Zapalenie trzustki
artykuł lek. med. Marcina Pustkowskiego

Jeśli dolegliwości przybierają formę ostrego, długo utrzymującego się bólu w nadbrzuszu, mogą być objawem zapalenia trzustki - choroby, która może nawet zagrozić życiu.

Trzustka to nieparzysty narząd w kształcie gruszki umiejscowiony w górnej części jamy brzusznej. Jest położona z tyłu za żołądkiem i niedaleko dwunastnicy. Pełni zasadniczo dwie funkcje: dostarcza do jelita cienkiego enzymów umożliwiających trawienie pożywienia (białek, węglowodanów i tłuszczów) oraz produkuje hormony regulujące poziom glukozy we krwi (głównie insulinę). Enzymy te znajdują się w tzw. soku trzustkowym wydzielanym przez ten narząd. Sok dociera do dwunastnicy poprzez przewód trzustkowy, który uchodzi do jelita razem ze wspólnym przewodem żółciowym transportującym żółć z wątroby i pęcherzyka żółciowego.

Przyczyny choroby

Zapalenie trzustki rozwija się zwykle około 40. roku życia, a mężczyźni chorują na nie częściej niż kobiety.

Jedną z przyczyn tej choroby (zazwyczaj jej ostrej formy) są kamienie żółciowe i inne przeszkody utrudniające przechodzenie soku trzustkowego do jelita cienkiego, w wyniku czego w trzustce uczynniają się enzymy i zaczynają niszczyć tkankę, w której powstały. Rozwija się zapalenie trzustki, które w ciężkich przypadkach może stać się przyczyną krwawienia, ciężkiego uszkodzenia narządu, zakażenia i wytworzenia torbieli. Enzymy mogą również przedostawać się do krwi i poważnie uszkodzić inne narządy, np. serce, płuca czy nerki.

Schorzenie to może być także rezultatem nadużywania alkoholu, co powoduje przewlekłe zapalenie trzustki. Choroba rozwija się często po wielu latach nałogu.

Zapalenie trzustki może wywołać również infekcja wirusowa (np. świnka), niektóre leki (np. niektóre środki moczopędne, przeciwpadaczkowe czy sterydy) oraz urazy brzucha. Rzadko spotykaną przyczyną może być też nadczynność gruczołów przytarczycznych, czyli przytarczyc (nie wiadomo, dlaczego rozwija się taka postać tej choroby). Niezwykle rzadko zapalenie trzustki powstaje w wyniku skłonności dziedzicznych.

Zapalenie ostre i przewlekłe

Najważniejszym objawem zapalenia trzustki jest przeszywający ból w górnej części brzucha (w nadbrzuszu). Może on promieniować od pleców i utrzymywać się przez kilka dni. Gdy napady bólu występują we wczesnym okresie rozwoju choroby, nie wiadomo, czy mamy do czynienia z zaostrzeniem przewlekłego zapalenia trzustki, czy też z jej ostrą postacią. Objawy mogą być takie same. Z drugiej strony uszkodzenie trzustki spowodowane alkoholem może nie wywoływać żadnych objawów przez wiele lat, dopóki nagle nie wystąpi atak ostrego bólu.

W ostrym zapaleniu trzustki charakterystyczne są nagłe napady połączone z bardzo nasilonym bólem, po których trzustka może jeszcze wrócić do normalnego stanu.

W tej formie zapalenia uczynnienie enzymów trzustkowych sprawia, że zaczynają one trawić własne białko i tłuszcze. Gdy trzustka funkcjonuje prawidłowo, przedostają się one do przewodu pokarmowego (dwunastnicy), gdzie są aktywowane i uczestniczą w trawieniu składników pokarmowych dostarczanych z pożywieniem. W czasie ataku choroby ich niszczycielska siła może doprowadzić do całkowitego strawienia narządu. Oprócz bólów w nadbrzuszu chory ma gorączkę i żółtaczkę, odczuwa nudności, wymioty oraz bolesność mięśni. Następuje odwodnienie organizmu. Obserwuje się u chorego szybkie tętno i spadek ciśnienia oznaczające wstrząs. Czasami pojawia się krwawienie i zakażenie.

Chociaż ostre zapalenie trzustki może prowadzić do formy przewlekłej, to jednak u wielu pacjentów rozwija się ta ostatnia bez wcześniejszych epizodów postaci ostrej.

U chorych z przewlekłym zapaleniem trzustki dochodzi do poszerzenia światła pęcherzyków, z których składa się trzustka oraz małych przewodzików. Pojawia się w nich bezpostaciowa substancja, która zatyka ich światło i przyczynia się do tworzenia zwapnień. Wokół pęcherzyków powstaje zwłóknienie. W rezultacie cały narząd ulega stopniowej degradacji.

W tej formie zapalenia trzustki w przeważającej liczbie przypadków ból ma ciągły charakter, a ataki znacznie upośledzają normalne funkcjonowanie chorego. Czasami ból ustępuje wraz z postępem choroby, gdyż trzustka przestaje produkować enzymy odpowiedzialne m.in. za pojawienie się tego objawu (niekiedy zdarza się, że w niektórych przypadkach choroby pacjent nie odczuwa w ogóle bólu).

U chorych może następować spadek masy ciała, mogą się pojawić cuchnące, luźne stolce (tzw. biegunki tłuszczowe), wymioty, nieznaczne zażółcenie powłok oraz rozwój cukrzycy, ponieważ, jak już wspomnieliśmy, trzustka wydziela insulinę odpowiedzialną za gospodarkę węglowodanową, a uszkodzenie tego narządu upośledza równocześnie wydzielanie insuliny. Spadek ciężaru ciała występuje nawet przy dobrym apetycie. Powodem jest brak wystarczającej ilości enzymów trawiących pożywienie, dlatego też składniki pokarmowe (m.in. tłuszcze) nie są normalnie przyswajane; stąd charakterystyczne biegunki tłuszczowe, o bardzo przykrym zapachu.

W przewlekłej postaci zapalenia chory przechodzi powtarzające się ataki zaostrzeń. Te napady stopniowo doprowadzają do zniszczenia trzustki, a narząd nie wraca już do stanu sprzed zaostrzenia.

Badania i rozpoznanie

Jednym z podstawowych badań umożliwiających rozpoznanie zapalenia trzustki jest oznaczenie amylazy (jeden z enzymów trzustki) w surowicy krwi i w moczu. Jej zwiększone stężenie oznacza zazwyczaj chorobę tego narządu.

Na zwykłym, przeglądowym zdjęciu rentgenowskim jamy brzusznej można dostrzec zwapnienia charakterystyczne przede wszystkim dla przewlekłej formy zapalenia związanej z nadużywaniem alkoholu. Dużym ułatwieniem w diagnostyce jest również wykonanie ultrasonografii i tomografii komputerowej, co pozwala na bezpośrednie uwidocznienie trzustki. Ultrasonografia pozwala również na ustalenie przyczyny zapalenia np. kamicy pęcherzyka żółciowego oraz przewodów żółciowych, a także powikłań tej choroby, którymi mogą być np. torbiele trzustki.

Specjalistycznym badaniem przeprowadzanym w szpitalu jest wsteczna endoskopowa cholangiografia, w czasie której za pomocą specjalnego przyrządu wstrzykuje się do przewodu trzustkowego kontrast, dzięki któremu możliwe jest dokładne zobrazowanie przebiegu tego przewodu i jego kształtu. W ostrej postaci zapalenia trzustki wykonuje się wiele innych badań.

Leczenie farmakologiczne i operacja

Ostre zapalenie trzustki wymaga umieszczenia chorego w szpitalu. Podaje się mu wtedy leki uśmierzające ból, a także zmniejszające wydzielanie soku trzustkowego (z groźnymi enzymami). W tym celu stosuje się również odżywianie pozajelitowe (do żyły), a choremu zaleca się całkowitą głodówkę. Niekiedy niezbędne jest odsysanie treści żołądkowej zgłębnikiem założonym przez nos. Jeśli lekarz podejrzewa infekcję, może zastosować antybiotyki.

Podczas leczenia należy ciągle kontrolować stan organizmu: układ krążenia i krzepnięcie, stan nerek, płuc itp. Szkodliwe enzymy trzustkowe i inne toksyny przedostają się bowiem do pozostałych narządów.

Często przed podjęciem innych działań należy wyprowadzić chorego ze wstrząsu. W niektórych ośrodkach stosuje się tzw. dializę płynu otrzewnowego, która polega na przepłukiwaniu jamy otrzewnej i usuwaniu szkodliwych wydzielin.

Niekiedy konieczna jest operacja.

Leczenie przewlekłej postaci zapalenia różni się w zależności od konkretnego przypadku. Czasami wystarczy zastosować tylko dietę niskotłuszczową (zniszczona trzustka ma kłopoty z trawieniem tłuszczów) i powstrzymywanie się od picia alkoholu.

W większości przypadków choremu podaje się enzymy trzustkowe (w tabletkach), których chora trzustka nie jest w stanie wytworzyć w dostatecznie dużej ilości. Enzymy te mają również inną ciekawą właściwość - zmniejszają wydzielanie soku trzustkowego i ciśnienie w przewodach trzustkowych, co - jak się uważa - jest jedną z głównych przyczyn rozwoju zapalenia i pojawienia się bólu.

Jeśli podczas zapalenia trzustki rozwinie się cukrzyca, włącza się także równolegle odpowiednie leczenie tej choroby (łącznie z podaniem insuliny).

Czasami w przewlekłym zapaleniu trzustki lekarz decyduje się na leczenie podobne jak w ostrym zapaleniu tego narządu. W wybranych przypadkach ulgę może przynieść leczenie chirurgiczne - usunięcie części trzustki łagodzi albo znosi przewlekle utrzymujący się ból. Taki ból zlikwidować może również drenowanie (usuwanie zawartości) poszerzonych przewodów trzustkowych.

Wytyczne postępowania w ostrym zapaleniu trzustki

Ogłoszenia •  Fluarix - konkurs dla lekarzy •  Fluarix - szczepionka na grypę - zapewnia ochronę już po 7 dniach •  Grypa - szczepienia jednoczesne

na podstawie
Guidelines for the management of acute pancreatitis
J. Toouli, M. Brooke-Smith, C. Bassi, D. Carr-Locke, J. Telford, P. Freeny, C. Imrie, R. Tandon
Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2002; 17 (suppl.): S15-S39
Data utworzenia: 31.05.2004
Ostatnia modyfikacja: 31.05.2004
Zamów publikację Medycyna Praktyczna 2004/04 zawierającą ten artykuł

(Od Redakcji: Przedstawiamy obszerne fragmenty wytycznych opracowanych przez międzynarodowy zespół ekspertów i przyjętych na Światowym Kongresie Gastroenterologii w Bangkoku w 2002 roku. Pełną wersję tego dokumentu znajdzie Czytelnik w "Medycynie Praktycznej Chirurgii" 5/2003.)

Etiologia ostrego zapalenia trzustki

Przyczyny ostrego zapalenia trzustki (OZT) mogą być różne (tab. 2) - najczęstszą z nich jest kamica żółciowa.

