SEKSUOLOGIA- Zbigniew- Lew Starowicz

POTOLOGIA SEKSUALNA I PARTNERSKA

I - ZABURZENIA SEKSUALNE

-nauka + opieka medyczna + czynniki kulturowe

-zbliżenie ICE z DSM

-eliminacja stygmatyzacji psychiatrycznej

-uwzględnienie stanowiska feministycznego

1. ZABURZENIA POTRZEB SEKSUALNYCH

-forma- narodowy konsensus

-typologia:

-zaburzenia potrzeb seksualnych

-zaburzenia podniecenia seksualnego

-zaburzenia orgazmu

-bóle seksualne:

-koitalne- w trakcie stosunku

-pozakoitalne- w trakcie pieszczot

-zaburzenia preferencji seksualnych

-zaburzenia satysfakcji seksualnej

-inne zaburzenia

-przyczyny:

-organiczne

-psychogenne

-mieszane

-nieznane

-uwarunkowane kulturowo

BIOLOGICZNE PRZYCZYNY ZABURZEŃ SEKSUALNYCH:

-wady- np. stulejka (nie można ściągnąć napletka), brak pochwy, zbyt krótkie wędzidełko

-hormonalne-

-menopauza (przekwitanie u kobiet = ustanie miesiączkowania)

andropauza (przekwitanie u faceta/ zespół PADAM = zmniejszenie czynności hormonalnych jąder)

-uzależnienie

-choroby

-leki

CZYNNIKI PREDYSPONUJĄCE:

-restrykcyjne wychowanie

-patologia rodziny

-niewłaściwa edukacja seksualna

-wczesne doświadczenia seksualne

-zaburzenia w rozwoju psychoseksualnym

CZYNNIKI SPRZYJAJĄCE:

-zaburzenia relacji partnerskich

-ciąża (głównie niechciana)

-zaburzenia seksualne partnera

-niedojrzałość

-niewłaściwa ars amandi

-urazy seksualne

CZYNNIKI WYZWALAJĄCE:

-leki i napięcia

-zanik atrakcyjności partnera

-zaburzenia komunikacji między partnerami

-zaburzenia obrazu „ja”

-uwarunkowania masturbacyjne

-czynniki stresowe

* SPOŁECZNO KULTUROWE PRZYCZYNY ZABURZEŃ SEKSUALNYCH

-brak edukacji seksualnej

-przesądy, mity i stereotypy

-przedwczesna inicjacja

-seks bez uczuć

-specyficzne wierzenia, obyczaje

-nadmierny rygoryzm religijny

-nadmierny ascetyzm seksualny

-walka płci

* ZABURZENIA SEKSUALNE XXI w.

-brak radosnego przeżywania (ze względu na depresje)

-orgazm za wczesny u kobiet (zmaskualizowanych= aktywnych/ męskich)

-uzależnienie od wirtualnego seksu

-zaburzenia erekcji

-pedofila

-zanik zainteresowania seksem (w wyniku przesytu)

• ZABURZENIA EREKCJI(Ośrodkowe uwarunkowania erekcji)

BODŹCE EREKTOGENNE

-wyobraźnia

-audiowizualna

-dotyk

-węch

BODŹCE HAMUJĄCE

-niepokój

-strach

-depresje

* ZABURZENIA EREKCJI WEDŁUG KAPLANA

Niemożność osiągnięcia wzwodu niezbędnego do wprowadzenia członka i utrzymaniu wzwodu w pochwie.

KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE:

-stała lub okresowa / częściowa lub całkowita niemożność jw. przed zakończeniem aktywności seksualnej

-stały lub okresowy / częściowy lub całkowity brak poczucia podniecenia seksualnego i przyjemności w czasie stosunku

-głęboki

-łagodny

-całkowityerekcja niepełna

PRZYCZYNY:

-ORGANICZNE

-naczyniowe- tętnicze, żylne

-neurogenne:

-mózgowe- guzy, udar. encephalitis, choroba Parkinsona, zespół otępienia, padaczka

-rdzeniowe- stwardnienie rozsiane, urazy kręgosłupa, guzy, wypadnięcie dysku, syringomyelia

-anatomiczne- stulejka

-hormonalne- metaboliczne niedobór testosteronu

-infekcje- toksyny

-PSYCHOGENNE I SYTUACYJNE

-lęki, niepokój, fobie

-depresje

-stres

-pierwotna lub związana ze starzeniem zmniejszona reaktywność seksualna

-wytrysk przedwczesny

-otoczenie

-związana z osobą partnerki, monotonią w sztuce miłosnej, zamiana w rolach seksualnych (zmiana statusu np. utrata pracy, tata- niania)

-ZE ZWIĄZANE Z LEKAMI I UŻYWKAMI

-leczenie nadciśnienia- antagoniści wapnia, tiazydy moczopędne

-leki przeciwdepresyjne

-antyarytmiczne- diagoksyna

-antyandrogeny

-antagoniści rec. H2- cimetodyna

-narkotyki

-papierosy

CZYNNIKI RYZYKA

-leki

-krążeniowe/ psychiczne/ neurogenne

-wiek

-cukrzyca

-niewydolność nerek

ROZPOZNANIE ZE W POLSCE

21-25- 1,5%; 26-30- 2,7%; 31-35- 3,9%; 36-40- 8%; 41-45- 13%;

46-50- 21%; 51-55- 24%; 56-60- 32%; 61-70- 57%

PROFIL PACJENTA:

-lakoniczni

-ukrywający prawdę

-„przysłani przez partnerkę”

-histeryczni

-macho

-z własną teorią etiopatogenezy

-pragmatyczni

OSOBOWOŚĆ PACJENTÓW Z ZE

-poczucie niepewności w roli męskiej

-psychiczna feminizacja

-zachowania agresywne (maska męskości)

-inne mechanizmy obronne (pracoholizm, uzależnienia, rezygnacja z seksu, obwnianie kobiety)

