LEKI STOSOWANE W CHOROBACH ZALEŻNYCH OD KWASU SOLNEGO:

I/ leki zmniejszające kwaśność treści żołądkowej :

a/ alkalizacja treści zmniejsza uszkadzające działanie HCI na nabłonek b/ alkalizacja powoduje wtórnie gastrynemię* długotrwałe podwyższone pH może umożliwiać rozwój bakterii wytwarzających nitrozamlny - związki o dział, rakotwórczym

1/Leki hamujące wydzielanie kwasu solnego. Inhibitory pompy protonowej:

a/ IPP najsilniej hamują wydz. HCI (nawet do 95% zahamowanie HCl) b/ IPP hamują ATPazę zależna od K* i H+ niezbędno do wytworzenia protonu i wydzielenia go do światła żołądka c/IPP wchłaniane w postaci nieczynne] --> pobierane przez kom. okładzinowe -> gromadzą się w kanalikach wyprowadzających HCI d/ dla ustalenie się wymaganego stopnia zahamowania = ok. 70% konieczne jest stosowanie ich przez 2-5 dni, e/czas, w którym zahamowanie wydzielania HCI zmniejsza się do polowy dla Omeprazolu= 27h, Lansoprazolu= 13 h, Pantoprazolu=47h .f/kontakt IPP z HCI w jamie żołądka prowadzi do ich unieczynnlenia, dlatego są podawane w postaci preparatów uwalnianych w jelicie (niektóre dożylnie) g/powinny być przyjmowane przed jedzeniem lub w czasie posiłku h/IPP pobudzają wydzielanie gastryny i/są metabolizowane w wątrobie j/ wydalane z moczem i kałem

Działania niepożądane IPP: 1/ nudności, 2/wymioty,3/ zaparcia, 4/wzdęcia, rzadko: 5/miopatie,6/ bóle stawów, 7/bóle głowy, 8/wysypki

Wskazania IPP: 1/ ch. Wrzodowa,2/ ch. Reflusowa, 3/zespół Zollingera- Ellisona

2/ antagoniści receptora H2

a/ konkurencyjni, odwracalni antagoniści, nie działają na rec. H1; b/ hamują stymulowane przez Histaminę, gastrynę i Ach wydzielanie HCI c/ bardzo silne hamowanie nocne! d/ pobudzają wydzielanie gastryny e/ nie wpływają na: opróżniacie żołądka, napięcie zwieracza wpustu, ani na wydzielanie trzustkowe f/ dobrze wchłaniane z p.pok

Wskazania H2: 1/ch.wrzodowa żołądka lub 12; 2/ ch refluksowa (tu większe ich dawki niż we wrzodowej); 3/ zespół Zollingera - Ellisona 4/ układowa mastocytoza 5/białaczka bazofilowa z hiperhistaminemią 6/ przygotowanie do nagłych zabiegów chir w znieczuleniu ogólnym (te dożylnie) 7/ zgaga, pieczenie, bóle (te w sprzedaży odręcznej np. Ranitydyna)

Działanie niepożądane H2: 1/ biegunka, zaparcia 2/senność 3/ zmęczenie 4/ bóle mięśni 5/bóle głowy 6/ wysypki 7/ zaburzenia świadomości, omamy, stany majaczenia, śpiączka (gł. Cimetidyna) 8/ginekomastia, mlekotok, zahamowanie spermatogenezy (długotrwałe stosowanie cimetydyny)

3. Leki cholinolityczne

a/ pob. rec. muskarynowego -> wzrost wydz. HCl w fazie nerwowej i nasila czynność skurczową żołądka b/ antagoniści tego rec. ham. wydz. HCI i powodują zwiotczenie mm. Gładkich c/ nieselektywne leki cholinolityczne (atropina) skutecznie likwidują dolegliwość w ch. wrzodowej dzięki działaniu rozkurczowemu d/ liczne działania niepożądane: zaburzenia widzenia, kołatanie serca e/ nieselektywne cholinolityczne nie mogą być współcześnie traktowane jako leki p/wrzodowe

PIRENZEPINA

a/ selektywny antagonista rec. M1 b/ hamuje wydz. HCI proporcjonalnie do stężenia w surowicy, jednak najsilniej hamowane jest wydzielanie stymulowane przez AUN

Wskazania:1/ ch. wrzodowa żołądka i dwunastnicy 2/ nieżyt żołądka i dwunastnicy 3/ zespół Zollingera-Ellisona 4/ nawracające krwawienia z żołądka i dwunastnicy (dożylnie) 5/ ostry wrzód stresowy (dożylnie)

Działanie niepożądane: 1/ suchość w jamie ustnej 2/zaburzenia widzenia 3/ zaparcia 4/ biegunki 5/ bóle głowy; rzadko: 6/ wysypki skórne 7/zaburzenia oddawania moczu 8/nadmierne łaknienie

Dawkowanie: p.o. 100-150 mg dziennie w 2 dawkach podzielonych (rano i wieczorem)

4. Leki neutralizujące

a/ zmniejszają kwaśność soku żołądkowego poprzez chemiczne wiązanie HCI b/ są to : słabo zasadowe sole, tlenki i wodorotlenki wiążące kwas solny w odpowiedni chlorek c/ stosowane gł. w samoleczeniu d/ powstający w żołądku z leku neutralizującego, odpowiedni chlorek reaguje w dwunastnicy z wodorowęglanami e/ jak wodorowęglan jest nierozpuszczalny w wodzie, ulega wytrąceniu, jak jest rozpuszczalny -> nadmiar wodorowęglanu zostaje wchłonięty, co powoduje zasadowicę, prowadzącą do alkalizacji moczu f/ gdy pH długotrwale przekracza 5.0- ma to praktycznie znaczenie, bo sprzyja zakażeniom g/ leki te mogą utrudniać wchłanianie innych leków: cholinolitycznych, sole żelaza, tetracykliny h/ stosowane w dawkach 500mg- 2,0g

PRZEDSTAWICIELE: 1/ Związki glinu - neutralizuje miejscowo max do pH 3.5, działa zapierająco 2/ Algeldrat 3/ Dwuzasadowy węglan glinowo-sodowy 4/ Związku magnezu - silniej neutralizują od glinu 5/ Węglan wapnia 6/ kompleksy glinowo -magnezowe

5. Inne leki stosowane w chorobie wrzodowej:

I Nieselektywne leki osłaniające :

a/ osłaniają całą błonę śluz. warstwą niedopuszczającą do kontaktu z sokiem żołądkowym b/ należą tu: Kaolin, Agar, Żelatyna

II Selektywne leki osłaniające :

CYTRYNIAN POTASOWO-BIZMUTOWY:

a/ w kontakcie t wydzieliną nadżerki -> tworzy kompleksy bizmutowo-białkowe, któreprzylegają ściśle do jej dna i osłaniają ją przed działaniem soku żołądkowego b/ warunkiem utworzenia się kompleksów jest pH poniżej 4.0 c/ zw. bizmutu działają p/bakteryjnie na H.pylori d/ stosowany w ch. wrzodowej żołądka i 12 : 4tygódniowa kuracja e/barwi kał na czarno, może też barwie język f/ podaje się 4x dziennie, 30 min przed 3 głównymi posiłkami i 2h po ostatnim głównym posiłku g/ w czasie leczenia — zakaz zażywania leków neutralizujących i picia mleka (bo uniemożliwia to tworzenie się warstwy ochronnej)

SUKRALFAT

a/ w obecności HCI przybiera konsystencję lepkiej pasty o zdolności znacznej adhezji do błony śluzowej - głównie w miejscach zmienionych b/ zmniejsza umiarkowanie aktywność pepsyny i adsorbuje kwasy żółciowe, zwłaszcza w pH<4.0 c/ wchłaniany w 3%

Działania niepożądane u ok. 3%: 1/ zaparcia 2/ suchość w jamie ustnej 3/ nudności

Wskazania : 1/ch, wrzodowa żoł i 12 2/ zapalenie przełyku w przebiegu ch. refleksowej 3/przewlekły nieżyt żołądka

Dawkowanie: 1.0 3x dziennie (2h przed posiłkiem lub 2h po Jedzeniu)

III Misoprostal:

a/ analog PGE1 b/prostaglandyny hamują wydz. HCI, nasilają wydz. śluzu i podwyższają oporność bariery śluzowej na wsteczną dyfuzję H+ c/ PGE : podane z zew. chronią bł. śluz przed wpływem wielu czynników d/ Misoprostol powoduje wygojenie nadżerki u 60-85% chorych na ch. wrzodową dwunastnicy e/ ma zastosowanie w profilaktyce wrzodu trawiennego w przebiegu leczenia NLPZ chorób reumatycznych

Działania niepożądane : 1/biegunka 2/nudności 3/ ból głowy 4/ bóle brzucha 5/wymioty 6/ Nie wolno go podawać kobietom w ciąży !

Dawkowanie : 200 µg /dzień przez 4 tygodnie

II WSPÓŁCZESNE ZALECENIA DOTYCZĄCE CHOROBY WRZODOWEJ

Zalecenia dotyczące postępowania w zakażeniu H. pylori :

1/ Leczenie p/bakteryjne stosuje się wyłącznie u osób z potwierdzonym zakażeniem H.pylori

2/ Jako pewne Wskazania traktowane są : a/wrzód żołądka lub dwunastnicy b/ chłoniak typu MALT c/zanikowy nieżyt żołądka d/stan po resekcji żołądka z powodu raka e/pokrewieństwo I stopnia z chorym na raka żołądka f/żądanie chorego ( po konsultacji z lekarzem prowadzącym )

3/ Jako wskazania względne uznano uznać: a/ niestrawność czynnościową b/ ch. Refluksową c/ stosowanie NLPZ (u osób z potwierdzonym zakażeniem)

Schematy leczenia choroby wrzodowej

Leczenie I rzutu (wymienione dawki - 2 x na dobę przez min 7 dni,): IPP (w standardowej dawce) + klaritromycyna (500mg) + amoksycylina (1000mg)/metronidazol (500mg)

Leczenie II rzutu (min 7 dni) - w razie nieskuteczności: IPP (w standardowej dawce 2x na dobę) + cytrynian bizmutawy (120mg 4x na dobę) + metronidazol {500mg 3x na dobę) + tetracykiina (500mg 3x na dobę)

LEKI POBUDZAJACE WYDZIELANIE SOKU ŻOŁĄDKOWEGO:

1/ kwaśny odczyn soku chroni dalsze odcinki p.pok. przed zakażeniem przez bakterie dostające się wraz z pokarmem 2/niedostatecznie wydzielanie HCl : hipochlorychydia występuje u 10-15% populacji 3/ hipochlorchydla objawy: dyskomfort, nudności, wymioty, biegunki poranne

KWAS SOLNY: a/nie zwiększa wydzielania HCI b/10-20 kropel 20% r-ru c/ zawiera 1-2mmol HCl

GORYCZE: a/poch. Roślinnego b/zwiększają wydz. HCI i innych składników soku c/poprawiają łaknienie

HISTAMINA : a/fizjologiczny stymulator wy u źle 13 Nid HCI b/ podobne zastosowanie też : Pentagastryna

KOFEINA: pob, wydzielanie soku żołądkowego poprzez hamowanie fosfodiesterazy i zwiększenie stężenia cAMP lub cGMP

ALKOHOL ETYLOWY: w niewielkich stężeniach (max 5%) też pobudza wydz. HCI

LEKI PRZECIWWYMIOTNE

I ANTAGONIŚCI RECEPTORA DOPAMINERGICZNEGO:

Metoklopramid:

1/ działa przeciwwymiotnie przez blokowanie receptorów dopaminergicznych w strefie chemoreceptorowej pnia mózgu 2/hamuje ośrodkowe działanie apomorfiny oraz powoduje inne działania charakterystyczne dla leków dopaminolitycznych 3/ lek działa prokinetycznie: a/ pobudza czynność skurczową górnego odcinka przewodu pokarmowego przez pobudzenie wydzielania b/ zamyka mięsień zwieracz wpustu(wspomaga działanie przeciwwymiotne) c/ zwiększa napięcie i amplitudę skurczów żołądka d/ rozkurcza odźwiernik i nasila perystaltykę dwunastnicy e/ działania te przyspieszają pasaż treści pokarmowej przez górny odcinek przew. pok., bez wpływu na czynność skurczową jelita grubego 4/ mechanizm prokinetyczny jest związany z agonistycznym działaniem na receptor 5-HT4, co prowadzi do nasilenia uwalniania ACTH 5/ wykazuje też antagonizm wobec receptora 5-HT3- punkt wyjścia wielu silnie działających leków przeciwwymiotnych 6/ działanie dopaminolityczne ma znaczenie drugorzędowe 7/ wchłaniany z przewodu pokarmowego w 60-80% 8/ lek przenika do mleka kobiecego 9/ działa skutecznie w wymiotach różnego pochodzenia, głównie realizowanych poprzez odruch ze strefy chemoreceptorowej pnia mózgu. Dotyczy to wymiotów po zabiegach chirurgicznych, skuteczny też po użyciu leków cytostatycznych i w chorobie popromiennej 10/ nie hamuje wymiotów pochodzenia błędnikowego 11/ hamuje refleks żołądkowo-przełykowy 12 bywa stosowany w cukrzycowych zaburzeniach motoryki żołądka, a także przed zgłębnikowaniem jelit i radiografią przew. pok.

Działania niepożądane: 1/ niepokój, senność, uczucie zmęczenia 2/ zaburzenia pozapiramidowe: ostre dystonie 3/bezsenność, bóle głowy, nudności, zaburzenia w oddawaniu stolca 4/ hiperprolaktynemia, wysypka 5/ rzadko dyskinezie pozapiramidowe 6/ u chorych z guzem chromochłonnym lek może spowodować przełom nadciśnieniowy 7/ nie należy podawać go chorym w padaczce

Dawkowanie : 15 mg 4x dziennie doustnie; 1-2 mg/kg m.c. dożylnie

Preparat: Metoclopramidum: tabl 0,01; amp, 0,01

Domperidon:

1/ ma działanie przeciwwymiotne i prokinetyczne2/ lek dopaminolityczne 3/ jego działanie ujawnia się głównie na obwodzie, słabo przenika przez barierę krew-mózg 4/ wpływa na receptor dopaminergiczny w tylnym płacie przysadki powodując hiperprolaktynemię 5/ stosowany jako lek prokinetyczny w zaburzeniach motoryki żołądka 6/ nieskuteczny w leczeniu refleksu 7/ dawka doustna: 20-30mg 3-4 x dziennie, doodbytniczo: 60 mg 2-3 x na dobę Leki

II LEKI NEUROLEPTYCZNE:

1/ hamują ośrodek wymiotny poprzez działanie dopaminolityczne oraz są obdarzone w różnym stopniu działaniem przeciwhistaminowym i cholinolitycznym 2/ mogą być stosowane w wymiotach w przebiegu takich stanów jak: mocznica, nieżyty przew. pok , choroba popromienna, w wymiotach polekowych 3/ niektóre działają skutecznie w wymiotach pochodzenia błędnikowego 4/ skuteczne w wymiotach ciężarnych

Tietyloperazyna:

1/Piperazynowa pochodna fenotiazyny 2/ stosowana wyłącznie jako lek przeciwwymiotny również w wymiotach pochodzenia błędnikowego 3/ może powodować zaburzenia pozapiramidowe: senność, pogorszenie sprawności myślenia i inne typowe objawy dla leków neuroleptycznych

Prochlorperazyna:

1/ przewaga działania dopaminolitycznego2/ działa silnie przeciwwymiotnie, jednak powoduje liczne zaburzenia pozapiramidowe 3/ najsilniejsze działania przeciwwymiotne w wymiotach wywodzących się ze strefy chemoreceptorowej pnia mózgu

Chlorpromazyna:

1/ jeden z częściej stosowanych przeciwwymiotnie neuroleptyków2/hamuje wymioty ciężarnych3/nie hamuje wymiotów w kinetozach

III ANTAGONIŚCI RECEPTORA HISTAMINOWEGO H1:

1/ silnie hamują wymioty pochodzenia błędnikowego (zwłaszcza I generacji) np. w chorobie lokomocyjnej 2/ Dimenhydrinat, chloropyramina, prometazyna

IV LEKI CHOLINOLITYCZNE:

1/ Najskuteczniej przeciwwymiotnie działa hioscyna (skopolamina) w dawce 0,1 mg zapobiega kinetozom, chorobie lokomocyjnej 2/ 0.2 mg hioscyny podskórnie znosi objawy choroby lokomocyjnej z wyraźnym zahamowaniem psychoruchowym i uspokojeniem 3/lek zapobiegawczy 4/ nie nadaje się do stosowania w wymiotach innego pochodzenia niż błędnikowe

V ANTAGONIŚCI RECEPTORA 5-HT3:

Stosowane w wymiotach w przebiegu radioterapii, stosowania laków cytostatycznych

Ondansteron:

1/ pierwszy lek skutecznie likwidujący wymioty powodowane przez cisplatynę 2/ stosowany doustnie lub we wstrzyknięciach 3/ stężenie terapeutyczne po 60 min 4/ wskazaniem są wymioty w przebiegu radio-,chemioterapii przeciwnowotworowej, u ciężarnych, a także wymiotach pooperacyjnych 5/ antagoniści receptora 5-HT3 są dobrze tolerowanie, typowe działania niepożądane to bole i nawroty głowy oraz zaparcia

podobne działanie wywiera tropisetron, granisetron

VI KANABINOIDY:

Dronabinol:

1/ występuje w konopiach indyjskich ,może być wytwarzany syntetycznie 2/ pobudza receptory kanabinoidowe CB1,znajdujące się w neuronach ośrodka wymiotnego 3/ początek działania 1h po podaniu 4/ zastosowanie: profilaktyka przeciwwymiotna u osób otrzymujących chemioterapię przeciwnowotworową, gdy inne leki są nieskuteczne 5/ działa sympatykomimetyczniei i może powodować tachykardię 6/ działanie ośrodkowe podobne jak po marihuanie, niekiedy reakcje paranoidalne, zaburzenia myślenia 7/ po odstawieniu leku może ujawnić się zespół abstynencji w postaci drażliwości, niepokoju i bezsenności 8/ lek należy stosować ostrożnie u osób nadużywających substancji chemicznych (leki, alkohol) 9/ rzadko stosowana ze względu na liczne działania niepożądane, podawana jedynie chorym w chorobach nowotworowych

VII ANTAGONIŚCI RECEPTORA NK1:

1/ substancja P jest tachykinina mającą m.in. udział w odruchu wymiotnym 2/blok jednego z receptorów substancji P oznaczanego jako NK1 prowadzi m.in. do silnego działania przeciwwymiotnego

Aprepitant:

1/ w skojarzeniu z ondanosetronem i deksametazonem skutecznie likwiduje nudności i wymioty w czesne i późne w przebiegu chemioterapii 2/ może powodować m.in. osłabienie, odwodnienie, zawroty głowy, biegunkę i czkawkę 3/ brak dokładnych danych na temat poważniejszych działań niepożądanych

ZASTOSOWANIE LEKÓW PRZECIWWYMIOTNYCH:

1/ wymioty występują na skutek pobudzenia strefy chemoreceptorowej pnia mózgu, pobudzenia błędnika lub podrażnienia błony śluzowej żołądka 2/ w wymiotach pochodzenie ośrodkowego skuteczne są leki dopaminergiczne, w wymiotach pochodzenia błędnikowego-cholinolityczne lub przeciwhistaminowe 3/ stosowanie leków przeciwwymiotnych w przebiegu ostrych zakażeń lub zatruć pokarmowych jest dyskusyjne 4/ wskazaniem do leków przeciwwymiotnych jest ryzyko zachłyśnięcia się chorego, jeżeli nie można mu zapobiec innymi metodami

LEKI WYMIOTNE:

1/ Mogą działać poprzez bezpośrednie pobudzenie ośrodka wymiotnego lub przez drażnienie błony śluzowej żołądka 2/wskazania są wąskie i ograniczają się do niektórych zatruć i innych okoliczności wymagających szybkiego usunięcia niepożądanych substancji z żołądka

Apomorfina:

1/ agonista receptora dopaminergicznego 2/ wymioty następują kilka minut po wstrzyknięciu i utrzymują się od kilku do kilkunastu minut 3/lek słabo wchłaniany z przewodu pokarmowego, dlatego podawany pozajelitowo 4/ w dawkach przekraczających dawkę max (10 mg) może powodować działania niepożądani: nadmierne działanie wymiotne i depresję oddechową 5/zarówno wymioty jak i depresja oddechowa jest znoszona przez nalokson i innych antagonistów receptora opioidowego 6/ podjęzykowe podanie apomorfiny stosowane jest w zaburzeniach erekcji 7/ stosowana także w chorobie Parkinsona

Emetyna:

1/ alkaloid korzenia wymiotnicy 2/ stosowany w zakażeniach pierwotniakami oraz jako lek wykrztuśny

dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego 3/w dawkach przekraczających działanie wykrztuśne ma działanie wymiotne poprzez drażnienie błony śluzowej żołądka

wymioty występują po 15-40 min po podaniu 4/nalewka z wymiotnicy niewskazana w leczeniu zatruć, ponieważ zawarty w niej alkohol przyspieszy wchłanianie trucizny 5/ nie wykazuje działania ośrodkowego, zastosowanie doustne ogranicza się do drażnienia bł. Śluzowej 6/ zarówno emetyna i przetwory korzenia wymiotnicy są lekami z wyboru w leczeniu zatruć

Siarczan miedzi:

1/działanie wymiotne poprzez drażnienie bł. śluzowej żołądka 1%2/ wymioty następują w kilka minut po zażyciu 3/ praktycznie nie jest wchłaniany w przew. Pok 4/ w stężaniach ponad 10 % działa żrąco, a w dawce kilku gramów może spowodować śmierć w wyniku uszkodzenia narządów miąższowych

LEKI PROKINETYCZNE

1/ wpływają na czynność motoryczna przewodu pokarmowego 2/ szerokie zastosowanie: choroba refleksowa, gastropareze cukrzycową lub idiomatyczną, dyspepsję czynnościową i polekową, atoniczne zaparcie nawykowe, pooperacyjna, niedrożność porażenna 3/nowsze leki z tej grupy maja zastosowanie w leczeniu jelita nadwrażliwego

ANTAGONIŚC RECEPTOR DOPAMINERGICZNEGO:

1/ dopomina występuje w znacznych ilościach w przewodzie pokarmowym wywiera hamujący wpływ na pasaż żołądkowy 2/ blokowanie rec. dopaminergicznego hamuje te efekty, działa prokinetyczne 3/ hamują ponadto odruch wymiotny 4/ Metoklopramid, lek o działaniu przeciwwymiotnym ma jednocześnie działanie prokinetyczne związane a aktywacja rec. Serotoninergicznego 5-HT4 5/ Domperidon : umiarkowane działanie prokinetyczne

LEKI DZIAŁAJĄCE NA RECEPTORY SEROTONINERGICZNE:

1/serotonina występuje w dużych ilościach w przewodzie pokarmowym ma znaczenie dla czynności motorycznej 2/ serotonina inicjuje odruch perystaltyczny w odpowiedzi na stymulację miejscową 3/ większość leków prokinetycznych stosowanych obecnie ma działanie agonistyczne na receptor 5-HT4 4/leki maja zróżnicowana aktywność wobec różnych odcinków przewodu pokarmowego

Cilzaprid:

1/ działa agonistycznie na receptor/ serotoninergiczne 5-HT4 2/działanie na górną część przew.pok. przypomina Metoklopramid 3/nasila także perystaltykę okrężnicy i może powodować biegunki 4/przyspiesza opróżnianie żołądka , zmniejsza objawy u chorych z gastroparezą 5/ podstawowym działaniem niepożądanym jest wydłużenie odstępu QT w EKG mogące prowadzić do zaburzeń rytmu komorowego 6/ metabolizowany przez izoenzym P 450 CYP3A4, działanie arytmogenne jest szczególnie prawdopodobne jeżeli chory jednocześnie przyjmuje leki hamujące przez ten izoenzym 7/podstawowymi wskazaniami do cilzapńdu jest choroba refleksowa oraz zaburzenia motoryki żołądka i jelit 8/lekami o podobnym działaniu są renzaprid i zakonaprid

Tagesord:

1/częściowy agcrista receptora 5-HT42/aktywny w dolnym odcinku przew.pok., przyspiesza pasaż w jelicie grubym 3/ aktywacja receptora 5-HT4 oprócz pobudzenia perystaltyki i wydzielania w jelicie, zmniejsza wrażliwość trzewna na bodźce np. na rozdęcie jelita - co jest istotne w chorobach czynnościowych 4/podawany doustnie, pokarm upośledza i zwalnia jego wchłanianie

Wskazaniem: jest leczenie kobiet z zespołem jelita drażliwego ze skłonnością do zaparć

Działania niepożądane: biegunka , inne objawy ze strony przewodu pokarmowego, bóle i zawroty głowy, prawdopodobny jest też skurcz bańki wątrobowe- trzustkowej

AGONIŚCI RECEPTORA MOTILINOWEGO:

1/ erytromycyna działając na receptor motylinowy powoduje wyraźne przyspieszenie pasażu żołądkowego, nawet do przetłaczania niestrawionej treści pokarmowej poza odźwiernik 2/ stosunkowo szybko rozwija się tolerancja z osłabieniem jego działania 3/ głównym wskazaniem do stosowania jest gastropareza w cukrzycy 4/ 200-250 mg doustnie co 8h

Leki spazmolityczne

Chlorowodorek papaweryny: amp.0.04 Chlorowodorek drotaweryny: No-spa : tabł. 0.04; 0.08; amp. 0.04 Mebeweryna: Duspatalin tabL 0.135 ; Duspatalin retard kaps. 0.2

Preparat przeciw wzdęciom;

Symetykon ; Espumisan : kaps. 0.04 ; krople doustne 0.04g/mi, proszek

LEKI PRZECZYSZCZAJĄCE

ŚRODKI ZWIĘKSZAJACE OBJĘTOSĆ MAS KAŁOWYCH

1/ należą do nich błonnik, lignina, gumy, pektyny, hemicelulozy, inne wielocukry 2/spożyte chłoną wodę , zwiększają objętość mas kałowych i ich uwodnienie 3/ włókna roślinne maja też zdolność do absorbowania kw. żółciowych i w ten sposób mogą przyczyniać się do zmniejszania stęż. Cholesterolu w surowicy 4/ mogą powodować uczucie pełności w nadbrzuszu, wzdęcie, a także adsorbować niektóre leki 5/ niewskazani w postać! suchej u osób z trudnościami połykania

Otręby pszenne lub żytnie:

1/ 40-50% substancji odpadowych 2/ wartości profilaktyczne w zwalczaniu zaparć czynnościowych S podaż w diecie 6.0-10 g

Metyloceluloza i karboksymetyfocelufoza:

1/ półsyntetyczne produkty celulozy o znacznej chłonności wody 2/ w postaci proszku i syropów 3/ 6.0 g

I OSMOTYCZNE LEKI PRZECZYSZCZAJĄCE:

1/ substancje zwiększające ciśnienie osmotyczne treści jelitowej i niewchłanianie zatrzymują wodę w świetle jelita proporcjonalnie do dawki 2/ defekacja ułatwiona przez upłynnienie kału 3/ siła i szybkość działania zależy od stosowanej dawki 4/ poważne działania niepożądane: w przypadku porażonej perystaltyki, istnienia przeszkody mechanicznej może dojść do nadmiernego rozciągnięcia ścian jelita , a nawet do pęknięcia

Siarczan magnezu:

1/ podane doustnie 5-10 g działa szybko i energicznie 2/ niekiedy powoduje ból i uczucie parcia na stolec 3/ 3-8h działania po zażyciu 4/ jeżeli przekroczy się dawki leku, a wydolność nerek jest upośledzona może się rozwinąć hipermagnezemia, w skrajnych przypadkach groźna dla życia 5/ należy go podawać w postaci rozpuszczonej

Siarczan sodu

1/ sól glauberska 2/ 10-30 g dawka 3/ może być stosowany w niewydolności nerek 4/ częściowo metabolizowany przez florę bakteryjna do siarkowodoru 5/ w zatruciach metalami ciężkimi podanie tego związku powoduje powstanie siarczanów niewchłanialnych w przew. Pok

Fosforan sodu:

1/ rzadko stosowany 2/ dawka 8 g

Laktuloza:

1/ syntetyczny disacharyd, niewchłaniany z przew. pok. 2/ działanie przeczyszczające po 24-45 h po podaniu

3/ rozkładana przez bakterie jelitowe głównie do kwasu mlekowego i octowego: zakwaszenie treści jelitowej (z pH7 do 5) 4/ nasila wytwarzanie trudno wchłanianego jonu amonowego i zmniejsza wchłanianie amoniaku- oba mechanizmy prowadza do zmniejszenia % amoniaku w surowicy, co bywa wykorzystywane w profilaktyce i leczeniu encefalopatii wątrobowej

Działania niepożądane: 1/ odbijanie, wzdęcia 2/ skurcze jelitowe,, dyskomfort w jamie brzusznej 3/ ból w nadbrzuszu, wymioty 4/ hamowanie łaknienia 5/ po dużych dawkach hipematremia z odwodnieniem i hipokaliemią 6/ wzrost % kw. moczowego

dawka dorośli: 15-30 ml, dzieci: 200-400 mg/kg mc na dobę, w encefalopatii

wątrobowej :30-45 ml 3-4 x dziennie • Lactulosum : syrop 0.5/ml 150ml

II ŚRODKI ZMIĘKCZAJĄCE KAŁ:

Parafina ciekła:

1/ 1-2 łyżki stołowe powodują zmiękczenie mas kałowych, ułatwiając defekację 2/ gromadzi się w bańce odbytnicy zmniejszając jej wrażliwość na bodźce, co nasila zaparcie 3/ może powodować : świąd odbytu, upośledzone wchłanianie wit. rozpuszczalnych w tłuszczach 4/ niewielkie ilości parafiny SA wchłaniane i deponowane do węzłów chłonnych , powodując zmiany o charakterze zapalnym i rozplemowym

Dokusat:

1/ związek powierzchniowo czynny 2/ obniża napięcie powierzchniowe fazy tłuszczowo wodnej, ułatwia przenikanie wody i tłuszczów wgłąb mas kałowych w jelicie grubym, co prowadzi do ułatwienia pasażu 3/ nie pobudza perystaltyki 4/ ułatwia wchłanianie, posiada właściwości emulgujące lek dobrze tolerowany 5/ niewskazany u kobiet karmiących piersią

działania niepożądane: niesmak w jamie ustnej i mdłości-szybko ustępują

dawka 50-150 mg co drugi dzień max. dobowa dawka = 500 mg

Olej rycynowy:

1/ w przewodzie pokarmowym rozkładany do glicerolu i kw. Rycynowego 2/ powstające mydła rycynowe działają drażniąco w jelicie cienkim, powodują zmniejszenie wchłaniania wody i elektrolitów, przyspieszają pasaż co prowadzi do oddania płynnego stolca w ciągu 3-4 h 3/ powoduje przekrwienie narządów wewnętrznych jamy brzusznej i miednicy mniejszej-przyczyna zaostrzenia istniejących 4/ dawka przeczyszczająca: 15-50 ml

ŚRODKI KONTAKTOWE:

1/ powodują zmniejszenie przepuszczalności nabłonka jelitowego dla wody oraz zmniejszają wchłanianie wody i elektrolitów 2/ pobudzają skurcze podłużne okrężnicy hamują skurcze segmentowe, zwalniające pasaż p działają tylko w kontakcie z błona śluzowy 3/ mogą powodować dolegliwości w postaci bólów kurczowych i nadmiernego efektu przeczyszczającego 4/ duże dawki mogą powodować uszkodzenie nerek 5/ długotrwałe przyjmowanie leków prowadzi do pigmentacji błony śluzowej okrężnicy, zanikającej po 4-12 mies. po zaprzestaniu stosowania

Aloes:

1/ sok z liści albo nalewka 2/ działa gwałtownie powodując kurczowe bóle brzucha i przekrwienie narządów

trzewnych 3/ współcześnie nie jest stosowany 4/ podobne działanie ma: kora kruszyny pospolitej, kłącze rzewienia drzewiastego, owoce i kora szakłaku pospolitego, liście starca szerokolistnego 5/ zawiera glikozydy antrachinonowi

Bisakodyl:

1/ podawany doustnie / doodbytniczo 2/ dawka doustna : 10-15 mg, po 6-12 h 2 wypróżnienia 3/ dawka doodbytnicza: 10 mg, wypróżnienie po 15-60 min, może powodować pieczenie w odbycie 4/ Bisacodyl: tabl. 0.005 ; czopki 0.01

Polietylenoglikol:

1/ Forlax : l0 g makrogolu 2/ Fortrans : 64g makrogolu 3/ Moxalole : saszetki 4/ Olopeg : płyn

ZASTOSOWANIA LEKÓW PRZECZYSZCZAJĄCYCH:

1/ niewskazane w za parciach przewlekłych tzw. Nawykowych 2/ środki przeczyszczające należy stosować jak najrzadziej i jak najczęściej zmieniając preparaty 3/ jedyna grupą ,która może być stosowana bez ograniczeń są środki zwiększające masę kału

Wskazania: 1/ konieczność unikania przez chorego wysiłku lub oszczędzania tłoczni brzusznej np. chorzy unieruchomieni, niewydolność mięśnia sercowego, zawał, osoby z przepuklinami 2/diagnostyka lub przygotowanie do zabiegów na jamie brzusznej

Przeciwwskazania: 1/ chorzy z nierozpoznanymi schorzeniami przewodu pokarmowego, zwłaszcza z dolegliwościami bólowymi 2/ podejrzenia porażenia perystaltyki, niedrożności 3/ szczególnie ostrożnie w trakcie ciąży i u osób ze stanami zapalnymi w obrębie jamy brzusznej i miednicy mniejszej

LEKI ZAPIERAJĄCE

I ŚRODKI ŚCIĄGAJĄCE:

1/ działanie ściągające polega na nieznacznego stopnia denaturacji śluzu i białek na powierzchni błony śluzowej 2/ powoduje to utrudnienie i zwolnienie wymiany płynów poprzez zdenaturowaną warstwę oraz utrudnienie działania substancji zawartych w treści pokarmowej na mięśnie gładkie i gruczoły jelit 3/ działaniu temu towarzyszy efekt przeciwzapalny

