II. CHOROBY SERCA I NACZYŃ

1. CHOROBY SERCA

Serce j est narządem mięśniowym otoczonym błoną włók­nistą w kształcie worka o podwójnych ścianach zwaną osier­dziem. Od wewnątrz serce wyściela delikatna błona zwana wsierdziem. Choroby mogą atakować każdą z tych części.

Aby móc w sposób prawidłowy prowadzić rehabilitację, należy bardzo dokładnie poznać anatomię serca, na której omówienie nie ma tu miejsca.

W celu lepszego zrozumienia problemów rehabilitacji zasygnalizujemy niektóre elementy fizjologii.

Skurcz serca

Należy pamiętać, że bodziec powodujący skurcz serca przebiega falowo od podstawy do wierzchołka serca. Powstaje on w masie wyspecjalizowanych komórek zwanych węzłem zatokowo - przedsionkowym, położonym w prawym przed­sionku w pobliżu ujścia żyły głównej górnej. Z tego węzła pobudzenie przechodzi ku dołowi przez ściany przedsionków do węzła przedsionkowo - komorowego (pęczka Hisa). Pęczek Hisa przebiega w dół w przegrodzie międzykomorowej, a następnie dzieli się na dwie odnogi, które rozprzestrzeniają się w każdej z komór. Jeżeli proces chorobowy przerwie lub uszkodzi ten pęczek, wówczas niektóre lub wszystkie bodźce zostaną zablokowane i nie dochodzą do komór.

Cykl pracy serca i działanie zastawek

Cyklem pracy serca nazywamy serię kolejno po sobie występuj ących zj awisk, które zachodzą w czasie j ednej ewolu­cji serca. Serce wykonuje 70 - 75 ewolucji na minutę. Każda z nich trwa około 0.8 sekundy.

Podczas skurczu przedsionków ujścia wszystkich żył ulegają zamknięciu i ustaje dopływ krwi do serca. Jednocześnie wzra­stające w przedsionkach ciśnienie powoduje otwarcie zasta­wek przedsionkowo-komorowych (trójdzielnej i dwudziel­nej), przez które krew przedostaje się do komór.

Podczas skurczu komór przedsionki rozluźniają się i krew ponownie napływa z dużych żył do serca. Wzrastające ciśnie­nie w kurczących się komorach zamyka zastawki: trójdzielną i dwudzielną i równocześnie powoduje otwarcie zastawek półksiężycowatych aorty i tętnicy płucnej, dzięki czemu krew zostaje wepchnięta do tych naczyń.

Podczas rozkurczu całe serce rozluźnia się. Ponieważ ciśnie­nie w dużych naczyniach staj e się większe niż w rozluźnionych komorach, dochodzi do zamknięcia zastawek półksiężycowa­tych aorty i tętnicy płucnej. Pozostająone zamknięte do chwili rozpoczęcia się ponownego skurczu komór, uniemożliwiając cofnięcie się krwi. Zastawki przedsionkowo-komorowe otwie­rają się, gdy ciśnienie wewnątrzkomorowe spada, dzięki cze­mu krew zaczyna napływać z przedsionków do komór.

Powstawanie i regulacja skurczów serca

Serce kurczy się dzięki swoistej właściwości mięśnia sercowego. Skurcze występują wskutek bodźców z ośrodko­wego układu nerwowego - przez nerw błędny i nerwy współ-czulne. Nerw błędny zwalnia czynność serca, zaś nerwy współ-

68

69

czulne - przyspieszają. Istotny wpływ mają również hormony, przede wszystkim adrenalina (pobudza układ współczulny). Sytuacje, w których dochodzi do zwiększonego wydzielania adrenaliny (np. strach lub gniew), mogą doprowadzić chore serce do przeciążenia i niewydolności, gdyż adrenalina: po pierwsze przyspiesza czynność serca, po drugie powoduje gwałtowny wzrost ciśnieniakrwi, obkurczając naczynia krwio­nośne.

Wpływ wysiłku fizycznego na serce

Podczas pracy mięśni zwiększa się powrót krwi żylnej do serca. Serce lepiej wypełnione w czasie rozkurczu może wypchnąć więcej krwi przy skurczu. Ponieważ skurcz jest mocniejszy a objętość wyrzucanej krwi większa, następuje wzrost ciśnienia krwi. Na drodze lokalnego odruchu następuje rozszerzenie naczyń w pracujących mięśniach i jej dowóz do miejsc, gdzie jest najbardziej potrzebna.

Tak więc pracę serca zwiększają zarówno emocje, jak i wysiłek fizyczny. Zdrowe serce posiada pewną rezerwę sił, do której może sięgnąć w razie nagłej potrzeby. Z chwilą gdy zwiększone zapotrzebowanie na krew ustaje, czynność serca szybko powraca do swej normalnej częstości i siły. Natomiast chore serce może być zmuszone do wykorzystania całej swojej rezerwy już na samo utrzymanie krążenia w spoczynku i nie pozostaje nic na pokrycie nagłego zapotrzebowania. Takie nagłe obciążenie chorego serca może mieć fatalne skutki.

Objawy ogólne w chorobach serca 1. Sinica. Wskutek zwolnionego krążenia krwi i upośledzonej wymiany gazowej w przekrwionych płucach krew oddaje tkankom stosunkowo dużo tlenu i zabiera od nich nadmiar dwutlenku węgla. Sinica jest najwyraźniej sza na twarzy, która często ma odcień purpurowy z zasinionymi wargami.

W innych przypadkach skóra może być blada z powodu złego ukrwienia tętniczego.

2. Duszność. Wskutek przekrwienia naczyń krwionośnych w
   płucach występują trudności w oddychaniu.

3. Obrzęki. Z powodu zwolnionego krążenia naczynia ulegają
   rozszerzeniu, ściany ich stają się cieńsze i do tkanek przesącza
   się nadmierna ilość płynu. Obrzęki występują przeważnie na
   kończynach, ale w bardzo ciężkich przypadkach, np. w niedo-
   mykalności zastawki trójdzielnej, następuje przesiąkanie pły­
   nu do jamy brzusznej, powodując wodobrzusze.

4. Ból. Niektórym chorobom towarzyszy tępy ból w okolicy
   serca, bądź ostry - promieniujący do szyi lub lewej ręki.
   Przyczyną tego bólu jest niedokrwienie serca. Zwykle jest to
   związane ze zmianami w aorcie lub naczyniach wieńcowych.

5. Kołatanie. Są to szybkie, mocne i nieregularne uderzenia
   serca odczuwane przez chorego. Kołatanie jest wynikiem
   wysiłku serca pompującego krew w niekorzystnych warun­
   kach. Kołatanie może mieć charakter wyłącznie czynnościo­
   wy.

6. Tętno. Charakter tętna zależy od rodzaju schorzenia.
W przeroście serca tętno jest wysokie i rzadkie. W przypad­
kach dekompensacji i niewydolności krążenia tętno staje się
częste i niemiarowe.

7. Objawy mózgowe. Na ogół pojawiają się w wadach aorty.
   Objawy polegają na omdleniu wskutek niedokrwienia mózgu.
   Często występują objawy psychiczne, takie jak: nadmierna
   pobudliwość i depresja. Mogą się zdarzać krwotoki mózgowe.

8. Objawy brzuszne. Przekrwienie żylne w obrębie brzucha
   może być przyczyną zaparć, niestrawności itp.

70

71

Choroby serca można podzielić na:

• choroby osierdzia - zapalenie osierdzia (peńcarditis)
  ostre lub przewlekłe,

• choroby wsierdzia - zapalenie wsierdzia (endocarditis)
  prowadzące często do powstania wad zastawkowych,

• choroby mięśnia sercowego:

• ostre zapalenie mięśnia sercowego (myocarditis
  acuta),

• zwyrodnienie mięśnia sercowego (myodegene-
  ratio cordis) - tłuszczowe lub włókniste.

Istnieją także „choroby czynnościowe", z których naj­bardziej znana jest nerwica serca, zwana także zespołem wysiłkowym.

1.1. ZAPALENIE OSIERDZIA

(PERICARDITIS)

Choroba atakuje ludzi w każdym wieku. Nieco częściej chorują mężczyźni niż kobiety.

Zapalenie osierdzia rzadko bywa chorobą pierwotną. Przeważnie jest powikłaniem choroby gośćcowej, gruźlicy, szkarlatyny, zapalenia płuc lub posocznicy. Może występować w późnych okresach dny, zapalenia nerek lub cukrzycy.

Wyróżniamy dwie postacie zapalenia osierdzia:

• zapalenie włóknikowe (peńcarditis fibr osa),

• zapalenie wysiękowe (peńcarditis exsudativd).

1.1.1. ZAPALENIE WŁÓKNIKOWE

Zmiany sąpodobne do tych, jakie występująw „suchym" zapaleniu opłucnej. W jamie osierdzia nie ma wcale lub jest

tylko niewiele płynu wysiękowego, natomiast na wewnętrznej powierzchni błon surowiczych (osierdzia) powstajązłogi włók-nika. Przeważnie odczyn zapalny jest rozległy i następuje pogrubienie osierdzia. Dochodzi do powstawania zrostów, które mogą zespolić ze sobą obie warstwy osierdzia.

Chory może skarżyć się na bóle w okolicy przedserco-wej. Niekiedy ból o różnym nasileniu promieniuje do innych części ciała. Objawami towarzyszącymi mogą być kaszel i duszność. Ból nasila się przy kaszlu, głębokim oddechu czy ruchu. Temperatura bywa podwyższona do 38 stopni.

„Suche" zapalenie osierdzia samo przez się nigdy nie zagraża życiu, chociaż choroba podstawowa może doprowa­dzić do zgonu. Czasami pozostają zrosty łączące mocno obie warstwy osierdzia. Postać ostra często przechodzi w przewle­kłą lub wysiękową.

1.1.2. ZAPALENIE WYSIĘKOWE

Osierdzie ulega rozciągnięciu przez płyn, który może być surowiczy, surowiczo - ropny lub ropny. Proces przebiega stopniowo lub nagle. Po ustąpieniu sprawy chorobowej obie warstwy pozostają znacznie zgrubiałe i zrośnięte ze sobą. W mniejszym lub większym stopniu bywa zajęty mięsień serco­wy. Objawy spowodowane są częściowo zapaleniem osierdzia i serca, a częściowo ciśnieniem wywieranym na otaczające tkanki przez rozciągnięty worek osierdzia.

W okolicy serca pojawia się nieprzyjemne uczucie, a czasami ból. Ponadto występują: kaszel, duszność, niepokój, bezsenność, czasami majaczenie (delirium). Duszność jest spowodowana utrudnionączynnościąserca oraz j ego uciskiem na narządy oddechowe. Tętno jest przyspieszone i nieregular­ne. Jeżeli wysięk jest ropny, występują objawy ostrej posocz­nicy i stan ogólny chorego jest bardzo ciężki.

72

73

W większości przypadków, w których wysięk jest suro-wiczo - włóknikowy, chorzy powracają do zdrowia, choć zwykle pozostaje uszkodzenie samego mięśnia sercowego.

Wysięk ropny stanowi zagrożenie dla pacjenta.

Wyzdrowienie w postaciach gruźliczych jest rzadkie, a postacie posocznicowe prawie nieuchronnie prowadzą do zgo­nu.

1.1.3. PRZEWLEKŁE ZAPALENIE OSIERDZIA I POZOSTAŁOŚCI PO ZAPALENIU OSTRYM

Ostateczne następstwa zapalenia osierdzia zależą od . stopnia uszkodzenia błon surowiczych oraz od charakteru i umiejscowienia zrostów! Jeżeli zrosty występujątylko pomię­dzy obiema warstwami osierdzia, objawy mogą być nieznacz­ne. Sytuacja staje się poważniejsza, gdy zgrubienie i zwłóknie­nie osierdzia osiągnie taki stopień, że zaciska serce, utrudnia­jąc jego rozkurcz. Przy tego rodzaju zmianach dopływ krwi żylnej do serca w fazie rozkurczu staje się utrudniony, następu­je wzrost ciśnienia w układzie żylnym i zmniejszenie rzutu sercowego. Prowadzi to do powstania objawów ogólnych (patrz str.70), a niekiedy do wyraźnych objawów brzusznych podobnych do tych, jakie cechują pierwotne uszkodzenie lub względną niedomykalność zastawki trójdzielnej. Początkowo sam mięsień sercowy przeważnie nie wykazuj e żadnych zmian, z czasem jednak może dojść do zaniku włókien mięśniowych.