Tabela 1. Definicje*

Termin	Definicja
ostre zapalenie trzustki	ostry stan zapalny trzustki
łagodne ostre zapalenie trzustki	minimalna dysfunkcja narządu
ciężkie ostre zapalenie trzustki	jedno z następujących:    powikłania miejscowe (martwica trzustki, torbiel rzekoma trzustki, ropień trzustki)    niewydolność narządowa    >=3 pkt wg kryteriów Ransona    >=8 pkt w skali APACHE II
zbiornik płynowy ostrej fazy	zbiornik płynu w obrębie trzustki lub w pobliżu trzustki pojawia się wcześnie w przebiegu choroby nie ma wyraźnej ściany
martwica trzustki	martwy miąższ trzustki rozpoznanie na podstawie TK z dożylnym podaniem środka cieniującego
ostra torbiel rzekoma	zbiornik płynu zawierający wydzielinę z trzustki wyraźna ściana
ropień trzustki	zbiornik ropy zwykle w obrębie trzustki lub w pobliżu trzustki

* Zaproponowane podczas International Symposium on Acute Pancreatitis, które odbyło się w Atlancie w 1992 roku.
TK - tomografia komputerowa

Tabela 2. Przyczyny ostrego zapalenia trzustki

częste przyczyny  kamica żółciowa (w tym mikrokamica)  alkohol  idiopatyczne  hiperlipidemia  hiperkalcemia  dysfunkcja zwieracza Oddiego  leki i toksyny  po endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej  urazowe  pooperacyjne niezbyt częste przyczyny  trzustka dwudzielna  rak pola trzustkowo-dwunastniczego  rak trzustki  uchyłek okołobrodawkowy  zapalenie naczyń rzadkie przyczyny  infekcyjne: wirusy (Coxsackie, wirus świnki, HIV), pasożyty (glistnica)  autoimmunologiczne: toczeń rumieniowaty układowy, zespół Sjögrena  niedobór alfa1-antytrypsyny

Kamica żółciowa

Kamica żółciowa pozostaje główną przyczyną OZT (30-60%). Dobrze poznaną przyczyną OZT jest mikrokamica (utajona kamica żółciowa). Jeśli nie wykrywa się kamicy żółciowej ani innych znanych czynników sprawczych OZT, należy dołożyć wszelkich starań, aby wykluczyć mikrokamicę, zanim rozpozna się idiopatyczne OZT. Badania zalecane w celu rozpoznania mikrokamicy to mikroskopowe badanie żółci oraz endosonografia. Błotko żółciowe - termin jest stosowany zamiennie z mikrokamicą w kontekście etiologii OZT - można uwidocznić za pomocą konwencjonalnej ultrasonografii (USG). Od kiedy się rozpoznaje utajoną kamicę żółciową, odsetek chorych z rozpoznaniem idiopatycznego OZT znacząco się zmniejszył. W wielu badaniach wykazano, że mikrokamica jest przyczyną zapalenia trzustki w 50-73% przypadków OZT rozpoznanego wstępnie jako idiopatyczne. U niektórych chorych z mikrokamicą nawracające epizody OZT mogą występować nawet po cholecystektomii.

Alkohol

Alkohol jest drugą co do częstości przyczyną OZT, chociaż w niektórych badaniach była to przyczyna dominująca. Alkohol odpowiada za około 30% wszystkich przypadków OZT. Główny punkt sporny dotyczący alkoholowego zapalenia trzustki zawiera się w pytaniu, czy ostre epizody zapalenia trzustki u osób nadużywających alkoholu to zaostrzenia przewlekłego stanu zapalnego, czy rzeczywiście nawracające epizody OZT.

Hiperlipidemia

Hiperlipidemia jest przyczyną 1,3-3,8% przypadków OZT. Zapalenie trzustki powoduje hiperlipidemia typu 1, 4 lub 5, a stężenie triglicerydów przekracza wtedy zwykle 1000 mg/dl. Duże stężenie triglicerydów prowadzące do OZT może występować u chorych na cukrzycę lub przyjmujących niektóre leki. U wielu osób nadużywających alkoholu mamy jednak do czynienia z bardzo dużym stężeniem triglicerydów, co utrudnia określenie rzeczywistej przyczyny OZT.

Nadczynność przytarczyc

Nadczynność przytarczyc rzadko bywa przyczyną zapalenia trzustki; do OZT dochodzi u 8-19% chorych z nadczynnością przytarczyc. Podobnie inne choroby przebiegające z hiperkalcemią, na przykład przerzuty nowotworowe w kościach, zatrucie witaminą D i sarkoidoza - mogą powodować w rzadkich przypadkach OZT.

Nieprawidłowości strukturalne

Nieprawidłowości organiczne, które mogą prowadzić do rozwoju OZT, stanowią zmiany w obrębie dróg żółciowych, takie jak torbiel przewodu żółciowego, zwężające zapalenie dróg żółciowych, pierwotna kamica przewodowa, nieprawidłowe połączenie trzustkowo-żółciowe, oraz zmiany w obrębie pola trzustkowego, takie jak trzustka dwudzielna, rak brodawki Vatera lub rak trzustki i inne, w tym uchyłki dwunastnicy i dysfunkcja zwieracza Oddiego (sphincter of Oddi dysfunction - SOD). Dysfunkcja zwieracza Oddiego wymaga osobnego komentarza, ponieważ sugerowano, że jest przyczyną idiopatycznego zapalenia trzustki w 15-57% przypadków. Cechy charakterystyczne dla SOD to podwyższone ciśnienie w przewodzie trzustkowym, opóźnione opróżnianie się przewodu ze środka cieniującego oraz jego poszerzenie. Wykazano, że operacyjna sfinkteroplastyka z septoplastyką przewodu trzustkowego prowadzi do złagodzenia kolejnych epizodów OZT. Rola endoskopowej sfinkteroplastyki (ES) i sfinkterotomii pozostaje jednak przedmiotem badań.

Zapalenie trzustki po endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej

Ostre zapalenie trzustki może wystąpić u 1-10% chorych poddawanych endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ECPW). Bezobjawowe zwiększenie aktywności amylazy w surowicy stwierdza się u około 50% chorych. Podobnie dużym ryzykiem wywołania zapalenia trzustki jest obarczone wykonywanie manometrii zwieracza Oddiego.

Zakażenie HIV a ostre zapalenie trzustki

W niedawno opublikowanym badaniu u 14% chorych zakażonych HIV w ciągu trwającej rok obserwacji wystąpiło OZT. Do czynników związanych z rozwojem OZT należały: kamica żółciowa, dożylne przyjmowanie narkotyków, przyjmowanie pentamidyny, zakażenie Pneumocystis carinii lub Mycobacterium avium-intracellulare oraz liczba limfocytów CD4 mniejsza niż 500/mm³.

Pourazowe zapalenie trzustki

Nawet niezbyt silny, tępy lub przenikający uraz brzucha może wywołać OZT. Podobnie OZT bywa następstwem operacji w obrębie jamy brzusznej.

Idiopatyczne ostre zapalenie trzustki

W około 10% przypadków czynnik sprawczy OZT pozostaje nieokreślony mimo szczegółowej diagnostyki biochemicznej, ultrasonograficznej i endoskopowej. W tej grupie chorych należy rozważyć i przeprowadzić badania w kierunku innych, rzadkich przyczyn OZT, takich jak zakażenie, choroba autoimmunologiczna czy niedokrwienie trzustki oraz trzustka dwudzielna.

Zaleca się, aby badania mające na celu wykrycie przyczyny OZT podzielić na cztery kategorie (tab. 3). Badania kategorii 1 powinno się wykonać przy pierwszym epizodzie OZT. Zakres badań należy poszerzyć w przypadku nawrotów OZT lub niewykrycia ewidentnej przyczyny.

Tabela 3. Sugerowany plan postępowania diagnostycznego u chorych na ostre zapalenie trzustki*

szczegółowy wywiad obejmujący wywiad rodzinny, spożycie alkoholu, stosowanie leków, pobyt w krajach tropikalnych kategoria 1  badania biochemiczne surowicy: amylaza, lipaza, testy czynnościowe wątroby, lipidy, wapń  USG jamy brzusznej  TK kategoria 2  ECPW/MRCP  badanie żółci na obecność kryształów żółciowych  endosonografia  manometria zwieracza Oddiego kategoria 3  badania wirusologiczne, aktywność alfa1-antytrypsyny, markery autoimmunologiczne  cytologia soku trzustkowego i żółci  test stymulacji sekretyną w celu oceny czynności trzustki dla wykluczenia przewlekłego zapalenia trzustki badania dodatkowe  badania genetyczne: mutacja genu kationowego trypsynogenu, mutacja CFTR, mutacja SPINK 1

USG - ultrasonografia, TK - tomografia komputerowa, ECPW - endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna, MRCP - cholangiopankreatografia techniką rezonansu magnetycznego, CFTR - mukowiscydozowy regulator przewodnictwa przezbłonowego, SPINK 1 - inhibitor proteazy serynowej Kazal typu 1

Obraz kliniczny

Głównym objawem OZT jest ból brzucha. Większość chorych zgłasza się z powodu nagłego wystąpienia bólu, zwykle zlokalizowanego w nadbrzuszu. U większości chorych ból jest umiarkowany lub silny, ale może być również łagodny. Natężenie bólu zwiększa się w ciągu pierwszych kilku godzin, potem następuje faza plateau, która trwa od kilku godzin do kilku dni. Z powodu zaotrzewnowego położenia trzustki ból dość często promieniuje do pleców. Może również promieniować na boki, do klatki piersiowej, ramion i dolnej części brzucha. Ból ma charakter ciągły i tępy, niekolkowy. Bywa bardzo silny; czasem nie ustępuje po opioidowych lekach przeciwbólowych. U niektórych chorych zmniejsza się przy pochyleniu do przodu i podciągnięciu kolan do klatki piersiowej. W przypadku łagodnego OZT ból zazwyczaj słabnie i nie nawraca. W przebiegu ciężkiego OZT ból może się utrzymywać przez kilka dni, a gdy rozwija się zapalenie otrzewnej, staje się uogólniony. Utrzymywanie się lub nawrót dolegliwości bólowych mogą być związane z powstaniem dużego zbiornika płynowego ostrej fazy lub torbieli rzekomej w późniejszej fazie choroby.

Zapalenie trzustki przebiegające bez dolegliwości bólowych, chociaż występuje rzadko, jest dokładnie określoną, dobrze znaną jednostką chorobową. Rozpoznaje się je u chorych poddawanych dializom otrzewnowym, po operacjach, zwłaszcza po przeszczepie nerki i w przebiegu zakażenia Legionella pneumophilia. W niektórych przypadkach choroba może spowodować martwicę podskórnej tkanki tłuszczowej (panniculitis). U 12-24% chorych OZT rozpoznaje się dopiero w badaniu pośmiertnym.

Inne częste objawy OZT to nudności i wymioty. U niektórych chorych rozwija się miejscowa lub uogólniona porażenna niedrożność jelit, która może być przyczyną wzdęcia brzucha i wymiotów.

Ważnym objawem OZT jest gorączka. U większości chorych pojawia się ona na początku choroby, dochodzi do 39°C i może się utrzymywać przez kilka dni. Czas jej wystąpienia jest bardzo ważny dla określenia jej przyczyny i znaczenia klinicznego. Gorączka w 1. tygodniu OZT jest skutkiem ostrego stanu zapalnego i działania cytokin zapalnych. Ten rodzaj gorączki ustępuje po opanowaniu stanu zapalnego trzustki. Gorączka w 2. lub w 3. tygodniu u chorych na martwicze OZT jest zwykle wynikiem zakażenia martwiczych tkanek i ma dużo poważniejsze implikacje kliniczne. Zakażenie martwicy niesie z sobą duże ryzyko zgonu i konieczność interwencji chirurgicznej.

