OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJ (ĆW,)
1. Uszkodzenia wątroby.
mniejsze urazy z uszkodzeniem torebki lub bez - powstaje krwiak podtorebkowy
większe urazy mogą powodować: centralne pęknięcie, oderwanie żył wątrobowych bądź pęcherzyka żółciowego, rozfragmentowanie wątroby
obraz kliniczny: objawy krwawienia wewnętrznego, bolesność w prawym podżebrzu, zapalenie otrzewnej (żółć), hemofilia (krwotok z pp)
diagnostyka: USG, CT, RTG, nakłucie jamy otrzewnej z płukaniem 0,9% NaCl (krew, żółć)
leczenie: zawsze operacyjne (zeszycie, drenaż, tamponada)
powikłania: wtórny krwotok, ropień podprzeponowy
2. Uszkodzenia śledziony.
Bezpośredni uraz lewego podżebrza lub IX - XI żebra po stronie grzbietowej bądź pośredni uraz - upadek z wysokości.
Podział kliniczny:
jednoczasowe: natychmiastowy krwotok do jamy otrzewnej
dwuczasowe (rzadkie): krwiak podtorbekowy - pęknięcie - krwotok
Objawy kliniczne: ból w lewym podżebrzu, objaw Kehra (bark lewy)
Diagnostyka: USG, CT, RTG
Leczenie: tylko operacyjne (usunięcie, zeszycie, drenaż, tamponada).
3. Uszkodzenie jelita cienkiego i okrężnicy.
objawy kliniczne: objawy otrzewnowe, porażenie perystaltyki jelit, brzuch wzdęty/bolesny, objaw Blumberga wyraźnie +, wymioty
diagnostyka: USG, RTG (na stojąco), leukocytoza
leczenie: operacyjne
4. Uszkodzenia odbytnicy.
silny uraz okolicy krzyżowo - guzicznej
wewnątrzotrzewnowe: objawy kałowego zapalenia otrzewnej. W diagnostyce obrazowej (RTG, USG) widoczne powietrze pod przeponą.
Wewnątrzotrzewnowe: przebieg skryty (zacieki kałowe w przestrzeni okołoodbytniczej pomocne jest badanie per rectum i USG)
Leczenie: operacyjne + czasowa przetoka kałowa
5. Urazy trzustki.
Rzadkie ze względu na jej położenie.
Uszkodzenia lekkie (krwiaki podtorebkowe) mogą ulec samoistnemu wyleczeniu i ciężkie uszkodzenia miąższowe z objawami wstrząsu leczyny operacyjnie.
6. Pęknięcie przepony.
Najczęściej jest spowodowane zgnieceniem. Dotyczą różnych miejsc przepony. Ich efektem jest przemieszczenie się trzewi do jamy opłucnej powodując niedodmę płuca i ucisk na śródpiersie.
Diagnostyka: RTG, USG.
Leczenie: operacyjne.
7. Urazy drążące do jamy brzusznej.
Są to najczęściej rany kłute i postrzałowe. W przypadku ran postrzałowych powstaje tzw. jama czasowa.
Leczenie: operacyjne, zakres zależy od uszkodzenia otrzewnej.
Powikłania: zapalenie otrzewnej.
URAZY KLATKI PIERSIOWEJ
1) Zabezpieczenie chorego:
sprawdzenie drożności dróg oddechowych i utrzymanie jej
ułożenie chorego
w przypadku braku oddechu - sztuczna wentylacja
w przypadku złamań wielożebrowych należy mocno uchwycić klatkę piersiową w celu jej stabilizacji i wywołania odruchu kaszlowego, gdy widoczna jest poprawa zakładamy opaskę elastyczną
jeśli podejrzewamy krwotok to możemy wyrównać ubytek objętości krwi przez uniesienie kończyn dolnych chorego pionowo w górę (1-2l krwi)
1. Złamania żeber.
Pojedyncze: występuje bolesność oddechowa, uciskowa i przy kaszlu.