Stosowane zabiegi

Ostrego zapalenia osierdzia oczywiście nie leczymy metodami fizykalnymi. Konieczny jest odpoczynek, leczenie farmakologiczne i odpowiednie pielęgnowanie chorego. W cięższych przypadkach może zachodzić konieczność opróż­nienia worka osierdziowego z płynu bądź przez nakłucie

strzykawką, bądź też przez operacyjne otwarcie jamy osier­dzia. Operacja taka nosi nazwę paracentezy.

Po wyzdrowieniu lub przejściu choroby w stan przewle­kły można stosować fizjoterapię. W większości przypadków postępowanie jest takie samo, jak we wczesnym okresie naby­tych wad zastawek. Ważne jest, aby nie podejmować prób naciągania zrostów pomiędzy osierdziem i klatką piersiową. Nie należy również wykonywać silnych ruchów wyprostnych. Przy masażu klasycznym nie wolno wykonywać energicznych oklepywań klatki piersiowej.

W lżejszych przypadkach, w których nie doszło do uszkodzenia serca lub uszkodzenie jest nieznaczne, a serce nie jest skrępowane zrostami, można zastosować postępowanie według tych samych zasad, co w okresie późniejszym w nabytych wadach zastawek.

1.2. CHOROBY WSIERDZIA

Choroby te doprowadzają do zniekształcenia jednej lub więcej zastawek serca, które wskutek tego bądź nie mogą się całkowicie otwierać, bądź też szczelnie zamykać. Wynikiem tych chorób bywa wada serca.

Najczęstszą przyczyną wad zastawkowych serca jest:

• Zapalenie wsierdzia (endocarditis), które może być pocho­
  dzenia gośćcowego bądź pozostawać w związku z chorobami
  zakaźnymi wieku dziecięcego, jak odrą, szkarlatyna, zapalenie
  płuc.

• Stwardnienie tętnic (arteriosclerosis), które doprowadza do
  stwardnienia zastawek, zwłaszcza półksiężycowatych aorty.
  Segmenty tych zastawek ulegają pomarszczeniu lub pofałdo­
  waniu, powodując niedomykalność.

74

75

Mimo że całe wsierdzie znajduje się w stanie zapalnym, największe nasilenie zmian stwierdza się na zastawkach. Na powierzchni zastawki dwudzielnej pojawiająsiętzw. wyrosła brodawkowate. Początkowo składają się one z niewielkiej ilości złogów włóknika i krwinek. Często są połączone z powierzchnią zastawki za pomocą cienkiej szypuły i łatwo ulegają oderwaniu. Później wyrosła ulegają organizacji, prze­kształcając się w tkankę łączną. Najwięcej występuje ich na zastawce dwudzielnej, stąd duże ryzyko zatorów przy wadzie tej zastawki.

Zastawki mogą ulec zgrubieniu, zniekształceniu lub pofałdowaniu, wskutek czego ich płatki nie stykają się ze sobą. Stan taki nazywamy niedomykalnością zastawki (insufficien-łia). Jeżeli brzegi płatków zrastająsię ze sobątak, że zastawka nie może się całkowicie otworzyć, mówimy o zwężeniu za­stawki (stenosis). Zwężenie i niedomykalność często kojarzą się ze sobą i w konsekwencji zastawka ani nie otwiera się całkowicie, ani nie zamyka.

Następstwa wad zastawek

Ciśnienie wsteczne. Najłatwiej będzie wyjaśnić to zja­wisko na przykładzie. Przypuśćmy, że mamy do czynienia z niedomykalnością zastawek półksiężycowatych aorty. Pod­czas rozkurczu lewej komory, następującym po fazie skurczu, część krwi powraca z aorty do komory, która nie zostaj e od niej ściśle odgrodzona. Komora wypełnia się nadmierną ilością krwi, gdyż musi przyjąć nie tylko krew nadchodzącą z lewego przedsionka, ale również tę, która zostaje zarzucona z powro­tem z aorty. Komora musi zatem wykonać większą pracę, aby przepompować ten nadmiar krwi i dodatkowo jeszcze pokonać ciśnienie wsteczne wywierane na nią z aorty. Aby pomieścić zwiększoną ilość krwi, komora ulega rozciągnięciu, a wskutek zwiększonej pracy - przerostowi. Jeżeli jednak obciążenie

komory staje się zbyt wielkie, wówczas rozszerzenie bierze górę nad przerostem. Otwór przedsionkowo - komorowy po­większa się do tego stopnia, że brzegi płatków zastawki dwu­dzielnej nie stykają się ze sobą przy jej zamknięciu. Taki stan nazywamy niedomykalnością czynnościową lub względną. W ten sposób w czasie skurczu komory dochodzi do cofania się krwi do lewego przedsionka. Następuje przepełnienie przed­sionka lewego, co prowadzi do rozszerzenia i przerostu tej jamy serca. Jednak przedsionki nie są zdolne do dużego prze­rostu i dlatego rozszerzony i przepełniony lewy przedsionek w krótkim czasie zaczyna stanowić przeszkodę dla napływu krwi z płuc. Wzrasta ciśnienie w krążeniu płucnym. Przekrwienie płuc i wzrost ciśnienia przenosi się wstecz do komory prawej, która - podobnie jak poprzednio komora lewa - ulega rozsze­rzeniu i przerostowi. Taki sam proces jak w lewej części serca powtarza się teraz w prawej j ego połowie. Dochodzi do względ­nej niedomykalności zastawki trójdzielnej. Prawy przedsio­nek, zdolny tylko do bardzo nieznacznego przerostu, ulega rozszerzeniu i przepełnieniu krwią. W ten sposób powstają warunki do wzrostu ciśnienia krwi w układzie ciśnienia żylne-go, gdyż powrót krwi do prawego przedsionka z żyły głównej górnej i dolnej jest utrudniony. Prowadzi to do powstania poważnych objawów wskutek przekrwienia żylnego w całym ustroju, a szczególnie w jamie brzusznej.

Kompensacja. Chory z wadą zastawkową serca może pomimo tego żyć długo i cieszyć się względnym zdrowiem pod warunkiem, że nie podejmuje gwałtownych wysiłków fizycz­nych, a serce nie bywa narażone na nagłe przeciążenia. Dzieje się tak dlatego, że mięsień sercowy, dopóki jest zdrowy, może przystosować się do zmienionych warunków, innymi słowy może skompensować, czyli wyrównać istniejącą wadę. Cią­gła nadmierna praca serca prowadzi do jego przerostu a prze-

76

77

rośnięte serce ma więcej siły niż zdrowe. Tę zwiększoną siłę serce wykorzystuje na utrzymanie swej normalnej pracy a tym samym ma niewielką lub nie ma w ogóle rezerwy na wypadek zwiększonego obciążenia. Dochodzi wówczas do załamania się kompensacji. Tak więc serce chorego z wadą zastawkową zawsze jest znacznie bliższe punktu załamania się kompensa­cji, o czym należy pamiętać przy leczeniu takich chorób.

Należy także pamiętać, że kompensacja jest pojęciem względnym. Wada serca chorego może być np. dostatecznie wyrównana dla potrzeb ustrojupozostającego w spoczynku i w pozycj leżącej, ale już nie w pozycji siedzącej; nieprawidło­wość może być wyrównana w pozycji siedzącej, ale nie w stojącej.

1.2.1. WADY ZASTAWEK TĘTNICY GŁÓWNEJ

1. Niedomykalność zastawek półksiężycowatych tętnicy głównej jest najbardziej niebezpieczną ze wszystkich wad zastawkowych, zwłaszcza jeśli jest następstwem stwardnienia tętnic. Część krwi, która zostaje wyrzucona podczas skurczu przez lewą komorę do tętnicy głównej, cofa się przez niedo­mknięte zastawki do komory. W konsekwencji na obwód dostaje się mniej krwi i pod mniejszym ciśnieniem. Zmniejsza się również krążenie wieńcowe. Jeżeli przyczynąniedomykal-ności jest stwardnienie tętnic, to naczynia wieńcowe również mogą być zajęte procesem chorobowym, a to jeszcze bardziej upośledza dopływ krwi do mięśnia sercowego. Dodatkowo w tej wadzie istnieje ryzyko oderwania się skrzepu od uszkodzo­nej zastawki i zamknięcia przez niego jednej z tętnic wieńco­wych. Powstały zator może pozbawić całkowicie mięsień sercowy dopływu krwi, co powoduje zatrzymanie akcji serca.

Niedomykalność zastawek tętnicy głównej zostaje wy­równana przez rozszerzenie i przerost lewej komory.

78

2. Zwężenie lewego ujścia żylnego jest rzadką wadą, która często kojarzy się z pewnego stopnia niedomykalnością zastawek półksiężycowatych. Jest to wada lżejsza niż niedo­mykalność. Kompensacja polega na rozszerzeniu i przeroście lewej komory, jednak w znacznie mniejszym stopniu niż w niedomykalności.

Objawy są spowodowane niedostatecznym zaopatrze­niem w krew tętniczą wszystkich części ciała. Pomimo kom­pensacji krążenie układowe jest zmniejszone i dlatego objawy przypominają niedokrwistość. Krążenie płucne nie jest upo­śledzone (chyba że współistnieje wada zastawki dwudzielnej).

Objawy w niedomykalności są cięższe niż w zwężeniu. Do najważniejszych należą:

1. bladość twarzy,

2. ból przedsercowy,

3. objawy mózgowe,

4. kołatanie serca,

5. duszność.

Obrzęki oraz objawy brzuszne są nieznaczne.

1.2.2. WADY ZASTAWKI DWUDZIELNEJ

Niedomykalność zastawki dwudzielnej może być na­stępstwem choroby gośćcowej lub też może mieć charakter czynnościowy wskutek znacznego rozszerzenia lewej komo­ry. W wadzie mitralnej zwykle niedomykalność i zwężenie współistnieją.

Przy skurczu lewej komory część krwi cofa się przez niedomykąjącąsię zastawkę dwudzielnądo lewego przedsion­ka. W konsekwencji ulega on rozszerzeniu i przerostowi. Rozszerzenie lewego przedsionka j est przeszkodą dla powrotu

79

krwi do serca z żył płucnych. Dochodzi do zastoju i przekrwie­nia biernego w płucach. Dla pokonania ciśnienia wstecznego prawa komora ulega również rozszerzeniu i przerostowi. Wadę kompensują:

• rozszerzenie i przerost lewego przedsionka,

• rozszerzenie i przerost lewej komory,

• rozszerzenie i przerost prawej komory.

Jeżeli prawa komora nie jest w stanie wyrównać wady, dochodzi do względnej niedomykalności zastawki trójdziel­nej.

W czystej stenozie mitralnej zmiany są podobne, z tą

różnicą, że lewa komora nie ulega przerostowi.

Podczas gdy wady zastawek półksiężycowatych upośle­dzaj ąukrwienie tętnicze, wady zastawki dwudzielnej wpływa­ją niekorzystnie na układ żylny. Objawy są zatem związane z przekrwieniem żylnym:

1. sinica - szczególnie twarzy,

2. duszność, kaszel i krwioplucie,

3. obrzęki - szczególnie na kończynach, może również wystą­
   pić wodobrzusze,

4. kołatanie serca,

5. objawy brzuszne,

6. zatory w mózgu, tętnicach wieńcowych itp.,

7. tętno może być niemiarowe.

1.2.3. NIEDOMYKALNOŚĆ ZASTAWKI TRÓJDZIELNEJ

Niedomykalność zastawki trójdzielnej nie daje się wy­równać na dłuższą metę, gdyż prawy przedsionek nie jest zdolny do większego przerostu. Z chwilą gdy dojdzie do dekompensacji, wzrasta ciśnienie w całym układzie krążenia. Niedomykalność zastawki trójdzielnej częściej jest następ-

stwem wady lewej połowy serca niż choroby samej zastawki. Objawy są związane ze wzrostem ciśnienia w krążeniu żylnym i są podobne do tych, jakie występują w późnym stadium wady mitralnej, mianowicie:

1. bardzo duża sinica,

2. duszność,

3. obrzęki z wodobrzuszem,

4. poważne przekrwienie narządów jamy brzusznej.

Stosowane zabiegi w leczeniu chorób zastawek

W leczeniu każdego przypadku organicznej choroby serca należy pamiętać, że najważniejszym zadaniem jest wy­równanie (skompensowanie) wady. Niezależnie od tego z jakiego punktu widzenia rozważamy przypadek: lekarskiego, pielęgniarskiego czy fizjoterapeutycznego, należy zawsze pa­miętać o trzech głównych zasadach postępowania.

