzgadnianie treści i form psychoterapii.

2. Odreagowanie emocjonalne

Top drugi czynnik leczący psychoterapii. Napięcie emocjonalne pacjenta wiążę się:

• Z samym faktem zgłoszenia się po pomoc (jak doszło do decyzji, jak wiele
  i jakie miał wątpliwości i obawy - o ocenę jego „normalności).

• Spotkanie z obcą osobą w sprawach bardzo prywatnych i intymnych,

• Aktualnie pacjent przeżywa wiele silnych emocji związanych z interpretacją przyczyn swoich trudności i ich objawów.

Odreagowanie tych przeżyć jest warunkiem zmniejszenia napięcia emocjonalnego, niezbędnym do przejścia do następnych etapów terapii. Odreagowanie odbywa się poprze mówienie i wyrażanie uczuć. Zadaniem terapeuty jest:

• przyzwalanie na ekspresję emocji (płacz, wyrażanie złości, wstydu, poczucia bezradności, zagrożenia),

• na ułatwianiu tej ekspresji przez koncentrację uwagi pacjenta na tym, co przeżywa, co czuje w danej chwili

• oraz na okazywaniu zrozumienia tych odczuć; rozumienie = zainteresowanie = zadawanie dodatkowych pytań.

Pacjenci są bardzo zmęczeni swoimi objawami. Czasami nie wierzą w skuteczność pomocy. Trzy rodzaje uczuć dominują w przeżyciach pacjentów:

• Poczucie krzywdy i związany z nim żal albo agresja wobec otoczenia,

• Poczucie lęku i zagrożenia, związane z niezdolnością do wpływania na własne życie
  i przewidywanymi możliwościami utraty ważnych osób lub ważnych wartości,

• Poczucie bezradności i poczucie winy oraz związana z nim autoagresja z myślami samobójczymi, a niekiedy z próbami samobójczymi.

Najczęściej te uczucia nie były rozładowywane, nie wyrażane wobec nikogo. Czasami pacjent był karany za ujawnianie własnych przeżyć. Sam często nie wie, czy jego uczucia są uzasadnione. Czuje się w pułapce własnych emocji, ma subiektywne powody do ich przeżywania, a równocześnie nic nie może zrobić z towarzyszącym im napięciem. Nie może nic zrobić i nie wie, co zrobić, bo jego uczucia są niejednoznaczne. Poszczególne rodzaje uczuć są wymieszane. Złość i lęk, poczucie winy o poczucie krzywdy. Stąd niepewność zachowań i ich nieskuteczność w usuwaniu źródeł przeżywanych uczuć. Pacjent wielokrotnie słyszał o nieadekwatności swoich przeżyć i zachowań - czy zatem jego przeżywanie i zachowania są normalne?

Przedmiotem początkowych sesji są:

• aktualne problemy,

• przeżywane przez niego emocje,

• doświadczenia życiowe jako ewentualne przyczyny problemów i emocji.

Ujawniający się obszar niepokoju pacjenta jest informacją o ewentualnych obszarach konfliktów, o treściach zaprzeczanych, tłumionych, nieprzyjemnych. Nie należy zbyt wcześnie i nadmiernie wzbudzać niepokoju.

3. Zmniejszanie napięcia

Nadmierny niepokój, uczucia wrogości do otoczenia, uczucie negatywne skierowane do siebie - muszą być odreagowane, tzn. pacjent powinien opowiedzieć o nich, przeżyć jeszcze raz w obecności terapeuty. Ponadto terapeuta powinien dostarczyć pacjentowi okazji do upewnienia go, że przeżywane przez niego emocje mogą być korzystne dla dalszego procesu leczenia i zmiany poprzez:

• Podkreślenie zdolności pacjenta do wyrażania uczuć,

• Okazanie zrozumienia przez docenienie tego, co pacjent przeżywa i przeżywał
  w związku ze swoją chorobą i innymi sytuacjami,

• Wzbudzenie nadziei, że psychoterapia pozwoli na zapobieganie podobnym zdarzeniom i przeżyciom.