Diagnostyka: badania palpacyjne, RTG.
Leczenie: opaska elastyczna, leki p/bólowe i p/kaszlowe.
Mnogie: mogą powodować patologiczną ruchomość klatki piersiowej i ciężkie zaburzenia oddechu.
Diagnostyka: obserwacja ruchów klatki piersiowej, RTG
Leczenie: tylko szpitalne (tracheotomia + respirator, leki p/bólowe i antybiotyki).
2. Złamanie mostka.
Najczęściej jest spowodowane silnym urazem bezpośrednim, równocześnie mogą wystąpić złamania żeber.
Diagnostyka: silny ból w okolicy mostka i duszność, RTG.
Leczenie: leki p/bólowe (ew. narkotyki) w ciężkich przypadkach oddech wspomagany
Złamaniu mostka często towarzyszy złamanie kręgu!!!
3. Wstrząśnienie i ściśnięcie klatki piersiowej.
Wstrząśnienie klatki piersiowej jest spowodowane silnym uderzeniem w klatkę piersiową i może wywołać odruchowy bólowy kilkunastosekundowy bezdech. Przy przedłużaniu się bezdechu należy rozpocząć sztuczne oddychanie.
Ściśnięcie klatki piersiowej jest spowodowane zgnieceniem klatki piersiowej dużą siłą (przejechanie, zasypanie). Ucisk powoduje zamknięcie ż. głównej górnej i wybroczyny krwawe na twarzy i szyi. Miejsca przylegania, np.: kołnierzyka bądź powiek pozostają blade. Widok chorego jest przerażający, lecz mija bez szczególnego leczenia.
4. Krwawienie do jamy opłucnej.
Krwawienie z miąższu płuca ma tendencję do samoistnego ustania. Duże krwotoki mają najczęściej źródło w naczyniach ściany klatki piersiowej lub w naczyniach wnęki płuca. Przy dużej ilości nagromadzonej krwi w jamie opłucnej (> 500ml) może dojść do wstrząsu.
Diagnostyka: RTG, USG
Leczenie: nakłucie igłą opłucnej w międzyżebrzu w linii pachowej tylnej.
5. Odma opłucnowa.
Jest wynikiem wtargnięcie powietrza do jamy opłucnej (-ciśnienie), przestrzeń jamy opłucnej poszerza się, a płuco zapada się.
Odma podskórna.
Jest to obecność powietrza w tkance podskórnej i jest wynikiem wtłaczania powietrza do tkanek podskórnych przy uszkodzeniu opłucnej ściennej, np.: żebrem. Jest następstwem złamania żeber, ran klatki piersiowej rozerwania tchawicy lub oskrzela. Często ma mechanizm wentylowy.
Rozpoznajemy czując pod palcami charakterystyczne trzeszczenie przesuwanego pod skórą powietrza.
Leczenie: leki p/kaszlowe, przy bardzo dużej i narastającej odmie można wkłuć igły z bocznymi dziurkami do tkanki podskórnej.
Odma śródpiersiowa.
Stanowi poważne zagrożenie życia. Występuje często z odmą podskórną. Często towarzyszy ciężkim uszkodzeniom tchawicy, oskrzeli i przełyku. Zwiększone ciśnienie w śródpiersiu utrudnia spływ krwi żylnej do serca i może krytycznie zmniejszyć pojemność minutową serca. Objawy to duszność, ból za mostkiem, sinica, wypełnione żyły szyi, tachykardia, wstrząs.
W RTG - podwójny zarys opłucnej na lewym brzegu serca.
Leczenie: mediastinostomia suprasternalis.
6. Stłuczenie płuca.
Polega na zniszczeniu struktury tkanki płucnej, zgnieceniu pęcherzyków, rozerwaniu naczyń krwionośnych i gromadzeniu się krwi w oskrzelikach i pęcherzykach płucnych czego następstwem jest niedodma, a później pourazowe zapalenie płuc. Przy ciężkich uszkodzeniach pojawia się wstrząs, chory jest blady, pokryty zimnym potem z tachypnoe. Pewnym objawem jest krwioplucie. Ogniska niedodmy przekształcają się potem w ropień lub martwicę.