U chorych na ostre żółciowe zapalenie trzustki (OŻZT) gorączka może być skutkiem ostrego zapalenia dróg żółciowych i wymaga pilnego ich odbarczenia. Z wymienionych powodów określenie przyczyny gorączki u chorego na OZT ma duże znaczenie, ponieważ dostarcza wskazówek istotnych dla dalszego postępowania.

Poważny stan chorego na OZT jest łatwo zauważalny. Nieprawidłowości ze strony układu sercowo-naczyniowego to tachykardia i hipotonia w wyniku hipowolemii oraz początkowej fazy uogólnionej odpowiedzi zapalnej (systemic inflammatory response syndrome - SIRS). Za pomocą badania klatki piersiowej można stwierdzić objawy niedodmy w postaci trzeszczeń u podstawy płuc albo wysięku opłucnowego, zwłaszcza po stronie lewej. Może się pojawić duszność, a niekiedy dochodzi do niewydolności oddechowej. Występuje majaczenie, splątanie, rzadko śpiączka. Objawy neurologiczne są wynikiem zaburzeń elektrolitowych, hipotonii, odstawienia alkoholu lub toksemii. Rzadkim powikłaniem jest retinopatia Purtschera spowodowana niedrożnością tętnicy środkowej siatkówki w odcinku pozagałkowym; dochodzi do nagłej utraty wzroku, a w dnie oka stwierdza się wysięki i obraz "kłębków waty". W przebiegu OZT może wystąpić skąpomocz oraz ostra niewydolność nerek z objawami w postaci przewodnienia, kwasicy i zaburzeń elektrolitowych. Objawy brzuszne zwykle słabo się manifestują w porównaniu z nasileniem bólu, to znaczy przy silnym bólu stwierdza się jedynie niewielką tkliwość. U chorych na ciężkie OZT mogą występować objawy zapalenia otrzewnej, z uogólnioną bolesnością uciskową i obroną mięśniową. Perystaltyka jest zwykle nieobecna lub leniwa. Wodobrzusze jest wynikiem chemicznego zapalenia otrzewnej i tworzenia się wysięku w objętym stanem zapalnym łożysku trzustki.

Uszkodzenie głównego przewodu trzustkowego może również wywołać wodobrzusze trzustkowe, ale jest to rzadkie następstwo OZT. Objaw Grey-Turnera to szaroniebieskie przebarwienia skóry bocznych okolic brzucha wskutek wysięku podbarwionego krwią płynu do tkanki podskórnej, następującego zwykle po upływie 3 dni od początku choroby. W przebiegu ciężkiego OZT mogą się pojawić niebieskawe podbiegnięcia w okolicy pępka - tak zwany objaw Cullena. U części chorych rozwija się lewostronne nadciśnienie wrotne spowodowane zakrzepicą żyły śledzionowej, które może się manifestować splenomegalią oraz krwawieniem z żylaków dna żołądka. Martwica okrężnicy poprzecznej w przebiegu ciężkiego OZT jest powikłaniem śmiertelnym, u pacjenta obserwuje się objawy ciężkiego zapalenia otrzewnej. Zbiorniki płynowe ostrej fazy i torbiele rzekome mogą się manifestować oporem wyczuwalnym podczas badania palpacyjnego brzucha.

Rozpoznanie - kryteria biochemiczne

W każdym przypadku, gdy bólowi w nadbrzuszu towarzyszy zwiększenie aktywności enzymów trzustkowych w surowicy, ostateczne rozpoznanie ustala się za pomocą badań obrazowych lub na podstawie klinicznego przebiegu choroby.

Badania biochemiczne są przydatne zarówno do wykluczenia, jak i potwierdzenia OZT; do oceny nasilenia choroby polecano wiele zarówno pojedynczych parametrów, jak i systemy punktacji obejmujące wiele parametrów klinicznych.

Enzymy trzustkowe w surowicy

Oznaczenie aktywności enzymów trzustkowych w surowicy jest "złotym standardem" w rozpoznawaniu OZT.

Amylaza, lipaza, elastaza i trypsyna są równocześnie uwalniane do krążenia ogólnego, ale klirens się zmienia, pociągając za sobą zmiany w czułości zależne od czasu, jaki upłynął od początku choroby do pobrania krwi, co wpływa na ogólną czułość testu. Na przykład czułość oznaczenia amylazy trzustkowej między 2. a 4. dobą choroby zmniejsza się do wartości poniżej 30%, podczas gdy czułość lipazy i elastazy pozostaje na poziomie większym niż 80%. Wynika stąd ważny wniosek: rozpoznanie OZT nie powinno się opierać na arbitralnie ustalonych granicach wartości 3- lub 4-krotnie przekraczających normę, ale na wartościach interpretowanych w kontekście czasu, jaki upłynął od pojawienia się bólu brzucha.

Z niedawno opublikowanego, wnikliwie przeprowadzonego przeglądu wynika, że oznaczenie całkowitej aktywności amylazy charakteryzuje się 83% czułością, amylazy trzustkowej 94%, a lipazy 92%.

Z uwagi na to że zwiększona aktywność amylazy często występuje w stanach chorobowych innych niż choroby trzustki, znamiennie mniejsza swoistość oznaczania całkowitej amylazy w porównaniu z amylazą trzustkową i lipazą (odpowiednio 88% vs 93% i 96%) nie powinna być zaskoczeniem.

W ostatnich latach oceniano przydatność wielu innych proenzymów i enzymów. Znalazły się wśród nich: trypsynogen, elastaza 1, fosfolipaza, trypsynogen 2 w moczu, białko związane z trzustką (pancreatic associated protein), kompleks trypsyna-antytrypsyna oraz białko swoiste dla trzustki (pancreatic specific protein), ale nadal nie jest możliwe ilościowe ich oznaczanie w trybie pilnym (z wyjątkiem peptydu aktywacji trypsynogenu [tripsinogen activation peptide - TAP] w moczu) ze względu na ograniczenia metodologiczne i koszt.

Ocena stopnia ciężkości choroby

Zalecenia dotyczące oceny ciężkości choroby

Ocena przy przyjęciu

 Ocena kliniczna ze szczególnie uważnym badaniem pod kątem upośledzenia wydolności oddechowej, układu sercowo-naczyniowego i nerek.

 Wskaźnik masy ciała. Istnieje znaczące ryzyko przy BMI >30 kg/m² oraz dużo większe, gdy przekracza on 40 kg/m².

 Radiogram klatki piersiowej. Czy stwierdza się wysięk opłucnowy?

 Tomografia komputerowa (TK) z dożylnym podaniem środka cieniującego. Czy stwierdza się upośledzenie przepływu w ponad 30% objętości trzustki?

 Punktacja w skali APACHE II (tab. 4). Czy wynosi 8 lub więcej?

 Rozpoznanie niewydolności narządowej.

Tabela 4. System punktacji APACHE II

Zmienna	Punktacja stanu fizjologicznego
	powyżej wartości prawidłowych					poniżej wartości prawidłowych
	+4	+3	+2	+1	0	+1	+2	+3	+4
temperatura ciała w odbytnicy (°C)	>=41	39-40,9		38,5-38,9	36-38,4	34-35,9	32-33,9	30-31,9	=<29,9
średnie ciśnienie tętnicze (mm Hg)	>=160	130-159	110-129		70-109		50-69		=<49
czynność serca (skurcze komór/min)	>=180	140-179	110-139		70-109		55-69	40-54	=<39
częstotliwość oddechów	>=50	35-49		25-34	12-24	10-11	6-9		=<5
utlenowanie (mm Hg)
AaDO2, gdy FiO2>=0,5	>=500	350-499	200-349		<200
PaO2, gdy FiO2 <0,5					>70	61-70		55-60	<55
pH krwi tętniczej	>=7,7	7,6-7,69		7,5-7,59	7,33-7,49		7,25-7,32	7,15-7,24	<7,15
stężenie Na w surowicy (mmol/l)	>=180	160-179	155-159	150-154	130-149		120-129	110-119	<110
stężenie K w surowicy (mmol/l)	>=7	6-6,9		5,5-5,9	3,5-5,4	3-3,4	2,5-2,9		<2,5
stężenie kreatyniny w surowicy (mg/dl)*	>=3,5	2-3,4	1,5-1,9		0,6-1,4		<0,6
hematokryt (%)	>=60		50-59,9	46-49,9	30-45,9		20-29,9		<20
liczba leukocytów (x 10^3/mm^3)	>=40		20-39,9	15-19,9	3-14,9		1-2,9		<1
skala śpiączki Glasgow**

* dwukrotność punktacji w przypadku ostrej niewydolności nerek
** wynik = 15 - aktualna wartość w skali śpiączki Glasgow
Wynik punktacji w skali APACHE II uzyskuje się po zsumowaniu punktów przyznanych za aktualny stan fizjologiczny, wiek (w latach) i choroby przewlekłe. Punkty za wiek oblicza się następująco: 0: <44; 2: 45-54; 3: 55-64; 5: 65-74; i 6: >75. Punkty za choroby przewlekłe przyznaje się, jeśli u chorego stwierdza się niewydolność narządową lub układową lub upośledzenie odporności w wywiadzie w następujący sposób: 5 - pacjenci nieoperacyjni lub po operacji z pilnych wskazań, 2 - pacjenci po operacji w trybie planowym. Niewydolność narządowa oraz upośledzenie odporności powinny być ewidentne przed przyjęciem do szpitala i muszą spełniać następujące kryteria: wątroba - marskość potwierdzona biopsją i udokumentowane nadciśnienie wrotne, przebyte krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego przypisywane nadciśnieniu wrotnemu lub wcześniejsze epizody niewydolności wątroby lub encefalopatii, lub śpiączki; układ sercowo-naczyniowy - klasa IV według New York Heart Association (tzn. objawy choroby wieńcowej lub niewydolności serca w spoczynku, lub w trakcie minimalnego wysiłku); układ oddechowy, przewlekła choroba restrykcyjna, obturacyjna lub naczyniowa powodująca znaczące ograniczenie aktywności fizycznej (tzn. niemożność wchodzenia po schodach lub wykonywania czynności domowych, lub udokumentowana przewlekła hipoksja, hiperkapnia, wtórna policytemia, ciężkie nadciśnienie płucne (>40 mm Hg) lub zależność od respiratora; nerki - dializa otrzewnowa; upośledzenie odporności - leczenie osłabiające odporność na zakażenia (immunosupresja, chemio-, radioterapia, glikokortykosteroidy w dużej dawce przez dłuższy czas) lub współistniejąca zaawansowana choroba, osłabiająca odporność na zakażenia (białaczka, chłoniak, AIDS).
AaDO₂ - pęcherzykowo-tętnicza różnica tlenowa, FiO₂ - stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej, PaO₂ - ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej

Ocena po 24 godzinach

 Ocena kliniczna

 Wynik w skali Glasgow (tab. 5)

 Białko C-reaktywne >150 mg/l

 Rozpoznanie niewydolności narządowej

Tabela 5. System punktacji Glasgow w ocenie ciężkości ostrego zapalenia trzustki

PaO2	<60 mm Hg
stężenie albuminy w surowicy	<32 g/l
stężenie wapnia w surowicy	<2,0 mmol/l
liczba leukocytów	>15 x 10^9/l
AST	>200 U/l
LDH	>600 U/l
stężenie glukozy we krwi	>10 mmol/l (u pacjentów bez cukrzycy)
stężenie mocznika w osoczu	>16 mmol/l

PaO₂ - ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej
AST - aminotransferaza asparaginianowa
LDH - dehydrogenaza mleczanowa

Ocena po 48 godzinach

 Ocena kliniczna

 Wynik w skali Glasgow

 Białko C-reaktywne

 Rozpoznanie niewydolności narządowej

Rola badań obrazowych w rozpoznawaniu i ocenie ciężkości ostrego zapalenia trzustki

Rozpoznanie

Tomografia komputerowa z podaniem środka cieniującego jest obecnie najdokładniejszą pojedynczą metodą obrazowania w rozpoznawaniu, ocenie ciężkości procesu zapalnego i wykrywaniu powikłań OZT. Wykazano, że badanie to cechuje się 87% czułością, a czułość w wykrywaniu martwicy miąższu trzustki przekracza 90%. Obraz OZT w TK zależy od ciężkości choroby.