-ukrywanie leczenia przed partnerką

-brak uprzejmości, serdeczności, oschłość

-przesadna lękliwość, niepewność, zahamowania

-łatwe rezygnowanie z pokonywania trudności

-trudność znoszenia niepowodzeń

POSTAWY PACJENTÓW PRZY BADANIU SEKSUOLOGICZNYM

-ambicjonalne traktowanie problemu

-nastawienie na usunięcie objawu a nie przyczyny

-oczekiwanie na inicjatywę terapeuty

-słaba znajomość własnej fizjologii seksualnej

-słaba znajomość terminologii

POSTAWY MĘŻCZYZN WOBEZ ZE

-uświadomienie sobie problemu:

-poczucie niepewności w roli męskiej

-przekonanie o osłabieniu popędu a nie ZE

-obwinianie partnerki za nieudane kontakty

-świadomość choroby

-mechanizmu obronne

-racjonalizacja

-agresja

-rezygnacja z aktywności

-ucieczka w uzależnienia

-ucieczka w pracoholizm

-ujawnienie problemu w związku partnerskim

-ukrywanie

-obwinianie partnerki

-ujawnienie wprost problemu wobec partnerki

WSPÓŁISTNIEJĄCE ZABURZENIA U PACJENTÓW Z ZE

-nerwice

-kompleksy

-choroby układu krążenia

-choroby prostaty

-choroby kręgosłupa

-uzależnienia

-cukrzyca

CZAS TRWANIA ZE

Do 1 roku- 37,5%

4-6 lat 28,5%

1-3 lat 26%

>6 lat 8%

CZTERY MURY IMPOTENCJI:

-uświadomienie sobie problemu

-ujawnienie problemu w związku partnerskim

-ujawnienie go u specjalisty

-ujawnienie w aptece

ROLA KOBIETY W ZE:

-kobieta jako przyczyna ZE

-„członek barometrem więzi” (Banner)

-zaburzenia seksualne (pochwica, fobie, brak popędu)

-obrona dziewictwa

-brak aktywności we współżyciu ze starzejącym się partnerem

-kobieta jako ofiara ZE

-pojawienie się zaburzeń seksualnych u partnerki

-zanik aktywności seksualnej

-zagrożenia roli kobiecej, atrakcyjności

-rola kobiety w leczeniu ZE

-mobilizacja partnera

-współudział w programie leczenia

-kobiety lepiej oceniają skuteczność leczenia

REAKCJE KOBIET NA POPRAWĘ ZDROWIA PARTNERA

-298- poprawa samopoczucia, samooceny, zainteresowanie życiem seksualnym

-73- niepokój, lęk i niechęć

-32- obojętność, odmowa współżycia

-27- zachęcanie męża do kontaktów z innymi kobietami

DIAGNOSTYKA ZE

-wywiad

-badanie somatyczne ogólne narządów płciowych tętnic członka, odruchy nosidłowe

-badanie laboratoryjne (testosteron, cukier, cholesterol, lipidy, prolaktyna)

-metody specjalistyczne (dopplersenografia= USG członka, USG, kawernozografia, NPT )

LECZENIE:

-dostępność

-zapewnienie intymności

-skuteczność

-łatwość w stosowaniu metody

-niski koszt

-możliwość leczenia bez udziału partnerki

CELE TERAPII SEKSUALNEJ PACJENTÓW Z ZE

-usuwanie objawów i przyczyny

-zwiększenie i rozwijanie znajomości ciała

-doskonalenie jakości relacji partnerskich

CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA DOBÓR TERAPII:

-osobiste

-kulturowe (Chiny)

-etniczne (Islam)

-religijne

-ekonomiczne (koszt)

-wiekowe

RODZAJE TERAPII:

-psychoterapia indywidualna

-psychoterapia partnerska (małżeńska)

-psychoterapia grupowa

-metody treningowe

-kulturowe szkoły terapii

FARMAKOTERAPIA NIEINWAZYJNA

-neurofarmakoterapia- johimbina, trazodyn, apomorfina w Polsce (uprima)

-leki o działaniu obwodowym- viagra, cialis, levitra

-hormonoterapia- testosteron

-terapia krążeniowa

-leki działające miejscowo- plastry z nitrogliceryny, żele docewkowe

FARMAKOTERAPIA INWAZYJNA

-PGE-1- prostagandyna- zastrzyki w członek (pojawiły się na początku lat 980-tych)

METODY CHIRURGICZNE

-implanty wewnątrz członka (protezy półsztywne, hydrauliczne)

-operacja na układzie żylnym, tętniczym

FIZYKOTERAPIA

-zewnętrzne aparaty próżniowe (pompki)

-elektroterapia

-hydroterapia

-akupunktura, akupresura

METODY NIEKONWENCJONALNE

-alkohol, narkotyki, leki homeopatyczne, afrodyzjaki, magia, inne metody uwarunkowane kulturowo

PSYCHICZNE ASPEKTY W ZE

-terapia psychoseksualna- integralna część leczenia

-koncentracja na aspekcie ograniczonym może pogłębić problemy emocjonalne

-czynniki ekonomiczne występujące u większości pacjentów

-ZE często towarzyszy depresja (przyczyna lub następstwo)

-nie ma ostrej granicy między psycho- a farmakoterapią

PSYCHOLOGICZNE ASPEKTY LECZENIA

-efektywne- wzrost satysfakcji seksualnej, większa aktywność seksualna, poprawa samooceny, poprawa relacji partnerskich

-zagrożenia- negatywne postrzeganie atrakcyjności partnera, ryzyko uzależnienia, ryzyko wzrostu tolerancji na lek

PRZECIWSKAZANIA

-niechęć i opór wobec metody leczenia, walka o dominację w związku, głębokie zaburzenia relacji partnerskich, ukryte preferencje homoseksualne

STANDARDY LECZENIA

-ZE na tle -psychogennym- treningi, psychoterapia

-hormonalnym- leki, testosteron

-neurogennym- zastrzyki w członek (ICI), implanty

-naczyniowym- tabletki, zastrzyki, protezowanie

PRZYSZŁOŚĆ LECZENIA ZE

-terapia genetyczna

-z wykorzystaniem internetu, metod wizualnych

-kojarzona- łączenie kilku leków

-renesans stosowania johimbiny w związku z poznaniem jej obwodowego i centralnego mechanizmu działania

-nowe leki, nowe selektywne inhibitory

-terapia mikrochirurgiczna

• BRAK LUB UTRATA POTRZEB SEKSUALNYCH (oziębłość, osłabienie pożądania seksualnego)

-def.: brak lub utrata pożądania seksualnego przejawiająca się zmniejszeniem zainteresowania tematami seksualnymi, myślenia o sprawach seksualnych, okresowym lub stałym zubożeniem fantazji erotycznej i braku czy ograniczenia potrzeby aktywności seksualnej.