1. Serce należy maksymalnie odciążyć i zagwarantować
   możliwie największy spokój. Jest to szczególnie ważne we
   wczesnym okresie, kiedy wydolność zaczyna się załamywać.
   Chory musi pozostawać w łóżku w zupełnym spoczynku.
   Łóżko można unieść w nogach, aby ułatwić powrót krwi żylnej
   do serca. Dieta powinna być lekkostrawna. Podaje się odpo­
   wiednie leki, a w razie potrzeby stosuje się zabieg chirurgicz­
   ny.

2. Należy zwiększyć dopływ tlenu do narządów i tkanek. W
   większości przypadków chorzy majątrudności z oddychaniem
   i nie mogą pobierać dostatecznej ilości tlenu ani wydalać
   odpowiedniej ilości dwutlenku węgla. Dopóki stan taki się
   utrzymuje, procesy przemiany są upośledzone i wszystkie
   tkanki - z mięśniem sercowym włącznie - pracują słabiej.
   Dlatego może zaistnieć potrzeba podawania tlenu przez maskę
   lub pod namiotem tlenowym.

80

81

UWAGA!

W tym okresie nie wykonujemy masażu segmentarnego.

OKRES PÓŹNIEJSZY

W okresie późniejszym również możemy wyróżnić dwa sposoby postępowania.

Sposób pierwszy polega na wykonywaniu masażu kla­sycznego. W tym okresie możemy dołączyć delikatne rozcie­rania kończyn. Jeżeli lekarz prowadzący zezwoli, do masażu dołączamy opracowanie klatki piersiowej i grzbietu (z wyko­rzystaniem: głaskań, rozcierań, ugniatań podłużnych, delikat­nych oklepywań i delikatnej wibracji).

Sposób drugi polega na wykonywaniu masażu segmen­tarnego jak w chorobach serca (patrz „Masaż segmentarny", wyd. II, str. 145). W przypadku zwężenia zastawki dwudziel­nej należy pamiętać o występowaniu dodatkowych punktów maksymalnych:

• na mostkowych przyczepach lewych żeber w segmentach
  Thl-Th5,

• w mięśniu piersiowym większym w segmentach Thl-Th6.

W chwili gdy pacjent zacznie wykonywać ćwiczenia z obciążeniem, można zakończyć wykonywanie masaży. Ostat­nie 3 - 4 zabiegi należy wykonywać w odstępach większych niż w trakcie leczenia. Tak więc, jeżeli masaże były wykonywane codziennie, ostatnie zabiegi wykonujemy co drugi dzień. Jeże­li zabiegi były wykonywane co drugi dzień, ostatnie - wykonu­jemy co trzeci dzień.

84

UWAGA!

Nie wolno gwałtownie przerywać wykonywania masa­ży. Należy stopniowo odzwyczaić organizm od zabiegu.

Kinezyterapia

Zadanie pierwsze - odciążenie serca przez ułatwienie dopływu krwi żylnej. Osiąga się przez:

• ćwiczenia bierne w tempie wolnym (zapobiegaj ąwystępowa­
  niu obrzęków),

• ćwiczenia oddechowe, odciążające fazę wydechu, w rytmie
  wolnym wg uznania pacjenta.

UWAGA!

Należy zwracać uwagę, aby oddechy nie były zbyt inten­sywne, zwłaszcza w wadzie mitralnej.

Zadanie drugie - dotlenienie serca. Osiąga się przez:

• ćwiczenia dynamiczne oddechowe, zwiększające ruchomość
  klatki piersiowej - oddychanie torem przeponowym z dawko­
  wanym oporem ręcznym stosowanym przez terapeutę lub
  samego pacjenta,

• ćwiczenia poprawiaj ące postawę - ćwiczenia antygrawitacyj -
  ne w pozycji siedzącej.

UWAGA!

Ćwiczenia należy wykonywać przed lustrem. Przy występowaniu wydzieliny w płucach stosuje się drenaż ułożeniowy.

85

Zadanie trzecie - doprowadzenie do przerostu serca. Osiąga się przez:

• ćwiczenia ze stopniowo wzrastającym wysiłkiem,

• ćwiczenia czynne rozpoczynane od stawów dystalnych i
  stopniowo wprowadza się ćwiczenia w stawach proksymal-
  nych, a także zwiększa się ilość powtórzeń oraz rytm ćwiczeń.

UWAGA!

• W miarę postępu rehabilitacji można dołączyć ruchy czynne
z dodatkowym oporem nie większym niż 1/2 kg.

• Przy każdym zwiększaniu oporu należy zmniejszać ilość

powtórzeń.

• W ciężkich przypadkach stosuje się tylko ćwiczenia odde­
  chowe i ruchy bierne.

• Przed ćwiczeniami i po nich należy mierzyć tętno i ilość
  oddechów.

Metoda druga

W ciężkich przypadkach na początku rehabilitacja pole­ga na wykonywaniu masażu, ruchów biernych i oddychania. Ćwiczenia powinny być krótkie i nie przekraczać 15 minut. Zarówno przed, jak i po zabiegu należy policzyć i zanotować częstość tętna i oddechów. Do czasu kiedy można zastosować wysiłek aktywny, wartości te powinny być takie same na początku, jak i po zakończeniu ćwiczeń.

1. Półleżąc. Oddychanie.

2. Półleżąc. Masaż ramion (z zastosowaniem głaskań i ugnia-
   tań podłużnych).

3. Półleżąc. Okrężne ruchy bierne rąk w nadgarstkach.

4. Półleżąc. Oddychanie ( opuścić w wadzie mitralnej).

5. Półleżąc. Masaż obu nóg (z zastosowaniem głaskań i ugnia-
   tań podłużnych).

6. Półleżąc. Okrężne ruchy bierne stóp.

7. Półleżąc. Oddychanie.

Stopniowo należy dodawać ćwiczenia bierne stawów łokciowych, kolanowych, barkowych i biodrowych.

Po kilku dniach, gdy stan zdrowia chorego zacznie się poprawiać, przystępujemy do wykonywania ruchów czyn­nych, rozpoczynając od małych stawów.

1. Półleżąc. Głębokie oddechy.

2. Półleżąc. Masaż obu ramion (z zastosowaniem głaskań i
   ugniatań podłużnych).

3. Półleżąc. Aktywne zginanie i prostowanie ręki w nadgarstku
   (6 razy).

4. Półleżąc. Głębokie oddechy.

5. Półleżąc. Masaż obu nóg (z zastosowaniem głaskań i ugnia­
   tań podłużnych).

6. Półleżąc. Aktywne zginanie i prostowanie stóp (6 razy).

7. Półleżąc. Głębokie oddechy.

W miarę poprawy stanu zdrowia pacjenta należy zwięk­szać wysiłek fizyczny poprzez:

• Zwiększanie liczby wykonywanych ruchów (każdego dnia o
  jeden).

• Zwiększanie częstotliwości wykonywanych ruchów.

• Przechodzenie do wykonywania ruchów w większych sta­
  wach (przy wprowadzaniu nowego ćwiczenia nigdy nie należy
  przekraczać 6 ruchów w przypadku ćwiczeń kończyn i 3
  ruchów w przypadku ćwiczeń tułowia).

86

87

• Stopniowe zastępowanie ćwiczeń wolnych ćwiczeniami opo­rowymi (przy zastosowaniu oporu należy w czasie pierwszych zabiegów zmniejszyć częstotliwość).

Schematy ćwiczeń w różnych stadiach mogą wyglądać następująco:

Schemat I

1. Półleżąc. Głębokie oddechy.

2. Półleżąc. Masaż obu nóg (z zastosowaniem głaskań i ugnia-
   tań podłużnych).

3. Półleżąc na grzbiecie, kolana zgięte. Naprzemienne zgina­
   nie i prostowanie kolan (rozpoczynamy od 6 ćwiczeń i co­
   dziennie zwiększamy ich ilość). Uda powinny być podparte
   poduszką.

4. Półleżąc. Głębokie oddechy.

5. Półleżąc. Masaż obu ramion (z zastosowaniem głaskań i
   ugniatań podłużnych).

6. Półleżąc. Naprzemienne zginanie i prostowanie kończyn
   górnych w stawach łokciowych (rozpoczynamy od 8 ćwiczeń
   i codziennie zwiększamy ich ilość).

7. Półleżąc. Głębokie oddechy.

Schemat II

1. Półleżąc. Głębokie oddechy.

2. Półleżąc. Masaż obu nóg (z zastosowaniem głaskań i ugnia­
   tań podłużnych).

3. Półleżąc. Naprzemienne podciąganie kolan (rozpoczynamy
   od 6 ćwiczeń i codziennie zwiększamy ich ilość).

4. Półleżąc. Głębokie oddechy lub delikatne oklepywanie
   klatki piersiowej.

5. Półleżąc. Masaż obu ramion (z zastosowaniem głaskań i

ugniatań podłużnych). 88

6. Półleżąc. Zginanie i prostowanie obu ramion w boki i w dół
   (6 razy).

7. Półleżąc. Głębokie oddechy.

Schemat III

1. Półleżąc. Głębokie oddechy.

2. Półleżąc. Masaż obu nóg (z zastosowaniem głaskań i ugnia­
   tań podłużnych).

3. Półleżąc. Naprzemienne podciąganie kolan (14 razy w ciągu
   2 minut).

4. Półleżąc. Głębokie oddechy.

5. Siedząc. Skręty tułowia 3 razy na przemian w każdą stronę.

6. Półleżąc. Masaż obu ramion (z zastosowaniem głaskań i
   ugniatań podłużnych).

7. Siedząc. Zginanie i prostowanie ramion w górę i w dół (6
   razy na minutę przez dwie minuty).

8. Półleżąc. Głębokie oddechy.

Schemat IV

1. Półleżąc. Głębokie oddechy.

2. Półleżąc. Masaż obu kończyn dolnych (z zastosowaniem
   głaskań i ugniatań podłużnych).

3. Półleżąc. Naprzemienne podciąganie kolan (13 razy na
   minutę przez 3 minuty).

4. Siedząc (na brzegu łóżka). Naprzemienne skręty tułowia
   (powoli, 6 razy w każdą stronę).

5. Półleżąc. Głębokie oddechy.

6. Siedząc. Prostowanie grzbietu (4 razy).

7. Półleżąc. Masaż obu kończyn górnych (z zastosowaniem
   głaskań i ugniatań podłużnych).

8. Półleżąc. Zginanie i prostowanie obu ramion w górę i w dół
   (8 razy w ciągu 3 minut).

89

9. Półleżąc. Głębokie oddechy.

W okresie później szym, kiedy choremu wolno już wsta­wać, oddziela się masaż od kinezyterapii.

Masaż wykonujemy jak przy zastosowaniu metody pierwszej - okres późniejszy (sposobem klasycznym lub seg-mentarnym) lub rezygnujemy z jego wykonywania, jeżeli stan chorego jest odpowiednio dobry.

W kinezyterapii można stosować następujący schemat:

1. Półleżąc. Głębokie oddechy.

2. Siedząc. Skręty głowy (ręce oparte na biodrach).

3. Chodzenie (wyznaczony odcinek).

4. Półleżąc. Głębokie oddechy ze skrętem ramion na zewnątrz.

5. Siedząc. Naprzemienne skręty tułowia z oporem (nogi
   zwarte, ramiona w bok).

6. Siedząc w rozkroku z pochyleniem do przodu. Prostowanie

grzbietu.

7. Siedząc, zginanie i prostowanie ramion w górę i w dół (8 razy
   na minutę przez trzy minuty, z ciężarkiem 0.5 kg - stopniowo
   zwiększamy obciążenie).

8. Półleżąc. Głębokie oddechy.

W końcowej fazie rehabilitacji należy dołączyć wcho­dzenie na schodek.

UWAGA!

Przedstawione schematy postępowania zostały spraw­dzone w praktyce. Nic nie stoi jednak na przeszkodzie, aby je modyfikować, oczywiście przy zastosowaniu szczególnych środków ostrożności i w porozumieniu z lekarzem prowadzą­cym.

1.3. CHOROBY MIĘŚNIA SERCOWEGO

Zasadniczo możemy wyróżnić dwie postacie chorób:

• ostre zapalenie,

• przewlekłe zwyrodnienie.

1.3.1. OSTRE ZAPALENIE MIĘŚNIA SERCOWEGO

Zapalenie mięśnia sercowego przeważnie związane jest I z ostrąchorobągośćcową, błonicą, durem lub grypą Zapalenie I może się rozpocząć w osierdziu i przechodzić na mięsień sercowy. Występują zmiany charakterystyczne dla stanu za-| palnego. Serce jest osłabione i może ulec bardzo dużemu rozszerzeniu.