Garbniki

1/ zawarte w korze dębu, dębinkach, liściach borówki brusznicy, jagodach borówki czernicy 2/ w połączeniu z białkami nierozpuszczalne w wodzie 3/ działają zapierające dopiero po uwolnieniu garbników w jelicie 4/ dawka 500 mg do 1,0 g 3-4 x dziennie

Związki bizmutu

1/ zasadowy węglan u Izm Ula wy, 2353uu wy azotan bizmutowy, zasadowy galusan bizmutawy 2/ umiarkowane działanie przeciwbakteryjne 3/ dwa pierwsze stosowane w biegunkach bakteryjnych w dawce 500mg-1,0 4/ barwią kał na czarno 5/ umiarkowane działanie zapierające

II ŚRODKI ADSORPCYJNE:

1/ wiążą w przewodzie pokarmowym różne substancje m.in. związki nasilające perystaitykę i przechodzenie płynów do światła jelita, a także toksyny bakteryjne, bakterie 2/ mogą być stosowane w bakteryjnych zakażeniach przewodu pokarmowego usuwając czynnik powodujący biegunkę

Węgiel leczniczy:

1/ sproszkowany węgiel aktywny o dużej zdolności adsorpcyjnej 2/ adsorbuje toksyny, bakterie, a także wiele trucizn 3/ przydatność węgla zależy od dawki toksycznej związku 4/ w biegunkach stosuje się węgiel w dawce jednorazowej ok 4g najlepiej w postaci papki 5/ dawka musi być możliwie duża , ponieważ adsorbuje on nie tylko substancje szkodliwe ale także wszystko co napotka w przewodzie pokarmowym 6/ nie należy stosować go z innymi lekami, ponieważ zaadsorbuje 7/ w zatruciach stosowany w zawiesinie wodnej np. płukanie żołądka 8/ Carbo medicinalis: tabl. 0,3

Pektyny:

1/ wielocukry zawarte w wielu surowcach roślinnych: marchew .banany 2/ mają zdolności adsorpcyjne 3/ w jelitach częściowo rozkładane 4/ zakwaszają treść pokarmową 5/wytwarzają niesprzyjające warunki dla organizmów chorobotwórczych

Smekta:

• Smecta : proszek do przygotowania zawiesiny doustnej, saszetki 3.0

III ZWIĄZKI WAPNIA

Węglan wapnia:

1/ węglan wapnia, mleczan wapnia 2/ mają opinie leków uszczelniających ściany naczyń krwionośnych w stanach zapalnych (dyskusyjne) i zmniejszających wysięk 3/ działanie zapierające 4/wątpliwa skuteczność w biegunkach

IV ŚRODKI WYPŁYWAJACE NA MIĘŚNIE GŁADKIE: HAMUJACE PERYSTALTYKĘ JELIT

1/ morfina i inne związki pobudzające receptor opioidowy zwiększają napięcie mięśni gładkich jelit, powodując zaparcia 2/ ze względu na zagrożenia związane ze stasowaniem opioidów mogą być stosowane jako środki zapierające tylko wyjątkowo 3/ bezpieczniejsze jest stosowanie opioidów zsyntetyzowanych celu działania zapierającego i niewchłanialnych z przew. pok

Difenoksylat:

1/ nierozpuszczalny w wodzie 2/ słabo wchłania się z przew.pok. może być bezpiecznie stosowany w biegunkach 3/ w dużych dawkach przekraczających zapierającą może powodować typowe działania

dla opioidów (euforie, znosząc zespół abstynencji) 4/ Stosowany często , zwykle w połączeniu z atropiną 5/ Reasec tabl. (difenoksylat 0.00025 + atropina 0.025mg}

Loperamid:

1/ działa zapierające poprzez pobudzenie rec. opioidowego 2/przypisuje mu się działanie na inne układy receptorowe 3/ bardzo trudno wchłania się z przewodu pokarmowego 4/ źle przenika do OUN

5/ dawka zapierająca : 4-8 mg 6/ Chlorowodorek loperamidu: Imodium tabl. 0.002 ; Loperamid tabl 0,002.; Stoperan kaps. ; Imodium instant tabl. liofilizat doustny

V LEKI PRZECIWBAKTERYJNE

1/ wskazane wyłącznie w biegunce zapalnej, przebiegającej z wysoka temperaturą, znacznym

odczynem ogólnym i obecnością leukocytów w stoku 2/ Nifuroksazyd tabl. 0.1; Sulfasalazin EN tabl

LEKI WPŁYWAJACE NA CZYNNOŚĆ WĄTROBY

I LEKI ŻÓŁCIOTWÓRCZE: zwiększają wydzielanie żółci

Wskazania: 1/ Rozpuszczanie niezwapniałych złogów żółciowych 2/Reflux biliaris

Przeciwwskazania: 1/Ostre zapalenie dróg żółciowych 2/Ropień pęcherzyka 3/Mechaniczna cholestaza

Działanie żółciotwórcze (kwasy żółciowe)

Kwas ursodeoksycholowy: Ursofalk kaps (250 mg); Ursocam tabl (250mg)

Dawkowanie: 1 kaps przed snem

Leki żółciopędne: Obkurczenie pęcherzyka źółciowego z jednoczesnym rozluźnieniem jego zwieraczy

Wskazania:1/Dyskineza dróg żółciowych 2/Kamica żółciowa

Cholamid:

1/Pochodna kw. Nikotynowego i formaldehydu 2/ Ma działanie żółciopędne i odkażające drogi żółciowe3/3 razy 1 tabl po posiłku

Rowachol:

1/ Preparat złożony 2/Działanie żółciopędne i rozkurczające 4 razy 1 kaps (5 kropli) przed posiłkiem

Raphacholin

Wyciąg z czarnej rzepy i kwas dehydrocholowy

Cholestil talb (200mg) (Hymecromon)

Działa żółciotwórczo, żółciopędnie i spazmolitycznie

Wskazani:1/Niepowikłana kamica pęcherzyka żółciowego 2/Przewlekłe zapalenie p.ż. i dróg żółciowych 3/ Stan po usunięciu p.ż 4/Przewlekłe zaparcia na tle niedoboru żółci 5/3 razy 1 tabl tuż przed posiłkiem

Działania niepożądane: Biegunka

LEKI WPŁYWAJACE NA CZYNNOŚĆ WATROBY (LEKI HEPATOPROTEKSYJNE)

Wskazania: Ostre i przewlekłe zapalenie wątroby (różnego pochodzeni)

Kwas tiazolidynokarboksylowy: Heparegen (tabl)

Asparaginian ornityny Hepa-Merz 300 saszetki, Hepatil tabl

Sylimaryna: Sylimax tabl 70 mg; Sylimarol tabl 35, 70 mg; Essentiale forte tal (fosfolipidy)

LEKI WPŁYWAJACE NA CZYNNOŚĆ ZEWNĄTRZWYDZIELNICZĄ TRZYSTKI:

Wskazania do preparatów zawierających enzymy trzustkowe: Trypsyna, chymotrypsyna, lipaza, amylaza

1/ Przewlekłe zapalenie trzustki 2/ Niewydolność trzustki 3/Mukowiscydoza

Pancreatinum:

(suchy wyciąg z trzustki zawierający trypsynę, amylazę, lipazę) proszek

Neo Pancreatinum Forte kpas 0,25; Kreon kaps (10 000l; 25 000); Lipancrea kpas ( 8 000; 16 000)

Tabletki przyjmować w czasie posiłku!!!

leki p/kaszlowe o działaniu ośrodkowym :

1/ duża skuteczność działania 2/ większa liczba działań niepożądanych 3/ do najsilniej hamujących odruch kaszlu należą opioidy 4/ nieopioidowe jak: pentoksyweryna , okseladyna są lekami znacznie mniej skutecznymi w znoszeniu kaszlu ale mają mniej działań niiepożądanych.

Leki p/kaszlowe pochodne alkaloidów opium :

1/ leki wykazujące działanie euforyzujące i wywołujące szybkie uzależnienie:

MORFINA : dawki mniejsze od p/bólowych; źle wchłania się z pokarmowego; stosowane w zranieniach klatki piersiowej, nowotworach

OKSYKODON : dział, p/kaszlowe i p/bóle jak morfina; podskórnie 5-10mg l-4x dziennie

BEZITRAMID - dział, p/kaszlowe i p/bóle zbliżone do morfiny; działanie p/kaszlowe pol-2h i trwa 8h; wydalany z kałem; 5-15mg p.o. w 2-3 dawkach/24h

ETYLOMORFINA : dział, p/bóiowe i euforyzujące jak morfina

HYDROKODON: podobne dział do morfiny, p.o. 5-10 mg w 3-4 dawkach/24h

2/ Leki nie wykazujące wyraźnego działania euforyzującego, o słabych wł. uzależniających :

KODEINA : łatwo wchłania się z p.pok.; metabolizowana w wątrobie, wydalana z moczem w postaci sprzężonej z kw. glukuronowym; dział, p/kaszlowe trwa do 2h.

Działanie niepożądane: 1/zaparcia 2/ nudności 3/ wymioty 4/ zmniejszenie częstości oddechu 5/ senność 6/ zawroty głowy

Codeinum phoshoricum: tabl 0,02; Thiocodin : tabl. (0,3g sulfagwajakolu - 0,015g fosforanu kodeiny)

NORMETADON: działanie jak kodeina

3/ Leki nie wywołujące uzależnienia:

DEKSTROMETORFAN : brak działania p/bólowego; nie hamuje ośrodka oddechowego; siła działania p/kaszlowego=kodeinie; łatwo wchłania się z p. pok.; działanie po 10-30min i trwa 5-6h. Metabolizowany w wątrobie, 80-90% wyd. przez nerki; może uwalniać histaminę; w postaci tabletek lub syropów 4x dziennie w dawkach 15-40mg (max. 120mg/24h) - Acodin : tabl. 0.015 3 Acariin 300: syrop

FOLKODYNA : syntetyczna poch. kodeiny, mało działań niepożądanych; w małym stopniu ham. ośrodek oddech; -podawana 2-3 ra?y dziennie w dawkach 5-15mg; Działania niepożądane: 1/ nudności 2/ senność

3/ niepokój psychoruchowy 4/ataksja przy stos. większych dawek

BUTAMIRAT : dobrze wchłania z p. pok; Tl/2=6h; metabolizowany w wątrobie, wydalany przez nerki; działania niepożądane: nudności i wymioty; 1-3 x dziennie w dawce 22,5mg

NOSKAPINA : naturalny alkaloid otrzymywany z opium; szybko wchłania się z p.pok; działanie p/kaszlowe trwa do 4h. Działania niepożądane: senność, nudności, zawroty głowy . P.O. 3-4 x dziennie 15-30mg

leki p/kaszlowe nieopioidowe o działaniu ośrodkowym:

OKSELADYNA ; słabsze dział, p/kaszlowe , słabe działanie wykrztuśne , nie hamuje ośrodka oddechowego; nie powoduje uzależnienia; tabletki i syrop 10-20mg 3x dziennie

PENTOKSYWERYNA : dodatkowo ma działanie miejscowo znieczulające i cholinolityczne. Działanie p/kaszlowe po 30min i trwa 1,5 . Działania niepożądane: senność, zaburzenia z p.pok, skórne odczyny alergiczne, 25 mg 3-4x dziennie

GLAUCYNA : nie hamuje ośrodka oddechowego i nie powoduje przyzwyczajenia

DIMETOKSANAT : dodatkowo słabe działanie miejscowo znieczulające, szybko się wchłania z p. pok; działanie p/kaszlowe po 30min i trwa 3-4h. Działania niepożądane: nudności, zawroty głowy, pobudzenia czynności serca 25mg 3-4 razy dziennie

PIPAZETAT : dodatkowo działanie miejscowo znieczulające, szubko wchłania się z p.pok; działania po 30min trwa 4-6h. Działania niepożądane: nudności, zawroty głowy, pobudzenia czynności serca.; 20-40 mg 3x dziennie.

OKSOMEMAZYNA : dodatkowo dział, p/histaminowe i uspokajające, działania

ALIMEMAZYNA : - dział p/histaminowe i uspokajające ; stosowana w anestezjologii, w premedykacji chir. jako lek p/kaszlowy.

LEKI P/KASZLOWE O DZIAŁANIU OBWODOWYM :

Leki wpływające na zakończenia czuciowe w oskrzelach:

BENZONATAT : działanie miejscowo znieczulające; po podaniu p.o. działanie p/kaszlowe pojawia się po 30min i trwa 8h. Działania niepożądane: zaparcia, skórne odczyny alergiczne. Stosowany wyłącznie w anestezjologii, w premedykacji np. przed bronchoskopią, bronchografią,

Śluzy roślinne :

1/ ich działanie p/kaszlowe polega na działaniu osłaniającym błony śluzowe 2/ brak działań niepożądanych

korzeń prawoślazu, liście podbiału, kwiat dziewanny, liście i kwiat malwy 3/ niepożądane: senność, nudności, skórne odczyny alergiczne, 10-40 mg 3x dziennie.

LEKI WYKRZTUŚNE i SEKRETOLITYCZNE:

1/ zmniejszają lepkość wydzieliny śluzowej 2/ usuwają ją z dróg oddechowych 3/ w warunkach prawidłowych wydzielina ta zabezpiecza bł. śluzową przed wysychaniem i zapewni prawidłowy ruch rzęsek. 4/nadmierna ilość wydzieliny hamuje ruch rzęsek 5/ wydzielinę można upłynnić nie tylko za pomocą leków lecz także przez obfite nawodnienie dróg oddechowych np. zwiększając ilość płynów podawanych doustnie, najlepiej wód mineralnych niegazowanych! 6/ obfite nawadnianie dróg oddechowych jest przeciwwskazane w zaawansowanej niewydolności krążenia lub ciężkiej niewydolności nerek 7/nawadnianie też metodą wziewnych inhalacji

^ kinezyterapia oddechowa (gimnastyka oddechowa, oklepywanle powierzchni nad płucami i odpowiednie ułożenie chorego) zapewnia prawidłowy drenaż oskrzeli 8/w chorobach takich jak : mukowiscydoza, rozstrzenie oskrzeli, przewlekłe zap. oskrzeli-stosowanie leków mukolitycznych bez kinezyterapii jest błędem sztuki i może pogorszyć stan chorego.

LEKI WYKRZTUŚNE:

1-. Leki wykrztuśne o działaniu odruchowym :

1/ po podaniu p.o. drażnią błonę śluzową żołądka, wywołując na drodze odruchowej zwiększone wydzielanie wodnistego śluzu przez drzewo oskrzelowe. 2/ nie powinny być stosowane u chorych z ch. wrzodową

Korzeń wymiotnicy :

1/ zawiera alkaloid emetyny, która w większych dawkach ma działanie wymiotne 2/max dawka terapeutyczna 50 mg, ale wywołuje ona, wymioty, więc lepiej nie przekraczać 30mg

Saponiny :

- Sirupus Symphyti (syrop żywokostowy): 3x/24h łyżka stołowa Sirupus Symphyti cum Farfara (+ podbiał): 3x/24h łyżka stołowa

Benzoesan sodu ;

1/ podany p.o. drażni błonę śluz. Żołądka 2/ słabe działanie antyseptyczne : konserwacja produktów spożywczych - 500mg/dobę

2. Leki wykrztuśne działające bezpośrednio na gruczoły oskrzelowe :

1/ po podaniu p.o. wydzielają się przez gruczoły oskrzelowe, pobudzając je do zwiększone wydzielania płynnego śluzu 2/ drażnią również bł. śluz. dróg oddechowych 3/najefektywniejsze działanie - po podaniu drogą wziewną

Jodek potasu :

1/jeden z najbardziej skutecznych wykrztuśnych 2/ wiele działań niepożądanych : bolesny obrzęk ślinianek, wyciek z nosa, zaburzenia żołądkowo jelitowe, wyprysk skórny - 3/5,0g/24n 4/nie łączyć z innymi lekami w mieszankach

Związki kreozotu :

1/ w skład kreozotu : gajakol, kreozol inne pochodne fenolu 2/podwójny mechanizm działania wykrztuśnego (jak jodek potasu): 1.po podaniu p.o. drażni bł. śluz żołądka i odrucho zwiększa wydz. Śluzu 2.po wchłonięciu wydziela się do światła oskrzeli i tu drażniąc bł. śluz również pobudza wydzielanie gr. Oskrzelowych 3/słabe działanie odkażające 4/mniej działań niepożądanych : dolegliwości z p.pok. 5/Sulfogwajakol: syrop 3x/dobę łyżka stołowa; tabletki 0,5g 3-4x/dobę

Olejki eteryczne :

najskuteczniej działają po podaniu w postaci inhalacji

3. Leki wykrztuśne zmieniają ce odczyn wydzieliny gruczołów oskrzelowych:

1/ zmiana pH powoduje jej upłynnienie 2/leki: wodorowęglan sodu i chlorek amonu 3/niewielka skuteczność, podawane w mieszankach

Wodorowęglan sodu :

1/ po podaniu p.o. alkalizuje wydzielinę 2/silnie alkalizuję również sok żołądkowy i mocz 3/przy długim stos. może usposabiać do kamicy nerkowej 4/ 500mg-1,0g 3x dziennie 5/Sal Ems artificiale (sól Ems sztuczna) 6/

Sal Vichy artificiale (sól Vichy sztuczna)

Chlorek amonu:

1/ po podaniu p.o. wchłania się szybko 2/powoduje zakwaszenie organizmu 3/niewielka zakwaszenie pobudza również ośrodek oddechowy 4/ drażni bł. śluz. Żołądka 5/ w większych dawkach - działanie moczopędne 6/- 300-500 mg 2-3x dziennie

LEKII SEKRETOUTYCZNE:

1/ upłynniają wydzielinę, ale nie przez zwiększenie płynnej wydzieliny (zwiększenie za wartość wody) a przez zmianę składu wydzieliny. 2/ 3 grupy: leki mukolityczne, enzymy proteolityczne, detergenty; 3/najsilniejsze działanie przy miejscowym ich podaniu do drzewa oskrzelowego lub pozajelitowo.