Epidemiologia

-Zaburzenia często spotykane:

-Polska 40% kobiet 35-39 lat,

60% 45lat; 27% mężczyzn 40-44 lat, 50 i więcej % 50 lat.

-USA 50% obu płci

Przyczyny

-biologiczne

-niedobór testosteronu- np. u mężczyzny z andropauzą, kobiet po operacji ginekologicznej lub chemioterapii

-niedobór estrogenów- kobiety po menopauzie, po wyjęciu gonad

-hiperprolatynemia- np. stresy długotrwałe, guzy przysadki, leki

-nadczynność i niedobór tarczycy

-uzależnienia- narkotyki, alkohol, papierosy

-depresje i inne choroby przewlekle

-psychologiczne

-przewlekłe zmęczenie

-stresy i długotrwałe stany lękowe

-urazy i szoki seksualne

-zaburzone relacje partnerskie

-rygoryzm religijny

-zaburzony orgazm własnego ciała

-kulturowe

-uzależnienia od pornografii

-przesyt seksem

Leczenie

-optymalne jest łączenie farmakologii i psychoterapii. Przebieg leczenia utrudnia: rygoryzm religijny, głębokie zaburzenia relacji między partnerami, uzależnienia, depresje.

• AWERSJE SEKSUALNE (awersja seksualna)

-def.: perspektywa kontaktu seksualnego z partnerem powoduje niechęć, obawę bądź lęk w stopniu wystarczającym by unikać tej seksualności

Poziomy zaburzenia

-niechęć do kontaktów seksualnych z partnerem

-do bliskości intymnej, pieszczot, współżycia

-do osoby partnera i wszelkich form kontaktów seksualnych z nim

-niechęć do partnera i osób tej samej płci co partner

W bardziej nasilonych przypadkach poza niechęcią i lękiem mogą pojawić się różne objawy np. wymioty, agresja

Przyczyny

-zaburzone relacje między partnerami

-reakcja na zdradę partnera, zaniedbanie higieniczne

-następstwa długotrwałych zaburzeń seksualnych partnera

-proponowanie przez partnera form zachowań seksualnych ocenianych jako dewiacje

-rygoryzm religijny

Leczenie

-psychoterapia często nieskuteczna

• BRAK RADOSNEGO PRZEŻYWANIA

-def.: reakcja genitalna (orgazm lub wytrysk) ale nie ma przyjemnych wrażeń ani uczucia satysfakcjonującego podniecenia

Przyczyny

-depresje

-rozczarowanie jakością seksu (sztuki miłosnej)

-brak atrakcyjności partnera

-przesyt seksem

-traktowanie współżycia jako obowiązku małżeńskiego

-romans z bardziej seksualnie atrakcyjnym partnerem (bardziej u kobiet)

Leczenie

-polega na usunięciu przyczyny zaburzenia

• ZABURZENIA PODNIECENIA SEKSUALNEGO

-def.: niepowodzenie reakcji genitalnej- brak zwilżenia pochwy, brak nabrzmieia warg sromowych

Typologia tego zaburzenia

-brak zwilżenia pochwy w ogóle

-zwilżenie trwa za krótko by umożliwić immisję członka

-zwilżenie tylko w pewnych sytuacjach np. podczas pieszczot, masturbacji lub przed stosunkiem dopochwowym

Przyczyny

-zaburzenia hormonalne

-menopauza

-zaburzone relacje partnerskie

-lęki

-współżycie seksualne w warunkach zakłócenia intymności

-poczucie winy towarzyszące kontaktom seksualnym, leki przeciwdepresyjne

-rozczarowanie osobą partnera, współżyciem seksualnym

Leczenie

-usunąć przyczynę

-terapia kompleksowa:

-psychoterapia

-metody treningowe

-leki hormonalne

-leki pobudzające seksualnie- apomorfina, viagra, fentolamina

• 
  ZABURZENIA ORGAZMU U OBU PŁCI

-def.: orgazm albo wcale, lub znacznie opóźniony, charakter pierwotny (nigdy nie było), wtórny (kiedyś był), ogólny (brak w ogóle niezależnie od sytuacji), sytuacyjny (zależnie od osoby, tylko podczas występuje)

1.Zahamowanie orgazmu u mężczyzn (wytrysk opóźniony lub brak)

Przyczyny

-biologiczne

-wady wrodzone

-zabiegi operacyjne

-zaburzenia hormonalne

-stany zapalne

-leki

-psychologiczne

-leki

-zaburzone relacje partnerskie

-rygoryzm religijny

-ukryte cechy homoseksualne

-uwarunkowania masturbacyjne

Leczenie

-metody treningowe

-elektrostymulacje, masaże z zastosowaniem wibratorów

-leki pobudzające seksualnie

-psychoterapia

Utrudnia leczenie

-utrwalony rygoryzm religijny

-nietypowe uwarunkowania zwiększonej aktywności masturbacyjnej

-preferencje homoseksualne u żonatych mężczyzn

2. Zahamowanie orgazmu u kobiet (anorgazmia)

Kryteria diagnostyczne

-można rozpoznać gdy

-orgazm nigdy nie wystąpił, opóźnia się znacznie (okresowo lub trwale)

-kontakt seksualny przebiega prawidłowo pod względem czasu trwania i typu pobudzenia

-nie można rozpoznać gdy:

-kobieta w trakcie nie była podniecona

-czas trwania był zbyt krótki

-kobieta i/lub jej partner traktują jako „normalny” orgazm w trakcie stosunku

-kobieta zdolna jest do przeżywania orgazmu w innych typach pobudzenia np. łechtaczki, brodawek

Czynniki sprzyjające przeżywaniu orgazmu

-dobry ogólny stan zdrowia

-dobra kurczliwość mięśnia łonowo-guziczneo Kegla

-znajomość mapy ciała danej kobiety tzw. stref erogennych, ognisk zmysłowych np. punktu G