Występują ogólne objawy sercowe (ze zmiennym nasi-| leniem):

1. sinica,

2. duszność,

3. obrzęki,

4. ból,

5. kołatanie serca,

6. zaburzenia tętna,

7. objawy mózgowe,

8. objawy brzuszne.

W ciężkich przypadkach tętno może być bardzo słabe i niemiarowe. Dopóki utrzymuje się stan zapalny, temperatura z reguły jest podwyższona. W okresie rekonwalescencji często zdarzają się omdlenia.

W tej chorobie, podobnie jak w wadach zastawek, mają | zastosowanie dwie pierwsze zasady postępowania, tzn. serce należy odciążyć i zwiększyć dopływ tlenu. Trzecia zasada -doprowadzenie do przerostu - jest również obowiązująca,

90

91

jednak ze względu na toczący się proces zapalny wymaga ona jak największej ostrożności, dużego doświadczenia terapeu­tów, ścisłej współpracy z lekarzem prowadzącym i o wiele dłuższego czasu.

Stosowane zabiegi

Rozpoczęcie fizjoterapii może okazać się możliwe w 4 - 6 tygodniu od początku choroby. Leczenie powinno polegać na wykonywaniu masaży i ruchów biernych przy całkowicie rozluźnionych mięśniach pacjenta. Jeżeli pacjent nie jest w stanie się rozluźnić, najbezpieczniej będzie wykonywać tylko masaż.

Fizykoterapia

Nie stosuje się żadnych zabiegów. Masaż

Postępowanie jest takie samo, jak w leczeniu chorób zastawek. W zależności od stanu chorobowego pacjenta wyko­nujemy masaż jak w metodzie pierwszej w okresie wczesnym lub jak w okresie późniejszym.

Kinezyterapia

Postępowanie jest podobne do omówionego w leczeniu chorób zastawek.

UWAGA!

W okresie wczesnym wykonuj emy tylko ćwiczenia bier­ne lub rezygnujemy nawet z nich.

92

Realizacja zadania trzeciego przebiega o wiele wolniej i wymaga bardzo dokładnego dobierania ćwiczeń do stanu zdro­wia pacjenta.

Jeżeli wystąpi wzrost temperatury powyżej 37°C lub najmniejsze przyspieszenie tętna ponad normę, ćwiczenia na­leży natychmiast przerwać.

1.4. ZWĘŻENIE LUB NIEDROŻNOŚĆ TĘTNIC WIEŃCOWYCH

Występowanie klinicznych objawów niewydolności wieńcowej związane jest w 90% z miażdżycowym uszkodze­niem tętnic wieńcowych.

Najważniejszymi czynnikami, od których zależy ujaw­nienie objawów klinicznych, są: umiejscowienie, rozległość i stopień zaawansowania zmian. Zwykle najwyraźniej ujawnia­ją się zmiany zwężające światło jednej z trzech głównych tętnic wieńcowych o ponad 70%.

Podstawowym mechanizmem patogenetycznym j est brak równowagi pomiędzy zapotrzebowaniem mięśnia sercowego a dopływem utlenowanej krwi. Zaopatrzenie to może być wystarczające w spoczynku, natomiast pod wpływem dodat­kowego wysiłku, emocji lub zimna może dochodzić do chwi­lowego niedotlenienia. Klinicznym objawem tego procesuj est ból zwany dusznicą bolesną. Postępujące zwężenie światła tętnicy wieńcowej, a szczególnie powstawanie zakrzepów, nakładające się na istniejące zmiany miażdżycowe, prowadzi do całkowitego przerwania przepływu krwi przez zajętą tętni­cę wieńcową i ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego w obszarze zaopatrywanym przez tę tętnicę. Klinicznym odpo­wiednikiem zamknięcia światła tętnicy wieńcowej jest zawal serca.

93

1.4.1. DUSZNICA BOLESNA

(ANGINA PECTORIS)

Stosowane zabiegi

Celem stosowanych zabiegów jest:

• usprawnienie pracy serca przez zmniejszenie oporów obwo­
  dowych,

• zwolnienie czynności serca i poprawa jego ukrwienia,

• zmniejszenie dolegliwości podmiotowych,

• rozszerzenie tętnic wieńcowych i obwodowych naczyń tętni­
  czych przedwłosowatych,

• poprawa właściwości kurczliwych mięśnia sercowego,

• obniżenie ciśnienia skurczowego i rozkurczowego,

• poprawa tolerancji wysiłków fizycznych,

• obniżenie poziomu kwasu moczowego w surowicy krwi.

W leczeniu wyróżniamy dwa okresy.

OKRES LECZENIA SZPITALNEGO Fizykoterapia

Stosuje się: helioterapię (promieniowaniem słonecznym przesianym), promieniowanie nadfioletowe ogólne, jontofore-zę (wapniową), inhalacje radonowe, kąpiele radonowe i rado-nowo - siarczkowe, kąpiele kwasowęglowe, kurację pitną (woda ze źródła „Jerzy").

Masaż

Masaż można wykonywać tylko u pacjentów w lekkim stanie chorobowym.

94

W leczeniu można wyróżnić dwa etapy.

Pierwszy etap - obejmujący 5 do 10 zabiegów polega na wykonywaniu powierzchniowych głaskań i rozcierań całądło-nią w okolicy przedsercowej. Przy pierwszym zabiegu czas trwania masażu wynosi maksymalnie 4 min. W miarę poprawy stanu zdrowia, przy kolejnych zabiegach, czas ten można wydłużać stopniowo do 6, 8,10 i maksymalnie 12 min. Jeżeli stan pacjenta na to zezwala, zabieg może być wykonywany nawet kilka razy dziennie.

Drugi etap trwający do końca leczenia szpitalnego pole­ga na wykonywaniu masażu segmentarnego wg schematu i zasad omówionych w książce pt. „Masaż segmentarny", wyd. II, w rozdziale „Masaż w chorobach serca", str. 145.

Kinezyterapia

Ćwiczenia mają na celu poprawę ukrwienia mięśnia sercowego oraz szybsze odprowadzenie krwi z obwodu.

W cięższych przypadkach stosuje się postępowanie jak od 10 dnia po zawale serca.

OKRES LECZENIA AMBULATORYJNEGO Fizykoterapia

Stosuje się: promieniowanie nadfioletowe, kąpiele czte-rokomorowejontoforezę wapniową.

Masaż

Wykonujemy masaż segmentarny wg schematu i zasad omówionych w książce pt. „Masaż segmentarny", wyd. II, w rozdziale „Masaż w chorobach serca", str. 145.

95

Kinezyterapia

W okresie stabilizacji choroby wykonujemy ćwiczenia:

• oddechowe,

• izometryczne kończyn górnych i dolnych oraz tułowia
  bez intensywnych skłonów,

• czynne wolne wszystkich grup mięśniowych prowa­
  dzone w wolnym tempie ze stopniowo wzrastaj ącątrud-

nością ćwiczeń,

• ogólnie rozluźniające, ze szczególnym uwzględnie­
niem obręczy barkowej.

UWAGA!

Ćwiczenia należy prowadzić w rytmie oddechu chorego, dążąc do zwiększenia wysiłku bez przyspieszenia oddechu.

1.4.2. ZAWAŁ SERCA

(INFARCTUS CORDIS; INFARCTUS MYOCARDII)

Zawał mięśnia sercowego jest najpoważniejszym na­stępstwem miażdżycy tętnic wieńcowych. Pod względem pa-tomorfologii jest koagulacyjną martwicą mięśnia sercowego.

Najczęstszą przyczyną zawału serca jest zamknięcie światła tętnicy wieńcowej, choć całkowite zamknięcie tętnicy wieńcowej nie zawsze prowadzi do zawału. Wielkość zawału jest na ogół proporcjonalna do przekroju zamkniętej lub zwę­żonej tętnicy. Najczęściej obejmuje całą grubość mięśnia sercowego .Pod koniec pierwszego tygodnia w strefie granicz­nej zaczyna się tworzyć unaczyniona ziarnina, która stopniowo przekształca się w tkankę bliznowatą.

Do podstawowych i naj częstszych obj awó w klinicznych należą:

1. ból,

2. wstrząs,

3. ostra niewydolność lewokomorowa (obrzęk płuc),

4. zaburzenia rytmu i ewentualnie przewodnictwa.

Stosowane zabiegi

Usprawnienie chorych z zawałem serca dzieli się na trzy okresy:

1. wczesny okres świeżego zawału - usprawnienie wewnątrz-
   szpitalne,

2. okres rekonwalescencji - usprawnienie sanatoryjne,

3. okres po rekonwalescencji (podtrzymujący) - usprawnienie
   ambulatoryjne.

OKRES PIERWSZY Fizykoterapia

Nie stosuje się żadnych zabiegów. Masaż

Do masażu możemy przystąpić po 10 -12 dniach choro­by. W tym okresie możemy wyróżnić trzy sposoby postępowa­nia.

Sposób pierwszy polega na wykonywaniu drenażu lim-fatycznego początkowo na zmianę, tzn. przy jednym zabiegu -kończyn górnych, przy następnym - kończyn dolnych (wg zasad omówionych w książce pt „Drenaż limfatyczny"). Jeżeli lekarz prowadzący zezwoli, drenaż wykonujemy maksymal-

96

97

nie trzy razy w tygodniu. W miarę poprawy stanu zdrowia zabieg można wykonywać codziennie. Jeżeli stan zdrowia pacjenta pozwala, można połączyć opracowania z dwóch ko­lejnych dni, a więc wykonywać w trakcie jednego zabiegu drenaż zarówno kończyn dolnych, jak i górnych.

Sposób drugi polega na wykonywaniu powierzchnio­wych głaskań i delikatnych ugniatań podłużnych początkowo tylko w kończynach dolnych nie częściej niż trzy, a nawet dwa razy w tygodniu. W miarę poprawy stanu zdrowia dołączamy opracowanie kończyn górnych. Po kilkunastu zabiegach zwięk­szamy ich ilość. Jeżeli lekarz prowadzący wyrazi zgodę, masaż wykonujemy nawet codziennie. Stopniowo zwiększamy rów­nież siłę i czas trwania masażu.

Z chwilą uzyskania stanu kompensacji, kiedy pacjento­wi wolno wstać z łóżka, przechodzimy do następnego okresu.

Sposób trzeci polega na wykonywaniu masażu segmen-tarnego wg zasad omówionych w książce pt.„Masaż segmen-

tarny", wyd.II, str. 145.

Należy pamiętać, że bardzo często występuje przeczuli-ca w obrębie lewej łopatki. W tym przypadku należy wykony­wać lekkie głaskanie i koliste rozcieranie w obrębie segmen­tów C3 - C4, a dopiero po ustąpieniu przeczulicy przystąpić do wykonywania masażu segmentarnego.

Kinezyterapia

Celem kinezyterapii jest:

• przeciwdziałanie następstwom unieruchomienia w łóżku,

• zapobieganie powikłaniom zakrzepowo - zatorowym,

• dążenie do kompensacji,

• poprawa stanu psychicznego pacjenta.

98

OKRES REKONWALESCENCJI

Fizykoterapia

Nie stosuje się żadnych zabiegów.

Masaż

Wyróżniamy dwa sposoby postępowania.

Sposób pierwszy polega na wykonywaniu masażu kla­sycznego. W tym okresie do opracowania klasycznego z pierw­szego okresu możemy dołączyć delikatne rozcierania w obrę­bie kończyn. Jeżeli lekarz prowadzący zezwoli, do masażu dołączamy opracowanie lewego barku, klatki piersiowej i grzbietu (z wykorzystaniem: głaskań, rozcierań, ugniatań podłużnych, delikatnych oklepywań i delikatnej wibracji).

Sposób drugi polega na wykonywaniu masażu segmen­tarnego jak w chorobach serca (patrz „Masaż segmentarny", wyd. II, str. 145).

Kinezyterapia

W okresie obejmującym 3-4 tygodnie należy zwiększać czynności dnia codziennego, ale tylko do 40% maksymalnego obciążenia serca. Tętno nie powinno przekraczać 110 - 120 uderzeń na minutę w czasie wysiłku.

W 6 -10 tygodniu usprawnienia obciążenie może wzro­snąć do 120 - 130 uderzeń serca na minutę.

W tym okresie'wykonuje się:

• ćwiczenia dynamiczne kończyn górnych i dolnych,

• ćwiczenia kształtujące tułowia w różnych pozycjach,

99

■ ćwiczenia na rowerze, ' marsz,

> wchodzenie na schody, • trening interwałowy.

U chorych z powikłaniami lub w cięższym przebiegu zawału usprawnienie rozpoczyna się 2 - 3 tygodnie po wystą­pieniu zawału. Przewiduje się, że pobyt w szpitalu będzie trwał 35 do 42 dni.