1. Leki Mukolityczne

• zmniejszają zawartość mukoprotein w wydzielinie dróg oddechowych

Pochodne cysteiny:

1/ zmniejszają lepkość wydzieliny przez rozrywanie wiązań disiarczkowych w polipeptydach śluzu z jednoczesnym tworzeniem wiązań hydrofilnych, co powoduje upłynnienie i zmniejszenie lepkości 2/ wskazania: mukowiscydoza (łącznie z kinezyterapią) 3/działania niepożądane: nieprzyjemny smak, podrażnienie bł. śluz. nosa i gardła, nudności i wymioty 4/metabolizowane w wątrobie i wydalane przez nerki 5/Acetylocysteina jako antidotum w zatruciach paracetamolem

Mesna :

1/ podobny mechanizm działania do pochodnych cysteiny 2/ ma mniej działań niepożądanych a podobną skuteczność 3/ podaje się miejscowo w postaci aerosolu 4/ metabolizowana w wątrobie i wydalana przez nerki 5/ wskazania: wszystkie choroby dróg oddechowych z lepką wydzieliną, w znieczuleniu ogólnym i bronchoskopii, w stanach zapalnych zatok przynosowych i ucha środkowego. 6/ działania niepożądane: podrażnienie bł. śluz. nosa i gardła, nudności i wymioty 7/nie łączyć z antybiotykami aminoglikozydowymi

Bromheksyna :

1/ działa wykrztuśnie (odruchowo i przez działanie bezpośrednie na gr. oddech) i mukolitycznie (zmniejszając zaw. mukopolisacharydów i albumin w śluzie, zwiększa wytwarzanie surfaktantu) 2/ podawana p.o.; w inhalacjach i iv. 3/ metabolizowana w wątrobie do czynnego metabolitu - ambroksolu 4/ działania niepożądane: zaburzenia żoł-jelit (p.o.) i napady kaszlu (inhalacje) 5/w tabletkach 4mg, ampułkach 4mg/2ml, lub jako płyn do wziewań 0,2% 5/• Flegamina : syrop 0.004g/5ml; tabl. 0,008g

Ambroksol:

1/ wyraźnie pobudza biosyntezę i wydzielanie surfaktantu 2/ zwiększa częstotliwość ruchy rzęsek 3/ zwiększa wydzielanie wydzieliny surowiczej 4/ metabolizowany w wątrobie, wydalany przez nerki 5/ działanie niepożądane: zwiększone wydzielanie z nosa 6/ p.o. -> 30mg, pozajelitowe i w inhalacjach -> 15mg 3x dziennie * Mucosolvan, Ambrosol, Deflegmin : syrop t 0,03g/5ml. Tabl 0,03g

2. Detergenty :

Tyloksapol :

1/ zmniejsza napięcie powierzchniowe 2/ ułatwia wykrztuszanie 3/ przywraca ruch rzęsek 4/ podawany inhalacjami 5/stosowany tylko w war. Szpitalnych

Surfaktant:

1/ (beraktant) 2/ naturalnie wytwarzany w pęcherzykach płucnych 3/podawano bezpośrednio przez rurkę intubacyjną 4/Stosowany po rozpoznaniu klinicznym, biochemicznym i radiologicznym zespołu zaburzeń oddychania u noworodków wymagających sztucznej wentylacji i tlenoterapii 5/25-200 mg/kg mc.

3. enzymy proteolityczne:

1/ obecnie rzadko stosowane 2/ podawane drogą wziewną 3/więcej działań niepożądanych przy takiej samej skuteczności

Dornaza:

1/ Deoksyrybonukleaza, obecnie produkowana jako rekombinat DNA 2/ silne wł. upłynniające wydzielinę ropną 3/ stosowana do drzewa oskrzelowego po rozpuszczeniu w izotonicznym NaCI 4/ bardzo drogi lek 5/stosowany wyłącznie w leczeniu mukowiscydozy

Trypsyna i Chymotrypsyna:

1/ otrzymywane z trzustki wołu 2/ mało skuteczne przy wydzielinie ropnej 3/ działanie niepożądane: odczyny alergiczne, skurcz oskrzeli, podrażnienie błon śluzowych.

LEKI STOSOWANE W ASTMIE OSKRZELOWEJ I POChP

Leki stosowane w chorobach obturacyjnych oskrzeli: 1/Beta 2 adrenomimetyki 2/Cholinolityki 3/GKS 4/Kromony 5/Teofilina 6/Inhibitory receptora H1 7/Leki przeciw leukotrienowe 8/Mukolityki 9/Przeciwciała monoklonalne 10/Leczenie swoiste

Cele leczenia astmy oskrzelowej: 1/opanowanie objawów choroby 2/zapobieganie zaostrzeniom 3/utrzymywanie wydolności układu oddechowego na poziomie zbliżonym do prawidłowego 4/ utrzymanie pełnej aktywności życiowej (w tym tolerancji na wysiłek) 5/wnikanie skutków niepożądanych działań leków stos. w leczeniu astmy 6/niedopuszczenie do rozwoju nieodwracalnego zwężenia oskrzeli 7/zapobieganie nagłym zgonom z powodu astmy

Ze względu na mechanizm leki stosowane w astmie możne podzielić na 2 grupy:

1.Leki rozkurczające mm. gładkie oskrzeli

2.Leki zapobiegające reakcji alergicznej i hamujące alergiczne zapalenie

LEKI ROZKURCZAJĄCE MM GŁADKIE OSKRZELI

A/ LEKI B-ADREMONINEMTYCZE (leki 6-adrenomimetyczne)

1/ pobudzenie receptorów j3-adrenergicznych związane jest z aktywacją cyklazy adenylanowej błony komórkowej 2/ w ich działaniu pośredniczy cAMP 3/receptory (B2-adrenergiczne zlokalizowane są w obrębie: mm gładkich (od tchawicy do pęcherzyków), pęcherzyków płucnych (na powierzchni pęcherzyków typu II), ha komórkach nabłonka, śródbłonka naczyń i na mastocytach 3/leki pobudzające rec. p2 powodują rozkurcz mm oskrzeli i poprawę klirensu śluzowo- 4/wykazano hamujący wpływ tych leków na uwalnianie mediatorów z mastocytów we wczesnej fazie odczynu alergicznego 5/w przypadku Salmeterolu {p2-adrenomimetyk o przedłużonym uwalnianiu) hamowanie napływu komórek zapalnych

Podział ze względu na czas działania:

I KRÓTKI do zwalczania objawów duszności napadowej: A/Terbutalina B/Salbutamol C/Fenoterol D/Rimiterol

II DŁUGI zmniejszają częstość zaostrzeń i poprawiają jakość życia: A/Salmeterol, formeterol (2 razy na dobę) B/ Bambeterol (1 raz na dobę)

Działanie niepożądane: 1/ zaburzenia rytmu serca 2/drżenia mm 3/zatrzymanie moczu 4/objawy pobudzenia OUN 5/ u chorych z zaawansowaną cukrzycą: mogą powodować znaczne zwiększenie stężenie glukozy w surowicy 6/jak długo długotrwale stosujemy B-adrenomimetyki szybko(krótko) działające to rozwija się tolerancja , dlatego trzeba je podawać tylko „na żądanie" w czasie uczucia duszności.

SALMETEROL

1/lek o przedłużonym działaniu 2/działa po 30-60min po podaniu wziewnym w dawce 50-100 ug 3/ pozostaje b długo w tkance płucnej 4/w b. małych Ilościach przechodzi do surowicy ■ Serevent: aerosol wziewny 25 ug/dawkę■ Serevent Dysk : proszek do inhalacji 50 ug/dawkę

FORMETEROL

1/ długodziałający ale jednocześnie działa szybko! 2/może być stosowany w napadzie duszności 3/ obecnie stosowany w zapobieganiu duszności tak jak Salmeterol 4/preparaty złożone : tzw. LABACS -> w jednym inhalatorze zawierają lek (B2-adrenomimetyczny o długim działaniu {salmeterol lub formeterol) i GKS {budesonid lub flutikazon)■Foradil: proszek do inhal. w kaps. 12 ug

FENOTEROL

■Berotec N 100 : aerosol 0,1mg/dawkę ■Berodual N : aerosol (0.00005 fenoterolu+0.00002g bromku ipratropium)

SALSUTAMOL :

■Salbutamol: aerosol wziewny O.OOOlg/dawkę syrop 0.002g/5ml tabl. 0.002 i 0.004

Sposoby podawania leków B-adrenomimetycznych w astmie :1/ dożylnie 2/domięśniowo 3/podskórnie 4/ doustnie 5/wziewnie - najbardziej polecany sposób

B. LEKI CHOLINOLITYCZNE:

1/ receptory M3 : zlokalizowane w obrębie mm gładkich dużych i małych oskrzeli a także na gruczołach Śluzowych, ich pobudzenie powoduje skurcz oskrzeli i zwiększenie wydzielania 2/receptory M2 : znajdują się na części presynaptycznej i hamują uwalnianie Ach 3/receptory M1: są w korze mózgowej i zwojach AUN części postsynaptycznej

Działanie niepożądane: 1/ Suchość w ustach 2/ Kaszel 3/Paradoksalny skurcz oskrzeli 4/ Zatrzymanie moczu 5/ Zaparcie 6/ Wzrost RR śródgałkowego

BROMEK IPRATROPIUM

1/ na największe powinowactwo do rec. M3 2/nie działa wybiórczo ->działa również na pozostałe receptory 3/ brak działania na wydzielanie śluzu -> nie zwiększa jego lepkości i nie hamuje transportu w oskrzelach 4/ skuteczny w zapobieganiu powysiłkowemu skurczowi oskrzeli 5/nie znosi skurczu wywołanego histaminą 5/ wziewnie 1-2 porcję 3-4 razy na dobę (dawka 1 porcji po 40ug) 6/ działa po 3-5min trwa 6-8h 7/ działania niepożądane: paradoksalny skurcz oskrzeli, suchość w jamie ustnej, kaszel 8/mniejsza skuteczność w porównaniu z B2-adrenomimetykami 9/ częściej stosowany w POChP ■ Atrovent N : aerosol 20 ug/dawkę

C. METYLOKSANTYNY:

1/ naturalne alkaloidy metyloksantynowe występujące w kawie, herbacie i kakao to : kofeina, teofilina i teobromina 2/wymienione alkaloidy działają rozkurczająco na mm. Gładkie 3/ ich działanie obejmuje mięśnie: oskrzeli, naczyń krwionośnych i przewodu pok. 4/w lecznictwie zastosowanie ma głównie Teofilina

Efekt hamowania fosfodiesterazy (PDE): 1/ Zmniejszenie napięcia mm gładkich 2/ Zmniejszenie wydzielania mediatorów przez granulocyty kwasochłonne, nasilenie ich apoptozy 3/Zmniejszenie wydzielania histaminy przez komórki tuczne 4/Zmniejszenie wydzielania przekaźników przez maktofagi

Mechanizm działania: 1/ Hamowanie kanałów wapniowych zależnych od receptorów 2/Hamowanie uwalniania wapnia z zapasów wewnątrzkomórkowych poprzez hamowanie przemian inozytolu (PIP2) 3/Zwiększenie uwalniania adrenaliny z rdzenia nadnerczy 4/Hamowanie degranulacji mastocytów

TEOFILINA

Mechanizmy komórkowe działania teofiliny

1/ oprócz działania rozkurczającego, także działanie na fazę zapalenie alergicznego i ma działanie immunomodulacyjne 2/ mechanizm działania rozkurczowego: związany prawdopodobnie z hamowaniem fosfodiesterazy -> co powoduje nagromadzenie cAMP i cGMP w komórkach 3/ zwiększenie stęż. cAMP ->otwarcie aktywowanych jonami wapnia kanałów potasowych

Wskazania:1/ duszność w wyniku upośledzenia drożności dróg oddechowych w przebiegu astmy, 2/ zapalenia oskrzeli czy rozedmy płuc

Mechanizm działania: 1/ Hamowanie fosfodiesterazy (PDE) - enzymu rozkładającego cAMP i cGMP do AMP i GMP 2/ Prawidłowe lub zwiększone stężenie cAMP i cGMP powoduje relaksację mm gładkich 3/Antagonizm do receptorów adenozyny (A1 i A2) 4/Relaksacja mięśniówki gładkiej oskrzeli 5/ Pobudzenie OUN 6/ Efekt proarytmiczny 7/Refluks żołądkowo - przełykowy

Przeciwskazania:

PRZECIWSKAZANIA WZGLĘDNE: Zaburzenia rytmu serca Ostry zespół wieńcowy (świeży zawał serca) Kardiomiopatua przerostowa Nadczynność tarczycy Padaczka

Efekt kliniczny:1/ Rozkurcz mięśniówki gładkiej 2/ Wzrost transportu śluzowo - rzęskowego 3/ Zapobieganie skurczowi powysiłkowemu oskrzeli 4/Hamowanie skurczu oskrzeli wywałanego alergenami; histaminą; adenozyną, metacholiną, zimnym powietrzem 5/ Obniża nadciśnienie płucne i zwiększa frakcję wyrzutową prawej komory 6/ Poprawia kurczliwość przepony (POCHP) 7/ Pobudza ośrodek oddechowy (wcześniaki, barbiturany)

Działanie niepożądane:1/ bóle wieńcowe i zaburzenia rytmu serca (bo zwiększona czynność serca i zwiększone zapotrzebowanie serca na tlen) 2/spadek RR krwi 3/ bóle i zawroty głowy (bo zmniejsza przepływ mózgowy) 4/ pobudzenie OUN (bo metyloksantyny przechodzą przez barierę krew-mózg) 5/drgawki 6/ nasilenie dolegliwości bólowych u chorych na ch.wrzodową (bo zwiększająkwaśność soku żołądkowego) 7/zgaga, pieczenie, nudności i wymioty (bo teofilina zmniejsza napięcie dolnegozwieracza przełyku) 8/ biegunka 9/nasilona diureza 10/rzadko : stany gorączkowe, krwinkomocz, białkomocz

■ Theophyllinum prolongatum : tabl. 0.25

INTERACKCJE TEOFILINY:

Leki zwiększające stężenie teofilinyAntybiotyki makrolidow, Fluorochinolony, GKS, Allopurynol, Leki zobojętniające HCl, Blokery receptora H_2, Doustne leki atykoncepcyjne, B-blokery

Leki zmniejszające stężenie teofiliny:Barbiturany, Fenytoina, Rifampicyna

Teofilina zwiększa drożność dróg poprzez: 1/ rozkurcz mm. Oskrzeli 2/ pobudzenie ośrodka oddechowego i zwiększenie jego wrażliwości na C02 3/ zwiększenie skuteczności pracy mm. oddechowych, zwłaszcza przepony 4/ poprawia Klirens śluzowo - rzęskowy zmniejszając przepuszczalność nn. włosowatych

1/ Teofilina nie rozkurcza mm. gładkich oskrzeli ludzi zdrowych !!! 2/ Teofilina zwiększa uwalnianie adrenalina z rdzenia nadnerczy - po podaniu i.v. 3/ u chorych : poprawa VC (pojemność życiowa), FEV1 (pojemność wydechowa pierwszosekundowa), wzrost pO2, obniżenie pC02 4/teofilina słabo rozpuszczalna w wodzie

5/ jej połączenie z etylenodiamina (aminofilina) 20x lepiej rozpuszczalne dobrze wchłania się z p.pok. 6/ w niewydolności wątroby i w zaawansowanej niewydolności krążenia z nadciśnieniem w żyle wrotnej trzeba zmniejszyć dawkę leku 7/ pokarm hamuje jej wchłanianie 8/ w stanach nagłych podawać dożylnie

AMINOFILINA- połączenie teofiliny z etylenodiaminą

1/ działania farmakodynamiczne sprowadza się do działania teofiliny 2/ dawka aminofiiny = dawka teofiliny/0,8

3/ w jej skład etylenodiamina, która jest odpowiedzialna za działania niepożądane, np. działanie uczulające

Aminophilinum -amp, iv. 2.5%/10ml; amp. im. 25%/2ml; czopki 200mg i 360 mg; kropie 4.8/20m!• Aminophillinum prolongatum : tabl. 350mg

DIPROFILINA

1/ działanie rozkurczające 10x słabsze od teofiliny 2/ nie polecana w leczeniu astmy