Dokładna ocena stopnia ciężkości OZT może mieć ważne implikacje prognostyczne i terapeutyczne. Stopień zaburzeń morfologicznych występujących w OZT można dokładnie określić, posługując się tomograficznym wskaźnikiem ciężkości (computed tomography severity index - CTSI) opracowanym przez Balthazara i wsp. (tab. 6).

Tabela 6. Stopnie ostrego zapalenia trzustki i tomograficzny wskaźnik ciężkości (CTSI)

stopień TK	wynik
A	0
B	1
C	2
D	3
E	4
dodaj do wyniku TK wynik martwicy
martwica	wynik
brak	0
1/3	2
1/2	4
>1/2	6
CTSI = wynik TK + wynik martwicy (0-10)

TK - tomografia komputerowa
zmodyfikowane z: Balthazar E.J., et al.: Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology, 1990; 174: 331-336

Po pierwsze: Nasilenie ostrego procesu zapalnego określa się w stopniach A-E, które odpowiadają liczbie punktów (odpowiednio: 0-4).

Stopień A: prawidłowy obraz trzustki (0 pkt). U chorych na ostre obrzękowe lub śródmiąższowe zapalenie trzustki obraz gruczołu w TK może być prawidłowy w 20-25% przypadków. Wynika to stąd, że proces zapalny jest na tyle łagodny, iż nie dochodzi do powstawania zbiorników płynu w trzustce ani w tkankach miękkich wokół trzustki. Gruczoł może być nieco powiększony, ale bez możliwości porównania z obrazem sprzed OZT zmiana taka może być zbyt subtelna, aby można było ją wykryć.

Stopień B: zmiany ograniczone do trzustki (1 pkt). Stopień B obejmuje całe spektrum zmian, takich jak ogniskowe lub rozlane powiększenie trzustki, niewielka heterogeniczność miąższu, małe zbiorniki płynu w obrębie trzustki spowodowane uszkodzeniem niewielkich bocznych dopływów przewodu trzustkowego lub niewielki obszar (<3 cm) martwicy miąższu i przerwanie ciągłości przewodu.

Stopień C: zmiany zapalne w obrębie trzustki i tkanek okołotrzustkowych (2 pkt). Stopień C manifestuje się nieprawidłowościami w obrębie trzustki wymienionymi w stopniu B, którym towarzyszą łagodne zmiany zapalne tkanek miękkich wokół trzustki.

Stopień D: zmiany zapalne obejmujące tkanki okołotrzustkowe (3 pkt). Chorzy na OZT w stopniu D charakteryzują się bardziej nasilonymi zmianami zapalnymi tkanek okołotrzustkowych, ale stwierdza się u nich nie więcej niż jeden niewyraźnie odgraniczony zbiornik płynu.

Stopień E: mnogie lub rozległe zbiorniki płynu zlokalizowane poza trzustką lub ropień (4 pkt). Jest to najcięższa postać OZT w obrazie TK, która charakteryzuje się nasilonymi zmianami zapalnymi w obrębie samej trzustki (zbiorniki płynu, martwica) oraz wokół trzustki (zbiorniki płynu, pozagruczołowa martwica tłuszczowa) lub niewątpliwą obecnością ropnia. Tacy chorzy są obciążeni dużym ryzykiem powikłań ogólnoustrojowych (niewydolność oddechowa, niewydolność nerek, niewydolność układu sercowo-naczyniowego) i znacznym ryzykiem zgonu. Z tych powodów dla oceny postępu choroby i wykrycia następnych powikłań duże znaczenie ma powtarzanie TK.

Po drugie: Ocenia się obecność i rozległość martwicy gruczołu. Jeśli stwierdza się martwicę, jej zasięg określa się na podstawie obszaru zmienionego martwiczo miąższu trzustki widocznego na przekrojach osiowych jako: mniej niż 1/3, 1/2 lub ponad połowa gruczołu. Punktacja wynosi 0, jeśli nie stwierdza się martwicy oraz 2, 4 i 6 w przypadku martwicy obejmującej, odpowiednio, mniej niż 1/3, nie więcej niż połowę i ponad połowę trzustki (tab. 6).

Martwica widoczna w TK po podaniu środka cieniującego to obszar mniejszego wzmocnienia miąższu trzustki. W badaniu przeprowadzonym przez Balthazara, wśród chorych z CTSI w granicach 0-1 nie stwierdzono powikłań ani zgonów, natomiast wśród chorych z CTSI równym 2 u 4% wystąpiły powikłania, a gdy wartość CTSI zawierała się w zakresie 7-10, śmiertelność wyniosła 17% przy 92% powikłań (tab. 7).

Tabela 7. Tomograficzny wskaźnik ciężkości ostrego zapalenia trzustki

Wskaźnik	Odsetek powikłań	Śmiertelność (%)
0-3	8	3
4-6	35	6
7-10	92	17

zmodyfikowane z: Balthazar E.J., et al.: Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology, 1990; 174: 331-336

Należy podkreślić, że martwica w przebiegu OZT rozwija się u większości chorych w ciągu pierwszych 24 godzin, a u wszystkich przed upływem 72 godzin od wystąpienia objawów klinicznych. Ze względu na to, że obraz martwicy w TK może być niejednoznaczny w ciągu pierwszych 24-48 godzin, wykonanie pierwszej TK u chorych na ciężkie OZT powinno się odłożyć do 72 godzin, o ile chory nie jest w stanie krytycznym i nie wymaga pilnej interwencji operacyjnej.

Znaczący wpływ na powikłania i śmiertelność ma także obecność lub brak wtórnego zakażenia martwiczego miąższu trzustki. W badaniu przeprowadzonym przez Begera i wsp., obejmującym 114 chorych z martwicą trzustki, drobnoustroje jelitowe wyhodowano z tkanki martwiczej w 39,4% przypadków. U chorych z martwicą obejmującą mniej niż 50% gruczołu stwierdzono zwiększenie śmiertelności z 12,9% do 38,9%, jeśli tkanka martwicza była zakażona, a u chorych z subtotalną martwicą (>50%) stwierdzono wzrost śmiertelności z 14,3% do 66,7% w przypadku zakażenia.

Na podstawie TK często nie można określić, czy martwica jest zakażona, czy jałowa; dlatego u chorych z martwicą i objawami klinicznymi zakażenia powinno się wykonać biopsję aspiracyjną cienkoigłową (BAC) tkanek martwych pod kontrolą TK lub USG w celu wykrycia obecności bakterii. Z praktycznego punktu widzenia chorzy na martwicze OZT z ewidentnym ciężkim zakażeniem wymagają operacyjnej nekrektomii i drenażu, a wykonywanie BAC przed zabiegiem może się okazać zbędne. Biopsja aspiracyjna jest najbardziej przydatna u chorych na martwicze OZT lub z dużymi okołotrzustkowymi zbiornikami płynu i podejrzeniem zakażenia, jeśli nie następuje poprawa kliniczna lub stan chorego się pogarsza mimo prowadzonego przez pewien czas leczenia zachowawczego. U tych chorych dodatni wynik barwienia metodą Grama lub posiewu świadczy o potrzebie interwencji operacyjnej lub wykonania zabiegu przezskórnego.

Zalecenia dotyczące wykonywania tomografii komputerowej u chorych na ostre zapalenie trzustki

Sugeruje się stosowanie poniżej wymienionych zasad wykonywania TK z dożylnym podaniem środka cieniującego u chorych na OZT.

Wyjściowa tomografia komputerowa z dożylnym podaniem środka cieniującego

1. Chorzy z ciężką postacią OZT rozpoznaną na podstawie wstępnej oceny klinicznej (kryteriów Ransona lub wskaźnika APACHE II), u których nie dochodzi do szybkiej poprawy klinicznej w ciągu 72 godzin leczenia zachowawczego.
2. Chorzy, u których nastąpiła poprawa kliniczna w trakcie wstępnego leczenia zachowawczego, a następnie stan uległ pogorszeniu, co wskazuje na rozwój powikłań (np. pojawiła się gorączka, nietolerancja żywienia doustnego, hipotonia, zmniejszeniu uległ hematokryt itd.).

Kontrolna tomografia komputerowa

1. Jeśli pierwsza TK potwierdziła OZT w stopniu A-C (CTSI 0-2), to badanie kontrolne zaleca się wyłącznie wówczas, gdy nastąpi zmiana stanu klinicznego pacjenta, sugerująca rozwój powikłań.
2. Jeśli pierwsza TK potwierdziła OZT w stopniu D-E (CTSI 3-10), to zaleca się wykonanie badania kontrolnego po upływie 7-10 dni. Do ustąpienia tomograficznych objawów zapalenia trzustki i tkanek okołotrzustkowych zawsze dochodzi z opóźnieniem w stosunku do poprawy stanu klinicznego chorego. Dlatego jeżeli stan chorego się poprawia, dodatkowe kontrolne badanie w trakcie hospitalizacji zaleca się jedynie wówczas, gdy stan kliniczny pogorszy się lub nie ulega dalszej poprawie. Jednakże ze względu na to że niektóre istotne powikłania mogą się rozwinąć, nie powodując wczesnych objawów klinicznych, jak w przypadku przekształcenia się zbiornika płynu w torbiel rzekomą albo powstania tętniaka rzekomego - powinno się wykonać TK przed wypisem ze szpitala w celu potwierdzenia regresji objawów OZT w stosunku do wyjściowego stopnia D lub E (CTSI 3-10).

Postępowanie początkowe i monitorowanie

U większości chorych na OZT przebieg choroby jest łagodny, natomiast u 15-30% rozwija się ciężkie zapalenie trzustki. Chociaż tylko w tej drugiej grupie występują istotne powikłania i zgony, uzasadnione jest intensywne leczenie każdego chorego do czasu określenia stopnia ciężkości choroby.

Celem początkowego leczenia jest uzupełnienie płynów, wyrównanie zaburzeń elektrolitowych, podaż substratów kalorycznych i zapobieganie rozwojowi powikłań miejscowych i układowych.

W zależności od dostępnego wyposażenia oraz klinicznego stanu chorego należy rozważyć skierowanie chorego do specjalistycznego ośrodka. Z pewnością każdy chory na ciężkie OZT lub z poważnymi chorobami współistniejącymi powinien być leczony w szpitalu z OIOM-em.