Ponadto terapeuta powinien rozpoznać, jakie znaczenie mają aktualne objawy na funkcjonowanie pacjenta, na ile zakłócają wykonywanie codziennych zadań. Czasami konieczna jest pomoc w poradzeniu sobie z bieżącymi sprawami poprzez:

1. Udzielenie informacji o mechanizmach wywołujących występowanie
   i nasilanie się objawów,

2. Uspokojenia w zakresie szkodliwości objawów dla zdrowia i życia pacjenta,

3. Zachęcenie, by przestał stosowania dotychczasowych nieskutecznych sposobów zapobiegania objawom (np. zmuszania się odsuwania myśli natrętnych),

4. Nauczenie go nowych sposobów radzenia sobie z objawami (relaksacja, kontrola oddychania),

5. Nauczenie pacjenta myślenia przyczynowego, tzn. szukania zdarzeń, które bezpośrednio mogły poprzedzić wystąpienie aktualnych objawów,

6. W przypadku niektórych objawów potrzebne będzie niemal od początku stosowanie metod przewarunkowujących (systematyczna desensytyzacja, zadania związane z myślami depresyjnymi),

7. W niektórych przypadkach potrzebne będzie wsparcie farmakologiczne przez pewien czas dla odczucia ulgi niezbędnej do włączenia się w proces psychoterapii oraz umożliwienie realizacji zadań bieżących.

8. Czasami konieczne będzie leczenie stacjonarne - objawy zbyt nasilone, obciążające lub niemożność funkcjonowania w codziennych realiach.

2. Etap wglądu, dążenia do zrozumienia przyczyn własnych problemów

Etap poszukiwania uwarunkowań trudności w rozwiązywaniu problemów. Na etapie wstępnej diagnozy zostały postawione wstępne hipotezy obszarów trudności. Teraz bardzo trudny etap - uświadomienie sobie przyczyn zaburzeń lękowych lub zaburzeń zachowania.

Ujawnianie wewnętrznych konfliktów psychicznych, ujawnianie własnych pragnień i potrzeb, uczuć wobec siebie i innych, poznawanie własnych nieprawidłowych postaw czy przekonań, wzbudza poczucie zagrożenia. Pacjent nie uświadamiał sobie tych treści ze względu na to, że były dla niego zagrażające. Chcąc je utrzymać poza świadomością, stosował różne mechanizmy obronne, systemy zaprzeczeń. Dzięki temu uzyskiwał „uspokojenie”, tzn. wyjaśnienia pozwalające mu na lokowanie przyczyn własnych niepowodzeń poza sobą.

Etap uzyskiwania wglądu zatem to:

• Analiza doświadczeń życiowych pacjenta,

• Przekształcanie dotychczasowych schematów poznawczych,

• Doświadczanie nowych sposobów relacji z innymi osobami (terapeutą, członkami grupy terapeutycznej, osobami bliskimi i znaczącymi).

A. Analiza doświadczeń życiowych

Terapeuta koncentruje uwagę na zdarzeniach przeszłych i na tym, co przeżywał on
w związku z tymi zdarzeniami. Pozwala to na wystąpienie następujących czynników leczących psychoterapii:

1. Odreagowanie tłumionych emocji,

2. Uwolnienie się od przymusu ulegania tłumionym emocjom,

3. Zaakceptowanie swoich dawnych doświadczeń emocjonalnych i odróżnienie ich od uczuć, jakie wywołują zdarzenia aktualne.

Ad a.

Ważne jest, aby terapeuta nie bał się ujawniania uczuć negatywnych. Intensywność,
a niekiedy i treść uczuć wyrażanych przez pacjenta może wzbudzać niepokój terapeuty: czy poradzi sobie z zahamowaniem ekspresji emocjonalnej albo z własnymi emocjami wobec pacjenta. Zwłaszcza wtedy, gdy ujawniane przez niego emocje są trudne do zaakceptowania przez terapeutę ze względu na jego własne problemy czy chociażby ze względu na jego własne zasady i system wartości.

Terapeuta nie pozwala się sprowokować do okazywania uczuć negatywnych wobec pacjenta, do ocen negatywnych, do reagowania agresją na agresję pacjenta. Uczucia nie mogą być wartościowane przez sam fakt ich przeżywania. Ocenie wartościującej podlegają zachowania, które są następstwem uczuć.

Ludzie w terapii potrzebują nauczyć się, że lęk nie jest słabością, że ból nie zabije, że złość niekoniecznie musi być czymś złym, ale że takie emocje pozwolą rozwiązać problem.