Diprophillinum : tabl. 200mg; amp. 250mg/10ml, czopki 400mg Diprophillinum prolongatum : tabl. 250mg i 450 mg

LEKI ZAPOBIEGAJACE REAKCJI ALERGICZNEJ I HAMUJĄCE ALERGICZNE ZAPALENIE:

A/ KROMONY

1/ nieskuteczny w czasie napadu duszności ,a nawet może go nasilić 2/ skuteczny u osób młodych i dzieci w łagodnym przebiegu astmy 3/ brak znaczących działań niepożądanych 4/ można go stosować nieograniczenie długo 5/ podaje się go miejscowo do drzewa oskrzelowego za pomocą inhalatora z wiatraczkiem (spinhaler) lub roztworu w inhalatorze MDI 6/ jednorazowa dawka: 5-10mg 3-4x na dobę 7/ działanie niepożądane: krótkotrwały kaszel

Kromoglikan disodowy:1/ hamuje kanały wapniowe w komórkach tuchnych i stabilizuje ich błonę komórkową 2/ stosowany w leczeniu profilaktycznym a nie w zaostrzeniach 3/ podawany drogą wziewną 4-8 razy na dobę 4/ działanie niepożądane: krótkotrwały kaszel, duszność jako wyraz nadreaktywności na proszek lub płyn podany do oskrzeli

Nedokromil sodu:

1/ hamuje w większym stopniu skurcz oskrzeli wywołany wziewaniem S02, bradykininy lub neurokininy 2/ osłabia skurcz oskrzeli wywołany hiperwentylacją, wywołany zimnym powietrzem lub wysiłkiem 3/ droższy od kromoglikanu disodowego 5/4 mg jednorazowo 2-4 razy dziennie

Ketotifen :

1/ słabiej hamuje degranulację mastocytów niż kromony 2/ wyraźnie zaznaczone działanie blokujące rec H1 3/ podaje się go doustnie 4/ może być podawany z B2- adrenomimetykami (zapobiega rozwojowi tolerancji na nie), teofiliną i GKS 5/ nie wolno go podawać z innymi p/histaminowymi I generacji i nasennymi i alkoholem .!

działania niepożądane: senność, znużenie, zahamowanie psychoruchowe, zwiększenie masy ciała, suchość w jamie ustnej, zaburzenia z p.pok, zawroty głowy

B/ GLIKOKORTYKOSTEROIDY:

1/ mechanizm działania GKS w drogach oddechowych jest wielokierunkowy 2/ jest to wynik wiązania leku ze specyficznym receptorem GR, umiejscowionym w cytoplazmie komórek w połączeniu z określonymi strukturami białkowymi 3/ w nabłonku dróg oddechowych: dużo GR 4/ przeciwzapalnie (zmniejszają uwalnianie mediatorów zapalenia) 5/ zmniejszenie wydzielania śluzu w drogach oddechowych 6/ oprawa mechanizmu śluzowo - rześkwoego 7/ zmniejszenie obrzęku błony śluzowej

A) GKS podawane miejscowo do drzewa oskrzelowego :

1/ najczęściej podawane w postaci wziewnej do Budesonid i Dipropionian beklometazonu 2/ podawane we wszystkich stanach klinicznych astmy (z wyj. astmy epizodycznej) 3/ podstawową zasadą podawania GKS wziewnych jest dążenie do podawania jak najmniejszej dawki leku, pozwalającej na sluteczna kontrole przebiegu choroby 4/dawka najczęstsza w łagodnej astmie wynosi 400ug/dobę

Działania niepożądane GKS podanych miejscowo : 1/ ułatwianie rozwoju zakażeń grzybiczych (kandidiaza) jamy ustnej i zatok przynosowych 2/ chrypka 3/ kaszel 4/ miejscowe działanie uszkadzające bł. Śluzową - krwawienia, suchość 5/ alergia kontaktowa 6/hamowanie osi przysadkowo-nadnerczowej

Mechanizm działania: 1/ zmniejszają uwalnianie z komórek mediatorów preformowanych zapalenia oraz syntetyzowanych de novo: hsitaminy, tryptazy, prostanoidów i leukotrienów 2/ hamują sezonowy wzrost swoistych p/ciał IgE zmniejszają napływ bazofilów i mastocytów do błony śluzowej oskrzeli 3/ zmniejszają liczbę limfocytów T w obrębie blaszki właściwej błony śluzowej

BUDESONID :

1/ po inhalacji .pojawia się w surowicy po 15-45 min 2/ biodostępność po podaniu p.o. wynosi 13%

T1/2 = 2h 3/ Pulmicort: zawiesina do inhalacji z nebulizatora 125ug/ml; 250 ug/ml; 500 ug/ml 4/ Pulmicort turbuhaler: proszek do inhalacji 0.0001.dawkę i 0.0002/dawkę 5/ Budesonid : aerosol MDI mite (1 wdech=50ug); forte (1 wdech = 200 ug)

BEKLOMETAZON :

1/ podawany jako Dipropionian beklometazonu 2/ biodostępność po podaniu p.o = 20% 2/ Bedazone EB : aerosol wziewny 100 ug; 250ug 3/ Bedomet: aerosol MDI (50 ug) Beclodisk : prep. proszkowy krążki zawierające 8 dawek po 100 lub 200 ug podawane przez tzw. diskhaler

FLUTIKAZON

Fiixotide : aerosol SOjug, 125 ug; 250 ug; Fiixotide dysk : proszek do inhalacji 50ug/dawkę, 100 jig/dawkę ; 250 jig/dawkę ; 500ug/dawkę; Fiixotide : rczlwór do inhalacji 0.0005/2mf; O.OQ2/2m!

B) GKS podawane doustnie w astmie oskrzelowej:

1/ jedynie w ciężkich postaciach astmy i to zawsze łącznie ze steroidami wziewnymi 2/najczęściej stosowany : Prednizon ( 30-40mg/dobe), rzadziej Deksametazon 3/powinny być stosowane w dawce jednorazowej rano lub co drugi dzień 2 dawki jednorazowo rano. 4/działanie po kilkunastu godzinach 5/metabolizowane w wątrobie

C) GKS podawane dożylnie w leczeniu astmy»

stosowany Półbursztynian hydrokortyzonu

Do stosowania wewnętrznego:

HYDROKORTYZON:

Corhydron 25; 100; 250 L amp, proszek do przyg. r-ru do wstrzyk. lub inf. doż. 0.025 ; 0.1 ; 0.25 + rozpuszczalnik

PREDNIZOLON:

Encorton L tabl. 0.001; 0.005; 0.01; 0.02

METYLPREDNIZOLON:

Medrol, Metypred : tabl. 4 i 16mg; Solu-Medrol: proszek+rozpusczalnik 0.025 ; 0.125 ; 0.25 ; 0.5 ; 1.0 ;Depo-Medrol: zawiesina do wstrzyk. 0.04 fioł 1,0 ; Depo-Medroi: zaw. do wstrzyk. fioł 1.0 metyloprednizolon+lidokaina); Avantan: emulsja, krem, maść 1mg/g 15,0 gramowe

C. LEKI PRZECIWLEUKOTRIENOWE:

1/ hamują biosyntezę leukotrienów cysteinylowych (LTC4, LTD4, LTE4)np. Zileuton 2/ lub blokujące receptor leukotrienowy (typu cysLT1) np. Zafirukast 3/ pobudzenie receptor CysLT1 - skurcz oskrzeli 4/ przy łącznym podawaniu z GKS zmniejszają konieczną dawkę tych steroidów 5/ podawanie doustne 6/p/wskazaniem jest podejrzenie zespołu Churga-Straussa

Efekt działania:1/ zmniejszenie wytwarzania śluzu 2/ zmniejszenie obrzęku oskrzeli 3/ zmniejszenie uszkodzenia nabłonka oskrzelowego

ZAFIRLUKAST:

1/ dobrze wchłania się z p.pok 2/ T1/2 = 10h 3/ metabolizowany w wątrobie 4/ wydalany z kałem 5/ przenika do mleka 6/ 20 mg 2 razy na dobę 7/ hamuje skurcz oskrzeli spowodowany wysiłkiem jak i zimnym powietrzem 8/ hamuje występowanie reakcji astmatycznej w trakcie wziewnej próby prowokacyjnej z alergenem u chorych uczulonych 9/ działa przeciwzapalnie 10/ zmniejsz w BAL ilość limfocytów, mastocytów, bazofilów, histaminy po 48 h po wykonaniu wziewnej próby prowokacyjnej

Działanie niepo: bóle głowy, senność, uszkodzenie wątroby, zapalenie gardła, reakcje alergiczne

MONTELUST

1/ dobrze wchłania się z p.pok 2/ metabolizowany w wątrobie 3/ 10 mg 1 raz na dobę 4/ Singulair: tabl do żucia 0,004 i 0,005; tabl powl 0,01

D. INNE LEKI WSPOMAGAJACE W LECZENIU STANÓW SKURCZOWYCH OSRZELI:

1/ leki wykrztuśne i mukolityczne 2/ leki przeciwhistaminowe H1 3/antybiotyki

POSTĘPOWANIE W OSTRYM NAPADZIE DUSZNOŚCI:

1/ GKS dożylnie (100-200 mg hydrokortyzonu lub 20 mg prednizolonu co 4-6h) 2/ leki B2-adrenomimetyczne we wlewach dożylnych (Salbutamol 5ug/min przy kontroli tętna i RR krwi) lub w postaci nebulizacji (Salbutamol w dawce 2,5-5mg) 3/ Teofilinę we wlewie dożylnym 4-5 mg/kg mc 4/bromek ipratropium w nebulizacji 5/ nawodnienie i leki mukolityczne podawane pozajelitowe lub płukanie oskrzeli 6/sole potasu jeśli zmniejsza się Stężenie K+ w surowicy (stała kontrola, bo podawane leki zmniejszają jego stężenie w surowicy!)

POChP:

1/ charakteryzuje się niecałkowicie odwracalnym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe (w astmie - odwracalna obturacja) 2/ nieprawidłowa reakcja płuc na szkodliwe pyły lub gazy 3/patogeneza: aktywacja neutrofili i makrofagów (w astmie: mastocytów i eozynofilów) 4/ objawy : kaszel, odkrztuszanie plwociny, duszność wysiłkowa 5/czynnik ryzyka: palenie tytoniu 6/ Zmniejszenie FEV1 i nasilonej pojemności życiowej FVC 7/ leczenie farmakologiczne: leki rozkurczowe podobnie jak w astmie 8/ wybór między B2-adrenomfmetykanU cholinolitycznymi a teofiliną zależy od dostępności 9/ GKS nie zapobiegają postępującemu uszkodzeniu płuc 10. długotrwałe podawanie tlenu (>15l/242h) u chorych w III stadium POChP zwiększa przeżywalność

Glikokortykosteroidy

1/ Endogenne syntetyzowanie w korze nadnerczy z cholesterolu pod wpływem ACTH, wydzielane fizjologicznie warstwy pasmowatej nadnerczy 2/ glikokortykosteroidy to analogi glikokortykosteroidów endogennych (podobne, ale nie identyczne) 3/ACTH hormon przysadki (stosowany sporadycznie dożylnie) 4/ naturalne: kortyzol, kortyzon 5/ wpływ na gospodarkę węglowodanową: wzrost zawartości glikogenu w wątrobie, wzrost % glukoz we krwi, spadek zużycia glukozy, ułatwiają glikogenezę z substancji białkowych 6/ wpływ na gospodarkę białkową: przyspieszony katabolizm białek ->/wzrost wydalania azotu i kwasu moczowego 7/ wzrost lipolizy, nieprawidłowe rozmieszczenie tkanki tłuszczowej: tułów, kark, policzki 8/ w niewielkim stopniu zatrzymują w organizmie Na+ i wodę, a zwiększa wydalania K+ Ca 9/ działają p/zapa!nie: nie działają przyczynowo, zmniejszają jedynie objawy 10/ hamują rozwój tkanki limfoidalnej; krążących limfocytów 11/ działanie p/alergiczne: dopiero po zastosowaniu dużych dawek, zmniejszają wrażliwość na f eczynniki wywołujące zapalenie 12/ spadek skurczu oskrzeli wywołanego histaminą, zmniejsza ilość krążących ezynocytów 13/ łatwo się wchłaniają z przewodu pokarmowego 14/ stosowane w leczeniu: reakcji zapalnych, kolagenoz, rzs chorobie reumatycznej, toczniu rumieniowatym, guzkowe zapalenie około tętnicze, zapalenie wątroby oraz jako leki p/uczuleniowe np. w astmie, wysypkach skórnych oraz jako leki immunosupresyjne 15/ działają na receptor we wrażliwych Komorkach 16/ efekty ich działania pojawiają się po kilku godzinach 17/ stosuje się również dożylnie, do jam ciała i miejscowo w postaci kropli, maści, aerozolu 18/ nagłe przerwanie podawania może powodować niewydolność nadnerczy

Zastosowanie glikokortykosteroidów GKS

1/ diagnostyka czynnościowej regulacji nadnerczowo - przysadkowej 2/Stymulacja nadnerczy po długotrwałej terapii glikokortykosteroidów

Hydrokortyzon:

1/ dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego2/ dawkowanie: 20mg jednorazowo per os; maxdawka dobowa 100mg3/ dostawowo stosuje sięoctanhydrokortyzonu, który jest nierozpuszczalny w wodzie i stosuje się go w postaci zawiesiny zawierającej w 1ml 25mg octanu z dodatkiem środka znieczulającego <lidokainy> w dawce 10-100mg w zależności od stanu chorobowego i wielkości stawu: stosowany w gośccu zwyrodniającym, zapaleniu torebki maziowej zmianach pourazowych; działanie utrzymuje się 10 dni 4/ Corhydron 25, 100,250amp. i.v, + rozpuszczalnik ® Hydrocortisonum 1%; cream; Oxycort maść : octan; hydrokortyzonu 1% -f chlorowodorek oksytetracykUny3%; Lsticcrt 0.1%: maść, krem

Hemibursztynian Hydrokortyzon:

1/ stosowany we wstrzyknięciach dożylnych lub we wiewie dożylnym w izotonicznym roztworze glukozy lub NaCI 2/ stosowany w: ostrej niewydolności nadnerczy; wstrząsie, ciężkich stanach astmatycznych, wstrząsie anafilaktycznym 3/ dawkowanie: 100-150mg co 4h przez 2 doby; dawka dobowa do 1,5g

Kortyzol

1/ kortyzol łączy się z CBG (białkiem transportowym) globuliną kompleks dostaje się okolicę każdej komórki docelowej lipofilny steroid przechodzi przez błonę kom do wnętrza kom w cyplazmie łaączy się z receptorem przenika do błony jądrowej 2/Pierwszy efekt działania już na poziomie błony komórkowej łącząc się z białkami błony komórkowej. Kortyzol po przejściu w hydrokortyzon blokuje PLA₂ (fosfolipaza A2) i stabilizuje błonę komórkową 3/Wpływa na czynność transkrypcyjną i translacyjną informacji z genomu (dotyczy syntezy określonych białek dla danej komórki) 4/ odwodorowana postać hydrokortyzon 5/ działa p/zapalnie (20% słabiej niż hydrokortyzon)

Prednizon:

1/ syntetyczna postać prednizonu 2/ 4x silniejsze działa p/zapalne od Hydrokortyzon i bardziej wybiórcze 3/5x słabszy wpływ na gospodarkę mineralną 4/ octan pfednfżonu jest stośdwany w postaci 0.5% kropli do oczu 5/ dawkowanie: 5-50mg/24h 5/ Encorton tabi. 0.001, 0.005, 0.01, 0.02

Prednizolon:

1/ dawkowanie: Lm. Lv. p.o w dawkach podobnych do prednizonu 2/ trimetylooctan prednizolonu: 0.5% maść lub zawiesiny do wstrzyknięć dostawowych, okołostawowych lub kropli do oczu

Metyloprednizolon:

1/ 5x silniejsze działanie p/zapalne 2/ 2x słabsze działanie na gospodarkę mineralną 3/ w postaci octanu podaje się i.m. i dostawowo 4/ dawkowanie: 80mg/24h p. o. 5/ Medrol, Metypred 0.004, 0.016; Solu-Medrol 0.025, 0.125. 0.25, 0.5, 1.0 proszek + rozpuszczalnik; Depo-Medrol: zawiesina do wstrzyknięć 0,04 fiol 1,0; Avantan: 1mg/g a 15,0g emulsja, krem, maść

Molekularny mechanizm działania GKS metyloprednizolon

1/ hamuje aktywność fosfolipazy A2 przez lipokrotynę, nie dopuszcza do uwalniania kwasu arachidonowego i syntezy mediatorów zapalenia (leukotrienów i prostaglandyn) 2/ zmniejsza gromadzenie się leukocytów i ich adhezję w śródbłonku 3/ hamuje proces fagocytozy i rozpad lizosomów, zmniejsza liczbę limfocytów, eozynofilii, monocytów 4/blokuje zależne od IgE wydzielanie histaminy i leukotrienów 5/ hamuje syntezę i uwalnianie cytokin: interferonu u; interleukin 1; 2;3;6; TNF- alfa; GM-CSF 6/hamuje przepuszczalność naczyń kapilarnych zmniejsz obrzęk wewnątrz komórki

Triamcinolon:

1/ działa 5x silniej p/zapalnie 2/nie zatrzymuje Na" w organizmie 3/stosuje się też w postaci maści, kropli, aerozoli 4/dawkowanie: 2-20mg doustnie

Deksametazon:

1/ jeden z najsilniejszych 2/ 25x silniejsze działanie p/zapalne 3/ dawkowanie: 0.5 - 3mg/24h doustnie

Betametazon:

1/ działania p/zapalnie podobna do deksametszonu 2/ dawkowanie jak deksametazon 3/ stosowany w postaci disodowego fosforanu do użytku miejscowego, często z dodatkiem środku p/bakteryjnych: 0.05%maść

Beklometazon:

1/ analog betametazonu 2/ działanie: p/alergiczne, rozszerza oskrzela 3/ wskazania: astma i inne stany skurczowe oskrzeli 4/ są też preparaty do nosa: stop kichanie 5/ dawkowanie: wziewne aerozol zawierające w jednej dawce 0,05 mg - Beclazone EB: aerozol wziewny 0.00025/dawkę {400 dawek}, 0.0001/dawkę (400 dawek); Beclodisk: proszek do inhalacji 0.0001/dawkę; 0.0002/dawkę (120 dawek) 15 krążków po 8 dawek

Parametazon:

1/ 10x silniejsze działanie p/zapalne 2/stosowany w formie octanu p.o. Lm. 3/ dawkowanie: 2-12 m g/2 4h

Acetonid flucinolonu:

1/ wskazania: uczulenia, łuszczyca, oparzenia promieniami 2/ 0.025% maść lub żel lub z dodatkiem neomycyny 3/0.5% • Fiucinar; gel 0.025%

Klobetazol:

1/ wskazania: ciężkie, ostre, przewlekle wypryski, łuszczyca, ciężkie choroby skory o podłożu alergicznym

2/ 0,05% maść

Flutikazon:

1/ w lecznictwie stosowany w postaci propionianiu 2/ do leczenia miejscowego 3/ wskazania: alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa, astma - areozolo 3/ dawkowanie: astma: 500jj.g, nieżyt: 100fig 4/ Fiuxotide: aerozol 0.00005; 0.000125; 0.00025; Fluxotide dysk: proszek do inhalacji 0.00005/dawkę; 0.0001/dawkę; 0.0005/dawkę ; Fluxotide: roztwór do inhalacji w nebulizatorze 0.0005/2mi; 0,G02/2ml

Flunizolid: stosowany głównie donosowo w przypadkach nieżytu lub astmie oskrzelowej. Jednorazowa dawka 0.25mg.