-optymalna sztuka miłosna

-udany związek partnerski

-akceptacja własnej osoby i roli kobiety

Epidemiologia

-co 4 kobieta na świecie ma zaburzenia, w Polsce 11% kobiet

Przyczyny

-biologiczne

-zmiany anatomiczne w narządach płciowych

-zaburzenia hormonalne, neurologiczne

-zmiany poporodowe, stany pooperacyjne

-choroby- cukrzyca, depresja, zapalenia stawów

-uzależnienia

-hipotonia- niskie ciśnienie krwi

-brak kurczliwości mięśnia łonowo-guzicznego

-leki np. psychotropowe

-psychologiczne

-urazy, szoki

-lęk przed ciążą

-błędna lub nieefektywna sztuka miłosna

-silna potrzeba dominacji, brak zaufania do partnera, niechęć do mężczyzn

-rygoryzm religijny, purytanizm

-problemy i zaburzenia seksualne partnera

-zaburzone relacje partnerskie

Leczenie

-Terapia kompleksowa

-farmakoterapia- leki hormonalne, pobudzające seksualnie

-fizykoterapia- masaż, elektrostymulacja

-metody treningowe- wibrator, trening z partnerem, masturbacja

-hipnoterapia

-psychoterapia- indywidualna, partnerska, grupowa

• WYTRYSK PRZEDWCZESNY

-def.: niezdolność do opóźnienia wytrysku wystarczającego do zadowolenia z gry miłosnej

-wytrysk przed lub natychmiast po rozpoczęci stosunku

-wytrysk występuje przy niepełnej erekcji członka

Kryteria diagnostyczne

-wytrysk występuje wbrew woli mężczyzny i wcześniej niż tego pragnie

-mężczyzna nie jest w stanie kontrolować odruchu wytrysku w stopniu zapewniającym obojgu partnerom satysfakcjonujący stosunek seksualny

Nie można rozpoznać gdy

-mężczyzna ma kontakt z nową partnerką

Typologia

-pierwotne (zawsze tak było)/ wtórne

-epizodyczne- sytuacyjne, ogólne, we wszystkich kontaktach

-zależna od fazy współżycia- w trakcie, przed próbą stosunku

-wytrysk zbyt wczesny- w momencie immisji członka do pochwy, w trakcie stosunku

Przyczyny typowe

-biologiczne

-nadwrażliwość żołędzi członka

-przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego

-zmiany pooperacyjne

-zbyt krótkie wędzidełko żołędzi członka

-choroby- cukrzyca, miażdżyca, zapalenie wielonerwowe, stany zapalne

-psychologiczne

-błędy w sztuce miłosnej

-lęki, kompleksy, hipochondria, depresja

-neurotyzm

-zaburzone relacje partnerskie, negatywne postawy wobec kobiet

-rygoryzm religijny, poczucie winy

-uwarunkowania masturbacyjne

Leczenie

-leki- przeciwdepresyjne, znieczulające żołądź czka, iniekcje w ciała jamiste prostaglandyny, przeciwlękowe

-chirurgiczne

-treningowe- masturbacyjne, partnerskie

-psychoterapia

• ORGAZM ZA WCZESNY U KOBIET

-od 1999 r. dotyczy 10,3% kobiet

-skłania kobietę do przerwania stosunku, który może być bolesny lub wywołać niechęć

• POCHWICA

-def.: ICD10- skurcze mięśni otaczających pochwę co powoduje zamknięcie wejścia do pochwy. Wprowadzenie członka do pochwy jest niemożliwe lub bolesne.

DSM4- stały lub okresowy skurcz mięśni 1/3 zewnętrznej części pochwy utrudniający stosunek seksualny.

Epidemiologia

W Polsce- 2,3% kobiet, ogólnie 1-4% populacji kobiet

-matrimonium non konsumatum

-skurcze mięśni niezależne od woli, spastyczne

Typologia

-przebieg sztuki miłosnej

-skurcze już w następstwie wyobrażenia sobie stosunku

-przejście do pieszczot

-próba wprowadzenia członka

-wycofanie członka z pochwy

Typowy przebieg cyklu pochwicy

-lęk przed penetracją pochwy odruchowy skurcz mięśni ból lęk unikanie seksu zaburzenia relacji partnerskich lęk przed penetracją pochwy

Typowe przyczyny

-zmiany w zewnętrznych narządach płciowych- otarcia, owrzodzenia

-gruba błona dziewicza

-lęk przed defloracją, stosunkiem, bólem, ciążą

-brak akceptacji partnera lub/i negatywne uczucia do niego

-negatywne postawy wobec mężczyzn

-zaburzenia identyfikacji z rolą kobiety (anorektyczki)

-osobowość niedojrzała, histeryczna, lękowa

-rygoryzm religijny

-doświadczenia seksualnej przemocy, wykorzystania

Leczenie

-leki- rozkurczowe+ przeciwlękowe+ przeciwbólowe

-chirurgiczne- defloracja w znieczuleniu

-psychoterapia

-treningowe- edukacja seksualna, nauka kontrolowania mięśni pochwy palcem, później- narzędziem a następnie członkiem

Pochwica

-absolutna

-stymulacyjna

-przedwstępna

-w czasie stosunku

Typy pacjentki

-infantylny stosunek do seksualności

-stłumienie seksualności (anorektyczki)

-lęk + poczucie winy- seks to grzech

-rywalizacja i agresja do partnera

II- RELACJE MIĘDZY TERAPEUTĄ A PACJENTEM

Podstawy komunikacji interpersonalnej

-komunikacja werbalna

-Język (+ terminologia)

-znaczenie symboliczne

-zróżnicowanie między płciami

-powiązanie z percepcją

-terminologia (medyczna, kulturowa, slangowa)

- komunikacja niewerbalna

-międzynarodowy słownik gestów

-wywieranie wrażenia

-czynnik Janusa

-mowa ciała

Bariery w komunikacji

-osądzanie, ocenianie

-moralizowanie

-stawianie zbyt wielu lub niewłaściwych pytań

-unikanie empatii (odwracanie uwagi itp.)