Fizykoterapia

Nie stosuje się żadnych zabiegów.

Masaż

W tym okresie masaż nie jest potrzebny.

Kinezyterapia

Jest to okres podtrzymujący, który trwa całe życie. Nale­ży przeprowadzać okresowo ocenę wydolności fizycznej, na podstawie której zaleca się trening lub inną formę ruchu oraz rodzaj wykonywanej pracy zawodowej i aktywności życiowej.

UWAGA!

W zależności od wyniku testu prognostycznego przepro­wadzonego przez lekarza kinezyterapię można prowadzić np. wg schematów opracowanych w Instytucie Kardiologii AM w Warszawie, w których rozpisany jest każdy dzień rehabilitacji

i sposób jej prowadzenia.

U chorych bez powikłań usprawnienie rozpoczyna się 4 - 5 dnia po zawale. Przewiduje się, że pobyt w szpitalu będzie trwał 21 - 28 dni.

1.5. CHIRURGIA SERCA

W ostatnich latach w chirurgii serca dokonał się wielki postęp dzięki udoskonalonym metodom pozwalającym na utrzymanie krążenia krwi przy nieczynnym sercu, jak również dzięki ciągle zbieranym doświadczeniom kardiochirurgów.

Stosowane zabiegi

Zasady postępowania przed- i pooperacyjnego są zasa­dniczo takie same, jak przy torakotomii. Cięcie biegnie zwykle po stronie przednio - bocznej od linii środkowej przedniej aż do pachowej tylnej. Istnieje jednak taka sama groźba niedodmy, utraty ruchomości barku i zniekształcenia postawy. Niezwykle ważne jest utrzymanie drożności dróg oddechowych, a tym samym odpowiedniej wentylacj i, gdyż każde zaburzenie odde­chowe stanowi dodatkowe obciążenie dla serca.

W zakresie kinezyterapii każdy przypadek wymaga in­dywidualnego podejścia i odpowiednio dostosowanej rehabi­litacji.

1.5.1. ROZRUSZNIK SERCA

Jeżeli w przebiegu procesu chorobowego dojdzie do uszkodzenia czy przerwania pęczka Hisa lub jego odnóg, wówczas niektóre lub wszystkie bodźce zostają zablokowane i nie dochodzą do komór. Jedynym skutecznym rozwiązaniem

100

101

umocowanie elekti w żyle podobojczyko

jest wszczepienie kardiostymulatora (rozrusznika). vVszcze­pienie rozrusznika nie stawarza konieczności stosowania reha­bilitacji, jednak ważne jest aby zarówno pacjent, jak i fizjote­rapeuta wiedział, że stosojąc zabiegi przy leczeniu innych chorób, należy podjąć pewne środki ostrożności.

Rys. 14. Najczęstsze miejsce wszczepienia rozrusznika i umo­cowania elektrody

Pacjenta należy poinformować, że przebywanie w polu działania urządzeń elektrycznych dużej mocy (silników, trans­formatorów), linii wysokiego napięcia, radarów, nadajników radiowych i telewizyjnych, pieców indukcyjnych itp. może zakłócić pracę rozrusznika. Niebezpieczna jest naprawa insta­lacji zapłonowej w samochodach. Istnieje ryzyko, że telefon komórkowy a nawet systemy zabezpieczające sklepy przed kradzieżą mogą wywrzeć niekorzystny wpływ na działanie rozrusznika.

W zakresie zabiegów medycznych niebezpieczne są: defibrylacja (pobudzenie pracy serca wysokim napięciem), kardio wersja (regulacja rytmu serca), litotrypsja (rozbijanie kamieni), operacje nożem elektrycznym.

W zakresie fizykoterapii zasadniczo nie stosuje się za­biegów prądowych (jedynie na specjalne zlecenie i pod ścisłą kontrolą lekarza). Nie wolno wykonywać zabiegów radiotera­pii.

Jeżeli rozrusznik jest wszczepiony po lewej stronie w masażu należy bezwzględnie omijać okolicę obojczyka oraz górnączęść klatki piersiowej po stronie umiejscowienia rozru­sznika, a masaż stawu ramiennego należy wykonywać bardzo ostrożnie, aby nie doprowadzić do mechanicznego uszkodze­nia rozrusznika, elektrody lub tkanek w ich pobliżu.

W kinezyterapii nie stosuje się ćwiczeń rozciągających tkanki w tej okolicy, szczególnie mięśni piersiowych.

102

103

2. CHOROBY NACZYŃ

Niektóre z wymienionych chorób nie leczy się fizykal-nie. Omówimy je, ponieważ mogą one występować u pacjen­tów wymagających leczenia z powodu innych dolegliwości, a wówczas należy zastosować pewne środki ostrożności.

2.1. CHOROBY TĘTNIC

2.1.1. STWARDNIENIE TĘTNIC (MIAŻDŻYCA)

(ATHEROSCLEROSIS)

Jest to przewlekły proces zapalny błony wewnętrznej tętnic, prowadzący do zwyrodnienia. W błonie tej pojawiają się nacieki, które albo rozmiękają, albo twardnieją wskutek odkładania się w nich soli wapnia. Proces rozprzestrzenia się na błonę środkową, w której ulegają zwyrodnieniu włókna mięśniowe, oraz na błonę zewnętrzną, która ulega stwardnie­niu. Niekiedy proces chorobowy obejmuje również żyły.

Stwardnienie tętnic występuj e w pewnym stopniu u osób w starszym wieku, ale może pojawić się o wiele wcześniej w wyniku procesów patologicznych. Ważną rolę odgrywają: czynnik dziedziczny, ciężka praca i procesy chorobowe powo­dujące utrzymywanie się wysokiego ciśnienia (dna, choroba nerek, zatrucia ołowiem, zatrucia alkoholem itp.).

Tętnice powierzchowne, jeśli są zmienione chorobowo, dają się wyczuć jako twarde i zgrubiałe postronki nawet poza falą tętna. Ciśnienie krwi jest wysokie, tętno napięte. Niektó­rzy chorzy odczuwają chłód i drętwienie stóp oraz kurcze w nogach. Jako późny objaw może pojawić się chromanie przestankowe. Niekiedy występują odbarwienia skóry i obrzęk kończyn dolnych. Lewa komora serca ulega przero-

104

stowi. Proces obejmuje również tętnice wieńcowe. Może to doprowadzić do dusznicy bolesnej, a nawet nagłej śmierci z powodu znacznego zwężenia światła tętniczek, do którego dołącza się zakrzepica. Jeżeli w miejscu przerostu wystąpi rozszerzenie komory, wówczas objawy będą podobne jak w wadzie zastawkowej serca.

Następstwem stwardnienia tętnic mogą być również:

• tętniak (zwłaszcza w łuku tętnicy głównej),

• zakrzepica,

• pęknięcie tętnicy (nawet z błahego powodu).

Dla ułatwienia wskazań leczniczych w określaniu stop­nia niedokrwienia kończyny można się posługiwać czterostop­niową skalą wg R. Fontaine'a:

pierwszy stopień - zmiany bez objawów klinicznych, drugi stopień - chromanie przestankowe, trzeci stopień - ból spoczynkowy bez zmian martwi­czych,

czwarty stopień - ból spoczynkowy z martwicą lub owrzodzeniem.

Niektórzy lekarze wolą jednak podział podany przez A. Piskorza, w którym wyróżniamy:

Okres I (niedokrwienie umiarkowane):

A. chromanie nie postępujące,

B. chromanie postępujące (zmniejszające z cza­
sem zakres chodzenia),

Okres II (niedokrwienie znaczne):

A. ból spoczynkowy,

B. owrzodzenie i zgorzel,

C. kończyna do odjęcia.

105

Stosowane zabiegi

Pacjent powinien prowadzić spokojny tryb życia, stoso­wać umiarkowany wysiłek fizyczny (bez przeciążenia), odży­wiać się skromnie, spożywać proste pokarmy i unikać nadmia­ru soli. Zabrania się palenia tytoniu i używania alkoholu. Należy zapobiegać obstrukcji.

Stwardnienie tętnic zasadniczo nie wymaga stosowania fizjoterapii. W przypadkach ciężkich stosuje się ćwiczenia Burgera (patrz choroba Burgera).

Chorzy z miażdżycą wymagający masażu i ćwiczeń z powodu innego niedomagania muszą być traktowani z wielką ostrożnością. Oczywiście w lekkich przypadkach możliwość wyrządzenia szkody jest mała, ale zawsze należy pamiętać:

• warunkiem niezbędnym do wykonywania masażu
jest występowanie reakcji na masaż ze strony naczyń

krwionośnych,

• nie wolno doprowadzać do przeciążenia organizmu,

• nie wolno powodować wzrostu ciśnienia krwi,

• nie wolno stosować technik mocnych (zwłaszcza
ugniatań), j ak również technik rozgrzewaj ący ch (roz-

cierań).

W masażu wszędzie tam, gdzie jest to możliwe, należy

decydować się na postępowanie segmentarne.

2.1.2. ZAKRZEPOWO - ZAROSTOWE ZAPALENIE NACZYŃ

(CHOROBA BURGERA) (THROMBANGIITIS OBLITERANS)

Jest to choroba tętnic atakująca zwykle kończyny dolne. Przyczyna choroby nie jest znana. Uważa się, że znaczną rolę odgrywa czynnik dziedziczny. Prawie zawsze choroba wystę-

puje u mężczyzn. Wydaje się, że pozostaje ona w związku z paleniem tytoniu. Substancje zawarte w tytoniu powodują uszkodzenie ścian tętnic u pewnych osób wykazujących nadwrażliwość na tę substancję. Czyni to ścianę tętnicy podat­ną na zakażenie pewnymi bliżej nieznanymi bakteriami.

W odróżnieniu od miażdżycy, która atakuje naczynia na całej długości, w zakrzepowo - zarostowym zapaleniu tętnic zmiany występujątylko w pewnych odcinkach. Choroba obej­muje wszystkie trzy warstwy ściany tętniczej, które zostają objęte procesem zapalnym. Zapalenie błony wewnętrznej po­woduje powstawanie zakrzepów, które mogą zamknąć światło naczynia i doprowadzić do jego całkowitego zwyrodnienia. Często proces chorobowy rozszerza się również na przylega­jącą żyłę i nerw. Ucisk na nerwy naczynioruchowe może powodować skurcz tętnic.

Na początku choroby obserwuje się uczucie ziębnięcia stóp. Mogą występować objawy naczynioruchowe (jak w chorobie Raynauda). W dalszym ciągu nad powierzchownymi żyłami mogąpojawiać się czerwone, bolesne plamki, podob­nie jak w zakrzepowym zapaleniu żył. Do głównych objawów należy chromanie przestankowe. Chromanie przestankowe polega na pojawianiu się podczas chodzenia bólu w łydkach lub stopach, który zmusza chorego do zatrzymania się. W czasie odpoczynku ból ustępuje. Przyczyną bólu jest niedo­krwienie kończyn. W miarę postępu choroby ból się nasila, występuje wcześniej przy wysiłku i wolniej znika przy odpo­czynku.

W trakcie dalszego rozwoju choroby w kończynach dolnych pojawiają się zmiany troficzne, a następnie zgorzel zmuszająca do amputacji kończyny. Ból towarzyszący zgo­rzeli jast bardzo silny.

Choroba ma charakter postępuj ący, choć mogą występo­wać okresy remisji.

107

106

Dla ułatwienia wskazań leczniczych w określaniu stop­nia niedokrwienia kończyny można się posługiwać, podobnie jak w stwardnieniu tętnic, czterostopniową skalą wg R. Fonta-ine'a lub pięciookresową skalą wg A. Piskorza.

Stosowane zabiegi

Niedokrwienie umiarkowane z chromaniem nie postę­pującym (okres I A) powinno być leczone zachowawczo.

U chorych z chromaniem postępującym (okres IB), gdy dolegliwości uniemożliwiaj ąwykonywanie pracy, należy ustalić wskazania do leczenia operacyjnego.

Niedokrwienie znaczne (okres II) jest bezwzględnym wskazaniem do leczenia szpitalnego i najczęściej operacyjne­go-

Fizykoterapia

W ramach fizykoterapii stosuje się: promieniowanie podczerwone (na okolicę brzucha w celu uzyskania odrucho­wego rozszerzenia naczyń w kończynach dolnych), budkę Polano (o temperaturze wnętrza powyżej 30° C i poniżej 40° C), promieniowanie nadfioletowe (na okolicę przykręgosłupo-wąw segmentach Th8-L3), galwanizacjęjontoforezę (z hista­miny, pridazolu, magnezu, pasty borowinowej), prądy diady-namiczne, prąd Traberta, prądy interferencyjne, diatermię krót­kofalową, terapię impulsowym polem magnetycznym wielkiej częstotliwości, diatermię mikrofalową, ultradźwięki (z wyjąt­kiem III i IV okresu wg Fontaine'a), kąpiele lecznicze (terpen­tynowa, solankowa, jodo-bromowa).

