Neurotraumatologia

Urazy czaszkowo-mózgowe
Urazy kręgosłupa i rdzenia kręgowego
Urazy nerwów obwodowych

1. URAZY CZASZKOWO-MÓZGOWE

• mechanizmy urazu:

• Rozległe odkształcenie czaszki z miejscowym spłaszczeniem i ewentualnym pęknięciem

• Ruch odbicia, który zwiększa ryzyko zmian patologicznych mózgowia

• Zmiany mieszane w ruchu i czasie z wieloma elementami uczestniczącymi:

• Nagły masywny ucisk

• Zjawisko kawitacji przeciwległych części mózgu

• Przesunięcie elementów mózgu względem kości czaszki

• podział:

• Ciągłość opony twardej

• Otwarte - Z towarzyszącym przerwaniem ciągłości opony twardej

• Zamknięte - Bez przerwania ciągłości opony twardej

• Pochodzenie

• Pierwotne:

• Wstrząśnienie mózgu

• DAI - rozsiane uszkodzenie aksonalne

• Stłuczenie mózgu i pnia mózgu

• Złamania kości czaszki

• Pourazowe uszkodzenie naczyń mózgowych(krwiaki oponowe, przetoka szyjno jamista)

• Wtórne:

• Powikłania wewnątrzczaszkowe:

• krwiaki wewnątrzczaszkowe

• obrzęk mózgu

• powiększenie objętości

• procesy biochemiczne

• skurcz naczyniowy

• zakażenia wewnątrzczaszkowe

• Powikłania ze strony innych narządów:

• wstrząs hipowolemiczny

• hipoglikemia

• hipoksja

• posocznica

• często nasilenie lub przyczyna współistniejących stanów patologicznych innych narządów

2. WSTRZĄŚNIENIE MÓZGU

• Objawy:

• Niepamięć wsteczna

• Dezorientacja

• Zaburzenia wegetatywne: bóle głowy, nudności, wymioty, zaburzenia widzenia

• Badanie neurologiczne bez odchyleń od stanu prawidłowego

• Bez zmian pourazowych w badaniach obrazowych

• Konieczna hospitalizacja ze względu na możliwe powikłania

• Monitorowanie

• GCS

• RR

• HR

3. STŁUCZENIE

uszkodzenie określonej części mózgu Pólkul mózgu Pośrednie i bezpośrednie (rana mózgowa i postrzał) Objawy uogólnionego i ogniskowego uszkodzenia OUN(zespół wzmożonego ICP, objawy ogniskowe zależne od miejsca uszkodzenia) Pnia mózgu Zespół śródmózgowiowy górny (6GSC,zab. reakcji na światło, rozkojarzenie wegetatywne) Zespół opuszkowy

4. ZŁAMANIA KOŚCI CZASZKI

• Złamania kości sklepienia czaszki

• Złamania podstawy czaszki

• Objawy:

• Odma wewnątrzczaszkowa

• Płynotok

• Uszkodzenie mózgowia i nerwów czaszkowych

• Krwiaki śródczaszkowe

5. POURAZOWE USZKODZENIE NACZYŃ MÓZGOWYCH

• Krwiak nadtwardówkowy

• nagromadzenie się wynaczynionej krwi miedzy zewnętrzną powierzchnią opony twardej a kośćmi czaszki. Stan ten wikła 1-3 % urazów głowy. Krwawienie nadtwardówkowe najczęściej występuje w grupie młodych dorosłych (2-3 dekada) i jest stosunkowo rzadziej spotykane poniżej 2 dekady lub powyżej 60 roku życia. Prawdopodobnie wynika to z dosyć ścisłego przylegania opony twardej do blaszki wewnętrznej kości czaszki w tych grupach wiekowych. Istotne jest iż krwiaka nadtwardówkowego spotyka się ponad 4-krotnie częściej u mężczyzn niż u kobiet.