Postępowanie przeciwwstrząsowe

Przesięk płynu z przestrzeni wewnątrznaczyniowej do jamy otrzewnej jest zasadniczą przyczyną hipowolemii w przebiegu OZT. Należy niezwłocznie rozpocząć przetaczanie zbilansowanych roztworów elektrolitów (0,9% roztwór NaCl lub płyn Ringera), a szybkość przetaczania płynów dostosować do stanu nawodnienia, który powinno się często oceniać za pomocą parametrów takich jak: częstotliwość rytmu serca, ciśnienie tętnicze, diureza i ośrodkowe ciśnienie żylne. Po szybkim przetoczeniu krystaloidów w celu wyrównania znacznego deficytu objętości wewnątrznaczyniowej trzeba tak dostosować szybkość przetoczenia, aby pokryć podstawowe zapotrzebowanie na płyny (35 ml/kg/d) i ich utratę do trzeciej przestrzeni. Należy wprowadzić do pęcherza moczowego cewnik, który umożliwi dokładny pomiar diurezy. U chorych na ciężkie OZT ze współistniejącymi chorobami serca i płuc może być konieczne wprowadzenie kaniuli do żyły centralnej, a niekiedy cewnika Swana i Ganza oraz przeniesienie na OIOM.

Oprócz oceny klinicznej jest potrzebna laboratoryjna ocena czynności nerek, stężenia elektrolitów i glukozy oraz hematokrytu i pH krwi tętniczej. Do płynów podawanych dożylnie dodaje się chlorek potasu, aby dobowa podaż potasu była równa 100 mmol. Uważnie należy monitorować stężenie magnezu i wapnia, wyrównując pojawiające się niedobory. Stężenie glukozy ponad 13,9 mmol/l (250 mg/dl) wymaga podawania insuliny. Przetoczenie krwi jest wskazane, gdy hematokryt zmniejsza się poniżej 25%; wartości 30-35% uważa się za optymalne dla perfuzji miąższu trzustki. Ciśnienie tętnicze może być prawidłowe, co utrzymuje perfuzję mózgową i wieńcową kosztem krążenia trzewnego. Prowadzi to do niedokrwienia trzustki, które sprzyja rozszerzaniu się martwicy; dlatego zaleca się okresowe wykonywanie gazometrii krwi tętniczej w celu oceny kwasicy.

Zaburzenia oddechowe obserwuje się w 40% przypadków OZT, ale często dochodzi do ich samoistnego ustąpienia. Należy prowadzić ciągły pomiar saturacji krwi tlenem i wdrożyć tlenoterapię tak, aby saturacja przekraczała 95%. W przypadku pojawienia się niewydolności oddechowej konieczne jest wykonanie radiogramu klatki piersiowej w celu wykrycia ewentualnego obrzęku płuc lub zespołu ostrej niewydolności oddechowej (acute respiratory distress syndrome - ARDS).

Szybkie i odpowiednie uzupełnienie niedoboru płynów ma zasadnicze znaczenie dla zapobiegania ogólnoustrojowym powikłaniom OZT. Wyrównanie nawodnienia powinno się uzyskać w ciągu kilku godzin od rozpoczęcia leczenia. Jeśli mimo zastosowania metod opisanych powyżej utrzymują się cechy hipowolemii albo jeśli podaż płynów jest ograniczona ryzykiem dekompensacji oddechowej, konieczne jest przeniesienie chorego na OIOM w celu inwazyjnego monitorowania i prowadzenia dalszego leczenia. Jeśli występują uporczywe wymioty, należy wykonać zdjęcie przeglądowe brzucha w celu rozpoznania cech niedrożności i wprowadzić sondę żołądkową w celu zabezpieczenia przed zachłyśnięciem. Nie zaleca się stosowania sondy żołądkowej rutynowo. Stosowanie H₂-blokerów lub inhibitorów pompy protonowej może zmniejszyć tendencję do zasadowicy metabolicznej i zapobiec powstaniu wrzodów stresowych (tab. 8).

Tabela 8. Niezbędne dane i interwencje w leczeniu ostrego zapalenia trzustki

przy przyjęciu	parametry życiowe, SaO2, wielkość diurezy co 2 h elektrolity, Mg, Ca, PO4, Cr, BUN co 8 h morfologia gazometria tętnicza do rozważenia radiogram klatki piersiowej do rozważenia radiogram jamy brzusznej	krystaloidy i.v. głodówka leczenie przeciwbólowe do rozważenia antagoniści H2, IPP do rozważenia sonda żołądkowa
dalsze postępowanie	parametry życiowe, SaO2, wielkość diurezy co 4 h codziennie badania laboratoryjne usunięcie sondy żołądkowej z chwilą ustąpienia niedrożności	kontynuacja leczenia jak powyżej do rozważenia antybiotyki leczenie żywieniowe
przeniesienie na oddział intensywnej opieki	cechy niewydolności narządowej	p. rozdz. "Zagadnienia intensywnej opieki w ciężkiej postaci ostrego zapalenia trzustki"

BUN - azot mocznika krwi, IPP - inhibitory pompy protonowej

Leczenie przeciwbólowe

Komfort chorego ma zasadnicze znaczenie. Chorzy z bólem spowodowanym OZT wykazują tendencję do zwiększonej częstotliwości oddechów, co nasila niewidoczną utratę płynów (perspiratio insensibilis - przyp. red.), do zmniejszenia objętości wentylacyjnych w wyniku unieruchomienia oraz do ograniczenia ruchomości, co pogarsza czynność płuc i zwiększa ryzyko zakrzepicy żył głębokich. Leczeniem z wyboru są opioidowe leki przeciwbólowe; bardzo skuteczne jest podawanie leków przez cewnik zewnątrzoponowy, kontrolowane przez pacjenta (patient controlled analgesia - PCA). Nie ma pewnych wyników badań u ludzi, które potwierdzałyby powszechny pogląd, że podawanie morfiny nasila zapalenie trzustki wskutek pobudzania zwieracza Oddiego do skurczu, a różnica między dużymi dawkami morfiny i petydyny jest minimalna.

Leczenie swoiste

Obecnie nie ma swoistych metod leczenia OZT, które byłyby powszechnie przyjęte.

Profilaktyka antybiotykowa

Powikłania infekcyjne nadal uważa się za główną przyczynę zgonów w przebiegu ciężkiego OZT. Zasadnicze znaczenie ma zatem rozpoznanie martwicy trzustki oraz podjęcie działań mających na celu uniknięcie zakażenia.

Lek przeciwbakteryjny, który ma być podany choremu z martwicą trzustki, powinien się charakteryzować spektrum działania obejmującym główne patogeny odpowiedzialne za zakażenie trzustki oraz przenikać do jej miąższu. Z ostatnich danych wynika, że antybiotyki stosowane przeciwko bakteriom Gram-ujemnym, najczęstszej przyczynie zakażenia trzustki, są wydzielanie do soku trzustkowego i przedostają się do tkanek martwiczych w stężeniach terapeutycznych.

Obecnie u chorych z udokumentowaną martwicą trzustki zaleca się podawanie dożylne antybiotyków, takich jak imipenem z cylastatyną w dawce 500 mg 3 razy dziennie przez 2 tygodnie.

Identyfikacja zakażonej martwicy i decyzja o wczesnej profilaktyce antybiotykowej stanowią prawdziwe wyzwanie. Odpowiednią strategią postępowania będzie wykonanie TK z dożylnym podaniem środka cieniującego między 4. a 7. dniem choroby i rozpoczęcie podawania imipenemu w razie stwierdzenia martwicy. Wykazano, że wczesne stosowanie imipenemu ogranicza konieczność interwencji chirurgicznych. Jeśli zachodzi kliniczne podejrzenie zakażenia, należy wykonać BAC tkanek martwiczych pod kontrolą TK. Jeśli zakażenie się potwierdzi, tkanki martwicze powinny zostać usunięte operacyjnie.

Leczenie żywieniowe

W przebiegu OZT występuje stan hiperkatabolizmu, który prowadzi do gwałtownego ubytku masy ciała, zużycia zapasów tłuszczu i białka. Leczenie żywieniowe jest integralną częścią opieki nad chorym i powinno być podjęte we wczesnym okresie choroby. Chorzy z łagodną i umiarkowaną postacią choroby (80% przypadków) nie wymagają żywienia dojelitowego ani pozajelitowego, ponieważ w tej grupie żywienie doustne rozpoczyna się przed upływem 4 dni od wystąpienia objawów.

U chorych na ciężkie OZT stosuje się całkowite żywienie pozajelitowe (total parenteral nutrition - TPN) lub całkowite żywienie dojelitowe. W 3. lub 4. dobie choroby pod kontrolą endoskopową lub fluoroskopową wprowadza się sondę dojelitową i rozpoczyna podawanie diety półelementarnej. Dieta taka powinna mieć wartość kaloryczną 4,184 J/ml. Jeśli żywienie jest dobrze tolerowane, przechodzi się na dietę polimeryczną. W większości ośrodków stosuje się sondę nosowo-jelitową, co jednak jest związane z trudnościami w utrzymaniu jej położenia i drożności. Dawniej uważano, że każda forma żywienia dojelitowego w ostrej fazie choroby jest przeciwwskazana, ponieważ doprowadziłaby do zaostrzenia OZT.

W praktyce klinicznej, zwłaszcza w Europie, dominuje tendencja do wczesnego żywienia dojelitowego, które niesie z sobą mniejsze ryzyko niż TPN.

Jeżeli chory źle toleruje żywienie enteralne, konieczne jest zastosowanie żywienia pozajelitowego. Preferowane są roztwory zawierające węglowodany, białka i tłuszcze. Wyjątek stanowi hipertriglicerydemia, w którym to przypadku lipidy należy z żywienia wykluczyć. Indywidualne zapotrzebowanie chorego na kalorie oblicza się na podstawie równania Harrisa i Benedicta odpowiednio zmodyfikowanego z uwagi na obecność czynników stresowych, albo posługując się kalorymetrią pośrednią. Zasadniczo chorzy na ciężkie ostre OZT wymagają podaży 8000-10 000 kJ/d: 50-60% w postaci glukozy, 15-20% w postaci białka i 20-30% w postaci tłuszczu.

Leczenie żółciowego zapalenia trzustki

Rys. 1. Leczenie ostrego żółciowego zapalenia trzustki

O ile dokładna patogeneza OŻZT jest nadal przedmiotem badań, o tyle leczenie tej choroby coraz częściej obejmuje wczesną interwencję endoskopową. Pozwala ona na skuteczne usunięcie odpowiedzialnego za objawy kamienia żółciowego (kamieni żółciowych) i przywrócenie swobodnego odpływu żółci.

Pilną ECPW powinno się wykonać u chorych na OZT o podejrzewanej lub potwierdzonej etiologii żółciowej, jeśli są spełnione kryteria ciężkiego zapalenia lub współistnieje zapalenie dróg żółciowych, żółtaczka, poszerzenie przewodu żółciowego wspólnego (PŻW) albo jeśli doszło do pogorszenia stanu klinicznego u chorych z wyjściowo prognozowaną łagodną postacią choroby. Ze względu na to że ES prawie zawsze zapobiega nawrotom OŻZT, zaleca się wykonanie tego zabiegu u chorych na ciężkie OŻZT z poważnymi powikłaniami miejscowymi lub układowymi, poszerzeniem dróg żółciowych bez widocznych złogów i z kamicą pęcherzykową, gdy nie jest możliwa albo nie jest planowana cholecystektomia.