Masaż

Masaż możemy wykonywać tylko w I i II stopniu choro­by (wg Fontaine'a).

Celem stosowanego masażu jest:

• zmniejszenie dolegliwości podmiotowych,

• zwiększenie przepływu kapilarnego krwi,

• stworzenie korzystnych warunków dla powstania krą­
  żenia obocznego,

• odprowadzenie produktów przemiany materii.

PIERWSZY STOPIEŃ CHOROBY

Możemy wyróżnić dwa sposoby postępowania. Pierwszy sposób - klasyczny składa się z dwóch faz.

UWAGA!

Jeżeli przed masażem wykonywane były zabiegi fizyko­terapii rozgrzewające okolicę lędźwiowąi brzuch, fazę pierw­szą można pominąć.

W fazie pierwszej - poprzez rozgrzanie okolicy brzucha i okolicy lędźwiowej uzyskujemy odruchowe rozszerzenie naczyń w kończynach dolnych. Stosujemy masaż klasyczny powłok brzusznych, wg schematu przedstawionego w książce pt „Masaż klasyczny", wyd. II, str.358, oraz masaż odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa, wg schematu przedsta­wionego w książce pt „Masaż klasyczny", wyd. II, str.289.

W fazie drugiej stosujemy postępowanie klasyczne wy­korzystując: delikatne głaskania dosercowe i odsercowe, deli­katne rozcierania, lekkie ugniatania podłużne i delikatne uciski

108

109

w miejscach poniżej i powyżej występowania zmian chorobo­wych. Może okazać się, że już w pierwszym stopniu choroby nie można wykonywać rozcierań po pierwsze ze względu na zmiany troficzne skóry i tym samym możliwość j ej otarcia, j ak również ze względu na występowanie odczynu paradoksal­nego (obkurczenie się naczyń krwionośnych pod wpływem ich

rozgrzania).

W trakcie wykonywania masażu można - jeżeli nie sprawia to pacjentowi bólu - lekko unieść kończynę powyżej poziomu celem ułatwienia odpływu żylnego.

Drugi sposób - segmentarny - możliwy jest do zastoso­wania tylko w przypadkach, w których naczynia maj ązdolność

reagowania na bodźce.

Postępujemy wg schematu omówionego w książce pt. „Masaż segmentarny", wyd. II, str. 154 („Masaż w chorobach naczyń obwodowych kończyn dolnych").

DRUGI STOPIEŃ CHOROBY Możemy stosować postępowanie klasyczne lub segmen-

tarne.

Pierwszy sposób - klasyczny - jest kontynuacją zabie­gów z pierwszego stopnia choroby i podobnie - składa się z dwóch faz.

UWAGA!

Jeżeli przed masażem wykonywane były zabiegi fizyko­terapii rozgrzewające okolicę lędźwiowąi brzuch, fazę pierw­szą można pominąć.

W fazie pierwszej - poprzez rozgrzanie okolicy brzucha i okolicy lędźwiowej uzyskujemy odruchowe rozszerzenie naczyń w kończynach dolnych. Stosujemy masaż klasyczny powłok brzusznych, wg schematu przedstawionego w książce pt. „Masaż klasyczny", wyd. II, str.358, oraz masaż odcinka lędźwiowo - krzyżowego kręgosłupa, wg schematu przedsta­wionego w książce pt. „Masaż klasyczny", wyd. II, str.289.

W fazie drugiej stosujemy postępowanie klasyczne wy­korzystując: delikatne głaskania dosercowe i odsercowe, lek­kie ugniatania podłużne i delikatne uciski w miej scach poniżej i powyżej występowania zmian chorobowych. Może okazać się, że zastosowanie głaskań, a nawet delikatnych ugniatań powoduje uszkodzenia skóry oraz wystąpienie odczynu para­doksalnego. W takim przypadku masaż polega na wykonywa­niu tylko ucisków jednoczesnych.

W trakcie masażu można -jeżeli nie sprawia to pacjen­towi bólu - lekko unieść kończynę powyżej poziomu celem ułatwienia odpływu żylnego.

Drugi sposób - segmentarny - możliwy jest do zastoso­wania tylko w przypadkach, w których naczynia maj ązdolność reagowania na bodźce.

Postępujemy wg schematu omówionego w książce pt. „Masaż segmentarny", wyd. II, str. 154 („Masaż w chorobach naczyń obwodowych kończyn dolnych").

UWAGA!

Może się okazać, że techniki stosowane w masażu seg-mentarnym będą powodowały pogorszenie stanu zdrowia. W takim przypadku należy stosować postępowanie klasyczne wg pierwszego sposobu.

110

111

Kinezyterapia

We wszystkich okresach choroby usprawnienie powin­no uwzględniać:

• oddziaływanie na psychikę chorego,

• przywrócenie sprawności krążenia w mięśniach koń­
  czyn dolnych,

• działanie adaptacyjne (możliwość wykonania tych sa­
  mych ćwiczeń przy niniejszym zużyciu tlenu),

• działanie funkcj onalne (możliwość wykonywania czyn­
  ności życiowych).

W leczeniu zachowawczym u chorych w I, II i III okresie choroby stosuje się:

• Ćwiczenia ułożeniowe typu Burgera. W pozycji leżącej tyłem
  pacjent unosi nogę pod kątem 45° i utrzymuje w tej pozycji
  przez 2-3 min, następnie opuszcza nogę w dół (poniżej
  poziomu ciała) na okres 2-3 min (do wystąpienia zaczerwie­
  nienia). Następnie układa nogę poziomo na okres 2-3 min (do
  uzyskania normalnej barwy skóry). Ćwiczenia prowadzi się,
  powtarzając cykl 3-5 razy, 2-3 razy dziennie.

• Ćwiczenia wg Ratschowa. W pozycji leżącej tyłem pacjent
  unosi nogi pod kątem 90° proste w stawach kolanowych. Stopy
  mogą wykonywać ruchy zgięcia i wyprostu. Taką pozycję
  utrzymujemy aż do wystąpienia bólu lub zmęczenia (okoł 2
  min). Następnie pacjent opuszcza nogi poniżej poziomu i
  wytrzymuje aż do zaczerwienienia, po czym układa w pozycji
  poziomej (odpoczynek) na okres 2-3 min. Taki cykl powtarza­
  my 3-10 razy dziennie.

• W pozycji stojącej wspięcie na palce i na pięty (20 - 30 razy
  na min).

• W leżeniu na plecach ruchy imituj ące j azdę na rowerze (2-3
  min).

112

• Wchodzenie na schody, zaczynając od kilku stopni z wypo­
  czynkiem 1-2 min.

• Pływanie w ciepłej wodzie (tylko jeżeli nie ma zgorzeli i
  martwicy).

• Trening marszowy z ustaleniem szybkości marszu, długości
  trasy i czasu wypoczynku.

Leczenie operacyjne

W zależności od stanu chorobowego pacjenta stosuje się trzy rodzaje operacji:

1. Operacie odtwórcze tętnic

Jeżeli operacja jest wykonywana w I lub II okresie choroby, można wykonywać masaż jak w fazie drugiej postę­powania klasycznego, dostosowując postępowanie do okresu choroby. Należy omijać okolicę miejsca operowanego do czasu zagojenia się rany.

Do ćwiczeń przystępuje się w 24 godziny po zabiegu stosując:

• ćwiczenia oddechowe,

• ćwiczenia czynne stóp i rak oraz połączenie tych
  ruchów z pogłębionym oddechem,

• w miarę możliwości wprowadza się ćwiczenia czynne
  podudzi.

2. Sympatektomia

Po operacjach usuwających lędźwiowy zwój współczul-ny prowadzi się szybką pionizację. Chory może rozpocząć chodzenie w 24 godziny po zabiegu.

Jeżeli operacja jest wykonywana w I lub II okresie choroby, można wykonywać masaż jak w fazie drugiej postę­powania klasycznego, dostosowując postępowanie do okresu choroby.

113

W zakresie kinezyterapii stosuje się: • ćwiczenia oddechowe,

. ćwiczenia czynne stóp i rąk oraz połączenie tych ruchów z pogłębionym oddechem, . w miarę możliwości wprowadza się ćwiczenia czynne • podudzi.

3. Amputacje

Wykonuje się je w IV okresie choroby.

Jeżeli nie ma przeciwwskazań, można stosować masaż

i ak przy amputacj ach.

W kinezyterapii stosuje się postępowamejak przy ampu­tacjach.

2.1.3. CHOROBA RAYNAUDA

(MORBUS RAYNAUD)

Chorobę można określić jako napadowe zblednięcie, zasinienie zaczerwienienie oraz drętwienie występujące pod wpływem zimna lub bodźców psychicznych. Przyczyną tych dolegliwości jest skurcz tętnic w częściach dystalnych (palce rąk i nóg, ręce, płatki uszu, koniuszek nosa).

Przyczynąchoroby jest prawdopodobnie nieprawidłowy metabolizm noradrenaliny w obwodowych zakończeniach włókien nerwowych układu współczulnego.

Choroba występuje 5 razy częściej u kobiet niż u męż­czyzn. Najczęściej pojawia się pomiędzy 20 a 40 rokiem życia.

W okresie napadu można wyróżnić trzy okresy:

1. Okres, w którym występuje miejscowe omdlenie z
   towarzyszącą bladością i utratą czucia palców rąk.

2. Okres miejscowej zamartwicy podczas której wystę­
   puje sine zabarwienie palców.

3. Okres odruchowego rozszerzenia naczyń.

114

W okresie zblednięcia arteriole, kapilary i małe żyłki są obkurczone. W okresie sinicy arteriole są szersze, część krwi przepływa do kapilarów, które są rozszerzone i wypełnione krwią. W okresie silnego zaczerwienienia przepływ wzmaga się i chociaż kapilary stają się węższe niż w okresie sinicy, widać ich znacznie więcej, ponieważ są wypełnione krwią.

Zblednięcie palców rozpoczyna się od opuszek i postę­puj e ku podstawom palców i ku dłoniom. Kciuki naj częściej są wolne. W okolicy niedokrwionej chory odczuwa drętwienie, ucisk, pieczenie i ból. Palce stają się zimne i niekiedy pokryte potem. Ruchy są ograniczone. Stan taki utrzymuje się przez okres od kilku minut do 2 godzin i ustępuje samoistnie lub po ogrzaniu kończyny. W okresie ustępowania objawów może pojawić się lekki obrzęk, uczucie mrowienia i pulsujący ból palców.

W wyjątkowych przypadkach, równocześnie z zaburze­niami naczynioruchowymi palców raje, występują podobne zaburzenia w naczyniach serca, siatkówki, mózgu i narządów jamy brzusznej. Równocześnie z objawami Raynauda wystę­pują wtedy: dławica piersiowa, zaburzenia wzrokowe i inne objawy brzuszne.

Często powtarzające się i długo trwające napady wywo­łują zmiany troficzne w postaci owrzodzeń, zmian w płytkach paznokci (wskutek rozrzedzenia struktury i zmian zanikowych w kościach paznokciowych paliczków), twardziny (skóry pal­ców, nosa, twarzy i tułowia) i zgorzeli (wzdłuż brzegu paznok­ci i na opuszkach palców).

Przebieg choroby Raynauda może być lekki, średnio ciężki i ciężki. W postaciach lekkich zmiany są łagodne i przeważnie nie dochodzi do zgorzeli. Zmiany stabilizująsię na kilka lub kilkadziesiąt lat i często ustępują samoistnie. W postaciach cięższych napady występuj ączęściej (nawet pod wpływem niewielkiego ochłodzenia lub małej emocji), trwają

115

długo, trudno ustępują, szybko wywołują zmiany troficzne. W każdym okresie i nasileniu choroba może ustąpić.

Chorobę Raynauda (o podłożu czynnościowym) nale­ży odróżnić od zespołu Raynauda występującego jako objaw w rozmaitych zmianach organicznych tętnic kończyn, w zmia­nach organicznych w układzie nerwowym (jamistość rdzenia, zapalenie nerwów obwodowych itp.), w zatruciach (ołowiem, arsenem, talem itp.), w zaburzeniach rozwojowych a także w chorobach zawodowych, którym towarzyszy uszkodzenie apa­ratu nerwowo - naczyniowego (przewlekłe działanie drgań i zimna na ręce).