Należy unikać

-komunałów- „kobiety takie są”

-ignorowania

-zbyt długiego mówienia

-obwinianie

-żartowanie

Rola wyglądu i cech fizycznych w komunikacji

-uroda, atrakcyjność

-ubiór

-zapach

-mimika

Behavioral Observation Record Sheet

-postawa- wyprostowana, zgarbiona, skurczona

-chód- pewny, szybki, niepewny, chwiejny

-siedzenie- wygodne, sztywne, skokowe

-spojrzenie- unikowe, kontaktowe, skokowe

-głos- cichy, napięty, krzykliwy

-mówienie- płynne, niepewne, gadatliwość

-uwaga- roztargnienie, wysiłkowe

-współpraca- znudzenie, zainteresowanie, zaczepność

Pacjent

-mechanizmy obronne

-pomniejszanie- bagatelizowanie „na to się nie umiera”

-zaprzeczanie- negowanie choroby mimo faktów odczuwalnych

-wyolbrzymianie

-konwersja- ucieczka w objawy chorobowe w trudnej sytuacji

-regresja- ucieczka w zachowanie dziecięce np. placz, „nie pójdę”

-racjonalizacja- tworzenie teorii

Terapeuta

-optymalna osobowość

-empatia

-fachowość

-pogoda ducha

-znajomość „ja”- zna samego siebie=> kompetencja

-relacja z pacjentem

-pierwsze wrażenie

-miejsce

-kontakt wzrokowy

-kontakt pozawerbalny- mowa ciała

-empatia

-funkcja informacyjna- pacjent zapamięta 30% informacji

-akceptacja

-typowe błędy

-pierwsze wrażenie

-kierowanie się sympatią i antypatią

-zdawkowe komentarze

-pomniejszanie cierpienia

-ocenianie

-projekcja własnych problemów

-efekt halo- osoby lubiane postrzegane pozytywnie

-efekt łagodności- zwykle u starzejących się terapeutów

-zjawisko polyanny- widzenie w świecie tylko dobrych cech

-zespół wypalenia się

-emocjonalne wyjałowienie się

-depresjonowanie innych

-cynizm

-drażliwość, apatia

-zanik entuzjazmu

Trening wybranych relacji

-pacjent mówi, że przysłała go partnerka

-pacjent neguje wartości leku

-pacjent powołuje się na informacje z mediów lub fakty z życia

-pacjent oczekuje deklaracji co do czasu trwania leczenia

-pacjent ocenia powiązania lekarza z firmą farmaceutyczną

Michał Lew- Starowicz

III- PRZEMOC I WYLKORZYSTYWANIE SEKSUALNE

DZIECI

Urazy i szoki seksualne

-22% kobiet i 10% mężczyzn przed 17 rokiem życia

-obserwacje współżycia rodziców lub innych osób

-akty ekshibicjonizmu

-molestowanie seksualne

-kontakty kazirodcze

-gwałty

-ośmieszenie przez prostytutkę przy próbie inicjacji seksualnej

Child Sexual Abuse WHO 1986

-nadużywanie dziecka dla uzyskiwania przyjemności seksualnej przez osoby starsze i dorosłe

-według def.: nie jest wymagane kryterium stosowanie przemocy

-Minimalny wiek poniżej którego kontakt seksualny z dzieckiem są karalne: Polska: 15 lat dziewczynki i chłopcy

Przemoc seksualna wobec dzieci w Polsce `92

-Seks z rodzicem- K- 2,5- M- 0,8

-Seks z rodzeństwem- K- 2,4- M- 2,5

-Seks z innym członkiem rodziny- K- 3,3- M- 1,9

-Z osobą obcą- K- 7,5- M- 17,5

-Gwałt- K- 3,9- M- 1,4

Formy kontaktów seksualnych

-dotyki narządów płciowych

-seks oralny

-stosunki międzynarodowe

-penetracja waginalna

-seks analny

Klasyfikacja Child Sexual Abuse według Kathleen Faller

-bez kontaktu fizycznych

-rozmowy o treści seksualnej

-ekspozycja anatomii i czynności seksualnych

-oglądactwo (voyeuryzm)

-pobudzanie fizyczne

-dotykanie ciała dziecka

-całowanie innych części ciała

-ocieractwo

-pobudzanie ręczne narządów płciowych

-zmuszanie dziecka do pobudzania narządów płciowych sprawcy

-kontakty oralnogenitalne

-stosunki udowe

-penetracja seksualne

-palcem, narządem

-genitalna

-seksualne wykorzystywanie

-dziecięca pornografia

-dziecięca prostytucja

-przemoc seksualna + inne formy

-narkotyki, alkohol

-urologia, defekacja

Czynniki ryzyka

-duże zainteresowanie sferą seksualną (dzieci od 4 roku życia)

-zmysłowe- z ekspresją erotyczną

-z bierną osobowością- łatwo dają sobą kierować, nieasertywne

-wychowujące się w rodzinie z izolacją- rodziny patologiczne, alkoholików

-niepełnosprawne- fizycznie i umysłowo

-niechciane

-adoptowane

Zespół ostrych objawów psychiatrycznych u ofiar przemocy seksualnej (Rostain i Shumwang `93)

-behawioralne typu acting act

-agresywność, wrażliwość, drażliwość, nadpobudliwość, hiperseksualizm dziecka

-behawioralne typu acting in

-zachowania regresywne (cofnięcie rozwojowe), zaburzenia psychosomatyczne np. bóle brzucha, okolic genitalnych

-zaburzenia emocjonalne

-lęki, depresje, hipomania (objawy maniakalne), autodestrukcja

-zaburzenia poznawcze

-zaburzenia myślenia, problemy z nauką

-zaburzenia interpersonalne

-konflikty, problemy, zanik autorytetu

-Postawa Sexual Abuse Syndrom (Briere `84)

-lęk, dysocjacje osobowości, wrogość wobec innych, napięcie mięśni, negatywna samoocena

Syndrom przystosowania dziecka molestowanego seksualnie (Roland Summie `83)

-tajemnica, bezradność, pułapka i przystosowanie, nieprzekonywujące próby ujawnienia, wycofanie

Odległe następstwa przemocy seksualnej- czynniki sprzyjające

-młody wiek ofiary

-wielopostaciowe formy przemocy

-wielokrotne akty przemocy

-urazowy przebieg- akty wykorzystywania

-ignorowanie przemocy przez członków rodziny

Odległe następstwa

-obniżona samoocena

-zespoły depresyjne

-tendencje samobójcze

-zaburzenia lękowe

-problemy z obrazem swojego ciała

-zaburzenia odżywiania

-zaburzenia psychosomatyczne

-uzależnienia

-osobowość typu borderline/ wielokrotna

-PTSD- zaburzenia stresowe pourazowe

-zaburzenia snu, koszmary-lęki nocne

-przewlekłe bóle miednicy kobiet

-zaburzenia identyfikacji z rolą płciową, zaburzenia seksualne

-homofonia

-orientacja homoseksualna

-prostytuowanie się

-zachowania agresywne, stosowanie przemocy wobec innych.