• Najczęstsze przyczyny powstania

• urazy komunikacyjne

• uderzenie tępym narzędziem

• upadek z wysokości

• urazy na tle napadu padaczkowego

• Najczęściej w wyniku uszkodzenia tętnicy oponowej środkowej lub zatok żylnych(strzałkowa górna, poprzeczna, spływ zatok)

• Z powodu małej grubości łuski kości skroniowej oraz ścisłego związku anatomicznego tętnicy i żył oponowych środkowych z blaszką wewnętrzną tego rejonu, w ponad 70 % przypadków krwiak nadtwardówkowy zlokalizowany jest w okolicy skroniowej. W pozostałych przypadkach krwiaki nadtwardówkowe spotyka się z podobną, 10-15 % częstotliwością, w okolicy czołowej, potylicznej oraz tylnej jamie czaszki.

• Wyjątkowo rzadką lokalizacją krwiaka jest zebranie się go na podstawie czaszki lub powyżej zatoki strzałkowej górnej.

• W 63 % towarzyszące złamania kości czaszki

• Objawy

• Krótkotrwała pourazowa utrata przytomności

• Powrót do pełnej przytomności na okres kilku godzin (przerwa jasna)

• Pogorszenie się stanu klinicznego chorego (przeciwstronny niedowład połowiczy, tożstronne poszerzenie źrenicy.

• Szybko klinicznie narastające objawy wzmożonej ciasnoty śródczaszkowej + objawy ogniskowe.

• W pewnym odsetku przypadków nieobecna przerwa jasna-intervalum lucidum

• EDH w tylnej jamie - przebieg ostry, pierwsze objawy to bóle karku i potylicy, w późniejszym okresie dołączają objawy móżdżkowe i objawy uogólnione

• Leczenie

• W większości przypadków pilna interwencja operacyjna = kraniotomia usunięcie krwiaka

• W części przypadków potwierdzonych w CT - mały krwiak, bez efektu masy - możliwe leczenie zachowawcze pod warunkiem pilnego monitoringu chorego i natychmiastowego działania w przypadku pogorszenia stanu neurologicznego. W przypadku gdy stan chorego stabilny - kontrolne CT po kilku godzinach.

• Rokowanie zależne od momentu zastosowania odpowiedniego leczenia.

• Krwiak podtwardówkowy

• Krwiakiem podtwardówkowym nazywamy sytuację gdy wynaczyniona krew zbierze się między oponą twardą, a pajęczynówką. Prawie zawsze towarzyszy mu uraz głowy.

• Powstaje w wyniku uszkodzenia żył mostowych, rzadziej żył powierzchni mózgu Źródłem krwawienia mogą być również naczynia tętnicze np. rozerwana od wewnątrz ściana tętnicy oponowej środkowej ( częściej w krwiakach nadtwardówkowych ).

• W zależności od szybkości narastania krwiaka i powstawania objawów neurologicznych rozpoznajemy trzy rodzaje krwiaka:

• Ostry - objawy po 0-72h od urazu

• należy do najcięższych i obarczonych najwyższą śmiertelnością(30-90%) wtórnych urazów głowy.

• pełne wyzdrowienie osiąga tylko 19-30 %.

• objawy ostrego krwiaka podtwardówkowego występują do 72 godzin po urazie. W grupie chorych z ciężkimi urazami czaszki wikłają one 26-63% przypadków.

• głównie osoby młode

• towarzyszą wypadkom komunikacyjnym, skutkom przemocy, upadkom z wysokości, najczęściej odpowiedzialne jest za nie przyspieszenie liniowe

• Objawy:

• Stan pacjenta od początku ciężki.

• Szybko narastające objawy wzmożonego ICP i objawy ogniskowe(anizokoria + niedowład przeciwstronny)

• Podostry - objawy po 3-21 dni od urazu

• Przyczyną jego w większym stopniu jest uraz niekontaktowy w mechanizmie przyspieszeniowym niż kontaktowy.

• Uszkodzenia mózgu w mechanizmie powstania podostrego krwiaka podtwardówkowego są znikome

• Stan pacjenta jest lepszy niż w przypadkach ostrego krwiaka, jednak może towarzyszyć urazowi utrata przytomności.