Termin wykonania cholecystektomii

O wskazaniach i odpowiednim odstępie czasu między OŻZT a cholecystektomią decyduje wykonanie ES i nasilenie zapalenia trzustki. Właściwa ES powinna umożliwić przejście kamieni żółciowych do dwunastnicy i w ten sposób zapobiegać nawrotom OZT. Rozpoznanie kamicy przewodowej w wyjściowej ECPW jest związane z największym ryzykiem ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Większość ekspertów jest zgodnych co do tego, że pacjentów bez innych obciążeń należy operować, natomiast w przypadku chorych z grupy dużego ryzyka operacyjnego ES może być postępowaniem wystarczającym. Jeśli nie wykona się ES, ryzyko kolejnego epizodu OZT jest na tyle duże (przynajmniej 50% we wczesnym okresie po uprzednim epizodzie), że powinno się proponować cholecystektomię laparoskopową lub klasyczną ze śródoperacyjną cholangiografią jeszcze podczas tego samego pobytu w szpitalu. Zaleca się nie wypisywać chorego po OŻZT bez podjęcia definitywnego leczenia kamicy. Złogi w drogach żółciowych, które uwidoczniono śródoperacyjnie, mogą być usunięte w trakcie operacji lub podczas pooperacyjnej ECPW. O ile operowanie chorych na łagodne OZT wydaje się bezpieczne, o tyle chorych z ciężką postacią choroby nie powinno się operować w ciągu pierwszych 48 godzin hospitalizacji, ponieważ jest to związane z większym odsetkiem powikłań i śmiertelnością pooperacyjną.

Zagadnienia intensywnej opieki w ciężkiej postaci ostrego zapalenia trzustki

Ciężkie OZT często przechodzi w SIRS, który może doprowadzić do powstania zespołu zaburzeń wielonarządowych (multiple organ dysfunction syndrome - MODS) (tab. 9). SIRS i MODS są częstym wspólnym szlakiem przebiegu zapalenia o różnej etiologii. Wówczas chorzy wymagają ścisłego monitorowania, a często również leczenia na OIOM-ie.

Tabela 9. Definicje SIRS i MODS

uogólniona odpowiedź zapalna (systemic inflammatory response syndrome - SIRS) >=2 z następujących:  temperatura ciała >38°C lub <36°C  częstotliwość rytmu serca >90/min  częstotliwość oddechów >20/min  PaCO2 <32 mm Hg  liczba leukocytów >12 000 lub <4000/mm^3  granulocyty pałeczkowate >10% zespół zaburzeń wielonarządowych (multiple organ dysfunction syndrome - MODS)  SIRS  zaburzenie czynności >=1 narządu niezbędnego do życia  ARDS  ostra niewydolność nerek  hipotensja  uogólnione wykrzepianie wewnątrznaczyniowe  ostra niewydolność kory nadnerczy  ostre zapalenie wątroby  encefalopatia metaboliczna  niedrożność

ARDS - zespół ostrej niewydolności oddechowej

Zespół ostrej niewydolności oddechowej

Zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) jest manifestacją układowego stanu zapalnego lub pierwotnego uszkodzenia płuc. Uważa się, że jest on następstwem wypełnienia pęcherzyków płucnych przez wysięk zapalny, co utrudnia wymianę gazową i prowadzi do hipoksemii opornej na leczenie tlenem. Typowy radiogram klatki piersiowej wykazuje obecność obustronnych rozlanych nacieków w miąższu płucnym. Zespół ostrej niewydolności oddechowej trudno klinicznie odróżnić od kardiogennego obrzęku płuc. W tym drugim przypadku ciśnienie zaklinowania w tętnicy płucnej przekracza 18 mm Hg.

Leczenie polega na intubacji i wentylacji mechanicznej. Ze względu na nierównomierne zajęcie miąższu płucnego procesem zapalnym u chorych z ARDS większe jest ryzyko ciśnieniowego oraz objętościowego uszkodzenia płuc podczas wentylacji mechanicznej. Zaleca się, aby objętość oddechowa nie przekraczała 10 ml/kg, a szczytowe ciśnienia wdechowe - 35 cm H₂O. Stosuje się dodatnie ciśnienie końcowowydechowe (positive end-expiratory pressure - PEEP) w celu zapobieżenia zapadaniu się pęcherzyków płucnych i obniżeniu PaO₂.

Ostra niewydolność nerek

Ostra niewydolność nerek (ONN) w OZT może być skutkiem zmniejszenia ciśnienia perfuzji nerek z powodu hipotensji i hipowolemii albo też wynikać z ostrej martwicy cewek (OMC). Dokładna patogeneza OMC nie została jeszcze w pełni poznana, ale prawdopodobnie dochodzi do niedokrwiennego i zapalnego uszkodzenia komórek cewek nerkowych. Głównym objawem klinicznym jest nagły skąpomocz. Ostrą martwicę cewek rozpoznaje się w razie wystąpienia jednego z następujących objawów: 1) zwiększenia stężenia kreatyniny w surowicy >0,5 mg/dl (44 µmol/l) lub o 50% w stosunku do wartości wyjściowej; 2) zmniejszenia wyliczonego klirensu kreatyniny o >50% lub 3) konieczności dializy.

W różnicowaniu przednerkowej przyczyny oligurii (hipotensja lub hipowolemia) od przyczyny nerkowej (OMC) może być pomocne frakcyjne wydalanie sodu (fractional excretion of natrium - FENa). Zasadniczo, jeśli FENa jest mniejsze niż 1%, świadczy to o przyczynie przednerkowej; jeśli FENa przekracza 2%, oznacza to uszkodzenie miąższowe nerek.

Postępowanie sprowadza się do leczenia podtrzymującego. Należy optymalizować parametry hemodynamiczne i w razie potrzeby przeprowadzić dializę.

Hipotensja

U chorych na OZT, u których rozwinie się SIRS, może występować hipotensja (śr. ciśnienie tętnicze <60 mm Hg) związana z krążeniem hiperkinetycznym. Zmniejszony obwodowy opór naczyniowy powoduje rozszerzenie naczyń i wzrost pojemności minutowej serca. Klinicznie obserwuje się tachykardię, zwiększoną amplitudę tętna obwodowego i wzmożone ucieplenie skóry. Odmienny jest obraz kliniczny u chorych z obniżonym ciśnieniem krwi z powodu niewystarczającej podaży płynów, u których stwierdza się krążenie hipokinetyczne.

Odpowiednie postępowanie polega na ścisłym monitorowaniu stanu hemodynamicznego oraz leczeniu wspomagającym w postaci podaży płynów zwiększających objętość wewnątrznaczyniową i - w razie potrzeby - leków inotropowych.

Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe

Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (disseminated intravascular coagulation - DIC) jest rzadkim powikłaniem OZT. Układ krzepnięcia jest aktywowany przez czynnik tkankowy, co wywołuje wykrzepianie wewnątrznaczyniowe. Zużycie płytek i czynników krzepnięcia prowadzi do małopłytkowości, wydłużenia czasu krzepnięcia i zwiększenia ryzyka krwawienia. Obecność schistiocytów, czyli rozfragmentowanych erytrocytów, jest skutkiem mechanicznego uszkodzenia przez poprzeczne wiązania fibryny. Stężenie fibrynogenu jest typowo zmniejszone, ale ponieważ należy on do białek ostrej fazy, to może się mieścić w granicach normy. Leczenie jest trudne i powinno obejmować konsultację z hematologiem. W przypadku zakrzepicy należy rozważyć leczenie heparyną.

Encefalopatia metaboliczna

Encefalopatia w przebiegu SIRS jest wynikiem niedokrwienia mózgu. Występują zaburzenia świadomości, mogą się też uwidocznić zmiany na elektroencefalogramie (EEG). Postępowanie polega na utrzymywaniu prawidłowego stanu hemodynamicznego oraz unikaniu leków, które mogą powodować pogorszenie stanu świadomości. Rokowanie zależy od nasilenia zaburzeń.

Dalsze postępowanie

Po pierwszym tygodniu choroby główne problemy wynikają z utrzymującej się niewydolności narządowej i zakażenia martwiczych tkanek okołotrzustkowych i miąższu trzustki. Chorzy, u których utrzymuje się upośledzenie czynności lub niewydolność narządowa pod koniec pierwszego tygodnia leczenia, są obciążeni największym ryzykiem powikłań i zgonu, dlatego nierozsądne jest koncentrowanie uwagi na leczeniu zakażenia bez uwzględnienia niewydolności narządowej. Większość publikacji koncentruje się na samej obecności jałowej lub zakażonej martwicy; panuje zgodność co do tego, że jałowa martwica nie wymaga interwencji chirurgicznej u większości chorych. Jeżeli jednak dochodzi do niewydolności kolejnych narządów, to należy rozważyć leczenie operacyjne, dlatego że po pierwsze: wynik BAC mógł być fałszywie ujemny, po drugie: być może również część chorych z jałową martwicą odnosi korzyść z interwencji chirurgicznej. Dotyczy to sytuacji, kiedy następuje progresja objawów klinicznych i pojawiają się objawy niewydolności kolejnych układów, na przykład zaburzenia oddechowe przechodzą w niewydolność oddechową, z równoczesnym pogorszeniem czynności serca i nerek.

Późne powikłania

Do późnych powikłań OZT należą przetoki trzustkowe i jelitowe, torbiel rzekoma, ropień trzustki oraz powikłania naczyniowe (zakrzepica żyły krezkowej i tętniaki rzekome). Rozpoznanie opiera się na różnych badaniach obrazowych, w tym TK, tomografii rezonansu magnetycznego (MR), USG, angiografii, badaniach kontrastowych przewodu pokarmowego oraz ECPW.

Przetoki

W przebiegu martwiczego OZT może dojść do przerwania ciągłości przewodu trzustkowego. W niektórych przypadkach ulega on samoistnemu zamknięciu. Częściej jednak ten stan się utrzymuje, co prowadzi do powstania ograniczonego zbiornika soku trzustkowego z powstaniem torbieli rzekomej lub też do wyciekania soku trzustkowego bezpośrednio do jamy otrzewnej z powstaniem wodobrzusza trzustkowego. ECPW jest najlepszą metodą rozpoznawania przerwania ciągłości przewodu trzustkowego, a wprowadzenie plastykowego stentu ułatwia gojenie.

Przetoka jelitowa może być wynikiem bezpośredniego objęcia przylegającego odcinka przewodu pokarmowego przez proces zapalny oraz erozji albo bezpośredniego powiększania się ropnia lub torbieli rzekomej. Przetoka może się pojawić w każdym odcinku przewodu pokarmowego, ale najczęściej występuje w dwunastnicy i poprzecznicy. Obecność przetok jelitowych można często wykazać za pomocą TK po doustnym podaniu środka cieniującego; stwierdza się wówczas jego przeciek do przestrzeni okołotrzustkowej lub zbiornika płynu w trzustce, ropnia czy torbieli rzekomej. W niektórych przypadkach w celu dokładnego zlokalizowania przetoki wykonuje się klasyczne badanie kontrastowe przewodu pokarmowego.