Biografia 100 pacjentek cierpiących na odległe następstwa przemocy seksualnej doświadczanej w młodości (Biere, Zaidi `89)

-77% zaburzenia seksualne,

-60% zaburzenia osobowości

-57% narkotyzowanie się,

-39% niezamężnych,

-39% rozwiedzionych,

-37% alkohol,

-31% zaburzenia seksualne,

-17% przemoc wobec innych,

-17% prostytucja,

-15% w stałych związkach,

-7% owdowiałych,

-John Money- doświadczenia seksualne w dzieciństwie nie muszą wpływać na dziecko9 niekorzystnie

• Relacje kazirodcze córka-ojciec

-czas- 4 lata

-przemoc fizyczna 1% ofiar

-negatywne następstwa 52%

-następstwa pozytywne 30%- poznanie ciała i fizjologii seksualnej, pozytywne przeniesienie relacji na innych mężczyzn

Współuczestniczenie ofiary w przebiegu przemocy seksualnej wobec siebie

-chętne poddawanie się poleceniom, odczuwanie przyjemności i zainteresowania

-dzieci z niedorozwojem, tendencje masochistyczne

-tłumienie przeżycia, ujawnienie w przeszłości lub zapomnienie, reakcja opóźniona

System jatrogennej krzywdy (Jones `91)

-nadmierna interwencja profesjonalna

-powtarzane wywiady lub przesłuchania

-powtarzane badania fizyczne

-negatywna zmiana trybu (tylu) życia np. czasem oderwanie od rodziny

-podejmowanie decyzji

-stawianie do sądu

-podtrzymywanie leczenia (zbyt intensywne)

-nadmierne leczenie

-opieka zastępcza

Ukryte wspomnienie jako podłoże zaburzeń

-koszmary nocne,

-alienacja,

-uprzedzenia seksualne, niechęć do seksu,

-zaburzenia żołądkowo-jelitowe, ginekologiczne,

-bóle głowy i stawów,

-abstynencja czasem,

-fobie, fantazje,

-związki ambiwalentne,

-unikanie luster,

-potrzeba zmiany nazwiska,

-osobowość wielokrotna,

-lęk przed byciem zaskakiwanym,

-brak zaufania,

-nieumiejętność podejmowania decyzji,

-strach przed utratą kontroli,

-zachowania obsesyjno-nałogowe,

-poczucie winy, wstydu, niskiej wartości,

-awersja do bycia dotykanym,

-nałogowa seduktywność/ aseksualność,

-agresja seksualna,

-prostytucja, pornografia.

Wiarygodność & fałszywe oskarżenia

-kobiety- bardziej ufają dzieciom niż mężczyźni, młodsze dzieci odbierane jako bardziej wiarygodne (Kendall- Tacht `91)

-przyczyny fałszywych oskarżeń, popularyzacja zjawiska, potrzeba uzyskania rozwodu, pozbycia się partnera, potrzeba zemsty, projekcja sfrustrowanych potrzeb seksualnych.

Leczenie ofiar przemocy seksualnej

-fizycznych następstw

-psychoterapia

-wczesne rozpoczęcie

-poprawa samooceny i samopoczucia ofiary

-neutralizacja lęku

-usunięcie objawów nerwicowych

-poprawa funkcjonowania w środowisku rówieśniczym, szkole, rodzinie

Zadania psychoterapii

-przywrócenie zaufania do dorosłych

-poprawa obrazu swojego ciała

-leczenie emocji i poprawa relacji uczuciowych

-rozładowywanie złości, agresji itp. wobec sprawcy

-leczenie depresji i przejawów autoagresji

-przywrócenie normalnego rozwoju psychoseksualnego

-poprawa obrony własnego „ja”

Leczenie odległych następstw

-neutralizowanie urazu

-hipnoza

-odreagowywanie emocji

-relaksacja połączona ze wspomnieniami

-przywracanie prawidłowych postaw wobec siebie, ról partnerskich i seksualnych

-odbarczanie poczucia winy, wstydu, utajnionej wrogości

-lepsze wyniki leczenia kobiet

-terapia grupowa

-czas trwania średnio 10 tyg.

-terapia kobiet + mężczyzn

IV- CHOROBY PRZENOSZONE DROGĄ PŁCIOWĄ

1. kiła

-zakażenie przez bezpośredni kontakt seksualny, przez łożysko

-zmiana pierwotna- 3-4tyg. od zakażenia

-kiła II-rzędowa- 3-8tyg. po zniknięciu I

-okres utajnienie (wczesny, późny)

-kiła III-rzędowa- „wielki naśladowca

-kiła wrodzona- opóźnienie wzrostu, wyciek z nosa, powiększenie węzłów chłonnych, wady kośćca, twarzoczaszki

2. NGU- nierzeżączkowe zapalenie dróg moczowych (cewki moczowej)

-objawy przy oddawaniu moczu, wydzielina z cewki moczowej

-powikłania- zapalenie żołądka, najądrza, stulejka, zwężenie cewki moczowej, vaginitis

(stany zapalne pochwy), zapalenie stawów

-zakażenia noworodków)

3. rzeżączka

-bezpośredni kontakt seksualny

-grupy ryzyka: przypadkowe kontakty, brak zabezpieczenia

-objawy związane z oddawaniem moczu

-wydzielina z cewki moczowej

-zapalenie szyjki macicy

-powikłania- zapalenie najądrzy, prostaty, zapalenie miednicy małej, uogólniane zakażenia