• Krwawienie jakie wywołuje krwiaka jest w większości przypadków krwawieniem żylnym o małym nasileniu i pod niewielkim ciśnieniem.

• W obserwacji urazu obserwujemy stopniowe pogarszanie się stanu pacjenta zarówno w zakresie świadomości jak i deficytów neurologicznych. Często występuje anizokoria.

• Leczenie krwiaka podostrego polega tak jak w przypadkach ostrych - kraniotomia i usunięcie krwiaka. ( czasami w przypadkach hemolizy krwiaka może wystarczyć trepanacja otworkowa )

• Rokowanie w tej grupie chorych jest znacznie lepsze.

• Przewlekły - objawy powyżej 3 tyg. od urazu

• Często uraz powodujący krwiaka jest tak niewielki że chory nie pamięta momentu uderzenia.

• Najczęściej występuje między 5-7 dekadą życia. U ludzi tych występuje zmniejszenie masy mózgowia o około 200 gram, z odpowiednim zwiększeniem powierzchi przymózgowej z 6% do 11%. Zwiększenie rezerw powoduje zwiększenie mobilności mózgowia w jamie czaszki powodując w przypadkach krwiaków przerwanie żył mostkowych i związany z tym powolny krwotok żylny.

• W przypadku młodego człowieka z małymi rezerwami przewlekły krwiak daje od początku dyskretne objawy w postaci bólów głowy, nudności, wymiotów i innych oznak wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego. U starszych osób z zachowanymi rezerwami dochodzi do kompensacji objawów.

• W miarę starzenia się krwiaka dochodzi do jego organizacji oraz wytworzenia torebki utrudniającej chirurgowi zabieg usunięcia krwiaka. Torebka szczelnie uciska mózgowie uniemożliwiając mu swobodne odprężenie.

• Leczenie z zasady operacyjne - trepanacje dwuotworkowe z pozostaiwniem drenażu

• Wyniki leczenia są dobre a śmiertelność nie powinna przekraczać 1%.

	Ukrwotocznienie stłuczeń tkanki mózgowej
Ukrwotocznienie stłuczeń tkanki mózgowej - pourazowy ICH
Urazy czaszkowo-mózgowe Pourazowe krwiaki śródmózgowe i pourazowy SAH

• Przetoka szyjno-jamista

• Podział

• Typ A - patologiczne połączenie ICA z zatoka jamistą

• Typ B - gałęzie oponowe ICA z zatoką jamistą

• Typ C - ECA z zatoka jamistą

• Typ D - gałęzie oponowe ICA i ECA z zatoką jamistą

• Objawy:

• tętniący wytrzeszcz gałki ocznej,

• obrzęk i zaczerwienienie okolicy oczodołu,

• słyszalny szmer nad oczodołem.

• Leczenie: embolizacja przetoki

6. PODSUMOWANIE ZAOPATRYWANIA CIĘŻKICH URAZÓW GŁOWY

• Udrożnienie dróg oddechowych - protekcja kręgosłupa szyjnego

• Wspomaganie oddychania - tlenoterapia

• Leczenie wstrząsu urazowego - kontrola hemostazy

• Utrzymanie normowolemii

• Wczesna ocena neurologiczna i wstępna diagnoza

• Prewencja wtórnego urazu mózgu

• Zaopatrzenie pozostałych urazów

• Wczesna diagnostyka obrazowa (CT jeśli dostępne, RTG czaszki, kręgosłupa szyjnego) po ustabilizowaniu sytuacji krążeniowo oddechowej

• Konsultacja z oddziałem neurochirurgii co do dalszego postępowania z pacjentem (umówienie miejsca, środka transportu)

7. BADANIE CHOREGO PO URAZIE

Czas pobytu pacjenta z podejrzeniem deficytu neurologicznego na izbie przyjęć powinien być jak najkrótszy. W ciągu tego okresu powinien być on zbadany zarówno internistycznie, neurologicznie, chirurgicznie jak i radiologicznie.