Leczenie: bronchoskopia z odsysaniem, kaszel, leki p/bólowe, antybiotyki.
7. Rozerwanie tchawicy lub oskrzela.
Może być spowodowany przez ciężki uraz miażdżący, np.: przejechanie klatki piersiowe kołem pojazdu.
Zazwyczaj łączy się z innymi obrażeniami i objawy mogą być różne. Zazwyczaj stwierdzimy: wstrząs, duszność, sinicę, odmę opłucnową, śródpiersiową i podskórną, krwioplucie.
Diagnozujemy i jednocześnie rozpoczynamy leczenie bronchoskopią. Jeśli koniecznie wykonujemy tracheotomię. Zszywamy miejsce rozerwania.
8. Rana serca. Tamponada serca.
Spowodowane są ranami kłutymi. Małe rany mogą zamykać samoistnie, zagrożeniem dla życia może być jednak tamponada serca, która powstaje gdy krew wypełnia i napina worek osierdziowy i otacza serce ściskającym płaszczem co ogranicza rozkurcz serca, a więc spływ krwi żylnej.
Objawy kliniczne to spadek RR (słabo wyczuwalne HR) i wzrost żylnego (wypełnione żyły szyjne), brak lub osłabienie jamy osierdzia, przetoczenie krwi, ewentualna operacja.
9. Ciało obce w drzewie oskrzelowym.
Około ¾ wypadków aspiracji dochodzi u dzieci i niemowląt.
Objawami są kaszel, odruchy wymiotne, dławienie się i sinica. W obrazie RTG niedodma, rozedma lub zapalenie płuc.
Późnymi objawami są: kaszel, świst oddechowy, niedodma lub ropień płuca.
Pierwsza pomoc polega na ułożeniu dziecka na brzuchu z głową spuszczoną w dół i oklepywanie. Jest to skuteczne tylko w pierwszych godzinach po aspiracji. Przy braku skuteczności wykonujemy bronchoskopię. Długotrwałe zaleganie ciała obcego w drzewie oskrzelowym powoduje odleżyny, rozstrzeń i ropień lub martwicę tkanki płucnej.
URAZY GŁOWY
Podczas mechanicznego urazu głowy lub kręgosłupa z uszkodzeniem mózgowia i rdzenia kręgowego dochodzi do zaburzeń czynności nerwowych mających charakter przemijający lub trwały. Wczesna pomoc medyczna zmniejsza skutki tych urazów.
Zagrożenie życia występuje w 3 okresach:
wczesnym (kilka sekund lub minut po urazie)
Ginie 50% osób, związane jest to z ciężkim obrażeniem mózgu, rdzenia, serca, dużych naczyń.
w okresie 1 - 4h po urazie śmiertelność wynosi 30 - 35% i jest związana z niewydolnością krążeniowo - oddechową.
w trzecim okresie śmiertelność wynosi 20% czego przyczyną jest wtórne uszkodzenia OUN, niewydolnością wielonarządową lub infekcją.
Zaburzenia będące wynikiem urazu możemy podzielić na:
ogólne: zaburzenia świadomości, reaktywności odruchowej, krążenia, oddychania, układu wegetatywnego i ciśnienie wewnątrzczaszkowego
wybiórcze: zmysłowe, ruchu, napięcia mm, czucia powierzchownego i głębokiego, mowy (afazja, dyzartria) i pamięci.
Do oceny reaktywności używamy skali GCS.
Badamy też HR, oddech, RR, kolor błon śluzowych, odruchy i czucie.
W urazach kręgosłupa oceniamy bolesność, zniekształcenia, zaburzenia czucia i ruchów kończyn.