Budesonid:

1/ stosowany do inhalacji w przypadku astmy lub nieżytów nosa 2/ wywiera działanie p/zapalne i immunosupresyjne 3/ posiada dwa stereo izomery, z czego 22R działa silniej od 22S 3/ budesonid recemiczny: 0.32mg/2xdziennie w astmie; Pulmicort turbuhaler: proszek do inhalacji 0.0001/dawkę; 0.0002/dawkę

Pulmicort: zawiesina do inhalacji z nebulizatora 0,000125/ml; 0,0005/ml

Równoważność dawek: Hydrokortyzon: 25mg Kortyzon: 20mg Prednizon: 5mg Prednizolon: 5mg Metytoprednizoion: 4mg Prednyiiden: 6mg Deksametazon: 0.75mg Parametazon: 2mg

Zależność działania od budowy chemicznej:

1/ Wprowadzenie = między 1 a 2 atom C wzmacnia działanie p/zapalne i wpływ na gospodarkę węglowodanowo-białkową, a spada wpływ na mineralną. 2/ Wprowadzenie grupy metylowej w położenie 6a nasila działanie p/zapalne i zmniejsza wpływ na mineralną. 3/ Wprowadzenie fluoru w pozycję Sa zwiększa działanie p/zapalne i mineralne . 4/Obecność 02 w pozycji Ć-ii gwarantuje efekt p/zapalny. 5/ Grupa metylowa przy C16 zmniejsza wpływ na gospodarkę mineralną.

Działanie GKS

1/ Przeciwzapalne 2/Przeciwwstrząsowe 3/ Przeciwalergiczne i immunosupresyjne 5/Przeciwnowotworowe 6/Wpływ na OUN 7/Zaburzenia metaboliczne (gospodarka białkowa, węglowodanowa, tłuszczowa) 8/ Zaburzenia wodno - elektrolitowe 9/Wpływ na układ mieloblastyczny

Działanie przeciwzapalne:

1/ Stabilizacja błony komórkowej zależna od hamowania fosfolipazy A2 (stabilizacja lizosomów) 2/ Blokowanie uwalniania mediatorów kaskady kwasu arachidonowego (prostalgandyny, leukotriweny) 3/ Hamowanie przemieszczania się leukocytów z naczyń do tkanek 4/Hamowanie odczynu wytwórczego tkanki łącznej, oraz tworzenia ziarniny, blizn i procesów zwyrodnieniowych 5/ Ułatwienie przenika drobnoustrojów i mikroorganizmów

Działanie przeciw alergiczne i immunosupresyjne

1) hamuje proces fagocytozy i rozpad lizosomów, zmniejsza liczbę limfocytów, eozynofilii, monocytów, 2) blokuje zależne od IgE wydzielanie histaminy i leukotrienów 3) hamuje syntezę i uwalnianie cytokin: interferonu gamma, ilterleukin 1;2;3;6; TNF-alfa; GM-CSF 4) średnie dawki GKS: zmniejszają liczby krążących lim T zaktywowanych i nieaktywnych = hamowanie odpowiedzi komórkowej 5) średnie i duże dawki GKS: limfoliza zaktywawanych lim B, zmniejsza miana przeciwciał = hamowanie odpowiedzi humoralnej 6) wtórnie następuje limfoliza narządów układu chłonnego (zanik utkania chłonnego i zwłóknienie) 7)GKS oraz hormony płciowe powodują inwolucję grasicy

Przemiana węglowodanowa

1/ zwiększają glukoneogenezę z aminokwasów, kwasu pirogronowego 2/glikogenoliza w wątrobie, mięśniach zmniejsza wykorzystanie glukozy przez tkanki 3/wyczerpanie funkcji komórek beta trzustki 4/objawy: cukrzyca sterydowa

Przemiana lipidowa

1/ wzrost apetytu (działania na środek głodu) 2/lipoliza głównie w obrębie kończyn 3/lipogeneza w obrębie klatki piersiowej, szyi i głowy (przemieszczenie i wzrost tkanki tłuszczowej - twarz księżycowata, kark bawoli)

Przemiana białkowa

1/GKS zwiększają katabolizm białek: a) osłabienie i zanik mięśni prążkowanych b) rozstępy skórne c) kruchość drobnych naczyń (plamica naczyniowa) d) wzrost białek strukturalnych wątroby (tylko zrębu!) marskość e) osteoporoza

Zaburzania równowagi wodnoelektrolitowa

1/ spadek wydalania Na (zatrzymanie wody w ustroju, hydrokortyzon bardzo silne działanie) 2/wzrost wydalania K, H, (słabsze niż mineralokortykoidy) 3/ objawy: zasadowica hipokalemiczna 4/wzrost przesączania kłębuszkowego jak po lekach moczopędnych

Działanie na OUN

1/ małe dawki: działanie euforyzujące 2/duże dawki: zaburzenie cyklu dobowego 3/długotrwałe stosowanie dużych dawek rozdrażnienie, drgawki, niepokój, bezsenność, psychozy, depresji 4/zmniejszenie ciśnienia śródczaszkowego (działanie przeciwobrzękowe)

Wpływ na układ mieloblastyczny

1/wzrost liczby erytrocytów, leukocytów (granulocytów), trombocytów 2/do krwi dostają się niedojrzałe krwinki - krótszy żywot, upośledzone funckje 3/stadek lim 4/wzrost syntezy erytropoetyny 5/zwiększenie łamliwości naczyń (objawy skazy krwotocznej plamica naczyniowa) 6/zwiększenie liczby płytek krwi

Działanie niepożądane:

1/ Objawy nadczynności kory nadnerczy zespół Cushinga (kark bawoli, rozstępy skórne, przyrost masy ciała, trądzik) 2/Nadciśnienie tętniczne, obrzęki 3/Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy (perforacja, krwawienie z przewodu pokarmowego 4/ Cukrzyca posterydowa insulinozależna 5/ Nadkażenie bakteryjne i grzybicze 6/Psychozy, zaburzenia snu, drgawki 7/Choroba zatorowo - zakrzepowa 8/Osteoporoza i łamliwość kości 9/Jaskra, zapalenie nerwu wzrokowego 10/Skaza krwotoczna naczyniowa 11/ hipokaliemia głównie przy związkach zatrzymujących sód 12/ dłuższe stosowanie hamuje wydzielanie ACTH przez przysadkę, a po ich nagłym odstawieniu: niewydolność nadnerczy 13/ działanie immunosupresyjne: upośledzenie tworzenia przeciwciał, zmniejszenie reakcji obronnych na zakażenia 14/ zaostrzenie jaskry 15/ perforacja i owrzodzenia rogówki

Działanie niepożądane miejscowe:

1/ zmiany skórne 2/ stosowanie na dużych powierzchniach może spowodować większe wchłonięcie leku i pojawienie się objawów Ogólnych <ostry stan zapalny skóry -zwiększa wchłanianie>3/ rozstępy skórne oraz opóźnione tworzenie blizn 4/ zmiany zanikowe przy stosowaniu pochodnych fluorowych

PRZECIWSKAZANIA:

1/ złamania dochodzące do stawu (stop wstrzyknięcia dostawowe) 2/ ubytki rogówki, oparzenia, choroby wirusowe (stop preparaty kortyzonowi, ponieważ opóźniają gojenie)

Przeciwskazania względne

1/ Cukrzyca 2/Ciąża 3/Psychozy ostre 4/Czynna choroba wrzodowa 5/ Osteoporoza 6/Nadciśnienie tętnicze złośliwe

Niefluorowane pochodne:

Bardzo silne powinowactwo do receptora jądrowego, wydłużenie efekty działania

Prednizon

Prednizolon (odkładanie glikogenu 4 razy silniejsze niż po hydrokortyzonie)

6 - alfap metyloprednizolon

Fluorowane pochodne:

a/ Triamcynolon b/Betametazon c/Deksametazon

- nie wpływają na retencję Na - transportowane przez albuminy - hipoalbuminemia

GKS dawki równoważne działania przeciwzapalnego

- hydrokortyzon 25- kortyzon 20- prednizon 5- prednizolon 5- metyloprednizolon 4- prednyliden 6- Triamcinolon 4 - deksametazon 0,75- Betametazon 0,75- parametazon 2

Podział GKS ze względu na hamowanie zwrotne wydzielania ACTH

1/ Krótkodziałające: hamują wydzielanie ACTH ok 12 h: a/Hydrokortyzon b/Kortyzol c/ Prednizon = enkarton=ultrakorton d/ Prednizolon = enkortolon e/ Metyloprednizolon = metypred

2/Pośrednie: 12-36h: a/Triamcinolon = polkortolon = kenalog b/Parametazon c/Fluoroprednizolon

3/Długodziałające >36h: a/Deksametazon b/Betametazon

Wskazania do stosowania GKS

1/ Brak lub niedobór endogennych GKS 2/Stany zagrożenia życia wstrząs (anafilaktyczny, septyczny, kardiogenny, pooparzeniowy, urazowy itp.) 3/Choroby zapalne: RKS 4/Ciężkie choroby alergiczne i z autoagresji 5/Choroby rozrostowe i nowotworowe (działanie antymitotyczne, zmniejszenie masy guza oraz hamowanie rozrostu układu chłonnego) 6/Immunosupresja i po transplantacji narządów 7/ Niedokrwistości hemolityczne, aplazje i hypoplazja układu mieloblastycznego skazy małopłytkowej (pobudzenie erytrocytopoezy, leukocytopoezy, trombocytopoezy)

Wskazania w reumatologii

1/ Reumatoidalne zapalenie stawów (łuszczycowe, ostre w przebiegu dny) 2/Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa 3/ Pourazowa choroba zwyrodnieniowa stawów 4/Zapalenie błony lub kaletki maziowej

Wskazania w chorobach immunologicznych

1/ Kolagenozy (toczeń trzewny, choroby reumatoidalne) 2/Wrzodziejące zapalenie jelita i choroba Crohna 3/ Zaostrzenie w stwardnieniu rozsianym 4/ Choroba Hashimoto 5/Choroby alergiczne o ciężkim przebiegu (ostry odczyn anafilaktyczny, astma oskrzelowa, kontaktowe, łojotokowe i atopowe zapalenie skóry, choroba posurowicza, uogólnione odczyny polekowe)

Wskazania w hematologii

1/ Małopłytkowość immunologiczna 2/Hypoplazja, aplazja i agranulocytoza 3/Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna 4/ Ziarniniak limfatyczny 5/Białaczka limfatyczna, szpikowa, szpiczak mnogi i in.)

Zastosowanie w rzadkich zespołach immunologicznych

1/ Zespół nerczycowy 2/Sarkoidoza i berylioza 3/Alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych 4/Ciążka postać gruźlicy płuc i opon mózgowo - rdzeniowych 5/Zachłystowe zapalenie płuc 6/Ciężkie zapalenie wątroby

Wskazania w dermatologii i olukistyce

1/ Pęcherzyca i ciężki rumień wielopostaciowy 2/Złuszczające zapalenie skóry 3/Ciężka łuszczyca 4/ Ciężkie ostre i przewlekłe alergiczne lub zapalne choroby oczu 5/Orbitopatia tarczycowa (Gravesa)

Wskazania inne

1/ Wstrząs 2/ Po przeszczepieniu narządów (uzupełnienie leczenia immunosupresyjnego) 3/Obrzęk mózgu związanym z obecnością guza 4/Hiperkalcemia w przebiegu choroby nowotworowej 5/Profilaktyka i leczeniu wymiotów spowodowanych chemioterapią (bursztynian metyloprednizolonu) 6/ Ostre urazy kręgosłupa w okresie do 8 h po urazie 7/Włośnica z zajęciem mięśnia sercowego lub układu nerwowego

GKS w ortopedii leczenie miejscowe

1/ Dostawowo - tylko w ostrych stanach zapalnych aseptycznych i hemostatycznych: a/ Do dużych stawów - zawiesiny krystaliczne: octan prednizolonu, acetonid triamcinolonu, octan deksametazonu b/ Do małych stawów - roztwory wodne: bursztynian prednizolonu, fosforan deksametazonu, fosforan betametazonu

2/ Leczenie nasiękowe: nie infekcyjne zapalenie tkanek miękkich: pochewek ścięgien, kaletek maziowych, zgrubienia ścięgien, zwyrodnienie stawów kręgosłupa, bliznowce roztwory wodne GKS, maks, 25 mg prednizolonu

GKS stosowane miejscowo w chorobach wewnętrznych i neurologii

1/ Wstrzyknięcia do jam ciała: zapalenie wysiękowe po ewakuacji wysięku (np. po zejściu zapalenia opłucnej) 50 mg prednizolonu kilka powtórzeń 2/Wstrzyknięcia dokanałowe: Tbc. Zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych, nowotwory, stwardnienie rozsiane - zawiesiny krystaliczne

GKS w alergologii

Wziewne: donosowo, dooskrzelowo (leczenie nieżytu alergicznego nosa, astma atopowa) deksametazon (Decadron); beklometazon (Becotide, Beclocort mite, forte) budezonid (Plumicort)

Cele leczenia cukrzycy jest:1/ wyrównanie zab. Metabolicznych 2/ ustąpienie dolegliwości subiektywnych 3/ przywrócenie sprawności fizycznej i psychicznej 4/ zapobieganie powikłaniom

ZASADY INSULINOTERAPII

Prawidłowe rozpoznanie cukrzycy (kilka pomiarów): 1/ glikemia na czczo> 126 mg% lub Glikemia postprandialna (po posiłkowa) > 160 mg% 2/ hemoglobina glikowana HBA1C > 6,5 mmol/l 3/ poziom glikemii na czczo > 180 mg% - dawka początkowa 0,2 jm/kg mc 4/ przy niższych poziomach glikemii liczba jednostek insuliny jest równa glikemii na czczo w mmol/l: np. glikemia 144 mg% = 8mmol -> dawka 8j

Sposób oceny wyników leczenia: 1/ pomiar glikemii na czczo i w 2h po posiłku 2/ rzadziej przed i 1 h po posiłku 3/ coraz częściej w ocenie metabolizmu glukozy na przestrzeni dłuższego czasu: pomiar białek glikowanych we krwi: a/ hemoglobiny (HbA1c) b/ albuminy (fruktozaminy) 4/ odsetek glikowanej Hb informuje o wyrównaniu glikemii w ciągu ostatnich 3 mies a fruktozaminy w ciągu ostatnich 2 mies 5/ ważne w kontroli metabolicznej cukrzycy jest pomiar BMI i stężenie lipidów we krwi

Leczenie każdej cukrzycy powinno obejmować: 1/ lek (insulina poch. Sylfonylomocznika, inne leki zwiększające wydzielanie insuliny, metformina, inhibitory alfa- glukozydazy jelitowej, leki zwiększające insulinowrażliwość) 2/ przestrzeganie właściwej diety 3/ wysiłek fizyczny 4/ odpowiednia edukacja chorych

INSULINA:

Obecnie coraz częściej wprowadzane do leczenia cukrzycy - analogi insuliny różniące się 1 lub kilkoma AA w łańcuchu A lub B od insuliny ludzkiej. Doprowadza to do zmiany ich właściwości farmakakinetycznych i powoduje zmiany szybkości wchłaniania hormonu z tk. podskórnej są to szybko działające analogi: a/insulina lispro b/insulina aspart c/ insulina giargin ( analog o przedłużonym okresie działania )

Różnice:

1/ siła działania hipoglikemizującego 2/ szczyt działania 3/ czas działania 4/ mieszanki insuliny krótki- i długo działających 5/ producenci (Lilly, Sanofi-Aventis, Novo-Nordisk, Bioton, Tarchomin)

Mechanizm działania :

1/ zwiększa transport glukozy do komórek mięśniowych i tłuszczowych 2/ hamuje glukoneogenezę 3/ zwiększa przemianę glukozy w glika i kwasy tłuszczowe a następnie ich metabolizm do trójglicerydów i aminokwasów do białek

Wydzielanie:

1/wytwarzana w aparacie Golgiego kom. B wysp w postaci prohormonu: proinsuliny (złożona z czast. Insuliny i peptydu C) 2/egzocytoza: uwolnienie insuliny z ziarnistości do krwi żyły wrotnej 3/ ok. 40% insuliny wydziela się w warunkach podstawowych, reszta po posiłkach. 4/ wydzielanie: charakter pulsacyjny 5/ trzustka u zdrowego: 24-48 jm. insuliny na dobę

Budowa chemiczna:

1/ insulina: białko o masie cząst, 6000., złoż z 51 AA, uszeregowanych w 2 łańcuchy polipept. A i B połączone 3 mostkami siarczkowymi

Wpływ na przemianę węglowodanów:1/ zwiększenie tkankowego zużytkowania glukozy 2/ zmniejszenie oddawania glukozy przez wątrobę do krwi 3/ zmniejszenie glikemii

Wpływ na przemianę tłuszczów: 1/ hamowanie lipolizy w tk. Tłuszczowej 2/ zmniejszenie stęż WKT we krwi i zmniejszenie biosyntezy TG w wątrobie

Wpływ na przemianę białek: 1/hamuje ich katabolizm 2/zwiększa biosyntezę 3/ zmniejszone stęż. AA we krwi.