Ad b.

Uwolnienie się od wpływu negatywnych doświadczeń emocjonalnych odbywa się przez:

• Doświadczenia korektywne w relacji z terapeutą.

• Uświadomienie sobie konsekwencji, jakie miało nieujawnianie przeżywanych uczuć.

• Powtarzanie korektywnych doświadczeń emocjonalnych.

Stanowi to okazję do uczenia się, iż reakcje innych ludzi na uczucia pacjenta mogą być inne niż te, których się spodziewał i z powodu których ukrywał własne uczucia przed ludźmi. Pozwala to pacjentowi na zmniejszenie nasilenia mechanizmów obronnych, zmniejszenie poczucia zagrożenia przy ujawnianiu innych negatywnych doświadczeń z przeszłości. Czuje się w ten sposób coraz bardziej wolny, nie ma powodu dalej bać się, wstydzić, czuć się winnym za uczucia, jakie przeżywał dawniej i przeżywa aktualnie.

Dodatkowym czynnikiem uwalniającym pacjenta od ulegania własnym emocjom jest uświadomienie sobie konsekwencji, jakie przynosiło tłumienie i zaprzeczanie faktycznie przeżywanym uczuciom (np. napięcie pojawiające się stale po kontakcie z osobą X lub w sytuacji Y).

Pacjent po uświadomieniu sobie rodzaju przeżywanych emocji, po odczuciu ulgi związanej z ich odreagowaniem, może dużo łatwiej dostrzec, jak duży wpływ te uczucia miały na jego zachowania. Zwykle były to zachowania przynoszące mu cierpienia, przykrości, straty. Równocześnie tracili na tym inni, najczęściej najbliżsi dla pacjenta.

Powtarzając wielokrotnie opowieści o podobnych zdarzeniach, wywołujących w nim negatywne uczucia, utwierdza się coraz bardziej w przekonaniu, że przeżywanie tych uczuć, ich ujawnianie nie musi być zagrażające. Pacjent może się złościć sam na siebie, że pozwolił się w jakieś zależności. To może stanowić podstawę dostrzegania potrzeby zmiany.

Wyróżnia się tu zwykle dwa elementy: uwolnienie się od siebie i uwolnienie się od otoczenia, od lęku przed otoczeniem, od złości wobec otoczenia.

Otoczenie jest zagrażające, wymagające dostosowania się za cenę rezygnacji
z własnych potrzeb, albo walki wbrew własnym interesom, dlatego że przeżywane negatywne, nieakceptowane uczucia powodują zniekształcenie spostrzegania otoczenia, przypisywania mu właściwości nieistniejących albo nieadekwatnych zagrożeń. Własny lęk sprawia, że pacjent widzi to, co mu zagraża, bez możliwości dostrzegania tego, co życzliwe
i akceptujące. Własna agresja powoduje percepcję agresji nawet wtedy, gdy inni jej nie odczuwają.

Ad c.

Zaakceptowanie niechcianych przeżyć i włączenie ich w plan bieżących doświadczeń określane jest asymilacją doświadczeń do dotychczasowych schematów. Dotychczas pozostawały poza świadomością, ponieważ wywoływały cierpienie. Aby go uniknąć, nie były dopuszczane do świadomości. W miarę asymilacji doświadczeń, w miejsce bólu i cierpienia pojawia się poczucie, że pacjent zaczyna mieć poczucie wpływu na swoje przeżycia, że może z nimi coś zrobić. Dopiero pełne wykorzystanie przykrych doświadczeń dla przyszłych działań daje poczucie poradzenia sobie z problemem, panowania nad nim, i uczucie satysfakcji.

B. Przekształcanie schematów poznawczych

Procesy emocjonalne i poznawcze są ściśle powiązane. Jednym z etapów osiągania zmiany jest etap uzyskiwania przez pacjenta wglądu we własny sposób spostrzegania siebie
i otoczenia, klasyfikowania zachowań i przeżyć, przewidywania własnych zachowań i reakcji otoczenia na podstawie dotychczasowej wiedzy.