Torbiel rzekoma

Zbiorniki płynowe ostrej fazy występują u około 40% chorych na OZT. Około 50% zbiorników ulega samoistnej resorpcji, a pozostałe przekształcają się w trzustkową torbiel rzekomą. Obecność torbieli rzekomej można stwierdzić w każdym z przekrojowych badań obrazowych. Uważa się jednak, że TK z kontrastem jest najlepszą metodą, ponieważ umożliwia rozpoznanie torbieli rzekomej, dokładne zobrazowanie jej stosunków z sąsiadującymi strukturami i wykrycie powikłań wtórnych, takich jak zajęcie przewodu pokarmowego, upośledzenie drożności przewodu trzustkowego i dróg żółciowych, ucisk lub zamknięcie żył krezkowych bądź powstanie wewnętrznego tętniaka rzekomego. Tomografia rezonansu magnetycznego z kontrastem może zastąpić TK, gdy istnieją przeciwwskazania do dożylnego podania środka cieniującego.

ECPW wykonuje się w celu potwierdzenia lub wykluczenia komunikacji między torbielą a przewodem trzustkowym. Może to być konieczne przed podjęciem niektórych rodzajów leczenia, zwłaszcza przed endoskopowym wprowadzeniem plastykowego stentu do przewodu trzustkowego. Jeśli wymaga tego stan kliniczny, niepowikłaną torbiel rzekomą można obserwować za pomocą USG, aby ocenić zmiany jej rozmiarów lub sprawdzić, czy ulega resorpcji.

Ropień trzustki

Ropniem trzustki określa się ograniczony wewnątrzbrzuszny zbiornik ropy blisko sąsiadujący z trzustką, niezawierający tkanek martwiczych lub jedynie niewielką ich ilość. Ropnie mogą zawierać pęcherzyki gazu. Można je wykryć na podstawie każdego z przekrojowych badań obrazowych, ale TK jest metodą najdokładniejszą, ponieważ pozwala na rozpoznanie ropnia, jego dokładnego umiejscowienia w stosunku do sąsiadujących struktur anatomicznych oraz wykrycie towarzyszących powikłań, zwłaszcza przetoki jelitowej i powikłań naczyniowych (ucisk lub zakrzepica żylna, tętniak rzekomy). Ponadto, ponieważ zakażenie zbiornika płynu można potwierdzić jedynie po wykonaniu posiewu jego zawartości, TK lub USG po wstępnym rozpoznaniu zbiornika płynu umożliwiają bezpieczne przezskórne pobranie aspiratu do badania mikrobiologicznego.

Powikłania naczyniowe

Ostre zapalenie trzustki może spowodować ucisk lub zamknięcie żyły śledzionowej lub krezkowej górnej, co prowadzi do rozwoju przedwątrobowego nadciśnienia wrotnego, bezpośredniej erozji naczyń tętniczych i żylnych trzustki lub okołotrzustkowych z następowym krwawieniem lub powstaniem tętniaka rzekomego. Odpowiednim badaniem wykonywanym w celu wykrycia powikłań naczyniowych jest TK z podaniem środka cieniującego oraz MR. W niektórych przypadkach, jeśli docelowe naczynie uda się zidentyfikować w USG, przydatne okazuje się badanie doplerowskie, dzięki któremu uwidacznia się ucisk lub zamknięcie światła naczynia. Jeżeli potrzebne są bardziej szczegółowe dane, może być konieczne wykonanie selektywnej angiografii trzewnej. Angiografia ma tę dodatkową zaletę, że umożliwia zatamowanie aktywnego krwawienia lub zamknięcie tętniaka rzekomego.

Rola leczenia operacyjnego w ostrym zapaleniu trzustki

Obecnie rozpoznanie rzadko ustala się podczas operacji, ponieważ objawy kliniczne w postaci nagłego wystąpienia bólu w nadbrzuszu z wymiotami, w połączeniu ze zwiększeniem aktywności amylazy lub lipazy, zwykle umożliwiają rozpoznanie OZT. Potwierdzenie można uzyskać za pomocą MR lub TK, a jeśli rzeczywiście występują wątpliwości co do rozpoznania, aspiracja płynu z jamy otrzewnej pomaga odróżnić OZT od przedziurawienia wrzodu dwunastnicy lub niedokrwienia jelit. W obu tych stanach płyn jest zwykle cuchnący i zawiera bakterie, natomiast we wczesnej fazie OZT jest on zwykle jałowy.

Jeśli jednak OZT rozpozna się nieoczekiwanie dopiero podczas wykonanej w trybie pilnym laparotomii, u większości chorych zasadne jest wykonanie cholecystektomii z cholangiografią śródoperacyjną, ponieważ kamica jest najczęstszą przyczyną OZT. W tej fazie choroby nie powinno się bez potrzeby preparować trzustki, ale wskazane jest usunięcie ewentualnych złogów z PŻW.

Leczenie operacyjne martwiczego ostrego zapalenia trzustki

Coraz więcej danych pochodzących z badań bez randomizacji, przeprowadzanych w celu oceny wyników leczenia, przemawia za tym, że jałowa martwica trzustki może być skutecznie leczona zachowawczo (rys. 2). W dużym badaniu (przeprowadzonym przez zespół szwajcarski z Berna) stwierdzono, że jeśli rutynowo stosuje się antybiotyki, to tylko nieliczni chorzy, jeśli w ogóle, umierają w ciągu pierwszych 2 tygodni choroby. Chociaż panuje zgodność co do generalnej zasady zachowawczego leczenia martwicy jałowej i interwencji chirurgicznej w przypadku martwicy zakażonej, to z pewnością istnieje potrzeba dalszych badań w tym kierunku.

Rys. 2. Leczenie w przypadku martwicy trzustki

Niektórzy autorzy uważają jednak, że brak stabilizacji stanu klinicznego lub poprawy po 72 godzinach pełnego intensywnego leczenia wspomagającego powinien stanowić wskazanie do leczenia operacyjnego polegającego na ciągłym płukaniu jamy otrzewnej; postępowanie takie nie zostało jednak zweryfikowane w żadnym badaniu z randomizacją. Gdy pacjent ma kliniczne objawy zakażenia (zwykle >7 dni od początku choroby), które nie znajdują potwierdzenia w standardowych badaniach mikrobiologicznych, powinno się wykonać TK i BAC z natychmiastowym barwieniem metodą Grama oraz posiew płynu. Sam zapach płynu może sugerować zakażenie. W takich sytuacjach niezbędne jest intensywne leczenie polegające na ewakuacji ropy i usunięciu martwiczego miąższu trzustki i tkanek okołotrzustkowych. U chorych w bardzo ciężkim stanie w trakcie BAC pod kontrolą TK można wprowadzić dren do drenażu przezskórnego. Drenaż przezskórny ropy może doprowadzić do stabilizacji stanu pacjenta przed późniejszym usunięciem zakażonych tkanek martwiczych.

Zbiorniki płynowe ostrej fazy, torbiele rzekome i ropnie

Rys. 3. Postępowanie ze zbiornikami płynowymi

Na rysunku 3 przedstawiono w skrócie przebieg kliniczny zbiorników płynowych ostrej fazy w obrębie zmienionej zapalnie trzustki i w jej sąsiedztwie. Od początku OZT do powstania torbieli rzekomej upływa zwykle około 4 tygodni, a blisko 50% z nich ulega samoistnej resorpcji. Te które pozostają, mogą wywoływać objawy miejscowego ucisku z niedrożnością dwunastnicy lub PŻW oraz ucisku żołądka przy najczęstszej lokalizacji, jaką jest trzon i ogon trzustki. Gdy się rozwija zakażenie, zmianę taką prawidłowo określa się mianem ropnia trzustki lub ropnia okołotrzustkowego. Leczenie torbieli rzekomej i ropnia jest podobne, i polega na zastosowaniu drenażu wewnętrznego lub zewnętrznego.

Przetrwała torbiel rzekoma trzustki

Jeśli występują nasilone objawy uciskowe, może być konieczne w miarę pilne odbarczenie torbieli rzekomej, przy czym najlepsze wyniki uzyskuje się za pomocą drenażu wewnętrznego, który polega na endoskopowym wprowadzeniu protezy do przewodu trzustkowego, jeśli jego ciągłość została przerwana na długim odcinku lub bezpośrednio do torbieli przez ścianę żołądka lub dwunastnicy. Alternatywę stanowi otwarta lub laparoskopowa operacja z wytworzeniem połączenia między torbielą a ścianą przewodu pokarmowego (żołądek, dwunastnica lub pętla Roux jelita czczego).

Ropień trzustki

Wyniki leczenia ropnia trzustki są znacznie lepsze niż leczenia zakażonej martwicy trzustki. Ropień jest zwykle ograniczony i może być leczony takimi samymi metodami jak torbiel rzekoma, w tym przypadku jednak częściej wybiera się drenaż zewnętrzny. Zakażonej martwicy często towarzyszy niewydolność narządowa, podczas gdy ropień stanowi późne powikłanie, które zwykle nie jest związane z tą samą fazą choroby zasadniczej.

Podsumowanie

W nawiasach podano stopień wiarygodności danych, na których oparto dane stwierdzenie, według następującej klasyfikacji:
- stopień 1: dane pochodzące z przeglądów systematycznych obejmujących wszystkie istotne dla określonego zagadnienia badania z randomizacją;
- stopień 2: dane pochodzące z co najmniej jednego prawidłowo zaprojektowanego badania z randomizacją;
- stopień 3: dane pochodzące z prawidłowo zaplanowanego badania z grupą kontrolną bez randomizacji, z prawidłowo zaprojektowanych badań kohortowych lub kliniczno-kontrolnych (najlepiej wieloośrodkowych lub prowadzonych przez więcej niż jedną grupę badawczą), z analiz trendów w wielu grupach z interwencją lub bez;
- stopień 4: opinie uznanych autorytetów oparte na doświadczeniu klinicznym, wynikach badań opisowych lub ustaleniach grup ekspertów; ten stopień wiarygodności danych wskazuje na potrzebę przeprowadzenia dalszych badań.

 OZT, według definicji z Atlanty, jest to ostry stan zapalny zewnątrzwydzielniczej części trzustki. Aktualna zapadalność waha się w przedziale 10-80/100000 populacji na rok, a całkowita śmiertelność wynosi 2-10%. Zapadalność wśród mężczyzn jest zwykle o 10-30% większa niż wśród kobiet.

 Najczęstszą przyczyną jest kamica żółciowa, drugą z kolei - alkohol.

 U chorych na OZT występuje ból w nadbrzuszu i ewentualnie różnego stopnia niewydolność narządowa.

 Rozpoznanie opiera się na charakterystycznych objawach klinicznych, a potwierdzenie stanowi wzrost aktywności amylazy w osoczu. Nietypowy przebieg może wymagać potwierdzenia w TK.

 Wstępne postępowanie polega na leczeniu przeciwbólowym, dożylnym przetaczaniu płynów i monitorowaniu stanu chorego.

 Nie wykazano korzyści ze stosowania aprotyniny, glukagonu, somatostatyny, oktreotydu, oczyszczonych preparatów osocza, mesylanu gabeksatu ani leksipafantu w leczeniu OZT (stopień wiarygodności danych - 2).

 OZT może przebiegać z różną ciężkością, którą najlepiej definiuje niewydolność jednego lub większej liczby narządów i wskaźnik APACHE II równy 8 punktów lub więcej.

 Etiologię żółciową stwierdza się zwykle na podstawie wczesnej rutynowej USG jamy brzusznej.

 U większości chorych OZT ma łagodny przebieg i ustępuje bez dodatkowego leczenia.