WSKAZANIA: 1/ chorzy na cukrzycę t. 1 od początku choroby 2/ chorzy starsi z cukrzycą LADA jak i długotrwałą cukrzycą t.2 3/ Chorzy z postępującą retinopatią, neuropatią4/ nieotyli chorzy z zaawansowaną makroangiopatią 5/ Okresowe leczenie insuliną: konieczne u chorych z cukrzycą T2 w sytuacjach , w których ilość endogennej insuliny nie wystarcza dla pokrycia potrzeb metabolicznych, np.w : a/kwasicy ketonowej b/ostrych zakażeniach c/w zakażeniach przewlekłych d/ostrym zawale serca e/ cukrzycy ciężarnych f/ u kobiet z cukrzycą przedciążową g/ podczas zabiegów chirurgicznych wymagających znieczulenia ogólnego

Rodzaje i właściwości preparatów insuliny : 1/ insulina mianowana w JM. 2/ 1 jm- insuliny = aktywność 0;04167 mg IV międzynarodowego standardu insuliny 3/ 1mg tego standardu = 28,7 jm. hormonu wysoko oczyszczonego 4/ wszystkie prep. insuliny mają odczyn obojętny 5/ insuliny krótko dział, i analogi insuliny -> klarowny r-r 6/ prep. o przedłuż, dział, i insulina semilente > zawiesiny, z wyjątkiem analogu galergin 7/ jako śród. konserwujących używa się : krezolu, fenolu, nipaginy M

8/ prep. insuliny: ampułkowane w fiolkach po 10ml zaw. 40/80/100jm. w 1 ml i w 3ml po 300jm do wstrzykiwaczy insulinowych = penów 9/ insulina wieprzowa: różni się 1 AA: produkowana w niewielkim stopniu 10/ insulina ludzka = humanizowana: na skalę przemysłową ,przez programowanie genami plazmidów pałeczek E.coli lub drożdży Saccharmocyces cerevisiae; te preparaty nie zawierają żadnych zanieczyszczeń

Insulina ludzka o krótki okresie działania:

1/ Actrapid 2/ Humalin R 3/ Gensulin R - zawiesina do wstrzyknięć 100 jm/ml wkłady do penów 3 ml

Insulina ludzka o pośrednim czasie działania:

1/ Protophane Insulatard 2/ Humalin N 3/ Gensulin N: zawiesina do wstrzyknięć 100 jm/ml wkłady do penów 3 ml

Mieszanki insulinowe od 10/90 do 50/50 ( insulina izofanowa HM o pośrednim działaniu (70%) + insulina krótko działające HM (30%)) :

1/ Mixtard 30, 40, 50 2/ Humulin M 30 (50) 3/ Gensulin M10-50, zawiesina do wstrzyknięć 100 j.m./ml wkłady do wstrzykiwaczy 3 ml

Insulina analogowa krótko działające:

1/ Lispro Humulog, 2/ Aspart NovoRapid,3/ Glulisine Apidra zawiesina do wstrzyknięć 100 j.m./ml wkłady do wstrzykiwaczy 3 ml

Insulina analogowa długodziałająca

1/Detemir, 2/ Levemir, (NovoNordisk) zawiesina do wstrzyknięć 100 j.m./ml wkłady do wstrzykiwaczy 3 ml

Insulina analogowa bezszczytowaGlargin:

Lantus Solo Star zawiesina do wstrzyknięć 100 j.m./ml wkłady do wstrzykiwaczy 3 ml 5 wkładów

Ze względu na długość działania preparaty insuliny dzieli się na:

1/ krótko działające (6-12h) 2/ o działaniu przedłużonym: a/ długo działające (>24h) b/ o średnio długim okresie działania

Preparaty krótko działające (insuliny krystaliczne)

1/ mała zaw. cynku 2/ szybki początek dział. hipoglikemizującego -> 30 min po podskórnym wstrzyknięciu 3/ szczyt działania po ok. 3h działa do 8h 4/jako jedyne do stos. iv 5/ podgrupę tu stanowią 2 anaologi: insulina lispro i insulina aspart: działają 2x szybciej, szczyt po 15min, 6/ działają do 4h

Preparaty o przedłużonym działaniu, należą tu:

A/ insuliny cynkowe:

przedstawiciel : 1/ insulina ultralente, działa > 24h 2/ insulina lente działa do 24h, jest mieszaniną insuliny semilente i ultralente 3:7 3/ należy tu także insulina semilente, z tym, że zalicza się ja do prep. krótkodziałających , nie wolno jejwstrzykiwać i.v.

B/ insulina izofanowa (NPH):

1/ omałej zaw. cynku, z dodatkiem białka protaminy 2/ ma odczyn obojętny 3/ działanie rozpoczyna sic 2h po wstrzyknięciu i nic przekracza 20-24h 4/ występuje w gotowych mieszankach

C/ insulina glargin (Lantus):

1/ rozpuszczalna w pH 4,0 2/ ulega wytrąceniu w obojętnym pH tk. podskórnej, co zwalnia jej przenikanie do krwi 3/ początek działania >2h 4/ działa dłużej niż izofanowa 5/ stęż, we krwi jest mniejsze i stałe i takie utrzymujące się przez 24h nie powodując hipoglikemii 6/ wyraźnie zmniejsza glikemię na czczo

Z prelekcji:

Analogi szybko działające:

1/ zmiana pozycji niektórych aminokwasów met inżynierii genetycznej 2/ szybkie wchłanianie i krótkie działanie insuliny 3/ stosowana do intensywnej insulinoterapii przed posiłkiem 4/ 1-2 dawki insuliny o pośrednim lub długim czasie działania 5/ np. Humalog, NovoRapid

Insuliny krótko działające:

1/ wstrzyknięcia 20-30 min przed posiłkiem (początek działania) 2/ 3 główne i 2 dodatkowe posiłki 3/ stosowane jako intensywna insulinoterapia 4/ np. Actrapid, Novolin R, Gensulin R, Humalin R, Insuman Rapid, Actrapid Pump

Insuliny o przedłużonym czasie działania:

1/ białko łososia lub protaminy (insulina NPH) lub wolnego cynku (insulina Lente) zwiększa T 0,5 2/ baza w intensywnej insulinoterapii 3/ konwencjonalna insulinoterapia dwa wstrzyknięcia 4/ uwrażliwianie tkanek na insulinę 5/ kojarzenie z doustnymi lekami p/cukrzycowymi (cukrzyca typu 2) 6/ rodzaj HNP: Insulatard, Novolin N, Genslin N, Humulin NHP, Insuman Basa; 7/ rodzaj Lente: Monotard, Novolin L, Humutard, Humulin Lente

Dawkowanie:

1/ przeciętne u chorych na cukrzyce t.1: 0,5-1,0 jm/kg mc. 2/u chorych na cukrzyce t.2 rozpoczyna się od: 0,2-0,3jm/kg mc., zwiększając razie potrzeby 0,3-1,0jm/kg mc. 3/u chorych otyłych z inslinoopornością nieraz konieczność do 1,5jm/kg mc. 4/ insulina rozkładana w wątrobie i nerkach

5/ W długotrwałym leczeniu cukrzycy insulina zawsze wstrzykuję się podskórnie w okolicę, zmieniając miejsce każdego wstrzyknięcia : a/ ramion b/ ud c/ brzucha d/między łopatkami

6/ Specjalne sytuacje:a/ kwasica ketonowa b/śpiączka hipermolalna W nich można wstrzykiwać domięśniowo lub iv, bo chodzi o szybkie zmniejszenie glikemii, bo po podaniu i.m. wchłania się 2 x szybciej. 7/ pamiętać że i.v. ty tylko insuliny krystaliczne

W cukrzycy typu 1

1/ leczenie insuliną powinno być zbliżone do fizjologicznego wydzielania insuliny, by zapewnić normogiikemię. 2/ osiąga się to wstrzykując przed każdym głównym posiłkiem: dobraną dawkę insuliny krótko działającej 3/ by zapewnić podstawowe stężenie insulin przeznacza się 40-50% dawki dobowej -> w tym celu wstrzykuję się wieczorem przed snem -> insulinę o średnio długim okresie działania (lente lub izofanową) lub też insulinę długo działającą (uftralente, glargin->te działają nie tylko w nocy ale też w godzinach porannych ) 4/ w powyższym dawkowaniu chory ma większą swobodę co do składu posiłków i aktywności fizycznej, ale chorzy muszą być odpowiednio przeszkoleni 5/ dlatego alternatywą jest wstrzykiwanie insuliny 2x dziennie -> przed śniadaniem i przed kolacją 6/ stosuję się tu gotowe mieszanki lub insuliny krótko działającej oraz insuliny o średnim okresie działania 7/ to dawkowanie ma takie minusy, że chory musi przestrzegać stałej pory i składu posiłków oraz pory i wielkości wysiłków fizycznych. 8/ ten typ dawkowania nie ma jednak zadowalających rezultatów w cukrzycy t.1

W cukrzycy typu 2

1/ insulinę stosuję się wraz początkowymi lekami (doustne p/cukrzycowe, poch. sulfonylomocznika) 2/ zwykle stos. się insulinę o średnio długim okresie działania 3/ jest ona wstrzykiwana w jednorazowej dawce nie przekraczającej 30jm/24h rano lub wieczorem 4/ jeżeli zapotrzebowanie dobowe na insulinę przekracza 40jm to trzeba już rozłożyć na dwie dawki (czyli 2 razy dziennie) w postaci gotowych mieszanek insuliny krótko i średnio działającej lub też w formie indywidualnie dobranych dawek (w penach) 5/ w cukrzycy typu 2 w późniejszym okresie choroby znaczna insulinooporność powoduje zwiększone zapotrzebowanie na insulinę przekraczające 60jm/24h. -> wtedy insulinę w 3-4 wstrzyknięciach (przed śniadaniem, przed obiadem i przed kolacją) preparat krótko (szybko) działający dodając przed kolacją preparat długo działający 7/chorzy powinni stosować strzykawki jednorazowe lub półautomatyczne wstrzykiwacze igłowe (peny) 8/ są też pompy infuzyjne do ciągłego przezskórnego wlewu ; 1-4jm/h -> ten sposób zalecany głównie u dzieci z cukrzycą typu 1.

Powikłania i objawy niepożądane:

HIPOGLIKEMIA;

1/ najczęstsze powikłanie u cukrzyków leczonych insuliną 2/ z reguły przyczyną przedawkowanie insuliny 3/ inne przyczyny: a/ pominięcie posiłku, b/ nadmierny wysiłek, c/wypicie alkoholu 4/bardziej na nią podatni chorzy na cukrzycę t.1 5/ objawy zależą od : a/ wtórnego wydz. amin kat. i pobudzenia współczulnego > głód, pobudzenie, osłabienie, poty, bladość, częstoskurcz, rozszerzenie źrenic, wzrost RR b/ zmniejszonego dowozu glukozy do OUN -> neuroglikopenia-> *obj. psychiczne: niepokój, splątanie, niepamięć, omamy, zachowania maniakalne *obj. neurologiczne: zaburzenia mowy, widzenia, toniczne i kloniczne skurcze mm. wzmożone odruchy ścięgniste, (+} odruch Babińskiego, porażenia i utrata przytomności przy glikemii < 2,5mmol/l= 45mg/dl 6/ choremu leczonemu insuliną w czasie śpiączki hipoglikemicznej podaje się podskórnie lub i.m. 1mg glukagonu, a jak to nie wystarcza to i.v. 50ml.20% r-ru glukozy, kontynuując następnie i.v. wlew 5-10% r-ru cukru aż do normoglikemii i odzyskania świadomości

POWIKŁANIA IMMUNOLOGICZNE:

1/ uczulenie 2/ insulinooporność 3/lipodystrofia tkanki tłuszczowej podskórnej 4/są one bardzo rzadkie bo stos. się insulinę humanizowaną teraz

Uczulenie : objawia się na dwa sposoby : 1/ uczulenie skórne późne : a/ odczyn komórkowy typu tuberkulinowego b/ występuję w ciągu pierwszych 2 tyg, lecz. Insuliną c/swędzący rumień d/do 24h po wstrzyknięciu e/ustępuje samoistnie 2/uczulenie skórne wczesne miejscowe i uogólnione : a/ wyw. obecnością reagin IgE b/ po dłuższym okresie leczenia c/ odczyn miejscowy zaczerwienienie d/w 2h po wstrzyknięciu /odczyn uogólniony : a/ różne st nasilenie b/pokrzywka/obrzęk Quinckego c/najgroźniejszy: wstrząs anafilaktyczny

Insulinooporność immunologiczna przedreceptorowa:

1/ spow. nadmiernym wiązaniem i unieczynnianiem insuliny przez p/ciała insulinowe (IgG i IgM) 2/ występuje po kilku miesiącach a nawet latach 3/ rozpoznaje gdy zapotrzebowanie >2jm/kgmc/24h

4/ po rozpoznaniu stosować jedynie humanizowaną dołączając p/cukrzycowe doustne

Lipodystrofia insulinowa:

1/ miejscowa zmiana tk. tłuszcz, podskórnej w miejscach wstrzykiwania insuliny 2/może się objawiać jej zanikiem (lipoatrofia) lub przerostem (guzy) 3/trzeba zmieniać miejsca wstrzykiwania

Zatrzymanie wody i zwiększenie apetytu:

1/ występuje u niektórych chorych z dużą hiperglikemią i odwodnieniem przed rozp. leczenia insuliną 2/w pierwszym okresie stos. dużych dawek hormonu ->retencja sodu i wody 3/objawia się to nadwzrocznością i obrzękami 4/jak bardzo nasilone to lek moczopędny podać

Niedociśnienie ortostatyczne :

1/ insulina rozszerza naczynia I zwiększa przepływ 2/rozpoznaje się gdy pionizacja obniża ciśnienie skurczowe o 30 i więcej mmHg.