4. opryszczka płciowa

-pęcherzyki na podstawie rumieniowej, strupy, pieczenie, bolesność

-lokalizacja- żołądź, napletek, wargi sromowe, pośladki

-krótkotrwały przebieg, częste nawroty

5. kłykciny kończyste

-przerosłe, uszypułowate brodawki w okolicy narządów płciowych

-lokalizacja: wargi sromowe, wewnętrzna powierzchnia napletka, rowek zażołędny, odbyt

-różny czas trwania zmian

-powikłania- stulejka, załupek, zgorzel, zakażenie szyjki macicy

-rak szyjki macicy (HPV 16, 18, 31, 33)

6. HIV- wirus upośledzenia braku odporności-HIV1, HIV2, SIV- tylko u małp

-1983- izolacja retrowirusa od pacjenta z AIDS (Paryż: Luc Montagier i Barre-Siroussi, USA- Roberto Gallo)

-1981- pierwszy zdiagnozowany przypadek AIDS u homoseksualisty z W.Brytanii, raporty o wysokiej chorobliwości na PCP (Atlanta) i mięśniaka Kaposiego (NY, San Francisco) wśród młodych homoseksualistów

-lata 60- (+) wyniki serologiczne próbek z tego okresu stwierdzone w badaniach retrospekcyjnych

-1959- śmierć żeglarza w wyniku zakażenia wirusem cytomegalii i pneumocystis, (+) wynik PCR przechowywanych tkanek

-EPIDEMIOLOGIA ZAKAŻEŃ HIV- 1994- 18mln 2000- 34mln 2005-39,4mln

-Afryka-25,4mln

-Azja Płd.&Płn-71mln

-Ameryka Płn.-1mln

-Ameryka Płd.-1,5mln

-Europa Zach.-610tyś.

-Europa Wsch.-4 mln

-POLSKA: 30 tyś HIV (+)

-Dolny Śląsk, Warmińsko-mazurskie

-55,6%-narkomani

-17,4%-hetero

-14,2%-homo

-ŚWIAT

-wzrost ilości nowych infekcji

-wzrost ilości zakażeń hetero, kobiet

-wzrost zakażeń młodych kobiet

-14 tyś. Infekcji dziennie

-Afryka podzwrotnikowa-7,4% dorosłych ma HIV

-Zimbabwe- średnia długość życia 34 lata

-Ukraina- najwyższy wskaźnik zakażeń dorosłych w Europie

-MATERIAŁ ZAKAŹNY

-nasienie

-wydzielina z pochwy

-krew (˜0,1ml)

-mleko matki

-prawdopodobnie płyn mózgowo rdzeniowy, otrzewnowy, opłucnowy, osierdziowy, wody płodowe

-DROGI ZAKAŻENIA:

-kontakt seksualny: homo 0,3%, hetero 0,2%

-kontakty z krwią: przetoczenie 95%, igły 0,6%

-wertykalnie 15-40%, okołoporodowo 60-70%, karmienie 15-40%

-pracownicy służby zdrowia: przezskórne 0,3%, przez błony śluzowe 0,09%

HIV (+) testy

-CD4+≥200/mm3 (bez chorób wskaźnikowych) <= grupa limfocytów => CD4<200/mm3 (choroby wskaźnikowe- typowe dla osób z Aids)

-CHOROBY WSKAŹNIKOWE: gruźlica, kandydoaz, inwazyjny ca szyjki macicy, kryptokokoza OUN, zapalenie płuc, zapalenie błony naczynka oka, oskrzela, przełyk, mięsak Kapossiego, pierwotny chłoniak mózgu, toksoplazmoza OUN, grzybicze zapalenie płuc.

-PRZEBIEG ZAKAŻENIA

I- ostra choroba retrowirusowi 3-6tyg od zakaż, 50-8-% pacjentów

-objawy: ogólne- gorączka, zapalenie gardła, ból głowy, bóle mięsni, bóle stawów, spadek łaknienia, aseptyczne zapalenie opon mózgowo rdzeniowych.

-najwyższa wiremia

II- stadium bezobjawowe (pośrednie)

-namnażanie wirusa w węzłach chłonnych

-niewielka wiremia

-zakażenie limfocytów TCD4+

-trwanie 10 lat

III- stadium objawowe (LCD4+ <500/mm3)

-podwyższona wiremia, gorączka biegunki, nocne poty, brak łaknienia, półpasiec, mięczak zakaźny, kandydoza jamy ustnej, leukoplakia włochata, trombocytopenia, mięsak Kaposiego, choroby wskaźnikowe, encefalopatia

-LECZENIE:

-edukacja, przecięcie dróg leczenia się, badania podstawowe u uzależnionych, terapia uzależnień, spadek ryzyka (strzykawki) profilaktyka poekspozycyjna, HAART (inhibitory RT, inhibitory proteazy, blokery fuzji) leczenie podstawowe, szczepionki.

-Wzw B,C HBV, HCV- zapalenie wątroby typu B i C

-na świecie 350mln zakażonych HBV i 300mln HCV

-typ C brak szczepionki

-możliwość infekcji drogą płciową i przez łożysko (III trymestr), w okresie okołoporodowym

-związana z marskością wątroby

-PGU- porzeżączkowe zapalenie cewki moczowej

-ziarniak weneryczny-

-wrzód miękki-

-ziarniak pachwinowy-

-HTLV -

-EBV-

-mięczak zakaźny-

-rzęsistkowica-

-ameboza jelitowa-

-giardiaza-

-kandydoza-

NAJCZĘSTRZE W POLSCE

-NGU-

-kiła

-rzeżączka

Stanisław Dullko

V- KLINIKA TRANSPOZYCJI PŁCI

III FAZY ROZWOJU:

1. kształtowanie się identyfikacji płci

2. akceptacja płci, podejmowanie socjalizującej roli płci

3. kształtowanie się płciowości

MIĘDZYNARODOWA STATYSTYCZNA KLASYFIKACJA CHORÓB I PROBLEMÓW ZDROWOTNYCH

-ICD10:

-zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania

-dysfunkcje seksualne

-zaburzenia identyfikacji płciowej

-zaburzenia preferencji seksualnej

-zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania związane z rozwojem i orientacją seksualną