Przeżycia emocjonalne są ściśle związane ze strukturami poznawczymi. Przekonanie, iż okazywanie lęku jest oznaką słabości, ma istotny wpływ na tłumienie lęku. Przewidywanie, że własne działanie nastawione na osiągnięcie jakiegoś celu będzie nieskuteczne, wzbudza uczucie rezygnacji, smutku. Spostrzeganie innych ludzi jako źródła zagrożenia wzbudza uczucia lęku i/lub agresji. Oddziaływując na uczucia, oddziałujemy na schematy poznawcze.
I odwrotnie, zmieniając przekonania wpływamy na przeżycia emocjonalne.

Proces uzyskiwania wglądu poznawczego przebiega przez następujące fazy:

1. Zmiana oceny dotychczasowych doświadczeń,

2. Zmiana oceny siebie,

3. Zmiana oceny otoczenia.

Ad a.

Techniki terapeutyczne, które pomagają pacjentowi w ponownej analizie zdarzeń z własnego życia:

Pytania pobudzające do przypominania sobie dawnych zdarzeń.

Klaryfikacja wypowiedzi pacjenta zwracające uwagę na szczegóły inne niż podawane spontanicznie przez pacjenta.

Konfrontacje pozwalające na zestawienie różnych wypowiedzi dotyczących tych samych faktów, treści wypowiadanych pod wpływem emocji i po uwolnieniu się od nich.

Sugestie i kontrsugestie - wypowiadanie przez terapeutę własnych hipotez dotyczących rozumienia przyczyn dawnych zdarzeń, podsuwania alternatywnych wyjaśnień dla przeszłych zdarzeń, czasami przeciwstawnych.

Ad b. Zmiana oceny siebie i otoczenia:

Po pierwsze pozwala zrozumieć własne reakcje na wydarzenia życiowe, a tym samym ocenić te reakcje.

Po drugie pozwala zrozumieć, jak te wydarzenia mogły odcisnąć się na przebiegu jego życia oraz kształtować skłonności do nadawania zdarzeniom określonych znaczeń.
I wreszcie pozwala zrozumieć teraźniejszość, czyli aktualne trudności dotyczące rozwiązywania problemów życiowych.

Przed psychoterapią pacjent ma obraz czarno-biały, prosty i schematyczny. Może czuć się skrzywdzony i najczęściej potrafi wskazać, kto lub co spowodowało krzywdę, może czuć się winny i potrafi wskazać czyny, za jakie się obwinia, może odczuwać agresję i potrafi ja usprawiedliwić, może odczuwać lęk i potrafi wskazać na jego źródło. Tymczasem rzeczywistość jest bardziej skomplikowana.

Doświadczenia ludzkie są bardzo zindywidualizowane, specyficzne dla każdego człowieka. Mogą wpływać w różny sposób na rozwój poszczególnych osób. Powtarzające się odtwarzanie dotychczasowych wydarzeń życiowych, dostarcza informacji o tym, jak te wydarzenia wpływały na cechy pacjenta oraz jak z kolei jego cechy przyczyniały się do powtarzania nowych urazowych wydarzeń.

Na czym polega zmiana oceny siebie i otoczenia?

Pacjent uświadamia sobie, jakie są jego potrzeby i jak te potrzeby wpływały na jego zachowanie. Człowiek posiada 2 grupy potrzeb: potrzeby dotyczące tożsamości i potrzeby przynależności.

Zaspokajanie potrzeb związanych z tożsamością służy rozwijaniu własnych możliwości, realizowaniu własnych celów życiowych, takich jak samorozwój, zaspokajanie potrzeb fizjologicznych, potrzeb bezpieczeństwa, miłości, znaczenia, osiągnięć.

Potrzeby przynależności związane są z realizowaniem potrzeb społecznych, bycia użytecznym dla innych, pomagania innym, znajdowania swojego miejsca w otoczeniu. Pełne zaspokojenie potrzeb przynależności ma miejsce wtedy, gdy człowiek może równocześnie zaspokajać swoje potrzeby tożsamości.

Trudności pojawiają się wtedy, gdy gdy jednostka albo jej otoczenie uzna, że warunkiem spełnienia jednej grupy potrzeb jest rezygnacja z zaspokajania potrzeb drugiej grupy. Tak dzieje się w sytuacjach nadmiernej zależności od otoczenia - kiedy jednostka uważa, że tylko rezygnując z własnych potrzeb może zostać zaakceptowana przez osoby, które chce, aby były jej bliskie. Inna sytuacja trudna może wynikać z przekonania, że jedynie wymuszanie na otoczeniu spełnienia potrzeb jednostki zapewni jej szacunek i prestiż
u innych, że tylko konsekwentne wymaganie podporządkowania celów życiowych realizacji własnych potrzeb może przynieść ich zaspokojenie.