 U 20% chorych OZT ma ciężki przebieg i jest obarczone około 20% śmiertelnością.

 Chorzy na ciężkie OZT wymagają leczenia w warunkach oddziału specjalistycznego lub OIOM-u, co może się wiązać z koniecznością przeniesienia do specjalistycznego ośrodka.

 Stan kliniczny koreluje z rozległością martwicy trzustki i tkanek okołotrzustkowych, który ocenia się w dynamicznej TK.

 Zaleca się profilaktyczne podawanie antybiotyków chorym z martwicą zajmującą ponad 30% miąższu trzustki; aktualnie powinno się stosować imipenem (stopień wiarygodności danych - 1).

 Żywienie dojelitowe prawdopodobnie odtwarza integralność bariery jelitowej, którą stanowi błona śluzowa, i dlatego zaleca się jego wczesne rozpoczynanie (stopień wiarygodności danych - 2). Rzadko istnieją wskazania do żywienia pozajelitowego.

 U chorych na ciężkie OŻZT jest wskazane wczesne wykonanie ECPW oraz, jeśli istnieje taka potrzeba, sfinkterotomii z usunięciem złogów z przewodu żółciowego (stopień wiarygodności danych - 2).

 W razie potwierdzenia zakażenia martwiczego miąższu trzustki na podstawie dodatniego wyniku BAC lub obecności wolnego gazu w obszarze martwicy zaleca się interwencję operacyjną (stopień wiarygodności danych - 3).

 W przypadku martwicy jałowej uzasadnione jest leczenie zachowawcze (stopień wiarygodności danych - 3).

 Chorych na OŻZT przed wypisaniem ze szpitala powinno się poddać cholecystektomii lub endoskopowej sfinkterotomii z usunięciem złogów z dróg żółciowych (stopień wiarygodności danych - 3).

 Zbiorniki płynowe ostrej fazy są jednym z objawów OZT i często ulegają samoistnej resorpcji (stopień wiarygodności danych - 3).

 Ropnie trzustki i ropnie okołotrzustkowe, objawowe torbiele rzekome i inne przypadki przerwania ciągłości przewodu trzustkowego wymagają leczenia zabiegowego (stopień wiarygodności danych - 3).

 Zakrzepica żyły lub tętnicy śledzionowej oraz zakrzepica żyły wrotnej rzadko wymagają interwencji (stopień wiarygodności danych - 3).

Tłumaczyła dr med. Edyta Zagórowicz
Konsultowała prof. dr hab. med. Danuta Karcz
II Katedra Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie

From Toouli J. et al.: Guidelines for the management of acute pancreatitis. Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2002; 17 (suppl.): S15-S39, reproduced with permission

Komentarz

"Wytyczne postępowania w ostrym zapaleniu trzustki" opublikowane w tym numerze "Medycyny Praktycznej" są jednym z lepszych opracowań tego typu, jakie się ukazały w ostatniej dekadzie. Artykuł ten jest efektem wieloetapowej pracy dużej grupy ekspertów i w bardzo przejrzysty sposób porusza najważniejsze aspekty diagnostyki oraz leczenia ostrego zapalenia trzustki (OZT). Poglądy wyrażone w tym opracowaniu są w przeważającej większości aktualne. Niektóre z nich wymagają jednak komentarza.

W rozdziale dotyczącym etiologii choroby pada zdecydowane stwierdzenie, że najczęstszą przyczyną OZT jest kamica żółciowa. Niedawno opublikowane wyniki wieloośrodkowego badania wyraźnie wskazują, że częstości dwóch najczęstszych przyczyn OZT, tzn. żółciowej i alkoholowej, w krajach europejskich są bardzo zróżnicowane.[1] Na przykład na Węgrzech obserwuje się zdecydowaną przewagę etiologii alkoholowej (61%), w porównaniu z etiologią żółciową (24%). Odwrotna sytuacja występuje natomiast we Włoszech, gdzie etiologia żółciowa (60%) znacznie dominuje nad alkoholową (13%).

Z punktu widzenia praktyki klinicznej ogromne znaczenie ma jak najwcześniejsza ocena stopnia ciężkości OZT. Od tego bowiem zależy dalsza strategia leczenia choroby. Od dawna wiadomo, że łagodna postać OZT nie wymaga intensywnego leczenia i ustępuje niemal samoistnie w ciągu 7-14 dni obserwacji. We wczesnej fazie tej postaci choroby zasadniczym sposobem leczenia jest dożylne przetaczanie odpowiedniej ilości roztworu krystaloidów, a w ciągu kilku dni od początku choroby można włączyć odpowiednie żywienie drogą doustną. Spośród wielu metod oceny stopnia ciężkości OZT w artykule wymienione zostały te najważniejsze, mające największe znaczenie praktyczne. Nie można się jednak zgodzić z zaleceniem rutynowego wykonywania tomografii komputerowej (TK) w dniu przyjęcia chorego do szpitala, szczególnie w sytuacji gdy dzień ten jest jednocześnie pierwszym dniem choroby (tradycyjnie za początek choroby uważa się wystąpienie napadu bólu w nadbrzuszu). Dynamiczna TK wykonana w pierwszych 72 godzinach OZT ma ograniczoną wartość diagnostyczną, zwłaszcza w odniesieniu do oceny stopnia martwicy trzustki. Ostatnio sugeruje się bowiem, że widoczne po dożylnym podaniu środka cieniującego ogniska upośledzonej perfuzji trzustki nie muszą odzwierciedlać martwicy miąższu tego narządu, lecz są jedynie wynikiem przejściowego niedokrwienia, które w początkowej fazie choroby może być odwracalne. Osobnym zagadnieniem jest wykonywanie dynamicznej TK w nieco późniejszym okresie (4.-10. doby) ciężkiej postaci OZT. Badanie to dostarcza nam wielu informacji, lecz jego wykonania nie należy traktować jako obowiązkowego. Rzeczywiste wskazania do wykonania tego badania są rozsądnie ujęte w rozdziale "Zalecenia dotyczące wykonywania tomografii komputerowej u chorych na ostre zapalenie trzustki".

W ramach diagnostyki OZT szczególnie godne polecenia jest natomiast rutynowe oznaczanie stężenia białka C-reaktywnego (CRP) w surowicy. Przy obecności typowych klinicznych i biochemicznych wykładników tej choroby, wartości przekraczające 150 mg/l przemawiają za ciężką postacią OZT. Należy jednak pamiętać, że CRP osiąga maksymalne stężenie w 2.-3. dobie OZT.

Co do zagadnień związanych z leczeniem ciężkiej postaci OZT - podkreślenia wymaga terapia, która w artykule jest określana jako postępowanie przeciwwstrząsowe. To proste postępowanie, polegające na intensywnym, lecz kontrolowanym dożylnym przetoczeniu znacznych nieraz ilości roztworu krystaloidów, ma ogromne znaczenie kliniczne. Metoda ta, znana także jako hemodylucja, powoduje szybkie przywrócenie właściwej objętości krążącej krwi i eliminuje jej zagęszczenie oraz poprawia mikrokrążenie, co w efekcie zmniejsza ryzyko powikłań wielonarządowych.

Nie powinno się rutynowo stosować leków hamujących wydzielanie żołądkowe (antagonistów receptora H₂ i inhibitorów pompy protonowej). Jak dotąd nie potwierdzono jednoznacznie, że leki te nie zwiększają ryzyka rozwoju OZT, o co były od wielu lat podejrzewane. Nie wykazano również ich korzystnego działania u chorych z OZT.

W sposób bardziej zdecydowany można już natomiast zalecać stosowanie wczesnej profilaktyki antybiotykowej w ciężkiej postaci OZT z martwicą miąższu trzustki. Postępowanie takie uzasadniają wyniki ostatniego przeglądu systematycznego opublikowanego w "The Cochrane Library".[2] Dożylne podawanie antybiotyków przez 10-14 dni zmniejsza ryzyko zakażenia martwicy trzustki i wynikającą z tego śmiertelność. Ostatnie badania sugerują, że równie skuteczny jak imipenem jest inny antybiotyk z tej grupy - meropenem.[3] Badania kliniczne wykazują, że pomimo niezastosowania profilaktycznej antybiotykoterapii nie u wszystkich chorych dochodzi ostatecznie do zakażenia martwicy trzustki. Okazuje się, że chorych tych można zidentyfikować, oznaczając w pierwszych dniach OZT stężenie interleukiny 6 (IL-6) i parathormonu (PCT) w surowicy: wartości IL-6 <400 pg/l i PCT <2 ng/l wskazują na małe ryzyko zakażenia martwicy trzustki.[4]

W terapii przeciwbólowej, zanim zdecydujemy się na polecane w artykule klasyczne opioidowe leki przeciwbólowe - petydynę i morfinę, rozsądniej jest podać choremu tramadol.

Bardzo mocno należy podkreślić, że w leczeniu żywieniowym zaleca się obecnie przede wszystkim żywienie dojelitowe. Można je stosować u większości chorych z ciężką postacią OZT. Poprzez ochronę bariery jelitowej żywienie dojelitowe zmniejsza translokację bakterii i endotoksyn, co redukuje ryzyko zakażenia martwicy trzustki. Dodatkową zaletą żywienia dojelitowego jest jego koszt - około 15-krotnie mniejszy niż całkowitego żywienia pozajelitowego.

Rak trzustki

Rak trzustki występuje częściej u mężczyzn i pojawia się zwykle po 60 r.ż. Nie znamy przyczyn tej choroby. Wiadomo, że sprzyja jej palenie tytoniu i picie kawy. Zwykle występuje w głowie tego narządu (prawie 70% przypadków). Jego objawy przypominają przewlekłe zapalenie trzustki: pojawiają się bóle w nadbrzuszu, utrata apetytu, spadek masy ciała. Z czasem może pojawić się żółtaczka i cukrzyca (pamiętamy, że trzustka produkuje również insulinę). Możemy również spotkać tzw. wędrujące zakrzepowe zapalenie żył - rzadszy objaw, nie kojarzony zwykle z chorobą tego narządu.

Rak trzustki jest bardzo podstępną chorobą. W momencie rozpoznania choroba jest zwykle nieoperacyjna. Najlepiej wykorzystać w diagnostyce wszystkie możliwe nowoczesne metody: ultrasonografię, tomografię komputerową, metody endoskopowe i rentgenowskie (tzw. wsteczna endoskopowa cholangiopankreatografia - EWCP), biopsję oraz oznaczanie tzw. markerów nowotworowych (np. CA 19-9). Dopiero łączne użycie tych wszystkich sposobów zapewnia znaczny odsetek prawidłowych rozpoznań. Nierzadko kończy się jednak na tzw. próbnej laparotomii, czyli chirurgicznym otwarciu jamy brzusznej, aby przekonać się na własne oczy, co złego dzieje się z trzustką, i pobraniu przy tej okazji materiału do badań mikroskopowych.

Jeśli rak jest mało zaawansowany, to częściowe wycięcie trzustki (tzw. resekcja Whipple'a) może uratować do 30% chorych (o "uratowaniu", czyli wyleczeniu mówimy, jeśli przeżyją 5 lat). Niestety dzieje się tak w małej liczbie przypadków tej choroby.

Kończąc mój komentarz, zachęcam Czytelników szczególnie zainteresowanych zagadnieniem OZT do przeczytania pełnej wersji artykułu w "Medycynie Praktycznej Chirurgii".

---