10 DETERMINEND WPŁYWAJĄCYCH NA POJĘCIE PŁCI

-płeć hromosonalna- 46 XX-K; 46 XY-m;

-wewnętrzne narządy płciowe: gonady- jądra, jajniki

-wewnętrzne narządy- macica, jajowody, nasieniowody

-zewnętrzne narządy płciowe- srom, męski członek i moszna

-fenotyp- kształt ciała

-płeć hormonalna- m-testosteron, k- estrogeny + testosteron

-płeć enzymatyczna- m-alfaredoktada

-płeć socjalna- prawna- z dowodu

-płeć mózgowa- anatomiczna budowa CCSN- centralnego systemu nerwowego

-płeć psychiczna

PODSTAWOWA RÓŻNICA MIĘDZY KOBIETĄ A MĘŻCZYZNĄ

-rola bierna/ receptywna KOBIETA= zmysłowość;

*kobieta ma inaczej rozmieszczone obwody emocjonalne

(cały mózg) => biernoreceptywna

-rola agresywno- aktywna FACET= wzrokowiec

IDENTYFIKACJA I ROLA PŁCIOWA CZŁOWIEKA DOJRZAŁEGO

• ZABURZENIA PSYCHICZNE I ZABURZENIA ZACHOWANIA

-ZABURZENIA IDENTYFIKACJI PŁCI:

-heteroseksualizm

-biseksualizm

-homoseksualizm

-asekuralna

-HERMAFRODYTYZM- zespół dezaprobaty płci

-TRANSPOZYCJA-przeniesienie jednej lub zespołu cech jednej płci na drugą

-KIRUNEK POPĘDU SEKSUALNEGO- wybór partnerów

BISEKSUALIZM- zaburzenie identyfikacji i roli płciowej, oznacza zdolność do podejmowania zachowań seksualnych i reagowania podnieceniem i rozkoszą do przedstawicieli obu płci. Dotyczy także wyobrażeń i fantazji. Osoba biseksualna pomimo podejmowania kontaktów z obu płciami, z reguły wykazuje pewne preferencje seksualne w stosunku do jednej płci aż do okresu dojrzewania. Biseksualizm jest zjawiskiem fizjologicznym w późniejszym okresie skłonności biseksualne mogą ujawnić się w pewnych sytuacjach np. przy osłabieniu warunków psychicznych na skutek upojenia alkoholowego, narkotykowego, czy silnych przeżyć emocjonalnych

HOMOSEKSUALIZM- /gr.- homosos- ten sam ta sama, łac./- wzory ich uczuć nie odbiegają od przeciętnych. Zainteresowanie tą samą płcią.

-LESBIJKA, SAFIZMU, TRYBADIE

-KOROFILIA- zainteresowanie kobiet młodymi kobietami (do okresu dojrzewania), URNIZM, PEDERASTIA, EFEBOFILIA- do chłopców w okresie dojrzewania

TRANSWESTYTYZM- w sytuacjach podniecenia osoba czuje się jako płeć odmienna. Podniecenie następuje na skutek przebierania się w odzież (rola fetysza) płci odmiennej.

TRANSGENDERYZM- (termin wprowadził Slawitz `76) -jedna z form zaburzenia identyfikacji roli płciowej, stanowi postać kliniczną pośrednią między transwestytyzmem, a transseksualizmem. Transgendysta nie pragnie, a nawet ma niechęć do przeprowadzenia zmiany płci przez zabieg chirurgiczny, natomiast chętnie poddaje się leczeniu hormonalnemu, a niekiedy nawet mastektomii lub mammoplastyce, zależnie od stanu faktycznego, w tym względzie zbliża go to do transseksualisty, ale transseksualistą nie jest.

TRANSSEKSUALIZM- termin wprowadzony przez D.Cauldell'a w 1949 roku. W jednej osobie są dwie płcie. Jedna płeć z papierka (dowodu), a druga mózgowa. Końcówki np. męskie wypowiadane przez kobiety transseksualne wypowiadane SA naturalnie. W końcowym etapie dochodzi do operacji zmiany płci.

TH12- ośrodek erekcji w rdzeniu kręgowym

PRIAPIZM- erekcja członka non stop z czasem staje się bolesna

10% ogólnej populacji dorosłych mężczyzn cierpi na zaburzenia erekcji, niecałe 6% jest leczonych

KSANTYPA-idealna kobieta dla faceta z ZE

OKNO SEROLOGICZNE- od zakażenia do wytworzenia przeciwciał

Zachowanie ciepłe

-kontakt wzrokowy

-uśmiech

-potakiwanie

-ekspresywne gesty

-przysuwanie się

Zachowanie chłodne

-zimne spojrzenie

-udawanie ziewania

-marszczenie brwi

-odsuwanie się

-patrzenie na sufit

-uciekanie wzrokiem w bok

Wamea- „viagra” dla kobiet

SPOSÓB NA POCHWICĘ- ukłucie szpilką pośladka partnerki szybkie wyciągnięcie członka

100% podwyższony poziom lęku

80% neurotyzm

20% histeryczna osobowość

MIĘSIEŃ KEGLA- jego kurczliwość ma związek ze zdolnością przeżywania orgazmu przez kobietę w czasie stosunku, jego trening służy wzrostowi napięcia => zwiększanie intensywności doznań zmysłowych

45 dni życia płodowego- do płci podstawowej dodaje się hormon męski i płeć rozwija się w kierunku męskim => Płcią pierwotną jest płeć kobiety

45 XO- zespół Tarnera

45 0Y- poronienie

Mężczyźni produkują 25 mln plemników na godzinę

Kobieta ma w lewym i prawym płacie czołowym mózgu ośrodek mowy, a facet tylko w lewej

SEKSUALNOŚĆ CZŁOWIEKA- cały obszar układu limbicznego- ciało migdałowate, podwzgórze, hipokamp

Kobiety potrzebują 1,5 godz. na dobę więcej snu niż mężczyźni

Pochwa w spoczynku ma 8-10cm, akomodacja ograniczona. Punkt G- 1/3 długości Ścianki macicy, 3,5 cm głębokości

Polska-7,6% populacji mężczyzn; 55lat-25%

---