Uświadomienie sobie, jakimi potrzebami pacjent kierował się dotychczas, a z jakich własnych potrzeb rezygnował pozwala pacjentowi na ponowną ocenę możliwości ich zaspokajania. Może się okazać, że z niektórych potrzeb musi zrezygnować, ponieważ nie ma możliwości ich zaspokojenia (wykształcenie, bycia kochanym przez wszystkich, niemożliwej nigdy do zaspokojenia).

Pacjent może teraz dokonać wyboru, które potrzeby może zaspokoić, a z których rezygnuje. Nowy wybór - realistyczny, własny, świadomy i bez lęku.

Psychoterapia jako proces uczenia się rozwiązywania problemów

Zachowania człowieka wynikają z jego dążenia do realizacji własnych celów, stanowią wyarz dążeń do poszukiwania tego, co jeszcze nie istnieje. Działanie nastawione na osiągnięcie jakiegoś celu będzie skuteczne lub nie w zależności od następujących czynników:

1. Adekwatnego rozpoznania celu działania - zaspokojenia własnych potrzeb lub zrealizowania jakiegoś zadania,

2. Adekwatnego rozpoznania sposobów umożliwiających zaspokojenie potrzeb lub realizację zadania - różne sposoby, świadomość możliwości, wybór optymalnego sposobu.

3. Adekwatnego rozpoznania możliwości skorzystania z wybranych sposobów: możliwości własnych (wiedza, wytrwałość, pracowitość, zdolności) albo możliwości zewnętrznych (wsparcie i pomoc innych, środki materialne).

4. Adekwatnego rozpoznania konsekwencji wynikających z działania nastawionego na osiągnięcie celu - ocena efektów, poziom zadowolenia, cel osiągnięty całkowicie lub częściowo.

Trudności wynikają z ograniczeń związanych z naturą człowieka oraz ograniczeniami otoczenia fizycznego i społecznego. Do najważniejszych ograniczeń należą:

Sprzeczności w obrębie potrzeb - (dominacja i bliskość, lojalność i wygoda),

Sprzeczności między potrzebami a możliwościami ich zaspokojenia - ograniczenia możliwości osoby i otoczenia, konflikt interesu osoby i grupy.

Sprzeczności między potrzebami a zadaniami - zadania małżeńskie i rodzicielskie
a potrzeba niezależności,

Sprzeczności między oczekiwaniami i wymaganiami ze strony innych a środkami dostępnymi do spełnienia tych wymagań (wykształcenie i praca, finanse i mieszkanie).

Zaburzenia są często wynikiem - obok zaburzeń lękowych, osobowości i czynnościowych - nieumiejętnością radzenia sobie z trudnościami i dokonywania wyborów. Ponadto pochodzą z braku satysfakcji z realizowanych zadań.

Problemy i konflikty są zjawiskiem naturalnym. Psychoterapia nie zabezpiecza przed problemami. Pozwala natomiast odzyskać zdolność rozwiązywania trudności.

Psychoterapia służy do usunięcia cierpienia, wynikającego z objawów i przykrych stanów emocjonalnych i z poczucia niemożności wpływania na swoje życie. Pozwala zrozumieć przyczyny nieskuteczności własnych działań i nauczyć się kontroli nad własnym życiem. Ponadto psychoterapia pozwala sformułować plany życiowe dostosowane do własnych realnych możliwości i możliwości otoczenia.

1

Przyczyny zaburzeń

Analiza aktualnej sytuacji pacjenta

Czynniki kształtujące właściwości pacjenta

Właściwości pacjenta

Wybór treści psychoterapii:

- uwar. zachowań patolog.,

- nieuświadomione uczucia,

- patologia systemu,

- patologia osobowości.

Wybór sposobu psychoterapii:

- forma (ind., grupowa, rodz.),

- czas trwania (czas i miejsce)

Wybór rodzaju zmiany:

- zmiana zachowań,

- zmiana relacji z ludźmi

- zmiana cech intrapsych

---