INTERAKCJE INSULINY:

Leki zmniejszające hipoglikemię: 1/ GKS, 2/ hormony tarczycy 3/ sympatykomimetyki 4/ leki moczopędne leki zwiększające hipoglikemię: 1/ B-blokery

ZASADY INSULINOTERAPII

Prawidłowe rozpoznanie cukrzycy (kilka pomiarów): 1/ glikemia na czczo> 128 mg% lub Glikemia postprandialna (po posiłkowa) > 200 mg% 2/ hemoglobina glikowana HBA1C > 6,5 mmol/l 3/ poziom glikemii na czczo > 180 mg% - dawka początkowa 0,2 jm/kg mc 4/ przy niższych poziomach glikemii liczba jednostek insuliny jest równa glikemii na czczo w mmol/l: np. glikemia 144 mg% = 8mmol -> dawka 8j

Pochopne sulfonylomocznika :

1/mają działanie hipoglikemizujące 2/wzór ogólny: R1-S02-NH-C0-NH-R2 3/działanie hipolipemizujące zależy od obecności grupy sulfonylomocznikowej, natomiast siła czas od budowy rodników R1 i R2 4/pochodne ! generacji-rodniki o budowie prostej 5/pochodne II i IIIgeneracji bardziej rozbudowane i skuteczne w mniejszych dawkach 6/brak działania bakteriostatycznego, mniej toksyczne od sulfonamidów

Mechanizm działania:

1/ wyróżniamy trzustkowe i pozatrzustkowe działanie 2/ w trzustce: pochodne suif>-> pobudzenie kom B do zwiększania wydzielania insuliny (mechanizm receptowy) łącząc się ze swoistymi receptora SUR-1 3/ różnice w powinowactwie i kinetyce wiązania z receptorem SUR-1 tłumaczą różna siłę i czas działania hipoglikemizującego, a z klinicznego punktu widzenia ryzyko hipoglikemii i skłonność do zwiększania masy ciała. 4/ działanie pozatrzustkowe : synteza glikogenu w wątrobie i oddawanie glukozy przez ten narząd do krwi; zwiększenie obwodowego działania insuliny przez dodatkową fosforylacja na dodatkowym postreceptorowym przekazywaniu sygnału insulinowego. 5/ receptory suifonyiomocznikowe występują także poza trzustką-na powierzchni: a/ kardiomiocytów b/ kom. mięśni gładkich ściany naczyń( SUR-2A) c/kom. nerwowych (SUR-2B) d/w błonie rnitochondriów

Związane z nimi kanały wapniowe ATP-zależne odgrywają role w chorobie niedokrwiennej serca, w korzystnym zjawisku hartowania serca niedotlenieniem.

- niektóre pochodne sulfonylomocznika mają dodatkowe działanie plejotropowe: antyagregacyjne, fibrynolityczne, antyoksydacyjne

Farmakokinetyka:

1/ aktywność terapeutyczna pochodnych II i III generacji, takich jak glibenklamid, glipizyd, gliklazyd, glimepiryd jest 100 razy większa od I generacji (tolbutamid, chlorpropamid) 2/ im mniejsza dawka leku tym mniejsze prawdopodobieństwo działań niepożądanych i interakcji z innymi lekami 3/ wszystkie pochodne sylfonylomocznika wchłaniają się szybko z przewodu pokarmowego, z wyjątkiem glibenkiamidu 4/miejscem przemiany są nerki i wątroba 5/wydalane głównie przez nerki, tylko glikwidon w 95% wydala się z żółcią. 6/proces uwalniania leku stepuje niezależnie od pH w dwunastnicy i jelicie cienkim, jego stężenie jest stałe, nieco mniejsze w nocy i nie wykazuje wahań

Wskazania:

cukrzyca typu 2 insulinoniezależna: skuteczne tylko w takiej postaci cukrzycy w której czynność wydzielnicza kum B wysp trzustkowych jest chociaż w pewnym stopniu zachowana

Przeciwwskazania:

1/ cukrzyca typu l(insulinozależna) 2/cukrzyca typu 2 (Insulinozależna) 3/cukrzyca typu 2 w okresie późnej nieskuteczności pochodnych sylfonylomocznika , gdy kojarzenie tych leków z insulina jest nieskuteczne 4/cukrzyca typu LADA 5/cukrzyca innego typu z dużym deficytem endogennej Insuliny 6/cukrzyca ciężarnych 7/ostre zakażenie i zabieg chirurgiczny w znieczuleniu ogólnym u chorego na cukrzyce typu 2 8/nefropatia cukrzycowa w okresie niewydolności nerek (wyjątek glikwidon) 9/uczulenie na pochodne sylfonylomocznika

Zasady stosowania i dawkowanie:

1/ leczenie cukrzycy typu 2 rzadko rozpoczyna się od monoterapii pochodnymi Sylfonylomocznika <zwykle chorzy bez nadwagi i z większym niewyrównaniem metabolicznym>2/ często pochodne sylfonylomocznika są lekami II rzutu 3/po 5-8 latach skutecznego działania tych leków dochodzi do tzw. rzeczywistej późnej nieskuteczności - następstwo naturalnego przebiegu cukrzycy typu 2. Narastająca z upływem czasu insulinooporność, pogarszanie wydzielania endogennej insuliny, wynikające zarówno ze zmniejszeniem wrażliwości kom B na działanie glukozy jak i postępującej ich apoptozy, sprawiają że nawet pochodne sylfonylomocznika II i III generacji w maksymalnej dawce leczniczej nie zmniejszają wystarczająco glikemii.

ó pochodnej sylfonylomocznika dodaje się małe dawki insuliny: 16-24 j. długo lub średnio działającej- o taka ilość zmniejsza się na przestrzeni 5- 8 lat wydzielanie endogennej insuliny przez kom B lub zwiększa się na nie zapotrzebowanie spowodowane wzrostem insulinooporności 4/stosowane doustnie na ok. 30 min przed posiłkiem-w celu spowodowania zwiększenia insulinemii na szczycie wchłaniania węglowodanów 5/pochodne o krótkim okresie działania dawkuje się 2-3 razy dziennie, a powolnie uwalniane 1x

Działania niepożądane:

1/ hipoglikemia 2/zwiększenie masy ciała 3/objawy uczuleniowe: powikłania skórne: pokrzywka, osutka, rumień guzowaty, rozlane zapalenie skóry, fotoalergia <występują prawie zawsze w 1 miesiącu leczenia>

Preparaty:

Glikazyd: Diaprel tabi. o przedłużonym uwalnianiu 0.08; Diaprel MR tabl. o modyfikowanym uwalnianiu 0.03

Glipizide: Glibenese, Minidiab, Glipizide BP tabl 0,005

Glimepiryd: Amaryl 1,2,3,4; Gliclada, Glibetic tabi. 0.001, 0.002, 0.003, 0.004 GlimeHEXAL: 0.001, 0.002, 0.003, 0.004, 0.006

Niesulfonylomocznikowe leki zwiększające wydzielanie insuliny (glinidy):

1/ nieliczna grupa związków pozbawiona grupy sylfonylomocznikowej 2/ pobudza szybkie oraz krótkotrwałe wydzielanie insuliny 3/ Glinidy: repaglinid, nateglinid

Mechanizm działania:

1/ zamknięcie ATP-zależnych kanałów potasowych z następową depolaryzacją błony kom B wysp trzustkowych, otwarciem w niej zależnych ód potencjału kanałów wapniowych i wydzieleniem insuliny 2/ szczytowe wydzielanie po 30-60 min. 3/ maksymalne zmniejszenie glikemii po 60-90 min 4/powrót do wartości wyjściowej po 3-3,5 h 5/wysoka wybiórczość wiązanie tych leków z kom B

Farmakokinetyka:

1/ szybko wchłaniane z przewodu pokarmowego (biodostępność repaglinidu 60%, nateglinidu 70%) 2/ stęż. Max po 1 h 3/ w osoczu wiążą się z białkami, ale repaglinid transportowany także przez krwinki czerwone 4/ T1/2: 1-1,5 h 5/ czas całkowitej eliminacji 4-6h 6/metabolizowane przez cytochrom P 450: repaglinid w wątrobie ,a produkty jego degradacji są wydalane z żółcią i katem, natelinid w 80% wydalane w postacie niezmienionej przez nerki

Wskazania:

cukrzyca typu 2 (insulinoniezależna)

Przeciwwskazania:

1/cukrzyca typu l 2/ kwasica ketonowa 3/inne śpiączki metaboliczne w cukrzycy 4/ciąża 5/laktacja 6/cukrzyca typu 2 współistniejąca z poważnymi chorobami nerek i wątroby

Dawkowanie:

1/ należy przestrzegać zasady, że lek dawkuje się tylko przed posiłkiem że należy go odstawić jeżeli w porze przewidzianego posiłku chory go nie spożył 2/ u chorych nieleczonych do tej pory farmakologicznie zaleca się najmniejszą dawkę i w razie niedostatecznego zmniejszenia glikemii posiłkowej dawki leku zwiększa się w 1-2 tygodniowych odstępach 3/ wysoce skuteczne ,zwłaszcza u otyłych chorych na cukrzycę typu 2 jest kojarzenie leków z tej grupy z metforminą 4/ leki, które modyfikują działanie pochodnych sylfonylomocznika ,zmieniają także działanie glinidów. Leki modyfikujące cytochrom P450, mogą przez zmiany stężenia w osoczu

zmniejszać skuteczność dotychczasowej dawki

Działania niepożądane:

umiarkowane stany hipoglikemii (najczęściej gdy chory spożyje posiłku po przyjęciu leku)

Pochodne BIGUANIDU:

1/ działanie przeciwcukrzycowe 2/ początkowo stosowane szeroko 3 pochodne: fenforminę, buforminę, metforminę,. z czasem 2 pierwsze zostały skreślone z lekospisów z powodu objawów niepożądanych.

Mechanizm działania:

1/ nasilenie glikolizy beztlenowej, prowadzące] do zmniejszenia biosyntezy ATP, co w różnych narządach powoduje zmianę czynności .doprowadzając do zmniejszenia glikemii: a/ hamowanie jelitowego wchłaniania glukozy b/hamowanie resyntezy glukozy w wątrobie c/zwiększenie tkankowego zużycia glukozy wskutek potencjalizacji działania insuliny 2/ Fenformina: silne działanie ograniczające wchłanianie jelitowe glukozy 3/ Metformina: hamowanie wytwarzania glukozy przez wątrobę 4/zmniejszenie glikemii nie jest związane ze zwiększaniem wydzielania insuliny przez kom B wysp trzustkowych, nawet stężenie tego hormonu we krwi ulega zmniejszeniu 5/ pochodne biguanidu zmniejszają stężenie cholesterolu i TG w surowicy, zwiększają działanie aktywatora plazminogenu oraz powodują umiarkowany ubytek ciała zwłaszcza w początkowym okresie leczenia

Farmakokinetyka:

1/ Metforminę stosuje się wyłącznie doustnie 2/ po częściowym wchłonięciu z przew. Pok. Ulega szybkiej dystrybucji w narządach wewnętrznych ze szczególnym powinowactwem do ściany jelitowej 3/brak wiązania z białkami krwi 4/ T1/2 :3 h ( krótki) 5/ Metformina szybko wydalana z moczem , w 1/3 z kałem

Wskazania i dawkowanie:

1/ cukrzyca typu 2 we wczesnej fazie choroby jako lek wyłączny jeżeli dieta zawodzi, lub w połączeniu z pochodnymi sylfonylomocznika lub insuliną w późniejszym okresie leczenia 2/ przydatna w leczeniu cukrzycy typu 2 skojarzonej z hiperinulinizmem, nadwaga i zaburzeniami metabolizmu lipidów 3/może powodować objawy nietolerancji i powikłania metaboliczne 4/ leczenie metforminą należy zacząć ód małych dawek, stopniowo zwiększając co 7-10 dni do uzyskania dawki leczniczej lub granic tolerancji 5/ lek należy przyjmować przed posiłkiem, ze względu na jego wpływ na hamowanie wchłaniania glukozy

Przeciwwskazania:

1/ lek jest przeciwwskazany u chorych na cukrzycę typu 2: a/z niewydolnością nerek b/niewydolnością wątroby c/u kobiet w ciąży d/u chorych z zawałem serca, niewydolnością krążenia, niedrożnością tętnic dolnych e/z niewydolnością oddechową f/z białaczką g/ nadużywających alkohol h/ w zaawansowanym wieku (powyżej 70r.ż)

Objawy niepożądane:

1/ Metformina podawana w dawkach leczniczych nie powoduje u człowieka uszkodzenia narządów 2/ rzadko odczyny uczuleniowe 3/ hipoglikemia w przypadku leczenia skojarzonego z lekami zwiększającymi wydzielanie insuliny lub insuliną 4/ objawy nietolerancji: a/u 5% chorych b/objawy ze strony przewodu pokarmowego: bóle brzucha, brak łaknienia, nudności, wymioty, bóle brzucha, biegunka c/ niedokrwistość megaloblastyczna ( spowodowana zmniejszeniem jelitowego wchłaniania witaminy B12 oraz kwasu foliowego, co z kolei może zwiększać poziom homocysteiny we krwi) 5/powikłania metaboliczne: a/nasilenie glikolizy beztlenowej i zwiększenie wytwarzania mleczanu oraz hamowanie glukonegenezy co może prowadzić do kwasicy mleczanowej b/ kwasicę mleczanową cechuje postępująca astenia, aż do utraty przytomoności

Preparaty:

Metformina: Metformin, Metformax, Glucophage tabl. 0.5, 0.85 Glucophage XR 0.5 Siofor tabl. 0.5, 0.85,1.0

Inhibitory alfa-glukozydazy:

przedstawicielem tej grupy jest akarboza

Mechanizm działania:

1/ akroboza łączy się z aktywnym centrum a-glukozydazy znajdującej się w rąbku szczoteczkowym błony komórkowej enterocytów. Staje się ono niedostępne dla spożywanych węglowodanów, przez co ich wchłanianie i hydroliza ulegają zahamowaniu 2/ w następstwie zmniejsza się glikemia poposiłkowa i towarzyszący jej wyrzut insuliny endogennej 3/ nie wpływa na przyswajanie glukozy .fruktozy, laktozy, a także białek i tłuszczów

Farmakokinetyka:

1/ wchłania się w jelicie w 35 % w postaci niezmienionej i zmienionej pod wpływem enzymów i bakterii jelitowych 2/ w 15 % związana z białkami, wydalana w postaci niezmienionej przez nerki 3/ część dawki, która nie wchłonęła się w jelicie ulega wydaleniu z kałem 4/ t/4: 4h

Wskazania i dawkowanie:

1/ cukrzyca typu 2 we wczesnej fazie choroby jako lek wyłączny, lub w skojarzeniu z lekami pobudzającymi wydzielanie insuliny lub insulina-w późniejszym okresie choroby 2/ szczególnie korzystne wyniki u pacjentów otyłych z hiperglicerydemią 3/ cukrzyca typu 1 w połączeniu z insulinoterapią 4/ stosowana wyłącznie doustnie 5/ leczenie rozpoczynamy od dawkowania 3 x dziennie po 100/200 mg 6/tabletki należy połknąć tuż przed jedzeniem, ze względu na natychmiastowe działanie

Przeciwwskazania

1/ dzieci i młodzież do 18 r.ż. 2/ kobiety w ciąży i w czasie laktacji 3/ chorzy na cukrzyce ze współistniejącymi zaburzeniami trawienia ,wchłaniania, przepuklinami, zwężeniem jelit

Działania niepożądane:

1/ następstwo zwiększonej fermentacji bakteryjnej w jelicie grubym niestrawionych węglowodanów 2/ wzdęcia 3/ bóle brzucha 4/ nadmierne oddawanie gazów 5/ biegunka 6/ hipoglikemia w leczeniu skojarzonym

Preparaty:

® Akarboza: Glucobay 50,100

Leki zwiększające wrażliwość na insulinę ( glitazony):

1/ leki wprowadzone niedawno 2/ leki„zwiększające insulinowrażliwość" 3/ Glitazony: troglitazon, pioglitazon, roziglitazon (zaleca się 2 ostatnie)

Mechanizm działania:

1/ aktywacja receptorów jądrowych funkcjonujących jako czynniki transkrypcji DNA 2/ wiążąc się z receptorem aktywowanym przez proliferatory peroksysomów, sprzężonym w postaci dimeru z innym receptorem jądrowym,, powodują aktywacje tego kompleksu ,który po zmianie konformacyjnej wchodzi w interakcję z określonym odcinkiem DNA genów kodujących syntezę białek i enzymów podlegających kontroli insuliny

Farmakokinetyka:

1/ łatwo przyswajana po podaniu doustnym 2/ biodostępnosć 99% 3/ w 99% związany z białkami 4/ T1/2: 3,5 h 5/ 2/3 wydalana z moczem reszta z kałem 6/ nie stwierdzono różnicy kinetyki zależnej o płci 7/metabolizowany przez enzym 2 C8, nie hamuje innych enzymów cytochromu P 450

Wskazania i dawkowanie:

1/ cukrzyca typu 2 (insulinoniezależna) z wyraźną insulinoopornością i zwiększonym stężeniem insuliny we krwi 2/ chorzy otyli z zespołem metabolicznym 3/ podejmowano takie próby leczenia w innych stanach przebiegających z insulinoopornością np. w zespole policystycznych jajników 4/ lek podaje się przed posiłkiem 2 x dziennie5/ wpływ metaboliczny ujawnia się powoli) po upływie ok. 4 tyg zmniejszenie glikemii na czczo , a po 3 miesiącach znamienne zmniejszenie

Przeciwwskazania:

1/ dzieci 2/ ciąża, laktacja 3/ uszkodzenie wątroby 4/ zastoinowa niewydolność krążenia 5/ zmiany hematologiczne

Działania niepożądane

1/ hipoglikemia w leczeniu skojarzonym 2/ spadek liczby erytrocytów i białych krwinek 3/ spadek stężenia hemoglobiny i hematokrytu 4/ zwiększenie objętości osocza 5/ niewielki przyrost masy ciała 5/ redystrybucja tkanki tłuszczowej z brzusznej na obwodową 6/ zwiększenie wskaźnika sercowego i wskaźnika objętości skurczowej 7/uszkodzenie wątroby

---