Obrażenia powłok czaszki:
otarcie naskórka
stłuczenie
przerwanie ciągłości powłok
krwiaki: podskórny, podczepcowy, pookostonowy, wodniak podokostnowy
Leczenie: nakłucie aspiracyjne, szycie ran, leki p/tężcowe.
1. Złamania podstawy czaszki.
Niepowikłane: krwiaki okularowe, wynaczynienie krwi w okolicy wyrostka sutkowatego (objaw Battle'a), bóle głowy, krwawienie podpajęczynówkowe (nakłucie lędźwiowe), przemijające zaburzenia świadomości.
Leczymy objawowo.
Powikłane: w których doszło do: uszkodzenia opony twardej i komunikacji z jamami powietrznymi (wycieki krwiste, płynotok), obrażenia mózgowia, uszkodzenia nn czaszkowych i uszkodzenia dużych naczyń.
Leczenie: zeszycie twardówki, antybiotyki (zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych).
Groźnym powikłaniem oprócz zapalenie opon jest pourazowa odma wewnątrzczaszkowa. Pojawia się zwykle 7-14 dni po urazie, gdy ustąpi obrzęk mózgu. Powoduje objawy ciasnoty wewnątrzczaszkowej (śpiączka, drgawki, wzmożenie napięcia mięśniowego). Leczymy drenażem, plastyką opony twardej, antybiotykami oraz p/obrzękowo.
2. Wstrząśnienie mózgu.
Często jest jedynym następstwem urazu głowy. Niepowikłane w 30-40% przypadków. Powstaje na skutek mechanizmu bezwładnościowego. Skutkiem jest uszkodzenie aksonów istoty białej mózgu. Obserwujemy różny stan kliniczny chorego: od całkowitego powrotu funkcji przewodnictwa aksonalnego i przytomności (wstrząśnienie mózgu), do śpiączki (rozerwanie aksonów - stłuczenie mózgu).
Objawy: utrata świadomości, niepamięć, zaburzenia wegetatywne.
Podział:
Podwstrząśnienie (utrata przytomności kilka sekund, niepamięć pourazowa 5-10 minut)
Wstrząśnienie lekkie I° (utrata przytomności do 15 minut, niepamięć pourazowa 1h)
Wstrząśnienie średnie II° (utrata przytomności powyżej 15 minut do 1h, niepamięć pourazowa do 24h)
Wstrząśnienie ciężkie III° (utrata przytomności do 6h, niepamięć pourazowa powyżej 24h)
Lecznie: tlenoterapia, leki p/wstrząsowe, p/obrzękowe, uspokajające.
3. Stłuczenie mózgu.
Występuje w 30-40% zamkniętych urazów czaszkowo - mózgowych. Podczas urazu dochodzi do powstania różnic ciśnienia w obrębie mózgu co powoduje zjawisko kawitacji prowadzące do uszkodzenia. W 90% stłuczenia występują złamania kości czaszki.
W zależności od zmian w ognisku stłuczenia wyróżniamy następujące okresy:
Martwicy krwotocznej i obrzęku - do 48h
Resorpcji i organizacji - 2-3 tyg.
Proliferacji gleju i tkanki łącznej ponad 3 miesiące
Diagnostyka: obraz kliniczny (zaburzenia świadomości, śpiączka, niedowłady kończyn, zaburzenia zmysłów, CT, NMR).
4. Stłuczenie pnia mózgu.
Powstaje w wyniku rozciągania, skręcania lub zaciskania tej części mózgowia.
Objawy kliniczne: głęboka śpiączka, rozkojarzenie wegetatywne (sztywność odmóżdżeniowa).
Po kilku dniach lub tygodniach dochodzi do śmierci lub zespołów apallicznych (śpiączka, osłupienie, mutyzm akinetyczny).
Diagnostyka i leczenie: CT, NMR, hiperwentylacja, leki osmotycznie czynne i diuretyki, neuroleptyki, antybiotyki, umiarkowana hipotermia.