Choroba Raynauda, w odróżnieniu od zespołu Raynau­da, charakteryzuje się tym, że:

• napady kurczu naczyń są wywołane oziębieniem lub stanami

emocjonalnymi,

• zmiany występują symetrycznie,

• palce, poza napadami, nie są zmienione lub występuje tylko
  powierzchowna martwica,

• nie można wykryć zmian uznanych za pierwotne.

Stosowane zabiegi

Bezwzględnie należy chronić kończyny przed działa­niem zimna. W tych przypadkach, w których napady są zwią­zane z menstruacjąlub menopauzą, należy stosować odpowie­dnie leczenie hormonalne.

W leczeniu stosuje się leki rozszerzające naczynia oraz zmniejszające napięcie układu współczulnego.

W niektórych przypadkach wykonuje się sympatekto-mię szyjną(wycięcie górnych zwojów szyjnych) wceluzmniej-szenia napięcia naczynioruchowego w kończynach górnych.

116

Zabiegi fizykalne stosuje się tylko między napadami, a ich celem jest:

zmniejszenie napięcia ścian naczyń tętniczych, poprawa ukrwienia kończyn, działanie przeciwbólowe, poprawa trofiki tkanek, usunięcie przyczyn sprzyjających powstawaniu choroby.

Fizykoterapia

W zakresie fizykoterapii stosuje się: promieniowanie nadfioletowe (co 3 do 4 dni), galwanizację (m.in. kołnierz galwaniczny wg Szczerbaka), kąpiele czterokomorowe, jonto-forezę (histaminową, jodową, magnezową, wapniową), prądy diadynamiczne, prądy interferencyjne, diatermię krótkofalo­wą, terapuls, ultradźwięki, kąpiele o temperaturze stopniowa­nej , kąpiele o temperaturze zmiennej, masaż wibracyjny (Aqu-avibron), masaż wirowy, masaż podwodny, kąpiele lecznicze (kwasowęglowe, siarczkowo - siarkowodorowe), peloidotera-pię (zawijania, okłady i kąpiele z pasty lub papki borowino­wej).

Masaż

Masaż, podobnie jak inne zabiegi, wykonujemy tylko w okresie międzynapadowym.

Możemy wyróżnić dwa sposoby postępowania.

Pierwszy sposób - klasyczny - polega na wykonywaniu masażu grzbietu i kręgosłupa ze szczególnym uwzględnie­niem odcinka szyjnego. W masażu wykorzystujemy techniki rozluźniających (głaskania, delikatne rozcierania, ugniatanie podłużne, uciski jednoczesne). Po około 3 zabiegach dołącza­my klasyczne opracowanie kończyn górnych stosując: głaska­nia, delikatne rozcierania, ugniatanie podłużne, uciski jedno-

117

czesne. Głaskania można wykonywać zarówno dosercowo, jak i odsercowo. Należy również doprowadzić do poprawy krążenia w okolicy nosa i uszu.

UWAGA!

Jeżeli palce objęte są procesem martwiczym, masaż rozpoczynamy od śródręcza.

Drugi sposób - segmentarny - polega na wykonywaniu zabiegów wg schematu omówionego w książce pt. „Masaż segmentarny", wyd. II, str. 150 („Masaż w chorobach naczyń obwodowych kończyn górnych").

Kinezyterapia

Ćwiczenia powinny być prowadzone w pozycji leżącej lub stojącej celem uniknięcia napięć mięśni kończyn dolnych. Stosuje się:

• Ćwiczenia czynne w stawach barkowych, łokciowych i
nadgarstkowych (20 - 30 powtórzeń rozłożonych na cały

dzień).

• Ćwiczenia ręki i palców (zaciskanie palców w pięści i

szerokie odwodzenie z wyprostem palców).

• Ćwiczenia ułożeniowe kończyn górnych wg ćwiczeń Btirge-
ra. Rozpoczynamy w pozycj i leżenia tyłem na wąskiej kozetce.
Pacjent unosi ręce w górę na odpowiedni okres czasu, następ­
nie opuszcza je w dół (poza łóżko), po czym układa na łóżku,
czyli w ułożeniu poziomym. Cykl takich ćwiczeń należy po­
wtarzać 3 do 4 razy dziennie.

• Ćwiczenia ogólnousprawniające.

• Gry i zabawy ruchowe uwzględniające ruchy kończyn gór­
  nych.

• Terapię zajęciową (robótki ręczne).

118

2.1.4. SAMOISTNA SINICA KOŃCZYN

(ACROCYANOSIS; ERYTHROCYANOSIS)

Zmiany chorobowe znajduj ąsię naj częściej na kostkach, piętach, nadgarstkach i grzbiecie dłoni, czasem na uszach, a nawet na nosie. Palce, zarówno nóg, j ak i rąk, sąz reguły wolne. Miejsca zajęte są stale sinopurpurowe, chłodne i spocone.

Przyczyna tych zmian nie jest znana. Zwykle przypisuje sieje „złemu krążeniu". Ponieważ jednak choroba występuje u dzieci i młodych kobiet, u których nie stwierdza się innych objawów „złego krążenia", możliwe, że stanowi ona odmianę choroby Raynauda o słabym nasileniu, w której chłód powodu­je skurcz mięśniówki ściany tętniczej. Następstwem tego jest późniejsze przekrwienie. Choroba nasila się w okresie pokwi-tania i łagodnieje po 20 roku życia.

Rozpoznanie ustala się na podstawie:

• stwierdzenia zlewnego zasinienia raje, niekiedy nóg, bez
tworzenia się owrzodzeń i zaników,

• nasilenia się zmian w niskiej temperaturze,

• występowania choroby u młodych dziewcząt i kobiet,

• naczynioruchowego charakteru zaburzeń.

Rokowanie w samorodnej sinicy kończyn jest dobre. Nasilenie zmian barwy skóry zmniejsza się z biegiem lat, a często ustępuje całkowicie podczas ciąży.

Stosowane zabiegi

Pacjent powinien uprawiać aktywne ćwiczenia na świe­żym powietrzu. Należy się ciepło ubierać, jednak unikać cia­snej odzieży.

Intensywność leczenia oraz dobór zabiegów zależy od zaawansowania choroby i nasilenia objawów. Technika stoso-

119

wanych zabiegów jest w większości taka sama jak w chorobie Raynauda.

Fizykoterapia

Stosuje się: promieniowanie podczerwone, promienio­wanie nadfioletowe, galwanizację, jontoforezę, prądy diady-namiczne, prądy interferencyjne, diatermię krótkofalową, ultra­dźwięki, masaż wibracyjny (Aquavibron), masaż wirowy, ką­piele lecznicze (kwasowęglowe, siarczkowe, radonowe), pelo-idoterapię.

Masaż

Możemy wyróżnić dwa sposoby postępowania.

Pierwszy sposób - klasyczny - polega na wykonywaniu masażu grzbietu, kręgosłupa, kończyn górnych i dolnych. W masażu grzbietu i kręgosłupa wykorzystujemy techniki rozluźniające (głaskania, delikatne rozcierania, ugniatanie podłużne, uciski jednoczesne, wibrację poprzeczną). W masa­żu kończyn górnych i dolnych stosujemy głaskania (zarówno dosercowo, jak i odsercowo), rozcierania (tylko w miejscach wolnych od zmian chorobowych), ugniatanie podłużne, uciski jednoczesne, wibrację poprzeczną.

Jeżeli istnieje taka potrzeba, należy również doprowa­dzić do poprawy krążenia w okolicy nosa i uszu.

UWAGA!

W miejscach objętych procesem chorobowym zarówno głaskania, jak i ugniatania wykonujemy bardzo delikatnie. W tych miejscach nie wykonujemy rozcierań.

W przypadku pojawienia się, w miejscach zmienionych

chorobowo, pęknięć skóry rezygnujemy z masowania tych miejsc.

Drugi sposób - segmentarny - polega na wykonywaniu zabiegów wg schematu omówionego w książce pt. „Masaż segmentarny", wyd. II, str. 150, w rozdziale pt. „Masaż w chorobach naczyń obwodowych".

Kinezyterapia

Rodzaj ćwiczeń i ich metodyka są takie same jak w chorobie Raynauda. Ze względu na młody wiek chorych ćwi­czenia można prowadzić z większą intensywnością.

2.2. CHOROBY ŻYŁ

W chorobach układu żylnego zasadnicząrolę odgrywają trzy rodzaje patologii, które często wiążąsię ze sobą, pogłębia­jąc sprawy chorobowe i potęgując ich następstwa. Są to:

• zapalenie żył,

• zakrzepy żylne,

• żylaki (patologiczne poszerzenie żył).

2.2.1. ZAPALENIE ŻYŁ

(PHLEBITIS)

Najczęstszymi przyczynami zapalenia żył są:

1. Urazy naczynia - np. ucisk wywierany na naczynie przez
   ciasną odzież lub przez guzy położone na ich przebiegu.

2. Żylaki.

3. Zmiany zapalne lub posocznicowe powstające wskutek
   przej ścia infekcj i z tkanek otaczaj ących żyły, np. z zakażonych

ran.

120

121

Niekiedy nie udaje się stwierdzić widocznej przyczyny

zapalenia.

Odczyn zapalny przeważnie obej muj e całąścianę naczy­nia, a w zależności od nasilenia zmian można wyróżnić posta­cie - lżejsząi cięższą. W postaci lżejszej przeważnie powstaje zakrzep. W postaci cięższej proces zapalny może przechodzić na tkanki otaczające i może powstać ropień. Niezależnie od postaci zapaleniu żył towarzyszy rozległe zapalenie dróg chłon­nych.

Zapalenie występuje najczęściej w żyłach kończyn dol­nych (w żyłach udowych). Ból występuje wzdłuż przebiegu żyły. Towarzyszy mu twarde, postronkowate obrzmienie. W przypadku zapalenia żyły powierzchownej skóra nad nią jest ciemna i obrzmiała.

Zajęciu dużych, głębokich żył towarzyszy zwolnione krążenie żylne i bardzo duże wysiękanie limfy. Pojawia się obrzęk. W przypadku zakażenia wokół zajętego naczynia mogą powstawać ropnie.

Choroba przebiega z dreszczami i gorączką, które nasi­lają się w przypadku zakażenia.

Stosowane zabiegi

Postępowanie lecznicze jest bardzo podobne do postę­powania w zakrzepowym zapaleniu żył.

2.2.2. ZAKRZEPOWE ZAPALENIE ŻYŁ

(THROMBOPHLEBITIS)

Choroba polega na zamknięciu światła żyły przez po­wstałą skrzeplinę. Najczęściej dochodzi do tego wskutek:

• urazu naczynia (np. przy złamaniach),

• zapalenia żył,

• chorób zakaźnych,

• chorób prowadzących do zwolnienia krążenia krwi.

Część ściany naczynia, objęta procesem zapalnym, jest źródłem podrażnienia. Odkłada się na niej włóknik z przepły­waj ącej krwi, prowadząc do powstania skrzepliny. Przy bardzo zwolnionym krążeniu krew może się zatrzymać za niedomyka-jącymi się płatkami zastawek i tam krzepnąć. Skrzeplina może całkowicie wypełnić i zamknąć światło naczynia.

Losy skrzepliny mogą być następujące:

• Rozpuszczenie. Skrzeplina może ulec rozpuszczeniu przez
  leukocyty i w tym przypadku krążenie w chorej żyle powraca
  do normy. Zdarza się to jednak rzadko.

• Zwłóknienie. W skrzeplinie tworzy się tkanka łączna zmie­
  niająca ją we włóknistą masę, która wypełnia i zamyka całko­
  wicie światło naczynia. Wskutek tworzenia się nowych kana­
  łów dochodzi do częściowego udrożnienia naczynia.

• Zatory. Skrzeplina lub jej część może się oderwać od ściany
  naczynia i popłynąć z prądem krwi. Taka oderwana część
  skrzepliny nazywa się czopem. Czop stanowi niebezpieczeń­
  stwo ze względu na możliwość zamknięcia dużego naczynia
  tętniczego w obrębie mózgu, płuc, serca itd.

• Rozmiekanie. Skrzeplina, przeważnie zakażona, może się
  rozpuścić, rozsiewając zakażenie z prądem krwi po całym
  organizmie. Może to prowadzić do powstania ropni w różnych
  miejscach.