8. KAŻDY CHORY STANOWI OSOBNY PRZYPADEK, A JEGO BADANIE POWINNO SKŁADAĆ SIĘ Z OCENY:

• stanu świadomości ocenianego według kryteriów skali Glasgow 

• wydolności krążeniowo oddechowej ocenionej według parametrów ciśnienia krwi, tętna, saturacji krwi, morfologii i gazometrii.

• widocznych ran, deformacji, krwiaków podskórnych, ewentualnych wycieków krwi bądź płynu z otworów czaszki

• Należy zwrócić uwagę na objawy złamania podstawy czaszki: 

• obecność krwiaków okularowych jedno- lub obustronnych

• zasinienia okolicy zausznej

• wycieku z nosa ( obejrzeć tylną ścianę gardła )

• otoskopem obejrzeć błonę bębenkową czy jest zachowana jej ciągłość i czy nie ma krwi w uchu środkowym 

• a także złamania twarzoczaszki z wyczuwalnym złamaniem obramowania oczodołu

• Osłuchując możemy ocenić chorego internistycznie, a także w przypadku urazów możemy stwierdzić:

• obecność odmy opłucnowej

• rozwarstwienie tętnicy szyjnej z charakterystycznym szmerem nad nią

• nad gałką oczną szmer świadczący o obecności pourazowej przetoki szyjno- jamistej 

• Neurologiczna ocena nerwów czaszkowych powinna przede wszystkim zawierać ocenę:

• reakcji źrenic na światło (n. III)

• ewentualnej asymetrii twarzy (n. VII)

• reakcji wzrokowej (n. II) 
  

• W fundoskopowej ocenie dna oka należy zwrócić uwagę na:

• obecność tarczy zastoinowej (zaawansowany obrzęk mózgu)

• krwawe wybroczyny przedsiatkówkowe (krwawienie podpajęczynówkowe)

• inne nieprawidłowości mogące świadczyć o urazie nerwu wzrokowego

Należy pamiętać że każde planowe rozszerzenie źrenicy unieczytelnia pacjenta na pewien okres i powinno być dokładnie odnotowane z zawarciem oceny źrenicy przed zakropleniem

• Ponadto należy ocenić: 

• odpowiedź motoryczną z oceną ruchów biernych jak i czynnych, a w przypadkach niepewnych oceny odpowiedzi z mięśnia zwieracza odbytu.

• napięcie mięśniowe pamiętając generalnie że sztywność dotyczy neuronu centralnego, a wiotkość obwodowego

• odpowiedź czuciową ze zwróceniem uwagi na odruchy centralne ( grymas, unikanie ) wywołane przez bodźce bólowe.

• odruchy :

• z kończyn z uwzględnieniem przetrwania, wygórowania, obniżenia tych odruchów

• podeszwowe z uwzględnieniem odruchów patologicznych

Należy pamiętać że każdy pacjent z urazem czaszkowo mózgowym powinien być zawsze zaopatrywany z podejrzeniem urazu kręgosłupa szyjnego
 


9. W BADANIU RADIOLOGICZNYM PODSTAWOWYM NA IZBIE PRZYJĘĆ NALEŻY WYKONAĆ:

• zdjęcie czaszki zarówno boczne jak i w projekcji tył - przód

• zdjęcie kręgosłupa szyjnego obejmujące wszystkie 7 kręgów szyjnych

• w przypadku pacjentów współpracujących - zdjęcie przez otwarte usta celowane na ząb kręgu obrotnika

• zdjęcie klatki piersiowej

• zdjęcia miednicy, jamy brzusznej i kończyn w przypadku podejrzenia ich uszkodzeń
  Po wykonaniu powyższych badań należy w razie potrzeby i możliwości przetransportować chorego do pracowni tomografii komputerowej bądź rezonansu magnetycznego w celu poszerzenia diagnostyki.
  

---