5. Obrzęk mózgu.
Przyczyną jest nagromadzenie płynu i jego zaleganie w obrębie mózgowia (krew, osocze). Może on się gromadzić wewnątrz i zewnątrzkomórkowo.
Objawy kliniczne: triada Cushinga (bradykardia, tachypnoe, wzrost RR), bóle głowy, wymioty.
Rozpoznanie: CT,NMR, stan kliniczny chorego.
Leczenie: leki osmotycznie czynne, kortykosteroidy, hiperwentylacja.
Stadium krańcowe: okres wgłobienia zakrętów hipokampa płatów skroniowych do namiotu móżdżku z zaciśnięciem śródmózgowia i wzrostu ciśnienia w tylnej jamie czaszki.
Objawy kliniczne: śpiączka, rozkojarzenie wegetatywne, sztywność kończyn, zwężenie źrenic.
Śmierć mózgu: wzrost ciasnoty w tylnej jamie czaszki powoduje wgłobienie migdałków móżdżku do tworu potylicznego i ucisku rdzenia przedłużonego. Ustaje krążenie mózgowe. Występuje zanik czynności wegetatywnych i śmierć chorego.
6. Krwiaki.
Dzielimy na: ostre, podostre, przewlekłe oraz:
Podtwardówkowy: 80% krwiaków. Przebieg ostry i podostry, źródłem krwawienia są naczynia żylne uchodzące do zatok opony twardej.
Leczenie: trepanopunkcja lub kraniotomia.
Nadtwardówkowy: 20-30% krwiaków, źródłem krwawienia są naczynia opony twardej. Cechuje go przebieg ostry i podostry.
Objawy kliniczne: utrata przytomności, przejaśnienie, znowu utrata i śpiączka (nierówne źrenice, zaburzenia wegetatywne, niedowład, drgawki).
Leczenie: trepanopunkcja lub kraniotomia, podkłucie naczynia.
Śródmózgowy: 2-6% krwiaków.
Objawy: połowicze niedowłady kończyn/nn czaszkowych, zaburzenia świadomości będące efektem wzrostu ciśnienia śródczaszkowego.
Leczenie: kraniotomia + okienko w korze, podkłucie naczyń.
Podnamiotowy: występuje rzadko, gwałtowny przebieg i zgon spowodowany uciskiem w tylnej jamie czaszki na pień mózgu.
URAZY KRĘGOSŁUPA
„Tylko” w 1/5 towarzyszy im uraz rdzenia kręgowego.
skręcenie
podwichnięcie
zwichnięcie
złamanie: fleksyjne, rotacyjne, ekstensywne, kompresyjne
wypadnięcie jądra miażdżystego: L4/L5, C5/C6
1. Złamania kręgosłupa.
Szyjne: złamanie Jeffersona C1, wisielca C2, skok do wody C5-C6
Piersiowe: rzadkie i stabilne
Lędźwiowe: skrętne i kompresyjne
Diagnostyka: RTG, CT, NMR, stan kliniczny.
Leczenie: unieruchomienie zewnętrzne i wewnętrzne, dekompresja rdzenia.
2. Urazy rdzenia kręgowego.
Wstrząśnienie rdzenia: odwracalne zaburzenie czynności rdzenia. Charakteryzuje się całkowitym porażeniem jego funkcji trwającym kilka sekund - minut (postrzał w okolicę).
Stłuczenie rdzenia: obrzęk, krwotok, niedokrwienie w konsekwencji martwica rdzenia. Pojawiają się zespoły rdzeniowe (parezy i plegie). Bezpośrednio po urazie powstaje szok rdzeniowy, którego cechą jest bezwład wiotki, później spastyczność.
Ucisk rdzenia: powstaje w wyniku zwichnięcia, złamania, pjm. czego efektem jest niedokrwienie i martwica rdzenia.
Uszkodzenia nerwów rdzeniowych: ucisk bądź uszkodzenie korzeni rdzeniowych przez fragmenty złamanego kręgu.
Objawy: niedowład wiotki, zaniki mięśni.