W miejscu zakrzepu wyczuwa się wyraźny bolesny punkt. Chory skarży się na ból przypominaj ący kurcz w otacza­jących tkankach. W okolicy poniżej zakrzepu występuje znaczne obrzmienie. Możliwość wykonywania ruchów jest bardzo ograniczona. Spostrzega się znaczne powiększenie żył obocz-nych. Może wystąpić wzrost temperatury.

122

123

Stosowane zabiegi

Najważniejsząrzecząjest spokój i unieruchomienie za­jętej okolicy. Chory przez pewien czas musi pozostawać w łóżku z uniesionąkończyną. Stosuje się środki przeciwzakrze-powe. Miejscowo wykonuje się okłady.

W przypadkach nawracającego zapalenia żył stosuje się

niekiedy ich wycięcie. Fizykoterapia

W ostrym okresie choroby przeciwwskazane są zabiegi fizykalne. W okresie późniejszym, w celu zapobiegania po­wstawaniu zakrzepicy stosuje się: krioterapię, elektrostymula-cję, prądy interferencyjne, prądy diadynamiczne, jontoforezę, promieniowanie nadfioletowe, laseroterapię.

Masaż

Ze względu na możliwość oderwania zakrzepu i spowo­dowania jego przemieszczenia nie stosuje się masażu ani w zapaleniu żył, ani w zakrzepowym zapaleniu żył. Korzyści, jakie może przynieść masaż, są niewspółmierne do szkody, jaką może wyrządzić oderwany zakrzep.

Może się jednak zdarzyć, że zaistnieje konieczność wykonywania masażu ze względu na inne dolegliwości u pacjenta, który przechodził zapalenie lub zakrzepowe zapale­nie żył. W takim przypadku należy pamiętać, że:

• odległe części ciała można masować od momentu,
  kiedy w ramach kinezyterapii pacjent na polecenie leka­
  rza rozpoczyna chodzenie,

• kończynę symetrycznąmożnamasować po około trzech
  miesiącach od wyleczenia zapalenia,

124

• kończynę, która była objęta zapaleniem, możemy ma­
  sować dopiero po upływie sześciu miesięcy licząc od
  chwili ustąpienia objawów zapalenia,

• miejsce, w którym był zlokalizowany zakrzep, zawsze
  należy masować delikatnie.

Jeżeli zastosowano zabieg chirurgiczny i wycięto zmie­nione chorobowo żyły, do masażu należy przystąpić w termi­nie ustalonym z lekarzem operującym i zajego zgodą stosować drenaż limfatyczny zdrowej kończyny dolnej oraz części koń­czyny chorej w celu usprawnienia odpływu krwi żylnej.

Kinezyterapia

Postępowanie kinezyterapeutyczne można rozpocząć dopiero po ustąpieniu stanu ostrego.

Przez cały okres usprawniania stosuje się wyższe ułoże­nie kończyn dolnych. Czasem stosowane jest unieruchomie­nie.

Ćwiczenia rozpoczyna się ruchami biernymi stopy (we wszystkich płaszczyznach), stawów kolanowych, a później stawów biodrowych.

W dalszej kolejności stosuje się:

• ćwiczenia Burgera,

• ćwiczenia oddechowe bez pogłębionych oddechów (zbyt
  intensywne oddychanie może doprowadzić do zatoru płucne­
  go),

• pionizację.

UWAGA!

Do chodzenia na chorą kończynę pacjent zakłada opaskę elastyczną lub specjalną pończochę elastyczną. Zakłada sieją w pozycji leżącej z wysoko uniesioną nogą.

125

W przypadku wystąpienia obrzęków limfatycznych sto­suje się ułożenie takie, jak przy żylakach podudzi.

2.2.3. ŻYLAKI PODUDZI

(VARICES CRURUM)

Żylaki są to zmiany polegające na rozszerzeniu, wydłu­żeniu i powyginaniu żył oraz niedomykalności zastawek żyl-

nych.

Skłonność do ich powstawania może być dziedziczona. Czynnikiem sprzyjającym jest praca zawodowa w pozycji stojącej. Żyły są wówczas stale nadmiernie rozciągnięte, gdyż wskutek siły ciężkości krew ma tendencje do gromadzenia się w dolnych częściach ciała. Brak jest również dwóch podstawo­wych mechanizmów ułatwiających powrót krwi żylnej do serca - pompy mięśniowej i większych zmian ciśnienia w

klatce piersiowej.

Podobny wpływ wywierają czynniki zwiększające ci­śnienie w jamie brzusznej i utrudniające odpływ krwi z koń­czyn dolnych (ciąża, guzy, ciasne gorsety).

Nąj częściej żylaki po wstaj ąw żyle odpiszczelowej. Rów­nie częste są żylaki odbytu (hemoroidy).

Wskutek wzrostu ciśnienia krwi na ściany naczynia ulega ono wydłużeniu, powykręcaniu i rozszerzeniu. Rozsze­rzenie powoduje odsunięcie od siebie zastawek. Ponieważ nie mogą one zamykać się szczelnie, tracą swoją funkcję i pozwa-lająna cofanie się krwi. To powoduje jej większe zaleganie, a to z kolei jest przyczyną dalszych deformacji naczynia. W ten sposób powstaje błędne koło.

Wskutek zwolnionego przepływu krwi oraz jej zawiro­wań w okolicy niesprawnych zastawek może dochodzić do tworzenia się zakrzepów. Jednocześnie zaburzone krążenie i odżywienie sprawia, że ściany naczynia ulegaj ązwyrodnieniu.

126

Błona mięśniowa zanika, natomiast błona zewnętrzna przera­sta.

Chory skarży się na ból i osłabienie kończyn. Może dochodzić do skurczu mięśnia trójgłowego łydki (jeżeli roz­szerzona żyła przebiega głęboko między mięśniami).

W kończynie występuj e zastój i obrzęk wskutek przepeł­nienia rozszerzonych żył i nadmiernego ciśnienia w naczy­niach włosowatych, a przez to zwiększone przenikanie płynu. Na skutek gorszego ukrwienia mięśnie ulegają osłabieniu, a skóra zmianom wstecznym. Zwiotczałe mięśnie nie wspoma­gają przepływu krwi w żyłach i w ten sposób znów ustala się błędne koło.

Stosowane zabiegi

Konieczne są okresy odpoczynku. Pacjent powinien leżeć w łóżku z uniesioną kończyną. Może zaistnieć koniecz­ność zmiany charakteru pracy.

Chory powinien nosić elastycznąpończochę lub opaskę. Zakłada się ją rano przed wstaniem z łóżka i nie należy jej zdejmować aż do udania się na spoczynek nocny.

W każdym przypadku zastoju żylnego zasadniczym ce­lem leczenia jest ułatwienie odpływu krwi. Można to osiągnąć przez stosowanie fizykoterapii, odpowiednich ćwiczeń przy uniesionej kończynie i ewentualnie masażu.

Fizykoterapia

W zakresie fizykoterapii stosuje się: prądy interferencyj­ne, prądy diadynamiczne, jontoforezę (z acetylocholiny), elek-trostymulację prądami małej częstotliwości, promieniowanie nadfioletowe.

127

Masaż

Lekarze rzadko zlecają masaż z powodu samych tylko żylaków. Należy bowiem pamiętać, że żylakowato zmieniona żyła może łatwo ulec procesowi zapalnemu lub może dojść do powstania zakrzepu. Wydaje się, że podejmowanie takiego ryzyka nie j est uzasadnione. Jeżeli j ednak lekarz tak zadecydu-je, można stosować jeden z dwóch sposobów postępowania.

Pierwszy sposób polega na wykonywaniu drenaau lim-fatycznego kończyn dolnych. Na kończynie chorej nie wyko­nujemy drenażu w miejscu bezpośrednio objętym procesem chorobowym. Schemat postępowania omówiono w książce pt.„Drenaż limfatyczny", str. 124 lub 247. Do opracowania dołączamy rozluźniający masaż klasyczny okolicy lędźwio-wo-krzyżowej kręgosłupa, brzucha i podbrzusza.

W ciężkich przypadkach lepiej w ogóle nie stosować masażu na chorej kończynie.

Drugi sposób polega na wykonywaniu masażu segmen-tarnego kończyn dolnych.Podobniejakwpierwszym sposobie postępowania na kończynie chorej nie wykonujemy masażu w miejscu bezpośrednio objętym procesem chorobowym, a w ciężkich przypadkach lepiej nie stosować masażu na chorej kończynie. Schemat postępowania omówiono w książce pt.„Masaż segmentarny", wyd.II, str. 154, w rozdziale pt. „Masaż w chorobach naczyń obwodowych kończyn dolnych".

W przypadku stwierdzenia występowania żylaków przy leczeniu innych spraw chorobowych należy bezwzględnie omijać miejsca występowania zmienionych naczyń żylnych.

Kinezyterapia

Ćwiczenia spełniają zarówno zadania profilaktyczne, jak również terapeutyczne. Stosuje się:

• ćwiczenia oddechowe, które mogą być prowadzone bez
ograniczeń,

• ćwiczenia czynne wolne kończyn dolnych w pozycji leżącej,

• ćwiczenia na rotorze w pozycji leżącej,

• spacery w rytmie umiarkowanym,

• po długim chodzeniu odpoczynek w pozycji leżącej tyłem z
  kończynami uniesionymi i lekko zgiętymi w stawach kolano­
  wych.

UWAGA!

Opaskę elastyczną należy zdejmować i zakładać wpozy-cji leżącej chorego.

Nie należy prowadzić ćwiczeń w pozycji stojącej ani pozostawać długo w tej pozycji.

Nie należy siedzieć długo z opuszczonymi i zgiętymi nogami.

Pod odpowiednie nogi łóżka należy podstawić klocki, aby pacjent mógł spać z nogami ułożonymi powyżej tułowia.

LECZENIE CHIRURGICZNE

W ciężkich przypadkach stosuje się leczenie operacyjne. Polega ono na usunięciu lub podwiązaniu żylakowato zmie­nionych żył.

128

129

Stosowane zabiegi

Operowaną kończynę mocno się bandażuje. Ponieważ stotne jest wczesne uruchomienie, zabiegi (głównie kinezyte-apię) wykonuje się z zabandażowaną kończyną, co dodatko-vo uciska na żyły z zewnątrz. Zwykle po dwóch lub trzech iniach od operacji pozwala się choremu przejść niewielką •dległość. Należy jednak zwracać uwagę, aby chory nie prze->ywał długo w pozycji stojącej.

Masaż

Przeważnie nie wykonuje się masażu ze względu na jego nałą skuteczność. Jeżeli jednak lekarz zleci jego wykonywa­ne, stosujemy opracowanie klasyczne kończyny symetrycz-lej-zdrowej, wywierając wpływ konsensualny na kończynę )perowaną.

Kinezyterapia

Ćwiczenia rozpoczyna się w 24 godziny po zabiegu. Wykonuje się:

• ćwiczenia ułożeniowe Burgera,

• ćwiczenia czynne wolne w stawach stopy, kolanowym
  i biodrowym (w zakresie możliwym do wykonania przy
  zabandażowanej kończynie),

• pionizację i chodzenie (w drugiej lub trzeciej dobie po
  zabiegu).

UWAGA!

W miarę możliwości wydłuża się dystans chodzenia, jednak nie należy pozwalać na zbyt długie przebywanie w pozycji pionowej.

130

III. CHOROBY NEUROLOGICZNE

Uszkodzenia którejkolwiek części układu nerwowego mogą być wywołane urazem lub chorobą.

Wśród urazów należy wymienić złamania czaszki, krę­gosłupa i kończyn, przesunięcie tkanek lub działanie siły dostatecznie dużej, aby doprowadzić do stłuczenia, rozerwa­nia, zmiażdżenia lub innego uszkodzenia. W przypadkach złamań kości nerw może zostać uszkodzony w trakcie złama­nia lub później przez przemieszczoną kość czy tworzącą się kostninę.

Wśród chorób należy wyróżnić:

• zakażenia drobnoustrojami (np.: nagminne porażenie
  dziecięce, wiąd rdzenia, pobłoniczne zapalenie nerwów),

• zatrucia (np.: ołowiem, arsenem, alkoholem itp),

• guzy lub wady rozwojowe wywierające ucisk na jakąś
  część układu nerwowego,

• uszkodzenia pochodzenia naczyniowego (np.: krwo­
  tok, zakrzep, zator),

• gościec, którego produkty powodują ucisk na tkankę
  nerwową,

• inne czynniki wywołujące ucisk na tkankę nerwową.
Istnieje również grupa chorób układu nerwowego, któ­
rych pochodzenie nie jest znane.

Patologia układu nerwowego polega na ostrym stanie zapalnym lub przewlekłym zwyrodnieniu której ś z jego części.

131

---