Leczenie urazów rdzenia kręgowego: unieruchomienie, glikokortykosteroidy, operacja.
URAZY NEREK
Dzielimy na:
Otwarte, które są spowodowane urazami drżącymi jak rany postrzałowe, odłamkowe bądź od noża. Leczymy je tylko operacyjnie.
Zamknięte, które powstają wskutek urazu pośredniego czyli silnego stłuczenia okolicy lędźwiowej bądź piersiowo - lędźwiowej.
Diagnostyka to USG, urografia, arteriografia i CT.
Uszkodzenie nerki z przerwaniem dróg moczowych powoduje powstanie krwiomoczu oraz zaciek moczowy z krwiakiem. Leczenie operacyjne.
Rozerwanie, rozkawałkowanie nerki. Występują gwałtowne objawy kliniczne ze wstrząsem łącznie. Powstaje szybko i duży moczokrwiak. Leczenie operacyjne.
Uszkodzenie wnęki nerkowej jest najcięższym urazem nerki związanym z uszkodzeniem szypuły naczyniowej, miedniczki i moczowodu. Leczenie operacyjne.
Zamknięte urazy nerek stanowią 90% wszystkich uszkodzeń i powodują:
Stłuczenie nerki: występuje ból w okolicy L oraz krwiomocz. Powstaje krwiak w tkance tłuszczowej lub podtorebkowy. Leczenie zachowawcze.
Pęknięcie torebki włóknistej z zachowanie ciągłości dróg moczowych: powstaje krwiak pod- i pozatorebkowy zazwyczaj leczony zachowawczo oraz pojawia się okresowy krwiomocz.
USZKODZENIA MOCZOWODU
Dzielimy na:
Otwarte - bardzo rzadkie spowodowane pociskiem lub nożem
Zamknięte - zmiażdżenie lub rozerwanie moczowodu spowodowane najczęściej przejechaniem, kopnięciem oraz gwałtownym przemieszczeniem nerki. Następstwem jest wyciekanie moczu do przetrzeni zaotrzewnowej.
Objawy pojawiają się późno, krwiomocz jest niestały i przemijający.
Leczenie jest operacyjne i polega na rekonstrukcji moczowodu i drenażu zacieku moczowego.
USZKODZENIA PĘCHERZA MOCZOWEGO
Dzielimy na:
otwarte i zamknięte
zewnątrzotrzewnowe najczęściej towarzyszące złamaniom miednicy, podczas badania można wyczuć nad spojeniem łonowym duży guz. Badaniem per rectum wyczuwa się ciastowaty guz.
wewnątrzotrzewnowe najczęściej są następstwem uraz tępego.
Objawy to ból w podbrzuszu, krwiomocz jeśli chory może go oddać oraz wstrząs.
Leczenie operacyjne.
USZKODZENIA CEWKI MOCZOWEJ
Przepona moczowo - płciowa dzieli cewkę moczową na 2 części:
przednią (cewka wisząca i opuszkowa). Do uszkodzenia dochodzi najczęściej na skutek stłuczenia krocza (kopnięcie, upadek).
Objawy: wyciekanie treści krwistej z cewki, zatrzymanie moczu, krwiak krocza/prącia i moszny.
Diagnostyka: uretrografia.
tylną (cewka błoniasta i sterczowa). Powstaje przy złamaniach miednicy i przerwaniu więzadeł łonowych. W badaniu per rectum stwierdzamy rozległy ciastowaty obrzęk będący krwiakiem okołoodbytniczym. Zatrzymanie moczu.
Diagnostyka: uretrografia.
Leczenie w obu przypadkach polega na drenażu krwiaka i rekonstrukcji cewki moczowej.
Cewnikowanie zabronione!!!
1. Uszkodzenia prącia i moszny.
Występują najczęściej w wypadkach komunikacyjnych, sportowych, rolnictwie, podczas stosunku płciowego oraz wskutek samookaleczenia.
Lecznie: zachowawcze lub rekonstrukcyjne.